Врожденный множественный артрогрипоз

Код: 1068 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Врожденный множественный артрогрипоз (ВМА) – это термин, используемый для описания группы заболеваний, характеризующихся врожденными контрактурами суставов двух и более частей тела [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возникновение артрогрипоза связано с ограничением движений плода (фетальной акинезией), при этом существует корреляция между тяжестью контрактур и сроком ограничения двигательной активности плода: чем длительнее этот срок, тем контрактуры тяжелее. Потеря функции мышц плода приводит к фетальной акинезии и вторично к контрактурам суставов. В то же время ограничение движений в суставах вторично приводит к атрофии мышц и формированию контрактур [2]. Фиксация сустава в вынужденном положении связана с избыточной пролиферацией соединительной ткани в капсуле сустава, что возникает компенсаторно вследствие отсутствия движений плода [3]. Возможной причиной возникновения фетальной акинезии является ишемия клеток передних рогов спинного мозга вследствие сосудистых нарушений и нарушение развития мышечной ткани [2]. В большинстве случаев в ходе эмбриогенеза закладка суставов не страдает, однако отсутствие движений вторично приводит к деформации суставов и изменению параартикулярных тканей [1, 4]. Основными причинами возникновения ВМА являются:

1. генетические (в настоящее время выявлено более 400 генов, связанных с возникновением данной патологии; возникающие мутации приводят к повреждению мотонейронов передних рогов спинного мозга, мышечных клеток, нарушению нервно-мышечной передачи и т.д.).

2. заболевания матери (myastenia gravis, артериальная гипотензия, диабет);

3. факторы окружающей среды, в т.ч. бактериальные и вирусные инфекции (вирус Зика, цитомегаловирусная инфекция, вирус краснухи и т.д.), употребление наркотических веществ (кокаина и др.) и т.д.;

4. механические факторы, ограничивающие движения плода (маловодие, пороки развития матки (двурогая матка), миома (фиброма) матки, многоплодная беременность, наличие амниотических тяжей и т.д.) [1-2, 5-6].

Амиоплазия возникает спорадически в результате сосудистых нарушений, возникающих в ходе эмбриогенеза, в то время как дистальные формы часто относятся к наследственным заболеваниям [7].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

По данным R.B. Lowry с соавторами (2010) частота встречаемости артрогрипоза составляет 1 случай на 3-5 тысяч живорожденных [8]. Наиболее распространённым типом артрогрипоза является амиоплазия, которая представляет собой спорадическое непрогрессирующее заболевание, встречающееся с частотой 1 случай на 10 тысяч живорожденных [4].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Q74.3 – Врожденный множественный артрогрипоз

Q74.8 – Другие уточненные врожденные аномалии конечности(ей)

1.5 Классификация заболевания или состояния

M. Bamshad с соавторами (1996) подразделяют артрогрипоз на три группы: амиоплазию; дистальные формы артрогрипоза; врожденные множественные контрактуры, которые являются симптомами синдромов, обусловленные поражением центральной нервной системы, а также различными нейромышечными заболеваниями [9].

По классификации Hall выделяют 3 типа ВМА:

• I тип - амиоплазия (наиболее распространенный тип ВМА) характеризуется только поражением конечностей;

• II тип - поражение конечностей в сочетании с аномалиями других систем;

• III тип - повреждение нейромышечного аппарата в сочетании с дисфункцией ЦНС или нарушением интеллекта [10].

При II типе ВМА отмечаются аномалии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, органов зрения, ЛОР-органов [11].

Дистальные формы артрогрипоза – это группа генетических заболеваний преимущественно с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующаяся поражением дистальных отделов конечностей (кисти и стопы). В зависимости от типа заболевания характерны типичные лицевые аномалии и поражение в различной степени других частей тела [4].

M. Bamshad с соавторами (1996) пересмотрели и дополнили классификацию наиболее распространенных типов дистального артрогрипоза, предложенную J. Hall в 1982 году, выделив 9 типов [9]. В классификации M. Bamshad (2009) представлено10 типов дистального артрогрипоза [12]. В настоящее время описано уже более 12 различных типов (таблица 1).

Таблица 1 Классификация дистальных типов артрогрипоза

Фенотические серии дистального артрогрипоза представлены в базе OMIM [13]. Абсолютное большинство дистальных артрогрипозов наследуется аутосомно-доминантно, только два типа - ДА5D (ECEL1) и ДА12 (ADAMTS15) – аутосомно-рецессивно.

Дистальный артрогрипоз тип 1, дигитоталярный дисморфизм (OMIM108120). Выделяют 3 генетических варианта: к типу 1А относят случаи, связанные с мутациями гена TPM2 (9p13.3), кодирующего β-тропомиозин, к типу 1В – мутации гена MYBPC1 (12q23.2), белковым продуктом которого является миозин-связывающий белок С, и к типу 1С – мутации гена MYL11 (MYLPF), кодирующего регуляторную цепь быстрого типа скелетных мышц. Тип наследования: аутосомно-доминантный, для ДА1С описаны пациенты с аутосомно-рецессивным. Отличительные признаки: камптодактилия, деформация стоп. Контрактуры дистальных отделов конечностей – кистей (камптодактилия, ульнарная девиация кистей, сгибательная контрактура 1 пальца, слабо выраженные ладонные борозды, отсутствие межфаланговых складок) и стоп (косолапость – 25 %, плоско-вальгусная – 33 %) разной степени выраженности. Поражение проксимальных суставов (плечевых и тазобедренных) непостоянный признак. Возможно наличие лицевых дисморфизмов, микрогнатии, ограничения открывания рта. Другие органы и системы обычно не поражаются. Характерна внутрисемейная вариабельность клинических проявлений.

Дистальный артрогрипоз тип 2А, синдром Фримена-Шелдона, кранио-карпо-тарзальная дисплазия (OMIM193700). Большинство случаев обусловлено мутациями в гене MYH3, расположенного в сегменте 17р13.1, кодирующего одну из изоформ тяжелой цепи миозина. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: контрактуры орофациальных мышц приводят к формированию фенотипаподобного «лицу свистуна»: широкий выступающий лоб, маскообразное лицо и маленький рот со сложенными, как при свисте, губами; помимо этого, характерна ульнарная девиация пальцев, камптодактилия, деформация стоп. Признаки лицевого дисморфизма: выступающий лоб и надбровные дуги, маскообразное плоское лицо, длинный фильтрум (губной желобок), H- или V- образная ямочка на подбородке, гипертелоризм, глубоко посаженные глаза, блефарофимоз, птоз, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, косоглазие, гипоплазия крыльев носа, короткий нос и широкая переносица, выступающие носогубные складки, микростомия и «собранные в трубочку» губы. Прочее: маленький язык и челюсть, высокое небо, затруднение глотания, проблемы с речью (гнусавый голос). Признаки поражения скелета: короткая шея, кифосколиоз (84 %), вывих бедра, контрактуры плечевых и коленных суставов (73 %), камптодактилия (88 %) и ульнарная девиация пальцев кисти (91 %), сгибательная контрактура 1 пальца кисти, тяжелая плоско-вальгусная деформация стопы («стопа-качалка») или косолапость (59 %).

Дистальный артрогрипоз тип 2В, синдром Шелдона-Холл (OMIM601680). Причиной синдрома Шелдона-Холл служат мутации генов TNNI2 (тип 2B1) и TNNT3 (тип 2B2), локализованными в сегменте 11р15.5 и кодирующими, соответственно, изоформы тропонина I и тропонина Т. В некоторых случаях тип 2В обусловлен мутациями в гене MYH3 (тип 2В3) (сегмент 17р 13.1), кодирующего тяжелую цепь эмбрионального миозина-3, и гене TPM2 (тип 2B4) (сегмент 9p13.3), кодирующего β-тропомиозин (является аллельным заболеванием ДА 1). Тип наследования: аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: характерные лицевые дисморфизмы – треугольное с крупными носогубными складками, антимонголоидным разрезом глаз, микростомией и выступающим подбородком; камптодактилия, ульнарная девиация пальцев, деформация стоп. Признаки лицевого дисморфизма: треугольное лицо, длинный фильтрум, крупные носогубные складки, микростомия, контрактура височно-нижнечелюстного сустава (тип 2В3), маленький, выступающий подбородок, микрогнатия, антимонголоидный разрез глаз, широкая переносица, сросшаяся мочка уха. Признаки поражения скелета: кожные складки шеи, сколиоз (тип 2В3), вывих бедра (тип 2В2), разгибательная контрактура лучезапястного сустава, тяжелая камптодактилия, ульнарная девиация пальцев, сгибательная контрактура 1 пальца, отсутствие кожных складок в проекции межфаланговых суставов пальцев кистей, деформация стоп: типы 2В1 и 2В3 – косолапость, тип 2В2 – тяжелая плоско-вальгусная («стопа-качалка»).

Дистальный артрогрипоз тип 3, синдром Гордона (OMIM114300). В основе синдрома лежат гетерозиготные мутации гена PIEZO2, который локализован в сегменте 18p11.Тип наследования: аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: низкий рост, короткая шея, расщелина неба, камптодактилия, косолапость. Признаки лицевого дисморфизма: микрогнатия, небольшая асимметрия лица, птоз, эпикант, офтальмоплегия (редко), расщелина неба или готическое небо. Признаки поражения скелета: низкий рост, короткая шея, шейные кожные складки, низкий рост волос, покатые плечи, воронкообразная деформация грудной клетки, кифосколиоз, поясничный гиперлордоз, врожденный вывих бедра, сгибательные контрактуры коленных суставов, короткие пальцы, камптодактилия, кожная синдактилия, косолапость. Признаки поражения мышц: диффузная гипотрофия с преимущественным вовлечением мышц ног. Прочее: аномалия Киари I, нарушение интеллекта (легкое), крипторхизм.

Дистальный артрогрипоз тип 4, с тяжелым сколиозом OMIM609128). Тип наследования: аутосомно-доминантный. Ген не идентифицирован. Отличительные признаки: сколиоз, который прогрессирует с возрастом. Признаки лицевого дисморфизма: гипоплазия лба, низкий рост волос на лбу и на затылке, нистагм, запавшая переносица. Признаки поражения скелета: асимметрия черепа, кривошея (костные формы), камптодактилия, синдактилия, ульнарная девиация кистей, косолапость, плано-вальгусная деформация стоп.

Дистальный артрогрипоз тип 5, с глазодвигательными нарушениями и ретинопатией (OMIM108145). Этиологическим фактором являются гетерозиготные мутации гена PIEZO2, локализованного в регионе 18p11. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: блефарофимоз, офтальмоплегия, ретинопатия, птоз, камптодактилия, косолапость, рестриктивная болезнь легких. Признаки лицевого дисморфизма: треугольное амимичное лицо, офтальмоплегия, глубоко посаженные глаза, эпикант, блефарофимоз, птоз, гиперметропия (редко), пигментный ретинит, синдром Дуэйна, страбизм, астигматизм, кератоглобус или кератоконус, ограничение открывания рта. Признаки поражения скелета: воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз (редко), ограничение ротации предплечья и разгибания кисти, камптодактилия, длинные пальцы, клинодактилия, косолапость, признаки поражения мышц (уменьшение мышечной массы, плотные мышцы). Плохо сформированные ладонные складки, ямочки над крупными суставами, рестриктивная болезнь легких.

Дистальный артрогрипоз тип 5D (OMIM615065). Развитие синдрома связано с биаллельными вариантами в гене ECEL1 (хромосомный сегмент 2q37.1), белковым продуктом которого является эндотелин-1 превращающий фермент, необходимый для правильного внутримышечного ветвления аксонов двигательных нейронов в скелетных мышцах во время эмбриогенеза. Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Отличительные признаки: круглое лицо, арочные брови, односторонний птоз или асимметричный птоз, микрогнатия, врожденный вывих бедра, разгибательные контрактуры коленных суставов, тяжелая камптодактилия, косолапость. Признаки лицевого дисморфизма: круглое, амимичное лицо, микрогнатия, арочные брови, птоз односторонний или более выраженный с одной стороны, луковицеобразный нос (нос «картошкой»), расщелина неба. Признаки поражения скелета: короткая шея, сколиоз от легкой до тяжелой степени (редко), двусторонний вывих бедра (редко), контрактуры плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных (разгибательные) суставов, тяжелая камптодактилия, приведение 1 пальца кисти, плоско-вальгусная стопа, редко косолапость. Признаки поражения мышц: гипотрофия мышечной массы (преимущественно нижних конечностей).

Дистальный артрогрипоз тип 6, с нейросенсорной тугоухостью (OMIM108200). Тип наследования: аутосомно-доминантный. Для данного типа этиологический ген остается не установленным. Отличительные признаки: нейросенсорная тугоухость, контрактуры верхних конечностей. Признаки поражения скелета: микроцефалия, камптодактилия.

Дистальный артрогрипоз тип 7, синдром тризма-псевдокамптодактилии, синдром Гехта (Хекта), (OMIM158300). Обусловлен рекуррентным вариантом в гене MYH8, локализованном на хромосоме 17р13.1, который отвечает за синтез тяжелой цепи перинатального миозина-8. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: тризм, псевдокамптодактилия (ограничение разгибания в межфаланговых суставах кисти только при ее тыльном разгибании, вывих бедра, косолапость. Признаки лицевого дисморфизма: микрогнатия, длинный подбородок (редко), птоз, ограничение открывания рта (тризм). Признаки поражения скелета: вывих бедра, ограничение супинации предплечья, псевдокамптодактилия, косолапость или приведенная стопа, плоско-вальгусная стопа. Признаки поражения мышц: укорочение глубокого сгибателя пальцев кисти, укорочение икроножной мышцы.

Дистальный артрогрипоз тип 8, синдром множественных птеригиумов (OMIM178110). Причиной служит мутация гена MYH3 (сегмент 9p13.3), кодирующего тяжелую цепь эмбрионального миозина-3. Тип наследования: чаще аутосомно-рецессивный, также может быть аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: множественные контрактуры суставов с крыловидными кожными складками: шейный, локтевой, подколенный, подмышечный птеригиум; камптодактилия, незначительные лицевые аномалии. Признаки лицевого дисморфизма: микрогнатия, длинный фильтрум, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, птоз, низко посаженные уши, расщелина неба и опущенные вниз уголки рта. Признаки поражения скелета: низкий рост, множественные контрактуры суставов с крыловидными кожными складками, кифосколиоз и конкресценция позвонков (часто), сращение ребер, вывих бедра, отсутствие надколенника. У мужчин могут быть крипторхизм и аномально маленький пенис, у женщин – недоразвитые большие половые губы.

Дистальный артрогрипоз тип 9, синдром Билса, врожденная контрактурная арахнодактилия (OMIM121050). В основе синдрома лежат мутации в гене FBN2 (5q23), кодирующим гликопротеин фибриллин-2 – ключевой регулятор сборки эластических волокон во время раннего эмбриогенеза и имеет существенное значение для правильного формирования и функционирования эластических волокон соединительной ткани. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: марфаноподобный фенотип, арахнодактилия, камптодактилия, деформированные ушные раковины, контрактуры суставов, кифосколиоз, деформация стоп, остеопения. Признаки лицевого дисморфизма: микрогнатия (27 %), выступающие лобные бугры, «мятое» ухо (76 %): выступающая ножка завитка, складки завитка; эктопия хрусталика, миопия, высокое небо (28 %), относительно короткая шея. Признаки поражения скелета: деформация черепа (скафоцефалия, брахицефалия или долихоцефалия), долихостеномелия, врожденный кифосколиоз (45 %), контрактуры тазобедренного (25 %), локтевого (86 %), коленного (81 %) суставов, подвывих надколенника, арахнодактилия, камптодактилия, ульнарная девиация пальцев, приведенная стопа или косолапость (32 %). Нередко контрактуры суставов с возрастом имеют тенденцию к обратному развитию. Кроме того, отмечается остеопения, гипоплазия икроножных мышц, примерно в 15–20 % случаев аневризма аорты, подвывих хрусталиков, миопия различной степени выраженности, встречаются также врожденные пороки сердца (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, расширение корня аорты, регургитация митрального клапана).

Дистальный артрогрипоз тип 10, с эквинусной контрактурой (OMIM187370). Казуативный ген не определен. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: эквинусная или эквино-кавусная деформация стоп, в связи с чем дети ходят на «цыпочках». Признаки поражения скелета: камптодактилия, контрактуры коленных, локтевых, лучезапястных суставов встречаются редко и протекают в легкой форме.

Дистальный артрогрипоз тип 11, с камптодактилией, отсутствием отсутствие кожных складок в проекции межфаланговых суставов пальцев кистей и ограничением супинации предплечий (OMIM620019). За возникновение ответственен ген MET, относящийся к семейству рецепторных протеинкиназ. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Отличительные признаки: изолированное поражение верхних конечностей, отсутствие сгибательных складок, ограничение супинации предплечий. Признаки поражения скелета: камптодактилия, ограничение супинации предплечий, контрактуры лучезапястных суставов. Поражения лица, позвоночника и нижних конечностей не встречается [14].

Дистальный артрогрипоз тип 12, с ригидностью позвоночника, сколиозом, ортодонтическими аномалиями (OMIM620542). Развитие синдрома связано с биаллельными вариантами в гене ADAMTS15 (хромосомный сегмент 11q24.3), белковый продукт которого относится к семейству металлопротеаз, играющих важную роль в гомеостазе соединительной ткани. Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Отличительные признаки: гипоплазия или отсутствие сгибательных складок дистальных отделов пальцев кисти, кифосколиоз и/или ригидность позвоночника, маленький рот, скученность зубов, отсутствие зубов. Признаки лицевого дисморфизма: микрогнатия, маленький рот, высокое небо, скученность зубов или отсутствие зубов. Признаки поражения скелета: контрактуры межфаланговых суставов пальцев кистей и стоп, клинодактидия пятого пальца, контрактуры коленных, голеностопных суставов, вовлечение позвоночника в виде кифосколиоза, ригидности позвоночника. Вовлечения центральной нервной системы или других органов не встречается [15].

Классификация E. Kimber (2012) подразделяет все типы дистального артрогрипоза на группы, исходя из особенностей их патогенеза:

1. Синдромы, развитие которых обусловлено дисфункцией сократительных белков мышечной ткани в результате мутации генов TPM2, TNNI2, TNNT3, MYH8, MYH3: дистальный артрогрипоз тип 1, тип 2А, тип 2В, тип 7, тип 8. Кроме того, схожие с вышеперечисленными типами клинические признаки имеют дистальный артрогрипоз тип 4, тип 6, тип 10.

2. Синдромы, развитие которых обусловлено дисфункцией белков соединительной ткани в результате мутации гена фибриллина FBN2: дистальный артрогрипоз тип 9.

3. Синдромы, развитие которых обусловлено дисфункцией белков ионных каналов соматосенсорных нейронов в результате мутации гена PIEZO2: дистальный артрогрипоз тип 3, тип 5. Существует схожий клинически с PIEZO2 дистальный артрогрипоз тип 5D, связанный с мутацией гена ECEL1 [16].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Признаки и симптомы, характерные для ВМА:

- множественные врожденные контрактуры двух и более суставов несмежных частей тела;

- контрактуры не прогрессируют в процессе жизни;

- контрактуры не формируются на ранее непораженных суставах;

- мышечная гипотония;

- деформации позвоночника (при рождении или возникают в процессе жизни);

- возможно сочетанное поражение ЦНС, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой систем;

- интеллект больных сохранен (может быть снижен в случае поражения ЦНС);

- чувствительность сохранена;

- способность к передвижению и самообслуживанию различна [1].

Амиоплазия – наиболее распространенная форма ВМА, имеющая характерные клинические проявления:

- внутриротационные контрактуры в плечевых суставах;

- разгибательные контрактуры в локтевых суставах;

- сгибательные контрактуры в лучезапястных суставах с ульнарной девиацией, сгибательные контрактуры пальцев кистей, сгибательно-приводящая контрактура первого пальца;

- контрактуры и вывихи в тазобедренных суставах;

- сгибательные или разгибательные контрактуры коленных суставах;

- деформации стоп (наиболее часто косолапость) [1].

При амиоплазии в 63 % случаев вовлекаются все четыре конечности (т. е. контрактуры суставов верхних и нижних конечностей, как правило, симметричные); в 5 % случаев наблюдается вовлечение трех конечностей, в 17 % случаев - верхних и в 15 % поражение только нижних конечностей [17]. У 9 % больных с амиоплазией наблюдается гастрошизис, у 12 % - пороки развития пальцев кистей и стоп, у 4,3 % - перетяжки конечностей и пальцев [18].

ДА состоит из группы синдромов, характеризующихся специфическими фенотипами [12]. У лиц с ДА наблюдаются в основном контрактуры суставов кистей и стоп, а также другие аномалии, характерные для каждого синдрома [18].

1.6.1 Дифференциальный диагноз

Насчитывается более 400 заболеваний и синдромов, при которых имеются контрактуры в двух и более уровней суставов.

В первую очередь необходимо дифференцировать с нервно-мышечными заболеваниями, сопровождающимися врожденными контрактурами суставов, возникающими в результате нарушения функционирования нервно-мышечного аппарата. Важными критериями дифференциальной диагностики являются клиническая картина, изменения уровня креатинфосфокиназы (КФК), результаты ЭНМГ (Электромиография игольчатая (одна мышца), Электронейромиография стимуляционная одного нерва, Электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв)).

Врожденные мышечные дистрофии — это клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний с характерными специфическими патоморфологическими изменениями в скелетных мышцах. В большинстве случаев болезнь начинается после рождения или в раннем детстве с выраженной гипотонии мышц («вялый ребенок») и мышечной слабости, которая сопровождается изменением мышечных волокон по первично-мышечному типу. В ряде случаев отмечается слабость дыхательных мышц. Дети значительно отстают в моторном развитии от своих сверстников, глубокие рефлексы часто снижены или отсутствуют. У больных часто наблюдаются сколиоз, плоско-вальгусные стопы, вывихи бедер. Возможно повышение уровня КФК, первично-мышечный паттерн по данным электронейромиографического исследования (ЭНМГ) [19, 20].

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — генетически гетерогенное нервно-мышечное заболевание, поражающее передние рога спинного мозга и двигательные ядра ствола головного мозга, приводящее к прогрессирующей атрофии и слабости мышц. Развитие врожденных контрактур обусловлено нарушением внутриутробного процесса денервации мышц. Несмотря на то, что СМА 5q является самой частой формой СМА, врожденные контрактуры встречаются при СМА5q 0 типа. В случае наличия поражения мотонейронов спинного мозга по результатам ЭНМГ, отсутствии вариантов в гене SMN1 следует продолжить дифференциальный диагноз с другими формами СМА (X-сцепленная СМА, дистальная СМА с аутосомно-рецессивным типом наследования и др.) [21].

Также необходимо проводить дифференциальный диагноз с группой наследственных скелетных дисплазий, сопровождающимися врожденными контрактурами суставов:

Диастрофическая дисплазия — одна из разновидностей скелетных дисплазий, которая характеризуется нарушением формирования некоторых типов хрящевой ткани и связанным с этим затрудненным образованием эндохондральной кости. Заболевание обусловлено патогенными вариантами в гене SLC26A2, локализованного на длинном плече 5-ой хромосомы, и наследуется аутосомно-рецессивно. Симптомы заболевания выявляются сразу при рождении: уменьшенная длина тела новорожденного, сгибательные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, сколиоз, тугоподвижность в межфаланговых суставах, короткие пальцы, эквино-варусная деформация стоп. Из других ранних постнатальных проявлений диастрофической дисплазии можно отметить воспаление хрящей ушных раковин, развивающееся впервые месяцы жизни ребенка, что приводит в дальнейшем к деформации ушной раковины. Больные имеют низкий рост [4, 22].

Эпифизарные дисплазии — генетически гетерогенная группа тяжелых наследственных системных заболеваний скелета, в основе которых лежит нарушение энхондрального костеобразования с преимущественным поражением эпифизов длинных трубчатых костей (замедленная их оссификация, деформация (уплощение), склонность к асептическим некрозам) и позвонков (замедленная оссификация, платиспондилия, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков). Эти изменения приводят к раннему развитию остеоартроза крупных суставов и остеохондроза позвоночника. Клинически у больных наблюдаются контрактуры в коленных, локтевых и тазобедренных суставах, сколиоз, рост ниже среднего [4, 22].

Синдром Ларсена проявляется множественными вывихами в крупных суставах, которые сочетаются с признаками лицевого дисморфизма (гипертелоризм, плоское лицо, выступающий лоб, вдавленная спинка носа и др.) и пальцами цилиндрической формы. Классическая форма синдрома обусловлена патогенными вариантами в гене FLBN и наследуется по аутосомно-доминантному типу; описаны также наиболее тяжелые рецессивные варианты. По мнению большинства исследователей, при рецессивных формах синдрома Ларсена чаще всего наблюдаются врожденные пороки (атрезия хоан, аплазия правой почки и желчного пузыря, агенезия мозолистого тела и врожденные пороки сердца). При летальных формах синдрома выявляется резко выраженная гипоплазия грудной клетки, приводящая к вторичной гипоплазии легких [4, 22].

Метатропная дисплазия — редкая спондилоэпиметафизарная дисплазия, для классического варианта которой характерно изменение пропорций тела с возрастом: у новорождённых отмечается укорочение конечностей по ризомелическому типу при относительно нормальной длине туловища, однако по мере роста ребёнка за счёт поражения позвонков и прогрессирующего кифосколиоза более выраженным становится укорочение туловища и формируется резко диспропорциональный низкий рост. У новорождённых грудная клетка узкая и удлинённая, в дальнейшем становится бочкообразной и килевидной; типичны прогрессирующий кифосколиоз, сгибательные контрактуры крупных суставов в сочетании с гипермобильностью мелких суставов и брахидактилия, а также характерные рентгенологические изменения (выраженная платиспондилия, гантелеобразная деформация длинных трубчатых костей, «алебардообразные» крылья подвздошных костей) [4, 22].

Синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленное патогенными вариантами гена FBN1, кодирующего гликопротеин фибриллин-1. Заболевание характеризуется высокой, но неполной пенетрантностью и выраженной вариабельностью клинической экспрессии. В классических случаях отмечаются высокий рост, удлинение конечностей (долихостеномелия), вытянутые пальцы кистей и стоп (арахнодактилия), дефицит подкожно-жировой клетчатки. Со стороны опорно-двигательного аппарата характерны удлинение трубчатых костей скелета, деформации грудной клетки, сколиоз, гипермобильность суставов и склонность к вывихам. К числу наиболее значимых висцеральных проявлений относятся прогрессирующее расширение корня аорты и/или аневризма аорты, а также эктопия хрусталика [4, 22].

Синдром Брука — представляет собой сочетание врожденного множественного артрогрипоза и несовершенного остеогенеза. Клинически характеризуется врождёнными контрактурами крупных суставов и множественными переломами костей, начинающимися в младенчестве или раннем детстве. Дополнительные признаки включают постнатальную низкорослость за счёт контрактур и деформаций конечностей, птеригий и прогрессирующего сколиоза. Интеллект, зрение и слух больных сохранены. Выделяют два типа синдрома Брука: I тип, обусловленный биаллельными патогенными вариантами в гене FKBP10, и II тип, связанным с биаллельными вариантами в гене PLOD2 [18, 23].

Дифференциальная диагностика с другими, менее часто встречаемыми заболеваниями, фенотипически сходными с ВМА, представлена в таблице 2 [4, 13].

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ВМА

2. Диагностика

В настоящее время нет единого метода - «золотого» стандарта диагностики ВМА. Основным признаком заболевания является наличие у ребенка при рождении множественных контрактур двух и более суставов несмежных областей, не прогрессирующих в процессе жизни.

Основные критерии установления диагноза/состояния:                    

на основании патогномоничных данных:

1) анамнеза (семейный анамнез отсутствует при амиоплазии и отягощен при синдромальных формах ВМА; отсутствие прогрессирования контрактур в процессе жизни больного);

2) физикального обследования (наличие множественных врождённых контрактур двух и более суставов несмежных областей).

2.1 Жалобы и анамнез

Врачи-специалисты, к которым обращаются дети с контрактурами суставов, должны рассматривать данный диагноз во всех случаях, связанных с врожденными контрактурами.

Признаки и симптомы, при наличии которых можно заподозрить ВМА — см. подраздел 1.6.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам показана консультация врача-генетика, особенно с отягощенным семейным анамнезом (Прием (осмотр, консультация) врача-генетика) [17-22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: анализ генеалогических данных у пациентов с врожденными контрактурами с целью выявления наследственного характера заболевания, но стоит учитывать, что возможно происхождение мутаций denovo (родители не являются носителями).

• Рекомендуется консультация врача-травматолога-ортопеда и врача-невролога всем пациентам с врожденными множественными контрактурами с целью выявления патологии опорно-двигательной и нервной систем (Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда, Прием (осмотр, консультация) врача-невролога) [30-32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при осмотре пациента необходимо обратить внимание на локализацию, распространенность и характер контрактур суставов; оценить силу и тонус мышц, а также обратить внимание на наличие или отсутствие других клинических признаков, характерных для ВМА: кожных втяжений в области суставов; деформации конечностей, позвоночника, черепа, челюстно-лицевой области; наличие гемангиомы в области переносицы и лба; задержку моторного развития ребенка (клинические проявления зависят от возраста).

• Рекомендуется обследование врачами-специалистами других специальностей (Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, Прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога, Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога и т.п.) пациентов с ВМА 2 типа по показаниям в зависимости от имеющейся сопутствующей патологии с целью выявления сопутствующей патологии [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: кратность проведения и характер обследования зависит от имеющейся патологии (медицинских показаний).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется у пациентов с врожденными контрактурами исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови (КФК), определение активности креатинкиназы в крови с целью дифференциальной диагностики и уточнения диагноза [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: высокая активность КФК (более, чем в 10 раз) наблюдается при мышечных дистрофиях в сочетании с врожденными контрактурами суставов конечностей [33].

• Рекомендуется пациентам с птозом, глазодвигательными нарушениями, вовлечением бульбарных и дыхательных мышц, генерализованной слабостью и гипотонией провести серологическое обследование – определение содержания антител к рецептору ацетилхолина с целью исключения аутоиммунной миастении (myasthenia gravis) [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: наличие материнских антител к ацетилхолиновому рецептору у ребенка может указывать на транзиторную неонатальную миастению.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется пациентам с врожденными контрактурами выполнять рентгенографию верхней и рентгенографию нижней конечности с целью диагностики характера патологии [30-32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: данное исследование позволяет выявить деформации и аномалии развития костей (например, синостозы) и суставов (контрактуры, анкилозы), деформации костей.

• Рекомендуется пациентам с врожденными контрактурами и сколиозом выполнять рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях для динамического наблюдения за ними и решения вопроса о сроках назначения функционально-корригирующего корсета или хирургической коррекции [30-32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: данное исследование позволяет выявить аномалии развития позвоночника, сколиоз, а также оценить в динамике его прогрессирование.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, ультразвуковое исследование мочевого пузыря с целью выявления сопутствующей патологии. Кратность выполнения по показаниям [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется пациентам с врожденными контрактурами при подозрении на врожденные пороки развития центральной нервной системы проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и спинного мозга (один отдел) для своевременной диагностики, лечения и предупреждения осложнений [33, 40].

Уровень достоверности рекомендаций C (уровень убедительности доказательств 5)

электромиографии стимуляционной (электронейромиография стимуляционная одного нерва), электромиографии игольчатой (одна мышца)), электромиографии накожной (одна анатомическая зона) с целью оценки состояния мышц, периферических нервов [30-32, 40-43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: данное исследование позволяет определить уровень поражения нервной системы, оценить состояние нервно-мышечного аппарата, а также динамику изменений в процессе лечения пациента.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на поражение центральной нервной системы, а также при динамическом наблюдении с целью выявления эпилептиформной активности, проведение электроэнцефалографии. Кратность выполнения определяется по показаниям [35, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: данное исследование является неинвазивным и позволяет выявить нарушения электрической активности головного мозга.

• Рекомендуется пациентам с врожденными контрактурами биопсия мышцы при затруднении постановки диагноза с целью исключения врожденных прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: данное исследование является инвазивным. Позволяет проводить дифференциальную диагностику ВМА с прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями при отсутствии других способов установления диагноза нервно-мышечного заболевания.

2.5 Иные исследования

2.5.1 Пренатальная диагностика

2.5.1.1 Ультразвуковое исследование

• Рекомендуется при выявлении признаков артрогрипоза на сроке 12 недель, а также при наличие отягощенного наследственного анамнеза, проведение дополнительного ультразвукового исследования плода экспертного уровня на сроке 14, 16, 18, 20, 22 и 24 недель [17, 24, 26, 45-47].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: неинвазивная процедура с минимальным риском для здоровья будущего ребенка и матери. Проводится оценка длины, формы длинных трубчатых костей, рёбер, позвоночника, наличия деформаций, соответствия длины костей гестационному возрасту. Основными диагностическими признаками на 12 неделе беременности являются: уменьшение размеров воротникового пространства плода, ограничение его двигательной активности или акинезия, деформации конечностей и скелета. Для летальной формы артрогрипоза на этом сроке беременности характерны такие признаки, как акинезия плода, уменьшение размеров воротникового пространства плода, кистозная гигрома, гипоплазия легких, водянка и отеки, что является плохими прогностическими признаками. К 16-18 неделе гестации диагностируются деформации конечностей и всего скелета, а также регистрируются замедленные движения плода. В третьем триместре беременности выявляются многоводие, косолапость, контрактуры суставов, плеврит, микрогнатия, вентрикуломегалия, гидронефроз, парез желудка [25-27, 45, 48-51]. Ранняя УЗИ-диагностика артрогрипоза затруднена. До 24 недели беременности данное заболевание диагностируется только в 25 % случаев [28]. Наиболее часто ВМА диагностируется в конце второго - в третьем триместре беременности [26, 48]. Наличие отека шеи, водянки, сколиоза, сгибательных контрактур коленных суставов на сроке до 20 недели являются прогностически неблагоприятными признаками [52], что должно учитываться при принятии решения о сохранении беременности [25].

• Рекомендуется у всех беременных при выполнении ультразвукового исследования плода обращать внимание на наличие или отсутствие гиперэкстензии в шейном отделе позвоночника плода с целью постановки показаний к родоразрешению естественным путем или путем кесарева сечения [53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: наличие гиперэкстензии в шейном отделе позвоночника особенно в сочетании с ягодичным предлежанием плода является показанием к Кесареву сечению в связи с высоким риском травмы шейного отдела позвоночника [28].

• Рекомендуется у всех беременных в ходе ультразвукового исследования плода изучать двигательную активность плода с целью диагностики фетальной акинезии [17, 24, 26, 28, 48, 53-56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: наиболее информативным признаком является изучение паттерна, а также качества движений плода. Длительность исследования должна составлять не менее 45 минут, что позволяет изучить движения плода в полном объеме. Рекомендуется проведение исследования в динамике. В случае выявления во время беременности у плода ВМА необходимо проводить мероприятия, направленные на активизацию его двигательной активности, включающие в себя выполнение физических упражнений матерью, дыхательную гимнастику, а также прием кофеина [25].

2.5.2.2 Кардиотокография плода

• Рекомендуется у всех беременных изучение двигательной активности плода при выполнении кардиотокографии плода (КТГ) с целью диагностики фетальной акинезии [24, 26, 28, 48, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: характерным признаком является отсутствие быстрых движений плода и сохранение медленных, проявляющихся в виде перемещения головы и туловища. Медленные движения плода обычно женщиной не ощущаются, в связи с чем характерной жалобой является отсутствие шевеления плода [24].

2.5.2.3 Магнитно-резонансная томография плода (МРТ)

• Рекомендуется у всех беременных выполнение магнитно-резонансная томография плода при подозрении на пороки развития плода. Проводится после 17-18 недели беременности [28, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: данное исследование не является основным методом и назначается в дополнение к УЗИ плода. Позволяет диагностировать аномалии развития ЦНС, легких, скелетных мышц, в т.ч. их атрофию и жировое перерождение [24, 26-28, 45, 48, 53].

2.5.2.4 Молекулярно-генетическое исследование

• Рекомендуется в случае отягощенного семейного анамнеза и при наличии признаков патологии на УЗИ для пренатальной диагностики нарушений развития плода (Биопсия хориона, плаценты, Амниоцентез, Амниоцентез трансвагинальный, кордоцентез, кордоцентез под контролем ультразвукового исследования), Комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (внутриутробно)) [7, 24, 26, 28, 48, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: выбор манипуляции определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материально-технических возможностей. Они проводятся с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. В первом триместре беременности чаще всего проводится биопсия хориона, во втором триместре - амниоцентез, биопсия плаценты и кордоцентез [57].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом раннее начало консервативного лечения, что позволяет минимизировать хирургические вмешательства и получить максимально хорошие результаты [31, 60-63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при стабильном соматическом состоянии ребенка с артрогрипозом консервативное лечение может быть уже начато на первой неделе жизни в условиях стационара или дома [31, 64]. Целью лечения является улучшение пассивных и активных движений в суставах и устранение деформации конечностей.

• Рекомендуется родителей пациента с артрогрипозом активно привлекать к лечению ребенка с первых дней его жизни [60, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: родители пациента с артрогрипозом обучаются лечебной физкультуре при травмах и заболеваниях суставов (корригирующие упражнения и укладки, направленные на устранение деформаций и контрактур суставов верхних и нижних конечностей), занятия проводятся не менее 4 раз в день по 30 минут.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом наиболее активно проводить консервативное лечение в течение первых месяцев жизни [30-31, 60, 61, 66-70]. Лечебные программы должны быть достаточно агрессивными, чтобы пациент мог реализовать свой реабилитационный потенциал [28, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: быстрое улучшение амплитуды движений в пораженных суставах является хорошим прогностическим фактором восстановления двигательной активности пациента. Если в течение 1 месяца нет положительной динамики от консервативного лечения, то шансы на дальнейшее улучшение малы. Улучшение состояния нижних конечностей в течение первого года жизни поможет определить способность ребенка сидеть, стоять и ходить. Консервативное лечение наиболее эффективно до возраста 3-6 месяцев.

• Рекомендуется общий медицинский массаж проводить детям с 2-3 недельного возраста. Крайне важно в течение первого года жизни ребенка развивать его основные двигательные навыки (например, переворачивание, ползание и т.п). Физиотерапевтические процедуры начинают с 4-6 недель жизни ребенка [30-31, 60, 61, 66-70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом индивидуальный подбор программы лечения и привлечение мультидисциплинарной команды специалистов в составе: врач-педиатр (Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра), врач-терапевт (Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта), врач-генетик (Прием (осмотр, консультация) врача-генетика), врач-травматолог-ортопед (Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда), врач-невролог (Прием (осмотр, консультация) врача-невролога), медицинский психолог (Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога), врач-физиотерапевт (Осмотр, консультация врача-физиотерапевта) [71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом с первых дней жизни выполнять укладки, направленные на коррекцию контрактур суставов, которые сочетаются с выполнением упражнений, направленных на восстановление пассивных движений в суставах конечности [31, 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: для этой цели используются подушки, изготовленные индивидуально.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом для коррекции контрактур локтевого, лучезапястного суставов и пальцев кисти проводить этапную коррекцию с использованием лонгет, а также наложением циркулярных гипсовых повязок [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: у детей до 3 месяцев лонгеты используются до 20 часов в сутки, а в более старшем возрасте только на время дневного и ночного сна.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при патологии тазобедренного сустава не выполнять закрытое вправление вывиха бедра, а лишь проводить лечение, направленное на устранение контрактур тазобедренного сустава [31, 60, 73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: наличие вывиха бедра у пациента с артрогрипозом является показанием к операции. Использование методики закрытого вправления бедра в большинстве случаев не позволяет вправить вывих и в большом проценте случаев приводит к асептическому некрозу головки бедренной кости. При устранении сгибательно-приводящих контрактур в тазобедренных суставах показаны укладки на животе (для устранения сгибательного компонента) и в положении отведения нижних конечностей, лежа на спине (для устранения приводящего компонента). При наружно-ротационных отводящих контрактурах в тазобедренных суставах нижние конечности ротируют и приводят до среднего положения и в таком положении фиксируют, используя для этой цели эластичные бинты.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при наличии деформаций стоп лечение начинать с дистальных отделов конечности. Ранее начало консервативного лечения позволяет минимизировать хирургические вмешательства и получить максимально хорошие результаты [60-63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: для гипсования стоп более рационально использовать высокие гипсовые повязки при сгибании коленного сустава под углом 90° для исключения ротационных движений в коленном суставе, а также для профилактики «сползания» циркулярной гипсовой повязки.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при косолапости наложение циркулярных гипсовых повязок по методике Понсети [6, 28, 74-75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: с целью разблокирования подтаранного сустава у детей с артрогрипозом производится ранняя ахиллотомия, которая выполняется после наложения 1-3 циркулярных гипсовых повязок, когда кавусный компонент деформации устранён. В некоторых случаях при коррекции эквинуса в положении отведения, при отчётливом натяжении ахиллова сухожилия, требуется выполнение повторной ахиллотомии, которая, однако, достаточно часто не даёт возможности достигнуть необходимой тыльной экстензии стопы, поскольку эквинус зачастую вызван не только укорочением ахиллова сухожилия, но и ретракцией капсульно-связочных структур по задней поверхности голеностопного сустава, что требует оперативного лечения.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при плоско-вальгусной деформации стоп выполнять наложение циркулярных гипсовых повязок по методике Dobbs с последующей их сменой 1 раз в 5-­7 дней с целью коррекции патологического положения сегмента конечности и создания опорной стопы [76-77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при тяжелой степени плоско-вальгусной деформации («стопа- качалка») этапная гипсовая коррекция направлена на растяжение сосудисто-нервных пучков по тыльно-наружной поверхности стопы и ретрагированных сухожилий разгибателей стопы и сухожилий малоберцовой группы мышц, что является подготовительным этапом к операции и является профилактикой послеоперационных сосудистых осложнений и некрозов мягких тканей. Вначале выполняется этапное гипсование до верхней трети голени в положении возможной подошвенной флексии, супинации и приведения переднего отдела стопы. В дальнейшем при выведении переднего и среднего отделов стопы в среднее положение ребенок снабжается до момента оперативного вмешательства ортезами для голеностопного сустава и стопы.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом после коррекции деформаций стоп вторым этапом устранять сгибательные контрактуры коленных суставов. При наличии разгибательных контрактур коленных суставов выполняются этапные коррекции с постепенным увеличением угла сгибания в коленном суставе [60-63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при сгибательных контрактурах коленных суставов проводится этапное наложение циркулярных гипсовых повязок и лонгет на нижнюю конечность.

При неполной коррекции контрактуры, препятствующей в дальнейшем ходьбе ребенка, показано оперативное лечение.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом назначение технических средств реабилитации с целью обеспечения возможности передвижения (средства передвижения адаптированные) и самообслуживания (изделия/оборудование домашнее адаптированное; изделия бытовые адаптированные), а также протезно-ортопедические изделия (ортопедическая обувь, изготовленная индивидуально; ортез для стопы; ортез для коленного сустава; ортез для колена/голеностопного сустава/стопы; ортез для голеностопного сустава и стопы; ортез для бедра/колена/голеностопного сустава/стопы; аппарат на коленный и голеностопный суставы; аппарат на всю ногу; аппарат на нижнюю конечность и туловище; ортез для плеча; ортез для плеча/локтя; ортез для плеча/локтя/запястья; ортез для плеча/локтя/запястья/кисти; ортез для локтевого сустава; ортез для локтя/запястья/кисти руки; ортез для запястья/кисти; ортез для кисти руки) [11, 28, 31, 60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: использование протезно-ортопедических изделий позволяет предотвратить рецидив деформации, технические средства реабилитации обеспечивают возможность передвижения пациентов, а также препятствует развитию остеопороза.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Хирургическое лечение деформаций верхних конечностей

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом хирургическое лечение деформаций верхних конечностей по индивидуальным показаниям с целью восстановления возможности самообслуживания [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: в ходе предоперационного планирования необходимо оценить реабилитационный потенциал больного и установить первостепенные задачи хирургического лечения. Лечение должно быть персонифицированным [78]. Ключевым суставом, определяющим последовательность и очередность хирургических вмешательств на верхней конечности, является локтевой сустав [30, 79].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом с разгибательными контрактурами локтевого сустава выполнять задний артролиз локтевого сустава в изолированном виде или в сочетании с V-Y- пластикой сухожилия трехглавой мышцы плеча (устранение рубцовой деформации; восстановление мышцы и сухожилия; освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз); артропластика других суставов) [28, 78-79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: оптимальный возраст для выполнения данной операции - до 1 года [79].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом восстановление активного сгибания в локтевом суставе при его ограничении или отсутствии при наличии пассивных движений в суставе в функциональном диапазоне (90-140°), силе трехглавой мышцы плеча не менее 3 баллов, силе донорской мышцы не менее 4 баллов [40-42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: в качестве донорских мышц для восстановления активного сгибания в локтевом суставе наиболее часто используются m.latissimus dorsi, m.pectoralis major, m.gracilis, caput longum m.triceps brachii [32, 40-43, 78, 80-82].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при выборе мышцы-донора ориентироваться на данные таких методов обследования, как УЗИ мягких тканей, МРТ мышечной системы, компьютерная томография (КТ) мягких тканей, ЭМГ накожная, а также данные клинического осмотра - оценки силы мышцы, уровня сегментарного поражения спинного мозга [32, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: имеются единичные работы по невротизации мышечно-кожного нерва у детей первых месяцев жизни с ВМА. Для восстановления активного сгибания предплечья, однако данная методика не нашла широкого применения [83-84].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при наличии сгибательной контрактуры с ульнарной девиацией кисти при выборе метода лечения ориентироваться на возможность пассивной коррекции контрактуры до среднего положения [30-31, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: в тех случаях, когда коррекция возможна, выполняется сухожильно­-мышечная пластика (пересечение локтевого сгибателя кисти, транспозиция лучевого сгибателя кисти на короткий лучевой разгибатель кисти, рассечение фасции по сгибательной поверхности предплечья). При невозможности пассивной коррекции контрактуры лучезапястного сустава до среднего положения выполняется резекция межзапястного сустава с частью костей проксимального и дистального рядов запястья в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой (пересечение локтевого сгибателя кисти, транспозиция лучевого сгибателя кисти на короткий лучевой разгибатель кисти, рассечение фасции по сгибательной поверхности предплечья).

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при сгибательно-приводящей контрактуре I пальца выполнять кожную пластику по ладонной поверхности кисти и большого пальца в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой (пластика сухожилия; пластика сухожилия кисти; реконструктивно-пластические операции с перемещением комплексов тканей (кожа, мышцы, сухожилия)) [30, 78, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при нестабильности пястно-фалангового сустава I пальца выполняется хондродез.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при внутриротационной контрактуре плечевого сустава выполнение деротационной остеотомии плечевой кости [85-86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: данная операция позволяет вывести кисть в функционально выгодное положение по отношении к лицу без улучшения амплитуды движений в плечевом суставе. Из осложнений часто встречаются периимплантационные переломы, а также рецидивы внутриротационных контрактур [78, 78]. В настоящее время не разработаны операции, позволяющие улучшить амплитуду активных и пассивных движений в плечевом суставе [78, 80, 87, 88].

3.2.2 Хирургическое лечение деформаций нижних конечностей

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом хирургическое лечение деформаций нижних конечностей по индивидуальным показаниям с целью восстановления возможности передвижения [28, 31, 73-75, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: необходимо оценить функциональные возможности пациента, тяжесть поражения суставов нижних конечностей и мышечного аппарата. Выбор ключевого сустава зависит от возраста, в котором начинается лечение.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при рецидивах косолапости после наложения этапных циркулярных гипсовых повязок по Понсети выполнять периталярный релиз [90-91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: у детей старше 2 лет при рецидивах деформации и невозможности одномоментной коррекции выполняется коррекция контрактуры путем наложения наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации на голень и стопу [31].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при тяжелой плоско-вальгусной деформации стоп с вертикальным положением таранной кости выполнять наложение гипсовых повязок (этапное гипсование) по методике Доббс (Наложение циркулярной гипсовой повязки) [76, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: при ригидных деформациях стоп и рецидивах после наложения циркулярных гипсовых повязок по методике Доббс выполняется периталярный релиз с открытом вправлением таранной кости в возрасте 6 месяцев - 3 лет [31, 93].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при вывихе бедра выполнять открытое вправление бедра (вправление вывиха сустава) или сочетать его с корригирующей остеотомией бедра и остеотомией таза (Реконструкция кости. Остеотомия таза; Реконструкция кости. Остеотомия кости; Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра) [31, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: оптимальный возраст для выполнения открытого вправления бедра 5­-12 месяцев. При открытом вправлении используется, как передне-наружный, так и медиальный доступ [91, 93-96]. Стабильность в суставе может быть повышена с помощью круглой связки бедра [91]. Однако передне-наружный доступ Уотсон-Джонса для пациентов с ВМА является более предпочтительным, так как для достижения концентрического вправления головки бедренной кости требуется устранение наружно-ротационной контрактуры, которое достигается путем тенотомии m. triceps coxa, а в более тяжелых случаях дополнительно выполняется задняя капсулотомия [97].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при тяжелых контрактурах в тазобедренных суставах и многоплоскостных деформациях выполнять корригирующую остеотомию бедра у детей старше 3 лет (Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра) [98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: при сгибательных контрактурах в тазобедренных суставах чрескожные тенотомии субспинальных мышц, широкой фасции бедра, сухожилия портняжной мышцы значительно улучшает разгибание бедра у детей до 3 лет [91].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при сгибательных контрактурах в коленных суставах легкой и средней степени тяжести выполнять внутреннюю временную фиксацию дистальных ростковых зон бедра (временный гемиэпифизеодез) у детей старше 4-5 лет [89, 99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: метод временный гемиэпифизеодеза является малоинвазивным и безопасным по сравнению с другими методиками. Однако при выборе этого метода лечения необходимо оценить выраженность функциональных нарушений и исключить необходимость незамедлительного устранения контрактуры, учитывая низкую скорость коррекции (~1,4° в месяц).

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом при сгибательных контрактурах в коленных суставах тяжелой степени выполняь задний релиз коленного сустава и постепенная коррекция контрактуры с помощью компрессионно-дистракционного аппарата (Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации) [31, 100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: надмыщелковую разгибательную остеотомию бедра для полной одномоментной коррекции сгибательной контрактуры в коленном суставе можно выполнять только у детей при оконченном росте, так как эффект нейтрализуется со скоростью 1° в месяц [89, 101].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом возрасте до 2 лет при разгибательных контрактурах в коленных суставах тяжелой степени производить передний артролиз коленного сустава с удлинением четырехглавой мышцы бедра (устранение рубцовой деформации; восстановление мышцы и сухожилия; освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз); артропластика коленного сустава; удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия) [31, 91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: разгибательные контрактуры в коленных суставах более функционально выгодны для передвижения пациента, но они ограничивают сидение и передвижение в транспорте у старших детей. Малоинвазивную подкожную частичную миотомию прямой мышцы бедра можно выполнять у больных до 1 года. У детей старшего возраста выполняется пластика четырехглавой мышцы бедра в сочетании с укорачивающей остеотомией бедра [91].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом в возрасте 4-7 лет выполнять мягкотканные вмешательства в сочетании с корригирующими остеотомиями костей предплюсны (Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия при деформации стоп) [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: удаление таранной кости (талэктомия) в настоящее время не выполняется, так как приводит к вторичным деформациям и анкилозу в большеберцово-пяточном сочленении у детей старшего возраста [91].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом в возрасте 10-12 лет при эквино-варусной или плано-вальгусной деформации стоп тяжелой степени, а также при рецидивах деформации выполнять трехсуставной артродез (Артродез стопы и голеностопного сустава; Артродез других суставов) [31, 90, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: артродезирующие операции на стопах у детей выполняются по окончанию роста в возрасте 14-15 лет. Однако у детей с артрогрипозом спонтанные анкилозы на уровне Шопарова, подтаранного, голеностопного суставов в порочном положении наблюдаются при рецидивах деформации уже в 9-10 лет, поэтому трехсуставной артродез у них может выполняться уже с 10-12 лет [31].

3.3 Иное лечение

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом с тяжелыми деформациями верхних конечностей и отсутствием перспектив хирургического лечения с целью улучшения возможности самообслуживания использование экзоскелетов [78, 88, 102-103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: использование экзоскелета позволяет у ряда больных частично улучшить функцию верхних конечностей, однако они малодоступны большинству пациентов и ввиду высокой стоимости и отсутствия массового промышленного производства [78, 80, 102, 103]. Разрабатываемые методики лечения с использованием клеточных технологий в настоящее время не нашли клинического применения [104].

4. Реабилитация

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом старше 1 года на протяжении всего роста ребёнка, регулярно проводить общий массаж медицинский,  массаж при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей раннего возраста, лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов, постуральную коррекцию, применение игр в реабилитационных программах, применение элементов спорта в реабилитационных программах, лечебную физкультуру с использованием тренажера, лечебную физкультуру в бассейне в сочетании с физиотерапевтическим лечением (Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, Парафино-озокеритовая аппликация, Электростимуляция мышц, Электронейростимуляция спинного мозга (Приложение А3.2.). Необходимо обучить родителей программе домашних упражнений и ортопедическому режиму, чтобы максимально увеличить диапазон пассивных и активных движений в суставах, уменьшить выраженность контрактур. Необходимо проводить Обучение членов семьи пациента технике перемещения и/или размещения в постели. Для восстановления пассивных и активных движений в суставах необходимо использовать механотерапию, роботизированную механотерапию, лечебную физкультуру с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов, проводить коррекцию нарушения двигательной функции при помощи биологической обратной связи, коррекцию нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологий. Необходимо использовать развивающую стимуляцию, позиционирование, упражнения, направленные на укрепление туловища и конечностей, чтобы оптимизировать развитие двигательных навыков и адаптировать возможности ребенка с помощью вспомогательных устройств, туторов, ортезов [105-111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: программа домашних упражнений должна выполняться семьей или лицами, осуществляющими уход ежедневно, под регулярным контролем специалистов (1-2 раза в месяц). Мероприятия, направленные на улучшение подвижности суставов и стимулирование развития мелкой и крупной моторики, функций рук должны дополнять друг друга и проводиться параллельно. При наличии кривошеи следует выполнять специальные упражнения на растяжку. Обучение родителей имеет ключевое значение для поддержки взаимодействия родителей и ребенка, а также для обеспечения безопасного и регулярного выполнения упражнений дома и в различных условиях (например, в детском саду). Демонстрация техники выполнения упражнений и практика со специалистами по лечебной физкультуре важны для обеспечения правильного понимания рекомендуемых упражнений на растяжку и домашней программы упражнений. Дети с ВМА не всегда могут достичь всех ожидаемых этапов развития, кроме того, они могут быть достигнуты в разном возрасте. Использование биологической обратной связи, компьютерных технологий в реабилитации детей с артрогрипозом целесообразно использовать с 3-4 лет.

• Рекомендуется пациентам с амиоплазией в возрасте 1 года и старше проводить электронейростимуляцию спинного мозга с целью улучшения их двигательной активности [60, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: данная методика выполняется у детей чрескожно, является неинвазивной и позволяет улучшать двигательную активность ребенка в результате стимуляции мотонейронов передних рогов спинного мозга.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом использовать ортопедические изделия для верхних и/или нижних конечностей, начиная с первого года жизни и в течение всей жизни, чтобы улучшить положение суставов, увеличить и поддерживать амплитуду движений, обеспечить стабильность при стоянии, ходьбе и выполнении других функциональных задач [105, 112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при наличии контрактуры сустава следует рассмотреть возможность применения ортопедических изделий у детей с первых недель/месяцев жизни. График ношения ортопедических изделий (например, днем/ночью) и тип ортопедических изделий должны определяться в соответствии с назначением ортеза и целью лечения. Ортезы, используемые для улучшения или поддержания амплитуды движений, следует начинать применять с первого года жизни, продолжать в течение всего периода роста и использовать преимущественно ночью. Ортезы, используемые для поддержания функции, следует использовать днем. При выборе ортопедических изделий следует учитывать стоимость, страховое покрытие, доступ к ортопедическим услугам и наличие ресурсов, которые могут варьироваться в зависимости от географического положения [31, 112].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом раннее обучение возможностям передвижения, как самостоятельно, так и с использованием вспомогательных средств, в зависимости от возраста и функциональных способностей ребенка (Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и/или кресле, Обучение пациента самопомощи при перемещении с помощью дополнительной опоры) [106, 111, 113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: подвижность, начиная с первого года жизни, должна поощряться за счет улучшения координации, мышечной силы, развития двигательных навыков и равновесия и развиваться в соответствии с индивидуальными возможностями ребенка, его функциональными потребностями и потребностями окружающей среды (например, дома, в школе, в сообществе). Вставать следует начинать примерно в возрасте 1 года (это может варьироваться в зависимости от возможностей ребенка), при необходимости используя вспомогательные средства для передвижения (например, подставки, тренажер для ходьбы, ходунки, игрушку-толкатель), и их следует поощрять ежедневно. Подвижные средства передвижения на колесах, такие как адаптированные игрушечные машинки, можно использовать раньше, чтобы побудить ребенка исследовать окружающую среду, при этом, по возможности, отрабатывать умение передвигаться самостоятельно. Важно продолжать работать над максимальным развитием способности стоять и/или ходить, даже если используется инвалидная коляска, учитывая индивидуальные предпочтения и возможности семьи. Когда самостоятельное передвижение в инвалидной коляске с ручным приводом затруднено из-за ограниченной функции верхних конечностей, следует учитывать возможность передвижения с помощью электропривода.

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом использование эрготерапии, обучение самоуходу для развития максимальной самостоятельности в уходе за собой (кормлении, одевании, уходе за собой, приведении себя в порядок, купании) и других действиях в различных условиях (дома, в школе, на работе, в обществе) [105, 106, 113-119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: знакомство с задачами по уходу за собой начинается с раннего возраста, с самостоятельного приема пищи. В школьном возрасте возрастает потребность в самостоятельности при выполнении таких задач, как одевание, приведение себя в порядок и занятия, связанные со школой (например, письмо, вырезание и т.д.). Для подростков туалет и личная гигиена становятся очень важными, поскольку они влияют на участие в жизни общества и самооценку. Выбор вида деятельности зависит от возраста и/или стадии развития ребенка, его потребностей и интересов. Функциональные цели должны быть определены реабилитационной командой с участием ребёнка и родителей, чтобы обеспечить реалистичность целей и соответствие приоритетам ребенка. При необходимости детей с артрогрипозом необходимо обучить компенсаторным стратегиям, таким, как использование внешних поверхностей или других частей тела для пассивного движения верхней конечностью, которые могут использоваться ими, например, для самостоятельного кормления, ухода за собой и т.д.

5. Профилактика

Пациентам с артрогрипозом при лечении целесообразно применять комплексный подход, включающий в себя: консервативное и хирургическое лечение контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата (для коррекции функционально невыгодного положения конечности для самообслуживания), реабилитацию, в том числе социальную и профессиональную (для разработки движений в суставах верхних и нижних конечностей, обучению навыкам самообслуживания и внедрению их в повседневную жизнь), а также индивидуальный подбор ортопедических изделий (как для коррекции подвижности суставов, так и для предотвращения рецидивирующих деформаций) [115, 120-121].

• Рекомендуется пациентам с артрогрипозом диспансерное наблюдение врача-травматолога-ортопеда (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда) с частотой осмотра 1 раз в 6-12 месяцев [30, 32, 95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

5.1 Беременность и роды у пациентов с ВМА

• Рекомендуется направлять пациента с артрогрипозом и его семью на Прием (осмотр, консультация) врача-генетика при планировании беременности [17-22, 120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется беременным пациенткам с подозрением на ВМА плода проводиться регулярное и более частое ультразвуковое исследование плода с целью ранней диагностики патологии, а также проводить мероприятия, направленные на активизацию его двигательной активности (описано в разделе “Пренатальная диагностика”) [17-22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется беременным пациенткам в случае пренатальной диагностики артрогрипоза родоразрешение осуществлять путем кесарева сечения с целью профилактики интранатальной травмы плода и матери [28, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

На любом этапе оказания медицинской помощи больным с ВМА должны быть соблюдены ряд принципов.

1) Пациент и его представители должны получать полную информацию о заболевании, включая этиологию, патогенез, течение, прогнозы, современные методы лечения, возможные осложнения.

2) Диагноз ВМА подразумевает возможность оказания первичной, специализированной и паллиативной помощи.

3) При постановке диагноза ВМА, семья должна быть направлена к специалисту, имеющему опыт работы с пациентами с ВМА, обладающего современной информацией о заболевании, а также практическим опытом лечения данного заболевания и возможностью участия в клинических испытаниях (новых лекарственных препаратов и/или технических устройств). Также важным является информирование семей о существующих общественных организациях, работающих с больными и их семьями с ВМА.

4) К наблюдению за пациентом с ВМА должна быть привлечена мультидисциплинарная команда специалистов в составе: врач-педиатр, врач-терапевт, врач-генетик, врач-травматолог-ортопед, врач-невролог, медицинский психолог, врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, социальный педагог, техник-протезист. Основное наблюдение за пациентами с ВМА осуществляет врач-травматолог-ортопед. В круг обязанностей врача-ортопеда-травматолога входят: обследование и постановка диагноза, информирование семьи о заболевании, составление плана лечения, консервативное лечение пациента, динамическое наблюдение за ним и своевременное направление на оперативное лечение, назначение протезно-ортопедических изделий (ПОИ) и технических средств реабилитации (ТСР), а также контроль за осуществлением  замены ПОИ и ТСР  по мере роста ребенка. Другие специалисты должны привлекаться по мере необходимости при наличии у больного сопутствующей патологии [6, 44].

5) В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.12.2021 г. № 1122 Н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" вакцинация у пациентов с ВМА при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии проводится согласно Национальному календарю прививок [122].

6.1 Показания к плановой госпитализации

• Комплексное восстановительное лечение (ЛФК, механотерапия, роботизированная механотерапия, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов, общий массаж медицинский, электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, парафино-озокеритовые аппликации, электростимуляция мышц). Этапная коррекция контрактур и деформаций конечностей наложением циркулярных гипсовых повязок.

• Этапное хирургическое лечение.

6.2 Показания к выписке пациента из стационара

• Улучшение двигательной активности и (или) самообслуживания пациента после проведенного курса комплексного восстановительного лечения. Окончание коррекции контрактур и деформаций конечностей наложением циркулярных гипсовых повязок.

• Проведение этапного хирургического лечения, стабильное состояние пациента, отсутствие осложнений после операции. 

Таблица 3. Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

7. Дополнительная информация

В соответствии с приказом Минздрава России от 19.12.2025 г. № 747 "О порядке оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" родителей детей с ВМА, при планировании последующих беременностей, а также при планировании беременности в семье, где один из родителей болен артрогрипозом, нужно направлять на консультацию врача-генетика с целью минимизации риска рождения больного ребенка.

Женщины направляются в медико-генетическую консультацию на прием (осмотр, консультация) врача-генетика с целью определения риска рождения больного ребенка. Врач-генетик определяет риск развития данной патологии у плода, супружеской паре даются рекомендации по планированию беременности. При наличии данных о верифицированной мутации в генах, ответственных за развитие артрогрипоза, у ближайших родственников пробанда и/или самого пробанда, имеющих врожденные множественные контрактуры, рекомендовано проведение поиска того же варианта мутации в ДНК плода [57].

При выявлении патологии плода в I и II триместре беременности, отягощенном наследственном анамнезе с целью выявления тяжелых врожденных заболеваний проводятся такие диагностические исследования, как биопсия хориона, амниоцентез, биопсия плаценты или кордоцентез [57].

При выявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной болезни у плода тактика ведения беременности определяется на основании заключения консилиума [57]. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога, врача ортопеда-травматолога. При проведении консилиума беременная женщина и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний даются рекомендации по поводу прерывания беременности. Необходимо разъяснить родителям всю тяжесть заболевания, перспективы лечения ребенка и при принятии ими решения сохранить беременность, психологически подготовить их к лечению сразу после рождения ребенка, что позволяет улучшить результаты лечения [28,123].

7.1 Исходы и прогноз

Прогноз для пациента с ВМА зависит от формы заболевания, характера деформаций, степени их тяжести, а также от наличия сопутствующей патологии, и может варьировать от неблагоприятного для жизни до минимальных ортопедических нарушений. 10 % детей рождаются мертворожденными, 27 % умирают в течение первых месяцев жизни [28]. У 7 % больных наблюдается очень тяжелые формы заболевания [18]. 30-40 % больных имеют проблемы, связанные с приемом пищи, 4 % - нарушения дыхания, которые с течением времени обычно разрешаются. При достижении пациентом возраста 3-4 месяцев обычно можно прогнозировать результаты дальнейшего лечения. Прогноз определяется наличием сопутствующей патологии, в том числе и со стороны ЦНС, интеллектуальным развитием ребенка, сроками начала и результатами консервативного и оперативного лечения. Большинство больных с ВМА имеют значительный потенциал для ходьбы и независимость в быту во взрослом возрасте. Перспективами для самостоятельной ходьбы являются: отсутствие тяжелого сколиоза, сгибательная контрактура в тазобедренном суставе менее 20°, сгибательная контрактура в коленном суставе менее 15°, наличие активных движений в тазобедренных и коленных суставах [22, 124]. При прогнозировании возможности самообслуживания следует ориентироваться на уровень сегментарного поражения спинного мозга. Пациенты с уровнем поражения С5-С6 полностью независимы в быту, с С5-С7 нуждаются частично в помощи, а также при выполнении основных ежедневных навыков часто используют компенсаторно-­приспособительные механизмы, при поражении С5-Тh1 самообслуживание больных минимально, и они в значительной степени или полностью нуждаются в посторонней помощи [125].

Все дети с ВМА развиваются с задержкой моторного развития ввиду поражения конечностей, однако к 5 годам 85 % больных могут ходить. У большинства детей с ВМА наблюдаются легкие и умеренные проблемы с передвижением, самообслуживанием (например, принятие душа) и выполнением ежедневных действий. Прогностически неблагоприятными показателями, ухудшающими качество жизни пациента с данной патологией, являются: низкий вес при рождении, длительное нахождение в больнице в раннем возрасте, множество ортопедических операций и использование инвалидной коляски [126]. Способность к самостоятельной ходьбе или передвижению с использованием вспомогательных средств у взрослых пациентов с ВМА составляет 49-88 %. Однако ряд пациентов со временем теряют способность к ходьбе, что в ряде случаев связано с набором избыточного веса с возрастом [114, 115, 120, 124, 125, 127-129]. 48-86 % самостоятельно ездят на автомобилях [115, 127]. 15-50 % пациентов с хорошей функцией верхних конечностей во взрослом возрасте полностью независимы в быту [114, 115, 124]. Хирургические вмешательства в детстве выполняются большинству больных (95-98 %), в среднем 7-10 операций, однако у ряда пациентов их количество в течение жизни достигает 45­-70 операций [121, 127]. Основной проблемой, ухудшающей качество жизни пациентов с ВМА во взрослом возрасте, является болевой синдром (75-91 %), преимущественно локализующийся в области стоп, коленных суставов,  позвоночника, верхних конечностей и часто ограничивающая их двигательную активность [114, 120, 127-128, 130-131]. Наибольшие проблемы пациентам доставляет боль в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также в нижних конечностях, часто носящая хронический характер, что затрудняет их возможность вертикализации и ходьбы [131-132]. Немаловажным является оценка социального статуса пациентов: 83 % во взрослом возрасте работают (из них 48 % имеют высшее образование), 58 % создают собственные семьи, 52 % имеют детей [124].