Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени у детей

Код: 1071 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Появление термина «Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП) вызвано изменениями в номенклатуре состояний, объединяемых термином жировая болезнь печени (ЖБП), характерным признаком которых является избыточное накопление липидов в печени. Ранее ЖБП включала два основные патологические состояния: алкогольную болезнь печени (АБП), развитие которой связано с употреблением алкоголя, и неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) – собирательный термин, охватывающий все патологические состояния печени, которые имеют морфологическое сходство с АБП, но не связаны с приемом алкоголя [3, 12]. Таким образом, термин НАЖБП только указывал на исключение употребления алкоголя как этиологического фактора, но не помогал в расшифровке причин развития стеатоза.

Результаты эпидемиологических данных показали, что у большей части пациентов развитие стеатоза печени тесно взаимосвязано с ожирением, инсулинорезистентностью (ИР), нарушением углеводного обмена, атерогенной дислипидемией и с высокими рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклерозом, ишимической болезни сердца, инфарктом миокарда. Подобные метаболические изменения в сочетании с высокими рисками развития сердечно-сосудистой патологии привели к выделению из кластера НАЖБП отдельного состояния - метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП). Однако еще оставалась группа пациентов со стеатозом печени, не укладывающихся в клиническую характеристику МАЖБП. В связи с этим в педиатрии выделяют следующие группы заболеваний, протекающих со стеатозом печени [6]:

1 тип – пациенты с ЖБП вследствие наследственных заболеваний обмена веществ;

2 тип – пациенты с МАЖБП;

3 тип – пациенты с неустановленной этиологией жировой болезни печени.

Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени – хроническое заболевание печени, характеризующееся избыточным накоплением жира, связанное с избыточной массой тела/ожирением, ИР, нарушениями углеводного обмена, дислипидемией и хроническим неспецифическим воспалением низкой степени активности, при исключении генетических заболеваний, инфекций, воздействия экзогенных факторов (этанола, лекарственных препаратов, голодания и т.д.), вызывающих стеатоз. МАЖБП представляет собой печеночное проявление системных метаболических нарушений и является независимым фактором риска более тяжелого течения и неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых (и, вероятно, почечных) заболеваний как во взрослом, так и в дестком возрасте [4, 5].

Диагноз МАЖБП [6] включает наличие стеатоза печени (выявленного по результатам ультразвукового (Ультразвуковое исследование печени) или другого визуализирующего метода исследования или гистологическим методом) у пациентов с избытком массы тела/ожирением при наличии 1 и более факторов кардиометаболического риска:

- окружность талии более 90 перцентиля для возраста, роста и пола;

- нарушение метаболизма углеводов (глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л в капиллярной крови ли > 6,1 ммоль/л в венозной плазме крови, постпрандиальная глюкоза > 7,8 ммоль/л, НbA1c > 5,7 %) или сахарный диабет 2 типа;

- повышение артериального давления ≥ 130/85 мм рт. ст. или более 90 перцентиля для возраста, роста и пола;

- триглицериды в плазме: у детей до 9 лет  ≥ 1,13  ммоль/л, у детей 10-18 лет ≥ 1,47 ммоль/л;

- холестерин ЛПВП в плазме < 1,04 ммоль/л.

МАЖБП включает 2 патологических состояния: простой стеатоз и стеатогепатит (метаболически-ассоциированный стеатогепатит – МАСГ).

Простой стеатоз – состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления и фиброза в печени. При сохраняющихся факторах риска простой стеатоз может приобретать прогрессирующее течение с развитием фиброза, но скорость его прогрессирования значительно медленнее, чем при МАСГ [2].

Метаболически-ассоциированный стеатогепатит (МАСГ) – характеризуется стеатозом, внутридольковым воспалением и может протекать с развитием перицентрального и перисинусоидального (реже портального) фиброза. Для детей, в отличие от взрослых, балонная дегенерация гепатоцитов не характерна. МАСГ является прогрессирующей формой МАЖБП с риском развития цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время МАЖБП рассматривается как мультифакторная патология, развивающаяся в результате сложного взаимодействия экологических, генетических и эпигенетических факторов [7].

Доказанные факторы риска развития МАЖБП представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска развития МАЖБП в детском возрасте [5, 7]

Стеатоз печени, являющийся ключевым признаком МАЖБП, развивается в результате нарушенного баланса липидного гомеостаза печени вследствие:

1) избыточного поступления энергетических субстратов, преимущественно углеводов, жирных кислот и холестерина. К основным источникам свободных (неэстерифицированных) жирных кислот, поступающих в печень, относят их повышенное высвобождение из адипоцитов в результате липолиза (около 60 %), конверсию углеводов в печени (липогенез de novo - 26 %) и избыточное потребление жиров в пищу (14 %) [8, 9];

2) дисфункция органелл гепатоцитов, участвующих в метаболизме (окислении) липидов;

3) нарушенное выведение липидов из гепатоцита с образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) [6].

В ответ на избыточное накопление липидов, в печени происходит активация факторов врожденного иммунитета с участием резидентных макрофагов (клеток Купффера), синусоидальных эндотелиальных клеток с выработкой медиаторов воспаления и последующего привлечения в печень нейтрофилов и макрофагов [10].

МАЖБП развивается в результате комплекcно воздействующих, одновременно протекающих, патологических процессов [5, 10], которые включают:

1. ИР с развитием глюкотоксичности.

2. Липотоксичность, вызыванную избыточным накоплением триглицеридов в гепатоцитах, вследствие дисбаланса продукции гормонов жировой ткани (снижение продукции адипонектина и увеличение синтеза лептина), характерной для висцерального ожирения.

3. Нарушение функционирования оси микробиота-кишечник-печень. К характерным изменениям со стороны кишечной микробиоты при МАЖБП относится увеличение представителей Proteobacteria и Bacteroidetes со снижением численности Firmicutes. Помимо синтеза ряда гепатотоксических субстанций (амиак, фенол.этанол и т.д.), основным бактериальным продуктом, вовлеченным в патогенез МАЖБП и МАСГ является липополисахарид (ЛПС) – активный компонент бактериального эндотоксина, активирующий Толл-подобные рецепторы 4 типа (TLR4), с последующим увеличением экспрессии генов, участвующих в синтезе воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин 1 (ИЛ1) и ИЛ-6, что способствует развитию ИР, гепатостеатоза, инициирует воспаление и фиброгенез в печени.

4. Влияния генетических факторов – выявление вариации последовательностей (однонуклеотидных полиморфизмов) в генетических локусах генов (таблица 2).

Таблица 2. Влияние однонуклеотидных полиморфизмов на развитие и прогрессирование МАЖБП [10, 73].

Носители вариантов PNPLA3 I148M и TM6SF2 E167K имеют более высокое содержание жира в печени и повышенный риск развития МАЖБП. Выявление полимофизмов SOD-2, IRS-1, KLF-6 ассоциируется с риском прогрессирования фиброза и развитием стеатогепатита у пациентов с МАЖБП. В настоящее время преждевременно говорить о широком применении генотипирования в рутинной практике [11].

В результате патогенез МАЖБП представляет комплекс патологических процессов, приводящих к нарушению липидного гомеостаза печени: свободные жирные кислоты (СЖК), образующиеся в жировой ткани в результате липолиза и липогенеза de novo превышают способность печени к их метаболизму (путем β-окисления) и экскреции с образованием ЛПОНП [10]. Следствием является развитие оксилительного стресса, воспаления низкой степени активности, активация профибротических факторов, определяющих развитие гепатита с возможным исходом в цирроз/ГЦК. Висцеральное ожирение, субклиническое воспаление и ИР представляют собой общие патогенетические звенья как метаболического синдрома (МС), так и МАЖБП, что подчеркивает взаимосвязь между патологией печени и метаболической дисрегуляцией, и является основанием рассматривать МАЖБП в качестве проявления МС не только у взрослых, но и в педиатрической практике [12, 74].

К компонентам МС относятся: окружность талии более 90 перцентиля для возраста, роста и пола; нарушение метаболизма углеводов (глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л в капиллярной крови  или > 6,1 ммоль/л в венозной плазме  крови, постпрандиальная глюкоза > 7,8 ммоль/л, НbA1c > 5,7 %) или сахарный диабет 2 типа; повышение артериального давления ≥ 130/85 мм рт. ст. или более 90 перцентиля для возраста, роста и пола; уровень триглицеридов в плазме у детей до 9 лет ≥ 1,13 ммоль/л, у детей 10-18 лет ≥ 1,47 ммоль/л; уровень холестерина ЛПВП в плазме < 1,04 ммоль/л.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

МАЖБП, благодаря неуклонному росту ожирения у детей во всем мире, является одной из наиболее частых причин хронического поражения печени. Распространенность стеатоза печени по данным ультразвукового исследования составляет 7,4 % среди детей и подростков в общей популяции, достигая 34 % у детей с ожирением и 80 % в группе морбидного ожирения [13]. Показатели, полученные по результатам аутопсии в детском возрасте, свидетельствуют о выявлении стеатоза печени в 4,2-9,6 % случаев с увеличением до 38 % у детей с ожирением [14].

Частота МАЖБП увеличивается с возрастом, повышаясь с 0,7 % у детей 2–4 лет до 17 % у подростков [15]. Распространенность МАЖБП значительно выше у мальчиков - 3,4 % (71/2,080), чем у девочек - 2,8 % (58/2,061) [16].

C возрастом МАЖБП у детей имеет тенденцию к прогрессированию, в том числе и за счет коморбидной с ожирением патологии, приводя к снижению качества и продолжительности жизни [4].

Доля МАСГ в структуре МАЖБП составляет от 12,5 % до 23,4 % в зависимости от выраженности ожирения [17].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

К75.8 - Другие уточненные воспалительные болезни печени

K76.0 - Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках

1.5 Классификация заболевания или состояния

Выделяют два основных фенотипа (формы) МАЖБП:

- простой стеатоз;

- стеатогепатит.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина МАЖБП у детей неспецифична и вариабельна, протекает в большинстве случаев бессимптомно. В клинической картине на первое место выходят проявления метаболических нарушений - ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия. Как правило, интенсивность предъявляемых жалоб у детей не коррелирует со степенью поражения паренхимы печени.

Отсутствие патогномоничных симптомов делает диагноз МАЖБП диагнозом исключения.

В клинической картине могут присутствовать следующие неспецифические клинические проявления:

- астенический синдром: повышенная утомляемость, быстрая истощаемость, ослабление внимания, неустойчивое настроение, снижение физической и психической активности;

- диспептический синдром: метеоризм, кашицеобразная консистенция сутла;

- болевой абдоминальный синдром: тупые, тянущие боли и/или тяжесть в правом подреберье.

При пальпации и перкуссии живота у пациентов с МАЖБП можно обнаружить умеренное увеличение печени». Синдром гепатомегалии со значительным увеличением размеров печени (более 2-3 см из-под края реберной дуги) и увеличение размеров селезенки не характерны для МАЖБП [1, 11].

Клинические проявления, биохимические или визуализирующие методы исследования не позволяют отличить стеатоз печени от МАСГ [11]. В то же время, синдром цитолиза при выявлении стеатоза печени неинвазивными визуализирующими методами, при исключении других возможных причин стеатоза, может указывать на наличие стеатогепатита.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния

Для установления диагноза МАЖБП учитываются следующие данные:

1. Эпигенетические риски – наличие избыточной массы тела/ожирения и/или сахарного диабета у матери ребенка в период беременности [18] и другие факторы риска, указанные в таблице 1.

2. Особенности образа жизни – повышенная калорийность рациона за счет избытка насыщенных жиров, рафинированных углеводов, подслащенных сахаром напитков, высокое потребление фруктозы и малоподвижный образ жизни [1, 11].

3. Физикальное обследование – определение антропометрических показателей (рост, ИМТ, окружность талии) с оценкой физического развития, типа ожирения, выявление клинических симптомов ИР (черный акантоз (Acanthosis nigricans)), выявление симптомов тревоги, характерных для заболеваний со сходной симптоматикой [41], определение размеров печени и селезенки.

4. Лабораторное обследование, направленное на выявление цитолиза, холестаза, метаболических нарушений (нарушений углеводного и липидного обменов).

5. Инструментальное обследование, направленное на выявление стеатоза (ультразвуковое исследование печени, магнитно-резонансная томография [МРТ]), фиброза печени (эластография), проведение биопсии печени в сложных и неоднозначных ситуациях.

В связи с отсутствием специфических симптомов, диагноз МАЖБ базируется на выявлении стеатоза печени и факторов кардиометаболического риска (см. определение) и отсутствии симптомов "тревоги", наличие которых требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, имеющими сходные лабораторные и инструментальные данные.

К симптомам «тревоги», указывающим на патологию печени, вызванную другими причинами относятся [4, 6]:

1. Ранний возраст появления признаков стеатоза печени (у детей младше 10 лет). МАЖБП, как правило, не встречается у детей младше 3 лет и реже встречается у детей младше 10 лет.

2. Типичный возраст появления стеатоза (старше 10 лет), характерный для МАЖБП, но при наличии лабораторных/ультразвуковых изменений, которые:

1) не характерны для МАЖБП,

2) отсутствует положительная динамика на фоне снижения массы тела.

3. Особенности клинической картины, не характерные для МАЖБП, указывающие на другие заболевания печени:

• отсутствие избыточной массы тела/ожирения

• симптомы острой печеночной недостаточности;

• симптомы холестаза;

• выраженная гепатомегалия/гепатоспленомегалия.

При выявлении симптомов "тревоги" необходимо исключать патологические состояния, представленные в Приложении А3.1 [6].

2.1 Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза направлен на выявление заболеваний, ассоциированных с МАЖБП, и их осложнений: избыточная масса тела/ожирение, артериальная гипертензия, СД 2 типа, дислипидемия [1, 6, 11].

• У детей с подозрением на МАЖБП рекомендуется:

  - изучить анамнез, включая семейный анамнез, для выявления факторов риска развития МАЖБП;

  - выявить эпигенетические риски – наличие избыточной массы тела/ожирения и/или сахарного диабета у матери ребенка в период беременности (Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях печени и желчевыводящих путей) - проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога и/или педиатра/врача общей практики (семейного врача) первичных и повторных [6, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: см. раздел 1.2 «Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)». При изучении анамнеза у пациента с подозрением на МАЖБП следует обратить внимание на наличие индивидуальных и семейных факторов риска (таблица 1) [5, 7].

• Детям с подозрением на МАЖБП рекомендуется провести оценку диетических предпочтений (употребление высококалорийных продуктов, избыточное потребление насыщенных жиров, рафинированных углеводов, подслащенных напитков, фруктозы) и оценить уровень физической активности проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога и/или врача-диетолога и/или педиатра/врача общей практики (семейного врача) первичных и повторных с диагностической целью [1, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: высококалорийное питание с избыточным употреблением фруктозы, наряду со снижением двигательной активности, способствуют прогрессированию МАЖБП и являются мишенями терапевтических стратегий у данной группы пациентов [11].

2.2 Физикальное обследование

• Ребенку с подозрением на МАЖБП рекомендуется визуальное исследование при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, Пальпация при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, Перкуссия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, Определение окружности талии, Измерение артериального давления на периферических артериях) с целью ориентировочной оценки размеров печени и селезенки, поиска симптомов, указывающих на факторы кардиометаболического риска (проводится в рамках приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога/врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача) первичного/повторного) [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у пациентов с МАЖБП без признаков выраженного фиброза может отмечаться умеренное увеличение размеров печени, край печени закруглен, консистенция не изменена. Значительное увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия) не характерны для МАЖБП и относятся к симптомам "тревоги", указывающим на другую патологию печени (см. раздел 1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний» и раздел 2 «Критерии установления диагноза/состояния») [4, 6].

В свою очередь, у пациентов с избыточной массой тела/ожирением, нарушениями углеводного обмена, нарушениями липидного обмена необходимо оценивать состояние печени. Метаболический синдром (МС) и его компоненты коррелируют с содержанием жира в печени, независимо от значений ИМТ, наличие МС увеличивает риск прогрессирования МАЖБП [1, 5, 11].

• Всем детям с подозрением на МАЖБП для определения наличия, а также степени и типа ожирения рекомендуется проводить измерение роста, измерение массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ), с определение стандратных отклонений (SDS) этих показателей и последующей интерпретацией [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Согласно клиническим рекомендациям и с учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять, как ИМТ, равный или более + 2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от + 1,0 до + 2,0 SDS ИМТ. Нормальная масса тела диагностируется при значениях ИМТ в пределах ± 1,0 SDS ИМТ. Диагноз абдоминального ожирения связан с показателем окружности талии (> 90-го процентиля) при сравнении с возрастной нормой показателя.

Для диагностики избыточной массы тела и ожирения у детей должны применяться программные средства ВОЗ Anthro (для возраста 0-5 лет) и AnthroPlus (для возраста 5-19 лет) для персональных компьютеров. Увеличение значений окружности талии является признаком абдоминального ожирения - компонента МС.

• Ребенку с выявленным стеатозом печени, при отсутствии характерных проявлений МАЖБП рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с целью исключения/подтверждения врожденных дефектов метаболизма (1 тип педиатрической жировой болезни печени), связанных с углеводным, белковым и липидным обменом, митохондриальные нарушения и нарушения аминоацил-тРНК-синтетазы) [6, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в связи с отсутствием патогномоничных для МАЖБП симптомов следует обратить внимание на симптомы «тревоги», наличие синдромальных проявлений, что требует проведения дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями, имеющими сходную с МАЖБП симптоматику, прежде всего, врожденными метаболическими заболеваниями (см. раздел 1.6 «Клиническая картина заболевания», Приложение А3).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, включающего исследование уровня общего гемоглобина, исследование уровня тромбоцитов, исследование уровня лейкоцитов с целью исключения инфекционной природы симптомов и выявления сопутствующих состояний/осложнений, характерных для синдромальных проявлений врожденных нарушений метаболизма [1, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для МАЖБП отклонения в общем (клиническом) анализе крови развернутом не характерны.

• Рекомендовано всем пациентам с МАЖБП для оценки состояния печени (выявления признаков воспаления, холестаза, нарушений белково-синтетической функции) проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего такие показатели как определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), Определение активности щелочной фосфатазы в крови (ЩФ), Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТ), Исследование уровня общего билирубина в крови, Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, Исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня альбумина в крови [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в биохимическом анализе крови может отмечаться повышение активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ), ГГТ, ЩФ и уровня билирубина. При простом стеатозе активность трансаминаз в сыворотке крови обычно не превышает верхнюю границу нормальных значений. Для МАСГ характерны следующие изменения:

o Постоянное (> 3 месяцев) повышение уровня АЛТ более чем в два раза по сравнению с верхней границей нормы требует обследования на предмет МАСГ или других причин хронического гепатита, включая, при необходимости, биопсию печени (Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пункционной биопсии печени) [1].

o Увеличение соотношения АСТ/АЛТ более 1 характерно для МАСГ [20].

o Активность ГГТ у пациентов может быть повышена, но как правило, не более чем в 2-3 раза, а у некоторых из них это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе.

o Активность ЩФ повышается реже, и обычно не превышает референтные значения более чем в 2 раза [23].

• Рекомендовано детям с выявленным стеатозом для определения нарушений углеводного обмена и ИР Исследование уровня глюкозы в крови, Исследование уровня инсулина плазмы крови (натощак), Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (HbA1c) [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: нарушения углеводного обмена диагностируются при уровне глюкозы > 5,6 ммоль/л в капиллярной крови или  > 6,1 ммоль/л в венозной плазме крови,  постпрандиальном уровне глюкозы > 7,8 ммоль/л, НbA1c > 5,7 %.

• Рекомендовано определение показателей липидного обмена (Исследование уровня холестерина в крови, Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, Исследование уровня триглицеридов в крови) детям с МАЖБП для выявления нарушений метаболизма липидов, оценки кардиометаболических факторов риска [11, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) 

Комментарии: для МАЖБП характерно увеличение уровня триглицеридов в плазме: у детей до 9 лет ≥ 1,13 ммоль/л, у детей 10-18 лет ≥ 1,47 ммоль/л; холестерина ЛПВП в плазме < 1,04 ммоль/л [3].

• Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с МАЖБП на любой стадии заболевания с полуколичественным определением альбумина/белка в моче (Определение белка в моче/Определение альбумина в моче) в целях скрининга хронической болезни почек, для исключения/подтверждения патологии мочевыделительной системы [83, 84]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: подробнее по оценке функции почек – см. клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (возрастная категория дети).

2.4 Инструментальные исследования

2.4.1 Диагностика стеатоза

• Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), Ультразвукового исследования гепатобиллиарной зоны детям с признаками МАЖБП как инструмента первой линии для выявления стеатоза [25].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: для выявления стеатоза печени применяется ультразвуковое исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), как широко доступный и эффективный метод. Совокупная чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении стеатоза составляют 85 % (с колебаниями от 60-96 %) и 94 % (84-100 %) соответственно, при сравнении с результатами биопсии печени [11].

Основные ограничения метода УЗИ заключаются в выявлении стеатоза только при накоплении жира выше 12,5–20 %. Чувствительность и специфичность повышаются с увеличением тяжести стеатоза и, в определенной мере, зависят от опыта врача, проводящего исследование [26].

К ультразвуковым признакам МАЖБП относятся:

o диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры;

o нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка;

o дистальное затухание эхосигнала [27].

УЗИ позволяет исключить другие патологические изменения со стороны печени и желчного пузыря - кисты, врожденные анатомические нарушения и образования [11].

• Рекомендована детям с МАЖБП или в сомнительных диагностических ситуациях оценка параметра контролируемого затухания (controlled attenuation parameter) ультразвука (при эластометрии печени) в качестве инструмента второй линии для подтверждения стеатоза печени и его количественной оценки в специализированных медицинских организациях при доступности данного метода [28, 29, 75].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: возможность количественной оценки стеатоза осуществляется путем измерения затухания ультразвуковой эховолны при помощи эластометрии печени. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении стеатоза минимальной и умеренной степени выраженности.

Определение контролируемого затухания ультразвуковой волны для диагностики стеатоза печени у детей превосходит УЗИ органов брюшной полости (комплексное). О наличии стеатоза печени свидетельствуют значения превышающие 249 дБ/м с чувствительностью 0,72 и специфичностью 0,98–1,00 [28]. Метод ограничен в применении для оценки степеней стеатоза у детей с ИМТ > 30 кг/м² [30].

• Рекомендовано оценить протонную плотность жировой ткани печени (proton dencity fat fraction - PDFF) с помощью магнитно-резонансной томографии печени (МРТ- PDFF) в качестве альтернативного инструмента для подтверждения стеатоза печени, а также его количественной оценки пациентам с подозрением на МАЖБП в специализированных медицинских организациях при доступности указанного метода [31]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: метод МРТ-PDFF позволяет наиболее точно рассчитать количественное и объемное содержание жира в печени (минимальный порог определения накопления жира составляет 5 %).

Показана хорошая корреляция в выявлении стеатоза методом МРТ- PDFF и гистологическим (патолого-анатомическим) методом. Средние значения AUROC для пациентов без стеатоза и со стеатозом легкой степени (5-33 %) варьировали от 0,69 до 0,82. Общая точность прогнозирования гистологической степени стеатоза при применении МРТ-PDFF составила 56 %. Диагностическая точность снижалась при наличии выраженных фибротических изменений [31].

Применение в клинической практике ограничено в связи с высокой стоимостью и малодоступностью метода. 

2.4.2 Диагностика стеатогепатита

• Рекомендовано проведение пункционной биопсии печени (Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пункционной биопсии печени пациентам с МАЖБП при подозрении на МАСГ при прогрессирующем фиброзе и в диагностически неясных случаях для проведения дифференциальной диагностики с использованием специальных оценочных шкал NAS (Приложение Г1) и SAF (Приложение Г2) [1, 11, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в связи с инвазивностью метода и возможностью осложнений практическое применение исследования ограничено и проводится при прогрессировании заболевания и в диагностически неясных случаях [6, 11, 23].

Биопсию печени под контролем ультразвукового исследования не следует проводить при МАЖБП в форме простого стеатоза, выявленного при инструментальном обследовании, в случае отсутствия симптомов "тревоги", нормальных биохимических показателях и отстутствии признаков прогрессирующего течения (фиброза) по данным неинвазивных методов (биомаркеры (определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ), эластография (эластометрия печени)).

При патолого-анатомическом исследовании биоптата печени оценивается наличие и степень выраженности стеатоза, воспаления, и фиброза. Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования в ряде случаев позволяет выявить/исключить другие причины поражения печени.

Выраженность стеатоза оценивается по доле (%) гепатоцитов, содержащих жировые макровезикулы при окраске гематоксилином и эозином: 0 степень - < 5 %; 1 степень - 5–33 %; 2 степень - 34–66 %; и 3 степень - > 66 % [33].

Морфологическая картина стеатогепатита при МАЖБП у детей характеризуется следующими изменениями:

o воспаление носит преимущетсвенно портальный характер,

o стеатоз может иметь перипортальное распространение, локализуется в ацинарной зоне 3 или панацинарно,

o баллонная дистрофия встречается редко [34].

o при прогрессировании стеатогепатита появляется интралобулярное воспаление с повреждением гепатоцитов.

Биопсия печени в настоящее время остается эталонным стандартом для диагностики МАСГ у больных МАЖБП. В отсутствие гистологического (патолого-анатомического) исследования ткани печени, но убедительных данных неинвазивных тестов о прогрессирующем течении заболевания (например, повышение суррогатных маркеров воспаления – трансаминаз (АСТ, АЛТ), данные неинвазивных методов, свидетельствующих о фиброзе и т. п.) допустимо, по мнению экспертов, работающих со взрослыми пациентами, устанавливать диагноз «Вероятный МАСГ» [22].

Существуют различия в гистологической (патолого-анатомической) картине МАЖБП у детей дошкольного, раннего школьного возраста и подростоков/взрослых. Для детей дошкольного и раннего школьного возраста не характерна баллонная дегенерация гепатоцитов, отмечается преобладание портального, а не долькового воспаления и медленное прогрессирование заболевания с развитием фиброза [4].

2.4.3 Диагностика фиброза

У детей МАЖБП в форме простого стеатоза характеризуется медленнопрогрессиурющим течением с длительным отсутствием признаков фиброза. Установление стадии фиброза актуально для пациентов с МАСГ и 1 типом педиатрической стеатозной/жировой болезни печени [6, 34].

• Рекомендовано детям с МАЖБП проведение транзиентной эластографии печени (эластометрия печени) для установления стадии фиброза, выявления/ исключения выраженного фиброза/цирроза печени в специализированых медицинских организациях при доступности указанного метода [5, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: транзиентная эластография (эластометрия печени) – наиболее широко применяемое исследование для определения жесткости печеночной ткани. Метод основан на сравнительной оценке жесткости нормальной и патологически измененной ткани органа. При сопоставлении показателей эластичности печени по данным транзиентной эластографии с результатами морфологической оценки степени фиброза по шкале METAVIR, была получена следующая оценочная шкала [35]:

o Интервал 5,9-7,2 кПа – стадия фиброза F1 (легкий фиброз)

o Интервал 7,3-9,5 кПа – стадия фиброза F2 (умеренный фиброз)

o Интервал 9,6-12,5 кПа – стадия фиброза F3 (выраженный фиброз)

o Показатели более 12,5 кПа – стадия фиброза F4 (цирроз)

Чувствительность и специфичность метода повышаются по мере увеличения степени фиброза. При стадии фиброза F3 чувствительность и специфичность приближаются к 90 % [11, 35]. На результат транзиентной эластографии (эластометрии печени) может влиять активность воспаления - результат недостоверен при высоком уровне АЛТ. 

• Рекомендовано пациентам с МАЖБП с целью оценки жесткости ткани печени применять ультразвуковую эластографию сдвиговой волной (ультразвуковое исследование печени) при доступности указанного метода в медицинской организации и недоступности транзиентной эластографии (эластометрии печени) [91, 92, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: результаты измерения жесткости ткани печени посредством методик сдвиговой волны, которыми оснащены современные ультразвуковые аппараты, сопоставимы по своей точности с транзиентной эластографией (эластометрией печени), однако данные по пациентам с МАЖБП ограничены [11]. 

2.4.4 Другие методы оценки фиброза

Неинвазивные незапатентованные тесты пациентам с МАЖБП с целью исключения выраженного фиброза и цирроза используются преимущественно во взрослой практике и не валидизированы в педиатрии [36]. Существуют педиатрические шкалы PNFI и PNFS, использующиеся, преимущественно в клинических исследованиях, в настоящее время отсутствуют убедительные данные об их эффективности в клинической практике [39].

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется по показаниям, при выявлении признаков стеатоза печени у пациентов в возрасте до 10 лет, при наличии симптомов «тревоги» прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторные с проведением исследований для выявления генетических дефектов: врожденные заболевания обмена веществ - дефицит 1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, тирозинемия 1 типа, гликогенозы, нарушения пероксисомального окисления, болезнь Вильсона, абеталипопротеинемия, гипобеталипопротеинемия, врожденная липодистрофия, семейную гиперлипидемия, дефицит лизосомной кислой липазы, дефицит кислой сфингомиелазы, цитруллинемия 2 типа и т.д. в зависимости от показаний [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: см. симптомы тревоги, раздел 2 «Критерии установления диагноза/состояния» [6, 20].

• Рекомендуется детям с подозрением на МАЖБП и с МАЖБП - прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и повторные в зависимости от показаний с целью своевременной диагностики и лечения патологии эндокринной системы [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется детям с подозрением на МАЖБП и с МАЖБП (при возможности) - прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторные с целью подбора и коррекции питания [76].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется детям с подозрением на МАЖБП и с МАЖБП - прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный и повторные в зависимости от показаний с целью своевременной диагностики и лечения патологии сердечно-сосудистой системы [7, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется детям с подозрением на МАЖБП и с МАЖБП (при возможности) - прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный первичный и повторные с целью выявления и коррекции психологических нарушений [76].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение

К основным целям терапии МАЖБП относятся:

1. Профилактика прогрессирования заболевания печени и регресс имеющегося стеатоза, стеатогепатита и фиброза.

2. Снижение кардиометаболических факторов риска (коррекция избыточной массы тела для улучшения показателей дислипидемии, резистентности к инсулину, АД), которые тесно связаны с МАЖБП [7, 11].

Лечение МАЖБП включает немедикаментозные методы (диету и физические нагрузки), являющиеся основными, и фармакотерапию [1, 20].

3.1 Немедикаментозная терапия

• В качестве терапии первой линии детям с МАЖБП рекомендуется изменение образа жизни, коррекция питания (придерживаться норм сбалансированного питания с учетом возрастных особенностей и увеличить физическую активность) [1, 5, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: основным направлением терапии является снижение или стабилизация SDS ИМТ с помощью диетотерапии и физических упражнений [1, 11]. Сочетание физических нагрузок с диетотерапией приводят к значимому снижению подкожного и внутрипеченочного жира, снижению уровня АЛТ и улучшению гистологической (патолого-анатомической) картины печени у детей и подростков с МАЖБП [41].

Поскольку родители являются для ребенка образцом для подражания, изменение образа жизни должно затронуть не только пациентов, но и их ближайшее окружение – членов их семьи. Важно учитывать рацион питания и уровень физической активности родителей для комплексной работы с детьми и подростками. 

3.1.1 Физическая активность

• Пациентам с МАЖБП и коморбидной патологией для уменьшения содержания жира в печени рекомендуется регулярная физическая активность в виде аэробных упражнений и силовых тренировок с учетом результатов обследования, под контролем специалистов [1, 42].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: к уменьшению висцерального жира и жира в печени приводят аэробные физические нагрузки и силовые тренировки средней и высокой интенсивности не менее 60 минут в день три раза в неделю [5, 42].

Физическая активность умеренной интенсивности, примеры: быстрая ходьба, танцы, работа в саду, работа по дому и хозяйству, активные игры и спортивные занятия, прогулки с домашними животными и т. п.

Физическая активность высокой интенсивности, примеры: бег, аэробика, быстрая езда на велосипеде, подъем в гору и т. п. [43].

Рекомендации по физической активности должны учитывать индивидуальные особенности пациента (возраст, физическую подготовку) и коморбидные состояния. Детям и подросткам, ведущим малоподвижный образ жизни следует начинать с низких физических нагрузок и постепенно увеличивать их частоту, интенсивность и продолжительность. В систематических обзорах установлено, что упражнения с отягощениями (силовые тренировки) могут быть предпочтительнее аэробных упражнений у пациентов с МАЖБП и низкой кардиотренированностью или у тех пациентов, кто плохо переносит аэробные упражнения [44].

• Рекомендуется всем детям и подросткам с МАЖБП сократить время, проводимое за экранами гаджетов менее 2 часов в день с целью повышения физической активности [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: cнижение экранного времени у детей менее 2 часов в день направлено на коррекцию малоподвижного образа жизни и повышение физической активности [45].

3.1.2 Диета

Диетотерапия является одним из эффективных немедикаментозных средств лечения не только МАЖБП, но и избыточной массы тела/ожирения [1, 11].

•  Детям и подросткам с МАЖБП рекомендована диетотерапия с целью снижения и стабилизации массы тела, нормализации обменных процессов и профилактики кардиометаболических рисков [46].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в настоящее время отсутствуют убедительные данные, подтверждающие преимущества определенной диеты в лечении МАЖБП (например, диеты с низким гликемическим индексом или с низким содержанием жиров). Основным требованием к диетическим рекомендациям является соблюдение возрастных физиологических потребностей детей в макро- и микронутриентах, чтобы избежать развития дефицитных состояний [1]. 

К общим принципам диетотерапии относятся:

o Регулярный прием пищи, 4-5 разовое питание, состоящее из 3 основных приемов пищи и 1-2 перекусов;

o Введение в рацион овощей (для детей младшего возраста – 300 г/сут., подростков – 400 г/сут., исключая из этого объема картофель), пищевых волокон, цельнозерновых продуктов;

o Формирование правильного пищевого поведения – прием пищи не «на ходу», медленно, без использования электронных гаджетов, отвлекающих внимание от процесса употребления пищи [47]. 

• Детям с МАЖБП рекомендовано избегать употребления продуктов и напитков, содержащих добавленную фруктозу или других легкоусвояемых углеводов для уменьшения накопления жира в печени [48, 49, 50, 79].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: потребление добавленной фруктозы (представлена преимущественно в подслащенных напитках) приводит к значительному увеличению количества жира в печени и повышению АЛТ. Негативный эффект добавленной фруктозы вызван:

1) увеличением калорийности питания,

2) особенностями метаболизма фруктозы.

В отличие от глюкозы, фруктоза легче превращается в жирные кислоты благодаря повышению экспрессии липогенных ферментов в печени [49, 51, 79]. У детей с МАЖБП и у здоровых детей с нормальной массой тела метаболизм фруктозы различается: дети с МАЖБП имеют повышенную абсорбцию фруктозы и более выраженные метаболические сдвиги на ее поступление с пищей [49]. Естественные источники фруктозы (мед, фрукты, сухофрукты), при условии соблюдения адекватной энергоценности рациона отрицательного влияния на течение МАЖБП не оказывают [51]. 

3.2 Медикаментозная терапия МАЖБП

В настоящее время, несмотря на прогресс, который достигнут в понимании патогенеза, особенностей клинического течения и прогноза МАЖБП, показания для применения фармакотерапии продолжают обсуждаются. Кроме того, лекарственная терапия может применяться в комплексном лечении коморбидных состояний.

• Не рекомендуется рутинное назначение медикаментозной терапии (лекарственные препараты и биологические добавки к пище) детям с МАЖБП из-за отсутствия убедительных доказательств в эффективности [1].

Уровень убедительности С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментраии: результаты большинства имеющихся исследований получены на небольших группах пациентов и имеют противоречивые и неубедительные результаты, так как оценка эффективности препаратов основывалась преимущественно на определении динамики уровня АЛТ после краткосрочного вмешательства [1].

• Рекомендовано сочетать назначение медикаментозной терапии детям с МАЖБП, при наличии показаний, с изменением образа жизни (физической активностью и диетотерапией) с целью повышения эффективности лечения [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможность назначения лекарственной терапии, особенно при коморбидной патологии, предусмотрена в случае недостаточной эффективности только изменения образа жизни и/или при прогрессирующем течении заболевания. Это связано с тем, что эффективность изменения образа жизни остается низкой. По данным исследований менее 10 % пациентов достигают снижения массы тела в течение года, из них менее половины удерживают достигнутый результат в течение пяти лет [31]. 

• Не рекомендуется терапия гипогликемическими препаратами, кроме инсулинов (группа АТХ A10B) у детей с МАЖБП в связи с отсутствием эффективности и вероятности ухудшения состояния [1, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)

• Не рекомендуется рутинное применение урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК**) в терапии МАЖБП у детей в связи с недостаточностью данных об эффективности [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: потенциал УДХК** в устранении повреждений печени при МАЖБП у детей требует дальнейшего изучения.

• Рекомендуется применение УДХК** детям с МАЖБП в дозировке 10-15 мг/кг/сутки в течение 6-12 мес. в следующих клинических ситуациях [80]:

o при сопутствующей билиарной дисфункции,

o билиарном сладже,

o на этапе снижения массы тела, когда возрастает риск образования камней в желчном пузыре.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Пациентам с МАЖБП и ожирением с 12 лет рекомендовано селективное применение аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (ГПП-1) в виде подкожных лираглутида (Код АТХ A10BJ02) (по инструкции) с целью снижения массы тела, уменьшения ИР, признаков воспаления и повреждения печени [81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: общим положительным эффектом аналогов ГПП-1 является значительное снижение массы тела, что способствует уменьшению повреждения печени при МАЖБП и снижает риски развития сердечно-сосудистых событий и почечных осложнений.

Важно подчеркнуть, что согласно клиническим рекомендациям 2024 года по ожирению у детей, лираглутид может быть назначен «при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года» [90].

3.4 Хирургическое лечение 

• Бариатрическая хирургия не рекомендуется в качестве специфической терапии МАЖБП у детей из-за отсутствия данных о долгосрочных результатах оперативного вмешательства [67].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется селективное применение бариатрической хирургии в качестве метода терапии для отдельных пациентов подросткового возраста с МАЖБП, ИМТ ≥ 35 кг/м², и другими серьезными сопутствующими заболеваниями (например, СД2, тяжелое апноэ во сне, идиопатическая внутричерепная гипертензия) [68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: показания и метод бариатрического вмешательства должны определятся в индивидуальном порядке мультидисциплинарной командой, включающей врача-детского хирурга.

3.5 Иное лечение

• Рекомендуется детям с МАЖБП (при возможности) – психологическая поддержка (Клинико-психологическая коррекция/Индивидуальная клинико-психологическая коррекция/Групповая клинико-психологическая коррекция) с целью повышения приверженности лечению, в т.ч. нефармакологическим методам с целью улучшения прогноза заболевания [76].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при возможности, работа проводится и с членами семьи ребенка.

4. Реабилитация

Специфические меры реабилитации пациентов с МАЖБП отсутствуют. Может применяться санаторно-курортное лечение по профилю «Гастроэнтерология».

• Рекомендуется назначение питьевых минеральных вод (бальнеотерапия (А20.30.027 – прием минеральной воды)) в качестве вспомогательной немедикаментозной стратегии лечения МАЖБП у детей для улучшения чувствительности к инсулину, стимуляции оттока желчи и уменьшения воспаления кишечника в сочетанипи с диетой и физическими упражнениями под наблюдением врача-гастроэнтеролога [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: наиболее полезными для метаболизма печени являются: минеральные воды, богатые бикарбонатами, которые нейтрализуют кислотный стресс, вызванный питанием, повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень липидов/холестерина [86]; сульфатные кальциевые магниевые воды, способствующие секреции желчи и улучшающие микробиом кишечника, что имеет решающее значение для регулирования оси «кишечник-печень».

• Рекомендуется (селективно, при возможности) направление на санаторно-курортное лечение пациентов с МАЖБП в санатории гастроэнтерологического профиля с применением питьевых минеральных вод (А20.30.027 – прием минеральной воды), пелоидотерапии (А20.14.002 - Воздействие лечебной грязью при заболеваниях печени и желчевыводящих путей), по показаниям методов аппаратной физиотерапии (А22.14.003 - Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях печени и желчевыводящих путей; А17.30.031 – Воздействие магнитными полями; А17.14.001 - Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей), методов лечебной гимнастики (А19.14.001 - Лечебная физкультура при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей; А19.30.008 - Лечебное плавание в бассейне), терренного лечения (дозированная ходьба) - A19.23.002.013 или  терренкура (A20.30.013) с лечебной целью [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Медицинская реабилитация в стационарных условиях проводится в многопрофильных отделениях медицинской реабилитации или отделениях медицинской реабилитации для детей с соматической патологией.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

Профилактические мероприятия при МАЖБП направлены на:

- профилактику формирования МАЖБП;

- своевременное выявление МАЖБП и МАСГ;

- профилактику прогрессирования МАЖБП/МАСГ до цирроза печени [1, 11].

5.1.1 Профилактика формирования МАЖБП

• Рекомендованы детям мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевых привычек, физическую активность для профилактики развития МАЖБП [43, 47, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) 

5.1.2 Своевременное выявление МАЖБП и МАСГ

• Рекомендовано проводить скрининг для выявления МАЖБП для всех детей с 9–11 лет с ожирением (ИМТ ≥ 95^-го процентиля), с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 85^-го и < 94^-го процентиля), с дополнительными факторами риска (центральное ожирение, резистентность к инсулину, преддиабет или диабет, дислипидемия, апноэ во сне или семейный анамнез, отягощенный по МАЖБП/МАСГ) (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), эластометрия печени) [1, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: СД 2 типа и другие факторы кардиометаболического риска способствуют прогрессирующему течению МАЖБП и развитию МАСГ. Примерно у четверти пациентов со сформировавшимся МАСГ заболевание прогрессирует до цирроза с риском развития ГЦР [70]. По мнению экспертов, у пациентов с СД 2 типа или несколькими факторами кардиометаболического риска оценка возможного развития/прогрессирования фиброза должна выполняться 1 раз в 1-2 года [24].

В более младшем возрасте – скрининг может проводиться выборочно по решению врача.

• Рекомендовано наблюдать детей с ожирением и признаками метаболического синдрома мультидисциплинарной командой специалистов (Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный/повторные, Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный/повторные, Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра превичный/повторные. При необходимости: Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный/повторные, Прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога, Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный/повторные и др. При возможности: Прием (осмотр, тестирование) медицинского психолога) для своевременного выявления МАЖБП с определением активности АЛТ в крови, определением активности АСТ в крови а также методов визуализации (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной зоны эластография (эластометрия печени) или магнитно-резонансной томографии печени, по показаниям и доступности исследования в медицинской организации) и оценкой признаков фиброза печени для своевременного выявления прогрессии заболевания по показаниям [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

5.1.3 Профилактика прогрессирования МАЖБП/МАСГ до цирроза печени

• Детям с МАЖБП рекомендовано изменение образа жизни (коррекция питания с исключением сахаросодержащих напитков, увеличение физической активности с уменьшением экранного времени) для профилактики прогрессирования МАЖБП, в том числе с использованием семейных программ реабилитации и психологической коррекции [1, 41, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: меры по изменению образа жизни, подробно рассмотренные в разделе 3.1. «Немедикаментозная терапия», служат не только для лечения МАЖБП, но и относятся к наиболее эффективной мере ее предотвращения и прогрессирования, а также позитивно влияют на большинство коморбидных состояний [43, 52].

• Пациентам с МАЖБП рекомендуется медикаментозная и немедикаментозная коррекция коморбидных состояний для профилактики прогрессирующего течения МАЖБП [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: МАЖБП и многие коморбидные заболевания отягощают течение друг друга (например, артериальная гипертензия, хронические заболевания почек). Это позволяет считать, что коррекция коморбидных заболеваний может оказать положительное воздействие на предотвращение неблагоприятного течения МАЖБП [11].

5.2 Диспансерное наблюдение

• Детям с МАЖБП без признаков (лабораторных или инструментальных) прогрессирующего течения/фиброза, без клинических проявлений метаболического синдрома рекомендуется Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)/прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторные 1 раз в 2 года с определением активности АЛТ в крови, определением активности АСТ в крови, а также методов визуализации (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной зоны эластография (эластометрия печени) или магнитно-резонансной томографии печени, по показаниям и доступности исследования в медицинском учреждении) с оценкой признаков фиброза печени для своевременного выявления прогрессии заболевания по показаниям [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: оптимальная частота диспансерного наблюдения не установлена, но согласно мнению европейских экспертов, пациенты с МАЖБП без лабораторных или инструментальных признаков прогрессирующего течения должны наблюдаться 1 раз в 2 года [1, 5].

• Пациентам с МАЖБП с предиабетом, СД 2 типа и более чем двумя факторами кардиометаболического риска, рекомендуется диспансерное наблюдение (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача), прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторные, прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и повторные) - 1 раз в 1 год с применением методов визуализации (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной зоны эластография (эластометрия печени) или магнитно-резонансной томографии печени, по показаниям и доступности исследования в медицинском учреждении) с оценкой признаков фиброза печени для своевременного выявления прогрессии заболевания [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Пациентам с МАЖБП, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Большинство пациентов с МАЖБП подлежат наблюдению и лечению в амбулаторных условиях.

Показания к плановой госпитализации пациентов с МАЖБП:

o отсутствие эффекта от лечения на амбулаторном этапе или нетипичное течение заболевания;

o необходимость проведения диагностических процедур, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке (например, методы визуализации с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) у детей младшего возраста, биопсия печени под контролем ультразвукового исследования);

o необходимость проведения дифференциально-диагностических мероприятий для исключения других причин поражения печени, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке;

o сочетание МАЖБП с проявлениями метаболического синдрома, осложняющими течение заболевания, и требующее мультидисциплинарного ведения пациента и/или круглосуточного наблюдения.

Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной медицинской (в т.ч. установление диагноза) в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам или телемедицинской консультации и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7. Дополнительная информация

Для снижения риска прогрессирования МАЖБП и развития осложнений важно раннее выявление заболевания и коррекция метаболических факторов риска.

Для более точного прогнозирования и разработки индивидуальных подходов к лечению необходимы дальнейшие исследования, особенно в области долгосрочного наблюдения и разработки эффективных терапевтических стратегий.