В МКБ-10 под РСП понимается наличие периодически возникающих интенсивных сексуальных желаний и фантазий, включающих необычные предметы или активность; в соответствии с этими влечениями индивид действует или испытывает из-за них значительный дистресс. При этом данное сексуальное предпочтение наблюдается на протяжении минимум 6 месяцев [1].
В настоящее время нет единого мнения о механизмах формирования РСП, о чем свидетельствует факт существования нескольких десятков теоретических концепций, претендующих на объяснение этиопатогенеза таких расстройств. Предполагается, что РСП возникают на основе системного взаимодействия генетических, неврологических, гормональных, социальных и ситуационных факторов [2].
Генетическими влияниями можно объяснить не более 14,6 % дисперсии в формировании РСП [3], однако, к настоящему времени исследования различных полиморфизмов генов не показали какой-либо специфики для лиц с парафилиями, и в будущих работах еще только предстоит разграничить влияние генетических факторов и ранних средовых воздействий [2].
Имеются данные о морфологических изменениях головного мозга при парафилиях, затрагивающих лобные и височные доли, миндалевидное тело, немоторные базальные ганглии, гипоталамус и ядра перегородки [4]. При статической магнитно-резонансной томографии выявлен сниженный объем волокон белого вещества, соединяющих области серого вещества, задействованные в реагировании на сексуальную стимуляцию, что позволило предположить нарушение связей между нервными центрами при педофильном влечении [5]. Результаты исследования гипоталамуса указывают на меньший его объем у группы испытуемых, совершивших сексуальные действия с детьми вне связи с наличием аномального сексуального влечения в форме педофилии [6]. Магнитное энцефалографическое исследование визуальной негативности рассогласования показало, что в группе испытуемых с педофилией в ответ на стимулы с изображением детей наблюдается рост активации нейронной активности в лобных и височных областях [7]. Нейрокогнитивные нарушения при педофилии, а также повышенная частота встречаемости леворукости у пациентов с РСП связываются с объемом серого вещества в височно-теменном соединении и левой дорсолатеральной префронтальной коре [8]. Таким образом, имеющиеся на сегодня данные указывают на значимость лобных и височных областей мозга для РСП, которые скорее связаны с поведенческим контролем, чем с формированием аномального сексуального влечения. Исследование C. Kargel с соавторами показало, что различия в нейронных связях в состоянии покоя также ассоциированы с аномальным сексуальным поведением в целом, а не с педофильным влечением самим по себе [9].
Влияние нейротрансмиттеров, согласно имеющимся данным, также связано с контролем сексуального поведения, но не с формированием самого РСП [10].
Отсутствуют явные доказательства того, что при РСП наблюдается повышенный базовый уровень тестостерона или повышенная активность рецепторов к антиандрогенам, а эффективность антиандрогенных препаратов связана лишь с общим снижением сексуального возбуждения [11]. В то же время показано, что при РСП изменяется секреция лютеинизирующего гормона, что свидетельствует в пользу гипоталамо-гипофизарно-гонадной дисфункции при парафилиях [2]. Есть данные о том, что развитие парафилий сопряжено с пренатальной андрогенизацией [12].
Среди психологических факторов, связанных с РСП, называются ранняя виктимизация (в том числе сексуальная), эмоциональная конгруэнция с детьми (совпадение эмоциональных потребностей взрослого и ребенка), трудности социальной адаптации, приводящие к неспособности построения здоровых сексуальных отношений, когнитивные искажения, нарушения саморегуляции [13]. С формированием РСП нередко увязывают пережитый опыт сексуального насилия, однако, лишь у малой части детей, подвергшихся сексуальному злоупотреблению, в дальнейшем формируется педофилия [14]; вместе с тем, процент таких лиц все же выше, чем в среднем в популяции. Психологические факторы формирования РСП связываются с недостаточным усвоением мужской половой роли и психосексуальной дезадаптацией таких лиц, которая выражается в том, что индивид, не чувствуя в себе достаточной мужественности, при педофилии обращается к более слабым и доступным объектам - детям, а при садизме, напротив, демонстрирует гиперролевые паттерны поведения [15].
Данные о распространенности расстройств сексуального предпочтения (парафильных расстройств) в популяции широко варьируют по результатам разных исследований. К оценкам подобного рода следует относиться с большой осторожностью, поскольку дискриминативные критерии, положенные в основу таких исследований, часто не имеют ничего общего с диагностическими критериями парафилий.
По результатам исследований, проведенных на больших популяционных выборках и являющихся наиболее репрезентативными, процент лиц, имеющих выраженные аномальные сексуальные побуждения и желающих реализовывать их в поведении, для разных форм парафилий по самым скромным оценкам составляет: для эксгибиционизма 2-5,9 % (мужчины) и 0,9-3,4 % (женщины); для педофилии 1-1,1 % (мужчины) и 0,1-0,2 % (женщины); для садизма 2,2-9,5 % (мужчины) и 2,1-5,1 % (женщины); для фетишистского трансвестизма 1,5-7,2 % (мужчины) и 0,5-5,5 % (женщины) [16, 17].
Процент распространенности некоторых форм парафилий даже по результатам популяционных исследований варьируется в очень широких пределах (десятки процентов), что связано, вероятно, с недостаточно строго сформулированными вопросами к респондентам. В таком случае следует ориентироваться на минимальные оценки: для вуайеризма 8,3 % (мужчины) и 2,2 % (женщины); для фроттеризма 8,9 % (мужчины) и 2,9 % (женщины); для фетишизма 9,9 % (мужчины) и 3 % (женщины) [16]. Оценки распространенности парафильных расстройств, указанные в номенклатуре психических расстройств Американской психиатрической ассоциации [18], в целом согласуются с приведенными данными.
В соответствии с МКБ-10, РСП относятся к главе V, в которой описаны психические расстройства и расстройства поведения, к подразделу расстройств личности и поведения в зрелом возрасте [19].
Расстройства сексуального предпочтения (F65):
F65.0 - Фетишизм
F65.1 - Фетишистский трансвестизм
F65.2 - Эксгибиционизм
F65.3 - Вуайеризм
F65.4 - Педофилия
F65.5 - Садомазохизм
F65.6 - Множественные расстройства сексуального предпочтения
F65.8 - Другие расстройства сексуального предпочтения
F65.9 - Расстройство сексуального предпочтения неуточненное.
В МКБ-11 [20] парафилии выделены в отдельную рубрику парафильных расстройств. Диагноз парафильного расстройства предполагает наличие атипичных паттернов сексуального возбуждения, включающих лиц, не желающих или не способных дать согласие на такую активность, или связанных со значительным риском травматизации или смерти. Для установления диагноза индивид должен действовать в соответствии с аномальным паттерном или испытывать существенный дистресс в связи с его наличием.
Изменения в сравнении с МКБ-10 затрагивают два аспекта. В новом определении РСП на первый план выводится критерий согласия, в связи с которым в МКБ-11 упраздняются фетишизм и фетишистский трансвестизм. Также в новой версии классификации длительность существования аномального паттерна не обязательно должна превышать полгода, а может быть оценена клиницистом по его усмотрению, то есть диагноз может быть выставлен раньше. В остальном изменения, внесенные в МКБ-11, носят скорее номинальный характер.
В рубрику парафильных расстройств в МКБ-11 включены:
6D30 - Эксгибиционистское расстройство
6D31 - Вуайеристское расстройство
6D32 - Педофильное расстройство
6D33 - Принудительная форма сексуального садизма
6D34 - Фроттеристское расстройство (отдельно не выделялось в МКБ-10)
6D35 - Другое парафильное расстройство с вовлечением других лиц без их согласия
6D36 - Парафильное расстройство без вовлечения других лиц или по обоюдному согласию (предполагается, что в этой рубрике будут кодироваться расстройства, квалифицирующиеся как патология именно в связи со значительным риском травматизации или смерти)
6D3Z - Парафильные расстройства неуточненные.
Вместо диагноза множественных расстройств сексуального предпочтения в МКБ-11 при наличии нескольких аномальных предпочтений предполагается установление коморбидных диагнозов.
Реализованная в МКБ-10 классификация РСП выделяет наиболее часто встречающиеся в практике клинические формы парафилий. Версия МКБ-10, предназначенная для использования в общей клинической, образовательной деятельности и работе социальных служб, не предусматривает общих критериев РСП, описывая каждое выделенное в классификации расстройство отдельно и отражая специфику конкретных форм аномального сексуального поведения.
Версия МКБ-10, предназначенная для применения в исследованиях, предусматривает наличие общих критериев диагностики, обязательных для каждой формы РСП [1]:
G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или активность.
G2. Индивидуум или действует в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.
G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.
В соответствии с МКБ-10, для фетишизма характерно использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета, при этом многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу (предметы одежды или обуви). Другие фетиши могут характеризоваться особым материалом - резина, пластик или кожа. Значимость фетишей для индивида может варьировать, в некоторых случаях они служат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. Диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является обязательным для удовлетворительного сексуального ответа. Фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивида [19].
При фетишистском трансвестизме отмечается надевание одежды противоположного пола с целью достижения сексуального возбуждения. Переодевание нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Обычно надевается более одного предмета, часто полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой. Во время эпизодов переодевания достигается ощущение принадлежности к другому полу. Фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, и после достижения оргазма и последующего сексуального расслабления обычно возникает сильное желание снять одежду [19].
При эксгибиционизме выявляется периодически возникающая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям в общественных местах без предложения или намерений непосредственного контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации гениталий возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией [19].
Вуайеризм характеризуется периодически возникающей или постоянной наклонностью к подсматриванию за людьми в момент совершения ими сексуальных или других интимных действий. Обычно это приводит к половому возбуждению и мастурбации, что осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение [19].
Педофилия представляет собой сексуальное влечение к детям, как правило, препубертатного возраста. При этом выделяют гетеросексуальную педофилию, в рамках которой предпочтение направлено на детей противоположного пола. При гомосексуальной педофилии предпочтение включает в себя детей своего пола, а бисексуальная педофилия - детей обоих полов. Диагноз педофилии может быть установлен и в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста. Проводить диагностику педофилии в пубертатном возрасте следует с осторожностью, и обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Контакты же между совершеннолетними и половозрелыми лицами юношеского возраста хотя и являются социально осуждаемыми и в некоторых случаях уголовно наказуемыми, тем не менее, не обязательно свидетельствуют о педофилии [19].
Садомазохизм включает в себя предпочтение сексуальной активности, подразумевающей причинение боли, унижение или установление зависимости. При мазохизме индивид предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции, а при садизме - он предпочитает быть ее источником. Человек может получать сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности. Слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиления возбуждения в нормальной сексуальной активности. Диагностика садомазохизма возможна только в тех случаях, когда садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения [19].
При множественных расстройствах сексуального предпочтения наблюдается более одного расстройства сексуального предпочтения без четкого преобладания какого-либо из них. Наиболее часто отмечается сочетание фетишизма, трансвестизма и садомазохизма [19].
Существует и множество других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности. К ним относятся непристойные телефонные звонки (скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), влечение к совершению изнасилований (раптофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения (асфиксиофилия), предпочтение партнеров с какими-либо анатомическими дефектами (апотемнофилия), сексуальные действия с трупами (некрофилия) и другие [19].
Клиническая картина РСП определяется их психопатологическим своеобразием, включающим в себя несколько вариантов: обсессивный, компульсивный, импульсивный [21]. Обсессивный вариант отражает, как правило, идеаторный уровень существования РСП. Отличительной особенностью этой формы является длительное существование аномальных сексуальных побуждений при отсутствии их реализации. Аномальные желания овладевают мыслями индивида. При этом сформированное влечение вступает в противоречие и с социальноограничительными нормами, и с собственными морально-этическими установками. Девиантные побуждения возникают, как правило, непроизвольно, являются навязчивыми и неодолимыми. Их появление сопровождается выраженными вегетативными реакциями, снижением настроения, тревогой, повышенной возбудимостью, истощаемостью, нарушениями сна. В связи с осознанием неестественности беспокоящих желаний и наличием критического к ним отношения индивид прибегает к совладающему поведению.
При компульсивном варианте в большинстве случаев индивид ясно отдает себе отчет в девиантном характере своего сексуального поведения. Влечение, как правило, возникает автономно, будучи производным и зависимым исключительно от внутренних стимулов. Несмотря на понимание неестественности своих переживаний, воспоминания о подобных актах в прошлом несут гедонистическую окраску, что вызывает возникновение внутреннего конфликта. Влечение при данном варианте возникает непроизвольно, часто на фоне астенических состояний, дисфорий. Его появлению сопутствуют аффективные нарушения со страхом, тревогой, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна и аппетита. Возникшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, занимает все мысли на протяжении длительного времени и приводит к борьбе мотивов, что сопровождается нарастанием напряженности, раздраженности, усилением тревоги. Сдерживание возникшего влечения способствует повышению эмоционального напряжения и беспокойства, увеличивая интенсивность побуждений к девиантной сексуальной активности. В результате желание становится неподвластным индивидууму и толкает его на реализацию аномального паттерна. Аномальное сексуальное поведение происходит на фоне суженного сознания с искаженным восприятием окружающего. Реализация влечения сопровождается субъективным чувством облегчения, которое вскоре сменяется осознанием неадекватности совершенного поступка. В ряде случаев отмечается амнезия, которая носит парциальный характер с фрагментарным воспоминанием о содеянном. Представление о сути совершенного деяния вызывает снижение настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, с переживанием стыда, раскаяния, вялости и разбитости.
При импульсивном варианте отмечается отсутствие осознания побуждений к девиантной сексуальной активности на фоне накопления астенизирующих факторов. Непосредственно перед реализацией влечения наблюдается резкое изменение психического состояния с появлением чувства безысходности, отрешенности и безразличия к окружающему. Собственные действия и поступки воспринимаются как независимые от собственной воли, что сопровождается признаками нарушения сознания с нечеткостью восприятия окружающего и дезориентировкой. В этих условиях сексуальное влечение возникает внезапно, его реализации не предшествует внутренняя переработка и борьба мотивов, оно непосредственно переходит в действие без учета ситуации и обстановки. После девиантного акта наблюдается чувство облегчения и одновременно состояние прострации, вялости, расслабленности. Отмечается некоторый период неясного сознания, во время которого выявляется затруднение контакта, растерянность, нецеленаправленность и непоследовательность поступков, а также обнаруживается частичная или полная амнезия случившегося.
Обсессивный и импульсивный варианты РСП представляют собой крайние полюсы психопатологических состояний и потому являются сравнительно редкими. Значительно же чаще имеют место промежуточные варианты в различных модификациях компульсивности [21].
Отношение индивида к РСП может быть эгосинтоническим и эгодистоническим. При эгодистоническом отношении отмечается наличие критики к РСП, что позволяет индивиду бороться с ним. Для эгосинтонического отношения характерна спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним [21].
Важным направлением в описании клинической картины РСП является выработка ясных и научно обоснованных критериев для разграничения вариантов нормативного поведения и психопатологических проявлений. Отмечается, что для установления диагноза РСП клиницисту необходимо учитывать как минимум пять дименсий для оценки соответствия индивида диагностическим критериям расстройства [22]. Дименсия возбуждения предполагает, что аномальные сексуальные побуждения в некоторых случаях могут проявляться лишь изредка и быть незначительной частью очень широкого диапазона сексуального поведения индивида, в других случаях индивид фиксирован исключительно на парафильном паттерне, аномальные переживания существуют все время без возможности получения сексуального удовлетворения альтернативными способами. Дименсия активности предполагает, что частота реализаций аномального паттерна может варьировать от наличия лишь периодически возникающих фантазий без какого-либо намерения осуществить их в реальной жизни, до регулярного планирования и реализации без намерений останавливаться. Дименсия согласия предполагает, что степень осознанной вовлеченности партнера в сексуальное взаимодействие, к которой стремится индивид, может быть как полной и явной (например, при ролевых играх), так и требовать именно полного контроля над партнером, без чего получение сексуального удовлетворения становится невозможным. Дименсия дистресса предполагает, что индивид может как тяготиться возникающими у него аномальными побуждениями, так и считать их абсолютно нормальными, относиться к ним некритично. И, наконец, дименсия вреда здоровью, наносимого вследствие реализации аномального сексуального паттерна, может варьировать от крайне осторожного поведения по согласию, предполагающего ценность физического благополучия партнера, до получения удовольствия именно от нанесения существенного вреда другому человеку, вплоть до лишения его жизни.
Клиническая картина РСП во многом зависит от наличия коморбидной психической патологии. Так, у лиц с РСП часто встречаются признаки сопутствующих расстройств личности или других психических расстройств, включая аффективные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, шизофрению, слабоумие и другие когнитивные расстройства [23].
Коморбидная психическая патология оказывает патопластическое влияние на РСП. В рамках расстройств шизофренического спектра при нарастании негативно-личностных изменений и при прогредиентном течении органических психических расстройств, сопровождающихся присоединением аффективных и психопатоподобных нарушений, пароксизмальных состояний, отмечается утяжеление клинических проявлений парафильных побуждений при более частом аутохтонном их возникновении, присоединение новых форм парафилий и аффективных расстройств перед реализацией аномальных фантазий по типу дисфории непсихотического уровня, усложнение психопатологического оформления самого парафильного поведения с появлением импульсивности и диссоциативных расстройств (деперсонализации и дереализации) [24].
Расстройства личности в меньшей степени оказывают влияние на динамику РСП за исключением того, что при них наблюдается более быстрое присоединение новых форм парафилий и учащение парафильных реализаций в отличие от тех случаев, когда РСП оказываются коморбидны органическим психическим расстройствам или шизофрении [24].
Аномальное сексуальное поведение не всегда связано с наличием РСП, а может быть обусловлено сексуальной расторможенностью, наблюдающейся в рамках органического расстройства личности, нарастающих негативно-личностных расстройств при шизофрении или когнитивных расстройств при слабоумии, интоксикации психоактивными веществами [2, 25]. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику между РСП и неадекватным сексуальным поведением, являющимся только симптомом другого психического расстройства. В пользу диагностической версии РСП свидетельствует наличие у индивидуума стойких и длительно существующих парафильных фантазий или поведения.
Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз РСП может быть выставлен при наличии у субъекта длительно существующих периодически возникающих интенсивных сексуальных побуждений или фантазий, включающих необычные предметы или активность, при условии, что эти побуждения или фантазии реализуются в поведении или являются причиной значительного дистресса.
Рекомендуется всем пациентам проводить сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный в психиатрии) с целью оценки особенностей полового развития и динамики половой жизни, выявления этиопатогенетических факторов РСП [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в процессе сбора жалоб и анамнеза следует [26]:
A) выяснить данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами у ближайшего окружения пациента.
Б) выявить особенности воспитания в родительской семье с учетом характерологических особенностей родителей; особое внимание следует уделять субъективной характеристике родителей со стороны обследуемого, поскольку у лиц с расстройствами психосексуальной сферы отношение к родительским образам часто искаженное.
B) провести оценку психосексуального развития в препубертатном возрасте (характер игровой деятельности, особенности контакта со сверстниками, наличие опыта сексуальных притязаний и сексуальных игр, наличие патогенных воздействий); важное значение для диагностики РСП имеет выявление особенностей становления самосознания в этот период, поскольку при нарушениях психосексуального развития часто обнаруживается недоразвитие «Я»; следует обращать внимание на различные невропатические проявления: страхи, заикание, ночной энурез; значение имеет выявление аутистических проявлений (предпочтение игр в одиночестве, монотонность, стереотипность, ритуализированность и символизм игр); наличие в возрасте до 7 лет явной сексуальной активности или воспоминаний об эмоционально окрашенных сценах сексуального содержания может указывать на опережение соматосексуального развития.
Г) провести оценку психосексуального развития в пубертатном возрасте (формирование платонического, эротического и сексуального либидо, возраст появления полового влечения, возраст появления эротических фантазий и анализ их содержания, оценка мастурбаторной активности - возраст появления, особенности мастурбаторной активности и эротического фантазирования во время нее); в сексологии принято считать онтогенетически нормативным соблюдение последовательности этапов формирования платонического, эротического и сексуального либидо, причем у мужчин чаще редуцируется эротический этап, а у женщин сексуальный; при РСП сексуальное либидо в его обычном понимании (стремление к оргазму) часто подменяется стремлением к получению особого состояния, которое обозначается как «психологическое удовлетворение»; отношение к противоположному полу при нарушениях психосексуальной сферы колеблется от отчетливой мизогинии до необъяснимой для самого пациента зависти к женщинам, часто встречается амбивалентное отношение.
Д) провести оценку сексуальной сферы в молодом и зрелом возрастах (динамика половой жизни - личностная и внешняя характеристика партнерш, длительность отношений и причины их разрыва, полоролевое взаимодействие в паре, особенности интимной жизни - ее регулярность, предпочитаемые формы половой активности, наличие функциональных (эректильных и эякуляторных) сексуальных расстройств); вопреки расхожему мнению, лица с РСП вступают в брак ничуть не реже, чем здоровые, часто пациент вступает в брачные отношения, не осознав своих наклонностей или в надежде избавиться от них; кратковременность отношений, их частота и трудности в сексуальных отношениях в паре также должны настораживать в плане сексуальных проблем пациента.
Рекомендуется всем пациентам проведение психопатологического обследования с целью выявления клинических признаков РСП, его динамики, возможного влияния коморбидной психической патологии [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: психопатологическое обследование необходимо завершать систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией, нозологической диагностикой и выбором терапии. При проведении обследования необходимо оценить возраст начала и механизмы формирования расстройства, содержание аномальных сексуальных фантазий, их периодичность и психопатологическое оформление, наличие стратегий совладания с аномальными переживаниями, их влияние на гетеросексуальную адаптацию, особенности аномального сексуального поведения и его психопатологического оформления, влияние коморбидной психической патологии и перенесенных экзогенных и психогенных вредностей на динамику РСП. Следует учитывать, что возраст появления фантазий явно парафильного содержания и возраст приобретения фантазированием патологических черт могут не совпадать; необходима динамическая характеристика аномального сексуального влечения с детальным описанием переживаний субъекта во время фантазирования, до, во время и после реализации девиантных актов с целью клинической квалификации характера аномального влечения (обсессивного, компульсивного или импульсивного). В случае проведения пациенту лечения от РСП необходимо также оценить его эффективность.
При психопатологической квалификации выявленных феноменов следует учитывать и тот факт, что при каждом РСП могут существовать различные клинические варианты [27].
Дополнительная информация об особенностях проведения клинического интервью при диагностике РСП представлена в справочном материале А3.2.
По результатам психопатологического обследования врачом может быть сформировано ясное и обоснованное диагностическое заключение, опирающееся на существующие диагностические критерии РСП. В таком случае нет необходимости в проведении дополнительных исследований. Однако если клиническая картина врачу не ясна (что может возникать в виду противоречивости или недостаточности данных обследования, лишь частичного соответствия критериям диагностики), то без проведения какого-либо дополнительного метода исследования выставлять диагноз или высказывать суждение об отсутствии диагноза некорректно. Если в учреждении нет возможности провести дополнительные методы исследования, то при неясности клинической картины необходимо воздержаться от диагностики, а субъекта следует направить для оценки в учреждение, где есть возможность получить дополнительную информацию для принятия врачом более обоснованного решения.
Физикальное обследование не применяется для диагностики РСП.
Лабораторные диагностические исследования не применяются для диагностики РСП. Необходимость в проведении лабораторных исследований возникает при решении вопросов о назначении медикаментозного лечения и о его коррекции.
В случае назначения пациентам, страдающим РСП, антиандрогенов или аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), перед началом терапии и в процессе ее проведения рекомендуется выполнение ряда лабораторных исследований, направленных на предотвращение развития осложнений, связанных с применением лекарственных средств [26, 28, 29]:
- анализ крови биохимический общетерапевтический (Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, Определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, Исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня альбумина в крови, Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня общего билирубина в крови) перед началом терапии и далее 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца;
- общий (клинический) анализ крови перед началом терапии и далее 1 раз в 6 месяцев;
- исследование уровня общего кальция, неорганического фосфора, пролактина и глюкозы (натощак) в крови перед началом терапии и далее 1 раз в 6 месяцев;
- рентгеноденситометрия перед началом терапии и далее 1 раз в год.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При наличии отклонений в результатах проведенных лабораторных диагностических исследований, направленных на предотвращение развития осложнений, связанных с применением лекарственных средств, перед началом/продолжением приема антиандрогенов или аналогов ГнРГ пациентам с РСП рекомендуется консультация врача-эндокринолога (прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный) с целью коррекции тактики терапии [2, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При назначении пациентам, страдающим РСП, антиандрогенов или аналогов ГнРГ, с целью контроля эффективности проводимой терапии перед началом лечения и, по мере необходимости, в дальнейшем рекомендуется исследование уровня общего и свободного тестостерона в крови, уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови [2, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинический метод является основным для квалификации РСП. Однако при проведении недобровольного освидетельствования пациенты нередко отвечают социально желательным образом и скрывают свои психопатологические переживания. В связи с этим в мировой практике для диагностики РСП часто используются такие вспомогательные психофизиологические методы, как пенильная плетизмография, время просмотра эротического стимульного материала, полиграф [30]. В настоящее время в Российской Федерации инструментальные исследования широко не применяются для диагностики РСП ввиду отсутствия в научной литературе прозрачного описания алгоритмов их проведения и последующего обсчета полученных данных, что ставит под вопрос воспроизводимость результатов и валидность используемых методов.
При неясности клинической картины с целью диагностики РСП, а также для отслеживания динамики в процессе терапии пациентам рекомендуется проведение патопсихологического экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования психосексуальной сферы [15, 26, 31, 32, 33], включающего в себя следующий набор методик:
- Методика «Маскулинность и Фемининность». Модифицированная версия методики BSRI (Bem Sex-Role Inventory) [34]. Модификация Т.Л. Бессоновой [35] и Н.В. Дворянчикова [36] (Приложение Г1),
- Методика «Цветовой тест отношений», основанная на идее цветоассоциативного эксперимента, разработанного А.М. Эткиндом [37] (Приложение Г2),
- Методика «Кодирование» - модифицированный вариант техники «Проективный перечень» З. Старовича [38]. Модификация Н.В. Дворянчикова [36] (Приложение Г3).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: решение о необходимости проведения исследования принимает ведущий пациента врач-психиатр или врач-сексолог. Исследование предполагает проведение всех трех обозначенных методик и интерпретацию результатов по совокупности полученных данных. Результаты исследования дают врачу дополнительную информацию о состоянии психосексуальной сферы пациента и могут использоваться для подтверждения или отсутствия диагноза только с учетом результатов психопатологического обследования. С указанными уровнями достоверности и убедительности методики позволяют оценить вероятность наличия у пациента только педофилии и садизма. При интерпретации результатов следует учитывать тот факт, что психологические профили психосексуальной сферы для РСП были разработаны исключительно на лицах мужского пола, проходящих судебно-психиатрическую оценку, поэтому при работе с другими группами пациентов результаты исследования должны интерпретироваться с осторожностью. Алгоритм написания заключения по результатам обследования приведен в приложении (Приложение Б3).
Психологические признаки педофилии и садизма, которые нашли подтверждение в нескольких работах и обобщенные в последнем сравнительном исследовании [15] представлены в справочном материале А3.3.
При неясности клинической картины с целью диагностики педофилии и оценки общественной опасности пациентам рекомендуется проведение психометрических методик (одной или двух), направленных на оценку когнитивных искажений, касающихся сексуальных отношений между взрослыми и детьми [30, 39, 40, 41, 42, 43, 44] (методики могут применяться врачом при проведении психопатологического обследования или медицинским психологом в рамках клинико-психологического психодиагностического обследования):
‐ Шкала когнитивных искажений дихотомическая (ШКИД) [39] (Приложение Г4).
‐ Русскоязычная версия методики «Molest scale» [39, 40] (Приложение Г5).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: когнитивные искажения – установки и убеждения, способствующие возникновению и поддержанию аномального сексуального поведения. Иногда их возможно выявить и при проведении клинического интервью. Ответы и комментарии, данные пациентом при заполнении указанных методик, представляют значимую клиническую информацию как для оценки вероятности наличия педофилии, так и для оценки вероятности совершения сексуальных преступлений [39, 44]. При интерпретации полученных результатов необходимо опираться на распределение баллов в разных группах, приведенных в исследованиях [39, 40].
Целями лечения РСП являются:
• снижение аномального сексуального интереса и его проявлений в поведении;
• контроль аномальных фантазий и поведения;
• повышение нормативного сексуального интереса и формирование нормативных моделей сексуального поведения;
• улучшение навыков социального взаимодействия и стратегий совладания со стрессом, повышение качества жизни;
• снижение риска совершения сексуальных преступлений;
• поддержание способности к успешной жизни в обществе.
Алгоритм лечения РСП представляет собой многоуровневую систему, а выбор конкретного уровня зависит от степени тяжести сексуального расстройства. Лечение всех пациентов с РСП следует проводить с учетом клинической характеристики расстройства и особенностей парафильного поведения. При легкой степени РСП речь идет о наличии у субъекта только парафильных фантазий без намерения их реализации, присутствует критика к своему аномальному влечению, поэтому в таком случае лечение может ограничиваться психотерапией. При умеренной степени РСП наблюдаются парафильные фантазии и дистантные формы активности (например, при эксгибиционизме и вуайеризме) или намерение реализовать аномальный паттерн, эгодистоническое отношение к своему аномальному влечению при его обсессивном, обсессивно-компульсивном или компульсивном характере. В таких случаях помимо психотерапии применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При выраженной степени РСП помимо парафильных фантазий имеют место контактные формы парафильной активности при сохранной критике и эгодистоническом отношении к своему влечению, которое носит обсессивно-компульсивный или компульсивный характер. В таком случае наряду с психотерапией проводится антиандрогенная терапия, при необходимости в сочетании с СИОЗС. Для тяжелой степени РСП характерны агрессивно-садистические фантазии или поведение (независимо от отношения к влечению и его характера) или другие парафильные побуждения с эгосинтоническим отношением к влечению или импульсивным характером его реализации. В таком случае наряду с психотерапией целесообразно применение аналогов ГнРГ, при необходимости могут быть назначены СИОЗС [2, 26].
Оптимальный подход к лечению РСП включает фармакологическую и психологическую помощь. Фармакологическое лечение РСП в настоящее время не проводится изолированно от психотерапевтических вмешательств [2]. Ограничение свободы и изоляция лиц с РСП, применение специфических медикаментов не изменяют парафильный интерес, лишь затрудняют его реализацию или позволяют лучше контролировать аномальное сексуальное поведение.
3.1 Психологические вмешательства и психотерапия
Психотерапевтические вмешательства при РСП направлены на изменение аномального сексуального интереса, развитие стратегий совладания с аномальными побуждениями и навыков социальной адаптации. Существуют споры относительно долгосрочной эффективности психотерапевтических вмешательств. В целом исследователями отмечается нехватка больших рандомизированных, контролируемых (в том числе плацебо-контролируемых) исследований [45].
Всем пациентам с РСП с целью изменения сексуального интереса, формирования стратегий совладания с аномальными побуждениями и навыков социальной адаптации рекомендуется применять разновидности когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) [2, 46-51].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: эффективность КПТ подтверждена для относительно коротких периодов наблюдения после отмены лечения, однако, в отдаленном периоде после отмены терапии риск рецидива РСП может вновь увеличиваться, поэтому таким пациентам проводится долгосрочная терапия (от 2 лет для легкой степени расстройства, и от 5 лет для более тяжелых форм РСП) [2]. Основные подходы КПТ при лечении РСП и этический аспект терапевтических вмешательств при работе с такими пациентами приведены в справочном материале А3.4.
3.2 Медикаментозное лечение
У пациентов с РСП при реализации ими парафильных фантазий в дополнение к психотерапии во многих случаях применяется фармакологическое лечение. Показания к применению психофармакологических препаратов определяются психопатологическим оформлением РСП, степенью тяжести расстройства и наличием коморбидной психической патологии. Оправдано применение именно комплексного подхода. Использование только психотерапии или только фармакотерапии дает меньший терапевтический эффект по сравнению с комплексным подходом [64]. Длительность фармакологического лечения РСП должна определяться клиническим эффектом и составлять не менее 3 лет [2].
При принятии решения о назначении лицам с РСП фармакологической терапии необходимо учитывать объективные условия нахождения пациента. В ситуациях, когда пациент находится в изоляции от потенциальных объектов аномального влечения, и совершение ООД исключено (например, в условиях отбывания наказания или при прохождении длительного стационарного лечения от иного психического расстройства), подход к назначению медикаментозной терапии должен быть особенно взвешенным. Фармакотерапия РСП в таких условиях показана тем пациентам, которые субъективно тяжело переносят симптомы расстройства. Если же пациент не испытывает выраженного дистресса, а риск совершения ООД отсутствует в силу условий нахождения лица, от назначения фармакологических препаратов целесообразно воздержаться. Такая осторожность обусловлена двумя факторами: высокой выраженностью побочных эффектов у препаратов, применяемых при лечении РСП, и необходимостью оценки динамики аномального влечения как одного из ключевых диагностических и прогностических маркеров (медикаментозное подавление сексуального влечения затруднит мониторинг состояния пациента).
При терапии РСП используются препараты следующих фармакологических групп: антиандрогены и аналоги ГнРГ, вводимые при необходимости парентерально, и антидепрессанты группы СИОЗС.
Не рекомендуется применение у пациентов с РСП без соответствующей коморбидной психической патологии противоэпилептических препаратов и препаратов лития, а также антипсихотиков ввиду отсутствия доказательств их эффективности при лечении изолированного РСП и наличием многочисленных побочных эффектов [2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Антидепрессанты
При наличии у пациента с РСП обсессивных аномальных сексуальных фантазий, импульсивности, гиперсексуальности, тревоги или депрессии с целью облегчения психопатологической симптоматики рекомендуется применение СИОЗС [29, 65-77]: #флуоксетина** (40-60 мг/сут.) или #сертралина** (50-200 мг/сут.) [2, 78, 79, 80].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Пациентам, страдающим РСП, не рекомендуется применять #пароксетин** в связи с большей вероятностью развития эректильной дисфункции, что затрудняет комплаентность [81].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: СИОЗС могут применяться для редукции депрессивных симптомов, наблюдающихся в первые месяцы лечения антиандрогенами или аналогами ГнРГ [2]. РСП обычно начинаются в подростковом возрасте и на тот момент ограничиваются парафильными фантазиями, сопряженными с мастурбацией. Назначение СИОЗС на этом этапе допустимо и может помочь предотвратить аномальную сексуальную поведенческую активность [67].
Антиандрогены и аналоги ГнРГ
Пациентам с РСП, реализующим парафильные фантазии в контактной форме, с целью снижения интенсивности аномальных побуждений рекомендуются #ципротерон** (50-200 мг/сут. перорально или 200-400 мг внутримышечно раз в неделю, а затем каждые 2-4 недели) или #медроксипрогестерон** (50-400 мг/сут. перорально или 400 мг внутримышечно еженедельно, а затем ежемесячно) [2, 78, 82, 83, 84]. В случае тяжелой степени расстройства рекомендуются #трипторелин** (3,75 мг/месяц внутримышечно) или #лейпрорелин** (3,75 мг/месяц внутримышечно) [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: РСП или аномальное сексуальное поведение зачастую не указаны среди показаний для препаратов из классов антиандрогенов и аналогов ГнРГ. В таком случае препарат может быть назначен для лечения только по решению врачебной комиссии. Наличие добровольного информированного согласия пациента обязательно для лечения антиандрогенами или аналогами ГнРГ.
Антиандрогены и аналоги ГнРГ могут назначаться при интенсивных и частых парафильных побуждениях с высоким риском реализации, эгосинтоническом отношении, импульсивности парафильных реализаций, особенно агрессивно-садистического круга (при низкой комплаентности – парентеральная форма). Однако антиандрогены могут усилить имеющуюся психотическую симптоматику [2, 30, 85, 86].
Дозировка указанных препаратов подбирается индивидуально: от минимальной до получения эффекта (исчезновение парафильных фантазий и активности). Наступление эффекта: у антиандрогенов – через 3–12 недели, аналогов ГнРГ – через 1–3 месяца. Минимальная продолжительность лечения #медроксипрогестероном** и #ципротероном** 2 года; аналогами ГнРГ – 3 года.
В большинстве случаев (в 60-90 %) после отмены антиандрогенов и аналогов ГнРГ отмечается рецидив, поэтому некоторым пациентам необходим пожизненный прием указанных лекарственных средств [2, 78, 83–102].
Мониторинг состояния – см. раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования.
При тромбоэмболии или печёночной дисфункции лечение #ципротероном** или #медроксипрогестероном** заменяется аналогами ГнРГ. При рецидиве парафильных фантазий или поведения лечение возобновляется.
С целью профилактики усиления парафильного влечения при использовании аналогов ГнРГ в первые недели терапии всем пациентам допополнительно рекомендуется применять антиандрогены (#ципротерон** в соответствии с дозировками, указанными выше) [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: необходимо избегать резкой отмены аналогов ГнРГ. Ципротерон может быть использован для предотвращения риска рецидива, связанного с восстановлением уровня тестостерона в случае отмены аналогов ГнРГ [2].
При формировании тяжелого остеопороза у пациентов с РСП при применении антиандрогенов или аналогов ГнРГ с целью профилактики переломов и минимизации осложнений, связанных со снижением минеральной плотности костей, рекомендуется назначить кальция препараты, витамин D и его аналоги и/или бисфосфонаты [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.3 Иное лечение
Помимо фармакологических и психотерапевтических методов для лечения РСП в некоторых странах применяется хирургическая кастрация (орхиэктомия) [2]. Применение хирургических методов, как вызывающих необратимые последствия, при принудительном лечении психических расстройств в России запрещено согласно п. 5 ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Орхиэктомия при добровольном согласии пациента в Российской Федерации проводится при лечении иных заболеваний (например, при злокачественных опухолях яичек, раке предстательной железы, тяжелых заболеваниях мошонки) и тяжелых травмах мошонки с размозжением яичка [103]. Случаев применения орхиэктомии для лечения РСП в Российской Федерации не задокументировано.
Реабилитация и интеграция в общество лиц с РСП, особенно в случае принудительного лечения ранее совершавших сексуальные правонарушения, затрудняется негативными установками в отношении таких лиц, необходимостью выдерживать баланс между социальной интеграцией и общественной безопасностью [104]. Во многих странах в отношении лиц с РСП, совершивших правонарушения, применяются ограничения, касающиеся их места проживания, трудоустройства, а также используются системы публичного оповещения населения об их местонахождении [105]. Показано, что жесткие ограничительные меры усиливают социальную изоляцию лиц с РСП и могут сказываться на увеличении риска повторных реализаций аномальных сексуальных побуждений [106]. Напротив, благоприятный терапевтический климат и направленность терапевтических вмешательств на интеграцию, а не на изоляцию, способствуют улучшению динамических факторов риска [107]. Показано, что терапевтическая помощь в сообществе, а не в тюрьме, более эффективна [108].
Всем пациентам с РСП с целью формирования навыков эмоциональной регуляции, социальных навыков для взаимодействия со взрослым гетеросексуальным партнером, выработки стратегий совладания с парафильным влечением рекомендуется участие в группах социальной поддержки, а также, при наличии партнера, прохождение семейной терапии [109, 110].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Первичная профилактика РСП заключается в организации помощи лицам с аномальным сексуальным влечением, добровольно обратившимся к специалистам здравоохранения [50, 51]. Согласно Приказу Минздрава России от 14.10.2022 г. № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», лица с РСП, так как это расстройство относится к рубрике психических расстройств и расстройств поведения, имеют возможность обратиться за медицинской помощью в установленном порядке.
Рекомендуется проведение профилактического приема (осмотра, консультации) врача-психиатра всем лицам с аномальными сексуальными побуждениями с целью раннего выявления психических расстройств, своевременного оказания медицинской помощи и предотвращения перехода аномальных побуждений в дезадаптивные формы поведения [50, 51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с РСП выраженной и тяжелой степени (см. Приложение Б2) с целью вторичной профилактики рецидива рекомендуется долгосрочное проведение индивидуальной или групповой психотерапии и прохождение периодических профилактических приемов (осмотров, консультаций) врача-психиатра для контроля эффективности проводимого лечения [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: при тяжелых степенях РСП лечение может продолжаться многие годы. В некоторых случаях рекомендован пожизненный прием антиандрогенов или аналогов ГнРГ, что обусловлено появлением парафильных фантазий после прекращения лечения.
Если симптоматика РСП включает переживания о насильственных, недобровольных сексуальных контактах, то в отношении таких лиц рекомендуется рассмотреть возможность установления диспансерного наблюдения за лицом с психическим расстройством в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения № 453н, утвержденным Минздравом России 30.06.2022 г. с целью оценки приверженности пациента лечению и эффективности ранее назначенного лечения, повышения мотивации пациента к лечению, необходимой коррекции проводимого лечения, своевременного выявления у пациента клинических проявлений, обусловливающих склонность к совершению общественно опасных действий [2, 111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: установление активного диспансерного наблюдения (группа Д-5) рекомендуется лицам с РСП, которым судом было назначено принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях. Решение об установлении диспансерного наблюдения должно приниматься с учетом общественной опасности пациента. По оценке общественной опасности см. также раздел 2.5. Иные диагностические исследования.
Рекомендуется в рамках проведения диспансерного наблюдения пациентов с РСП (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра) с целью оценки динамики аномального сексуального влечения, своевременного выявления у пациента клинических проявлений, обусловливающих склонность к совершению общественно опасных действий, оценки эффективности проводимого лечения и его корректировки, назначать следующие диагностические исследования, которые определяются врачом-психиатром (при необходимости):
- психопатологическое обследование, в том числе с использованием психометрических методик, указанных в разделе 2.5. Иные диагностические исследования, – не реже 1 раза в год [26];
- проведение патопсихологического экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования психосексуальной сферы – не реже 1 раза в год [15, 26, 31, 32, 33];
- при назначении пациентам антиандрогенов или аналогов ГнРГ исследование уровня общего и свободного тестостерона в крови, уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови, – не реже 1 раза в 6 месяцев [2, 29].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: помимо упомянутых диагностических исследований, проводимых по мере необходимости, при назначении пациентам антиандрогенов или аналогов ГнРГ необходимо выполнение ряда лабораторных исследований, направленных на предотвращение развития осложнений, связанных с применением лекарственных средств, с периодичностью, указанной в разделе 2.3. Лабораторные диагностические исследования [26, 28, 29].
Порядок осуществления контроля за применением принудительных мер медицинского характера, назначенных лицам с педофилией в соответствии Приказом Минюста России №142, Минздрава России № 355н от 17.06.2025 г. «Об утверждении Порядка осуществления контроля за применением принудительных мер медицинского характера, назначенных в соответствии с частью второй.1 статьи 102 Уголовного кодекса Российской Федерации лицам, совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости». Названные меры контроля обусловлены необходимостью предупреждения общественно опасного поведения пациентов, страдающих психическими расстройствами.
При назначении диспансерного наблюдения добровольно обратившемуся за помощью пациенту с РСП, обладающему сохранными критическими способностями, следует учитывать высокий риск его попадания под усиленное внимание полиции, что может истощать психические ресурсы субъекта, которые могли бы обеспечить его приверженность к лечению и способствовать благоприятному течению расстройства, перспективам выздоровления и снижению вероятности общественно опасного поведения.
Вторичная профилактика заключается в проведении долгосрочной фармакотерапии и психотерапии с формированием стратегий совладания с парафильным влечением, нормативного сексуального интереса и моделей сексуального поведения.
Медицинская помощь лицам, проявляющим аномальный сексуальный интерес, фактически редко оказывается без вмешательства судебно-следственной системы [110], однако, существующие организационные нормы об организации оказания медицинской помощи (Закон РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1; Приказ Минздрава России от 14.10.2022 г. № 668н) распространяются и на пациентов с РСП.
В отношении лиц, страдающих педофилией и совершивших преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетних, в соответствии с действующим законодательством РФ установлен особый порядок принудительного лечения, целью которого является профилактика повторных правонарушений. Исполнение принудительного лечения во время отбывания наказания возлагается на медицинскую службу Федеральной службы исполнения наказаний Министерства юстиции РФ.
Исполнение амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, назначенного в качестве принудительной меры медицинского характера после отбывания наказания (в соответствии с ч. 2.1 ст. 102 УК РФ), возлагается на учреждения органов здравоохранения, оказывающие психиатрическую помощь в амбулаторных условиях (см. раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение).
Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Непсихотические нарушения поведения, которые могут наблюдаться у лиц с РСП без сопутствующей психической патологии, не являются показанием для стационарного лечения, поскольку весь возможный объем медицинской помощи таким пациентам может быть оказан амбулаторно. Для изолированного РСП отсутствуют клинические и организационные показания к круглосуточному стационарному наблюдению и лечению, такое расстройство само по себе не является основанием для нахождения пациента в стационаре, а необходимость изоляции не является медицинским показанием и не входит в задачи психиатрического стационарного лечения. Однако у пациентов с РСП может встречаться весь диапазон психических расстройств, по отношению к большинству из которых РСП является вторичным. Основанием для стационарного лечения может быть наличие соответствующих показаний для госпитализации по коморбидному с РСП психическому расстройству.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
Выписка пациента из стационара может быть осуществлена, если наличие у пациента с РСП коморбидного психического расстройства, которое ранее послужило основанием для госпитализации, достигает состояния ремиссии или компенсации, при котором дальнейшее пребывание в стационаре не требуется. Наличие РСП без острых психопатологических проявлений сопутствующего расстройства не является основанием для продолжения нахождения пациента в психиатрическом стационаре.
К факторам, способствующим реализации парафильных фантазий при РСП, относят наличие коморбидных расстройств личности и аффективных расстройств, употребление психоактивных веществ (алкоголя и наркотических веществ), проживание в одиночестве, отказ от терапии РСП, эмоциональную конгруэнтность с детьми (при педофилии), враждебность в отношении женщин, социальное отвержение, недостаточно развитые навыки совладания со стрессом, доступ к потенциальным жертвам, нарушения социальной поддержки, поглощенность сексуальной тематикой, криминальное поведение в прошлом [55].
