Асептический некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза/артрита прилежащего сустава [1]. Наиболее частой локализацией является головка бедренной кости, на втором месте по распространению находятся мыщелки бедренной и большеберцовой костей, реже головка плечевой кости, таранная кость и т.д. [2]. В отдельную нозологическую форму выделяют остеохондропатию мыщелков бедренной кости (болезнь Кёнига) и головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), так как данная патология встречается в основном в детском и подростковом возрасте. В этом случае наличие открытых зон роста делает прогноз заболевания более благоприятным по сравнению с асептическим некрозом у взрослых [3].
Вторичный асептический некроз встречается чаще чем идиопатический. Причиной возникновения вторичного асептического некроза костей может быть прием глюкокортикоидов, алкогольная интоксикация, лучевая или химиотерапия, различные коагулопатии (ДВС-синдром, тромбофилия), системные заболевания (СКВ, васкулиты), серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, гиперлипидемии, болезни печени и печеночная недостаточность, дайвинг и другие гипербарические состояния, беременность и травмы, особенно с нарушением целостности сосудов (перелом шейки бедренной кости, травматический вывих бедра, импрессионный перелом мыщелков бедренной и большеберцовой костей) [4]. Описаны случаи, связанные с мутацией фактора V Лейден, протромбина G20210A, повышением уровня фактора VIII (> 150 ед./дл) и дефицитом протеина S (< 67 U/dL). В то же время не отмечено связи заболевания с повышением уровня фибриногена (> 4.0 g/L) и дефицитом протеина C (55 U/dL) [5], полиморфизмом гена PPAR gamma, ответственным за метаболизм липидов и пролиферацию адипоцитов, хотя эта гипотеза остается весьма интересной, так как по последним данным [6] лица с повышенным уровнем липидов значительно чаще имеют системную потерю костной ткани, что предрасполагает к развитию АНГБК. У пациентов с АНГБК нарушения свертываемости и артериального кровоснабжения часто не подтверждаются ангиографией и лабораторными исследованиями [7]. Еще менее вероятна сосудистая теория развития остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей, где имеется большое количество анастомозов между артериями, кровоснабжающими эпифизы [8,9]. До 40 % всех случаев заболевания приходится на долю идиопатического остеонекроза, причина которого остается неясной. Ряд авторов в этих случаях особую роль в развитии АНГБК отводят системному остеопорозу и локальному повышению резорбции костной ткани [10,11,12]. О роли нарушений кальций-фосфорного обмена в возникновении АН свидетельствует (Matthew R. Lewington и др.) развитие остеонекроза головки бедренной кости на фоне б-ни Олбрайта [13]. Ряд исследователей рассматривают повышение резорбции костной ткани в очаге поражения как ключевой момент патогенеза АНГБК [14,15,16]. Связь АНГБК с нарушением равновесия между костеобразованием и резорбцией, с превалированием последней, подтверждается данными гистоморфометрии при экспериментально вызванном асептическом некрозе [16,17]. Эти отклонения снижают прочность кости, что при нагрузке приводит к увеличению количества микропереломов трабекул [18], которые сдавливают мелкие сосуды. Как следствие механического сдавления сосудистого русла возникает венозный, а затем и артериальный стаз, что определяется при измерении внутрикостного давления и интрамедуллярной венографии. Снижение кровотока на фоне повышенного костномозгового давления характерно для ранних стадий АН [19,20]. Случаи АНГБК у беременных и рожениц [21] связывают с гиперкоагуляцией, со снижением прочностных свойств головки бедренной кости из-за повышения резорбции костной ткани вследствие гормональной перестройки и увеличения нагрузки на суставы.
Ишемия головки бедренной кости вследствие механического нарушения целостности сосудов является причиной травматических АНГБК, что доказано на «лигатурной модели» в экспериментах [22]. Нарушение метаболизма костной ткани с накоплением микропереломов трабекул в субхондральной области считают одной из ведущих причин развития остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей [23,24,25]. Продолжающаяся нагрузка на сустав на этом фоне влечет прогрессирование заболевания, объем повреждения костной ткани возрастает, а условия для ее заживления оказываются неблагоприятными [26,27].
По данным Английского регистра частота остеонекроза в популяции Великобритании в период между 1989 и 2003 годами находилась в диапазоне от 1,4 до 3,0 на 100 000 населения. При этом в 75,9 % случаях поражалась головка бедренной кости [28]. В Соединенных Штатах в начале 2000-х годов число пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости (ONFH) составляло от 300 000 до 600 000 человек [29]. При этом количество выявляемых первичных случаев остеонекроза колебалось от 10 до 20 тысяч в год [30]. В Японии уровень заболеваемости составляет 1,9 на 100000 населения [31]. Чаще отмечается двусторонний процесс (70 % случаев) [32,33]. В России асептический некроз в структуре заболеваемости костно-мышечной системы взрослого населения не выделен, хотя по расчетам и экстраполяции зарубежных данных ежегодно должно выявляться от 5 до 8 тысяч новых случаев заболевания. За последние годы рост количества асептического некроза костей отмечен как в России, так и в зарубежных странах, и связан с последствиями новой короновирусной инфекции (Ковид-19) [237].
Особенностью асептического некроза головки бедренной кости является то, что болеют в основном молодые работоспособные люди (средний возраст 33-45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1). При отсутствии лечения на ранних стадиях у 80 % пациентов коллапс головки бедренной кости развивается в течение 3-4 лет, что требует операции эндопротезирования [33]. По данным канадских и австралийских реестров более чем в 50 % случаев эндопротезирование выполняется в первые 3 года после выявления АНГБК. В тоже время асептический некроз головки бедренной кости является фактором риска ранней нестабильности имплантата [34,35]. Показано, что результаты первичного эндопротезирования при АНГБК уступают результатам операции при идиопатическом коксартрозе: ревизии в течение 10-15 лет достигают 40 % [36,37].
Асептическим некрозом мыщелков бедренной и большеберцовой кости чаще страдают пациенты более старшего возраста (средний возраст пациентов 55 лет и старше, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) а эффективность консервативного лечения намного выше. Однако проблема эндопротезирования при позднем выявлении патологии и отсутствии консервативной терапии для них не менее актуальна [38].
M87.0 — идиопатический асептический некроз кости;
M87.1 — лекарственный остеонекроз;
M87.2 — остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой;
M87.3 — другой вторичный остеонекроз;
M87.8 — другой остеонекроз;
M87.9 — остеонекроз неуточненный.
Классификация асептического некроза (остеонекроза)
Классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous) (Приложение Г1), разработана международной ассоциацией исследования костной ткани [39], для оценки тяжести остеонекроза головки бедренной кости, объединяет в себе две классификации Ficat и Arlet (1980) и Steinberg (1979) [40,41] и включает 4 основные стадии заболевания [42].
Эта классификацию можно использовать также для оценки стадийности и при других локализациях остеонекроза.
В случае локализации в коленном суставе возможно дополнительно использовать классификации WORMS, MOAKS and BLOKS [238,239].
Независимо от локализации (тазобедренный, коленный и т д.) процесса пациенты указывают на боль в области сустава, ее усиление при активных и пассивных движениях и осевой нагрузке [43]. Отек мягких тканей области сустава и покраснение кожи, как правило, отсутствуют, температура кожи в области сустава остается нормальной или слега повышенной. В отличие от остеоартрита при асептическом некрозе выраженность болевого синдрома значительно превалирует над клиническим статусом и не соответствует выраженности изменений на рентгенограмме. Боль начинается внезапно, часто на фоне полного благополучия. В анамнезе нередко есть указания на повышенную нагрузку на сустав за один два дня до возникновения болевого синдрома. Эффект от приема НПВП кратковременный или отсутствует. На поздних стадиях заболевания при импрессии суставных поверхностей и развитии вторичного остеоартрита болевой синдром может быть постоянным, движения в суставе значительно ограничены, развиваются сгибательные и приводящие контрактуры.
Особенности клинической картины асептического некроза головки бедренной кости
При асептическом некрозе головки бедренной кости – боль в паху не всегда характеризуется четкой локализацией и склонна иррадиировать в ягодичную область или в область коленного сустава [44]. Боль в коленном суставе может имитировать картину гонартроза, возможно волнообразное усиление боли и ее появление в ночное время [45]. Наиболее ранним симптомом АНГБК считается ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации (80-85 % случаев). Затем появляется ограничение отведения, в последнюю очередь - уменьшение сгибания. На более поздних стадиях определяется перекос таза, сгибательно - приводящая контрактура (не всегда) в суставе, атрофия мышц бедра, а также уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. По мере прогрессирования заболевания атрофия мышц нарастает. Патологический процесс, начавшись на одной стороне, с высокой вероятностью в течение года возникнет и на другой [46].
Это послужило основанием для выделения бессимптомной стадии заболевания для контралатерального сустава (ARCO ст. 0) [42]. При двустороннем поражении, как правило, один из суставов поражен в большей степени, и основная симптоматика связана с ним. Контралатеральный сустав при этом длительно может не иметь никакой симптоматики.
Особенности клинической картины асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей
Характерной особенностью начальных стадий асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей является боль при пальпации непосредственно кости, и отсутствие боли в проекции суставной щели. Редко встречается ограничение пассивных движений в коленном суставе, однако сгибание и разгибание, как правило, болезненно. Выпот в сустав (синовит) и баллотирование надколенника выявляются редко даже в случаях, когда одновременно (по данным МРТ) есть повреждение мениска [44].
Особенности клинической картины асептического некроза других локализаций
Клиническая картина при других локализациях асептического некроза костей не имеет ярко выраженных особенностей, поэтому диагноз ставиться после выполнения дополнительных исследований.
Критерии установления диагноза/состояния
Согласно данным ARCO International, общества врачей и фундаментальных ученых, изучающих костное кровообращение и связанные с ним заболевания [44] критериями установления диагноза остеонекроз являются боль и ограничение движений в суставе, наличие характерных изменений по данным инструментальных методов исследования: рентгенографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также наличие факторов риска в анамнезе (приём кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, травма в анамнезе и др.).
В диагнозе указывается локализация, возможная причина (при наличии) и стадия заболевания, что определяет тактику лечения [3]. Если причина заболевания не известна в диагнозе, следует писать «идиопатический остеонекроз».
Пример оформления диагноза у пациента с асептическим некрозом головки бедренной кости, возникшего без известной причины:
Диагноз: M87.0 Идиопатический асептический некроз головки правой бедренной кости 2 стадии (ARCO).
В остром периоде заболевания пациент предъявляет жалобы на боль в суставе (шкала ВАШ для ее оценки представлена в Приложение Г2. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ)), нарушение функции конечности. Особенностью является острый характер боли, возникший часто на фоне полного благополучия.
В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут явиться причиной развития асептического некроза:
√ наличие в анамнезе приема кортикостероидов системного действия;
√ наличие в анамнезе злоупотребления или отравления алкоголем, интоксикаций другими химическими соединениями;
√ наличие в анамнезе системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты, серповидно-клеточной анемии и др.);
√ наличие в анамнезе травмы сустава;
√ наличие в анамнезе химио- или лучевой терапии;
√ наличие в анамнезе гипогонадизма;
√ наличие в анамнезе употребление препаратов, влияющих на свертываемость крови;
√ наличие в анамнезе факторов, влияющих на общую потерю массы костной ткани (семейный анамнез остеопороза, низкая масса тела, курение, ранняя менопауза, аменорея, недостаточное потребление кальция с пищей).
Для выявления клинических признаков остеонекроза независимо от его локализации всем пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию этой области, оценку оси конечности, определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, объема активного движения одного сустава в одной плоскости, наличие контрактур, блокад сустава [47,240].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), а так же маркеры костного ремоделирования (исследование уровня остеокальцина в крови и исследование уровня дезоксипиридинолина в моче), общий (клинический) анализ мочи рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеонекроз костей с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костей и суставов, и персонифицированной фармакологической коррекции нарушений ремоделирования костной ткани в зоне остеонекроза [48,221,222,223,224,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выполнение вышеперечисленных анализов обусловлено тем, что метаболический компонент при остеонекрозе проявляется дисфункцией костного метаболизма (снижением МПК и остеопорозом), который является независимыми фактором риска развития АНГБК [251,252].
При остеонекрозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии - остеомаляции; отклонения уровня паратиреоидного гормона в крови – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения скорости оседания эритроцитов или отклонений в формуле крови-исключения патологии костного мозга. Оценка уровня биохимических маркеров резорбции и костеобразования изначально и в динамике через 1 год позволяет персонифицированно подобрать лечение пациенту.
Всем пациентам, которые получают в комплексном лечении #колекальциферол**/альфакальцидол** рекомендуется исследование уровня общего кальция и/или ионизированного кальция в крови в динамике через 3 месяца от начала терапии для контроля дозы препаратов [54,55,222].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рентгенография
Пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется выполнение стандартной рентгенографии вовлеченного в процесс сустава в положении стоя в двух проекциях, что позволяет оценить состояние костной ткани, ширину суставной щели и исключить сопутствующую патологию, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [45,60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: метод неэффективен для выявления ранней стадии асептического некроза. На стандартной рентгенографии визуализация патологии возможна только после появления линии склероза на границе здоровой кости и зоны остеонекроза (2 стадия по ARCO). При локализации зоны асептического некроза в субхондральной зоне 3 и 4 стадии проявляются наличием деформации суставной поверхности сустава, появлением симптома полумесяца или наличием признаков вторичного деформирующего остеоартрита сустава (остеофиты, сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности вертлужной впадины и т.д.) [59].
Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)
Пациентам с подозрением на остеонекроз при наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла с целью выявления дорентгенологических (I, II стадии ARCO) стадий остеонекроза [61,62,63,64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: проявления АН при различных стадиях по данным МРТ представлено в Приложении А3 (таблица 1). При болевом синдроме в тазобедренном или коленном суставе МРТ исследование проводится и для контралатерального сустава.
Для контроля эффективности назначенного лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентам с установленным диагнозом остеонекроз рекомендуется выполнение МРТ суставов (один сустав) через 3 мес. после начала терапии [61,62,253].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Компьютерная томография суставов (один сустав)
Для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности или невозможности выполнения МРТ суставов (один сустав) пациентам при постановке диагноза; при планировании оперативного лечения; для контроля течения заболевания в динамике рекомендуется компьютерная томография суставов (один сустав) [67,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: КТ является лучшим методом визуализации субхондрального перелома [69]. КТ-исследование более информативно при решении вопроса о необходимости оперативного лечения, выбора способа вмешательства, проведения дифференциальной диагностики между ранней и поздней третьей стадиями или контроля за динамикой развития асептического некроза после оперативного лечения [70].
Сцинтиграфия костей всего тела
Сцинтиграфию костей всего тела пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется использовать в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики остеонекроза с онкологическими заболеваниями и не применять в качестве рутинного метода диагностики [71,254].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: с развитием магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), сцинтиграфия потеряла свою диагностическую значимость в выявлении ранних стадий асептического некроза [72].
Ангиография
Ангиографию (в зависимости от локализации: артерий верхней или нижней конечности, прямую или ретроградную), при рентгенологическом исследовании рекомендуется использовать для оценки кровотока в области остеонекроза только пациентам при планировании оперативного лечения с использованием костного трансплантата на сосудистой ножке и не применять в качестве рутинного метода диагностики [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рентгеноденситометрия
Всем пациентам с остеонекрозом до назначения лечения рекомендуется выполнить рентгеноденситометрию и исключить или подтвердить снижение МПК или наличие системного остеопороза, нередко сопутствующих остеонекрозу [48,74].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: наличие сопутствующего остеопороза или снижения МПК является одной из причин развития или неблагоприятного течения асептического некроза, риск которого увеличивается с возрастом [48,57,251,252].
Системный дефицит МПК способен влиять на тактику и длительность консервативной терапии, а также на прогноз заболевания. Кроме того, при сочетании двух патологий после достижения эффекта в лечении остеонекроза требуется продолжение терапии остеопороза [75].
3.1 Консервативное лечение
В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению остеонекроза костей, так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, улучшение кровоснабжения пораженного участка, при необходимости требуется оперативное вмешательство. Лечением такого пациента занимаются врач-травматолог-ортопед, врач-ревматолог и другие специалисты, которые лечат пациентов с высоким риском развития остеонекроза костей на фоне основного заболевании или проводимой терапии [4].
3.1.1 Особенности ортопедического режима и разгрузки суставов нижних конечностей
При остеонекрозе, независимо от локализации процесса в нижних кончечностях, для снижения риска импрессии суставной поверхности, рекомендуется разгрузка прилежащего сустава на срок не менее 3-х мес. [78,79,80,81,82].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при асептическом некрозе головки бедренной кости и в области других суставов нижних конечностей разгрузка осуществяется ходьбой на костылях. При остеонекрозе мыщелков бедренной и большеберцовых костей возможна разгрузка сустава в полужестком ортезе с боковыми пластмассовыми или металлическими вставками и тростью в противоположной руке, либо в функциональном ортезе (вальгизирующий или варизирующий в зависимости от пораженного мыщелка) без дополнительной опоры. Разгрузка голеностопного сустава возможна в фиксирующих брейсах с жесткими боковыми опорами и тростью в противоположной от поражения руке.
3.1.2 Обезболивающая терапия
Для купирования боли у пациентов с остеонекрозом с высоким риском желудочно-кишечной патологии рекомендуется отдавать предпочтение коксибам, у пациентов с умеренным/высоким риском кардиоваскулярных осложнений – кратковременному использованию производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен** (M02AA13), целекоксиб (M01AH01), производные уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16), оксикамы (лорноксикам (M01AС05) и теноксикам (M01AС02) [85,225,255].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений, прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии.
У пациентов с остеонекрозом головки бедра риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий выше, чем у сопоставимой популяции лиц без остеонекроза [86].
Пациентам с остеонекрозом с клинически значимыми факторами риска развития НПВП-гастропатии и/или энтеропатии при применпеии НПВП рекомендуется назначать ингибиторы протонного насоса (A02BC) и/или ребамипид (A02BX14) [256,306].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).
3.1.3 Базисная патогенетическая (остеотропная) фармакотерапия как основа консервативного лечения
В качестве базисной терапии при остеонекрозе всем пациентам, с первых дней после выявления заболевания и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием внутрь препаратов кальция, других препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей и Витамина D и его аналогов [87,88].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: уникальная роль кальция и витамина D в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов при формировании кости показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах [89].
В качестве базисной терапии пациентам с остеонекрозом, как и с другими заболеваниями костей, сопровождающимися системной или локальной потерей минеральной плотности костной ткани, для адекватного поступления потребляемого кальция, с первых дней после постановки диагноза и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием препаратов кальция (A12AA) или #Остеогенона по 2 таблетки 2 раза в день первые 2 мес., далее по 1 таблетке 2 раза в день, которые следует комбинировать с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или применять комбинированные препараты кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция [87,93,94,97,104,222,257,258].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: всасывание кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклинами, бисфосфонатами, препаратами железа (АТХ B03A), кортикостероидами системного действия (АТХ H02A), в то время как тиазиды (диуретики) увеличивают реабсорбцию кальция почками.
Альтернативой препаратам, может быть #остеогенон в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг) [91,92].
3.1.4 Антирезорбтивная терапия
При остеонекрозе костей на всех стадиях (ARCO, Приложение Г1) фоне базиснойтерапии проводимой с первых дней после выявления заболевания, в качестве антирезорбтивной терапии рекомендуются бисфосфонаты или #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев в течение всего периода лечения [102,103,104,222,223].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в США, по данным Американской Академии хирургов ортопедов (AAHKS), доля бисфосфонатов при лечении АНГБК составляет 10 % [102]. Их назначение направлено на снижение интенсивности резорбции как в зоне остеонекроза, так и в окружающей костной ткани [105]. Использование бисфосфонатов, предотвращая потерю костной ткани, на ранних стадиях заболевания, может снизить риск коллапса субхондральной кости [106]. Такая возможность использования БФ показана в ряде исследований. Однако в связи с отсутствием в аннотации к БФ указаний на возможность их использования при асептическом некрозе назначение данной группы препаратов при остеонекрозе с юридической точки зрения может быть off label.
В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бисфосфонатов, как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода [107-110].
Однако четкой причинной связи описываемых осложнений с приемом бисфосфонатов не установлено [111-113].
#Алендроновую кислоту** перорально в дозе 70 мг в неделю рекомендуется рассматривать как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом, особенно в случаях трудностей применения внутривенных форм бисфосфонатов, на весь период лечения [103,114].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: одним из недостатков пероральных бисфосфонатов является их низкая комплаентность, в связи с чем применение внутривенных форм считается перспективнее.
#Ибандроновая кислота, с кратностью введения 3 мг в/в болюсно 1 раз в 3 месяца рекомендуется как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [88,222–224].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: показано, что #ибандроновая кислота у пациентов с ранними стадиями асептичесчкого некроза костей в 3 раза снижает риск прогрессирования заболевания [88]. Применение #ибандроновой кислоты совместно с альфакальцидолом** дает лучший эффект, чем с #колекальциферолом** [116].
#Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (в/в капельно 5 мг 1 раз в год), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения [117,118,119].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: помимо прямого антирезорбтивного действия, и как следствие снижения отека костной ткани, [117] бисфосфонаты обладают значительным обезболивающим эффектом, что улучшает качество жизни пациентов [118,119].
#Деносумаб** раствор для подкожного введения в дозе 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве препарата, снижающего резорбцию костной ткани, для лечения остеонекроза рекомендуется пациентам, у которых ограничена возможность применение бисфосфонатов в связи с нарушением азотовыделительной функции почек, а также при неэффективности используемых бисфосфонатов в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [222,223].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: #деносумаб** продемонстрировал эффективность и безопасность в лечении отека костной ткани — первой стадии остеонекроза [104].
На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости остеотропная терапия рекомендуется не менее 1 года от начала лечения [120].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: восстановление костной ткани на ранних стадиях асептического некроза может происходить уже после 3-6 мес. Лечения, однако учитывая особенность костного метаболизма при асептическом некрозе для снижения риска рецидива следует продолжать лечение не менее 1 года.
На поздних стадиях остеонекроза (наличие коллапса суставной поверхности) остеотропная терапия рекомендуется с целью задержки необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличения срока выживаемости эндопротеза [222,259,260].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.1.5 Анаболическая терапия
В качестве анаболической терапии при лечении остеонекроза рекомендуется вводить подкожно #Терипаратид** в дозе 20 мкг 1 раз/сут. В область бедра или живота в течение всего периода лечения, но не менее 3-х месяцев и не более двух лет [122,222,223].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: #терипаратид** является препаратом способным стимулировать костеобразование. Его эффективность при остеонекрозе доказана в сравнительном исследовании с #алендроновой кислотой** [122].
3.1.6 Сосудистая терапия
Для оказания ангиопротективного и антиагрегационного действия, улучшения коллатерального кровотока, торможения агрегации тромбоцитов с увеличением микроциркуляции и снижения риска артериального тромбоза пациентам с остеонекрозом рекомендуется назначения #дипиридамола внутрь в дозе 25 мг 3 раза/сут. В течение 3-х недель [88,222,223].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: учитывая возможную связь идиопатического остеонекроза с нарушением микроциркуляции и наличия у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости повышенного риска развития кардиоваскулярной патологии [86] с целью ингибирования агрегации тромбоцитов и ангиопротективного эффекта с первых дней после постановки диагноза назначается #дипиридамол.
При ассоциации АНГБК с тромбофилией или гипофибринолизом, для предотвращения прогрессирования болезни на 1-2 стадии ARCO в комплексной терапии рекомендуются антитромботические средства, в частности #эноксапарин натрия** в дозе 60 мг в сутки подкожно длительностью 12 недель или прямые пероральные антикоагулянты из групп ингибиторы тромбина прямые (B01AE) и прямые ингибиторы фактора Xa (B01AF) [126,127,262].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
3.1.7 Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
Пациентам с остеонекрозом при сопутствующем вторичном остоартрите вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение болезнь-модифицирующих препаратов (DMOADs): препараты хондроитина сульфата и/или глюкозамина для эффективного облегчения симптоматики и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании [263-266].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: за счет изменений в субхондральной кости, уже на ранних стадиях асептического некроза (отек костного мозга) происходит нарушения структуры гиалинового хряща, покрывающего смежный сустав [130,131,132].
Ранее медикаменты, входящие в эту группу, называли симптоматическими средствами замедленного действия (SYSADOA), или «хондропротекторами», которые по международной классификации лекарственных средств АТХ относят к группе М01 «Противовоспалительные и противоревматические препараты».
3.1.8 Внутрисуставное введение лекарственных препаратов
Пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите, рекомендуется внутрисуставное введение натрия гиалуроната и имлантатов вязкоупругих стерильных для внутрисуставных инъекций на основе гиалуроновой кислоты (Средство для замещения синовиальной жидкости***, Имплантат костно-хрящевого матрикса***) в количестве от 1 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю [134,135,222,223,229-234].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Плазма, богатая тромбоцитами
Для улучшения результатов лечения остеонекроза костей в комбинации с другими вмешательствами рекомендуется использовать обогащенную тромбоцитами плазму в количестве 4 инъекций с интервалом 7 дней [136,267].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).
При остеонекрозе для купирования болевого синдрома не рекомендуется внутрисуставное введение Глюкокортикоидов в связи с высоким риском прогрессирования заболевания [138].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.1.9 Физиотерапия
Воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем
В комплексном лечении остеонекроза рекомендовано воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [139,140].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: физиотерапевтическое лечение (Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) в ряде случаев позволяет уменьшить симптоматику заболевания [139,140]. Воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем благоприятно влияет на раннюю стадию остеонекроза через стимуляцию остеогенеза и ангиогенеза, аналогичную ЭУВТ [141].
Гипербарическая оксигенация
Гипербарическая оксигенация рекомендуется только в комплексном лечении остеонекроза и только на ранних стадиях заболевания [142,143].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: метод основан на повышении оксигенации тканей, улучшения микроциркуляции. Снижение внутрикостного отека позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента) [142,143].
Озонотерапия
Пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите и сохранности суставной поверхности для снижения локального воспаления синовиальной оболочки, улучшения трофики тканей, и снижения болевого синдрома рекомендуется внутрисуставная озонотерапия [144,226].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: для внутрисуставного введения используется концентрация озона от 10 до 20 мкг/мл, объем введения составляет от 10 до 40 мл, частота 2-3 раза в неделю, количество инъекций на курс – 5, ежегодно выполняется 1-2 курса [307,308].
Применение озонотерапии целесообразно при начальных стадиях остеонекроза, при сохранности суставной поверхности гиалинового хряща. Применение медицинского озона основывается на его способности быстро купировать боль и улучшать подвижность сустава. Распространению метода способствовало и отсутствие у озона побочных эффектов [145,146]. Образование активных форм кислорода (АФК) и продуктов перекисного окисление липидов (ПОЛ) [147-149] усиливает кровоснабжение [145] и, как следствие, улучшает трофику, в том числе, субхондральной кости, изменения в которой наблюдаются при остеонекрозе. Это происходит за счет контакта эндотелия сосудов со следами продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и значительного увеличения количества оксида азота (NO), обладающего вазодиллятирующим действием [150,151]. Озон дополнительно блокирует фермент фосфодиэстеразу, что усиливает вазодилятирующее действие оксида озота (NO) [152]. По имеющимся данным [153,154] в ряде случаев комбинация озонотерапии с натрия гиалуронатом или плазмой богатой тромбоцитами (Плазмодинамическое воздействие) повышает терапевтический эффект.
Альтернативные методики
Пациентам с остеонекрозом при сохраняющемся на фоне перечисленной комплексной терапии болевом синдромом рекомендуется выполнение продленной эпидуральной аналгезии путем введения местного анестетика #ропивакаина** 0,2 % 4 мл в час, с продолжительностью ежедневного введение 8-10 часов в течение 6-8 сут. [158].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: метод предназначен для ранних стадий АНГБК (до коллапса хрящевого слоя). Медикаментозная симпатэктомия вызывает снижение тонуса сосудистой стенки, приводя к вазодилатации, что способствует улучшению микроциркуляции в области тазобедренного сустава. Ремиссия заболевания продолжается до 12 мес. Ежегодное применение предложенного способа лечения позволило отложить эндопротезирование тазобедренного сустава на срок до 6 лет [158].
3.2 Хирургическое лечение
3.2.1 Особенности хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости
Всем пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется учитывать стадию заболевания, наличие импрессионного перелома и возраст пациента для выбора метода оперативного лечения [29].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
На стадии 1 и 2 остонекроза (ARCO, Приложение Г1) для снижения болевого синдрома и улучшения кровоснабжения рекомендуется туннелизация (декомпрессия) очага пораженного участка головки бедренной кости (Реваскуляризирующая остеоперфорация) которая проводится после ранее назначенной консервативной терапии [159,160].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: при туннелизации формируются каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмешательства объясняется увеличением локального кровоснабжения в участке остеонекроза и сбросом повышенного внутрикостного давления. Эту операцию обычно применяют на ранних стадиях АНГБК [161].
Туннелизация выполняется под контролем электронно – оптического преобразователя (ЭОП), снимки выполняются в 2-х проекциях. При этом важно сделать канал до очага остеонекроза и не травмировать покрывающий очаг гиалиновый хрящ. При сравнении различных методик остеоперфораций не выявлено преимуществ какой-либо из них [162].
Для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (проволока костная ортопедическая***) пациентам с остеонекрозом 1 и 2 стадии рекомендуется ее сочетание не только с ранее назначенной консервативной терапией, но и с внутрикостным введением биологических субстанций (плазма богатая тромбоцитами, стромально-васкулярная фракция жировой ткани, концентрат аспирата костного мозга, обладающих стимулирующим действием) [163].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: декомпрессия очага может сочетаться с имплантацией концентрированного аспирата костного мозга, богатой тромбоцитами плазмы, стромальных клеток костного мозга (имплантация аутологичных клеток костного мозга) и т.д. [164,165].
Отсрочка эндопротезирования сустава на срок от 5 до 10 лет у пациентов, начавших лечения до коллапса головки бедра, составляет 94 %, при коллапсе на 3 и 4 стадиях – в 43 % случаев, о чем следует поставить в известность пациента [166,167].
На стадии 1 и 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) у молодых пациентов для выведения из-под нагрузки зоны поражения рекомендуется реконструкция кости, остеотомия кости (с последующим остеосинтезом системой внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающейся, стерильной***, набор для имплантации к системе внутренней ортопедической фиксации универсальный***), которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации [168,169].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
На ранней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется использовать костный аутотрансплантат на сосудистой ножке которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации (Артропластика тазобедренного сустава, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***) [173,174].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
На поздней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется выполнить эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава или использовать (у молодых пациентов) костный аутотрансплантат на сосудистой ножке, которые могут осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации: Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства**) [174].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: применение костного аутотрансплантата на сосудистой ножке остается актуальным лишь для ограниченного числа врачей-травматологов-ортопедов, владеющих этой методикой [173,175].
На стадии 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) после коллапса субхондральной кости и при наличии болевого синдрома рекомендуется выполнять эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное, Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости). Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-металл***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [36,166].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: по статистике от 5 до 17 % операций эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава выполняются по поводу асептического некроза костей [28].
При эндопротезирование ортопедическом тазобедренного сустава по поводу асептического некроза костей рекомендуется проведение в предоперационном периоде консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушенного ремоделирования костной ткани для снижения риска миграции компонентов (увеличения выживаемости) эндопротеза [36,37,121].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: срок службы эндопротезов у пациентов с асептическим некрозом ниже, чем при эндопротезировании по поводу посттравматических изменений или остеоартрита/артроза суставов [36,37], что прежде всего, связано с преобладанием у данной группы пациентов костной резорбции [16].
В 70 % случаев асептический некроз головки бедренной кости протекает с поражением сустава противоположной стороны, что подтверждает необходимость назначения консервативного лечения за 3-6 мес. до операции для предупреждения прогрессирование заболевания с противоположной стороны [121].
У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости из-за высокого риска повторных операций не рекомендуется использование зндопротезов цементных тазобедренного сустава [179].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется использование коротких ножек эндопротезов (для сохранения большего объема костной ткани для последующих вмешательств) и современных пар трения: керамика/керамика, керамика/поперечно-сшитый (кросс-линк) полиэтилен для снижения количества продуктов износа (Ножка эндопротеза бедренной кости покрытая, модульная ***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава керамический ***, Эндопротез головки бедренной кости керамический ***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен ***, Компонент эндопротеза головки бедренной кости биполярный***, Вкладыш для эндопротеза ацетабулярного компонента тазобедренного сустава ограничивающий полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический ***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [180,181].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: учитывая, что асептический некроз часто наблюдается у лиц молодого или работоспособного возраста [33], а средний срок службы эндопротеза 10-15 лет, и при этой патологии изначально плохое качество костной ткани, применение конструкций способных большему сохранению костной ткани, современных пар трения, с низким риском развития износа позволит удлинить срок службы эндопротеза и сохранить кость для последующих операций [179,180,181].
У пациентов с асептическим некрозом головки бедра не рекомендуется использование поверхностного эндопротезироания (Ресурфейсинг) как альтернативы эндопротезированию ортопедическому тазобедренного сустава, в связи с высоким риском развития нестабильности компонентов [222,235,236].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при поверхностном эндопротезировании головка бедренной кости удаляется не полностью, а лишь резецируется под бедренный компонент, который «одевается» по типу колпачка. Метод разработан специально для молодых пациентов, но при асептическом некрозе его применение неоднозначно, поскольку нагрузка будет полностью передаваться на пораженную костную ткань головки. Тем не менее, некоторые авторы не находят функциональных различий у молодых пациентов после ресурфейсинга по сравнению с эндопротезированием ортопедическим тазобедренного сустава [184]. Однако средний срок наблюдения составляет всего 5,4 года [185].
3.2.2 Особенности хирургического лечения асептического некроза мыщелков бедренной кости и большеберцовой кости
На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранении выраженного болевого синдрома спустя 1 мес. после начала консервативной терапии и разгрузки сустава для снижения боли, и улучшения кровоснабжения рекомендуется из внесуставного доступа туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага пораженного участка мыщелка бедренной или большеберцовой кости [186].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: на ранних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой кости структура гиалинового хряща полностью сохранена, поэтому, разгрузка сустава и остеотропная терапия могут привести к полному восстановлению сустава. Однако в некоторых случаях, за счет повышенного внутрикостного давления болевой синдром может сохраняться [186,187]. В таких случаях для снятия повышенного внутрикостного давления показано выполнение из внесуставных доступов, через мыщелок бедренной или большеберцовой кости туннелизации (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага остеонекроза под контролем электронно-оптического преобразователя.
На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) остеонекроза мыщелков большеберцовой или бедренной костей для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (реваскуляризирующая остеоперфорация, проволока костная ортопедическая***) рекомендуется введение материалов, или биологических препаратов, обладающих стимулирующим действием (плазма богатая тромбоцитами, концентрат аспирата костного мозга или мультипотентные стромальные клетки) [188,189].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: применение технологий и препаратов для стимуляции местного остеогенеза на сегодняшний день находятся в стадии активного изучения. Особенно это касается биологической терапии, такой как аутоплазма, богатая тромбоцитами или мультипотентные стромальные клетки, взятые из костного мозга или жира [188].
На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) выполнение артроскопии коленного сустава (Артроскопия диагностическая) рекомендуется только в случае наличия свободного внутрисуставного тела или блокады сустава в положении сгибания или разгибания [190].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: есть данные, что артроскопия может усугубить течение заболевания [191,192].
У пациентов с асептическим некрозом и клиническим проявлением повреждения внутрисуставных структур (связки, мениски) артроскопия диагностическая рекомендуется не ранее чем через 3 мес. от начала консервативного лечения асептического некроза [191].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости часто сочетается с различной внутрисуставной патологией (частичное повреждение передней крестообразной связки, повреждение или дегенеративные изменения менисков) всегда возникает вопрос в какой степени болевой синдром у пациента обусловлен остеонекрозом, а в какой внутрисуставными изменениями. Учитывая, что артроскопия диагностическая коленного сустава, как отдельная манипуляция, способна сама стать причиной развития остеонекроза костей [190] или усугубить течение уже возникшего остеонекроза, показания к данной операции должны быть сдержаны и выполняться с большой осторожностью и только на фоне проводимой консервативной терапии остеонекроза [193].
На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) не рекомендуется туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) области остеонекроза в связи с неэффективностью данной процедуры [187].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: на поздних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей выполнение остеоперфорации не дает эффекта [187], а в ряде случаев может усилить болевой синдром из-за распространения повреждения костной ткани на большую глубину.
На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 55 лет для снижения нагрузки на поврежденный сегмент сустава и отсрочки операции эндопротезирования ортопедического коленного сустава рекомендуется выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) [195].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии бедра или голени должно проводиться только после оценки оси конечностей, сохранности противоположного мыщелка и после проведения артроскопии диагностической для подтверждения наличия здорового гиалинового хряща на противоположном мыщелке [105].
На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 50 лет рекомендуется выполнение артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, но только после проведения консервативного лечения, снижения костной резорбции и отека костной ткани вокруг зоны остеонекроза [196,197].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: сохранение высокой интенсивности костной резорбции является неблагоприятным фоном для выполнения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать причиной неудовлетворительных результатов с рассасыванием трансплантатов. В связи с такой возможностью перед выполнением оперативного вмешательства необходимо проведение остеотропной терап
Медицинская реабилитация рекомендована всем пациентам, независимо от локализации и метода лечения асептического некроза (остеонекроза), по назначению врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ) или врача по лечебной физкультуре (ЛФК) и врача-физиотерапевта (ФТ) [141,212,221,223,269,274,277,299,304,305].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: протоколы реабилитации зависят от стадии процесса по классификации ARCO и выбранной тактики лечения (консервативная или хирургическая). Реабилитация так же эффективна, как декомпрессия и физическая терапия, в улучшении функции сустава и отсрочке хирургического вмешательства. Есть подтверждение того, что структурированные программы реабилитации облегчают симптомы и замедляют прогрессирование заболевания на ранних стадиях [269,274,277,299].
Рекомендовано при проведении медицинской реабилитации в случаях консервативного лечения асептического некроза и восстановления после малоинвазивных оперативных вмешательствах учитывать три периода в соответствии с патофизиологией течения аваскулярного некроза: 1-ый - ранний период (0–3 месяца), 2-ой - восстановительный (3–6 месяцев) и 3-ий - адаптационно-тренировочный (с 6–9 месяца) [309-311].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: до 3 месяцев необходима строгая разгрузка пораженного участка, и создание условий для реваскуляризации и репарации костной ткани. На 2-ом этапе до 6 месяцев) необходима постепенная адаптация к осевой нагрузке, нормализация биомеханики движений и подготовка к полной нагрузке.
На 3 этапе с 6–ого месяца и далее необходимо полностью восстановить повседневную двигательную активность и профессиональную деятельность.
Приведенные данные обосновывают необходимость длительной этапной реабилитации для повышения эффективности реабилитации пациентов с остеонекрозом [287,288,298,300].
Рекомендовано при 1-2 стадиях остеонекроза при консервативным лечении и при малоинвазивных операциях (декомпрессия, туннелизация, реваскуляризирующая остеоперфорация) проведение стационарного или амбулаторного/дневной стационар этапа медицинской реабилитации с целью снижения болевого синдрома и уменьшения отека, улучшения кровообращения и метаболизма в области пораженного сустава и конечности, усиления процессов регенерации костной ткани, сохранения подвижности сустава, сохранения тонуса и силы регионарных мышечных групп, обучения самообслуживания и адаптации к бытовым нагрузкам [141,212,221,272,274,276,287,288,296,305].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: при поражении суставов нижних конечностей целесообразно проведение стационарного этапа реабилитации, при локализации остеонекроза в суставах верхней конечности этап реабилитации определяется врачом ФРМ/ЛФК в зависимости от возраста пациента, его общего физического состояния и места жительства.
Рекомендовано всем пациентам составление индивидуальных программ реабилитации после осмотра врача ФРМ или прием (осмотр, консультация) врача ЛФК и осмотра (консультации) врача-физиотерапевта и проведение их специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) с назначением; средств ЛФК – ортопедического режима разгрузки сустава ( включает ходьбу с дополнительной опорой на костыли до 3-х месяцев [295,298],
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
ЛФК при заболеваниях суставов [273,274,275,276,296],
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).
гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов , подводного душа-массажа лечебного, ванн вихревых лечебных, лечебной физкультуры в бассейне, лечебного плавания в бассейне, лечебной механотерапии в воде) [274,275,295],
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).
ручного массажа области сустава и конечности [280],
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
методов физиотерапии – локальную криотерапию [296,297],
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).
воздействие магнитными полями, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем [271,272,273,286],
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением [279,281],
воздействие интерференционными токами, чрескожную электроимпульсную электростимуляцию - ЧЭНС [140,285,288],
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) [155,156,157,274,275,285,286,288,289,290].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: отдельных мета-анализов и систематических обзоров, посвященных исключительно физическим упражнениям, массажу или классической физиотерапии при лечении остеонекроза, в современных базах данных немного.
Тем не менее, есть несколько ключевых работ высокого уровня доказательности, которые либо прямо касаются этих методов при остеонекрозе, либо дают ценную косвенную информацию, например, по эффективности лечения других заболеваний суставов, или физиологических механизмов действия отдельных лечебных факторов и их влияния на реваскуляризацию и восстановление кровотока, что является патогенетически обоснованным в реабилитации пациентов с остеонекрозом [275,276,286,292,302].
Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза проведение амбулаторной реабилитации/дневной стационар – этапа функциональной адаптации к нагрузкам и возвращения к бытовой и трудовой активности (3-6 месяцев и далее до 6 месяцев) с целью стимуляции регенерации кости, восстановления силы и выносливости мышц, биомеханики движений и паттерна ходьбы для предотвращения рецидивов при возвращении к привычной двигательной активности и профессиональной деятельности [276,278,282,302,303,305].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: прямых исследований, которые бы изучали необходимость и оптимальную частоту повторных курсов реабилитации после 3-месячного периода строгой разгрузки в доступных результатах поиска не обнаружено. Однако, есть косвенные данные и логика клинического мышления, подтверждающие необходимость прохождения повторных курсов реабилитации. Доказано, что длительное регулярное воздействие закрепляет и улучшает достигнутые результаты и адаптируют сустав к нагрузкам повседневной и профессиональной деятельности [275,282,300].
Поэтому после 3-месяцев проводится этап функциональной адаптации и возвращения к обычным нагрузкам. На этом этапе лечебная физкультура, физиотерапия и механотерапия играют ключевую роль в восстановлении, силы мышц и их выносливости [276,278,298,300], что предотвращает рецидив симптомов при возвращении к привычной двигательной активности и работе [277,278,282].
Длительность одного курса 10–15 процедур и перерывами между курсами не менее 3–4 недель, что обусловлено необходимостью предотвращения адаптации тканей к воздействию [282,283,296,301].
Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза проведение амбулаторной реабилитации/дневной стационар под динамическим контролем врача ФРМ или врача ЛФК и врача-физиотерапевта (Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) по индивидуальным программам с целью поддержания достигнутых результатов предыдущего этапа и адаптации к нагрузкам бытового и трудового характера [282,283,295,296,300,302].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза в программах реабилитации использовать: лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов, лечебную физкультуру с использованием тренажера, роботизированную механотерапию [276,282,295],
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).
гидрокинезотерапию при заболеваниях и травмах суставов, подводный душ-массаж лечебный, ванны вихревые лечебные, лечебную физкультуру в бассейне, лечебное плавание в бассейне, лечебную механотерапию в воде [274,275,294,295],
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).
ручной массаж области сустава и конечности [280,283,298],
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
тренировку с биологической обратной связью (БОС) [314-316],
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3).
коррекцию нарушенного паттерна ходьбы [324], воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [139,140], воздействие магнитными полями, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем [271,272,273,286],
воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением [279],
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) [155,156,157,274,275,285,286,289,290,291].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендовано на всех этапах реабилитации прием (тестирование, консультация) медицинского психолога и/или прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта с целью снижения восприятия боли, коррекции тревожно-депрессивных расстройств и формирования «установки на выздоровление», что в совокупности повышает эффективность реабилитации и качества жизни [317-319].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: реабилитация пациентов с остеонекрозом должна быть психологически ориентированной. Это связано с высоким уровнем тревоги, катастрофизацией боли и сенситизации центральной нервной системы при данном заболевании. Консультация психотерапевта или клинического психолога позволяет разорвать порочный круг «боль — стресс — мышечный спазм — усиление боли» и повысить приверженность пациента длительному лечению.
Эрготерапия рекомендована на всех этапах реабилитации остеонекроза с целью восстановления навыков повседневной активности, обучения безопасным и энергосберегающим способам выполнения бытовых действий, подбора вспомогательных средств передвижения и адаптации к окружающей среде. Эрготерапия позволяет сохранить качество жизни и социальную активность пациента в период ограничения функции конечностей [320-323].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: эрготерапия направлена на "восстановление, развитие или компенсацию навыков повседневной деятельности, которые были утрачены или нарушены из-за операции или болезни" вне зависимости от причины их возникновения. Если ЛФК и физиотерапия направлены на восстановление физиологических функций (силы, объема движений, кровообращения), то эрготерапия переводит эти восстановленные функции в реальную повседневную активность — обучение приему пищи, одеванию, передвижению в бытовых условиях.
После эндопротезирования сустава, остеотомии с последующим остеосинтезом или артродеза сустава рекомендовано прохождение стационарной и абулаторной/дневной стационар реабилитации по соответствующим программам послеоперационного периода [279,293,295,296,325].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: реабилитация проводится МДРК по индивидуальным программам на каждом этапе с целью восстановления двигательной активности и работоспособности.
Для персонализации дозы препаратов базисной терапии остеонекроза (препараты кальция АТХ, группы A12AA или #Остеогенон в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)) рекомендуется осуществлять мониторинг: исследование уровня общего кальция в крови на протяжении всего периода лечения у врача-травматолога-ортопеда [54,55,222].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
С целью контроля за восстановлением костной ткани в очаге остеонекроза, независимо от его локализации, у всех пациентов рекомендуется рентгенография пораженной части костного скелета не реже 1 раза в 6 месяцев, МРТ суставов (один сустав) не реже 1 раза в 3-6 месяцев [268].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
При достижении восстановления костной ткани в очаге остеонекроза, независимо от его локализации, при сопутствующем остеопорозе у всех пациентов рекомендуется лечение остеопороза продолжать в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению остеопороза или направить под наблюдением врача-гериатра, врача-терапевта или другого специалиста, который занимается лечением остеопороза [58,221-223,261].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лечение асептического некроза проводится в амбулаторных условиях, кроме случаев, когда имеются показания для госпитализации (в том числе с применением медицинской транспортировки в зависимости от состояния пациента).
Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Необходимость оперативного лечения (туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация), реконструкция кости, остеотомия голени, остеотомия бедра, костная пластика (остеопластика) различных костей скелета, эндопротезирование различных суставов).
Показания к выписке пациента из медицинской организации
Выполнено оперативное вмешательство.
Активизация пациента в пределах палаты.
Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.
Позднее выявление заболевания и, как следствие, начало лечения ухудшает прогноз. Естественное течение остеонекроза напрямую связано с размером и локализацией. Малые поражения (менее 15 % головки бедренной кости) могут полностью восстановиться на фоне лечения. И, наоборот, поражения, охватывающие более 50 % головки бедренной кости, с высокой вероятностью прогрессируют до коллапса и, в конечном итоге, требуют тотального эндопротезирования сустава.
Особое влияние оказывает несоблюдение пациентом ортопедического режима, наличие сопутствующей патологии и хронических заболеваний. Так, например, у пациентов с сопутствующим остеопорозом, лечение продолжается в более длительно, что должно быть учтено при определении тактики ведения пациента. Имеющийся риск кардиоваскулярной или гастроинтестинальной патологии у пациентов с асептическим некрозом должен учитываться при выборе препаратов.
