Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя.Код: 146 • Редакция: 2
Амнестический синдром (далее – АС), вызванный употреблением алкоголя (англ. alcohol-induced amnestic syndrome) – это расстройство, проявляющееся стойким, нередко необратимым, нарушением кратковременной и/или долговременной памяти, которое в большей степени проявляется в утрате способности к запоминанию нового (фиксационной амнезии и антероградной амнезии) и в меньшей – в снижении памяти на предшествующие заболеванию события (ретроградной амнезии) [1].
Данное определение соответствует термину «Корсаковский синдром» (англ. Korsakoff syndrome).
Определение АС по МКБ-10 [2]: Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение может сохраняться. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, в тяжелых случаях ведущее к амнестической дезориентировке, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.
Термин «Корсаковский психоз» («Полиневритический психоз» по Корсакову С.С. [3]) входит в данную диагностическую категорию, но помимо описанных психических расстройств подразумевает наличие еще и неврологических нарушений. Такое состояние в иностранной литературе чаще обозначается термином «синдром Вернике-Корсакова» (англ. Wernicke-Korsakoff syndrome), отражая наличие одновременно психиатрической (Корсаковский синдром) и неврологической (энцефалопатия Вернике) патологии [4]. Энцефалопатия Вернике – всегда острое состояние, которое развивается чаще всего после тяжелых алкогольных психозов, и классическая клиническая тетрада представляется параличом взора (офтальмоплегия), связанным с поражением IV пары черепных нервов, нистагмом, мозжечковой атаксией и помрачением сознания (аменция) [5]. Исследования указывают на то, что классическая тетрада может быть не представлена полностью или может дополняться другими симптомами, однако наличие нарушения сознания строго противоречит диагностическим критериям АС [5].
Следует понимать, что неспецифические когнитивные нарушения могут наблюдаться при употреблении практически любого психоактивного вещества (далее — ПАВ), но для некоторых из них преобладание нарушений памяти более характерно. К ним относятся: бензодиазепиновые транквилизаторы, другие снотворные и седативные средства, ингалянты и некоторые психостимуляторы [6].
В строгом понимании АС характерен только для алкоголя, так как известен его патогенез и описана четкая клиническая картина. При употреблении других ПАВ правильнее говорить о когнитивных расстройствах различной степени выраженности, так как патогенез их развития отличается от алкогольного АС, а клиническая картина, как правило, включает разнообразные нарушения памяти, внимания, интеллекта, эмоционально сферы и поведения. Провести дифференциальную диагностику в таких случаях весьма сложно, единого мнения в этом вопросе до сих пор не достигнуто. В литературе встречаются упоминания АС, вызванного другими ПАВ, однако эти описания ограничиваются клиническими случаями [7–11] и не позволяют сформировать достаточно точное представление о клинических особенностях, этиологии и лечении таких состояний.
Синонимы: Корсаковский синдром.
Алкогольный АС обусловлен дефицитом тиамина (витамина В1) в центральной нервной системе (далее - ЦНС), возникающим вследствие алиментарных нарушений, снижения абсорбции тиамина в кишечнике, нарушении фосфорилирования и нарушении транспорта тиамина через гемато-энцефалический барьер [4]. Развитию алкогольного АС чаще всего предшествует развитие энцефалопатии Вернике, в связи с чем зачастую энцефалопатия Вернике рассматривается в качестве «острой фазы» синдрома Вернике-Корсакова, а АС (Корсаковский синдром) в качестве «хронической фазы» [4]. Энцефалопатия Вернике наступает приблизительно спустя 4–6 недель дефицита тиамина и в случае отсутствия адекватного лечения переходит в Корсаковский синдром или психоз [5]. Алкогольный АС характеризуется хроническим течением и даже при адекватной терапии возможны лишь умеренные улучшения [12–14].
Традиционно считается, что алкогольный АС развивается после тяжелых алкогольных психозов, однако исследователи указывают на то, что во многих случаях энцефалопатию Вернике ложно принимают за алкогольный делирий, в связи с чем пациент не получает необходимого лечения, что приводит к развитию АС [4,5,15]. По данным European Federation of Neurological Societies (Европейская Федерация Неврологических Сообществ) диагноз «синдром Вернике-Корсакова» в 70% случаев пациентам не устанавливается при жизни, хотя соответствующие изменения обнаруживаются при аутопсии [15]. В популяционном исследовании в Финляндии было установлено, что с 1998 по 2015 годы распространенность АС, вызванного алкоголем, составила 3,7 (3,4 – 3,9) на 100 тыс. населения среди мужчин и 1,2 (1,1 – 1,3) среди женщин. Коэффициент стандартизированной смертности составил 5,67 (5,25 – 6,13), а 10-тилетняя выживаемость составила 48,3% (44,6 – 51,8) среди мужчин и 62,9% (56,7 – 68,3) среди женщин, и 32,6% смертей были обусловлены алкогольными причинами [16]. В Швейцарии за период с 2012 по 2020 была выявлена схожая распространенность энцефалопатии Вернике, обусловленной алкоголем, равная 5,43 на 100 тыс. населения, внутрибольничная смертность среди этих пациентов составила 3,2%, а развитие Корсаковского синдрома наблюдалось в 16,9% случаев [17].
Данные по распространенности АС в российской популяции не публиковались. Общая заболеваемость синдромом зависимости от алкоголя в 2022 году составила 1167401 человек, что равно 802,0 случаям на 100 тыс. населения, из них алкогольные психозы встречались у 35490 пациентов, что равно 24,4 случаям на 100 тыс. населения [18]. Так как АС зачастую развивается после тяжелых алкогольных психозов по их распространенности можно косвенно судить и о распространенности АС.
F1X.6 – Амнестический синдром (АС) кодируется в соответствии с ПАВ, обусловившим его развитие:
F10.6 – АС, вызванный употреблением алкоголя
Включаются:
- Корсаковский синдром (синоним АС).
- Корсаковский психоз (одна из форм хронической алкогольной энцефалопатии, помимо проявлений АС включает алкогольную периферическую полиневропатию).
Исключается: неалкогольный корсаковский психоз или синдром.
АС встречается при многих психических заболеваниях и состояниях. Возможными причинами развития АС, кроме употребления алкоголя, являются: расстройства пищевого поведения, гипогликемия, нарушение мозгового кровообращения, нарушение обмена веществ, височная эпилепсия, черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания, химиотерапия, хирургические вмешательства, гипоксия (в том числе при попытке повешения или отравлении угарным газом), рассеянный склероз, инфекции, генетические аномалии, которые приводят к формированию дефектных форм транскетолазы [1,4].
В таких случаях (т.е. при неалкогольной этиологии) АС группируют по степени тяжести и выделяют [1]:
Амнестический синдром легкой степени – относительно негрубые нарушения памяти, неточная ориентировка в месте и времени.
Амнестический синдром средней степени – явные нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентация в месте и времени, явления ретро- и антероградной амнезии.
Амнестический синдром тяжелой степени – грубые нарушения памяти, ориентировки, выраженная ретро- и антероградная амнезия, возможны конфабуляции.
Учитывая, что диагностические критерии АС алкогольной и неалкогольной этиологии едины, для практических нужд (например, для выбора организационной формы лечения) можно использовать данную градацию, однако следует понимать, что такое разделение носит субъективный характер.
В DSM-5 (Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders Fifth Edition, Диагностическое и статистическое руководство для психических расстройств, 5 пересмотр) [6] АС рассматривается как вариант тяжелого (maior) нейрокогнитивного расстройства и при постановке диагноза рассматривается как коморбидное по отношению к синдрому зависимости заболевание. В свою очередь тяжелое нейрокогнитивное расстройство, вызванное употреблением алкоголя, разделяется на два типа: амнестически-конфабуляторный (amnesic-confabulatory) и неамнестически-конфабуляторный (nonamnesic-confabulatory). Амнестически-конфабуляторный тип соответствует Корсаковскому синдрому, а неамнестически-конфабуляторный проявляется в большем нарушении других когнитивных функций, то есть по сути относящийся к деменции.
Картина АС представлена нарушением запоминания новой информации и трудностями при воспроизведении прошлого опыта. АС, как правило, проявляется хроническим нарушением запоминания нового и памяти на недавние события. Сознание пациентов ясное, отсутствуют бред и галлюцинации, поведение в целом адекватно окружающей обстановке, настроение чаще безразличное с тенденцией к истощаемости и раздражительности [19,20]. Неспособность к запоминанию может достигать уровня амнестической дезориентировки в самых тяжелых случаях, однако в большинстве случаев пациенты сохраняют способность ориентироваться в знакомой обстановке и выполнять деятельность, которую освоили до развития АС. Нарушение воспроизведения прошлого опыта может сопровождаться появлением ложных воспоминаний (конфабуляций и/или псевдореминисценций), которые легко сформировать, давая пациенту соответствующие «подсказки» о ложных событиях. Конфабуляции возможны, но не обязательны. При АС, помимо памяти, другие когнитивные функции значительно не нарушаются, что отличает АС от деменции [19]. Следует подчеркнуть, что другие познавательные функции обычно либо сохранены, либо дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.
Основное значение при постановке диагноза АС имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, оценки психического статуса, анамнеза и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль [4,13,19].
Критерии установления диагноза заболевания/состояния.
АС, вызванный употреблением алкоголя, должен отвечать общим критериям органического АС [2]:
а) наличие нарушения памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала); антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке их возникновения;
б) (критерий «б» не релевантен для АС, вызванного употреблением алкоголя) анамнез или объективные данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэнцефальную и средневисочные структуры);
в) отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении информации, внимании и сознании и глобальном интеллектуальном состоянии.
Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы (тенденция не заботиться о себе), но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.
Конфабуляции, отсутствие критики, эмоциональные изменения (апатия, отсутствие инициативы) являются дополнительным, но не обязательным во всех случаях фактором для установления диагноза.
Диагноз «АС, вызванный употреблением алкоголя» может быть установлен при наличии [2]:
А) нарушения памяти, проявляющегося двумя признаками:
1) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки;
2) сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта;
Б) при отсутствии (или относительном отсутствии) следующих признаков:
1) помрачения или угнетения сознания, нарушения внимания, расстройств восприятия, мышления, психомоторного поведения, эмоций и режима сна-бодрствования (такое состояние кодируется в соответствии с критериями F05.X Делирий, не вызванный алкоголем или другими ПАВ);
2) грубого интеллектуального снижения (деменции).
В) Отсутствие объективных данных (физикального и неврологического обследования, лабораторных тестов) и/или анамнестических сведений о заболевании мозга, кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений, в виде нарушений памяти, описанных выше.
Под АС обычно понимают состояние большей продолжительности, чем интоксикация или алкогольный абстинентный синдром (далее — ААС), в связи с хроническим течением АС. Диагноз АС, вызванный употреблением алкоголя, подразумевает наличие причинно-следственной связи между употреблением алкоголя и развитием АС [2]. АС преимущественно встречается в конечной стадии зависимости от алкоголя, как исход острых энцефалопатий и/или тяжелых алкогольных делириев [7,19]. Симптоматика АС может уменьшаться при воздержании от употребления алкоголя.
Жалобы как на психические, так и на соматические нарушения у пациентов с АС могут отсутствовать в связи с наличием фиксационной амнезии [21]. Сбор анамнеза у пациентов с расстройствами памяти также может быть затруднен, в связи с чем необходимо обращаться ко всем доступным источникам информации.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АС, вызванный употреблением алкоголя, проводить прием врача-психиатра-нарколога с целью постановки диагноза [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на АС, вызванный употреблением алкоголя, для выявления связи между развитием АС и употреблением алкоголя проводить сбор анамнеза из нескольких источников (пациент, родственники, медицинская и иная доступная документация) [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: при сборе анамнеза у пациентов с нарушениями памяти следует использовать все доступные источники анамнестических данных в связи с вероятностью отсутствия воспоминаний или наличия искаженных или полностью ложных воспоминаний у пациента [21]. Следует стремиться получить исчерпывающие анамнестические данные о перенесенных и хронических заболеваниях пациента для оценки сопутствующей соматической патологии. Необходимо выявить наличие или отсутствие иных возможных причин для развития АС [2,19].
Данные физикального обследования не являются специфическими при АС, они позволяют создать ориентиры для определения тяжести состояния пациента. При физикальном обследовании пациентов с АС, вызванным употреблением алкоголя, могут быть обнаружены симптомы неврологических нарушений, сопутствующих соматических заболеваний, дефицит массы тела [15,22–25].
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью оценки тяжести состояния обследовать соматическое состояние: кожные покровы и видимые слизистые, склеры, мышечный тонус, провести пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания, термометрию общую, измерение массы тела, измерение роста [15,19,22–25].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью оценки наличия и тяжести сопутствующей неврологической патологии, обследовать неврологическое состояние: реакцию зрачков, наличие или отсутствие нистагма, тремора, чувствительную и двигательную сферу при патологии периферической нервной системы (далее – ПНС), статическую и динамическую координацию [15,22–25].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: соматическое и неврологическое обследование проводится до начала терапии и в процессе проводимого лечения. В первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику АС и острой энцефалопатии.
Выявление двух или более из следующих критериев (критерии Кейна) свидетельствует о наличии энцефалопатии Вернике (то есть дефиците тиамина) [4,5,15,22]: глазодвигательные нарушения (офтальмоплегия, нистагм или паралич взгляда), мозжечковые симптомы (атаксия, нарушения походки или другие признаки мозжечковой дисфункции), нарушения питания (индекс массы тела <18,5 кг/м2, клинические данные, такие как гипоальбуминемия и/или данные о явном нарушении рациона питания), изменения психического статуса (спутанность или делириозное помрачение сознания) и/или нарушение памяти. Кроме этого, пациенты с АС часто страдают от сопутствующей соматической патологии, что требует внимания со стороны врача для предупреждения осложнений.
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью контроля состояния пациента и оценки безопасности лечения до начала и в процессе лечения проведение лабораторных методов исследования для исключения сопутствующей патологии, а также в качестве дополнительного метода подтверждения хронической алкогольной интоксикации [15,19,22–30]:
анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (далее – гамма-ГТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (далее – АлАТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (далее – АсАТ), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности крови, исследование уровня липопротеинов низкой плотности крови);
общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, общего гемоглобина в крови), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов;
общий (клинический) анализа мочи (визуальное исследование мочи: цвет, прозрачность, определение удельного веса (относительной плотности), определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, исследование уровня билирубина в моче, исследование уровня уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел в моче, обнаружение эритроцитов (гемоглобина) в моче).
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: проведение лабораторной диагностики в дополнение к классическому клиническому обследованию позволяет объективно оценить актуальное состояние пациента, исключить острые состояния, требующие оказания специализированной медицинской помощи, и скрытую органную патологию [19]. Проведение рутинных лабораторных методов исследования в большинстве случаев позволяет косвенно подтвердить хроническое употребление пациентом высоких доз алкоголя: содержание непрямых биомаркеров: АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ повышается в ответ на рост частоты и дозы употребления алкоголя. Непрямые биомаркеры имеют достаточно широкий разброс показателей чувствительности/специфичности. Так, АсАт имеет чувствительность/ специфичность 20-80%/50-95%; АлАт – 18-58%/50-57%; гамма-ГТ – 40-60%/80-90% [31–33]. Поэтому для подтверждения именно алкогольного характера поражений чаще используют их в комбинации [33,34].
Хроническое употребление алкоголя не имеет четкого определения ни в законодательных актах, ни в медицинских справочниках. Под данное определение подходят различные варианты систематического приема алкоголя: от рискованного употребления до сформированной алкогольной зависимости [19].
Инструментальная диагностика при АС, вызванном употреблением алкоголя, носит вспомогательный характер, так как основанием для постановки диагноза является клиническая картина. В сложных случаях и при необходимости дифференциальной диагностики причины развития АС могут быть информативны нейровизуализационные методы (магнитно-резонансная томография (далее – МРТ), компьютерная томография (далее – КТ)).
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью дифференциальной диагностики АС неалкогольной этиологии при додементной фазе болезни Альцгеймера [26], смешанной деменции, рассеянном склерозе, опухолях проведение нейровизуализации: МРТ/КТ головного мозга [1,8,11,26,35–40].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: нейровизуализационные методы позволяют провести дифференциальную диагностику между АС, вызванным употреблением алкоголя, и нарушениями памяти, возникшими в связи с иными причинами [2,19]. Определение этиологии АС необходимо для верной диагностики и выбора лечебной тактики.
При длительном употреблении алкоголя характерна церебральная атрофия, преимущественно в передних отделах мозга; очаги гиперинтенсивного сигнала в области бледного шара, черного вещества и зубчатого ядра мозжечка (МРТ, режим Т1); диффузные гиперинтенсивные сигналы белого вещества полушарий головного мозга (МРТ, режим Т2) [41].
Нейродегенерация альцгеймеровского типа характеризуется МР–признаками церебральной атрофии в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Выраженность общей корковой атрофии имеет ограниченное диагностическое значение, более специфичным является преобладание атрофических изменений медиальных отделов височной доли (особенно гиппокампа). У более молодых пациентов (при пресенильной БА) атрофия может быть более выраженной в области теменных отделов головного мозга [41–44].
Методы структурной нейровизуализации играют ключевую роль при обследовании пациентов с предполагаемой смешанной деменцией, поскольку позволяют оценить выраженность как очаговых («сосудистых») (классическими радиологическими маркерами которого являются лакунарные инфаркты в подкорковом белом и сером веществе и гиперинтенсивный сигнал от белого вещества перивентрикулярных и субкортикальных областей («лейкоареоз»), считающийся клинически значимым при распространении не менее чем на 25% белого вещества [45]), так и атрофических изменений, характерных для нейродегенеративных процессов.
При подозрении на рассеянный склероз и новообразования головного мозга следует провести магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием в связи с чем предварительно осуществляется консультация врача-невролога для определения показаний [41].
Рекомендуется всем пациентам с АС прием (осмотр) врача-невролога с целью исключения иных причин развития АС и сопутствующей неврологической патологии, а также для определения показаний к проведению нейровизуализации: МРТ/КТ головного мозга [14,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в связи с высокой частотой неврологической патологии среди пациентов с АС и необходимостью исключения иных причин развития АС консультация врача-невролога является наиболее эффективным способом скрининга [19].
Рекомендуется всем пациентам с АС проводить оценку когнитивных функций с целью исключения общего когнитивного снижения уровня деменции при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessmen (MoCa)) [42–44].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) (Приложение Г1) была разработана как средство быстрой оценки при умеренных когнитивных нарушениях [45]. Она оценивает различные сферы: внимание и концентрацию, управляющие функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения MoCA составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов - 30; 26 баллов и более считается нормой и свидетельствует об отсутствии нарушений; 25 и менее свидетельствуют о наличии нарушений [45]. Неспособность справиться с заданиями из категорий внимание, концентрация, управляющие функции, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет противоречит диагностическим критериям АС [2]. Русскоязычная версия MoCa теста валидирована для оценки когнитивных функций у пожилых [44]. При оценке диагностических качеств MoCa для популяции пациентов с когнитивными расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, было установлено, что показатель от 24 до 20 баллов говорит о наличии когнитивных нарушений, 20 баллов и ниже по шкале MoCa говорит о АС. При этом, единственным показателем, который статистически значимо отличался в группе АС от группы когнитивных нарушений была память [47]. Также шкала MoCa сравнивалась по чувствительности и специфичности с другой известной когнитивной шкалой MMSE (Mini Mental State Examination) на выборке из 30 пациентов с АС и 30 здоровых добровольцев, где было установлено, что MoCa более точно определяет наличие АС [48]. В существующих систематических обзорах отмечают, что результаты исследований валидности MoCa для оценки когнитивных расстройств, вызванных употреблением ПАВ, согласованны и демонстрируют достаточную точность. Также отмечается, что MoCa позволяет дифференцировано оценивать различные домены когнитивных функций, что является необходимым условием для постановки диагноза АС [42,43,49].
Лечение АС – комплексный, индивидуальный и длительный процесс, может проводиться в амбулаторных и/или стационарных условиях. Лечение в условиях стационара может потребоваться в случае необходимости уточнения диагноза, острого нарастания когнитивных нарушений, помрачения сознания, возникновения отсутствовавших ранее неврологических или соматических нарушений.
Для пациентов с АС средней и тяжелой степени необходимо предусмотреть круглосуточное медицинское наблюдение [26].
Цель лечения:
- коррекция мнестических расстройств, стабилизация эмоциональной сферы и соматоневрологического состояния, выработка установки на воздержание от приема алкоголя, на продолжительное лечение и реабилитацию [26]. У пациентов с легкой тяжестью мнестических нарушений и длительным воздержанием от алкоголя возможно частичное восстановление трудоспособности [26].
3.1. Лекарственная терапия
Рандомизированные клинические исследования (далее – РКИ) по лечению АС, вызванного употреблением алкоголя, немногочисленны [50,51]. Протокол лечения АС, связанного с употреблением алкоголя, в настоящее время отсутствует. В литературе существует ряд исследований эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы (N06DA – Антихолинэстеразные средства), антидепрессантов (N06AB – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), некоторых стимуляторов (N06BX - Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) и клонидина** (C02AC – Агонисты имидазолиновых рецепторов), качество исследований преимущественно низкое, а результаты демонстрируют отсутствие положительного эффекта от применения перечисленных групп препаратов, в связи с чем их применение нецелесообразно [50,51].
Следует понимать, что наиболее важная часть терапии АС — это воздержание от приема алкоголя и других ПАВ [19].
Рекомендуется всем пациентам с АС, вызванным употреблением алкоголя, назначение #мемантина** с целью стабилизации или улучшения когнитивных функций при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату [50].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: использование #мемантина**, принадлежащего к АТХ-группе «N06DX-Другие препараты для лечения деменции», показано в начальной дозировке 5 мг с повышением на 5 мг еженедельно, до достижения дозировки 20 мг в сутки в течение 12 недель с оценкой клинического эффекта. В исследовании на выборке из 16 пациентов с синдромом Вернике-Корсакова, без уточнения этиологии, у которых применялся #мемантин** в дозировке 20 мг в сутки в течение 28 недель, было выявлено последовательное улучшение состояния по шкале CGI (Clinical Global Impression), данных по другим шкалам в статье не приводится [52]. В другом открытом нерандомизированном исследовании #мемантин** изучали на выборке из 19 пациентов с алкогольной деменцией, со сроком трезвости более 2х месяцев: #мемантин** наращивали еженедельно по 5 мг и начиная с 4 недели пациенты получали 20 мг до 12-ой недели, в результате было установлено статистически значимое улучшение по шкале MMSE и улучшение запоминания слов [53]. Другие данные по применению #мемантина** отсутствуют. Важно отметить, что отмена мемантина после длительного приема, по некоторым данным, может приводит к резкому ухудшению состояния пациентов, в связи с чем прием лекарств должен строго контролироваться [54].
Рекомендуется всем пациентам с АС, вызванным употреблением алкоголя, назначение #тиамина** для лечения состояний, связанных с его дефицитом (энцефалопатия Вернике, периферическая полиневропатия) при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату и в соответствии с инструкцией [25,51,55,56].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: #Тиамин** принадлежит к АТХ-группе «A11DA – Витамин B1». Несмотря на существующий консенсус [4,9,19] относительно значения тиамина в патогенезе АС, развивающегося в структуре синдрома Вернике-Корсакова, качественные данные об эффективности тиамина для лечения когнитивных нарушений отсутствуют [44–46]. Схема применения #тиамина** зависит от тяжести его дефицита [51,54–57]:
1) всем пациентам с СЗА, так как они находятся в группе риска, назначают #тиамин** в дозировке 100 мг в сутки, внутрь, в том числе в составе витаминных комплексов;
2) пациентам с дефицитом массы тела или данными о недостаточном питании в течении последнего месяца, либо концентрацией #тиамина** в крови менее 170 нмоль/л назначают 250 мг #тиамина** внутривенно или внутримышечно один раз в день в течение 3-5 дней;
3) пациентам с выраженными сомато-неврологическими нарушениям (атаксия, нистагм или офтальмоплегия, спутанность или угнетение сознания, необъяснимая гипотония и гипотермия – такое состояние не соответствует диагностическим критериям АС) и пациентам, перенесшим алкогольный делирий, назначают #тиамин** в дозировке 500 мг три раза в день внутривенно до редукции неврологической симптоматики.
Рекомендуется всем пациентам с АС, вызванным употреблением алкоголя, назначение препаратов АТХ-группы «N06BX — Другие психотимуляторы и ноотропные препараты» с целью стабилизации или улучшения когнитивных функций при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [7,26].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: препараты из группы «N06BX — Другие психотимуляторы и ноотропные препараты», способны оказывать психостимулирующее, антиастеническое, седативное, антидепрессивное, антиэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, антипаркинсоническое, антидискинетическое действие, а также они повышают уровень бодрствования и ясность сознания [7]. Возможно использование #аминофенилмасляной кислоты в дозировке 750–1500 мг/сут. внутрь, #винпоцетина** 5–10 мг 3 раза в сутки внутрь, гопантеновой кислоты 1500–3000 мг/сут., #никотиноил гамма-аминомасляная кислота в разовой дозе — 20–50 мг внутрь, среднесуточная доза — 40–300 мг, #пирацетама** в разовой дозе — 400–1200 мг внутрь, среднесуточная доза — 2400–3200 мг, #церебролизин (ТН) только парентерально: в/м — 1–5 мл, в/в — 10–60 мл. Курс — ежедневно в течение 4 недель [1,7,27,58,59].
Рекомендуется у всех пациентов с АС, вызванным употреблением алкоголя, при развитии психомоторного возбуждения, агрессивности, нарушений поведения, угрозы безопасности пациента или окружающих назначение препаратов из группы N05A – антипсихотические средства при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату и в соответствии с инструкцией [60].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: терапию следует проводит с повышенным вниманием к возможности развития нежелательных и побочных явлений, учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. У пациентов с АС часто встречаются аффективные и поведенческие расстройства, что может приводить к ухудшению комплаенса, опасному поведению, затруднению ухода за пациентами, ухудшению соматического состояния и т.д., что, в свою очередь, повышает риск смерти у таких пациентов [20,21,24,61,62].
Рационально начинать терапию с атипичных антипсихотиков в минимально эффективных дозах: #рисперидона** до 2-4 мг в сутки внутрь или #кветиапина** внутрь 200 мг в сутки [1,26]. РКИ для оценки эффективности и безопасности лечения поведенческих расстройств у пациентов с АС, вызванным употреблением алкоголя, не проводилось. По данным эпидемиологического исследования, включавшего финское население с 1998 по 2015 гг., старше 40 лет с диагностированным синдромом Вернике-Корсакова или алкогольной деменцией было показано, что смертность от отравлений, несчастных случаев, нападений, самоубийств, а также от причин, связанных с алкоголем, среди пациентов, получавших антипсихотики, была статистически значимо ниже, чем среди тех, кто их не получал [60].
При деменции Альцгеймеровского типа, сосудистой и смешанной деменциях было показано, что антипсихотики имеют умеренную эффективность для снижения возбуждения, однако значительно повышают риск развития НЯ, в том числе повышают риск летального исхода, в связи с чем должны назначаться с осторожностью и с согласия пациента или его законного представителя [63]. Также было показано, что психотические расстройства и возбуждение при деменции носят временный характер, в связи с чем применение антипсихотиков в качестве постоянной терапии не оправдано [63,64].
3.2. Психотерапия
Психотерапевтические методики при АС, вызванном употреблением алкоголя, могут применяться в случае легкой степени тяжести заболевания, так как требуют относительно сохранной способности к запоминанию. В этом случае психотерапия должна быть направлена на формирование мотивации к сохранению трезвости и обучение навыкам совладания с влечением к алкоголю. Принципиальной задачей для психотерапевтических воздействий является поддержание трезвости.
Рекомендуется пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, легкой степени тяжести применение психотерапевтических методов, используемых для всех пациентов с синдромом зависимости от алкоголя (мотивационное интервью, когнитивно-поведенческая терапия) с целью формирования мотивации к сохранению трезвости и обучения навыкам эмоциональной саморегуляции, преодоления влечения и гармоничного образа жизни [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, проведение мотивационного интервью с целью оценки возможности включения пациента в реабилитационную программу [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется близким и родственникам пациента с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, проведение семейного клинико-психологического консультирования с целью информирования о характере заболевания, необходимом надзоре, возможных стратегиях лечения и прогнозе [65].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3)
3.3. Оценка эффективности и безопасности лечения
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога для проведения оценки эффективности лечения в динамике [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: оценка эффективности комплексного лечения проводится, исходя из динамки психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений у больных с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя [19].
Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного [19].
Рекомендуется проводить оценку частоты возникновения и развития нежелательных явлений в процессе терапии пациентов с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью контроля безопасности лечения [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем ее протяжении по частоте возникновения и развития нежелательных явлений (далее – НЯ) (Приложение А3).
НЯ регистрируются по данным:
– спонтанных сообщений пациентов;
– физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧДД, температура тела) от исходных значений;
– клинически значимых отклонениям показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений.
Связь НЯ с ЛС оценивается по алгоритму Наранжо (Приложение Г2). При возникновении НЯ врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др., а также заполнить соответствующую форму (Приложение А3).
Реабилитационные мероприятия при АС, вызванном употреблением алкоголя, направлены на улучшение когнитивных функций, повышение повседневной эффективности и самостоятельности пациента. Одним из наиболее эффективных способов реабилитации является когнитивный тренинг (далее – КГТ), который представляет собой специальные программы и методики для тренировки памяти, внимания и других когнитивных функций, а также обучение стратегиям компенсации или восстановление утерянных функций [66]. КГТ может быть реализован с помощью специализированных компьютерных программ, либо в формате индивидуального или группового занятия со специалистом.
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, проведение когнитивного тренинга с целью восстановления когнитивных функций, улучшения повседневного функционирования и повышения самостоятельности [51,67].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога с целью проведения когнитивного тренинга [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: хорошую эффективность в отношении улучшения рабочей памяти у пациентов с когнитивным снижением, вызванным употреблением алкоголя, в исследованиях продемонстрировали компьютеризированные методы, а для повседневного функционирования демонстрируют эффективность комплексные программы, включающие проблемное (направленное на конкретные навыки) обучение и тренировку рабочей памяти [51,57,67]. В рандомизированном исследовании включавшем 31 ветерана боевых действий с синдромом зависимости от алкоголя и когнитивным снижением, где пациенты из исследуемой группы (15 человек) занимались на компьютерной программе и прослушивали звуковые упражнения по 5 часов в неделю в течение 13 недель, а также участвовали в трудотерапии по 15 часов в неделю, а контрольная группа участвовала только в трудотерапии было установлено, что показатели вербальной памяти у исследуемых пациентов спустя 3 месяца были значительно выше [68]. Одним из наиболее эффективных методов проблемного обучения является «безошибочное» обучение, которое подразумевает следующие принципы: пошаговое представление какой-либо повседневной задачи и при невозможности пациентом выполнить шаг в течение 2 секунд, специалист дает прямую инструкцию в формате «мы берем эту корзину», «открой коробку», «закрой дверь». Важным отличием от обычного обучения является моментальная инструкция и отказ от комментариев относительно неверных действий.
Результаты изучения «безошибочного обучения», предложенного в Корсаковском центре в Нидерландах, продемонстрировали, что у пациентов с АС проходивших «безошибочное» обучение значительно лучший уровень повседневного функционирования (обучение проходило на примере использования стиральной машины), по сравнению с обучением подразумевавшем возможность ошибки [69]. В этом исследовании пациенты 4 недели проходили обучение и спустя 4 недели после окончания обучения проходили тестирование 6 «контрольных» раз, участвовало по 8 пациентов в основной и контрольной группах. Аналогичный метод применялся для запоминания пути в исследовании с 10 пациентами [70]. В последствии этот метод был опробован в исследовании, включавшем 83 пациента с АС, 52 из которых проходили «безошибочное обучение», а 31 – нет, в результате в исследуемой группе были выявлены улучшения в повседневном функционировании, субъективном восприятии качества жизни, а также было установлено уменьшение конфабуляций и аффективных расстройств [71,72]. Также этот метод показал эффективность в исследовании на японской популяции [73]. Как и с другими психотерапевтическими методами, основная сложность оценки вмешательств – невозможность ослепления, в связи с чем интерпретация результатов затруднена. В одном из ранних исследований включавшем комплексный когнитивный тренинг для 5 пациентов с АС и групповые терапевтические сессии с играми, прогулками, обсуждением новостей и социальными активностями для других 5 пациентов с АС, различий между группами выявлено не было и улучшение когнитивных функций было достигнуто в обеих группах [74].
В настоящее время существуют сборники методических рекомендаций с подробными описаниями заданий «Когнитивный тренинг для пациентов с умеренными когнитивными расстройствами» [75] и «Когнитивный тренинг: упражнение интеллекта и речи в пожилом возрасте» [76].
Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (Приложение А3) [19].
Рекомендуется всем пациентам, находящимся под диспансерным наблюдением с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ, осуществлять осмотр врачом-психиатром-наркологом с целью выявления состояния ремиссии [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: диспансерное наблюдение осуществляется: в течение первого года ремиссии - не реже одного раза в месяц; находящимся в ремиссии от 1 до 2 лет - не реже одного раза в шесть недель; находящимся в ремиссии свыше 2 лет - не реже одного раза в три месяца. Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения у пациентов с диагнозом «синдром зависимости» является наличие: подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет; подтвержденной стойкой ремиссии не менее двух лет при условии самостоятельного обращения пациента за оказанием медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и отсутствия возложенной судом обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных ПАВ.
Рекомендуется пациентам, диспансерное наблюдение за которыми прекращено в связи с наличием подтвержденной стойкой ремиссии синдрома зависимости, для оценки динамики психического состояния, проведения и оптимизации мероприятий третичной профилактики, направленной на уменьшение негативных последствий употребления алкоголя, предупреждение рецидива заболевания и инвалидности проведение приема (осмотра, консультации) врача-психиатра-нарколога [19].
Комментарии: частота обращения к врачу-психиатру-наркологу после установления стойкой ремиссии определяется индивидуально лечащим врачом психиатром-наркологом и в среднем составляет один раз в 3–6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Терапия АС может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Длительность лечения определяется динамикой состояния, в случае отсутствия положительной динамики и устойчивом характере расстройств тяжелой степени может потребоваться постоянное наблюдение за пациентом [19,21,62]. Лечение АС средней степени тяжести (нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии) и тяжелой степени (беспомощность и опасность для жизни, связанная с амнестической дезориентировкой, неспособность к самообслуживанию; ложные воспоминания) проводится в условиях, предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение. Сроки стационарного лечения до 90 дней [19]. Пациентам с АС средней и тяжелой степени с сохраняющимися свыше 90 дней когнитивными расстройствами, следует обеспечить проведение врачебной комиссии с привлечением врача-невролога и врача-психиатра для решения вопросов:
- дифференциальной диагностики и (или) наличия коморбидной патологии;
- перевода в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях;
- необходимости проведения медико-социальной экспертизы;
- необходимости постановки перед судом вопроса о признании лица недееспособным [19].
Рекомендуется при обращении пациента с АС, вызванным употреблением алкоголя, в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом-психиатром-наркологом [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: предварительный диагноз АС, вызванный употреблением алкоголя, устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [26].
Рекомендуется при обращении пациента с АС, вызванным употреблением алкоголя, в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом-психиатром [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, тяжелой и средней степени оказание помощи в стационарных условиях, а при легкой степени тяжести – в амбулаторных [1,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
6.1. Показания для госпитализации:
При госпитализации пациента с клинической картиной АС, нуждающегося в недобровольной госпитализации, в медицинской документации следует подробно описать психическое состояние пациента, из которого определенно возможно будет заключить, что оно соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации: непосредственная опасность пациента для себя или окружающих, его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Наличие неврологических расстройств, сопровождающих АС, вызванный употреблением алкоголя.
Отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях.
6.2. Показания для амбулаторного лечения:
Наличие АС любой степени тяжести.
6.3. Показания для выписки:
Выписка пациента с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, может производиться в случае клинического улучшения состояния пациента с учетом возможности ухода и/или самообслуживания.
