Бактериальный цистит или неосложненная инфекция нижних мочевых путей (НИНМП) — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [1]. Бактериальный цистит относят к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей, т.е. у пациентов, чаще женщин, при отсутствии функциональных и анатомических нарушений оттока мочи из почек или из мочевого пузыря и без структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний [1, 2, 3].
Основным возбудителем НИНМП является уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 75% пациентов. Реже встречается Klebsiella spp. в 10%, а также Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, например, Proteus mirabilis [2, 4, 5].
Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь в основном восходящим (уретральным) путем. Также нельзя исключить и редкий гематогенный путь в случаях бактериемии, септических состояний – при осложненной ИМП, осложненном цистите. Анатомические особенности у женщин: короткая и широкая уретра, близкое ее расположение к естественным очагам инфекции (влагалище, анус) признаны одним из существенных факторов, способствующих частому развитию цистита у женщин. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствуют и сексуальная активность у женщин, особенно, с так называемой, влагалищной эктопией наружного отверстия уретры или гипермобильностью дистального отдела уретры. При осложненной ИМП, при наличии инфравезикальной обструкции у женщин, как органической, так и функциональной (на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии, спазма наружного сфинктера уретры), мочеиспускание происходит аномально. При повышенном внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретрально-везикального рефлюкса [6].
Необходимым условием развития бактериального цистита является колонизация и адгезия значительного количества бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая возможная инвазия их в зонтичные клетки поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря [7]. Бактерии прикрепляются к эпителию с помошью фимбрий - нитевидных белковых структур, расположенных на их поверхности. Не у всех бактерий есть такие приспособления. Уропатогенные кишечные палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Полагают, что штаммы уропатогенной кишечной палочки различаются фенотипами патогенности, и разные типы адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют на уровне мочевого пузыря и почек свои места прилипания (адгезии) [8].
Переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, образующую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором. Адгезия микроорганизмов к уроэпителиальным клеткам возможна вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя, что может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на клеточных мембранах, снижения выработки антимикробных пептидов [9].
Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:
- акт мочеиспускания, т.е. механический вымывающий эффект мочи;
- наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря;
- продукция антимикробных пептидов слизистой оболочки мочевого пузыря;
- низкий рН мочи и высокая осмолярность;
- наличие IgA в моче, препятствующие бактериальной адгезии [9].
Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомофизиологическими и гормональными особенностями их организма.
Хорошо известно, что НИМП часто встречаются у пациенток всех возрастов с годовой распространенностью ~11% и встречаются чаще, чем ОИМП [10-17]
N30.0 Острый цистит
N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)
N30.2 Другой хронический цистит
Цистит классифицируют по различным признакам.
По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).
По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.
Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики и как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.
По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит [1, 2, 3, 4]. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.
Жалобы (на боли, рези во время мочеиспускания, боли над лоном, неотложные позывы к мочеиспусканию, частые позывы к мочеиспусканию днем и/или ночью, терминальную гематурию, мочеиспускание малыми порциями при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии гипертермии свыше 38° С, болей в поясничной области, наличие связи жалоб с половым актом) у женщин пременопаузального возраста. В анамнезе у пациентов с подозрением на цистит необходимо уточнить:
- наличие у матери цистита
- связь обострения цистита с половым актом, с переохлаждением ног
- наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет)
- необходимо выяснить, не было ли каких-либо симптомов со стороны мочеиспускания за 4 недели до обращения
Для острого цистита характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом или рецидивирующем цистите [1, 5, 6, 7, 8, 10, 16,17]. Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для неосложненного цистита не характерно тяжёлое течение.
У молодых женщин, у которых впервые появились симптомы НИМП, посев мочи не рекомендуется, если на основе сбора анамнеза можно поставить точный диагноз и можно исключить другие потенциальные причины симптомов, что важно для сведения к минимуму гипердиагностики и несоответствующее лечение. Действительно, НИМП являются одним из наиболее распространенных состояний, связанных с назначением противомикробных препаратов [18-21]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
При сборе анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на цистит рекомендуется выяснить у пациента наличие следующих симптомов острого цистита для уточнения особенностей течения и тяжести заболевания [22-27] частое мочеиспускание малыми порциями мочи
- рези, боли при мочеиспускании
- боль над лоном
- императивные позывы к мочеиспусканию;
- отсутствие гипертермии (свыше 38°С), болей в поясничной области
- иногда примесь крови в моче (особенно в последней порции)
- отсутствие зуда и обильных влагалищных выделений
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для обьективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS). Шкала ACSS состоит из 18 вопросов, на которые пациентка отвечает самостоятельно. Вопросы разделены на четыре категории: а) вопросы о характерных симптомах (1–5); б) вопросы для дифференциального диагноза (7–10); в) вопросы о качестве жизни (11–13); г) дополнительные вопросы об основном заболевании (14–18). Пороговое значение 6 баллов при оценке характерных (Typical) симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита [28,29,30] (Приложение Г1). если этих симптомов недостаточно (ACSS) – тогда проводят тест-полоски или общий анализ мочи – и назначают лечение [17]
Критерии установления диагноза: на основании патогномоничных данных:
Наличие жалоб на частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, рези и боли при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, отсутствие обильных патологических выделений из влагалища. Сумма баллов характерных симптомов (Typical) (по шкале симптомов острого цистита (ACSS) ≥6.
Пациентам с рецидивирующим циститом рекомендуется ответить на вопросы, предполагающие факторы риска для рецидива цистита [31-35]
Предшествующие ИМП
Возраст первого ИМП <15 лет
ИМП у матери
ИМП в детстве
Регулярный половой акт
Применение спермицидов
Новый сексуальный партнер в предшествующий год
Половые контакты высокого риска
Запор
Гормональные изменения, которые могут повлиять на микробиом, например. менопауза
Сахарный диабет
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Некоторым женщинам с жалобами на частые неотложные позывы предлагается заполнить дневник мочеиспускания в течение 2-х суток для обьективной оценки частоты и обьема мочеиспускания [36,37] (Приложение А3).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в дневнике мочеиспускания указывается время мочеиспускания, измеряется количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, количество выпитой жидкости за 1 раз и отмечается характер мочеиспускания. Заполняется самой пациенткой в течение 2-х дней. Каждое мочеиспускание пациентка осуществляет в пол-литровую банку (или мерный стакан) для измерения количества выделенной мочи, которую после этого надо вылить в унитаз. Дневник ведется с утра и до утра следующего дня. В примечании необходимо отметить были ли рези, боли при мочеиспускании, характер струи мочи [36,37].
Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией, проведения дифференцированного диагноза от гиперактивного мочевого пузыря, интерстициального цистита.
При физикальном обследовании пациентов с циститом выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря. При локальном осмотре промежности отмечают наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке; кондилом; расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке влагалища, наличие зуда, обильных патологических выделений из влагалища и характер выделений (слизистые; гнойные; белые, творожистой консистенции и т.д.). Высыпания, остроконечные кондиломы на слизистой оболочке промежности требуют исключения инфекций, передаваемых половым путем. Патологические выделения, болезненность при вагинальном исследовании характерны для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.). При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей), болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря [1, 3, 38,39].
Рекомендуется всем пациентам при осложнённом или рецидивирующем (хроническом) цистите выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевых путей. [1, 3, 40-46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При остром неосложненном цистите общий анализ мочи не обладает высокой диагностической ценностью. Наличие бактерий, лейкоцитов в моче без клинических признаков инфекционно-воспалительного заболевания может быть при асимптоматической или бессимптомной бактериурии, не требующей антимикробного лечения у здоровых небеременных женщин.При остром неосложненном цистите и при рецидивирующем цистите анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосок в качестве альтернативы общему анализу мочи - положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу [3, 44,45,46].
Не рекомендуется пациентам с острым неосложнённым циститом микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева при первичной диагностике в связи с минимальным увеличением диагностической точности и длительностью исследования [2, 3, 22, 23,25,27, 47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Проведение микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева должно выполняться при подозрении на пиелонефрит, при рецидивирующих симптомах в пределах 4 недель после окончания антибиотикотерапии, у пациентов с атипичными симптомами и у беременных. Бактериологическое исследование мочи проводят для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам. По российским и международным исследованиям в 70-80% случаев возбудителем цистита являются E. coli, реже другие грамотрицательные бактерии, чувствительные к фосфомицину** и нитрофурантоину. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата.
Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены пациентам с осложнённым или рецидивирующем (хроническом) цистите для уточнения возбудителя [5, 17, 47-54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: У пациентов с типичными симптомами микробное число 102 - 103 КОЕ/мл может быть приемлемым, если выделена монокультура. Для посева мочи анализ средней порции утренней мочи необходимо исследовать немедленно, если это невозможно, то мочу необходимо хранить при температуре +2 - +8˚ С. Очень важно различать бессимптомную бактериурию от симптоматической инфекции нижних мочевых путей, т.е. цистита. Колонизация мочевыводящих путей и соответственно наличие бактерий в моче без клинических проявлений определяется как асимптоматическая бактериурия (АСБ). Асимптоматическая бактериурия (АСБ) диагностируется в случае выделения одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 10 5 КОЕ/мл,в двух анализах у женщин и в одном у мужчин, независимо от наличия пиурии, в отсутствии признаков и симптомов присущих инфекции мочевых путей (ИМП) Бессимптомная бактериурия (комменсальная колонизация) может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами (44, 48,)
Не рекомендуется лечение АСБ: женщинам без факторов риска развития инфекции мочевых путей; пациентам с регулируемым сахарным диабетом; женщинам в постменопаузе; пожилым людям, живущим в домах престарелых; пациентам с нарушенной функцией нижних мочевых путей и после реконструктивных операций на нижних мочевых путях; пациентам с трансплантацией почки; пациентам до артропластики и пациентам до кардиоваскулярных операций и пациентам с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных АСБ штаммов микроорганизмов (44, 48)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется антибактериальное лечение АСБ у беременных женщин и перед перед урологическими процедурами, нарушающими слизистую оболочку. (44, 48).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется у женщин с рецидивирующим (хроническим) циститом выполнить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью определения дисбиоза влагалища [49- 61].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при рецидивирующем цистите иногда необходимо провести молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза и аэробного вагинита, которые могут влиять на дисбиоз влагалища и тем самым снижать их защитную функцию при восходящем пути инфицирования мочевых путей.
Не рекомендуется молодым женщинам до 40 лет рутинное проведение расширенного обследования (ульразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря, и/или цистоскопии) при остром цистите или обострении рецидивирующего (хронического) цистита с целью подтверждения диагноза острого цистита. Пациенткам женского пола с рецидивирующим (хроническим) циститом старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, интерстициального цистита или рака мочевого пузыря рекомендуется проведение УЗИ мочевого пузыря и цистоскопии. [3, 49, 62, 63 ]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом с подозрением на восходящую инфекцию (гипертермия свыше 38 °С, боли в поясничной области, боли при пальпации почек) рекомендуется ультразвуковое исследование почек и/или компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием[1,2, 3, 7,25, 38, 49, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: У женщин с рецидивирующим циститом после 40 лет, ультразвуковое исследование мочевого пузыря выполняется для исключения других заболеваний. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря. Однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, нейрогенных расстройствах мочевого пузыря.
Рекомендуется цистоскопия у пациентов с макрогематурией для исключения новообразования или туберкулёза мочевого пузыря, а также в исследовательских целях [3, 49, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам при рецидивах заболевания, при отсутствии эффекта от проводимого лечения, проведение измерения скорости потока мочи (урофлоуметрии) с определением объема остаточной мочи для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента [3, 36, 46, 47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Необходимость выполнения иных диагностических исследований определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента
Лечение при остром цистите направлено на:
Достижение длительного клинического результата
Лечение при рецидивирующем цистите направлено на:
улучшение качества жизни больного
профилактику рецидивов;
профилактику и лечение осложнений;
3.1 Консервативное лечение
Пациенткам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях для элиминации возбудителя [2, 38, 40, 57, 67-77].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: продолжительность терапии острого неосложнённого цистита — 1–3–5-7сут — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска [3, 5, 38, 40,71]. Однако, в связи с эрой антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний в настоящее время рекомендуют более простые схемы дозирования противомикробных препаратов (однократная доза или дозирование один раз в день)[17]\
Пациенткам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение препарата первого выбора: фосфомицина** в дозе 3г однократно, курс лечения 1 день. Европейский комитет по тестированию чувствительности к противомикробным препаратам (EUCAST) недавно снизил пороговую точку чувствительности для E. coli с 32 мг/л до 8 мг/л в отношении фосфомицина**, используемого при НИМП. [78-85].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Пациенткам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение фуразидина или нитрофурантоина в дозах, соответствующих инструкции к препарату [40,44,49,65, 66, 67,76 ].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)
Пациенткам с неосложненным циститом в случае резистентности или аллергии к препаратам первой линии(фосфомицин, нитрофурантоин), или если цистит вызывается энтеробактериями, отличными от E.coli (Klebsiella spp, Proteus spp) в качестве альтернативы рекомендуется назначение цефиксима в дозе 400мг в сутки в течение 5 дней [62].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациенткам с неосложненным циститом при непереносимости препаратов первой линии в качестве альтернативы рекомендуется назначение нифуратела в дозе 200мг или 400мг 3 раза в сутки в течение 7 дней [86-89]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Пациентам с неосложненным циститом не рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия из группы антибактериальные препараты производные хинолона не только из-за высокого уровня резистентных штаммов микроорганизмов, селекции мультирезистентныз патогенов или повышенного риска Сlostridium difficile ассоциированного колита, но и из-за большого числа серьезных нежелательных побочных действий препаратов этой группы [5, 17, 44,65,78,79-82 ]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам с неосложненным циститом не рекомендуется назначение ампициллина**, амоксициллина**, ко-тримоксазола** из-за высокого уровня резистентных к ним уропатогенов, в частности кишечной палочки [5, 78 ]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом у женщин в постменопаузе рекомендуется назначение вагинальной эстрогензаместительной терапии для уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни в соответствие с инструкцией к препарату [40, 65, 90-91].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется назначение фосфомицина** в дозе 3 г 1 раз через 10 дней, на протяжении 3 месяцев, с целью лечения и профилактики обострений [40, 44, 92]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.2 Иное лечение
Диетотерапия не предусмотрена. Обезболивание не рекомендовано.
Медицинская реабилитация не предусмотрена.
Диспансерное наблюдение не предусмотрено.
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом, а также для лечения бессимптомной бактериурии у беременных рекомендуется прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенногов дозе 2 таблетки (или по 50 капель) 3 раза в день, в течение 3-х месяцев приема для профилактики рецидивов цистита [40, 72-75 ,93-98
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациентам с частыми рецидивами бактериального цистита рекомендуется назначение иммунопрофилактики пероральным лиофилизированным лизатом бактерий Escherihia coli по 1 капсуле 1 раз в день – 3 мес. [40, 68 -71 ,102-104].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: лиофилизированный лизат бактерий Escherichia Coli ОМ-89 доказал свою эффективность в ряде клинических исследований и может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими неосложнёнными ИМП.
У женщин с посткоитальным циститом, когда рецидивы цистита четко связаны с половым актом, рекомендуется с целью посткоитальной антибиотикопрофилактики до или после полового акта #нитрофурантоин 50 мг при неэффективности прочих, не-антибактериальных методов [86, 90, 91, 105-108 ]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуются инстилляции протектора вязкоэластичного стерильного для слизистой мочевого пузыря, содержащего гиалуроновую кислоту, в мочевой пузырь, вне стадии обострения с целью профилактики рецидивов [3, 109-111 ].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В РФ препарат зарегистрирован в качестве изделия медицинского назначения.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
макрогематурия;
тяжёлое состояние пациента, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
нормализация общего состояния пациента;
отсутствие клинико-лабораторных признаков острого цистита
Дополнительная информация отсутствует.
