Дивертикул мочевого пузыря – это пролабирование слизистой оболочки мочевого пузыря через мышечные волокна стенки мочевого пузыря с образованием, тонкостенной патологической полости, сообщающейся с мочевым пузырем через узкую или широкую шейку и ,как правило, характеризующееся неполным опорожнением при мочеиспускании [10].
Причины образования дивертикула мочевого пузыря делят на врожденные и приобретенные. В отличие от приобретенной формы, которая практически всегда сопряжена с инфравезикальной обструкцией или нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, врожденный дивертикул мочевого пузыря возникает из-за гипоплазии мышечного слоя стенки мочевого пузыря [1, 2]. Механизм формирования дивертикула заключается в действии повышенного внутрипузырного давления на стенку мочевого пузыря вследствие препятствия оттоку мочи и/или дискоординированных сокращений мышечных волокон или, в случае врожденной патологии, воздействия нормального внутрипузырного давления на ослабленную мышечную стенку МП. Эти изменения приводят к продавливанию слизистой оболочки МП между мышечными волокнами с образованием «вдавлений» в стенке мочевого пузыря, являющихся органическим субстратом для дальнейшего роста и формирования дивертикула [3, 4].
Дивертикулы мочевого пузыря могут встречаются во всех возрастных группах; однако в 90 % случаев дивертикул мочевого пузыря диагностируется у взрослых. Кроме того, дивертикулы МП чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, с частотой около 9 к 1 как среди детей, так и взрослых [3, 5]. Врожденные дивертикулы мочевого пузыря встречаются в 1,7 %, причём чаще среди детей младше 10-ти лет [6].
N32.3 - Дивертикул мочевого пузыря
Самой распространенной классификацией дивертикулов мочевого пузыря является разделение на врожденный и приобретенный тип [1, 10]. В отечественной и зарубежной литературе также встречаются упоминания о ложных дивертикулах или псевдодивертикулах мочевого пузыря [5, 11, 17]. Это разделение основано на гистологических данных о строении стенки дивертикула, так, например, истинным дивертикулом раннее считали врожденный, который содержит все слои стенки мочевого пузыря, соответственно ложным считался приобретенный дивертикул, исполненный лишь одной слизистой мочевого пузыря. Однако крупные патоморфологические исследования препаратов, полученных после цистэктомии, как у детей, так и у взрослых, демонстрирует противоречивые результаты, так как у детей встречаются дивертикулы, вовсе не содержащие мышечного слоя в строении своей стенки, в то время как у взрослых обнаруживаются приобретенные дивертикулы, содержащие мышечный слой в составе своей стенки [5, 19]. Также в научной литературе встречается разделение дивертикулов по размеру: малые – до 4 см и крупные – более 4 см, которые чаще всего являются симптоматическими [17].
Дивертикулы мочевого пузыря редко вызывают выраженные симптомы и чаще всего обнаруживаются случайно при обследовании по поводу другого, не связанного с ним заболевания, включая инфекции мочевыводящих путей [10]. Поскольку крупные дивертикулы мочевого пузыря опорожняются медленно или не полностью после мочеиспускания, возникающие симптомы часто связаны с застоем мочи в дивертикуле или компрессией увеличенным дивертикулом смежных органов малого таза [17].
Частыми симптомами являются ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, чувство тяжести в нижней части живота и двухэтапное мочеиспускание при наличии крупных дивертикулов мочевого пузыря. Однако эти симптомы неспецифичны и могут быть обусловлены гиперплазией предстательной железы, стриктурой уретры или другими патологиями, вызывающими затрудненное мочеиспускание. Наиболее распространенным ранним проявлением врожденных дивертикулов мочевого пузыря является острая инфекция мочевыводящих путей, обусловленная застоем мочи. Реже встречаются такие проявления, как гематурия, уретерогидронефроз, дискомфорт в животе или пальпируемое образование в брюшной полости [7, 8].
Критерии установления диагноза/состояния:
Тяжесть в нижней части живота, периодические боли в животе или поясничной области перемежающегося характера, затрудненное мочеиспускание, двухэтапное мочеиспускание, гематурия признаки хронической или рецидиврующей инфекции мочевыводящих путей [5].
Патологическая полость, сообщающаяся с мочевым пузырем через перешеек, часто характеризующаяся неполным опорожнением или наличием конкрементов и/или новообразований по данным визуализирующих методов диагностики [10, 12].
При подозрении на дивертикул мочевого пузыря обязательна дифференциальная диагностика с различными заболеваниями мочевого пузыря, почек и органов брюшной полости. При наличии боли в поясничной области проводят дифференциальную диагностику с нефролитиазом, нефроптозом, стриктурой мочеточника, опухолями мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей [10].
Дивертикулы мочевого пузыря часто обнаруживаются случайно во время рентгенологического или ультразвукового исследования и выглядят как заполненное жидкостью образование около мочевого пузыря. Ниже приведены примеры дифференциальной диагностики таких структур [9]:
- Аномалии матки, яичников и маточных труб;
- Кисты урахуса;
- Эктопия мочеточник;
- Уретероцеле;
- Мюллеровы кисты;
- Послеоперационные осложнения, к примеру, лимфоцеле.
Соответствующие жалобы и анамнез перечислены в разделе «1.6. Клиническая картина».
Соответствующие данные физикального обследования перечислены в разделе «1.6. Клиническая картина».
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на наличие дивертикула мочевого пузыря выполнение общего (клинического) анализа мочи и микроскопическое исследование осадка мочи с целью дифференциальной диагностики и исключения сопутствующих новообразований [5, 18-23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: для дивертикула мочевого пузыря в литературе не описано специфических изменений в лабораторных данных, при общем анализе мочи могут быть выявлены макро- и микрогематурия, позволяющие заподозрить наличие опухоли мочевого пузыря или камней мочевого пузыря [5, 18-23]. Большинство авторов согласны с необходимостью проведения цитологического исследования мочи, однако в настоящее время не сформировано баз данных для определение референсных значений [28].
Всем пациентам с подозрением на наличие дивертикула мочевого пузыря рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови для исключения острого воспалительного процесса [10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с подозрением на наличие дивертикула мочевого пузыря рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического(исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови) для оценки функции почек [11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Чаще всего для диагностики дивертикула мочевого пузыря достаточно одного из методов визуализации: ультразвуковое исследование мочевого пузыря (код A04.28.002.003), цистография (код A06.28.007), внутривенная урография (код A06.28.002), компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием (код A06.21.003.003), компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием (код A06.20.002.003) и магнитно-резонансная томография урография с контрастированием (код A05.28.003.001). Однако в рамках предоперационной подготовки к плановому оперативному вмешательству может потребоваться проведения дополнительных инструментальных методов диагностики, таких как уретроскопия и КУДИ [11].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на дивертикул мочевого пузыря проведение ультразвукового исследования мочевого пузыря с определением остаточной мочи (код A04.28.002.005) и ультразвукового исследования почек (код A04.28.002.001) для установления диагноза, дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями и оценки состояния паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек [10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: УЗИ позволяет получить информацию о наличии дивертикула мочевого пузыря, его локализации, изолированной ёмкости дивертикула, объёме остаточной мочи после микции, а также по данным УЗИ возможно диагностировать сопутствующую патологию, такую как опухоль мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, а также оценить состояние чашечно-лоханочной системы.
Всем пациентам с подозрением на дивертикул мочевого пузыря, у которых проведение ультразвукового исследования не позволило подтвердить или исключить наличие дивертикула, рекомендуется цистография (код A06.28.007), внутривенная урография (код A06.28.002), компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием (код A06.21.003.003) и компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием (код A06.20.002.003) для установления диагноза, а также дифференциальной диагностики с другими патологическими состояния [10, 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при помощи УЗИ не всегда удаётся однозначно определить, что анэхогенное образование в полости малого таза как дивертикул мочевого пузыря, в таких случаях считается целесообразным применение дополнительных лучевых методов визуализации. По данным опыта радиологов чувствительность компьютерной томографии в выявлении интрадивертикулярных опухолей достигает 82-94 %, а чувствительность в определении экстравезикального распространения 71-86 % [24]. Чувствительность экскреторной урографии в диагностике дивертикула мочевого пузыря и интрадивертикулярных опухолей не превышает 50 % [18, 21].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на дивертикул мочевого пузыря, проведение цистоскопии для подтверждения диагноза и исключения опухоли дивертикула [23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на дивертикул мочевого пузыря, которым запланировано оперативное лечение, проведение КУДИ с целью получения данных о функциональном состоянии МП [11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: КУДИ необходимо для определения сократительной способности мочевого пузыря и цистометрической емкости. Урофлоуметрия позволяет судить о степени инфравезикальной обструкции, что способствует дифференциальной диагностике.
Отсутствуют сведения об иных диагностических методах исследования при подозрении на дивертикул мочевого пузыря.
При дивертикуле мочевого пузыря возможно применение консервативного и хирургического (лапароскопического, эндоскопического) лечения. Показания к лечению дивертикулов мочевого пузыря включают:
- хроническую/рецидиврующую инфекцию мочевыводящих путей;
- камни мочевого пузыря/камни дивертикула;
- опухоль мочевого пузыря/дивертикула.
Злокачественные новообразования дивертикула мочевого пузыря представляют особую опасность в связи с отсутствием в строении дивертикула развитой мышечной стенки, что приводит к более высокому риску распространения опухолевого роста за пределы мочевого пузыря [12].
3.1 Консервативное лечение
Пациентам с незначительными или отсутствующими симптомами и без сопутствующих отягчающих обстоятельств (камней, опухоли мочевого пузыря) возможно предложить мониторинг и наблюдение. Однако такие пациенты должны быть проинформированы о возможности повышенного риска развития опухоли и камней мочевого пузыря. Продолжительность наблюдения и график посещений подбирается индивидуально, осмотр состоит из сбора жалоб и анамнеза, физикального обследования, общего анализа и цитологического исследования мочи, а также цистоскопии. Для пациентов с наличием противопоказаний к хирургическому лечению или при неэффективности хирургического лечения может быть предложена чистая периодическая самокатетеризация.
Рекомендуется предложить наблюдение врачом-урологом (прием (осмотр, консультация) врача-уролога) пациентам с отсутствием симптомов, связанных с дивертикулом мочевого пузыря, и/или которым противопоказано оперативное лечение с целью контроля над течением заболевания [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Хирургическое лечение
Оперативное лечение дивертикула мочевого пузыря – дивертикулэктомия мочевого пузыря – практически всегда проводится в плановом порядке. Доступные в настоящее время методы включают открытые и эндовидеохирургические (эндоскопические, лапароскопические, экстраперитонеоскпоические) вмешательства [10, 12-16].
3.2.1 Дивертикулэктомия
Дивертикулэктомия мочевого пузыря является единственным методом радикального лечения дивертикула мочевого пузыря. Возможно её исполнение открытым, лапароскопическим, ретроперитонеоскопическим доступами [12].
Показаниями к дивертикулэктомии мочевого пузыря являются:
- нарушение мочеиспускания вследствие компрессии шейки мочевого пузыря объёмным дивертикулом мочевого пузыря;
- одно-, двусторонний гидронефроз по причине сдавления дивертикулом мочевого пузыря верхних мочевыводящих путей (нижняя 1/3 и интрамуральный отдел мочеточника, устье мочеточника);
- дивертикулит/острый цистит, не поддающийся консервативной терапии антибиотиками;
- камни в полости дивертикула мочевого пузыря;
- новообразования в области дивертикула мочевого пузыря;
- оперативное лечение сопутствующей инфравезикальной обструкции [10, 15, 16, 21, 17].
Перед оперативным вмешательством проводится стандартное предоперационное обследование, а также при необходимости дополнительные диагностические мероприятия, если того требует анамнез пациента.
Всем пациентам, имеющим показания к оперативному лечению дивертикула мочевого пузыря рекомендуется выполнение дивертикулэктомии мочевого пузыря (A16.28.028 Дивертикулэктомия мочевого пузыря) для устранения симптомов, связанных с дивертикулом [10, 17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: как открытый, так и лапароскопический, ретроперитонеоскопический доступы позволяют добиться хороших функциональных результатов, однако при наличии соответствующего технического оснащения стоит отдать предпочтение эндовидеохирургическим методам, так как они связаны с более короткой продолжительностью госпитализации и меньшей потребностью в обезболивании, несмотря на увеличение средней длительности операции [14]. Роботизированная хирургия даёт схожие с лапароскопической техникой результаты, при этом средней срок госпитализации составляет 2,4 дня [15, 16].
3.2.2 Трансуретральная инцизия шейки дивертикула
Дивертикулэктомия мочевого пузыря с использованием видеоэндоскопических технологий направлена на создание широкого сообщения между полостью мочевого пузыря и полостью дивертикула, таким образом в дивертикуле прекращает скапливаться остаточная моча, устраняется и/или снижается риск развития осложнений [12].
Пациентам с наличием симптомов рекомендуется выполнять дивертикулэктомию мочевого пузыря с использованием видеоэндоскопических технологий (код A16.28.028.001) с целью лечения осложнений, связанных с дивертикулом мочевого пузыря [17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Дивертикулэктомия мочевого пузыря с использованием видеоэндоскопических технологий (или т.к. трансуретральная инцизия шейки дивертикула мочевого пузыря) является минимально инвазивной и эффективной операцией, которая хорошо подойдет как для соматически отягощенных пациентов, так и для пациентов, которым дивертикулэктомия мочевого пузыря с использованием видеоэндоскопических технологий может быть предложена в качестве альтернативы открытому и лапароскопическому вмешательству без негативных последствий для дальнейшего радикального лечения, если течение заболевания того потребует [10].
3.3 Лечение при опухолях дивертикула
См. клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак мочевого пузыря».
Специфическая рекомендация не требуется.
Рекомендуется наблюдение врачом-урологом (приём (осмотр, консультация) врача-уролога) пациентам с отсутствием симптомов, связанных с дивертикулом мочевого пузыря, и/или которым противопоказано оперативное лечение с целью контроля над течением заболевания [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и микроскопическое исследование осадка мочи пациентам, которые наблюдаются по поводу дивертикула мочевого пузыря [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: продолжительность наблюдения и график посещения необходимо устанавливать индивидуально для каждого пациента.
Показания для плановой госпитализации:
1) подтвержденный на основании инструментальных данных дивертикул мочевого пузыря, осложненный симптомами, камнями или опухолью, и требующий оперативного лечения.
Показания для экстренной госпитализации:
1) острый цистит, дивертикулит, не поддающийся консервативному лечению.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) Отсутствие необходимости в стационарном наблюдении и лечении после проведенной операции.
2) Отсутствие гнойно-септических осложнений после хирургического вмешательства.
3) Отсутствие тромбоэмболических осложнений после хирургического вмешательства.
4) Достигнуто восстановление адекватного мочеиспускания, уменьшен или устранен объём остаточной мочи.
