Асептический некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза/артрита прилежащего сустава [1]. Наиболее частой локализацией является головка бедренной кости, на втором месте по распространению находятся мыщелки бедренной и большеберцовой костей, реже головка плечевой кости, таранная кость и т.д. [2]. В отдельную нозологическую форму выделяют остеохондропатию мыщелков бедренной кости (болезнь Кёнига) и головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), так как данная патология встречается в основном в детском и подростковом возрасте. В этом случае наличие открытых зон роста делает прогноз заболевания более благоприятным по сравнению с асептическим некрозом у взрослых [3].
Вторичный асептический некроз встречается чаще чем идиопатический. Причиной возникновения вторичного асептического некроза костей может быть прием глюкокортикоидов, алкогольная интоксикация, лучевая или химиотерапия, различные коагулопатии (ДВС-синдром, тромбофилия), системные заболевания (СКВ, васкулиты), серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, гиперлипидемии, болезни печени и печеночная недостаточность, дайвинг и другие гипербарические состояния, беременность и травмы, особенно с нарушением целостности сосудов (перелом шейки бедренной кости, травматический вывих бедра, импрессионный перелом мыщелков бедренной и большеберцовой костей) [4]. Описаны случаи, связанные с мутацией фактора V Лейден, протромбина G20210A, повышением уровня фактора VIII (> 150 ед./дл) и дефицитом протеина S (< 67 U/dL). В то же время не отмечено связи заболевания с повышением уровня фибриногена (> 4.0 g/L) и дефицитом протеина C (55 U/dL) [5], полиморфизмом гена PPAR gamma, ответственным за метаболизм липидов и пролиферацию адипоцитов, хотя эта гипотеза остается весьма интересной, так как по последним данным [6] лица с повышенным уровнем липидов значительно чаще имеют системную потерю костной ткани, что предрасполагает к развитию АНГБК. У пациентов с АНГБК нарушения свертываемости и артериального кровоснабжения часто не подтверждаются ангиографией и лабораторными исследованиями [7]. Еще менее вероятна сосудистая теория развития остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей, где имеется большое количество анастомозов между артериями, кровоснабжающими эпифизы [8,9]. До 40 % всех случаев заболевания приходится на долю идиопатического остеонекроза, причина которого остается неясной. Ряд авторов в этих случаях особую роль в развитии АНГБК отводят системному остеопорозу и локальному повышению резорбции костной ткани [10,11,12]. О роли нарушений кальций-фосфорного обмена в возникновении АН свидетельствует (Matthew R. Lewington и др.) развитие остеонекроза головки бедренной кости на фоне б-ни Олбрайта [13]. Ряд исследователей рассматривают повышение резорбции костной ткани в очаге поражения как ключевой момент патогенеза АНГБК [14,15,16]. Связь АНГБК с нарушением равновесия между костеобразованием и резорбцией, с превалированием последней, подтверждается данными гистоморфометрии при экспериментально вызванном асептическом некрозе [16,17]. Эти отклонения снижают прочность кости, что при нагрузке приводит к увеличению количества микропереломов трабекул [18], которые сдавливают мелкие сосуды. Как следствие механического сдавления сосудистого русла возникает венозный, а затем и артериальный стаз, что определяется при измерении внутрикостного давления и интрамедуллярной венографии. Снижение кровотока на фоне повышенного костномозгового давления характерно для ранних стадий АН [19,20]. Случаи АНГБК у беременных и рожениц [21] связывают с гиперкоагуляцией, со снижением прочностных свойств головки бедренной кости из-за повышения резорбции костной ткани вследствие гормональной перестройки и увеличения нагрузки на суставы.
Ишемия головки бедренной кости вследствие механического нарушения целостности сосудов является причиной травматических АНГБК, что доказано на «лигатурной модели» в экспериментах [22]. Нарушение метаболизма костной ткани с накоплением микропереломов трабекул в субхондральной области считают одной из ведущих причин развития остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей [23,24,25]. Продолжающаяся нагрузка на сустав на этом фоне влечет прогрессирование заболевания, объем повреждения костной ткани возрастает, а условия для ее заживления оказываются неблагоприятными [26,27].
По данным Английского регистра частота остеонекроза в популяции Великобритании в период между 1989 и 2003 годами находилась в диапазоне от 1,4 до 3,0 на 100 000 населения. При этом в 75,9 % случаях поражалась головка бедренной кости [28]. В Соединенных Штатах в начале 2000-х годов число пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости (ONFH) составляло от 300 000 до 600 000 человек [29]. При этом количество выявляемых первичных случаев остеонекроза колебалось от 10 до 20 тысяч в год [30]. В Японии уровень заболеваемости составляет 1,9 на 100000 населения [31]. Чаще отмечается двусторонний процесс (70 % случаев) [32,33]. В России асептический некроз в структуре заболеваемости костно-мышечной системы взрослого населения не выделен, хотя по расчетам и экстраполяции зарубежных данных ежегодно должно выявляться от 5 до 8 тысяч новых случаев заболевания. За последние годы рост количества асептического некроза костей отмечен как в России, так и в зарубежных странах, и связан с последствиями новой короновирусной инфекции (Ковид-19) [237].
Особенностью асептического некроза головки бедренной кости является то, что болеют в основном молодые работоспособные люди (средний возраст 33-45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1). При отсутствии лечения на ранних стадиях у 80 % пациентов коллапс головки бедренной кости развивается в течение 3-4 лет, что требует операции эндопротезирования [33]. По данным канадских и австралийских реестров более чем в 50 % случаев эндопротезирование выполняется в первые 3 года после выявления АНГБК. В тоже время асептический некроз головки бедренной кости является фактором риска ранней нестабильности имплантата [34,35]. Показано, что результаты первичного эндопротезирования при АНГБК уступают результатам операции при идиопатическом коксартрозе: ревизии в течение 10-15 лет достигают 40 % [36,37].
Асептическим некрозом мыщелков бедренной и большеберцовой кости чаще страдают пациенты более старшего возраста (средний возраст пациентов 55 лет и старше, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) а эффективность консервативного лечения намного выше. Однако проблема эндопротезирования при позднем выявлении патологии и отсутствии консервативной терапии для них не менее актуальна [38].
M87.0 — идиопатический асептический некроз кости;
M87.1 — лекарственный остеонекроз;
M87.2 — остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой;
M87.3 — другой вторичный остеонекроз;
M87.8 — другой остеонекроз;
M87.9 — остеонекроз неуточненный.
Классификация асептического некроза (остеонекроза)
Классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous) (Приложение Г1), разработана международной ассоциацией исследования костной ткани [39], для оценки тяжести остеонекроза головки бедренной кости, объединяет в себе две классификации Ficat и Arlet (1980) и Steinberg (1979) [40,41] и включает 4 основные стадии заболевания [42].
Эта классификацию можно использовать также для оценки стадийности и при других локализациях остеонекроза.
В случае локализации в коленном суставе возможно дополнительно использовать классификации WORMS, MOAKS and BLOKS [238,239].
Независимо от локализации (тазобедренный, коленный и т д.) процесса пациенты указывают на боль в области сустава, ее усиление при активных и пассивных движениях и осевой нагрузке [43]. Отек мягких тканей области сустава и покраснение кожи, как правило, отсутствуют, температура кожи в области сустава остается нормальной или слега повышенной. В отличие от остеоартрита при асептическом некрозе выраженность болевого синдрома значительно превалирует над клиническим статусом и не соответствует выраженности изменений на рентгенограмме. Боль начинается внезапно, часто на фоне полного благополучия. В анамнезе нередко есть указания на повышенную нагрузку на сустав за один два дня до возникновения болевого синдрома. Эффект от приема НПВП кратковременный или отсутствует. На поздних стадиях заболевания при импрессии суставных поверхностей и развитии вторичного остеоартрита болевой синдром может быть постоянным, движения в суставе значительно ограничены, развиваются сгибательные и приводящие контрактуры.
Особенности клинической картины асептического некроза головки бедренной кости
При асептическом некрозе головки бедренной кости – боль в паху не всегда характеризуется четкой локализацией и склонна иррадиировать в ягодичную область или в область коленного сустава [44]. Боль в коленном суставе может имитировать картину гонартроза, возможно волнообразное усиление боли и ее появление в ночное время [45]. Наиболее ранним симптомом АНГБК считается ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации (80-85 % случаев). Затем появляется ограничение отведения, в последнюю очередь - уменьшение сгибания. На более поздних стадиях определяется перекос таза, сгибательно - приводящая контрактура (не всегда) в суставе, атрофия мышц бедра, а также уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. По мере прогрессирования заболевания атрофия мышц нарастает. Патологический процесс, начавшись на одной стороне, с высокой вероятностью в течение года возникнет и на другой [46].
Это послужило основанием для выделения бессимптомной стадии заболевания для контралатерального сустава (ARCO ст. 0) [42]. При двустороннем поражении, как правило, один из суставов поражен в большей степени, и основная симптоматика связана с ним. Контралатеральный сустав при этом длительно может не иметь никакой симптоматики.
Особенности клинической картины асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей
Характерной особенностью начальных стадий асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей является боль при пальпации непосредственно кости, и отсутствие боли в проекции суставной щели. Редко встречается ограничение пассивных движений в коленном суставе, однако сгибание и разгибание, как правило, болезненно. Выпот в сустав (синовит) и баллотирование надколенника выявляются редко даже в случаях, когда одновременно (по данным МРТ) есть повреждение мениска [44].
Особенности клинической картины асептического некроза других локализаций
Клиническая картина при других локализациях асептического некроза костей не имеет ярко выраженных особенностей, поэтому диагноз ставиться после выполнения дополнительных исследований.
Критерии установления диагноза/состояния
Согласно данным ARCO International, общества врачей и фундаментальных ученых, изучающих костное кровообращение и связанные с ним заболевания [44] критериями установления диагноза остеонекроз являются боль и ограничение движений в суставе, наличие характерных изменений по данным инструментальных методов исследования: рентгенографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также наличие факторов риска в анамнезе (приём кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, травма в анамнезе и др.).
В диагнозе указывается локализация, возможная причина (при наличии) и стадия заболевания, что определяет тактику лечения [3]. Если причина заболевания не известна в диагнозе, следует писать «идиопатический остеонекроз».
Пример оформления диагноза у пациента с асептическим некрозом головки бедренной кости, возникшего без известной причины:
Диагноз: M87.0 Идиопатический асептический некроз головки правой бедренной кости 2 стадии (ARCO).
В остром периоде заболевания пациент предъявляет жалобы на боль в суставе (шкала ВАШ для ее оценки представлена в Приложение Г2. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ)), нарушение функции конечности. Особенностью является острый характер боли, возникший часто на фоне полного благополучия.
В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут явиться причиной развития асептического некроза:
√ наличие в анамнезе приема кортикостероидов системного действия;
√ наличие в анамнезе злоупотребления или отравления алкоголем, интоксикаций другими химическими соединениями;
√ наличие в анамнезе системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты, серповидно-клеточной анемии и др.);
√ наличие в анамнезе травмы сустава;
√ наличие в анамнезе химио- или лучевой терапии;
√ наличие в анамнезе гипогонадизма;
√ наличие в анамнезе употребление препаратов, влияющих на свертываемость крови;
√ наличие в анамнезе факторов, влияющих на общую потерю массы костной ткани (семейный анамнез остеопороза, низкая масса тела, курение, ранняя менопауза, аменорея, недостаточное потребление кальция с пищей).
Для выявления клинических признаков остеонекроза независимо от его локализации всем пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию этой области, оценку оси конечности, определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, объема активного движения одного сустава в одной плоскости, наличие контрактур, блокад сустава [47,240].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), а так же маркеры костного ремоделирования (исследование уровня остеокальцина в крови и исследование уровня дезоксипиридинолина в моче), общий (клинический) анализ мочи рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеонекроз костей с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костей и суставов, и персонифицированной фармакологической коррекции нарушений ремоделирования костной ткани в зоне остеонекроза [48,221,222,223,224,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выполнение вышеперечисленных анализов обусловлено тем, что метаболический компонент при остеонекрозе проявляется дисфункцией костного метаболизма (снижением МПК и остеопорозом), который является независимыми фактором риска развития АНГБК [251,252].
При остеонекрозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии - остеомаляции; отклонения уровня паратиреоидного гормона в крови – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения скорости оседания эритроцитов или отклонений в формуле крови-исключения патологии костного мозга. Оценка уровня биохимических маркеров резорбции и костеобразования изначально и в динамике через 1 год позволяет персонифицированно подобрать лечение пациенту.
Всем пациентам, которые получают в комплексном лечении #колекальциферол**/альфакальцидол** рекомендуется исследование уровня общего кальция и/или ионизированного кальция в крови в динамике через 3 месяца от начала терапии для контроля дозы препаратов [54,55,222].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рентгенография
Пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется выполнение стандартной рентгенографии вовлеченного в процесс сустава в положении стоя в двух проекциях, что позволяет оценить состояние костной ткани, ширину суставной щели и исключить сопутствующую патологию, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [45,60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: метод неэффективен для выявления ранней стадии асептического некроза. На стандартной рентгенографии визуализация патологии возможна только после появления линии склероза на границе здоровой кости и зоны остеонекроза (2 стадия по ARCO). При локализации зоны асептического некроза в субхондральной зоне 3 и 4 стадии проявляются наличием деформации суставной поверхности сустава, появлением симптома полумесяца или наличием признаков вторичного деформирующего остеоартрита сустава (остеофиты, сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности вертлужной впадины и т.д.) [59].
Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)
Пациентам с подозрением на остеонекроз при наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла с целью выявления дорентгенологических (I, II стадии ARCO) стадий остеонекроза [61,62,63,64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: проявления АН при различных стадиях по данным МРТ представлено в Приложении А3 (таблица 1). При болевом синдроме в тазобедренном или коленном суставе МРТ исследование проводится и для контралатерального сустава.
Для контроля эффективности назначенного лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентам с установленным диагнозом остеонекроз рекомендуется выполнение МРТ суставов (один сустав) через 3 мес. после начала терапии [61,62,253].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Компьютерная томография суставов (один сустав)
Для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности или невозможности выполнения МРТ суставов (один сустав) пациентам при постановке диагноза; при планировании оперативного лечения; для контроля течения заболевания в динамике рекомендуется компьютерная томография суставов (один сустав) [67,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: КТ является лучшим методом визуализации субхондрального перелома [69]. КТ-исследование более информативно при решении вопроса о необходимости оперативного лечения, выбора способа вмешательства, проведения дифференциальной диагностики между ранней и поздней третьей стадиями или контроля за динамикой развития асептического некроза после оперативного лечения [70].
Сцинтиграфия костей всего тела
Сцинтиграфию костей всего тела пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется использовать в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики остеонекроза с онкологическими заболеваниями и не применять в качестве рутинного метода диагностики [71,254].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: с развитием магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), сцинтиграфия потеряла свою диагностическую значимость в выявлении ранних стадий асептического некроза [72].
Ангиография
Ангиографию (в зависимости от локализации: артерий верхней или нижней конечности, прямую или ретроградную), при рентгенологическом исследовании рекомендуется использовать для оценки кровотока в области остеонекроза только пациентам при планировании оперативного лечения с использованием костного трансплантата на сосудистой ножке и не применять в качестве рутинного метода диагностики [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рентгеноденситометрия
Всем пациентам с остеонекрозом до назначения лечения рекомендуется выполнить рентгеноденситометрию и исключить или подтвердить снижение МПК или наличие системного остеопороза, нередко сопутствующих остеонекрозу [48,74].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: наличие сопутствующего остеопороза или снижения МПК является одной из причин развития или неблагоприятного течения асептического некроза, риск которого увеличивается с возрастом [48,57,251,252].
Системный дефицит МПК способен влиять на тактику и длительность консервативной терапии, а также на прогноз заболевания. Кроме того, при сочетании двух патологий после достижения эффекта в лечении остеонекроза требуется продолжение терапии остеопороза [75].
3.1 Консервативное лечение
В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению остеонекроза костей, так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, улучшение кровоснабжения пораженного участка, при необходимости требуется оперативное вмешательство. Лечением такого пациента занимаются врач-травматолог-ортопед, врач-ревматолог и другие специалисты, которые лечат пациентов с высоким риском развития остеонекроза костей на фоне основного заболевании или проводимой терапии [4].
3.1.1 Особенности ортопедического режима и разгрузки суставов нижних конечностей
При остеонекрозе, независимо от локализации процесса в нижних кончечностях, для снижения риска импрессии суставной поверхности, рекомендуется разгрузка прилежащего сустава на срок не менее 3-х мес. [78,79,80,81,82].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при асептическом некрозе головки бедренной кости и в области других суставов нижних конечностей разгрузка осуществяется ходьбой на костылях. При остеонекрозе мыщелков бедренной и большеберцовых костей возможна разгрузка сустава в полужестком ортезе с боковыми пластмассовыми или металлическими вставками и тростью в противоположной руке, либо в функциональном ортезе (вальгизирующий или варизирующий в зависимости от пораженного мыщелка) без дополнительной опоры. Разгрузка голеностопного сустава возможна в фиксирующих брейсах с жесткими боковыми опорами и тростью в противоположной от поражения руке.
3.1.2 Обезболивающая терапия
Для купирования боли у пациентов с остеонекрозом с высоким риском желудочно-кишечной патологии рекомендуется отдавать предпочтение коксибам, у пациентов с умеренным/высоким риском кардиоваскулярных осложнений – кратковременному использованию производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен** (M02AA13), целекоксиб (M01AH01), производные уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16), оксикамы (лорно