Брадиаритмии и нарушения проводимости

Код: 160 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Брадиаритмии (БА) – группа нарушений ритма и проводимости сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярным и нерегулярным или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов [9].

БА включают в себя два важнейших симптомокомплекса: дисфункцию синусового узла (ДСУ) и предсердно-желудочковые блокады (ПЖБ) различных уровней и внутри-желудочковые блокады (ВЖБ). Синдром слабости синусового узла (СССУ) – симптомокомплекс, относящийся к ДСУ и характеризующийся наличием клинической симптоматики брадикардии.

Дисфункция синусового узла (ДСУ) – состояние, когда частота сокращений предсердий не соответствует физиологическим потребностям.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – сочетание клинических и электрофизиологических признаков, отражающих структурные повреждения синуснопредсердного узла (СПУ), его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям.

Предсердножелудочковая блокада (ПЖБ) – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам.

Электрокардиостимулятор (ЭКС***) – искусственный водитель ритма, медицинский прибор, предназначенный для стимуляции и коррекции частоты и последовательности сокращения камер сердца.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причины БА могут быть врожденные и приобретенные. Врожденные БА, как правило, диагностируются и лечатся в детском возрасте. В основе лежит нарушение эмбрионального развития проводящей системы сердца (ПСС). Причины приобретенных БА можно разделить на обратимые, что может быть обусловлено влиянием лекарственных препаратов или нейрокардиальными рефлекторными факторами, а также обратимые БА после хирургических вмешательств на сердце. Необратимые причины могут быть обусловлены инфекционными, воспалительными, дегенеративными или ишемическими изменениями синусно-предсердного узла (СПУ), предсердно-желудочкового соединения (ПЖС) и ПСС.

Важнейшей внутренней причиной ДСУ является замещение ткани СПУ фиброзной и/или жировой тканью, причем дегенеративный процесс обычно распространяется на перинодальную зону, миокард предсердий и предсердно-желудочковый узел (ПЖУ).

Основной причиной медленно прогрессирующей ПЖБ являются дегенеративно-склеротические изменения внутрижелудочковой проводящей системы (болезнь Ленегра) или фиброз и кальцификация проводящих структур, исходящих из соединительнотканного каркаса сердца (болезнь Лева). Это врожденное первичное электрическое заболевание, появление которого не связано с другой патологией сердца.

При пороках аортального и митрального клапанов фиброз и кальцификация клапанных колец могут распространяться на ПСС и соответственно явиться причиной нарушения проводимости.

При ИБС поражение ПСС происходит как в результате инфаркта миокарда, так и под влиянием хронической ишемии миокарда.

Дегенеративному процессу способствуют возрастной фактор и артериолосклероз, сопутствующий артериальной гипертонии.

При врожденных ПЖБ имеются 4 варианта патологии ПСС: отсутствие связи миокарда предсердий с ПЖУ, прерывание связи между ПЖУ и пучком Гиса на уровне пенетрирующего отдела пучка, прерывание целостности проводящей системы на уровне ветвления ножек пучка Гиса и ненормальное формирование с прерыванием пучка Гиса. Прерывания представляют собой фиброзное и жировое, возможно с кальцификатами, замещение специализированной ткани ПСС.

Нормальная функция СПУ осуществляется за счет спонтанной деполяризации его пейсмекерных N-клеток (функция автоматизма) и проведения возникающих импульсов транзиторными T-клетками на миокард предсердий через синусно-предсердную зону (синусно-предсердная проводимость). Автономная нервная система модулирует функцию СПУ, так что парасимпатические влияния (ацетилхолин) снижают ее, а симпатические (норадреналин) увеличивают. Нарушения любого из этих компонентов приводят к ДСУ. Важную роль в проявлениях ДСУ играет феномен overdrive suppression – подавление автоматизма водителей ритма более частой внешней импульсацией. Этот механизм определяет активность СПУ и поведение нижележащих водителей ритма в момент прерывания предсердных тахикардий при синдроме тахикардии-брадикардии. На проведение импульсов по ПСС также оказывает существенное влияние автономная нервная система: парасимпатическая система угнетает проведение по ПЖУ, не влияя на внутрипредсердную и внутрижелудочковую проводимость, а симпатическая система улучшает проведение по ПЖУ и за счет укорочения рефрактерного периода улучшает проведение по системе Гиса-Пуркинье. При поражении ПСС парасимпатические влияния проявляются в более выраженной форме, а симпатические оказываются не в состоянии улучшить проведение. Кроме этого, важную роль играет сама частота следования импульсов: пропускная способность ПЖУ снижается при его поражении. При вовлечении в патологический процесс внутрижелудочковой ПСС минимальные изменения частоты импульсации способны приводить к блокаде проведения: при критическом урежении ритма за счет спонтанной диастолической деполяризации в волокнах Пуркинье и при критическом учащении ритма за счет удлинения их рефрактерного периода.

Основные причины БА:

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Распространенность ДСУ не может быть оценена адекватно из-за невозможности учета бессимптомных случаев и трудности диагностики патологической брадикардии в популяционных исследованиях.

Частота выявления ДСУ растет с возрастом, но в группе старше 50 лет она составляет всего 5/3000 (0,17%). На долю ДСУ приходится около половины всех имплантаций ЭКС***, но число имплантаций неадекватно оценивает частоту симптоматичных случаев ДСУ.

У здоровых подростков транзиторная ПЖБ I степени встречается в 12% случаев, у молодых взрослых – в 4-6%. Постоянная форма ПЖБ I степени у взрослых старше 20 лет встречается не чаще 1%, после 50 лет возрастает до 5% и более, а у лиц старше 65 лет может достигать 30%. Частота возникновения приобретенной, далеко зашедшей ПЖБ II степени и полной ПЖБ оценивается в 200 случаев на миллион в год, врожденной полной блокады – 1/20000 новорожденных.

ПЖБ, ассоциированная с хирургическим вмешательством, является одним из частых осложнений операции (до 3%) [10].

В настоящее время более 85% пациентов с врожденными пороками сердца доживают до взрослого возраста. Чаще всего имеют место нарушения ПЖ проведения (до 65%), реже ДСУ (до 29%).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

I44 – Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса

I44.0 – Предсердно-желудочковая блокада первой степени

I44.1 – Предсердно-желудочковая блокада второй степени

I44.2 – Предсердно-желудочковая блокада полная

I44.3 – Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада

I44.4 – Блокада передней ветви левой ножки пучка

I44.5 – Блокада задней ветви левой ножки пучка

I44.6 – Другие и неуточненные блокады пучка

I44.7 – Блокада левой ножки пучка неуточненная

I45.0 – Блокада правой ножки пучка

I45.1 – Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка

I45.2 – Двухпучковая блокада

I45.3 – Трехпучковая блокада

I45.4 – Неспецифическая внутрижелудочковая блокада

I45.5 – Другая уточненная блокада сердца

I45.8 – Другие уточненные нарушения проводимости

I45.9 – Нарушение проводимости неуточненное

I46 – Остановка сердца

I46.0 – Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности

I46.1 – Внезапная сердечная смерть, так описанная

I46.9 – Остановка сердца неуточненная

I49.5 – Синдром слабости синусового узла

1.5 Классификация заболевания или состояния

Дисфункция синусового узла (ДСУ)

ДСУ объединяет спектр аритмий:

- синусовая брадикардия,

- отказ синусового узла,

- синусно-предсердная блокада (СПБ), которую разделяют на:

- СПБ I степени (удлинение времени СП проведения),

- СПБ II степени тип I – прогрессивное увеличение времени СП проведения с последующей блокадой импульса в СП зоне,

- СПБ II степени тип II – периодическое блокирование импульсов в СП зоне без предшествующего увеличения времени СП проведения,

- далеко зашедшая СПБ II степени – блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд,

- СПБ III степени – полная блокада СП проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СПУ,

- синдром тахи-брадикардии – чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) с эпизодами синусового или замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) и/или асистолией желудочков,

- хронотропная несостоятельность (недостаточность).

Предсердно-желудочковые или атриовентрикулярные блокады

1. По этиологии различают приобретенные и врожденные ПЖБ.

2. По степени выраженности нарушений различают:

   • ПЖБ I степени – замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса.

   • ПЖБ II степени – периодические прерывания проведения предсердных импульсов на желудочки.

     Она имеет три разновидности:

     - Мобитц тип I – блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением проведения от предсердий к желудочкам (периодика Венкебаха),

     - Мобитц тип II – блокирование импульса без предшествующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения,

     - Далеко зашедшая ПЖБ II степени – блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов.

   • ПЖБ III степени – полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной предсердно-желудочковой диссоциации.

3. По локализации нарушений проведения в АВС выделяют:

   - блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная),

   - на уровне предсердно-желудочкового узла (ПЖУ),

   - ниже ПЖУ:

   - на уровне пучка Гиса – интрагисиальные,

   - на уровне ветвления ножек пучка Гиса – инфрагисиальные.

4. Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады:

   - блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ),

   - передневерхняя фасцикулярная блокада (ПВФБ),

   - задненижняя фасцикулярная блокада (ЗНФБ),

   - комбинации из двух указанных блокад обозначают как двухпучковые (бифасцикулярные) блокады: БПНПГ в сочетании с ПВФБ, БПНПГ в сочетании с ЗНФБ и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ),

   - трехпучковой (трифасцикулярной) блокадой понимают альтернирующую внутрижелудочковую блокаду (истинная трехпучковая блокада), когда чередуются две разновидности двухпучковых блокад (например, БПНПГ и БЛНПГ), или сочетание двухпучковой блокады с ПЖБ I-II степени.

5. По характеру течения ПЖБ разделяют на преходящие (интермиттирующие) и постоянные (персистирующие).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления БА разнообразны и часто неспецифичны. Может быть бессимптомное течение. В клинической картине брадиаритмии выделяют две основные группы симптомов: церебральные и кардиальные. Постоянные и длительно существующие брадиаритмии могут проявляться усталостью, повышенной утомляемостью, вялостью, апатией, снижением умственных способностей. Наиболее ярко проявляются последствия гипоперфузии головного мозга: при острых нарушениях могут возникать внезапные головокружения, спутанность сознания, в более тяжелых случаях – пресинкопальные и синкопальные состояния вплоть до развернутой картины приступов Морганьи-Эдамса-Стокса.

БА могут приводить также к усугублению течения стенокардии, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Нередко наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам с обычными в этих случаях проявлениями в виде быстрой усталости и одышки [11,12].

2. Диагностика

Критерии установления диагноза

Диагноз БА и нарушений проводимости устанавливается в соответствии с классификациями, представленными в разделе 1.5. на основании документированного подтверждения любым из инструментальных методов исследования: электрокардиография и/или длительное мониторирование ЭКГ в сочетании с клинической симптоматикой.

Диагностика БА включает следующие этапы:

• выяснение жалоб и сбор анамнеза;

• выполнение ЭКГ и/или длительного мониторирования ЭКГ;

• объективное обследование;

• другие дополнительные методы исследования – на втором этапе обследования (по показаниям);

• исключение обратимых причин при необходимости;

Необходимо классифицировать анатомические уровни нарушений, вызвавшие БА или нарушения проводимости: СПУ, ПЖУ и нарушения проводимости в ножках п. Гиса

Принципы формулировки диагноза.

Необходимо указать уровень нарушений: СПУ, ПЖУ или ножки п.Гиса.

При нарушениях СПУ: указывается основное состояние – ДСУ, разновидность дисфункции: синусовая брадикардия, отказ синусового узла, СПБ, с указанием степени, синдром тахи-брадикардии или хронотропная несостоятельность.

Примеры формулировки диагноза:

• ДСУ. Синусовая брадикардия.

• ДСУ. СПБ II степени тип II.

• ДСУ. Синдром тахи-брадикардии.

При нарушениях ПЖУ – если известно, то указывается этиологический фактор ПЖБ и степень блокады.

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления и жалобы зависят от того, является ли брадикардия постоянной или имеет преходящий характер. При этом даже при выраженной брадикардии клинических проявлений может не быть. Бессимптомный характер, как правило, носят БА, которые появляются в период сна. Особое внимание заслуживают пациенты с синкопальными и пресинкопальными состояниями.

Симптоматическая брадикардия может быть определена как документированная брадикардия, которая непосредственно соответствует клиническим проявлениям обмороков или предобморочных состояний, преходящих головокружений или слабости, симптомам сердечной недостаточности или спутанности сознания.

2.2 Физикальное обследование

При длительно существующей брадикардии может наблюдаться бледность кожных покровов.

Брадикардия может определяться при пальпации пульса на периферических артериях. Однако более информативным является аускультация сердца, когда выслушиваются редкие сердечные тоны.

• Рекомендуется проведение физикального обследования пациента для диагностики основного заболевания, вызвавшего БА, с особым вниманием к выявлению преходящих, обратимых причин БА, в том числе определяемых проводимым лечением [15–19].

ЕОК IВ (УУР А, УДД 3)

• Рекомендуется при выявлении ятрогенной, связанной с лекарственными препаратами, природы БА определить, является ли применение причинных препаратов обязательным у данного пациента [13–19].

ЕОК IВ (УУР А, УДД 3)

• Рекомендуется в процессе обследования проводить выявление и диагностику сопутствующих нарушений ритма сердца и аритмогенных электрокардиографических синдромов [13–19].

ЕОК IВ (УУР А, УДД 3)

Комментарии: При сборе анамнеза необходимо уточнить частоту, время, продолжительность, сроки возникновения, факторы, провоцирующие и смягчающие симптомы, на основании которых можно заподозрить брадикардию или нарушения проводимости. Также важно отметить связь симптомов с лекарственными препаратами, едой, медицинским вмешательством, эмоциональным расстройством, физической нагрузкой, изменениями положения тела или другими факторами (например, мочеиспускание, дефекация, кашель, длительное положение стоя, бритье, влияние стесняющей одежды и поворот головы), что может помочь провести дифференциальный диагноз.

Брадикардия и нарушения ритма могут быть первым проявлением системных заболеваний или болезней сердца, поэтому полный сбор анамнеза должен включать всестороннюю оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний, семейный анамнез заболеваний других органов и систем.

Алгоритм действий врача – Приложение Б, таблица 1.

2.3 Лабораторные исследования

Специфической лабораторной диагностики БА не существует. Изменения в лабораторных показателях неспецифичны и являются проявлениями других сопутствующих заболеваний.

В отдельных случаях некоторые состояния могут быть связаны с брадикардией, а лабораторные исследования, направленные на диагностику конкретного заболевания, могут быть полезны (например, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациентов с брадикардией при подозрении на гипотиреоз). Тем не менее не было исследований с систематическим изучением дополнительной ценности лабораторных обследований при БА.

• Рекомендовано пациентам с брадикардией проведение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения, а так же  исследование тиреотропного гормона (ТТГ) в сухом пятне крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови для подтверждения основного диагноза [20–24,721].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

2.4 Инструментальные исследования

2.4.1. Электрокардиография

В большинстве случаев достаточную информацию дают неинвазивные методы исследования. При постоянной форме БА наружная электрокардиография оказывается вполне информативной. При интермиттирующем течении БА для выявления и клинико-электрокардиографической корреляции требуются методы длительного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ). В случаях, когда преходящие БА предполагаются, но не документированы, требуется использование провоцирующих проб.

• Пациентам с подозрением на брадикардию или нарушение проводимости проведение электрокардиографии в 12 отведениях рекомендуется для документации характера ритма, частоты сокращений, проводимости, а также для верификации структурных и системных заболеваний сердца [15–18, 715].

ЕОК I C (УУР А, УДД 3)

Комментарии: Электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений показано всем пациентам с имеющимися или предполагаемыми БА. Даже если оно не решает задач по выявлению и диагностике аритмий ввиду их отсутствия в момент регистрации ЭКГ, оно несет важную информацию относительно частоты ритма сердца, состояния предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, процессов реполяризации миокарда желудочков. Оно позволяет выявить нарушения и признаки, с высокой вероятностью указывающие на риск развития определенных видов аритмий со схожей БА симптоматикой (обмороки). К их числу относятся проявления аномального предсердно-желудочкового проведения (короткий интервал PQ, преждевременное возбуждение желудочков), электрокардиографические проявления синдрома Бругада, удлинение или укорочение интервала QT, волна эпсилон при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии. Регистрация ЭКГ покоя обязательна перед выполнением таких исследований, как амбулаторное мониторирование ЭКГ, электрокардиография с физической нагрузкой, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца.

2.4.2. Мониторинг электрокардиографических данных

Существует несколько видов амбулаторного мониторирования ЭКГ. Первый из них предполагает классическую форму суточного (или более) мониторирования ЭКГ по Холтеру, которая позволяет проводить наблюдение за ритмом сердца на протяжении 24-48 часов, хотя имеются варианты регистрирующих устройств с длительностью записи до 7 суток.

Второй разновидностью является интермиттирующая запись ЭКГ с помощью портативных регистраторов, объединяемых под общим названием «амбулаторные регистраторы событий».

Наиболее распространены для диагностики БА «непрерывные регистраторы с петлевой памятью». Они позволяют фиксировать симптоматичные события на протяжении от 30 суток до 3 лет.

• Для выявления брадикардии и нарушений проводимости, клинико-электрокардиографической корреляции с симптомами рекомендуется проведение длительного мониторирования сердечного ритма [25–28, 715].

ЕОК I C (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется выполнение длительного мониторинга сердечного ритма пациентам с документированной или подозреваемой брадикардией или нарушением проводимости для установления корреляции между частотой сердечных сокращений или нарушениями проводимости с симптомами с использованием кардиомонитора, выбранного на основе частоты, характера симптомов, а также предпочтения пациента [25–28].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется использовать различные виды длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития клинических симптомов, связанных с брадикардиями или нарушениями проводимости [29–34, 715].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

• Рекомендуется при хронической БА без гемодинамической нестабильности и при интермиттирующих редко возникающих БА проведение обследования пациента в амбулаторных условиях или в условиях госпитального дистанционного наблюдения за электрокардиографическими данными ЭКГ [29–38, 715].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

Комментарии: Непрерывное наблюдение за ритмом сердца может потребовать дифференцировки нормальных явлений и патологических состояний. Физиологическая синусовая брадикардия может наблюдаться в дневное время суток в состоянии покоя и в ночное время в качестве преобладающего ритма сердца. Предельное нормальное снижение частоты ритма днем в покое определяется величиной 40 имп/мин, ночью – 35 имп/мин и не зависит от пола и возраста. Допускается также развитие синусовых пауз, длительность которых не превышает 2 секунд. Часто у спортсменов высокой квалификации, а также у лиц тяжелого физического труда, у юношей регистрируют брадикардию с частотой ниже указанных цифр, возможно, в сочетании с другими проявлениями дисфункции синусового узла. Эти состояния могут быть отнесены к нормальным только в тех случаях, когда они бессимптомны и имеется адекватный прирост частоты синусового ритма в ответ на физическую нагрузку. У здоровых лиц транзиторное развитие ПЖБ I степени не является редкостью. При ее постоянной регистрации узкие комплексы QRS и исчезновение блокады при физической нагрузке или при пробе с Атропином** указывают на функциональный характер нарушения. В преходящей форме ночью во сне ПЖБ II степени тип I может регистрироваться у молодых здоровых лиц, особенно у хорошо тренированных спортсменов. Прогноз при этом абсолютно благоприятен.

Методы длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития эпизодов БА [13, 715]:

2.4.3. Методы визуализации

Так как БА или нарушения проводимости могут выявляться при самых разных сердечно-сосудистых и системных заболеваниях, а прогноз документированных БА в этих случаях зависит от основного заболевания сердца, оценка структурных и функциональных характеристик сердца необходима. Выполнение эхокардиографического исследования у симптомных пациентов позволяет диагностировать структурные заболевания (например, аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию или сердечную недостаточность). Могут использоваться и другие методы визуализации для диагностики других заболеваний сердца, связанных с брадикардией или нарушениями проводимости, которые не выявляются с использованием эхокардиографии [39].

• Пациентам с брадикардией или нарушениями проводимости БЛНПГ и ПЖБ II степени Мобитц II, ПЖБ высокой степени или ПЖБ III степени трансторакальная эхокардиография рекомендована, если подозревается структурное заболевание сердца [40–54, 720].

ЕОК IВ (УУР В, УДД 3)

• При оценке пациентов с бессимптомной синусовой брадикардией или ПЖБ I степени и отсутствием клинических признаков структурного заболевания сердца рутинная компьютерная томография сердца не рекомендована [55–60].

ЕОК IIIC (УУР С, УДД 5)

• Для исключения структурных заболеваний сердца в диагностике специфических состояний, связанных с нарушением проводимости, требующих имплантации ЭКС, рекомендовано выполнение дополнительных методов визуализации сердца [11, 461-465].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

2.4.4. Диагностика брадиаритмий и ночного апноэ

Ночные БА распространены как у здоровых лиц, так и при различных заболеваниях. Синусовая брадикардия является наиболее часто встречающейся БА во время сна. Тем не менее синусовый арест, блокады СПУ, все степени ПЖБ, ритм ПЖУ и периоды асистолии также встречаются. Это особенно распространено у молодых и у подготовленных спортсменов. В большинстве случаев это физиологические, опосредованные, бессимптомные события, которые не требуют вмешательства. Частота ночных БА, по-видимому, уменьшается у людей среднего и старшего возраста. У таких людей в период бодрствования аритмии встречаются редко, и эти ночные аритмии обычно протекают бессимптомно.

Лечение апноэ сна не только уменьшает частоту и выраженность эпизодов апноэ/гипопноэ, но также устраняет необходимость в имплантации кардиостимулятора у большинства пациентов.

• Пациентам с ночной брадикардией или нарушением проводимости и документированным обструктивным апноэ сна рекомендовано лечение апноэ во сне (например, путем поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях и снижения веса) [61–78].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Пациентам, которые рассматриваются на предмет постоянной кардиостимуляции по поводу брадикардии или нарушения проводимости, рекомендовано выполнение полисомнографии [77–78, 466 - 468].

ЕОК I C (УУР С, УДД 4)

2.5 Иные исследования

2.5.1. Электрокардиография с физической нагрузкой

Для диагностики хронотропной несостоятельности определяют так называемый хронотропный индекс, который вычисляют по результатам электрокардиографии с физической нагрузкой (ПФН) по протоколу максимальной переносимости, лимитированной симптомами физической нагрузки. Он представляет собой отношение разности между пиковой ЧСС на максимуме нагрузки и ЧСС покоя (хронотропный ответ) к разности между предсказанной по возрасту максимальной ЧСС, вычисляемой по формуле 220 – возраст имп/мин, и ЧСС покоя (хронотропный резерв) [5]. Полагают, что в норме величина хронотропного индекса ≥ 80%. Изучение хронотропной функции у пациентов с дисфункцией синусового узла оказывается крайне ценным в связи с выбором частотно-адаптивной функции ЭКС***, планируемого для имплантации.

• Рекомендуется проведение электрокардиографии с физической нагрузкой для оценки хронотропной функции пациентам с ДСУ [86, 272–274, 469, 715].

ЕОК IIa B (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется проведение электрокардиографии с физической нагрузкой для оценки хронотропной функции пациентам с врожденной ПЖБ III степени при решении вопроса о занятиях физкультурой и спортом [272–274, 715].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотерть возможность проведения электрокардиографии с физической нагрузкой для выявления ДСУ или ПЖБ пациентам с клинической симптоматикой БА, провоцируемой физической активностью [76,75, 86, 405–408, 470-472, 715].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 4)

Комментарии: За счет повышения частоты импульсации СУ или за счет развития ишемии миокарда ПФН способна выявить ДСУ (частотно-зависимая САБ, выраженная брадикардия или остановки СУ при нагрузке) и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (ПЖБ II и III степени при нагрузке). Это может явиться важным объяснением причины синкопальных состояний, возникающих при физической активности.

2.5.2. Ортостатическая проба

• Рекомендуется проведение пассивной длительной ортостатической пробы (проба на наклонном столе головой вверх) пациентам с синкопальными состояниями, генез которых неясен после исключения кардиальной патологии (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ, внутрисердечное ЭФИ) для выявления вазовагальных причин [410-423,470, 715, 720].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

Комментарии: «Пассивность» пробы указывает, с одной стороны, на отсутствие активных мышечных движений ног при повороте в ортостатическое положение и пребывании в нем, поскольку пациент упирается ногами в специальную площадку. С другой стороны, «пассивность» означает факт отсутствия медикаментозных провокаций (введения изопротеренола или нитроглицерина).

Длительность ортостатического положения в различных протоколах колеблется от 10 мин. до 1 ч. Проба продолжается до развития приступа потери сознания (значимый для постановки диагноза результат исследования) или до 45 мин. при отрицательном результате. В момент синкопе фиксируют показатели ЭКГ, АД, электроэнцефалографии и другие. По завершении пробы делается заключение, в котором указывается факт отсутствия или наличия потери сознания, время возникновения и тип индуцированного приступа. 

2.5.3. Массаж каротидного синуса

Для дифференциальной диагностики с состояниями, связанными с парасимпатическими влияниями на сердце, используют пробы механического воздействия на ветви блуждающнго нерва.

• Пациентам с брадикардией или синкопальными состояниями неясного генеза при отсутствии кардиальных причин рекомендуется проведение синокаротидной пробы для диагностики синдрома каротидного синуса [424-426,473].

ЕОК I B (УУР В, УДД 3)

Комментарии: Проба основана на рефлекторном усилении парасимпатических влияний на сердце при механическом воздействии на синокаротидную область. Проявлениями служат снижение частоты синусового ритма и замедление ПЖ проводимости. При этом диагностическое значение имеет синусовая пауза продолжительностью более 3 секунд (кардиоингибиторный вариант ответа).

Перед проведением массажа необходимо убедиться в отсутствии шума над сонными артериями. Рекомендуют дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока. Проба выполняется в положении пациента лежа. Регистрируются ЭКГ и АД. Попеременно, справа и слева, проводится массаж синокаротидных зон продолжительностью обычно не более 10 секунд.

Если у пациента с подозрением на синдром каротидного синуса в положении лежа получен отрицательный результат, проба повторяется в положении стоя. Снижение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. при наличии симптомов (головокружение, обморок) расценивается как значимый результат (вазодепрессорный вариант ответа). Бывают смешанные формы вариантов ответа. 

2.5.4. Медикаментозные тесты

• Рекомендуется проведение провокационного дозируемого теста с лекарственным препаратом – #Атропином ⃰ ⃰ для выявления функциональной синусовой брадикардии и ПЖБ I степени у бессимптомных пациентов [137,430–432, 710-713].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Показано проведение теста с внутривенным введением #Атропина⃰ ⃰ в дозе 0,02-0,04 мг/кг (максимально до 2 мг) для выявления функциональной синусовой брадикардии и ПЖБ I степени у бессимптомных пациентов [710-713]. Увеличение частоты синусового ритма более чем на 25% от исходной или более 90 имп/мин свидетельствует о вагусной природе дисфункции синусового узла. Исчезновение нарушений ПЖ проводимости указывает на их вагусную природу и локализацию нарушения на уровне ПЖУ.

2.5.5. Генетическое тестирование

Большинство нарушений проводящей системы сердца связаны с возрастными или структурными аномалиями проводящей системы сердца. При этом идентифицированы гены, ответственные за наследственные заболевания сердца ассоциированные с нарушениями проводимости [474-476].

Генетические мутации ассоциированы с рядом аномалий, которые могут проявляться изолировано нарушением проводимости или в комбинации с кардиомиопатиями, врожденной патологией сердца или внесердечными заболеваниями. Большинство генетически опосредованных нарушений проводимости имеют аутосомно-доминантный тип наследования [474,475].

• Рекомендовано определение вариантов генов, приводящих к развитию моногенных заболеваний, в крови методом полноэкзомного высокопроизводительного секвенирования у пациентов с ранней манифестацией (< 50 лет) брадиаритмий и нарушений проводимости [474,477].

ЕОК IIa C (УУР С УДД 5)

• Рекомендовано рассмотреть возможность диспансерного приема (осмотра, консультации) врача-генетика членов семьи после выявления патологического генетического варианта, который объясняет клинический фенотип нарушения проводящей системы сердца у первичного пациента [474].

ЕОК IIa C (УУР С УДД 5) 

2.5.6. Имплантируемые кардиомониторы***

У пациентов могут иметь место нечастые эпизоды брадикардии, которые не могут быть обнаружены стандартными методами наружного мониторирования ЭКГ. Если диагностируемые события возникают очень редко, а также при обмороках по недиагностированной причине возможно использование имплантируемых кардиомониторов (ИКМ) *** – регистрирующих устройств, которые представляют разновидность петлевых регистраторов. Они способны выполнять длительный мониторинг (до 3 лет) и не зависят от активного участия пациента. ИКМ*** увеличивают продолжительность амбулаторного мониторинга и дают возможность получить необходимую корреляцию между брадикардией, симптомами и обмороками.

ИКМ*** предназначены для автоматического определения нарушений ритма и записи приступов аритмий у пациента. При этом устройство может распознать как брадиаритмии (асистолию более 3-4,5 секунд, синусовую брадикардию), так и тахикардии (желудочковую тахикардию, предсердные тахикардии и фибрилляцию предсердий). Алгоритм распознавания в основном основан на измерении циклов

RR-интервалов ЭКГ, записанной устройством. При возникновении интервала RR свыше заданного времени устройства фиксируют данный участок ЭКГ в памяти. При возникновении ФП устройства определяют нерегулярные, хаотичные интервалы RR и классифицирует их как ФП, после чего происходит запись ЭКГ до начала детекции и последующее сохранение его в памяти.

Ряд устройств может быть активирован также и пациентом для записи сердечного ритма во время симптоматического приступа. ИКМ*** позволяют установить взаимосвязь симптомов с сердечным ритмом у пациентов с редкими приступами аритмий, регистрировать нарушения ритма в течение длительного времени; а также выявлять асимптомные, клинически значимые нарушения ритма. Основным преимуществом метода является возможность визуализации и анализа записи ЭКГ ретроспективно после возникновения события.

Поэтому в настоящее время имплантируемые устройства используются как для выявления брадиаритмий, так и для диагностики и ведения пациентов с тахиаритмиями и фибрилляцией предсердий.

• Пациентам с редкими симптомами (> 30 дней между симптомами), предположительно вызванными брадикардией, рекомендована имплантация петлевого регистратора*** для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца, если изначально неинвазивная оценка другими методами неинформативна [87–102,478-480].

ЕОК I A (УУР В, УДД 2)

• Имплантация петлевого регистратора*** для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца рекомендовано вместо полного традиционного обследования пациентам с обмороками неясного генеза и сохранной функцией левого желудочка, когда клинические или ЭКГ-данные позволяют предположить аритмогенную природу обмороков [87–102].

ЕОК I A (УУР В, УДД 2)

Комментарии: Диагностическая значимость данных ИКМ*** не вызывает сомнения и изучалась в следующих клинических ситуациях: у пациентов с подозрением на эпилепсию с неэффективным лечением данной патологии; у пациентов с предварительным диагнозом нейрогенный обморок без установленного механизма спонтанного обморока; у пациентов с блокадой ножки пучка Гиса, у которых вероятен диагноз пароксизмальная атриовентрикулярная блокада, несмотря на отрицательные результаты полного электрофизиологического обследования; у пациентов с органическими заболеваниями сердца и/или нестойкой желудочковой тахиаритмией, у которых вероятно наличие желудочковой тахиаритмии, несмотря на отрицательные результаты полного электрофизиологического обследования.

Диагностически не значимыми данные ИКМ*** являются в случаях, когда связь синкопе с нарушениями ритма (брадикардия или тахикардия) очевидна; пресинкопальные состояния с признаками АВ-блокады II и III степени и паузами более 3 секунд (исключая ситуации во время сна и ситуации, связанные с медикаментозной терапией, урежающей ритм), а также тахикардии с ЧСС более 160 имп/мин продолжительностью более 32 комплексов; во время синкопальных состояний не выявляется аритмогенная причина по данным ИКМ***. Данные ИКМ*** не имеют диагностической значимости в случаях, когда аритмия носит асимптомный характер (кроме перечисленных выше нарушений ритма); синусовая брадикардия без связи с симптомами. 

2.5.7. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) является инвазивной катетерной процедурой, которая может использоваться для проверки проводящей системы сердца и оценки потенциальной индуцируемости различных тахиаритмий. ЭФИ хорошо переносится, и риск серьезных осложнений, таких как тампонада сердца и угрожающие жизни аритмии, минимальны. Целью ЭФИ в контексте оценки брадикардии является выявление наличия аномальной функции синусового узла или атриовентрикулярной проводимости, а также анатомический уровень нарушения проводимости. Возможно введение фармакологических препаратов во время ЭФИ как части протокола исследования для модуляции вегетативного тонуса или «стресса» синусового узла, атриовентрикулярной проводимости и внутрижелудочковой проводимости. ЭФИ у пациентов, у которых предположительно имеется брадикардия, может выявить возможные механизмы для появления симптомов. ЭФИ обычно не выполняется как первая линия для диагностической оценки у пациентов с подозрением на брадикардию. Большинство пациентов, которым выполняется ЭФИ, уже прошли ряд неинвазивных кардиологических исследований, таких как ЭКГ, проведения ортостатической пробы, эхокардиограмма и/или амбулаторный электрокардиографический мониторинг, который был неубедительным.

Также выполняются ЭФИ у пациентов с необъяснимыми обмороком или предобморочными состояниями для верификации случаев, связанных с брадикардией.

• Пациентам с симптомами, предположительно связанными с брадикардией, внутрисердечное электрофизиологическое исследование рекомендовано для диагностики и определения механизма брадикардии, если исходно неинвазивные методы неинформативны [52,103–123,481,482].

ЕОК IIb B (УУР В, УДД 3)

• У пациентов с обмороками и двухпучковой блокадой, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ЭФИ если после выполнения неинвазивных методов диагностики причина обморока остается неясной или если требуется немедленное принятие решения об имплантации ЭКС у тяжелых пациентов, в тех случаях, когда эмпирическая имплантация ЭКС не желательны (особенно у пожилых и ослабленных пациентов) [482-488].

ЕОК IIa B (УУР В, УДД 3)

Комментарии: Клиническое выявление возможной ДСУ зачастую затруднено, поскольку вызывающие симптомы аномалии могут быть преходящими и доброкачественными, а у не имеющих симптомов пациентов возможно значительное изменение вариабельности синусового ритма. Были предложены различные инвазивные тесты для оценки функции СПУ. Время восстановления функции СПУ (ВВФСУ) используется для оценки влияния сверхчастого подавления на автоматизм СПУ. Часто вносится поправка на длительность синусового цикла (ДСЦ), что определяется как корригированное время восстановления функции СПУ (КВВФСУ = ВВФСУ – ДСЦ). Синусно-предсердное проведение может быть измерено непосредственно или с помощью нанесения предсердного экстрастимула на фоне синусового ритма (3-5) или при стимуляции предсердий.

Возможна регистрация электрограмм СПУ с помощью катетера, и эти прямые измерения времени проведения хорошо коррелируют с непрямыми измерениями, описанными выше. Время восстановления функции СПУ и время синусно-предсердного проведения часто отличаются от нормы у пациентов со структурным поражением синусового узла, но обычно соответствуют норме у пациентов с синусовыми БА, вызванными преходящими факторами, такими как влияние автономной нервной системы.

Полная оценка функции СПУ часто требует непрерывной или периодической амбулаторной регистрации ЭКГ, проведения нагрузочных тестов для оценки хронотропной состоятельности, теста на поворотном столе (тилт-тест) или манипуляций с автономной нервной системой наряду с данными ЭФИ. Пациенты с дисфункцией СПУ также могут быть подвержены другим аритмиям, которые могут быть выявлены при ЭФИ.

Электрограмма пучка Гиса позволяет разграничить три анатомических уровня ПЖБ.

1. Проксимальный (над пучком Гиса), отражающий задержку или блокаду проведения в ПЖУ – удлинение AH-интервала.

2. Медиальный (интрагисиальный), отражающий задержку или блокаду проведения внутри пучка Гиса – удлинение длительности спайка пучка Гиса.

3. Дистальный (инфрагисиальный), отражающий блокаду или задержку на участке регистрации, дистальном по отношении к спайку пучка Гиса – удлинение HV-интервала [129–131].

Согласно электрокардиографической классификации, проводящая система желудочков состоит из трех пучков: передней и задней ветвей левой ножки и правой ножки пучка Гиса. Интервал HV у пациентов с двухпучковой блокадой характеризует условия и время проведения импульса через сохранившуюся ножку. Большинство данных о значимости интервала HV в отношении прогноза последующего развития АВ-блокады были получены у пациентов с двухпучковой блокадой. Пациенты с двухпучковой блокадой и удлиненным интервалом HV (>55 мс) имеют повышенный риск развития трехпучковой блокады. Хотя удлинение интервала HV встречается довольно часто, полная блокада развивается редко (обычно 2-3% в год и особенно если интервал HV превышает 100 мс). При этом вероятность ее прогрессирования в отсутствие влияния острых воздействий (препараты, электролитные нарушения, ишемия) невысока.

Итак, интервал HV имеет высокую чувствительность (82%), но низкую специфичность (63%) для прогноза развития полной трехпучковой блокады. Для повышения специфичности электрофизиологического тестирования пациентов с двухпучковой блокадой применяется частая стимуляция предсердий при выполнении ЭФИ. Аномальный ответ состоит в возникновении блокады проведения дистальнее пучка Гиса в момент учащающей стимуляции предсердий при АВ узловом проведении 1:1. Функциональный блок, возникающий дистальнее по отношению к пучку Гиса и связанный с внезапным укорочением интервала сцепления (как при чередовании коротких и длинных циклов при периодике Венкебаха или при начале стимуляции), не рассматривается как положительный результат. Возникновение дистальной блокады пучка Гиса, вызванной стимуляцией предсердий, имеет относительно низкую чувствительность, но ее предсказательная ценность в отношении развития полной АВ-блокады высока.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование пациентов с нарушениями внутрижелудочкового проведения и необъяснимыми симптомами должно также включать исследование ПЖУ и оценку функции СПУ, а также программированную предсердную и желудочковую стимуляцию с целью индукции тахиаритмий для прогноза развития как БА, так и жизнеугрожающих тахиаритмий.

3. Лечение

Лечение целесообразно разделить на коррекцию острых состояний, которые могут быть обратимыми, и плановое лечение БА.

При острых состояниях это медикаментозная терапия и временная кардиостимуляция сердца. При хронических брадикардиях и нарушениях проводимости – постоянная кардиостимуляция сердца с помощью имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС***).

В некоторых случаях синусовые БА обусловлены потенциально обратимыми причинами, такими как острый инфаркт миокарда, предсердные тахиаритмии, электролитные нарушения, гипотиреоз, лекарства, инфекции и метаболические нарушения.

• Пациентам с симптомами ДСУ рекомендована оценка состояния и лечение обратимых причин [124–131].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Если пациенты стабильны и имеют минимальную симптоматику ДСУ, требуется терапия, а также оценка ДСУ и потенциально обратимых причин, то это может выполняться в амбулаторных условиях. В некоторых случаях при оценке обратимых причин лечение может не потребоваться (например, прекращение приема селективных бета-адреноблокаторов у пациента без стенокардии с синусовой брадикардией после перенесенного инфаркта миокарда). Примечательно, что у некоторых пациентов с синдромом тахи-бради может быть улучшение синусно-предсердного проведения после лечения, направленного на поддержание синусового ритма.

3.1. Медикаментозное лечение неотложных состояний

Для острого лечения брадикардии может использоваться медикаментозная терапия, которая временно может увеличить ЧСС и нивелировать острую ситуацию.

3.1.1. Острое медикаментозное лечение ДСУ

• Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамически нестабильным состоянием введение Атропина** рекомендовано для увеличения частоты синусового ритма [132–146].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Атропин** является алкалоидом белладонны, блокирующим мускариновые рецепторы ацетилхолина. В синусовом узле его действие улучшает синусно-предсердную проводимость и увеличивает автоматизм синусового узла в дозах примерно от 0,5 до 2 мг с периодом полураспада около 2 часов.

• Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамическими нарушениями при низкой вероятности ишемической болезни сердца #Допамин** рекомендован как препарат для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [127–134].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

3.1.2. Острое медикаментозное лечение ПЖБ

• Пациентам с ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени с наличием симптоматики или гемодинамически значимым состоянием введение Атропина** рекомендовано для улучшения атриовентрикулярной проводимости и увеличения ЧСС [137,430–432].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ с наличием симптоматики или гемодинамически значимым состоянием при низкой вероятности ишемической болезни сердца #Допамин** рекомендован как препарат для улучшения атриовентрикулярной проводимости, увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [127–134].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

Комментарии: Острое лечение брадикардии, связанной с ПЖБ, начинается своевременно с выявления и устранения потенциальных причинных факторов, а также медикаментозной терапии. Атропин** имеет длинную историю применения в этих ситуациях из-за простоты введения и относительно низкого риска неблагоприятных реакций. Он наиболее эффективен при ПЖБ на уровне ПЖУ и при брадикардиях, обусловленных избыточным тонусом блуждающего нерва. Из-за его короткой продолжительности действия он обычно используется как «мост» к более длительной терапии, такой как введение адренэргических средств (C01CA Адренергические и дофаминергические средства) или временная электрокардиостимуляция чрескожным доступом или временная электрокардиостимуляция наружным доступом

Схемы введения препаратов – Приложение Б, таблица 2.

3.2. Временная стимуляция для лечения неотложных БА состояний

Установка временного однокамерного не частотно-адаптивного электрокардиостимулятора используется для острого лечения брадикардий, вызывающих гемодинамическую нестабильность, таких как длительные и симптоматические паузы, опасные для жизни желудочковые аритмии, опосредованные брадикардией, или тяжелых симптоматических брадикардий, обусловленных обратимой причиной.

Установка временного однокамерного не частотно-адаптивного электрокардиостимулятора используется как промежуточный этап перед имплантацией постоянного ЭКС*** или до разрешения острой ситуации. Временная электрокардиостимуляция сердца осуществлена чрескожно, через чреспищеводный доступ или путем введения трансвенозного электрода для кардиостимуляции или катетера для стимуляции. Экстренная временная стимуляция для лечения брадикардии, ассоциированной с гемодинамической нестабильностью, обычно включает стимуляцию правого желудочка из-за легкости трансвенозного доступа при брадикардиях, обусловленных ДСУ или ПЖБ. В редких случаях используется временная стимуляция правого предсердия (отдельно или в сочетании с желудочковой стимуляцией), когда критически важно поддержание атриовентрикулярной синхронизации.

• Временная электрокардиостимуляция сердца рекомендована при гемодинамически значимой брадиаритмии, рефрактерной к внутривенному введению ритм-учащающих препаратов [153,489].

ЕОК I С (УУР С, УДД 3)

• Временная электрокардиостимуляция сердца сердца рекомендована при гемодинамически значимой брадиаритмии, когда временная трансвенозная стимуляция сердца невозможна или недоступна [164,490,491].

ЕОК IIa C (УУР В, УДД 3)

• Временная электрокардиостимуляция сердца рекомендована при обратимых причинах и экстренных показаниях к стимуляции, а также при ишемии миокарда, миокардите, электролитных нарушениях, интоксикации или после кардиохирургических операций [147,151,166].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Временная электрокардиостимуляция сердца рекомендована в качестве временной меры перед имплантацией постоянного ЭКС, когда эта процедура недоступна или невозможна из-за сопутствующей инфекции [147,151,166].

ЕОК IIa C (УУР С УДД 4)

• Для длительной временной электрокардиостимуляции сердца рекомендованы электроды с активной фиксацией, подключенные к внешнему временному ЭКС [183,492,493,494].

ЕОК IIa C (УУР В УДД 2)

3.2.1. Временная стимуляция при ДСУ

• Пациентам с персистирующей гемодинамически нестабильной ДСУ, рефрактерной к медикаментозной терапии, установка временного однокамерного или двухкамерного не частотно-адаптивного ЭКС*** рекомендовано для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики, пока не будет установлен постоянный ЭКС или устранена брадикардия [143–161].

ЕОК ΙС (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с ДСУ и выраженными симптомами или нестабильной гемодинамикой установка временного однокамерного или двухкамерного не частотно-адаптивного ЭКС*** рекомендовано для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики до установки постоянного ЭКС*** или до разрешения брадикардии [143–161].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с ДСУ и минимальными и/или нечастыми симптомами без гемодинамических расстройств установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС*** без частотной адаптации не рекомендовано [162–165].

ЕОК/РКО IIIC (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Использование временной трансвенозной стимуляции при брадикардиях встречается редко, поскольку риск возникновения острого неблагоприятного сердечно-сосудистого события, связанного с ДСУ или ПЖБ, низкий, а временная стимуляция связана с осложнениями. Сообщается о частоте нежелательных явлений, связанных с временным трансвенозным доступом от 14 до 40%. Осложнения включают венозный тромбоз (18-85% при установке через бедренный доступ, когда бедренная вена используется в качестве доступа), легочная эмболия (50-60% при бедренном доступе), опасные для жизни аритмии (обычно связанные с нестабильностью электрода или положением в правом желудочке), потеря захвата (10-37%), перфорация и смерть.

Риск осложнения может быть снижен при использовании баллонной вальвулопластики или использовании рентгеноскопии. Риск инфекционных осложнений при установке постоянного ЭКС*** увеличивается у пациентов, у которых есть временный кардиостимулятор до постоянной имплантации. Однако в ряде случаев установка временного однокамерного электрокардиостимулятора без частотной адаптации считается клинически необходимой.

3.2.2. Временная стимуляция при ПЖБ

• Пациентам с симптоматичной ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени и гемодинамическими расстройствами и при рефрактерности к медикаментозной терапии рекомендована установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС*** без частотной адаптации для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [166–183].

ЕОК ΙС (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с симптоматичной ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени и гемодинамическими расстройствами и при рефрактерности к медикаментозной терапии установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС*** без частотной адаптации рекомендована до установки постоянного ЭКС*** [183–192].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Причина ПЖБ должна учитываться при рассмотрении сроков и необходимости временной ЭКС. Установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС без частотной адаптации, разработанная более 60 лет назад, играет определенную роль при остром лечении ПЖБ.

Алгоритм действий врача – Приложение Б, таблица 3.

3.2.3. Временная стимуляция у пациентов с риском развития брадикардии во время внесердечных операций

• У пациентов с высоким риском развития интраоперационной или перипроцедурной брадикардии из-за особенностей пациента или типа процедуры, рекомендована профилактическая установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС без частотной адаптации [456-460].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• У пациентов с БЛНПГ, которым требуется катетеризация легочной артерии для интраоперационного мониторинга, рутинная профилактическая временная установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС без частотной адаптации не рекомендована [456-460]

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

3.3. Постоянная электрокардиостимуляция

Постоянная кардиостимуляция осуществляется путем имплантации кардиостимулятора (ЭКС***) – одно-, двух- или трехкамерного. Доступы для имплантации могут быть эндокардиальные или эпикардиальные. В первом случае электроды кардиостимулирующей системы имплантируются в сердце трансвенозно, во втором имплантация осуществляется эпикардиально во время операции на открытом сердце или отдельным способом путем миниторакотомии.

3.3.1. Постоянная кардиостимуляция при ДСУ

Показано, что постоянная кардиостимуляция облегчает симптомы гипоперфузии головного мозга, связанные с брадикардией, когда исключены другие возможные излечимые или обратимые причины. Симптомная ДСУ является наиболее распространенным показанием для постоянной стимуляции, сопровождаемой атриовентрикулярной блокадой. Наилучший ответ на кардиостимуляцию демонстрируется, когда выявлена корреляция между симптомами и брадикардией. Преимущество стимуляции при ДСУ – значимое улучшение качества жизни.

• Пациентам с симптомной брадикардией, обусловленной ДСУ, рекомендована имплантация ЭКС*** для увеличения ЧСС и улучшения симптоматики [193–197].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с симптомной синусовой брадикардией, которые получают медикаментозную терапию, и продолжение лечения является клинически необходимым, имплантация ЭКС*** рекомендуется для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [193–197].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с синдромом тахи-брадикардии и симптомами, связанными с брадикардией, имплантация кардиостимулятора рекомендована для увеличения частоты сердечных сокращений и уменьшения симптомов, связанных с гипоперфузией [434-443].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с симптомной хронотропной недостаточностью имплантация ЭКС*** с программированием режимов частотной адаптации рекомендована для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [434-443].

ЕОК IIA (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с симптомной ДСУ и нормальной атриовентрикулярной проводимостью рекомендуется имплантация ЭКС*** [434-443].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с симптомной ДСУ и имплантированным двухкамерным ЭКС*** и нормальной атриовентрикулярной проводимостью рекомендован двухкамерный режим с минимизацией желудочковой стимуляции [434-443,501-507].

ЕОК IА (УУР А, УДД 2)

• Имплантация ЭКС*** рекомендована симптомным пациентам с брадитахиформой ДСУ для коррекции брадиаритмии и возможности назначения медикаментозной терапии, если аблация тахиаритмии не предпочтительна [436,437,508-511,513].

ЕОК IВ (УУР А, УДД 2)

• Пациентам симптомной хронотропной недостаточностью рекомендуется имплантация двухкамерного ЭКС*** с частотно-адаптивным режимом [514-515].

ЕОК IIa В (УУР А, УДД 2)

• Рекомендована аблация ФП как стратегия лечения, чтобы избежать имплантации ЭКС***, у пациентов с ФП-ассоциированной брадикардией и симптомными преавтоматическими паузами, после конверсии ФП, с учетом клинической ситуации [510-518].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 3)

• У пациентов с бради-тахиформой ДСУ рекомендуется рассмотреть программирование ЭКС*** [519-520].

ЕОК IIb C (УУР А, УДД 2)

• У пациентов с обмороками рекомендуется рассмотреть имплантацию ЭКС*** для уменьшения рецидивирующих обмороков если документирована бессимптомная пауза > 6 сек на фоне синус-ареста [96, 521].

ЕОК IIb C (УУР А, УДД 2)

• ЭКС не рекомендована пациентам с брадикардией на фоне ДСУ, если она бессимптомна или обоснована наличием обратимых причин, которые могут быть скорректированы и предотвращены [353].

ЕОК III C (УУР С, УДД 5)

Комментарии: При ДСУ режимы предсердной кардиостимуляции дают преимущество перед желудочковой стимуляцией. Отмечено положительное влияние предсердных режимов стимуляции на профилактику ФП, сердечной недостаточности или инсульта, а также данные режимы способствуют улучшению качества жизни пациентов.

3.3.2. Постоянная кардиостимуляция при ПЖБ

• Пациентам с приобретенной ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени или ПЖБ ΙΙΙ степени, не относящейся к обратимым или физиологическим причинам, имплантация ЭКС*** рекомендуется независимо от наличия симптомов [444-450].

ЕОК IC (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с нервно-мышечными заболеваниями, связанными с нарушениями проводимости, включая мышечную дистрофию (например, тип миотонической дистрофии), у которых есть признаки ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени или HV-интервал 70 мс или более, независимо от симптомов постоянная стимуляция рекомендуется [200–210].

ЕОК IB (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с постоянной ФП и симптомной брадикардией рекомендуется постоянная стимуляция [198–210].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

• Пациентам, у которых развивается симптоматическая ПЖБ в результате терапии и альтернативного лечения нет, а продолжение лечения клинически необходимо, постоянная стимуляция рекомендуется для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [200–210].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Все брадикардии, имеющие потенциально обратимые причины, в рекомендациях ЕОК относят к III классу – нет необходимости в постоянной ЭС.

• Пациентам с саркоидозом или амилоидозом, ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени или ПЖБ ΙΙΙ степени постоянная стимуляция рекомендуется [198–210].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с мышечными дистрофиями с интервалом PR, превышающим 240 мс, и БЛНПГ постоянная стимуляция рекомендована [200–210].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с ПЖБ Ι и ΙΙ степени Мобитц I с четко выраженными симптомами, характерными для ПЖБ, постоянная стимуляция рекомендована [200–210].

ЕОК IIA (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с нервно-мышечными заболеваниями (такими как миотоническая дистрофия тип I), с интервалом PR более 240 мс, продолжительностью QRS больше 200 мс или трифасцикулярным блоком постоянная стимуляция рекомендована [205–210].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

Комментарии: Наличие симптомов является важным фактором для определения необходимости постоянной стимуляции. Если пациент симптомный, независимо от уровня ПЖБ и вероятности будущей прогрессии ПЖБ, показана постоянная стимуляция. Однако, в отличие от ДСУ, инфранодальная ПЖБ, независимо от наличия или отсутствия симптомов, предполагает постоянную кардиостимуляцию, потому что симптомы могут начаться внезапно в результате полной ПЖБ и проявиться в виде обморока.

• Пациентам с ДСУ и ПЖБ, которым требуется постоянная стимуляция, рекомендуется двухкамерная стимуляция [198–225].

ЕОК IIA (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с синусовым ритмом и однокамерной желудочковой стимуляцией, у которых развивается синдром кардиостимулятора, переход на двухкамерную стимуляцию рекомендован [198–225].

ЕОК IA (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с ПЖБ, у которых есть показания к постоянной стимуляции с ФВ ЛЖ между 30 и 50% и ожидается желудочковая стимуляция более 40% времени, рекомендованы методы стимуляции, поддерживающие физиологическую активацию желудочков (например, бивентрикулярная стимуляция или стимуляция пучка Гиса), которые имеют преимущества перед обычной стимуляцией правого желудочка [444–454].  

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с постоянной или персистирующей ФП, у которых не запланирована стратегия контроля ритма, имплантация двухкамерного кардиостимулятора не рекомендована [210–225].

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с постоянной ФП и потребностью в ЭКС*** рекомендована имплантация двухкамерного кардиостимулятора с функцией частотной адаптации [522-524].

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• Имплантация кардиостимулятора рекомендована пациентам с симптомной ПЖБ II степени Мобитц I, или при обнаружении интра- или инфрагисиальной ПЖБ по данным ЭФИ [200,525,526,444].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Имплантация постоянного ЭКС*** рекомендована пациентам с сохраняющимися симптомами, характерными для пейсмекерного синдрома и связанными с ПЖБ первой степени (PR > 300 мс). [527-529].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Очевидны преимущества двухкамерной стимуляции при ПЖБ по сравнению с желудочковой стимуляцией, но при двухкамерной стимуляции не было показано влияние на смертность от всех причин, а также на сердечно-сосудистую смертность. Не было показано по этическим соображениям – невозможности планирования проспективных исследований по данному вопросу.

Однако, независимо от видов стимуляции, пациенты с ПЖБ требуют имплантация двухкамрного кардиостимулятора. Специализированные способы стимуляции, такие как имплантация электрокардиостимулятора трехкамерного (бивентрикулярного) эндоваскулярным доступом, могут смягчить отрицательные воздействия правожелудочковой стимуляции у этих пациентов. При определении типа кардиостимулятора (однокамерный, двухкамерный, бивентрикулярный) у многих пациентов должны быть рассмотрены все факторы, в том числе прогнозируемый процент желудочковой стимуляции и ФВ ЛЖ. Благоприятной для пациентов, у которых ФВ ЛЖ ≤ 35% с ожидаемой потребностью в значительной желудочковой стимуляции (> 40%), считается бивентрикулярная стимуляция.

3.3.3. Кардиостимуляция при нарушениях проводимости (при атриовентрикулярной проводимости 1:1 и нормальном PR-интервале)

• Пациентам с обмороками и блокадами ножек пучка Гиса (БНПГ) с HV-интервалом 70 мс или более или доказанной при ЭФИ внутриузловой блокаде рекомендована имплантация кардиостимулятора [226–230].

ЕОК IB (УУР B, УДД 3)

• Пациентам с альтернирующей блокадой ножек пучка Гиса с симтоматикой или без нее рекомендуется постоянная стимуляция [226–236].

ЕОК IC (УУР А, УДД 3)

• Бессимптомным пациентам с изолированным нарушением проводимости, атриовентрикулярной проводимостью 1:1 и отсутствием других показаний к стимуляции постоянная стимуляция не рекомендована [226–236].

ЕОК IIIB (УУР А, УДД 3)

• Рекомендуется рассмотреть возможность постоянной стимуляции пациентов с необъяснимыми обмороками и двухпучковой блокадой без данных ЭФИ (пожилые, ослабленные пациенты, высокого риска или с рецидивирующими обмороками) [530].

ЕОК IIb C (УУР А, УДД 2)

Комментарии: Пациенты с нарушениями проводимости с атриовентрикулярной проводимостью 1:1 и нормальным интервалом PR требуют дополнительной диагностики основного заболевания сердца, оценки наличия симптоматики и анализа исходной ЭКГ (БПГ, неспецифической внутрижелудочковой задержки, изолированной фасцикулярной блокады или комбинации нарушений).

Тактика лечения зависит от присутствия или отсутствия симптомов при наличии основного расстройства, связанного с прогрессированием заболевания (например, мышечной дистрофии). Чередующаяся блокада ветвей (комплексы QRS с чередующимися морфологиями ЛНПГ и ПНПГ) свидетельствует о значимом заболевании проводяшей системы и высокой вероятности развития внезапного начала полной блокады сердца с редким или отсутствием желудочкового ответа.

3.3.4. Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия)

Концепция СРТ основана на том, что у пациентов с СН и систолической дисфункцией ЛЖ нередко наблюдаются выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости с преобладанием продолжительности QRS > 120 мс в 25-50% случаев и БЛПНПГ в 15-27% случаев. Более того, у таких пациентов ПЖ-диссинхрония часто сочетается с удлинением интервала PR на поверхностной ЭКГ [531-533].

Описанные электрические аномалии могут вызывать атриовентрикулярную, межжелудочковую и внутрилевожелудочковую механическую диссинхронию [534-535].

В недавнем крупном метаанализе 5 РКИ (COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT, RAFT, и REVERSE), включившем 6523 участника (1755 пациентов с морфологией QRS, отличной от БЛНПГ) СРТ не была ассоциирована с уменьшением смертности и/или госпитализаций по поводу СН у пациентов без БЛНПГ (ОР, 0,99, 95% ДИ 0,82-1,2) [536].

Поскольку почти во всех исследованиях и post-hoc анализах благоприятного влияния морфологии QRS на эффективность СРТ пациенты были объединены в категорию “без БЛНПГ”, невозможно предоставить отдельные рекомендации по СРТ у пациентов с диффузными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и БПНПГ [537-542]. Пациенты с БПНПГ не получают положительного эффекта от СРТ [543], если у них нет так называемой маскированной БЛНПГ на ЭКГ [542], характеризующейся широким, двухпиковым, иногда зазубренным зубцом R в I и aVL отведениях в сочетании с отклонением электрической оси влево. У этих пациентов решающим является индивидуальное позиционирование ЛЖ электрода.

В последнее время появилось представление о возможной роли удлиненного интервала PR у пациентов с СН без БЛНПГ. Несколько одноцентровых исследований и два post-hoc анализа крупных РКИ (COMPANION и MADIT-CRT) продемонстрировали потенциальную пользу от имплантации СРТ у этой группы пациентов [543-544].

ЭКГ критерии нарушений внутрижелудочковой проводимости, морфологии QRS по типу БЛНПГ и без БЛНПГ ранее не были определены и представлены в исследованиях СРТ [543-544]. Также не сообщалось о способе измерения длительности QRS (автоматический или ручной, и аппарат для записи ЭКГ). Однако, выбор критериев ЭКГ вероятно влияет на твердые конечные точки [545-549]. Аналогичным образом было показано, что способ записи ЭКГ и производитель аппарата ЭКГ могут влиять на автоматически измеренную длительность QRS

Рекомендации по СРТ у пациентов с синусовым ритмом с морфологией QRS по типу БЛНПГ        

• Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия) рекомендуется симптомным пациентам с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35%, длительностью QRS ≥ 150 мс, и морфологией QRS с БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов, снижения морбидности и смертности [550-567].

ЕОК I А (УУР В, УДД 1)

• СРТ рекомендована у симптомных пациентов с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35%, длительностью QRS 130-149 мс и морфологией QRS по типу БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов, снижения морбидности и смертности [550-567].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 1)

Рекомендации по СРТ у пациентов с синововым ритмом с морфологией QRS отличной от БЛНПГ

• СРТ рекомендована симптомным пациентам с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35%, длительностью QRS ≥ 150 мс и морфологией QRS, отличной от БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов, снижения морбидности и смертности [550-567].

ЕОК IIa В (УУР В, УДД 1)

• Рекомендуется рассмотреть возможность СРТ у симптомных пациентов с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35%, длительностью QRS 130-149 мс, морфологией QRS, отличной от БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов и снижения морбидности [568-574]

ЕОК IIb В (УУР В, УДД 1)

• СРТ не рекомендована пациентам с СН и длительностью QRS < 130 мс без показаний к стимуляции ПЖ [563, 575].

ЕОК III А (УУР А, УДД 2)

Рекомендации по СРТ у пациентов с персистирующей и постоянной ФП.

Пациенты с постоянной ФП и ХСН, которые являются кандидатами для СРТ:

• СРТ рекомендована пациентам с постоянной ФП, ХСН III и IV ФК и ФВ ЛЖ ≤35% на фоне оптимальной медикаментозной терапии и длительностью QRS ≥ 130 мс, обеспечивая эффективную бивентрикулярную стимуляцию для уменьшения симптоматики, снижения морбидности и риска смерти [576- 579].

ЕОК IIa C (УУР В, УДД 2)

• Создание искусственной атриовентрикулярной блокады рекомендовано при неполном достижении бивентрикулярной стимуляции на фоне ФП (< 90-95%) [579 - 580].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

Пациенты с симптомной ФП и неконтролируемой ЧЖС, которые являются кандидатами для аблации АВС (независимо от длительности комплекса QRS):

• Пациентам с СНнФВ рекомендуется СРТ [580-583].

ЕОК I B (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с СНусФВ рекомендована СРТ вместо стимуляции ПЖ. [580-583]

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с СНсФВ рекомендована стимуляция ПЖ [217,582,585].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с СНусФВ рекомендовано рассмотреть возможность имплантации СРТ [584].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

Рекомендации по переходу от стимуляции ПЖ к СРТ

• Рекомендована замена имплантированного кардиостимулятора (в НМУ Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора) на СРТ у пациентов с высоким процентом стимуляции ПЖ, ФВ ЛЖ ≤ 35% и прогрессирующим течением СН несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [586-600].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

Доля ПЖ-симуляции в 20%, рассматриваемая как значение, способное вызвать ЭКС-индуцированную СН, подтверждено данными наблюдательных исследований. Однако нет данных в пользу того, что какой-либо процент стимуляции ПЖ может считаться определяющим пределом, ниже которого стимуляция ПЖ безопасна, а выше которого – вредна. Для пациентов с сохранной ФВ ЛЖ существуют противоречивые данные о пользе СРТ в отношении госпитализаций по поводу СН. Преимуществ СРТ в отношении смертности также не было выявлено [585,601-603]. Однако бивентрикулярная стимуляция предотвращала неблагоприятное ремоделирование, вызванное стимуляцией ПЖ, особенно в течение длительного периода наблюдения [585,601-604] В любом случае неблагоприятное ремоделирование, вызванное стимуляцией ПЖ, может быть предотвращено бивентрикулярной стимуляцией, особенно в отдаленном периоде. Одноцентровое исследование показало, что стимуляция ПЖ > 20% была ассоциирована с патологическим ремоделированием ЛЖ у пациентов с АВБ и сохранной ФВ ЛЖ [605].

• СРТ, а не ПЖ стимуляция рекомендуется пациентам с СНнФВ (< 40%), независимо от ФК NYHA, при наличии показаний к желудочковой стимуляции и ПЖБ высокой градации для снижения морбидности, включая и пациентов с ФП [580-583].

ЕОК I A (УУР А, УДД 2)

3.3.5. Стимуляция проводящей системы

Альтернативные зоны стимуляции ПЖ (противопоставляемые верхушечной стимуляции ПЖ), включают выходной тракт ПЖ, средние и базальные отделы межжелудочковой перегородки (МЖП), СПГ, парагисиальную стимуляцию и стимуляцию области ЛНПГ, которая включает в себя стимуляцию МЖП ЛЖ и стимуляцию ЛНПГ.

• Рекомендована имплантация дополнительного правожелудочкового электрода пациентам с СПГ в следующих ситуациях (зависимость от ЭКС, ПЖБ высокой степени, инфранодальная ПЖБ высокий порог стимуляции, планируемая ПЖБ) или для улучшения детекции (например, риск недостаточной желудочковой чувствительности или чрезмерной чувствительности предсердных событий и потенциала пучка Гиса) [609,613,614]

ЕОК IIa С (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с ЭКС*** и СПГ или стимуляцией области ЛНПГ программирование устройства рекомендовано выполнять в соответствии со специальными требованиями к стимуляции проводящей системы сердца [606-607].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано рассмотреть возможность СПГ или стимуляции области ЛНПГ как альтернативу стимуляции ПЖ у пациентов с ПЖБ и ФВ ЛЖ > 40% у которых ожидается более 20% желудочковой стимуляции [619-620]

РКО IIb С (УУР С, УДД 4)

Комментарий: у некоторых пациентов со сниженной ФВЛЖ может быть рассмотрена возможность стимуляции области ЛНПГ как альтернатива имплантации левожелудочковому электроду после тщательного взвешивания потенциального риска и пользы, а также принимая во внимание отсутствие результатов длительного наблюдения в многоцентровых рандомизированных исследованиях сравнения стимуляции ЛНПГ и классической СРТ, что также должно быть обсуждено с пациентом и/или его представителем [706].

• Рекомендована СПГ или стимуляция области ЛНПГ для кандидатов на СРТ, у которых ранее были безуспешные попытки имплантации ЛЖ электрода в вену коронарного синуса [608-612].

ЕОК IIa B (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано рассмотреть возможность СПГ или стимуляции области ЛНПГ у пациентов, которым показана стратегия “кардиостимуляция и абляция” для лечения тахисистолической наджелудочковой аритмии, особенно при узком собственном комплексе QRS [615-618].

ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)

Комментарий: на усмотрение оператора может быть имплантирован страховочный желудочковый электрод.

3.4. Показания к кардиостимуляции при отдельных видах патологических состояний

3.4.1. Кардиостимуляция у пациентов после некоторых операций на сердце

Риски брадиаритмий после операций на сердце в значительной степени связаны с типом кардиохирургического вмешательства. Можно выделить специфические операции и состояния сердца: шунтирование коронарных артерий, открытые операции на клапанах сердца, включая вмешательства на аортальном, трехстворчатом и митральном клапанах, транскатетерную имплантацию аортального клапана; операции при врожденных пороках; трансплантацию сердца и послеоперационные осложнения после лечения ФП.

Восстановление атриовентрикулярной проводимости после операции происходит примерно от 12 до 13% у пациентов в течение 6 месяцев и зависит от операции, предоперационных нарушений проводимости, наличия эндокардита и течения послеоперационного периода, а именно наблюдаются ли преходящие послеоперационные нарушения атриовентрикулярной проводимости.

• Пациентам с послеоперационной симптомной ДСУ или ПЖБ или гемодинамической нестабильностью, которая не разрешается после кардиохирургической операции, постоянная стимуляция рекомендована [237-253, 260–268, 269–278].

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• Рекомендован период клинического наблюдения не менее 5 дней у пациентов с далеко зашедшей или полной ПЖБ после кардиохирургических операций для исключения возможных транзиторных нарушений ритма сердца [621, 623].

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)

Хирургическое лечение клапанного эндокардита и интраоперационная полная ПЖБ

• Рекомендована имплантация эпикардиальной системы для электрокардиостимуляции у пациентов с полной ПЖБ после кардиохирургических операций по поводу клапанного эндокардита при наличии одного из следующих факторов: существующие ранее нарушения проводимости, инфекция золотистого стафилококка, внутрисердечный абсцесс, поражение ТК или перенесенная операция на клапанах сердца [622].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Пациентам, перенесшим кардиохирургическую операцию на открытом сердце, временная имплантация эпикардиальной системы для электрокардиостимуляции рекомендована [237–271, 275–278].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

• Пациентам, перенесшим кардиохирургическую операцию на открытом сердце, которым требуются бивентрикулярная или желудочковая стимуляция, имплантация эпикардиальной системы для электрокардиостимуляции на левый желудочек рекомендована [250–259, 265–268,270–274].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Частота возникновения нарушений проводимости после изолированного коронарного шунтирования открытым доступом варьируется от 2 до 58%, и это осложнение связано с такими факторами, как хроническое дегенеративное заболевание сердца, прямое хирургическое повреждение проводящей системы, ишемия миокарда или недостаточная защита миокарда. Достижения в современной хирургической практике способствуют снижению частоты возникновения нарушений проводимости, но не могут полностью устранить их.

Успешная хирургическая коррекция ФП связана с улучшением выживаемости пациентов по сравнению с пациентами с рецидивирующей ФП, при этом 65% пациентов при протезировании митрального клапана одномоментно подвергаются и операции по коррекции ФП. В одноцентровом исследовании было показано, что 11% пациентов, которым выполнена операция «Лабиринт» (CoxMaze IV) в дополнение к коррекции митрального клапана, требуется послеоперационная имплантация ЭКС [278–279].

Наиболее распространенными причинами нарушения проводимости после хирургической замены аортального клапана являются отек, травма при манипуляциях с удалением кальция или повреждение из-за глубоко наложенных швов. Необходимость кардиостимуляции после замены аортального клапана является распространенной и варьируется от 3 до 8,5%: наибольший риск вероятен у пациентов с дооперационным нарушением проводимости. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у

4. Реабилитация

Если у пациента имеется основное заболевание, то мероприятия по реабилитации должны осуществляться согласно основному заболеванию.

Специальной реабилитации пациенты после имплантации ЭКС*** и заживления раны не требуют. В отдельных случаях предполагается ограничение значительных физических нагрузок в течение 1 месяца после имплантации ЭКС***, щадящий режим физической активности, ограничение подвижности большой амплитуды конечности на стороне имплантации. В дальнейшем проводится расширение уровня физической активности.

5. Профилактика

• Пациентам с ЭКС*** рекомендуется регулярно посещать медицинскую организацию для мониторинга показателей, получаемых от имплантируемого антиаритмического устройства [455].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: После имплантации ЭКС*** рекомендуется тщательное динамическое наблюдение за пациентом. Перед выпиской пациента необходимо провести мониторинг показателей, получаемых от имплантируемого антиаритмического устройства, программированных во время имплантации. Эти параметры должны быть изменены в случае необходимости при последующих визитах пациента, с учетом результатов считанных исходных статистических данных, тестирования параметров электродов и имплантированного устройства и жалоб пациента. Программирование амплитуды, длительности импульса и проведение диагностических функций, влияющих на состояние батареи ЭКС***, не должно подвергать риску безопасность пациента.

Автоматические функции, например автоматическая оценка порога стимуляции, широко используются в моделях электрокардиостимуляторов и облегчают наблюдение за отдаленно живущими пациентами. Однако автоматические функции не универсальны и не могут заменить индивидуальное программирование и тестирование, особенно сопровождающееся сбором анамнеза и осмотром пациента.

Наблюдение в условиях клиники включает в себя осмотр пациента и мониторинг показателей получаемых от имплантируемого антиаритмического устройства, подбор параметров работы однокамерного или двухкамерного электрокардиостимулятора, программирование однокамерного или двухкамерного электрокардиостимулятора Расписание осмотров в условиях клиники составляется на усмотрение врачей, наблюдающих этих пациентов.

Возможно использование в качестве метода наблюдения за пациентом удаленного мониторирования работы ЭКС***, а частота передачи данных определяется частотой обследований в зависимости от вида ЭКС*** и клинического состояния пациента [356].

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами с имплантированными ЭКС***:

• Рекомендовано проводить оптимизацию работы ЭКС*** у каждого пациента индивидуально [353–356].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• Взрослым пациентам с ЭКС*** после имплантации рекомендовано проводить тестирование работы ЭКС*** дважды в течение полугода, затем ежегодно, пациентам с двухкамерными ЭКС*** после имплантации – дважды в течение 6 месяцев, затем не менее одного раза в год [353–356].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

• Пациентам, которым имплантирован ЭКС*** с возможностью беспроводного удаленного мониторинга, рекомендовано дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений как составляющая часть стандартной стратегии длительного наблюдения [353–356].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

• При наблюдении за пациентами с ДСУ и имплантированным ЭКС*** рекомендован мониторинг показателей, получаемых от имплантируемого антиаритмического устройства для раннего выявления ФП, в том числе бессимптомной, в связи с необходимостью своевременного назначения антикоагулянтной терапии [353–356].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с персистирующей ДСУ, которым при установленном диагнозе не рекомендована имплантация ЭКС***, рекомендовано избегать назначения или назначать с осторожностью лекарственные препараты, угнетающие функцию СПУ (антигипертензивные препараты, бета-адреноблокаторы, психоаналептики средства и др.) [353–356].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с персистирующей ПЖБ I и II степени, которым при установленном диагнозе не рекомендована имплантация ЭКС***, рекомендовано избегать назначения или назначать с осторожностью лекарственные препараты, угнетающие функцию ПЖ-проведения (антигипертензивные препараты, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, психоаналептики и др.) [355–356].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Частота и способ наблюдения зависят от множества факторов, в том числе от различных сердечно-сосудистых заболеваний и медицинских проблем, возраста ЭКС***, географической отдаленности пациента от медицинского центра. Некоторые центры предпочитают использование удаленного мониторирования для общего наблюдения с эпизодическим исследованием клинических данных. Другие центры выполняют большинство манипуляций для наблюдения за пациентами очно в условиях клиники.

Удаленный мониторинг за пациентами с имплантируемыми устройствами (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений)

Дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за имплантированной системой и отдельными показателями пациента, в несколько раз сокращая количество запланированных и дополнительных визитов к врачу. Дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений (ДН) также позволяет незамедлительно выявлять или предупреждать возникающие осложнения, что в ряде случаев помогает спасти жизнь пациента. Немаловажна экономическая выгода для здравоохранения и самого пациента путем уменьшения затрат на лечение осложнений. Информация от пациента до врача может быть доставлена всего лишь за несколько минут. Для клиник и их пациентов создана замкнутая информационная сеть «пациент – сервисный центр – врач», которая обеспечивает новый высокотехнологичный уровень наблюдения и лечения пациента.

• ДН рекомендуется для сокращения очных визитов в клинику пациентов с ЭКС***, которые испытывают трудности посещения клиники (например, из-за ограниченной подвижности или других обстоятельств, или в соответствии с предпочтениями пациента) [689-681].

ЕОК I А (УУР А, УДД 2)

• ДН рекомендуется в случаях, когда устройство было отозвано из-за неисправностей или требует более тщательного наблюдения, для обеспечения раннего обнаружения событий, требующих принятия мер, особенно у пациентов высокого риска (например, в случае зависимости от ЭКС***) [455, 689-690].

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)

• При ДН у пациентов с одно- и двухкамерными кардиостимуляторами рекомендовано программировать эти устройства с интервалом до 24 месяцев [689-690].

ЕОК IIa А (УУР А, УДД 2)

• Рекомендовано использование ДН кардиостимулирующих устройств для обеспечения более раннего обнаружения клинических (напр., аритмии) или технических проблем (напр., перелом электрода или истощение батареи) [690, 810].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

6. Организация оказания медицинской помощи

Вид помощи и порядок ее оказания зависят от вида БА и сопутствующей патологии. Структурная или функциональная патология сердца, ее прогрессирование могут являться основным показанием для госпитализации.

Медицинская помощь пациентам с БА ограничивается случаями:

- пациентов с БА, требующими обследования или лечения сопутствующей или основной патологии;

- обследование пациентов с БА, связанными с приемом медикаментозных препаратов;

- пациентов с острыми БА, требующими неотложной помощи;

- наблюдение за пациентами после имплантации постоянного ЭКС***.

Экстренные профилактические мероприятия или медикаментозная терапия должны быть начаты бригадой скорой медицинской помощи пациентам с БА, остановкой кровообращения/обмороками.

Госпитализация пациента должна быть осуществлена в лечебное учреждение, которое имеет возможность оказания реаниматологической помощи и непрерывного мониторного наблюдения. Оптимальна госпитализация в стационар, располагающий возможностями и опытом установки временной и постоянной кардиостимуляции.

Имплантация электрокардиостимулятора при наличии показаний или, при отсутствии технической возможности, направление в учреждение, где проводится имплантация ЭКС***.

Полное выполнение стандарта клинического обследования, инструментального обследования, обоснованное назначение, выполнение и анализ дополнительных методов обследования, в том числе и инвазивных, и установка развернутого клинического диагноза, соответствующего МКБ-10, с указанием определенного или подтвержденного основного заболевания. Диагноз должен быть установлен своевременно как этиологический, так и клинико-электрокардиографический.

Необходимо проведение комплекса неотложных и плановых мероприятий для купирования острого или нормализации хронического состояния, связанного с БА, коррекция оптимальной терапии основного заболевания, а также определение показаний и выполнение временной или постоянной кардиостимуляции.

После имплантации необходимо проведение оптимизации программы имплантированного кардиостимулятора для персонализации его функционирования, снижения энергозатрат, профилактики осложнений, проведение регулярного программирования устройства и использование возможности удаленного телемониторинга устройства (если возможно).

Показания для плановой госпитализации

1. Появление симптоматики, потенциально ассоциированной с брадикардией (обморок, предобморочное состояние, слабость, головокружение и др.).

2. Ухудшение состояния и нарастание симптоматики, связанной с БА.

3. Плановая имплантация постоянного ЭКС***.

4. Плановая замена имплантированного ЭКС***.

5. Дисфункция имплантированного ЭКС***, требующая хирургического вмешательства.

6. Инфекционные осложнения, связанные с системой стимуляции.

7. Подбор антиаритмической терапии, когда это невозможно в амбулаторных условиях или сопряжено с высоким риском осложнений.

Показания для экстренной госпитализации

1. Островозникшая БА, требующая неотложной помощи.

2. Состояния, требующие временной стимуляции сердца.

3. Нарушения гемодинамики, связанные с БА или дисфункциями ЭКС***.

4. Острая дисфункция ЭКС***, требующая хирургической коррекции.

5. Состояние после остановки кровообращения и восстановления нормальной сердечной деятельности.

Показания для выписки пациента из стационара

1. Пациенты с имплантированными ЭКС***, которым дальнейшее стационарное лечение не требуется.

2. Стабилизация состояния пациентов при обратимых или медикаментозных БА.

3. Успешная коррекция медикаментозной терапии.

7. Дополнительная информация

7.1. Экстракция электродов

В ряде случаев дисфункции системы кардиостимуляции – по причине имплантированных электродов или инфекционных осложнениях – рассматривается вопрос удаления электродов из сердца. Это может быть выполнено трансвенозно или на открытом сердце путем открытой торакотомии.  

Причины экстракции электродов – инфекционные, обусловленные системной инфекцией: клапанный эндокардит, электрод-ассоциированный эндокардит, сепсис или инфицирование ложа, венозный тромбоз или стеноз, хроническая боль и дисфункции электродов (дислокации, переломы, нарушения изоляции).

Во всех случаях показания к экстракции и метод ее выполнения обсуждаются индивидуально, а проблема удаления эндокардиальных электродов (ЭЭ) выделяется как отдельное направление в аритмологии.

Рекомендации к экстракции электродов при инфекционных осложнениях:

• При верифицированной системной инфекции – клапанный эндокардит, электрод-ассоциированный эндокардит, сепсис – рекомендовано удаление эндокардиальных электродов [357–371, 716, 717].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• При верифицированной инфекции, связанной с местом имплантированной системы ЭКС*** – абсцесс ложа, пролежень, кожная эрозия, свищ, – даже при отсутствии клинических доказательств вовлечения в процесс внутрисосудистой порции ЭЭ рекомендовано удаление электродов [357–371, 716, 717].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• При подтвержденной инфекции внутригрудной части эпикардиальных электродов рекомендовано полное удаление электродов  [357–371, 716, 717].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• При клинической манифестации (бактериемия) латентной грамположительной инфекции рекомендовано удаление электродов и всех ранее имплантированных ЭЭ [360–371, 716, 717].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• При сохраняющейся бактериемии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, рекомендовано полное удаление системы стимуляции и всех ранее имплантированных ЭЭ [360–361].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• При поверхностном инфицировании послеоперационной раны в области имплантации рекомендовано удаление системы стимуляции и ее компонентов [360–371].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• При длительной антибактериальной терапии хронической бактериемии в случаях, когда доказан другой источник инфекции, удаление системы стимуляции и ее компонентов не рекомендовано [357–371].

ЕОК нет (УУР А, УДД 3)

Рекомендации к экстракции электродов при неинфекционных осложнениях:

• Пациентам с выраженной хронической болью в области имплантированного устройства, когда ее проявления невозможно устранить медикаментозным или хирургическим путем и отсутствует какая-либо альтернатива разрешения проблемы, рекомендовано удаление системы стимуляции или ее компонентов [372–404].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с клинически значимыми проявлениями тромбоэмболического синдрома, связанного с образованием тромбов на электроде или фрагменте электрода, рекомендовано удаление ЭЭ [372–404].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с двусторонними тромбозами подключичных вен или тромбозом ВПВ, препятствующими имплантации необходимого для пациента ЭЭ, рекомендовано удаление ЭЭ [372–404].

ЕОК нет (УУР А, УДД 3)

• При необходимости стентирования вены, уже использованной для доставки ЭЭ к сердцу (содержащей ЭЭ), рекомендовано удаление ЭЭ [372–404].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• При окклюзии или стенозе ВПВ, имеющих значимые клинические проявления, рекомендовано удаление ЭЭ [372–404].

ЕОК нет (УУР А, УДД 3)

• При наличии четырех и более ЭЭ на одной из сторон – или через ВПВ проведено пять и более ЭЭ – рекомендовано удаление ЭЭ [390–404].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с тромбозом подключичной вены на стороне ранее имплантированного устройства в случаях, когда есть необходимость в имплантации дополнительного ЭЭ, но имеются противопоказания к использованию противоположной подключичной вены – артериовенозная фистула, постоянный венозный порт, перенесенная мастэктомия и др., – рекомендовано удаление ЭЭ [372–404].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Удаление ЭЭ рекомендовано пациентам с жизнеугрожающими аритмиями, причиной которых являются сами электроды [372–404].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Удаление ЭЭ рекомендовано в случаях, когда ЭЭ из-за их дизайна или нарушения целостности представляют собой непосредственную угрозу (напр., перелом и протрузия стилета в J-образных электродах) [369–404].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Удаление ЭЭ рекомендовано в случаях, когда они препятствуют проведению противоопухолевого лечения (радиационная терапия, реконструктивная хирургия) [372–404].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Удаление ЭЭ рекомендовано в случаях, когда диагностика состояния пациента требует безальтернативного выполнения магнитно-резонансная томографии (МРТ) сердца с контрастированием [372–404].      

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Удаление ЭЭ не рекомендовано пациентам с прогнозируемой длительностью жизни менее 1 года [364–404].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Удаление ЭЭ не рекомендовано в ситуациях, когда установлено аномальное позиционирование ЭЭ (имплантирован через подключичную артерию, аорту, плевру, средостение, стенку предсердия или желудочка). В случаях клинической необходимости используются дополнительные методики с обязательной хирургической страховкой [372–404].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)  

7.2. Выполнение магнитно-резонансной томографии сердца у пациентов с имплантированными устройствами

Пациентам с имплантированными ЭКС нередко требуется МРТ сердца с контрастированием. Это потенциально может вызвать нежелательные побочные эффекты, такие как неправильная работа устройства из-за перезагрузки устройства или проблемы с чувствительностью, индукцию токов, приводящих к захвату миокарда, нагреву кончика электрода с изменением порогов чувствительности или стимуляции, или перфорации электрода.

В настоящее время большинство производителей ЭКС предлагают МРТ-совместимые устройства. Производитель обычно указывает период ожидания в течение 6 нед. после имплантации, но выполнить МРТ можно и раньше, если это клинически оправдано.

Существует достаточно доказательств того, что МРТ можно безопасно выполнять пациентам с МРТ-несовместимыми ЭКС при соблюдении ряда мер предосторожности [692-694]. В 2017г Общество серечного ритма опубликовало консенсусное заключение экспертов по МРТ у пациентов с ИЭУ, которое было разработано и одобрено рядом ассоциаций, включая Европейскую ассоциацию сердечного ритма и несколько радиологических ассоциаций [693]. Оценка необходимости выполнения МРТ должна проводиться в каждом конкретном случае, сопоставляя преимущества МРТ с потенциальными рисками и доступностью альтернативных методов визуализации, используя совместное принятие решения. Обычно МРТ следует выполнять строго в соответствии с утвержденным стандартизированным в конкретном учреждении протоколом, соблюдая соответствующие условия (включая программирование ИЭУ [395, 692,694-696].

• У пациентов с МРТ-совместимыми системами ЭКС***, МРТ рекомендовано безопасно выполнять в соответствии с инструкциями производителя [395. 693, 696].

ЕОК I А (УУР А, УДД 2) 

• У пациентов с МРТ-несовместимыми устройствами выполнение МРТ рекомендовано при отсутствии альтернативных методов визуализации, а также эпикардиальных отведений, заглушенных или поврежденных отведений, адаптеров/удлинителей отведений [692,694].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 4) 

• Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения МРТ у пациентов с системами ЭКС*** и заглушенными эндокардиальными электродами, если нет доступных альтернативных методов визуализации [697-700].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 4) 

7.3. Если постоянная стимуляция больше не показана

Возможны несколько вариантов ведения пациентов с имплантированными кардиостимулирующими системами, которым стимуляция более не показана:

1. Оставить на месте всю систему стимуляции, включая устройство и электроды

2. Удалить устройство и оставить электроды

3. Удалить устройство и электроды

Выбор варианта 1 зависит от срока службы имплантированного устройства, который зависит от производителя и в редких случаях может приводить к осложнениям [701]. Вариант 1 является предпочтительным для ослабленных и пожилых пациентов.

Вариант 2 сопряжен с более низким интраоперационным риском, но в дальнейшем, могут возникать осложнения со стороны оставленного электрода, например, при выполнении МРТ. Особенно у молодых пациентов может возникнуть потребность удаления оставленных электродов в будущем из-за инфекции и более высокий риск осложнений за счет увеличения длительности процедуры имплантации. В нескольких исследованиях было показано, что процедура удаления заглушенных электродов сопряжена с более высоким риском осложнений и меньшей эффективностью [702-705].

Вариант 3 ассоциирован с высоким риском осложнений, связанных с процедурой удаления электродов, но при этом исключается вероятность возникновения связанных с устройством осложнений в будущем. Высокая эффективность и низкий уровень осложнений наблюдаются при процедурах экстракции электродов, выполненных в специализированных центрах с большим объемом операций и современным оборудованием [704]. Последний вариант может подходить при сочетании таких факторов как молодой возраст пациента, низкий риск экстракции электрода и опыт специалиста.

В рамках пациент-ориентированного ведения решение в таких ситуациях должно быть основано на индивидуальном соотношении риска и пользы и принято совместно с пациентом и лицами, осуществляющими уход за ним. Для получения информированного согласия необходимо предоставление достаточной информации. Следует учитывать такие факторы как возраст пациента, его клиническое состояние, сопутствующие заболевания, систему ЭКС, давность имплантации электрода и ожидаемую продолжительность жизни пациента.

• Когда ЭКС*** больше не показана, рекомендован индивидуальной анализ риска и пользы для принятия решения совместного с пациентом. [714]

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)