Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы

РазработчикАссоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»

МКБ-10I20.0: Нестабильная стенокардия, I21.0: Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда, I21.1: Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда, I21.2: Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций, I21.3: Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации, I21.4: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда, I21.9: Острый инфаркт миокарда неуточненный, I22.0: Повторный инфаркт передней стенки миокарда, I22.1: Повторный инфаркт нижней стенки миокарда, I22.8: Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации, I22.9: Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации, I24.8: Другие формы острой ишемической болезни сердца, I24.9: Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Год утверждения2024

Пересмотр не позднее2026

Возрастная категорияВзрослые

СтатусДействует

Ссылка на оригиналhttps://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/154_4

Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин «ОКС» используется, когда недостаточно диагностических критериев для нозологического диагноза («ИМ» или «НС») и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины «ИМ» и «НС» используются при формулировании окончательного диагноза. Соответственно, термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «НС» либо, по результатам дифференциальной диагностики, — в любой другой диагноз, в том числе некардиологический [4].

ОКС может быть как проявлением дестабилизации хронического течения ишемической болезни сердца (ИБС), так и первым проявлением поражения коронарного русла у пациентов, не предьявлявших ранее каких-либо кардиологических жалоб.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСпбST) — остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда при отсутствии на ЭКГ стойкого (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и при отсутствии остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).

ИМ – острое повреждение миокарда вследствие его ишемии [10]. Для диагностики острого ИМ, не связанного с ЧКВ или операцией коронарного шунтирования (КШ), следует документировать повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо увеличение и/или снижение концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда.

Критерии ишемии миокарда:

• остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;

• появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

• подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;

• выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии.

Подробнее критерии инфаркта миокарда представлены в Приложении А3. Критерии диагностики инфаркта миокарда [10].

Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда:

1. Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V₂–V₃, где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 ≥мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады ЛНПГ).

2. Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V₂–V₃ в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии ЛЖ или блокады ЛНПГ).

3. Остро возникшие горизонтальные или косонисходящие снижения сегмента ST ≥0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т >0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1 [10].

ИМ без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМбпST) – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и отсутствует остро возникшая блокада ЛНПГ.

Нестабильная стенокардия (НС) – недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития острого ишемического повреждения миокарда (который диагностируется по превышению 99-й перцентиля верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо повышению и/или снижению концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне).

В понятие «нестабильная стенокардия» входят: длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое; или впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества; или утяжелившаяся стенокардия (прогрессирующая стенокардия, стенокардия crescendo) как минимум до III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества; или стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ (постинфарктная стенокардия).

В данных рекомендациях рассматриваются диагностические и лечебные подходы не только в тот период, когда осуществляется дифференциальная диагностика ОКСбпST и ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или дифференциальная диагностика внутри ОКСбпST (ИМбпST и НС), но и после установления нозологических диагнозов (ИМбпST или НС). В связи с этим приведенные в данном документе рекомендации для диагноза «ОКСбпST» справедливы и для диагнозов «ИМпбST» и «НС».

ОКС, как правило, является следствием тромбоза коронарной артерии (КА). Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) — с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, — однако возможно образование тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. Во многих случаях острый тромбоз возникает в месте исходно гемодинамически незначимого стеноза КА.

В отличие от ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ при ОКСбпST отсутствует длительная окклюзия крупной КА, вызывающая трансмуральную ишемию миокарда.

В КА пациентов с ОКСбпST нередко находят несколько «уязвимых» АБ, в том числе с нарушенной целостностью их поверхностных структур. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий КА требуется сочетать у таких пациентов локальные воздействия (на уровне конкретной АБ, обусловившей развитие клинической картины ОКСбпST) с системными лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности повреждения других АБ и формирования атеротромбоза.

Тромб, расположенный на поверхности и даже в структурах АБ, может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза и/или способствовать расширению основного участка некроза. Кроме того, в случае устранения окклюзии КА, мелкие тромбоэмболы могут нарушать кровоток на уровне микроциркуляции, препятствуя полноценному восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии).

ОКСбпST может быть также следствием спазма КА, спонтанной диссекции (расслоения) КА, а также эмболизации КА, не связанной с атеросклерозом. Ишемию миокарда могут спровоцировать или утяжелить анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, а также метаболические или эндокринные расстройства (в частности, гипертиреоз). Спазм, диссекция и тромбоз КА наряду с тахикардией и повышением артериального давления (АД) могут возникнуть при применении кокаина и некоторых других запрещенных веществ.

У части пациентов с ОКСбпST развивается ишемическое повреждение и в дальнейшем некроз миокарда (инфаркт миокарда), размеры которого могут быть различными. Следствием потери существенной части активного миокарда является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки левого желудочка (ЛЖ), а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, что ведет к развитию сердечной недостаточности. Наличие даже небольших очагов ишемического некроза миокарда свидетельствует о высоком риске неблагоприятного течения заболевания.

Болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущей причиной смертей у взрослого населения Российской Федерации (РФ). В последние годы доля БСК в структуре причин смертности составляет более 40%: 2019 г. – 46%, 2020 г. – 45%, 2021 г. – 38% (снижение за счет большой доли инфекции COVID-19 – 17%), 2022 г. – 44% от общего числа смертельных исходов. В структуре смертности от БСК на долю ИБС в 2022 г. пришлось 42,3%. Примерно такой же вклад ИБС в смертность от БСК фиксируется в большинстве стран и регионов [11]. В этом же году ИМ как причина смерти зарегистрирован у 48911 человек (5,9% в структуре смертности от БСК) [12].

По данным мониторинга Министерства здравоохранения, в 2022 г. в РФ зарегистрировано 438315 случаев ОКС (на 12,5% меньше, чем в 2021 г.), в том числе 150845 случаев ОКСпST и 287470 – ОКСбпST. Диагноз острого ИМ (включая повторный) поставлен 219240 пациентам, из них во время госпитализации умерло 23797, т.е. 10,9%. Наблюдается положительная динамика в снижении госпитальной летальности — этот же показатель в 2018 г. составил 17,7%. По данным национальных регистров в Европе летальность в стационаре находится в интервале от 4 до 12%. Госпитальная летальность при ОКС в целом в РФ в 2022 г. составила 5,6%, при ОКСбпST – 2,9%. Очевидно, что летальность при ИМбпST намного выше, чем при нестабильной стенокардии, но отдельный анализ не проводился. В последние годы соотношение между ИМпST и ИМбпST неуклонно меняется в сторону увеличения доли ИМбпST [13], в основном за счет лабораторного выявления «дополнительных» случаев ИМбпST среди тех, которые еще недавно относились к НС. Объективной предпосылкой для этого стало широкое использование для подтверждения острого повреждения миокарда сердечных тропонинов, в т.ч. определяемых высокочувствительными методами.

Частота проведения ЧКВ больным с ОКСбпST остается невысокой – 37%. Следует помнить, что риск осложнений после ОКСбпST, особенно после ИМбпST, при длительном наблюдении такой же высокий как при ИМпST. Это подтверждается результатами регистра Рекорд-3 и зарубежными данными [14, 15]. Следует обратить особое внимание на возможности инвазивного лечения пациентов с ОКСбпST.

Несмотря на очевидный прогресс в лечении ОКС, среднесрочный и долгосрочный прогноз остается в целом неблагоприятный. По данным наблюдательных исследований, частота значимых сердечно-сосудистых осложнений (сердечная смерть, повторный ИМ, ишемический инсульт) после ИМ составляет около 20%. В последующие 3 года значимые сердечно-сосудистые осложнения наблюдаются еще у 20% пациентов [16, 17]. Следовательно, пациенты после ИМ/ОКС относятся к категории очень высокого риска осложнений, что диктует необходимость диспансерного наблюдения и проведения эффективной вторичной профилактики, как медикаментозной, так и немедикаментозной.

I20.0 Нестабильная стенокардия.

I21. Острый инфаркт миокарда

I21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

I21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

I21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный

I22. Повторный инфаркт миокарда

I22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда

I22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда

I22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца

I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца

I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Чаще всего исходом предварительного диагноза “ОКCбпST” является заключительный диагноз:

- “ИМ без формирования патологических зубцов Q” (ему соответствуют рубрики I21.4, I22.0–I.22.8);

- “НС” (рубрика I20.0).

В случае, если ОКСбпST прогрессирует в ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ присваиваются коды I21.0–I21.2, I22.0–I22.8.

В редких случаях смерти пациента с ОКСбпST (см. критерии ИМ 3 типа по Четвертому универсальному определению) следует использовать рубрику I24.8.

Так называемые «неуточненные» рубрики (I21.3, I21.9, I22.9, I24.9) и соответствующие им формулировки в заключительном клиническом диагнозе могут использоваться только в исключительных случаях — при наличии объективных трудностей диагностики. В патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах использоваться не могут.

Использование кодов Раздела I23 «Некоторые текущие осложнения острого ИМ» при кодировании основного заболевания / первоначальной причины смерти недопустимо (данные состояния являются осложнением основного заболевания — ИМ).

После 28 суток от начала симптомов ИМпбST диагноз «ИМ» не применяется. В таком случае принято указывать на перенесенный ранее ИМ, обозначая это состояние как «Постинфарктный кардиосклероз».

Классификации ОКС и острого ИМ:

На этапе предварительного диагноза:

1. ОКС с подъемом сегмента ST — ИМ с подъемом сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается);

2. ОКС без подъема сегмента ST.

Клинический диагноз (в том числе заключительный) после подтверждения / исключения ИМ:

1. ИМ с подъемом сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается);

2. ИМ без подъема сегмента ST;

3. Нестабильная стенокардия.

Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ (не обязательна к применению):

1. ИМ с формированием патологических зубцов Q;

2. ИМ без формирования патологических зубцов Q.

Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя (является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза):

1. Субэндокардиальный ИМ;

2. Трансмуральный ИМ.

Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза:

1. ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ);

2. ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ);

3. ИМ верхушки сердца;

4. ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ);

5. ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ);

6. ИМ межжелудочковой перегородки;

7. ИМ правого желудочка;

8. ИМ предсердий;

9. Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.

Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:

1. Повторный ИМ — ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ;

2. Рецидив ИМ — ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ.

Классификация типов ИМ:

Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда. Более редкой причиной ИМ 1 типа является интрамуральная гематома в поврежденной АБ с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза. Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например, вследствие эмболии КА, спонтанной диссекции КА, дыхательной недостаточности, анемии, нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии (АГ) или гипотензии и т.д. ИМ 2 типа может возникать как у пациентов с наличием, так и у пациентов с отсутствием коронарного атеросклероза.

Тип 3. ИМ 3 типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии.

Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее.

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют острый (0–24 ч), подострый (>24 ч — 30 суток), поздний (>30 суток — 1 год) и очень поздний (>1 года) тромбоз стента.

Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ. ИМ 4с типа устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования (КШ).

Критерии диагностики и дифференциальной диагностики ИМ разных типов представлены в Приложении А3. Критерии диагностики инфаркта миокарда [10].

Клинические варианты нестабильной стенокардии:

1. Стенокардия покоя при болевом синдроме более 20 минут;

2. Впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества;

3. Утяжелившаяся стенокардия (прогрессирующая стенокардия, син.: стенокардия crescendo) как минимум до III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества;

4. Постинфарктная стенокардия (появившаяся в первые 2 недели после ИМ).

В связи с тем, что не каждый случай стенокардии покоя, впервые возникшей стенокардии или утяжелившейся стенокардии соответствует критериям НС, в случаях ОКСбпST при исключении ИМ диагноз оптимально формулировать как «Нестабильная стенокардия» (код I20.0).

Для ишемии / повреждения / некроза миокарда характерны боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими.

При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев симптомы полностью не купируются приемом нитроглицерина**, а иногда — и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть различной — от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов.

ОКСбпST следует заподозрить в следующих клинических ситуациях: (1) длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое; (2) впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества; (3) утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум до III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (стенокардия crescendo); (4) стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ (постинфарктная стенокардия).

При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от доминирующей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, цереброваскулярный вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму. Аналогичные проявления возможны и при острой ишемии миокарда без формирования ИМ. В клинической картине ОКСбпST могут присутствовать, иногда преобладать, симптомы его основных осложнений — острой сердечной недостаточности (отек легких, кардиогенный шок), выраженной брадикардии или тахикардии и др.

Критерии установления диагноза ОКСбпST представлены в разделе 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): клинические варианты нестабильной стенокардии и Приложении А3 Критерии диагностики инфаркта миокарда.

В начальной диагностике ОКСбпST рекомендуется опираться на оценку характера болевого синдрома и/или его эквиваленты. Достаточно типична иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Однако у ряда пациентов на первый план могут выходить менее характерные симптомы – одышка, боль в эпигастрии, тошнота, головокружение, слабость и другие. Положительный эффект на нитроглицерин не исключает ОКСбпST.

При первичном медицинском контакте с пациентом рекомендуется опираться на клинические проявления заболевания, изменения на ЭКГ, а также фиксировать время от начала болевого эпизода до контакта с врачом (медицинским работником). В отдельных случаях дифференциальной диагностики с другими состояниями или заболеваниями, сопровождающимися изменениями на ЭКГ, следует сосредоточиться на подробном изучении характеристик болевого синдрома, а также данных других, в первую очередь визуализирующих (например, эхокардиографии (ЭхоКГ), мультиспиральной компьютерной томографии) и лабораторных методов.

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется сбор и оценка жалоб и анамнеза для определения особенностей обострения ИБС, проведения дифференциальной диагностики, выявления симптомов, позволяющих оценить наличие и тяжесть других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ОКСбпST и способных повлиять на выбор подходов к лечению, а также выявить осложнения ОКСбпST [4].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Клинические проявления ОКСбпST многообразны – от остановки сердечной деятельности, шока, угрожающих жизни аритмий до минимальных жалоб в виде небольшого дискомфорта за грудиной/одышки, а в ряде случаев и отсутствии какой-либо клинической симптоматики. До 50% пациентов, направленных в стационар с ОКСбпST, будут выписаны с другим диагнозом, в т.ч. не имеющим отношения к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Болевые ощущения и дискомфорт в области сердца кроме заболеваний сердца могут быть обусловлены патологией других органов грудной клетки (легких, плевры, средостения, диафрагмы), пищеварительного тракта, костно-мышечных структур грудной стенки, заболеваниями нервной системы, а также психогенными состояниями.

На начальном этапе постановки диагноза рекомендуется опираться на клинические проявления (особенности болевого синдрома и менее характерные симптомы и признаки, потенциально связанные с острой ишемией миокарда), данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, характер изменений на ЭКГ, в некоторых случаях — данные о локальной сократительной функции желудочков сердца, а также на оценку времени от последнего болевого эпизода до контакта с врачом. При возможности следует проводить сопоставление ЭКГ, зарегистрированных во время и вне преходящих симптомов и признаков, потенциально связанных с ишемией миокарда, а также до текущего ухудшения клинического течения ИБС.

Дополнительные методы обследования требуются для подтверждения ишемии миокарда при недостаточной информативности ЭКГ, исключения заболеваний со схожей клинической симптоматикой, выявления ИМ и оценки (стратификации) риска неблагоприятного течения заболевания, а также для выявления состояний, влияющих на тактику ведения пациента.

Рекомендуется учитывать догоспитальное использование лекарственных средств, которые могут повлиять на тактику ведения пациента с ОКСбпST.

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется физикальное обследование для проведения дифференциальной диагностики, выявления признаков, позволяющих оценить наличие и тяжесть других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ОКСбпST и способных повлиять на выбор подходов к лечению, а также для оценки наличия осложнений ОКСбпST [4, 18-20].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Основная задача физикального обследования у пациентов с ОКСбпST — выявление состояний, указывающих на высокий риск неблагоприятного госпитального или отдаленного прогноза. К ним можно отнести проявления декомпенсации сердечной недостаточности, аускультативные шумы при наличии сопутствующих пороков сердца или механических осложнениях ИМ, признаки, позволяющие заподозрить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) или острый аортальный синдром, проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, патологии почек.

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови), для подтверждения / исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода, с получением результата в течение 60 минут после взятия крови [21–25].

ЕОК IB (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Высокочувствительные методы определения (т.е. позволяющие обнаружить сердечный тропонин у ~50–95% здоровых людей), выполненные на автоматических анализаторах, обеспечивают более высокую диагностическую точность по сравнению с тестами в формате исследований по месту оказания медицинской помощи (point of care, POC). Большинство тестов РОС не могут считаться высокочувствительными, демонстрируют более низкую диагностическую точность и прогностическое значение отрицательного результата. Однако, они имеют преимущество в быстром получения результата, Рандомизированное исследование с участием пациентов низкого риска с подозрением на острый ИМ и появлением симптомов за ≥ 2 часа до вызова скорой помощи показало, что использование стратегии исключения острого ИМ на догоспитальном этапе (однократное измерение тропонина стандартным РОС-тестом) приводило к значительному снижению 30-дневных затрат на лечение и имело сопоставимую частоту серьезных неблагоприятных сосудистых событий при сравнении со стратегией исключения при стандартном протоколе в отделении неотложной помощи [26].

В целом, автоматизированные методы исследования высокочувствительного тропонина предпочтительны, однако быстро развивающаяся система РОС-тестирования в ближайшее время заставит переоценить это предпочтение, когда станут клинически доступны более тщательно проверенные высокочувствительные тесты POC [4].

Оценка уровня сердечных тропонинов в крови является более чувствительным и специфичным методом, чем определение МВ-фракции креатинфосфокиназы или миоглобина. Последний не рекомендуется для использования.

Рекомендуется использовать количественное определение концентрации сердечных тропонинов в крови, предпочтительно высокочувствительными методами. Качественные и полуколичественные методики могут использоваться при недоступности количественного метода, однако они непригодны для выявления динамики концентрации сердечного тропонина в крови. Преходящее повышение уровня сердечного тропонина в крови свидетельствует об остром повреждении кардиомиоцитов вне зависимости от причины, которая может быть связана как с первичным ограничением коронарного кровотока, так и другими, в том числе внесердечными, факторами (Приложение А3. Причины повышения концентрации сердечного тропонина в крови) [10]. Повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля верхней референсной границы в условиях, указывающих на наличие ишемии миокарда, свидетельствует об остром ИМ (Приложение А3. Причины повышения концентрации сердечного тропонина в крови). У пациентов с нарушенной фильтрационной функцией почек повышенная концентрация сердечного тропонина в крови часто связана с неишемическим повреждением кардиомиоцитов и свидетельствует о повышенном риске сердечных осложнений [25].

Остро возникшее повышение концентрации сердечного тропонина в крови наблюдается не только у пациентов с ИМ 1 типа, но и при патогенетических вариантах ИМ, не связанных с атеротромбозом, а также при остром неишемическом повреждении миокарда при множестве других заболеваний и состояний (острая и хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА, миокардиты, кардиомиопатии, острый аортальный синдром, сепсисе, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), отравления и т.д.).

В ранние сроки после госпитализации пациентам с ОКСбпST рекомендуется использовать валидизированные алгоритмы, предполагающие определение концентрации сердечных тропонинов T или I в крови высокочувствительными методами (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови) для быстрого подтверждения или исключения ИМ (повторное взятие крови через 1 час или 2 часа, или 3 часа – в зависимости от используемого алгоритма 0/1 или 0/2, или 0/3 часа) [27–49].

ЕОК IB (УУР A, УДД 2)

Комментарий: Повышение концентрации сердечных тропонинов в крови до диагностически значимых уровней происходит в период от 1 до 6 часов после эпизода ишемии миокарда в зависимости от чувствительности метода. Поэтому часто требуется повторная оценка уровня этого показателя для выявления диагностически значимой динамики, свидетельствующей в пользу развития острого повреждения миокарда. При ОКСбпST изменение уровня биомаркеров в крови используется как для выявления острого ИМ, так и для стратификации риска неблагоприятного исхода и принятия решения по стратегии ведения пациента – выбора инвазивного или неинвазивного подходов к лечению, определения времени выполнения коронарографии (КГ).

Использование высокочувствительных методов определения концентрации сердечных тропонинов в крови предпочтительнее, поскольку они обладают большей диагностической точностью. Для высокочувствительных методов определения сердечного тропонина в крови для выявления острого ИМ рекомендуются протоколы с его повторным определением через 1 час, 2 часа (Приложение А3. Алгоритм исключения и подтверждения острого повреждения миокарда с учетом уровней сердечного тропонина в крови, определенных высокочувствительными методами при госпитализации и через 1 или 2 часа) [31–48] или 3 часа (Приложение А3. Алгоритм исключения и подтверждения острого повреждения миокарда с учетом уровней сердечного тропонина в крови, определенных высокочувствительными методами при госпитализации и через 3 часа) [48, 49] при условии, что применяемый диагностикум валидирован в рамках указанных алгоритмов и для него известны пороговые значения показателей. При анализе крови в первый час после начала боли повторную оценку уровня сердечного тропонина высокочувствительным методом рекомендуется проводить через 3 часа.

У пациентов с нормальным уровнем сердечного тропонина при двукратном определении и сохраняющемся клиническом подозрении на ОКС следует предусмотреть дополнительные определения в более поздние сроки заболевания (через 3 часа и иногда позже, особенно при использовании невысокочувствительных методов определения концентрации сердечного тропонина в крови).

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, мочевина, общий билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови), общего (клинического) анализа мочи в рамках первичного обследования при поступлении в стационар и, при необходимости, последующего динамического наблюдения во время госпитализации [4, 18, 21-23].

ЕОК 1C (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Выявление сниженного уровня общего гемоглобина, эритроцитов и/или тромбоцитов в крови является признаком повышенного геморрагического риска; при высоком уровне тромбоцитов повышен риск раннего тромбоза стента. В период госпитализации лабораторные исследования следует повторять при наличии клинической необходимости.

Всем пациентам с подозрением на ОКСбпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется исследование уровня креатинина в крови при поступлении в стационар и далее при наличии клинической необходимости с расчетом скорости клубочковой фильтрации, а в случае назначения прямых оральных антикоагулянтов еще клиренса креатинина (КлКр) [50-52].

ЕОК IA (УУР A, УДД 3)

Комментарий: Уровень креатинина в крови и расчетный показатель состояния фильтрационной функции почек важны для выбора дозы ряда лекарственных средств (выбор критерия почечной функции определяется Инструкцией к применению лекарственного средства). Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) используется в диагностике хронической болезни почек (ХБП) и важна для оценки риска ишемических и геморрагических событий.

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови натощак, скрининг на наличие сахарного диабета (СД) (исследование обмена глюкозы; проведение глюкозотолерантного теста; исследование уровня гликированного гемоглобина в крови), а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода [53-56].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 3)

Комментарий: Уровень глюкозы в крови рекомендуется также для определения показаний к использованию сахароснижающих лекарственных средств и выбора их дозы. В период госпитализации оценку концентрации глюкозы в крови следует повторять при наличии клинической необходимости.

Пациентам с ОКСбпST как можно быстрее после госпитализации, предпочтительно в первые 24 часа, рекомендуется выполнить анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический (исследование уровня ХС крови, уровня ХС ЛНП, уровня ХС ЛВП и триглицеридов) для последующего сопоставления с уровнями липидов, достигнутыми при использовании гиполипидемических лекарственных средств [18, 57].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Необходимо определить, как минимум, уровень холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и триглицеридов.

У всех пациентов с ОКСбпST для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение концентрации электролитов крови (минимально – исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, оптимально – исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови) и, при наличии клинической необходимости, исследование кислотно-основного состояния и газов крови с коррекцией и повторной оценкой при наличии отклонений от нормальных величин [58, 597, 598].

ЕОК IIbС (УУР С; УДД 4)

Комментарий: В период госпитализации оценку концентрации электролитов в крови следует повторять при наличии клинической необходимости.

Всем пациентам с ОКСбпST поступающим в стационар рекомендуется выполнение коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген), определение международного нормализованного отношения (МНО), в случае приема антагониста витамина К, а также для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери - резус фактора, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови всем пациентам с ОКСбпST для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом [4, 625-633].

РКО 1C (УУР C, УДД 4)

В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ в 12 отведениях на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником) [4, 59–65, 599].

ЕОК IB (УУРС, УДД 4)

Комментарий: Если у медицинского персонала первичного медицинского контакта возникают сложности с интерпретацией ЭКГ на месте регистрации, рекомендуется расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных с применением телемедицинских технологий. Повторная регистрация ЭКГ на этапе первого медицинского контакта может быть целесообразна в случае изменения характера болевого синдрома или клиники ОКС.

Для ОКСбпST характерно наличие следующих ЭКГ-признаков ишемии миокарда: (1) преходящий (продолжительностью менее 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях; (2) преходящая или стойкая депрессия сегмента ST (особенно горизонтальная или косонисходящая) ≥ 0,05 Мв как минимум в двух смежных отведениях; (3) инверсия зубца Т более 0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях; выраженные (≥ 0,2 мВ) симметричные отрицательные зубцы Т в прекордиальных отведениях с высокой долей вероятности предполагают наличие острой ишемии миокарда. К неспецифическим признакам относят смещение сегмента ST менее 0,05 мВ и инверсию зубца Т менее 0,1 мВ.

Рекомендуется обращать внимание также на другие изменения ЭКГ, способные повлиять на подходы к лечению пациента (Приложение А3. Изменения ЭКГ, влияющие на лечение пациента с ОКСбпST).

Если изменения в 12 стандартных отведениях ЭКГ неинформативны, а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V₇–V₉, V₃R–V₄R [63, 64]. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами, для своевременного выявления ишемических изменений на ЭКГ рекомендуется регистрировать повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторирование ЭКГ) с оценкой смещения сегмента ST в 12 отведениях [65].

Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ не должно исключать диагноз ОКСбпST. Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего приступа.

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется скорейшее начало дистанционного наблюдения за электрокардиографическими данными (мониторирования электрокардиографических данных) до тех пор, пока диагноз не будет исключен, для своевременного выявления опасных нарушений сердечного ритма [4, 66].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарий: У пациентов с продолжающимися или возобновляющимися симптомами или признаками, предположительно связанными с ишемией миокарда (прежде всего – болевым синдромом) рекомендуется дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторирование ЭКГ) с оценкой смещения сегмента ST в 12 отведениях, если это технически возможно [65].

У пациентов с ОКСбпST для своевременного выявления опасных нарушений сердечного ритма и/или проводимости рекомендуется дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторирование электрокардиографических данных) длительностью до 24 часов или успешного выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), или более 24 часов при высоком риске возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочков (ФЖ) [4, 66, 67].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Риск возникновения ЖТ и/или ФЖ повышен при ранее выявленных угрожающих жизни нарушениях сердечного ритма; сохраняющейся или возобновляющейся ишемии миокарда; сумме баллов по шкале GRACE 1.0 > 140, фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) < 40% (по некоторым данным < 35%), в особенности при их сочетании; ОСН, связанной с ишемией миокарда; механических осложнениях ИМ; неоптимальном результате реперфузионной терапии и осложнениями при ее выполнении; сохранении критических стенозов в КА, помимо симптом-связанной КА [68-70].

У пациентов c НС рекомендуется дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторирование электрокардиографических данных), если риск возникновения ЖТ и/или ФЖ высокий или предполагается вазоспастический характер ишемии миокарда, для своевременного выявления опасных нарушений сердечного ритма [4, 66, 67].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

При подозрении на ОКСбпST у части пациентов рекомендуется выполнение КГ для уточнения диагноза, оценки прогноза, определения показаний для инвазивного лечения и выбора метода реваскуляризации миокарда. Целесообразность КГ и срочность ее выполнения при ОКСбпST определяется клинической картиной заболевания и результатом стратификации риска неблагоприятного исхода [71, 72].

ЕОК IA (УУР В, УДД 1)

Комментарии: Основная задача КГ – определение показаний для инвазивного лечения и выбор метода реваскуляризации миокарда. КГ может оказаться полезной (1) для выявления КА и/или ее участка, ответственного за развитие ОКС, (2) для подтверждения диагноза ОКС (обнаружение окклюзирующего или пристеночного тромбоза КА) или его исключения (обнаружение интактных КА становится поводом для поиска альтернативных причин боли в грудной клетке) с возможностью избежать ненужного в этом случае антитромботического лечения, (3) для оценки ближайшего и отдаленного прогноза, особенно у пациентов, не подвергнутых реваскуляризации.

Если данных КГ недостаточно, для уточнения характера и локализации патологического изменения в КА рекомендуются методы внутрисосудистой визуализации (внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) сосудистой стенки, оптическая когерентная томография (ОКТ) КА) [4, 73-77, 164]. Для уточнения функциональной значимости стенозов КА рекомендуется измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) или моментального резерва кровотока [78-79, 167, 607].

Всем пациентам с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой ФВ ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений [4, 80-84, 608].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарий: ЭхоКГ (как минимум, УЗИ-ассистированное обследование) желательно выполнить до инвазивного обследования, однако при наличии показаний для экстренного вмешательства ее выполнение не должно задерживать транспортировку пациента на КГ. Экстренное выполнение ЭхоКГ рекомендуется пациентам с острой сердечной недостаточностью (ОСН), при подозрении на механические осложнения ИМ (острая митральная регургитация на фоне дисфункции папиллярных мышц, отрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана, разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП), разрыв свободной стенки ЛЖ), расслоение восходящего отдела аорты, тампонаду сердца, дисфункцию клапанов сердца (аортальный стеноз, митральная недостаточность), а также при неинформативной ЭКГ (блокада ЛНПГ, ритм электрокардиостимулятора (ЭКС и др.). Дополнительное УЗИ легких и нижней полой вены (дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы) позволяет выявить субклинические признаки застоя (появления сердечной недостаточности).

У пациентов в критическом состоянии целесообразно использовать формализованный краткий протокол ЭхоКГ (как минимум, УЗИ-ассистированное обследование) для скрининга основных возможных причин нарушения гемодинамики. ЭхоКГ необходима для оценки функции и геометрии ЛЖ (с выявлением признаков, предполагающих наличие ишемии или некроза миокарда), а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз в полостях сердца, разрывы сердца, нарушение функции клапанов сердца, ИМ правого желудочка, перикардит. Существенна роль ЭхоКГ в диагностике синдрома такоцубо. Оценка динамики локальной и глобальной функции ЛЖ помогает уточнить эффективность лечения. Кроме того, ЭхоКГ необходима для определения прогноза заболевания и оценки необходимости использования лекарственных средств с положительным влиянием на прогноз [82-84]. В некоторых случаях проведение ЭхоКГ позволяет уточнить локализацию связанного с данным обострением ИБС поражения коронарного русла.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на ОКСбпST, выявления сопутствующих заболеваний и/или осложненией рекомендуется выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки [85, 86].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарий: Если выполняется компьютерная томография (КТ) органов грудной полости, обзорная рентгенография органов грудной клетки не требуется.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с контрастированием при ОКСбпST рекомендуется рассмотреть в качестве дополнительного метода для уточнения локализации и объема поражения миокарда при относительно небольших его размерах, а также для дифференциальной диагностики поражений миокарда – при наличии технической возможности [10, 87, 88].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии: МРТ сердца с контрастированием не рекомендуется в качестве рутинного метода обследования пациентов с ОКСбпST. Она позволяет подтвердить наличие очага некроза в миокарде, дифференцировать ишемическую или воспалительную (миокардит) природу поражения, подтвердить или отвергнуть наличие синдрома такоцубо, является эталонным методом трехмерной оценки морфологии и функции камер сердца, а также клапанного аппарата. Дополнительное преимущество метода – отсутствие лучевой нагрузки. Однако технические сложности выполнения ограничивают ее применение в ранние сроки госпитализации.

МРТ сердца рекомендуется в случае неадекватной визуализации верхушки ЛЖ другими методами у пациентов с высокой вероятностью наличия тромба в ЛЖ – при наличии технической возможности [89, 90].

ЕОК IIаС (УУР C, УДД 4)

Для выявления ишемии миокарда у пациентов с подозрением на ОКСбпST без возобновляющихся приступов боли в грудной клетке, без ишемических изменений на ЭКГ в динамике и без диагностически значимого повышения уровня сердечного тропонина в крови при повторных определениях (предпочтительно высокочувствительным методом) рекомендуется выполнение неинвазивного стресс-теста, при необходимости – повторно (см. Термины и определения) [91-97].

ЕОК IIaА (УУР A, УДД 2)

Комментарии: Неинвазивные стресс-тесты с визуализацией сердца предпочтительнее нагрузочной пробы под контролем ЭКГ и не имеют альтернативы в случаях, когда исходные изменения на ЭКГ препятствуют выявлению ишемии. Предпочтительно выполнение неинвазивных стресс-тестов в первые 72 часа после госпитализации, если нет противопоказаний.

В отдельных случаях для выявления ишемии миокарда при наличии технической возможности возможно использование сцинтиграфии миокарда [610, 611].

Компьютерно-томографическая коронарография (КТКГ) рекомендуется для исключения ОКС у пациентов с невысокой вероятностью наличия ИБС при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ и повышенного уровня сердечного тропонина Т или I в крови [98-104].

ЕОК IIaA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: КТКГ не рекомендуется в качестве рутинного метода обследования при ОКСбпST. Она не должна использоваться для исключения ОКС у пациентов с известным коронарным атеросклерозом и имеет ограничения при выраженной кальцификации КА, тахикардии, нерегулярной частоте сердечных сокращений (ЧСС). Значение этого метода у пациентов с имплантированным коронарным стентом или перенесших операцию коронарного шунтирования (КШ) не определено. Его целесообразность при использовании высокочувствительных методов определения концентрации сердечного тропонина в крови не ясна.

При необходимости дифференциальной диагностики ОКСбпST с другими заболеваниями (расслоение аорты, ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит и пр.) рекомендуется КТ органов грудной полости [18, 105].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

2.5.1. Стратификация риска неблагоприятного исхода

Для стратификации риска неблагоприятного исхода и выбора стратегии ведения у пациентов с ОКСбпST рекомендуется осуществлять совокупную оценку анамнеза, клинических данных, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов исследования уровня сердечного тропонина Т или I в крови (предпочтительно методом с высокой чувствительностью), фильтрационной функции почек (рСКФ) и, в некоторых случаях, визуализирующих методик выявления ишемии миокарда [21, 61, 106-112].

ЕОК IA (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Группы риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST и критерии отнесения пациентов к каждой из этих групп представлены в Приложении А3. Категории риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST.

Помимо оценки вероятности неблагоприятного исхода, стратификация риска необходима для выделения пациентов, которым показана экстренная КГ, тех, кому КГ должна быть выполнена в первые 24 часа после госпитализации (или обращения пациента за помощью, если ОКСбпST развился в стационаре), и тех, кому для определения целесообразности выполнения КГ требуется учет реакции на первоначальное медикаментозное лечение и проведение дополнительного обследования.

Кроме того, у пациентов с ОКСбпST следует учитывать изменения на ЭКГ, которые могут свидетельствовать об окклюзионном характере поражения КА (Приложение А3. Изменения ЭКГ, влияющие на лечение пациента с ОКСбпST). Результаты КГ также являются основанием для уточнения степени риска неблагоприятного исхода.

У пациентов с ОКСбпST для стратификации риска неблагоприятного исхода рекомендуется использовать валидизированные индексы и шкалы, в частности шкалу GRACE [106, 108, 112-123].

ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2)

Комментарии: Для оценки прогноза при ОКСбпST (Приложение А3. Категории риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST) рекомендуется использовать шкалу GRACE (Приложение Г1. Оценка риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST с использованием шкалы GRACE) [106, 114-119, 122]. При выборе подходов к ведению пациентов с ОКСбпST рекомендуется использовать шкалу GRACE 1.0. Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой – при выписке из стационара.

В качестве инструментов индивидуальной оценки риска кровотечений при ОКСбпST возможно использование шкалы ARC-HBR (Приложение Г2) [123]. В дополнение к ней могут применяться шкала CRUSADE (оценка риска крупных кровотечений в период госпитализации у пациентов, подвергнутых КГ) (Приложеие Г3) [51] и шкала PRECISE-DAPT (оценка риска кровотечений у стентированных пациентов при использовании двойной антитромбоцитарной терапии) [121] (Приложение Г4). Имеется также отечественная шкала оценки риска кровотечений ОРАКУЛ, применимая в том числе при использовании сочетания антиагрегантов с антикоагулянтами [52, 124-126] (Приложение Г5).

У пациентов с высоким риском кровотечений рекомендуются мероприятия по его снижению. Высокий риск кровотечений не должен автоматически приводить к отказу от наиболее эффективных способов антитромботического и инвазивного лечения ОКСбпST. Выбор подходов к лечению пациента с высоким риском кровотечений должен быть персонифицирован с учетом опасности тромботических осложнений, возможности контроля потенциальных источников кровотечений, данных о соотношении пользы и риска у каждого из планируемых вмешательств, а также всех других обстоятельств ведения конкретного пациента.

3.1. Инвазивное лечение заболевания

3.1.1. Выбор стратегии лечения пациентов с ОКСбпST в стационаре

У пациентов с ОКСбпST для улучшения прогноза и контроля симптомов заболевания на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из инвазивных стратегий лечения в стационаре: КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда (ЧКВ или операция КШ) [71, 127-136].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Рекомендуются следующие стратегии инвазивного лечения пациентов с ОКСбпST:

- немедленная инвазивная (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа после госпитализации),

- ранняя инвазивная (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 часа после госпитализации),

- селективная (избирательная) инвазивная стратегия (первоначальное медикаметнозное лечение, КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда только при возобновлении ишемии миокарда, появлении осложнений, а также у пациентов с высокой вероятностью наличия ОКСбпST).

Выбор стратегии основан на наличии критериев высокого и очень высокого риска неблагоприятного исхода (Приложение А3. Категории риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST).

У пациентов с ОКСбпST и хотя бы одним критерием очень высокого риска рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в максимально ранние сроки после госпитализации (первые 2 часа) с целью снижения вероятности неблагоприятных исходов [4, 137].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Критерии очень высокого риска неблагоприятного исхода относятся: нестабильность гемодинамики, кардиогенный шок; продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; ОСН, предположительно связанная с сохраняющейся ишемией миокарда; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв МЖП, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана); повторное динамические смещения (особенно подъем) сегмента ST или изменения зубца T, предполагающие наличие ишемии миокарда. Неотложная инвазивная стратегия должна быть реализована у таких пациентов независимо от уровня биомаркеров некроза миокарда в крови, изменений на ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Стационары без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны немедленно переводить таких пациентов в инвазивные центры.

Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.

У пациентов с ОКСбпST, относящихся к категории высокого риска, рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда до выписки из стационара для снижения вероятности неблагоприятных исходов [71, 128-134, 136, 138-147].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Критерии высокого риска неблагоприятного исхода: наличие ИМбпST; преходящий подъем сегмента ST; динамическое смещение сегмента ST или изменения зубца T; сумма баллов по шкале GRACE 1.0 >140 [128, 134, 139]. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны переводить таких пациентов в инвазивные центры.

У пациентов с ОКСбпST, относящихся к категории высокого риска, рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 часа после госпитализации для снижения вероятности рецидива ишемии миокарда и сокращения длительности госпитализации [71, 128-134, 138-142].

ЕОК IIa A (УУР A, УДД 1)

Комментарии: К критериям высокого риска относятся: наличие ИМбпST; преходящий подъем сегмента ST; динамическое смещение сегмента ST или изменения зубца T; сумма баллов по шкале GRACE 1.0 >140 [128, 134, 139]. Инвазивная стратегия в первые 24 часа после госпитализации у таких пациентов не влияет на смертность и частоту ИМ, но приводит к достоверному снижению частоты возобновления ишемии миокарда [142]. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны срочно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Если КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда не была выполнена в первые 24 часа после госпитализации, инвазивная стратегия лечения пациента должна быть реализована во время текущей госпитализации.

У пациентов с ОКСбпST без повторения ишемии миокарда, без критериев очень высокого и высокого риска неблагоприятного исхода решение о целесообразности КГ до выписки из стационара и реваскуляризации миокарда по ее итогам рекомендуется принимать на основании клинической картины заболевания и результатов дополнительного обследования [71, 72, 92, 127-137, 140, 141, 143-150].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: К дополнительным обследованиям относятся: КТКГ и неинвазивные стресс-тесты (предпочтительно с визуализацией миокарда или оценкой его сократимости). У пациентов без повторения ишемии миокарда, без критериев очень высокого и высокого рисков неблагоприятного исхода при высокой вероятности наличия ОКСбпST предпочтительна КГ до выписки из стационара с решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда.

Во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь пациентам с ОКСбпST, рекомендуется фиксировать и контролировать указанные в данном документе временные интервалы выполнения инвазивного лечения [4].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

3.1.2. Способы инвазивного лечения пациентов с ОКСбпST

У большинства пациентов с ОКСбпST и односоcудистым поражением КА рекомендуется выполнять ЧКВ на инфаркт/симптом-связанном стенозе (окклюзии) сразу после КГ с целью снижения риска развития повторных коронарных событий [4].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА при отсутствии кардиогенного шока с целью профилактики повторных ишемических событий рекомендуется рассмотреть возможность полной реваскуляризации в рамках одного вмешательства, в зависимости от технических возможностей, анатомической протяженности поражения коронарного русла и клинического состояния пациента [151, 152].

ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2)

У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА выбор между ЧКВ и операцией КШ рекомендуется осуществлять с учетом коронарной анатомии, тяжести состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний, с возможным использованием шкалы SYNTAX. Решение рекомендуется принимать коллегиально с участием кардиолога, кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения [137, 147].

ЕОК IВ (УУР C, УДД 5)

При выполнении КГ и ЧКВ у пациентов с ОКСбпST в качестве предпочтительного сосудистого доступа рекомендуется доступ через лучевую артерию с целью снижения риска развития кровотечений, смерти, крупных сердечно-сосудистых осложнений и осложнений в месте пункции – при условии освоенности этого доступа в данном учреждении [153, 154].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Для снижения риска повторных коронарных событий и необходимости в повторной реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST при первичном ЧКВ рекомендуется предпочесть транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием КА изолированной процедуре транслюминальной баллонной ангиопластики (без стентирования) КА [155].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарий: Мета-анализы не выявили преимущества стентирования КА перед транслюминальной баллонной ангиопластикой по снижению риска смерти. Большая часть доказательной базы, указывающей на преимущество ЧКВ в снижении смертности при ОКС, получена при использовании транслюминальной баллонной ангиопластике (без стентирования). Поэтому не следует воздерживаться от ЧКВ в виде транслюминальной баллонной ангиопластики, ссылаясь на отсутствие подходящих стентов.

В особых случаях поражения инфаркт-связанной КА (коронарная эмболия, эктазированная КА, спонтанная диссекция КА, вмешательство на ранее стентированном сегменте КА, диффузное поражение дистальных сегментов КА) ее реканализация может быть проведена без использования коронарного стентирования.

При выполнении транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием КА у пациентов с ОКСбпST для снижения риска повторных коронарных событий, тромбоза стента, необходимости в повторной реваскуляризации рекомендуется использовать стент, выделяющий лекарственное средство (СВЛ), нового поколения, вне зависимости от длительности и состава планируемой антиагрегантной и антикоагулянтной терапии [156-162].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Ультразвуковое исследование КА внутрисосудистое (ВСУЗИ) или оптическую когерентную томографию (ОКТ) КА рекомендуются рассмотреть в качестве вспомогательных инструментов во время ЧКВ у пациентов с ОКСбпST для улучшения непосредственных и отдаленных результатов вмешательства, при наличии технических возможностей [73-77, 163-165].

ЕОК IIaA (УУР А, УДД 2)

Комментарий: В ряде крупных мета-анализов и рандомизированных исследований внутрисосудистая визуализация (ВСУЗИ, ОКТ) продемонстрировала достоверное влияние на отдаленные результаты стентирования КА с точки зрения профилактики тромбоза и рестеноза стента. В одном из наиболее крупных мета-анализов [166], посвященном сравнению отдаленных исходов у пациентов при стентировании КА с использованием различных методов внутрисосудистой визуализации, ВСУЗИ-контроль приводил к достоверному снижению сердечно-сосудистой смертности, частоты повторных ИМ и тромбоза стента. Внутрисосудистая визуализация может быть полезна для определения инфаркт(симптом)-связанного поражения КА при неочевидности ангиографических данных и для оптимизации ЧКВ.

При выборе объема реваскуляризации миокарда при ЧКВ у пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА при отсутствии кардиогенного шока рекомендуется рассмотреть оценку функциональной значимости стенозов с помощью измерения фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК) или моментального резерва кровотока, при наличии технических возможностей [79, 152, 167-169, 607].

ЕОК IIвВ (УУР C, УДД 4)

Комментарии: Измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) с применением гиперемических агентов, таких как #трифосаденин (внутривенно (в/в) 140 или 180 мкг/кг/мин или интракоронарно 20 или 40 мкг для одной КА) и #папаверин (интракоронарно 12-20 мг для левой КА (ЛКА) и 8-20 мг для правой КА (ПКА)) [600-603], и/или моментального резерва кровотока является стандартом оценки функциональной значимости пограничных (40-90%) стенозов КА. В качестве контрольного значения принимается показатель ФРК ≤ 0,8 (стеноз считается функционально значимым). Для моментального резерва кровотока этот показатель составляет ≤0,89. В ряде исследований продемонстрировал эффективность применения ФРК для оценки функциональной значимости стенозов и у данной категории пациентов. В исследовании FRAME-AMI [169] было продемонстрировано преимущество применения ФРК в снижении частоты общей смертности, повторного ИМ и незапланированной реваскуляризации. Напротив, исследование FLOWER-MI [170] не продемонстрировала преимущества применения ФРК в снижении частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Также в ряде наблюдений было продемонстрировано, что у пациентов с ОКС может происходить неточная функциональная оценка значимости поражений, так как восстановление микроциркуляции происходит не ранее чем через 24 часа от начала ОКС [171, 172]. Поскольку представленные в настоящее время результаты исследований противоречивы, целесообразность использования ФРК у пациентов с ОКС остается предметом дальнейшего изучения.

3.1.3. Защита почек при чрескожном коронарном вмешательстве

У пациентов с ОКСбпST и СД рекомендуется принимать во внимание более высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии, что необходимо учитывать при определении показаний к проведению исследований с введением рентгеноконтрастных препаратов, выборе их объема, а также при принятии решения об использовании активной профилактики (гидратация), когда это позволяет состояние пациента [173].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Если пациент получает метформин** и/или ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, после КГ/ЧКВ можно ожидать ухудшения фильтрационной функции почек. Поэтому до КГ/ЧКВ метформин** рекомендуется отменить, а в случаях, когда вмешательства нельзя отсрочить, тщательно мониторировать фильтрационную функцию почек.

У пациентов с ОКСбпST и ХБП выполнение КГ и ЧКВ рекомендуются после тщательной оценки соотношения риска и пользы, с учетом выраженности нарушения фильтрационной функции почек [173].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

У пациентов с умеренной или тяжелой ХБП при инвазивной стратегии лечения ОКСбпST рекомендуется гидратация изотоническим раствором натрия хлорида** и применение низко- или изоосмолярного контрастного средства (в минимальном объеме) для профилактики острого повреждения почек [174-180].

ЕОК IIaB (УУР A, УДД 2)

Комментарии: У пациентов с умеренной или тяжелой ХБП (рСКФ 15–44 мл/мин/1,73 м²) рекомендуется ограничить объем вводимого контрастного вещества (соотношение объема контраста к рСКФ < 3,7). Если ожидаемый объем контрастного вещества во время КГ/ЧКВ превышает 100 мл, рекомендуется гидратация с использованием изотонического раствора натрия хлорида** – внутривенная инфузия со скоростью 1 мл/кг/час за 12 часов до процедуры (если это возможно) и как минимум 24 часа после ее окончания (для пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 35% или ХСН более 2 ФК по NYHA – 0,5 мл/кг/ч). Возможно также использование методик с гидратацией под контролем центрального венозного давления или в/в введением #фуросемида** с восполнением объема потерянной жидкости изотоническим раствором натрия хлорида**.

У пациентов с тяжелой ХБП (рСКФ 15–29 мл/мин/1,73 м²) может быть рассмотрена целесообразность профилактической гемофильтрации за 6 часов до ЧКВ (если это возможно) с замещением жидкости со скоростью 1000 мл/час без ее потери и гидратация как минимум 24 часа после процедуры.

3.1.4. Спонтанная диссекция коронарных артерий

Спонтанная диссекция КА – это неатеросклеротическое поражение КА, характеризующееся отслоением интимы артерии с формированием субинтимальной гематомы и обструкцией просвета артерии спонтанной (неятрогенной) природы. Спонтанная диссекция КА встречается примерно в 4% случаев всех ОКС, преимущественно у женщин младше 60 лет. Существует 3 ангиографических типа спонтанных диссекций КА: 1 тип – наличие нескольких визуальных просветов в КА; 2 тип – наличие протяженного гладкого поражения, формирующегося за счет объемной интрамуральной гематомы; 3 тип – локальный стеноз, который выглядит как АБ.

Клинические проявления спонтанной диссекции КА не отличаются от таковых при атеротромбозе, в связи с чем первичная стратегия соответствует стандартным рекомендациям по лечению больных с ОКС (в т.ч. с ОКСбпST). Наиболее точными методами для подтверждения спонтанной диссекции КА во время КГ являются внутрисосудистые методы визуализации (ВСУЗИ и ОКТ).

При полной обструкции КА, обусловленной наличием спонтанной диссекции, при гемодинамической нестабильности пациента, сохранении признаков ишемии, высоком риске сердечно-сосудистых осложнений в качестве оптимальной стратегии реваскуляризации для восстановления коронарного кровотока у пациентов с ОКСбпST рекомендуется стандартное ЧКВ с имплантацией СВЛ [181, 182].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарий: Стратегии эндоваскулярного лечения пациентов со спонтанным диссекциями КА в настоящее время не определены. Основные технические аспекты эндоваскулярного лечения пациентов со спонтанными диссекциями отражены в консеснсусном документе ЕОК, согласно которому для подтверждения спонтанных диссекций (наличия ложного просвета и/или интрамуральной гематомы) как причины обструкции коронарной артерии следует рассмотреть ВСУЗИ или ОКТ для подтверждения наличия ложного просвета и/или интрамуральной гематомы [182, 183]. Внутрисосудистые методы визуализации обладают высоким разрешением и позволяют достоверно установить наличие диссекции, её тип, и определить степень компрометации просвета и позицию интракоронарного проводника (в истинном или ложном просвете).

У пациентов с ОКСбпST со спонтанной диссекцией КА при отсутствии обструкции КА, низком риске повторных событий и отсутствии признаков ишемии, рекомендуется медикаментозная терапия до заживления спонтанной диссекции [182, 183].

3.1.5. Инвазивная стратегия лечения у пациентов с кардиогенным шоком и внезапной остановкой кровообращения

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком для улучшения прогноза рекомендуется скорейшая реваскуляризация миокарда [184].

ЕОК IIa B (УУР В, УДД 2)

Комментарий: Выбор между ЧКВ и операцией КШ в данной клинической ситуации определяется особенностями поражения коронарного русла и наличием механических осложнений ИМ.

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется выполнение ЧКВ с восстановлением кровотока в инфаркт-связанной КА независимо от времени возникновения симптомов [184, 185].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком из-за возможного увеличения риска смерти и острого почечного поврежденяи или резкого прогрессирования ХБП рекомендуется воздержаться от одномоментных многососудистых ЧКВ, ограничившись вмешательством на инфаркт-связанной КА [184, 185].

ЕОК IIIB (УУР B, УДД 2)

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком при невозможности выполнения ЧКВ или безуспешном ЧКВ с целью снижения риска смерти рекомендуется неотложное КШ [184, 185].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарий: В исследовании SHOCK у 302 пациентов с острым ИМ, осложненным кардиогенным шоком, сопоставляли экстренную реваскуляризацию с начальной медицинской стабилизацией. Передний ИМ отмечен у 60% из них, многососудистое поражение коронарных артерий – в 85% случаев. Среди пациентов, которым была выполнена экстренная реваскуляризация, 64 % подверглись ЧКВ, 36 % перенесли КШ. Различий в смертности через 30 дней не было (первичная конечная точка), однако через 6 месяцев смертность оказалась ниже в группе экстренной реваскуляризации. На основании этих данных пациентам с острым ИМ, осложненным КШ, рекомендуется немедленная коронарография и, если возможно, ЧКВ. Пациентам с коронарной анатомией, непригодной для ЧКВ, рекомендуется экстренное КШ.

У пациентов с ОКСбпST, перенесших кардиогенный шок и индексную процедуру реваскуляризации, при наличии продолжающейся ишемии, нестабильности гемодинамики и с учетом сопутствующих заболеваний с целью улучшения прогноза рекомендуется выполнение этапной реваскуляризации не-инфаркт-связанных КА [4].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

У гемодинамически стабильных пациентов с ОКСбпST после успешной реанимации по поводу внезапной остановки кровообращения рутинная немедленная КГ не рекомендуется [4, 186].

ЕОК IIIA (УУР А, УДД 2)

Комментарии: Тактика ведения пациентов с внезапной остановкой кровообращения должна определяться индивидуально и учитывать состояние пациента, его гемодинамические и неврологические характеристики. Отсутствие преимущества немедленной КГ у пациентов без ишемических изменений на ЭКГ было продемонстрировано в исследовании COACT [186].

3.1.6. Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий

Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (ИМБОКА) – «рабочий» диагноз, который устанавливается у пациентов с критериями ИМ согласно 4 Универсальному определению [10] (Приложение А3. Критерии диагностики инфаркта миокарда), когда при КГ ни в одной крупной КА не обнаружено стенозов ≥ 50%. Термин «ИМБОКА» включает в себе гетерогенную группу патологий, как коронарных, так и некоронарных, в том числе некардиальных. Основная цель введения этого термина связана с тем, что, пациенту с диагнозом ИМБОКА необходимо проведение дальнейшего обследования для верификации диагноза и проведения адекватного лечения.

У пациентов с отсутствием обструктивного поражения КА (стенозы ≥ 50% по данным КГ) при наличии клинических и лабораторных признаков ИМ рекомендован обширный диагностический поиск для определения причины повреждения миокарда и верификации диагноза [169-171, 187].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Диагностический поиск у пациентов с ИМБОКА включает в себя выполнение ЭхоКГ, КГ с применением внутрисосудистых методов визуализации (ВСУЗИ или ОКТ) для исключения пристеночных тромбов, эрозий, спонтанной диссекции КА, тестов для выявления спазма крупных КА и микроциркуляторной обструкции, а также, если необходимо, дополнительных исследований для дифференциальной диагностики ОКС (перечень исследований определяется клиническими рекомендациями по альтернативному(-ым) диагнозу(-ам)) .

С целью этиологического лечения ведение пациентов с ИМБОКА рекомендуется выполнять в соответствии с текущими рекомендациями, касающимися конкретной диагностированной причины ИМБОКА [170, 171, 187].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

При отсутствии очевидной причины ИМБОКА рекомендуется выполнение МРТ сердца с целью уточнения причины повреждения миокарда [166, 172, 187-189].

ЕОК IВ (УУР В, УДД 3)

3.2. Медикаментозное лечение заболевания

3.2.1. Обезболивание

Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ОКСбпST рекомендуется внутривенное введение морфина** (группа N02AA – природные алкалоиды опия; син.: наркотические анальгетики) [190-193].

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 4)

Комментарий: У больных с НС в большинстве случаев приступ удается купировать с помощью нитратов. Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или если он развился в покое, пациенту следует принять нитроглицерин** (группа C01DA – органические нитраты) в дозе 0,4–0,5 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 минут, а препарат удовлетворительно переносится, можно использовать его повторно. Если боль в или дискомфорт грудной клетке сохраняются в течение 5 минут после повторного приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Если 3 приема нитроглицерина** не уменьшают интенсивность приступа, дальнейший прием не имеет смысла. В связи с опасностью артериальной гипотонии постоянно контролируют АД.

Отличительная особенность ангинозного приступа при ИМ (в том числе ИМбпST) — слабая реакция или отсутствие реакции на нитроглицерин**. Помимо обезболивания, морфин** способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких). Доза, необходимая для адекватного обезболивания, зависит от индивидуальной чувствительности, возраста, размеров тела. Перед использованием 10 мг морфина** разводят как минимум в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (группа B05BB – растворы, влияющие на водно-электролитный баланс). Первоначально следует ввести в/в медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5–15 мин по 2–4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

Назначение морфина** приводит к замедлению и ослаблению основного эффекта антиагрегантов (клопидогрел**, тикагрелор**, прасугрел), что может отразиться на результатах лечения у некоторых пациентов [194-195].

При использовании морфина** возможны следующие осложнения:

выраженная артериальная гипотензия; устраняется в горизонтальном положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). Если этого недостаточно, в/в капельно вводится 0,9% раствор натрия хлорида**. В редких случаях - адрено- и допаминстимуляторы (группа C01CA - адренергические и дофаминергические средства);
выраженная брадикардия в сочетании с артериальной гипотензией; устраняется атропином** (в/в 0,5–1,0 мг);
тошнота, рвота; устраняются производными фенотиазина, в частности, метоклопрамидом** (в/в однократно 10 мг);
выраженное угнетение дыхания; устраняется налоксоном** (в/в 0,1–0,2 мг, при необходимости повторно каждые 15 мин), при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата.

Опиаты могут ослаблять перистальтику кишечника и приводить к запорам. Препараты этой группы снижают тонус мочевого пузыря и затрудняют мочевыведение, особенно у мужчин с гипертрофией предстательной железы.

При наличии признаков выраженного беспокойства и возбуждения для их устранения у пациентов с ОКCбпST рекомендуется назначение транквилизаторов (группа N05BA - производные бензодиазепина) [4, 196-198].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Для уменьшения страха обычно достаточно создать спокойную обстановку и ввести наркотический анальгетик. При выраженном возбуждении могут потребоваться транквилизаторы (например, диазепам** в/в 5–10 мг, для пожилых стартовая доза – 2,5 мг; группа N05BA - производные бензодиазепина). Важное значение для эмоционального комфорта пациента имеют соответствующий стиль поведения персонала, разъяснение диагноза, прогноза и плана лечения. У пациентов с сохраняющимся беспокойством и нарушенным поведением, а также симптомами отмены при никотиновой зависимости, также можно назначить транквилизаторы. При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола**.

3.2.2. Коррекция гипоксемии

Пациентам с ОКСбпST при наличии гипоксемии (степень насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO₂) < 90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO₂) < 60 мм рт. cт.) для ее устранения рекомендуется ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) [4, 18].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Подача увлажненного кислорода проводится через носовые катетеры со скоростью 2–8 л/мин. Контролируют насыщение крови кислородом, измеряя сатурацию (SpO₂)неинвазивно или оценивая показатели газового состава крови (прежде всего, PaO₂) лабораторно.

Из-за отсутствия положительных эффектов на течение болезни ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) не рекомендуется пациентам с ОКСбпST с уровнем сатурации крови (SpO₂)≥ 90% [199-203].

ЕОК IIIB (УУР А, УДД 2)

Комментарий: Ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) не только не приносит пользы пациентам с неосложненным ОКСбпST, но может быть вредно, что предположительно обусловлено увеличением повреждения миокарда.

3.2.3. Антитромботическая терапия

У пациентов с ОКСбпST в начале лечения рекомендуется сочетание АСК**, ингибитора Р2Y₁₂-рецептора тромбоцитов и антикоагулянта с последующим переходом на сочетание АСК** с ингибитором Р2Y₁₂-рецептора тромбоцитов или на сочетание апиксабана**, дабигатрана этексилата**, ривароксабана**, эдоксабана или непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина K) с антиагрегантом [4, 204-239, 614-621].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Антитромботические препараты и их дозы представлены в Приложении А3. Медикаментозное лечение ОКСбпST и Приложении А3. Дозы антитромботических лекарственных средств при нарушенной функции почек.

Показания к длительному применению антикоагулянтов – ФП/ТП, механический протез клапанов сердца***, тромбоз полости ЛЖ, тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочных артерий.

3.2.3.1. Антиагреганты у пациентов, не имеющих показаний к длительному пероральному приему антикоагулянтов

Для снижения риска смерти, ИМ и ишемического инсульта всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим противопоказаний и вне зависимости от стратегии лечения, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты** (АСК**) на неопределенно долгий срок [4, 18, 204-209].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарий: Рекомендуется начальная (нагрузочная) доза АСК** (группа B01AC - антиагреганты кроме гепарина) 150-300 мг (таблетку разжевать и проглотить); постоянная поддерживающая доза АСК** 75-100 мг внутрь 1 раз в сутки со вторых суток лечения пациента [4].

Начало использования АСК** при ОКСбпST на догоспитальном этапе не имеет доказательств эффективности и безопасности (в сравнении с изученным использованием в стационаре).

Всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим высокого риска кровотечений, в добавление к АСК** рекомендуются ингибиторы Р2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (клопидогрел**, тикагрелор**, прасугрел) сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта [4, 18, 210-215].

ЕОК IA (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Начало использования ингибиторов Р2Y_12-рецептора тромбоцитов при ОКСбпST на догоспитальном этапе не имеет доказательств эффективности и безопасности (по сравнению с изученным использованием в стационаре).

Досрочное прекращение двойной антиагрегантной терапии увеличивает частоту коронарных осложнений. Частой причиной досрочного прекращения приема одного или обоих компонентов двойной антиагрегантной терапии являются кровотечения и необходимость в хирургическом вмешательстве. В случае необходимости отменить ингибитор Р2Y_12-рецептора тромбоцитов из-за хирургического вмешательства крайне желательно реализовать это вмешательство в условиях многопрофильного стационара с возможностью проведения ЧКВ в случае возникновения периоперационного тромбоза стента и ИМ.

При необходимости экстренной хирургической операции с высоким риском кровотечения или серьезном кровотечении лечение ингибитором Р2Y_12-рецептора тромбоцитов следует прекратить и возобновить при первой возможности после устранения причин кровотечения.

Тикагрелор** следует отменить как минимум за 3 дня, клопидогрел** — как минимум за 5 дней, прасугрел — как минимум за 7 дней до планового хирургического вмешательства. По мере возможности АСК** следует продолжить, так как отмена обоих препаратов еще больше повышает риск коронарного тромбоза. При отсутствии возможности выдержать указанные сроки решение об оперативном лечении следует принимать консилиумом врачей разных специальностей, который должен оценить риски кровотечения и отмены двойной антитромбоцитарной терапии, а также учесть тип хирургического вмешательства, риск рецидива ишемии миокарда, степень поражения КА, время, прошедшее от начала ОКСбпST и ЧКВ, характеристику установленных стентов. При хирургических вмешательствах с низким риском кровотечения не следует досрочно прерывать двойную антиромбоцитарную терапию.

Если двойная антитромбоцитарная терапия (ACK** в сочетании с ингибитором Р2Y_12-рецептора тромбоцитов) у пациента с ОКСбпST была отложена или прервана из-за операции КШ, рекомендуется ее начать или возобновить после операции КШ не менее, чем на 12 месяцев, для снижения риска ишемических событий [298].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

При планируемой ранней инвазивной стратегии лечения (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 ч после госпитализации) у пациентов с ОКСбпST и неизвестной коронарной анатомией рутинное добавление к АСК** ингибитора Р2Y_12-рецептора тромбоцитов до получения результатов КГ не рекомендуется из-за возможного увеличения риска неблагоприятных исходов [248-253].

ЕОК IIIA (УУР A, УДД 1)

Если в первые 24 ч после госпитализации инвазивное лечение (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда) пациента с ОКСбпST не планируется и нет высокого риска кровотечений, рекомендуется добавить к АСК** ингибитор Р2Y_12-рецептора тромбоцитов (клопидогрел**, тикагрелор**, прасугрел) с целью улучшения прогноза [214, 254].

ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2)

Комментарий. Данная рекомендация касается пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКСбпST, когда КГ может быть выполнена в более поздние сроки госпитализации, а также если планируется неинвазивное лечение ОКСбпST.

Прасугрел (нагрузочная доза 60 мг внутрь, ежедневная поддерживающая доза 10 мг 1 раз в сутки внутрь) в добавление к АСК** сроком на 12 месяцев рекомендуется при коронарном стентировании у больных с ОКСбпST, не получавших других ингибиторов Р2Y₁₂рецепторов тромбоцитов, если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, продолжающееся кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность) для снижения риска ишемических событий (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта; тромбоз стента для коронарных артерий) [212, 248, 249, 255].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

Комментарии: Безопасность перехода на прием прасугрела у пациентов, уже получивших клопидогрел**, изучена недостаточно. Лечение праcугрелом не исключает применение блокаторов рецепторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов при выполнении ЧКВ. У пациентов в возрасте ≥ 75 лет, с массой тела < 60 кг поддерживающую суточную дозу прасугрела необходимо снизить до 5 мг.

При ОКСбпST прасугрел не рекомендуется использовать до диагностической КГ и принятия решения о ЧКВ из-за увеличения риска кровотечений [4, 249].

ЕОК IIIB (УУР В, УДД 2)

Тикагрелор** (нагрузочная доза 180 мг внутрь, поддерживающая 90 мг внутрь 2 раза в сутки) рекомендуется в добавление к АСК** сроком на 12 месяцев у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от стратегии лечения и предшествующего использования клопидогрела**, если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) для снижения риска ишемических событий (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта; тромбоз стента для коронарных артерий) [4, 213, 256, 257, 623].

ЕОК IB (УУР A, УДД 2)

Комментарий: Переход на прием тикагрелора**, начиная с нагрузочной дозы, возможен у пациентов, уже получивших клопидогрел**, в том числе в нагрузочной дозе. Лечение тикагрелором** не исключает применение блокаторов рецепторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов при выполнении ЧКВ.

При ранней инвазивной стратегии лечения ОКСбпST (КГ с намерением выполнить ЧКВ с первые часы после госпитализации) в добавление к АСК** рекомендуется предпочесть прасугрел, а не тикагрелор** с целью более оптимального влияния на прогноз [248, 258].

ЕОК IIaВ (УУР В, УДД 2)

У пациентов с ОКСбпST, которые не могут получать тикагрелор** или прасугрел из-за наличия противопоказаний, непереносимости или недоступности, или нуждаются в длительном лечении антикоагулянтами, в доб

Всем пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется проведение кардиологической реабилитации (КР) для снижения риска смерти и частоты госпитализаций, улучшения прогноза, качества жизни и психосоциального статуса, повышения физической работоспособности, восстановления функций сердечно-сосудистой системы, оздоровления образа жизни, коррекции сердечно-сосудистых факторов риска и повышения приверженности лечению [499-503].

ЕОК IА (УУР А, УДД 1)

Комментарии: КР представлена трехэтапной системой, в рамках которой осуществляется маршрутизация пациента: 1-ый этап - в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях (отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и кардиологическом отделении, палате сосудистого центра или первичного сосудистого отделения); 2-ой этап - в стационарном отделении реабилитации; 3-ий этап – в амбулаторных условиях [504].

Ключевыми компонентами комплексной программы КР являются: физические тренировки (контролируемые, домашние), образовательная программа (информирование и обучение в «Школе для пациентов, перенесших ОКС»), модификация основных факторов риска (курения, нездорового питания, дислипидемии, АГ, избыточной массы тела / ожирения, гиподинамии, гипергликемии при СД), психологическая поддержка, мероприятия по повышению приверженности пациентов, сочетающиеся с назначением медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями.

Программа КР должна начинаться как можно раньше после стабилизации клинического состояния пациента, проводиться в плановом порядке, основываться на пациент-ориентированном подходе с учетом медицинских показаний и противопоказаний к проведению отдельных компонентов программы. Всех амбулаторных пациентов, перенесших ОКС и ранее не участвовавших в программах КР, рекомендуется направлять на КР независимо от сроков заболевания [504].

Исключение составляют пациенты с установленным диагнозом деменции.

Рекомендуемая общая продолжительность кардиореабилитационной программы на трех этапах составляет не менее 24 недель. Большая длительность программы КР (на амбулаторном этапе) повышает ее эффективность.

У всех пациентов, перенесших ОКСбпST, амбулаторный этап КР рекомендуется проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного здравоохранения) или смешанном форматах для увеличения охвата пациентов реабилитацией и повышения их приверженности КР и лечению в целом [505-509].

ЕОК IIb В (УУР С, УДД 2)

Для реализации программы КР у пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется формировать мультидисциплинарную реабилитационную команду на всех этапах с целью оценки клинико-функционального состояния пациента, определения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий [499, 504, 510, 511].

EOK IA (УУР А, УДД 1)

Комментарии: В состав мультидисциплинарной реабилитационной команды должны входить: врач-кардиолог, врач по физической и реабилитационной медицины, специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по лечебной физической культуре), медицинский психолог и/или врач-психотерапевт, врач-диетолог, медицинская сестра по медицинской реабилитации (инструктор по лечебной физической культуре) и другие специалисты по требованию. Для оценки клинического статуса пациента, уровня его функционирования и жизнедеятельности, влияния личностных факторов и факторов окружающей среды рекомендуется использовать стандартизованные и валидные методы диагностики, а также инструменты оценки по Международной Классификации Функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [512, 513].

Всем пациентам после ОКСбпST рекомендуется проведение теста с дозированной физической нагрузкой (теста с физической нагрузкой с использованием эргометра или тредмила) или кардиопульмонального тестирования (количественной оценки потребления кислорода в условиях эргоспирометрии) — при наличии возможности и достаточном опыте его проведения в учреждении, а при их недоступности (или противопоказаниях) – теста с 6-минутной ходьбой с целью оценки функционального статуса, толерантности к физической нагрузке, выбора оптимального режима физических тренировок, контроля их эффективности и безопасности [514, 515].

ЕОК IА (УРР С, УДД 5)

Комментарий: Нагрузочное тестирование проводится перед началом программы физических тренировок и после завершения этапа КР.

Всем пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуются аэробные физические тренировки (лечебная физкультура с использованием тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда; индивидуальные занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда; групповые занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда; лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях сердца и перикарда) умеренной интенсивности с целью улучшения функционального статуса, уменьшения симптоматики, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, частоты госпитализаций и смертности [499, 503, 511, 516-519].

ЕОК IА (УУР А, УДД 1)

Комментарий. У пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется перед назначением физических тренировок исключить противопоказания к ним (Приложение А3. Основные противопоказания к проведению физических тренировок) [515, 520]. На раннем 1-ом этапе КР рекомендуется поэтапное расширение двигательной активности и использование комплексов физических упражнений. На более поздних (2-ом и 3-ем) этапах в программу КР рекомендуется включать физические тренировки в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении и/или в домашних условиях после обучения [521].

Рекомендуемая длительность физической тренировки динамического характера (например, на велотренажере или тредмиле) составляет не менее 30 минут (общая продолжительность тренировочного занятия 45-60 минут) при частоте занятий не менее 3-х раз в неделю (оптимально – 5-6 раз в неделю); интенсивность тренирующей нагрузки умеренная (55-69% от максимальной ЧСС при нагрузочном тестировании или в зоне 12-14/20 баллов по шкале Борга; Borg Rating of Perceived Exertion, Borg RPE), уровень тренирующей нагрузки в течение всей основной фазы тренировки постоянный [499, 517, 520, 522, 523].

Для очень детренированных пациентов и пациентов с сердечной недостаточностью на старте программы могут рекомендоваться интервальные тренировки низкой интенсивности.

Для безопасности физической реабилитации рекомендуется осуществлять мониторинг состояния пациента (жалоб, клинических симптомов, уровня АД, ЧСС и ЭКГ), оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга в процессе тренировки [523].

Пациентам, перенесшим ОКСбпST, после окончания программ КР рекомендуется поддерживать физическую активность на уровне умеренной интенсивности не менее 150 минут в недели или высокой интенсивности не менее 75 минут в неделю. Если больной не способен поддерживать рекомендуемый уровень повседневной физической активности, то этот уровень должен находиться в пределах физических возможностей пациента и соответствовать его клиническому состоянию.

У отдельных пациентов, перенесших ОКСбпST, с низким риском осложнений (включая атеротромботический и ишемический риски) и при их желании рекомендуется рассмотреть проведение высокоинтенсивных интервальных тренировок с целью повышения физической работоспособности и улучшения качества жизни [524-526].

ЕОК IIb С (УУРА, УДД 1)

Комментарий: Назначение высокоинтенсивных интервальных тренировок рекомендуется рассматривать только на 3-ем этапе КР при отсутствии противопоказаний, после оценки всех возможных рисков и безопасности данного физического воздействия.

Пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется проводить оценку психосоциального статуса посредством стандартизованных опросников или клинического интервью с целью идентификации возможных барьеров для изменения образа жизни и приверженности лечению, индивидуализации программы КР и повышения ее эффективности, оказания своевременной психологической поддержки, улучшения качества жизни и снижения сердечно-сосудистых осложнений [527-529].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарий: При наличии клинически выраженной тревожной и/или депрессивной симптоматики рекомендуется психологическое консультирование и поддержка, назначение психофармакотерапии (по показаниям), что в сочетании со структурированным обучением, физическими тренировками может уменьшать симптомы депрессии, улучшать социальное функционирование, когнитивный профиль и качества жизни пациента [197, 528, 530-533].

Всем пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется проведение образовательной программы в любом доступном формате (индивидуально и/или в группах – «Школе для пациентов, перенесших ОКС» в очном или онлайн режимах) с целью повышения их информированности о заболевании, его факторах риска и профилактики; оздоровления образа жизни, обучения методам самоконтроля и самопомощи, повышения приверженности лечебно-реабилитационным вмешательствам [534, 535].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Рекомендуется провести не менее 6-10 занятий; при увеличении количества занятий эффективность обучающей программы повышается (эти занятия могут проводиться в формате дистанционной поддержки).

5.1. Профилактика

Помимо продолжения медикаментозной терапии, начатой в ранние сроки лечения ОКСбпST (раздел 3.1), рекомендуются вмешательства по контролю сердечно-сосудистых факторов риска и предупреждению внезапной сердечной смерти (раздел 3.3.2.1).

Для снижения риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая отказ от пассивного курения [536-549].

ЕОК IIaA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Мероприятия по отказу от курения рекомендуется начинать на госпитальном этапе и продолжить после выписки. Рекомендуются поведенческие и фармакологические вмешательства (никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион).

Для снижения риска неблагоприятных исходов пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется придерживаться принципов здорового питания, поддерживать нормальную массу тела, выполнять регулярные физические упражнения и ограничить прием алкоголя [4, 499, 550-565].

ЕОК IВ (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Ключевые характеристики здорового питания: ограничение потребления насыщенных жиров и транс-изомеров жирных кислот до < 10% и < 1% от общей калорийности суточного рациона, соответственно; поваренной соли до 5 г в сутки; легкоусваиваемых углеводов; потребление большого количества фруктов (≥ 250 г в сутки), овощей (≥ 250 г в сутки) и цельнозерновых продуктов. Рекомендуется потребление рыбы 1–2 раза в неделю (хотя бы 1 раз в неделю – жирной рыбы), а также молочных продуктов с низкой жирностью, постного мяса и птицы, бобовых и несоленых орехов в количестве 30 г в день.

Суточное потребление алкоголя не должно превышать 1 стандартную дозу у женщин и 1–2 стандартных дозы у мужчин (1 стандартная доза – 40 мл крепких спиртных напитков или 120 мл сухого вина или 330 мл пива).

Целевые значения индекса массы тела составляют 20–25 кг/м², окружности талии — менее 80 см для женщин и менее 94 см для мужчин.

У пациентов, перенесших ОКСбпST, для снижения риска ишемических событий и смерти рекомендуется контроль АД и поддержание его на целевом уровне [353, 361, 566-569].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Целевой уровень АД у пациентов после ОКСбпST – ниже 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости следует рассмотреть снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже. Для контроля АД после ОКСбпST предпочтительны бета-адреноблокаторы и иАПФ.

У пациентов с СД, перенесших ОКСбпST, рекомендуется проводить лечение, направленное на поддержание выбранного совместно с врачом-эндокринологом индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (у большинства пациентов – ниже 7,0%) для снижения риска микро- и макрососудистых осложнений СД [570-573].

ЕОК IIa B (УУР В, УДД 2)

Комментарии: У пациентов c СД 2 типа, перспективно использование аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, способствующих снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пациентам, перенесшим ОКСбпST, для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа [574-582].

ЕОК IА (УУР А, УДД 2)

При недостаточном контроле факторов риска или возникновении сердечно-сосудистых осложнений на фоне оптимальной медикаментозной терапии у пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется рассмотреть возможность применения низких доз (0,5 мг/день) #безвременника осеннего семян экстракта (колхицина) [583, 584].

ЕОК IIbA (УУР А, УДД 2)

У пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется использовать фиксированные комбинации препаратов для увеличения приверженности к лечению и уменьшения риска неблагоприятных исходов [585-587].

ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2)

5.2. Диспансерное наблюдение

При выписке из стационара пациента, перенесшего ОКСбпST (ИМбпST или НС), ему необходимо дать информацию о его состоянии в устной и письменной форме [588, 589].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 3)

Рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми пациентами, перенесшими ОКСбпST (ИМбпST или НС), после их выписки из стационара для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению [4, 590, 591].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Рекомендуется, чтобы диспансерное наблюдение за всеми пациентами в первые 12 месяцев после ОКСбпST (ИМбпST или НС) осуществлялось врачом-кардиологом для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению. Минимальная периодичность диспансерных приемов составляет 2 раза в год; при осложненном течении заболевания, а также при необходимости титрования доз лекарственных средств (гиполипидемических, бета-адреноблокаторов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антагонистов витамина К и других) частоту диспансерных приемов рекомендуется определять в соответствии с клинической необходимостью [591].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. №168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", диспансерное наблюдение пациентов, в первые 12 месяцев после ИМ, ЧКВ или КШ осуществляется врачом-кардиологом. Пациенты с НС в данном Приказе не упомянуты. Однако в связи с неблагоприятным прогнозом после эпизода НС, такие больные тоже нуждаются в диспансерном наблюдении врачом-кардиологом, даже если им не были выполнены ЧКВ или КШ.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. №168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" cпустя 12 месяцев пожизненное диспансерное наблюдение осуществляется врачом-терапевтом участковым (семейным врачом), прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога осуществляется по медицинским показаниям при направлении врача-терапевта участкового (семейного врача).

Продолжение диспансерного наблюдения врачом-кардиологом предписывается при стенокардии напряжения III-IV ФК, неэффективности медикаментозной терапии (рефрактерные симптомы, недостижение целевых уровней АД, ЧСС, ХС ЛНП), наличии сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма, СД, ХБП С4 и C5 стадий, комбинированной антитромботической терапии, симптомном заболевании периферических артерий, атеросклерозе другого сосудистого бассейна при назначении двойной антиагрегантной или комбинированной антитромботической терапии.

На визитах рекомендуется измерять АД, ЧСС, определять массу тела (с расчетом индекса массы тела), измерять окружность талии, оценивать статус курения [591].

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), для оценки нарушений липидного обмена и контроля эффективности гиполипидемической терапии рекомендуется выполнять анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический (как минимум исследование уровня ХС ЛНП) с периодичностью не реже 2 раз в год [591].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: При подборе гиполипидемической терапии уровень ХС ЛНП рекомендуется оценивать каждые 4–6 недель, пока не будут достигнуты целевые значения показателя (<1,4 ммоль/л со снижения как минимум на 50% от исходных значений).

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), рекомендуются выполнять общий (клинический) анализ крови и биохимический общетерапевтический анализы крови (с расчетом рСКФ) с периодичностью не реже 1 раза в год для контроля безопасности лечения и своевременной коррекции терапии [591].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Общий (клинический) и/или биохимический общетерапевтический анализы крови могут выполняться чаще в соответствии с клинической необходимостью.

При применении прямых оральных антикоагулянтов рекомендуется определение КлКр.

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), принимающих антагонисты витамина К, рекомендуются определение МНО с периодичностью не реже 2 раз в год, для контроля эффективности и безопасности лечения, а также подбора доза препарата [591].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: У большинства пациентов, принимающих антагонисты витамина К, рекомендуется определение МНО 1 раз в месяц; в период подбора дозы антагонистов витамина К или при меняющихся значениях МНО возможны более частые определения МНО.

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), рекомендуются регистрация ЭКГ с периодичностью не реже 1 раза в год для выявления признаков прогрессирования заболевания, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также своевременной коррекции терапии [591].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: ЭКГ может регистрироваться чаще в соответствии с клинической необходимостью.

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), рекомендуются обзорная рентгенография органов грудной клетки с периодичностью не реже 1 раза в год для выявления признаков застоя в малом круге кровообращения [591].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), рекомендуются ЭхоКГ с обязательной оценкой ФВ ЛЖ с периодичностью не реже 1 раза в год для контроля динамики изменений, связанных с перенесенным ОКС, выявления новых патологических изменений и своевременной коррекции терапии [591].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: ЭхоКГ может выполняться чаще в соответствии с клинической необходимостью.

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), перенесших ЧКВ или КШ, рекомендуются выполнение неинвазивного стресс-теста (см. Термины и определения) с периодичностью не реже 1 раза в 2 года для выявления ишемии миокарда и/или оценки ее выраженности [591].

Комментарии: Неинвазивные стресс-тесты могут выполняться у всех пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), в соответствии с клинической необходимостью.

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

6.1. Показания для госпитализации

Любое подозрение на ОКСбпST является показанием для экстренной госпитализации.

Пациенты ОКСбпST должны госпитализироваться в региональные сосудистые центры для пациентов с ОКС, в кардиологические отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии для пациентов с ОКС (первичные сосудистые отделения). Поскольку многим пациентам с подозрением на ОКС может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии. Маршрутизация пациентов должна быть организована так, чтобы все они госпитализировались или как можно быстрее переводились в стационар с возможностью инвазивного лечения ОКС.

На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение инструментальных / лабораторных диагностических мероприятий, за исключением ЭКГ, направленных на подтверждение или исключение ОКСбпST (ИМбпST или НС) [4, 242, 243, 592-595].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарий: На догоспитальном этапе для принятия решения о дальнейшем ведении пациента с подозрением на ОКСбпST достаточно регистрации ЭКГ. Определять уровень маркеров повреждения миокарда нецелесообразно. В случае оказания помощи на догоспитальном этапе фельдшерской бригадой обязательна передача ЭКГ по каналам связи в специализированный телемедицинский центр с целью согласования ведения и маршрутизации пациента.

При подозрении на ОКСбпST пациента, госпитализированного в стационар, не располагающий возможностями для экстренной реваскуляризации, рекомендуется своевременно перевести в лечебное учреждение, где реализуется программа реваскуляризации при ОКС [4].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

В каждом регионе рекомендуется разработать региональный протокол маршрутизации пациентов с ОКСбпST с учетом действующих рекомендаций и особенностей региона [4].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

В каждом регионе рекомендуется выделить специализированное кардиохирургическое отделение для проведения экстренных операций КШ у пациентов с ОКС, а также разработать региональные правила экстренного перевода таких пациентов [4].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

Продолжительность госпитализации определяется индивидуально в соответствии с сердечным риском пациента, сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и социальной поддержкой. В то же время пациенты не должны находиться в больнице дольше необходимого по психосоциальным причинам и с целью предупреждения внутригоспитальных инфекций.

После исключения диагноза ОКСбпST (например, после серийного определения динамики уровня тропонинов крови, возможно дополненного другими инструментальными методами) пациента можно перевести в профильное отделение (при наличии показаний для госпитализации) или выписать.

Пациентов с ОКСбпST рекомендуется выписывать при условии клинической стабилизации, завершения стратификации риска неблагоприятного исхода (включая КГ и/или неинвазивные стресс-тесты в случаях, когда это показано) и реализации выбранной стратегии лечения. При подтверждении предварительного диагноза ОКСбпST должен быть сформулирован окончательный клинический диагноз – ИМбпST или НС.

Безопасность ранней выписки (48–96 часов) после ЧКВ определяется в первую очередь отсутствием ранних осложнений, таких как рецидив ишемии, тромбоз стента, ОСН, наджелудочковые и желудочковые аритмии, нарушения проводимости, разрыв МЖП или свободной стенки ЛЖ, острая митральная недостаточность, перикардит, тромб ЛЖ с угрозой системной эмболии.

Выполненное ЧКВ и агрессивная антитромботическая терапия могут служить причиной развития кровотечений, как связанных с местом доступа, так и других, в первую очередь желудочно-кишечных и церебральных, а также контраст-индуцированного острого почечного повреждения. Рецидив ИМ в послеоперационном периоде может быть связан либо с тромбозом стента, либо с критическим стенозом или разрывом нестабильной бляшки в изначально не симптом-связанном сегменте КА.

Ранняя выписка пациентов с ОКСбпST после ЧКВ рекомендована у отдельных пациентов, если организованы ранняя реабилитация и адекватное наблюдение [258, 272, 500].

ЕОК IB (УУР A, УДД 2)

Комментарий: В случае ранней выписки за время госпитализации пациент должен начать реабилитацию, получить подробную информацию о случившемся, а также о предстоящей модификации образа жизни. Кроме того, должна быть инициирована медикаментозная терапия в рамках вторичной профилактики (оптимальная антитромбоцитарная терапия, бета-блокатор, блокатор(-ы) ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы).

6.3. Иные организационные технологии

При подозрении на ОКСбпST рекомендуется интенсивное наблюдение за пациентами в блоке (палате) интенсивной терапии с дистанционным наблюдением за электрокардиографическими данными (мониторированием ЭКГ) для контроля ритма сердца, пока не будет подтверждено или отвергнуто наличие ОКСбпST, определен риск неблагоприятного исхода, выбрана стратегия ведения пациента и исключены другие угрожающие жизни заболевания и осложнения.

При неосложненном ИМбпST у пациентов, не имеющих признаков, указывающих на повышенный риск возникновения аритмий, рекомендуется интенсивное наблюдение в блоке (палате) интенсивной терапии с дистанционным наблюдением за электрокардиографическими данными (мониторированием ЭКГ) для контроля ритма сердца продолжительностью до 24 часов или до успешного ЧКВ, если оно было выполнено в первые сутки после госпитализации. В остальных случаях интенсивное наблюдение с дистанционным наблюдением за электрокардиографическими данными (мониторированием ЭКГ) для контроля ритма сердца рекомендуется продлить до клинической стабилизации.

Дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторированием ЭКГ) для контроля ритма сердца рекомендуется продлить при повышенном риске возникновения аритмий (нестабильность гемодинамики, имевшиеся серьезные аритмии, ФВ ЛЖ ≤ 40%, безуспешные попытки реперфузионного лечения, сохраняющиеся критические стенозы в крупных КА, осложнения при ЧКВ, сумма баллов по шкале GRACE > 140). У пациентов, не имеющих признаков продолжающейся ишемии миокарда, продление дистанционного наблюдения за электрокардиографическими данными (мониторирования ЭКГ) для контроля ритма сердца возможно при подозрении на спазм КА, а также при наличии симптомов, не позволяющих исключить аритмию.

Дополнительная информация представлена в Приложениях А3 и Б1-Б3.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы
Код: 154 • Редакция: 4

1.1 Определение заболевания или состояния

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные исследования

2.4 Инструментальные исследования

2.5 Иные исследования

2.5.1. Стратификация риска неблагоприятного исхода

3. Лечение

3.1. Инвазивное лечение заболевания

3.1.1. Выбор стратегии лечения пациентов с ОКСбпST в стационаре

3.1.2. Способы инвазивного лечения пациентов с ОКСбпST

3.1.3. Защита почек при чрескожном коронарном вмешательстве

3.1.4. Спонтанная диссекция коронарных артерий

3.1.5. Инвазивная стратегия лечения у пациентов с кардиогенным шоком и внезапной остановкой кровообращения

3.1.6. Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий

3.2. Медикаментозное лечение заболевания

3.2.1. Обезболивание

3.2.2. Коррекция гипоксемии

3.2.3. Антитромботическая терапия

3.2.3.1. Антиагреганты у пациентов, не имеющих показаний к длительному пероральному приему антикоагулянтов

4. Реабилитация

5. Профилактика

5.1. Профилактика

5.2. Диспансерное наблюдение

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Показания для госпитализации

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

6.3. Иные организационные технологии

7. Дополнительная информация

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммыКод: 154 • Редакция: 4

2.5.1. Стратификация риска неблагоприятного исхода

3.1. Инвазивное лечение заболевания

3.1.1. Выбор стратегии лечения пациентов с ОКСбпST в стационаре

3.1.2. Способы инвазивного лечения пациентов с ОКСбпST

3.1.3. Защита почек при чрескожном коронарном вмешательстве

3.1.4. Спонтанная диссекция коронарных артерий

3.1.5. Инвазивная стратегия лечения у пациентов с кардиогенным шоком и внезапной остановкой кровообращения

3.1.6. Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий

3.2. Медикаментозное лечение заболевания

3.2.1. Обезболивание

3.2.2. Коррекция гипоксемии

3.2.3. Антитромботическая терапия

3.2.3.1. Антиагреганты у пациентов, не имеющих показаний к длительному пероральному приему антикоагулянтов

5.1. Профилактика

5.2. Диспансерное наблюдение

6.1. Показания для госпитализации

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

6.3. Иные организационные технологии

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы
Код: 154 • Редакция: 4