Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)

Код: 161 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Синдром зависимости (англ. – dependence syndrome; далее – СЗ) – это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивных веществ (далее – ПАВ) занимает в системе ценностей больного ведущее место [1].

Основными характеристиками СЗ являются: потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ; трудности в контролировании употребление и упорное продолжение использования ПАВ, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления ПАВ в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления ПАВ; формирование состояния отмены. СЗ может проявляться по отношению к определенному веществу (например, диазепаму**), классу веществ (например, опиоидным наркотикам) или к более широкому спектру различных ПАВ [1-3].

Синонимы: наркомания, наркотическая зависимость, токсикомания.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Нейрофизиологические механизмы развития СЗ от различных ПАВ при экзогенном их введении по сути своей едины. Они базируются в стволовых и лимбических структурах головного мозга, где располагается система подкрепления [2-5]. Эта система участвует в обеспечении эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. Воздействие ПАВ приводит к возбуждению системы подкрепления, чаще всего вследствие дополнительного высвобождения нейромедиатора дофамина (далее – ДА) из депо или непосредственной стимуляции постсинаптических дофаминовых рецепторов. Такое возбуждение сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободный ДА подвергается действию ферментов метаболизма и быстро разрушается. Часть свободного медиатора с помощью механизма обратного захвата возвращается в депо, а дополнительное высвобождение ДА вызывает компенсаторное снижение чувствительности дофаминовых рецепторов. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов ДА, что вместе со сниженной чувствительностью дофаминовых рецепторов обусловливает недостаточно выраженное возбуждение системы подкрепления при поступлении нормального импульса. Психофизиологически у человека это выражается снижением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта. Прием ПАВ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение ДА из депо, что временно компенсирует его дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободный ДА вновь быстро разрушается, что приводит к дальнейшему снижению уровня его содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать ПАВ. Этот порочный круг лежит в основе формирования психической зависимости от ПАВ. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения [2-5].

При длительном употреблении ПАВ может развиться дефицит ДА, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез ДА и подавление активности ферментов его метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы и дофамин-β-гидроксилазы. Как результат – происходит разбалансировка систем синтеза и утилизации ДА, когда его избыток становится постоянным, формируется «порочный круг» метаболизма ДА в системе подкрепления мозга. Это состояние и является биологическим проявлением сформированного СЗ [2].

Каждое ПАВ имеет свой фармакологический спектр действия. Поэтому в патогенезе СЗ помимо дофаминовой участвуют следующие нейромедиаторные системы: эндогенная опиоидная; ГАМК-ергическая (ГАМК – гамма-аминомасляная кислота); N-метил-D-аспартатная; эндогенных лигандов каннабиноидных рецепторов (анандамид и палмитоилэтаноламид); серотонинергическая [2-7].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Во всем мире около 38,6 миллионов человек (~ 0,7% мирового населения в возрасте 15-64 лет) страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ и нуждаются в лечении [8]. В России в 2022 году было зарегистрировано 229743 больных с СЗ от наркотиков или 157,8 на 100 тыс. населения, что на 1,2% больше в сравнении с предыдущим годом. За стационарной помощью в 2022 году обратилось 62328 пациентов или 42,8 на 100 тыс. населения, что на 8,4% больше в сравнении с предыдущим годом. В 2022 г. впервые в жизни обратились за наркологической помощью 13967 больных СЗН или 9,6 на 100 тыс. населения, что на 1,1% больше в сравнении с предыдущим годом [9].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее – МКБ-10) присутствует кодирование вида употребляемого ПАВ, стадии заболевания, а также характера СЗ в настоящее время [1].

F1х.2хх – синдром зависимости

Вид употребляемого ПАВ уточняется третьим знаком. В случае хаотичного приема ПАВ, когда последствия употребления клинически не разделимы, должен применяться код F19 (Таблица 1).

Таблица 1. Формализация диагноза по МКБ-10

Характер СЗ в настоящее время уточняется пятым знаком:

F1х.20х – в настоящее время воздержание

F1х.21х – в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное)

F1х.22х – в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии

F1х.23х – в настоящее время воздержание, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) или блокирующими средствами

F1х.24х – в настоящее время употребление (активная зависимость)

F1х.25х – систематическое (постоянное) употребление

F1х.26х – периодическое употребление

F1х.29х – периодическое употребление БДУ (без дополнительных уточнений)

Стадия СЗ уточняется шестым знаком:

F1х.2x1 – начальная (первая) стадия

F1х.2x2 – средняя (вторая) стадия

F1х.2x3 – конечная (третья) стадия

F1х.2x9 – стадия не известна

Диагноз «Наркомания» устанавливается только в том случае, если ПАВ включено в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Список 1,2,3)» [2,3]. То есть, в случаях СЗ от седативных или снотворных веществ (F13), стимуляторов (F15), галлюциногенов (F16), ингалянтов (F18), употребления нескольких психоактивных веществ (F19), в коде расстройства ставится русская буква «Н», если ПАВ находится в «Перечне...», ставится русская буква «Т», если ПАВ не находится в «Перечне...». В последнем случае расстройство квалифицируется как «токсикомания». Данные буквы устанавливаются в конце шифра [1, Приложение А3].

1.5 Классификация заболевания или состояния

Унифицированной классификации клинических вариантов СЗ нет. В каждой стране существуют различные национальные классификации. Выработанная ВОЗ международная классификация болезней в большинстве стран адаптируется к международным национальным систематикам [1-3].

В МКБ-10 выделяют три стадии СЗ: начальную (первую), среднюю (вторую) и конечную (третью). Стадии являются условными ориентирами, помогающими определить место больного на пути от начала болезни до ее исхода. Три стадии соответствуют трем кардинальным клиническим синдромам СЗ: патологическому влечению к ПАВ

(далее – ПВН), СО ПАВ, психической деградации, которые последовательно дополняют собой картину болезни по мере ее развития. Стадийность позволяет рассматривать симптоматику СЗ во взаимосвязях и во времени и использовать клинические синдромы в качестве диагностических критериев [2].

По форме выделяют: постоянное (ежедневное или почти ежедневное), периодическое (периоды ежедневного приема ПАВ, чередующиеся с более или менее продолжительными интервалами, когда больной не употребляет ПАВ или употребляет его эпизодически, в небольших дозах) и смешанное (на фоне постоянного употребления – периоды приема ПАВ в максимальных дозах) употребление ПАВ [2].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

О формировании начальной стадии СЗ свидетельствуют: 1) сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему ПАВ; сниженная способность контролировать прием ПАВ: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, бОльшего чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества; 2) повышение толерантности к эффектам ПАВ, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что систематический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту; 3) продолжающееся употребление ПАВ вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

При формировании средней стадии СЗ помимо тех признаков, которые были указаны выше, дополнительно присутствует, как минимум, 1 из 2 оставшихся критериев: 1) СО или абстинентный синдром, возникающий, когда прием ПАВ уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения СО; 2) поглощенность употреблением ПАВ, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

При конечной стадии СЗ присоединяются: 1) признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом; 2) повышение толерантности к ПАВ может сменяться тенденцией к ее снижению. В конечной стадии СЗ, как правило, определяются стойкие соматоневрологические нарушения и социальные проблемы [1-3].

2. Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания/состояния:

Диагноз СЗ может быть установлен при наличии 3 или более из нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года [1]:

– сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему ПАВ;

– сниженная способность контролировать прием ПАВ: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление ПАВ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление ПАВ;

– СО, возникающий, когда прием ПАВ резко снижается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для конкретного ПАВ или его использование (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения СО;

– повышение толерантности к эффектам ПАВ, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и той же дозы ПАВ приводит к явно ослабленному эффекту;

– поглощенность употреблением ПАВ, которая проявляется в том, что ради его приема полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом ПАВ и на восстановление от его эффектов;

– продолжающееся употребление ПАВ вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует его хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

2.1 Жалобы и анамнез

В ряде случаев жалобы у пациента с СЗ могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно выяснить количество, частоту, характер, типичные условия и обстоятельства употребления ПАВ, а также субъективно воспринимаемые преимущества и/или негативные последствия, связанные с приемом ПАВ.

Идентификация употребляемых ПАВ осуществляется на основе заявления самого пациента, анализа мочи, крови и др. биологических материалов или других данных (наличие у пациента наркотиков, выявление клинических признаков, получение сообщений из информированных третьих источников). Всегда желательно иметь подобные данные более чем из одного источника [2-3].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ от опиоидов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

– влечение к опиоидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

– токсические поражения печени, сердечно-сосудистой системы (далее – ССС), других органов и систем, вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека (далее – ВИЧ).

– снижение умственной работоспособности, снижение чувства долга, притупление высших эмоций (чувства совести, долга, заботы, сострадания и т.п.) и усиление низших (эгоизм, раздражительность, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции и проч.) [1-3; 10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Заболевание формируется в сжатые сроки, стремительно. Зачастую бывает невозможно проследить переход с эпизодического употребления на систематический прием. Сроки формирования СО также весьма короткие, соответственно, быстро формируется средняя и конечная стадии заболевания, когда присоединяются сомато-неврологические осложнения. Поскольку опиоиды преимущественно употребляются парентерально, осложнения часто связаны не только с токсическими эффектами самих наркотиков, но и с наличием примесей и большой вероятностью заражения гепатитами В, С и ВИЧ [1-3; 10-12].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ от каннабиноидов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

– влечение к канабиноидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

– апатию, пассивность, снижение уровня побуждений, неспособность заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания, снижение интеллектуальных способностей, ослабление памяти (амотивационный синдром) [1-3; 10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Существуют отличительные особенности формирования и динамики СЗ от каннабиноидов:

1) Темп развития заболевания медленный: скорость формирования физической зависимости (СО) с момента начала систематического употребления – от 8 лет и более. Эпизодическое (нерегулярное) употребление каннабиноидов может быть достаточно длительным, в течение нескольких лет.

2) Психические признаки СЗ преобладают над физическими.

3) Употребляющие каннабиноиды часто начинают злоупотреблять другими ПАВ (опиоидами, стимуляторами, алкоголем).

Толерантность при систематическом употреблении каннабиноидов нарастает медленно. Признаками ее роста являются: каннабис курят уже без примеси табака, нарастает частота курения, предпочитают препараты с более высоким содержанием наркотика (гашиш, высокопотентные гибридные сорта конопли, синтетические каннабиноиды).

Конечная (третья) стадия СЗ от каннабиноидов встречается редко, может наступать через 10 и более лет систематического злоупотребления каннабиноидами. Характерны заболевания легких и ССС, снижение когнитивных функций. Толерантность снижается по сравнению с плато, которое наблюдалось на средней стадии, наркотик оказывает преимущественно тонизирующее действие.

Часты психозы с шизофреноподобной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, как на высоте интоксикации, так и в СО.

Изменения в нравственной, интеллектуальной, волевой и аффективных сферах описаны в структуре амотивационного синдрома. Амотивационный синдром проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость постоянны. Больные становятся вялыми, пассивными, апатичными, замкнутыми, угрюмыми.

Люди, употребляющие каннабис, могут испытывать кратковременные острые состояния тревожности, иногда сопровождающиеся параноидными идеями [1-3; 10-12].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ снотворных и седативных средств (далее – СиСС) у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

– влечение к СиСС, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

– нарушения координации движений, снижение или выпадение рефлексов, акроцианоз;

– снижение интеллектуальных способностей, ослабление памяти [1-3; 10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: К СиСС, вызывающим СЗ относят производные бензодиазепина и барбитураты. Большая часть этих средств являются лекарственными препаратами (далее – ЛП). Наркогенный потенциал средств из этих двух групп тем выше, чем меньше период выведения препарата [1-3; 10-12]. В последние годы список веществ, способных вызывать привыкание и СЗ расширился [3; 13-14]. СиСС крайне неоднородны в отношении способности вызывать токсические эффекты, наиболее опасны в данном аспекте барбитураты и прекурсоры ГОМК, при этом сама ГОМК не токсична. СЗ от данных средств часто сопровождается развитием делириозных расстройств, психотических расстройств, психоорганического синдрома, тяжелой соматической патологией со стороны печени, сердца, легких и почек [13-14].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ от кокаина, других стимуляторов, включая кофеин, у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

– влечение к кокаину или другим стимуляторам, включая кофеин, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

– интеллектуально-мнестическое снижение, недержание аффекта, частые депрессивно-дисфорические реакции [1-3; 10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Особенностями СЗ от кокаина и других стимуляторов являются быстрое формирование психической зависимости, слабо выраженные проявления физической зависимости, а также преобладание периодической формы употребления наркотика.

Формирование цикличности свидетельствует об уже сформированном СЗ. В связи с такой особенностью течения заболевания, период употребления с вредными последствиями и первая (начальная) стадия СЗ протекают стремительно, часто бывает невозможно проследить переход от начальной стадии к средней. При употреблении высоких доз кокаина и других стимуляторов возможно развитие психотических расстройств с преимущественно галлюцинаторно-бредовой симптоматикой [1-3; 11-12].

С нулевых годов во всем мире наблюдается бурный рост распространенности новых синтетических стимуляторов – производных амфетамина и метамфетамина. Эти ПАВ отличаются большей продолжительностью эффектов и высокой наркогенностью. У зависимых от этих средств гораздо чаще наблюдаются случаи передозировки, опасной развитием соматических осложнений (инфаркты, инсульты, рабдомиолиз). Также значительно чаще (по сравнению с потребителями «классических» стимуляторов) наблюдаются психотические расстройства [15-16].

СЗ от кофеина диагностируется довольно редко. Если он, все-таки, формируется, то длительно, основные его проявления (ПВН, СО, динамика толерантности) не достигают тяжелой степени, так же, как и медико-социальные последствия [2-3].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ от галлюциногенов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

– влечение к галлюциногенам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

– усиление интеллектуально-мнестического снижения после каждого перенесенного психоза [1-3; 11-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Галлюциногены отличаются от других ПАВ тем, что их наркогенное действие основано на способности вызывать психотические состояния, психопатологическая структура которых может проявляться делириозным, онейроидным или галлюцинаторно-бредовым синдромом.

Формирование СЗ несколько отлично от других видов ПАВ. Психическая зависимость может сформироваться быстро – через несколько эпизодических проб (например, вещества фенциклидина), а может формироваться достаточно длительно – эпизодическое употребление может продолжаться годами (диэтиламид лизергиновой кислоты – ЛСД). При употреблении некоторых растительных серотонинергических галлюциногенов (псилоцибин, мескалин) формирование СЗ не описано.

СО при употреблении галлюциногенов проявляется в виде слабо выраженных сомато-вегетативных и астенических расстройств: общее недомогание, слабость, тремор рук, парестезии, снижение настроения.

Многие лица, употребляющие галлюциногены эпизодически, самостоятельно прекращают их прием, соответственно, у них СЗ не формируется.

Но у части людей развивается СЗ со всеми присущими ему симптомокомплексами: формированием психической и физической зависимости, ростом толерантности, формированием определенного типа употребления (периодического или постоянного), а также медико-социальными последствиями [1-3; 11-12].

Особое место среди препаратов с галлюциногенными эффектами занимают холинолитики центрального действия (N04A: Антихолинергические средства). К ним относятся лекарственные средства – тригексифенидил (таблетки), циклопентолат (капли глазные), тропикамид** (капли глазные). Разовый прием перечисленных холинолитиков (интраназально, внутривенно или перорально) приводит к развитию делирия, а систематическая интоксикация к нарушениям памяти, интеллекта, ритма сердца и, неврологическим и соматическим нарушениям, в том числе крайне серьезным. Эта группа неоднородна – так, тригексифенидил способен достаточно быстро вызвать СЗ, некоторые исследователи оценивают его наркогенный потенциал как близкий к веществу фенциклидину [17]. Циклопентолат и тропикамид**, как правило, употребляют вместе с ПАВ других групп – чаще всего с опиоидами, но известны случаи длительного злоупотребления этими средствами при невозможности достать основной наркотик [18-20].

Наркогенным потенциалом обладает также ряд ЛП с холинолитическим эффектом: трициклические антидепрессанты, Дифенгидрамин**, Прометазин, Хлоропирамин**, Клемастин [17].

В последние годы наблюдается рост распространённости новых дизайнерских ПАВ галлюциногенного действия [21].

Описаны случаи развития серотонинового синдрома при их приеме [22].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ от ингалянтов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

– влечение к ингалянтам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

– интеллектуально-мнестическое снижение [1-3; 11-12; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Выделяют 4 категории ингалянтов: летучие растворители (разбавители и средства для удаления краски, жидкости для химической чистки, обезжириватели, бензин, клеи, корректирующие жидкости и фломастеры), аэрозоли (аэрозольные краски, дезодоранты и лаки для волос, спреи для защиты ткани и пр.), газы (медицинские анестетики, пропан-бутановая смесь, хладагенты) и нитриты (летучие жидкости с психоактивным действием – «попперсы») [17; 24].

Вначале вдыхание паров ингалянтов происходит в группе «единомышленников». Этап эпизодического употребления продолжается от 1 до 6 месяцев, реже – до 1 года. При продолжении ингаляций формируется систематический прием: ингалянты вдыхают сначала 3-4 раза в неделю, потом – ежедневно, иногда по нескольку раз в день. Переход от эпизодического к учащающемуся систематическому приему свидетельствует о формировании психической зависимости, т.е. ПВН. Еще одним признаком сформировавшейся психической зависимости является переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Толерантность к ингалянтам установить трудно. Об увеличении толерантности свидетельствует учащение эксцессов ингаляции (вначале 1 раз в неделю, затем 3-4 раза в неделю, а потом ежедневно); увеличение количества вдыхаемого растворителя в 4-5 раз по сравнению с первоначальным. Толерантность также зависит от способа ингаляции и индивидуальной величины жизненной емкости легких.

При СЗ от ингалянтов быстро, уже к средней стадии развивается токсическая энцефалопатия с признаками мозговой атрофии. Нередко встречается полинейропатия, проявляющаяся в снижении чувствительности, ослаблении рефлексов, парестезиях кистей и стоп, онемением по типу "носков" и "перчаток", сочетающаяся с мышечной гипотрофией и акрогипергидрозом. Токсическое поражение нервных клеток в центральной нервной системе приводит к ухудшению зрения вплоть до слепоты, а также к нарушениям слуха. При систематической интоксикации ингалянтами возникают нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии. Признаки токсического поражения почек выявляются преимущественно лабораторными методами: азотемия, помутнение мочи, симптоматикой токсического гломерулонефрита, когда пациенты часто предъявляют жалобы на боли в пояснице. Токсическое поражение печени проявляется болями в подреберье, тошнотой, рвотой, субфебрильной температурой, нередко – желтушностью кожных покровов [1-3; 11-12].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ от нескольких ПАВ у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

– влечение к нескольким ПАВ, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения [1-3; 10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Клинические проявления СЗ зависят от преобладающего ПАВ. Часты энцефалопатии и рано развивается синдром деменции с неврологическими нарушениями [2-34; 11-12].

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования не являются специфическими при СЗ. Медицинское обследование является важным дополнением к клинической диагностике, позволяет определить клинико-динамические особенности заболевания и создать ориентиры в определении тяжести состояния пациента [2-3].

• Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать соматическое состояние: провести визуальный осмотр кожных покровов (в т.ч. для выявления следов инъекций) и видимых слизистых, склер, определить мышечный тонус, провести термометрию общую, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления (далее – АД) на периферических артериях, исследование пульса (далее – ЧСС), измерение частоты дыхания (далее – ЧД) [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать неврологическое состояние: проверить наличие или отсутствие нистагма, реакции зрачков на свет, тремора, провести исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, оценить статическую и динамическую координацию [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Физикальное и неврологическое обследование проводится до начала терапии и в процессе проводимого лечения. Например, при СЗ от опиоидов у больного выявляются следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен; при СЗ от кокаина – проявления хронического насморка; при употреблении гепатотоксичных ПАВ – увеличение размеров печени и т.д, все это в совокупности является свидетельством систематического употребления ПАВ [2-3].

2.3 Лабораторные исследования

Данные лабораторных исследований используются в дополнение к клинической диагностике и позволяют объективно оценить общее состояние пациента, подтвердить систематическое употребление ПАВ, отсутствие ПАВ в организме, контролировать состояние ремиссии. Лабораторная диагностика может быть полезна в случаях, когда клиницист предполагает, что пациент существенно преуменьшает масштабы злоупотребления ПАВ, в том числе в силу сопутствующих психических заболеваний или когнитивного снижения; для своевременного выявления повреждения органов-мишеней, вызванных ПАВ; принятия решения в отношении условий и тактики оказания медицинской помощи для предотвращения развития возможных осложнений [2-3; 25].

В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: иммунохимический анализ (далее – ИХА) и газовую хроматографию (далее – ГХ), масс-спектрометрия (далее – МС) или высокоэффективная жидкостная хроматография (далее – ВЭЖХ) [25-33].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ от ПАВ у всех пациентов при первичном скрининге проводить определение ПАВ в моче методом ИХА с целью подтверждения диагноза [25-33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: В качестве первичного скрининга чаще всего используется ИХА в связи с его простотой и малой затратностью.

Точность тестирования ИХА варьирует, наиболее высокая она для каннабиса и кокаина, более низкая – для опиоидов и психостимуляторов. Каждое ПАВ имеет свою длительность выявления в моче методом ИХА [2; 28] (Таблица 3)

Таблица 2 - Выявление ПАВ при проведении ИХА

В зарубежной практике, в связи с тем, что распространено употребление большого количества различных полусинтетических и синтетических производных морфина, для определения опиоидов используют расширенную панель, включающую не только основные метаболиты морфина, но и такие часто используемы ПАВ и ЛП, как фентанил, гидрокодон, метадон, оксикодон, бупренорфин, трамадол** [30-33].

Современные дизайнерские наркотики (синтетические каннабиноиды, стимуляторы и галлюциногены) не выявляются с помощью ИХА [26].

• Рекомендуется при подозрении на СЗ от ПАВ у всех пациентов с целью подтверждения диагноза проводить определение ПАВ в моче и/или крови методами ГХ/МС или ВЭЖХ [25-33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Хроматографию используют в сложных диагностических случаях, для подтверждения результатов ИХА и для получения высокоточных результатов. Методы хроматографии являются высокоточными, но более дорогостоящими, сложными для выполнения и затратными по времени. Положительные результаты ИХА должны сопровождаться подтверждающим тестирования с использованием ГХ/МС или ВЭЖХ [25-33].

• Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ до начала лечения проведение лабораторных методов исследования для исключения сопутствующей патологии, оценки возможных осложнений терапии [2-3]:

1. анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови);

2. общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, исследование уровня общего гемоглобина), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов;

3. общий (клинический) анализ мочи (визуальное исследование мочи (цвет, прозрачность), определение удельного веса (относительной плотности) мочи, определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, исследование уровня билирубина в моче, определение уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел в моче, обнаружение солей, клеточных элементов, цилиндров в моче).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Выполнение рутинных лабораторных анализов важно для определения статуса общего соматического здоровья, исключения возможных острых состояний, требующих оказания специализированной медицинской помощи, а также для контроля возможных осложнений в процессе лечения [2-3].

2.4 Инструментальные исследования

Возможности использования инструментальной диагностики при СЗ ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные признаки, характерные для данного заболевания.

Для диагностики сопутствующей СЗ патологии необходимо привлечение других специалистов. В конкретной клинической ситуации и в соответствии с показаниями назначаются инструментальные методы диагностики: комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа одной или более проекциях, прицельная рентгенография органов грудной клетки и др. [2-3].

• Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ проведение патопсихологического-экспериментального-психологического (психодиагностического) исследования по показаниям с целью выявления особенностей, степени выраженности и оценки динамики нарушений психических функций [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Психодиагностическое исследование носит вспомогательный характер, его ценность повышается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и отдельных инструментальных исследований (например, электроэнцефалографии). Результаты психодиагностического исследования помогают определить оптимальный объем и форму последующих психотерапевтических вмешательств.

• Рекомендуется определить степень тяжести актуального состояния больного с учетом клинического, инструментального, лабораторного и патопсихологического обследований [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка тяжести состояния больного дает возможность принять взвешенные и рациональные решения в отношении не только условий оказания медицинской помощи, но и терапевтических мероприятий [2-3].

3. Лечение

Терапия СЗ – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. СЗ от ПАВ является хроническим заболеванием, течение носит рецидивирующий характер, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом актуального состояния пациента, выраженности влечения к ПАВ, а также коморбидной патологии (расстройства личности, эндогенное заболевание, экзогенно-органическое заболевание и пр.), если таковая имеется [2-3; 34-35].

Любые терапевтические вмешательства должны преследовать четкие задачи, иметь определенную тактику и завершаться оценкой их эффективности [34].

Задачи терапии:

1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния);

2) купирование синдрома ПВН для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации;

3) предотвращение развития осложнений употребления ПАВ (терапия соматоневрологических последствий длительного приема ПАВ проводится по показаниям);

4) купирование иных психопатологических расстройств, если таковые имеют место быть (например, наличие коморбидной патологии).

Тактика терапии: проведение комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного, воздержание от употребления ПАВ [2-3; 34-35].

3.1. Медикаментозная терапия

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от опиоидов назначение блокаторов опиоидных рецепторов длительного действия (N07B: Препараты, применяемые при аддиктивных расстройствах) – налтрексона** с целью стабилизации ремиссии и предотвращения рецидива СЗ при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией [36-45].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Блокаторы опиоидных рецепторов в терапии СЗ от опиоидов используются более 40 лет с достаточно успешными результатами. По результатам систематического обзора [36], зарубежных руководств по лечению опиоидной зависимости [37-38], а также отечественных исследований [39-45], на фоне применения различных форм налтрексона** (пероральной формы, инъекционной внутримышечной формы) наблюдалось существенное сокращение употребления героина. Основными достигнутыми результатами были удержание в терапевтической программе, снижение частоты рецидивов. Важный вывод из проведенных исследований заключался в том, что налтрексон** признан эффективным ЛС для терапии пациентов, обладающих высокой мотивацией к воздержанию [36]. Налтрексон** хорошо переносится, не имеет аддиктивного потенциала, к его блокирующему действию не развивается толерантность [41].

Лечение налтрексоном** начинают после того, как пациент в течение 7-10 дней воздерживается от приема опиоидов, при отсутствии проявлений СО опиоидов. Объективизируют воздержание по результатам лабораторных исследований мочи на содержание опиоидов. Помимо этого, обязательно проводят провокационную пробу с #налоксоном**: пациенту вводят 0,2-0,4 мг #налоксона** в/в в течение 5 минут или в виде инъекции п/к либо в/м. Если нет реакции на введение #налоксона** в течение 15-30 минут, вводят вторую дозу препарата 0,4 мг в/в или 0,4-0,8 мг п/к [2-3]. Проба считается положительной при появлении признаков СО опиоидов. Налоксоновую пробу не проводят пациентам с признаками СО опиоидов и при выявлении опиоидов в моче [2-3]. Терапию налтрексоном** следует начинать только при отрицательной провокационной пробе с #налоксоном**. Начальная доза – 25 мг налтрексона** внутрь. На следующий день налтрексон** назначают по 50 мг каждые 24 часа (указанной дозы ЛС достаточно для блокирования эффектов опиоидов, вводимых парентерально, например, 25 мг героина) [2; 37-39]. Также возможна схема терапии, при которой налтрексон** в дозе 100 мг назначается каждые 2 дня или в дозе 150 мг – каждые 3 дня. Пероральный налтрексон** является достаточно эффективным средством для стабилизации ремиссий у больных с СЗ от опиоидов при условии контроля родственниками приверженности терапии (комплаенса) [41].

Инъекционные лекарственные формы пролонгированного действия могут существенно улучшить результаты терапии СЗ от опиатов за счет увеличения комплаенса [40-42]. Инъекционная форма налтрексона** пролонгированного действия 380 мг вводится внутримышечно 1 раз в месяц (раз в 4 недели). Проведенные клинические исследования подтвердили эффективность пролонгированной формы в отношении воздержания от употребления опиоидов, влечения к их употреблению и общего состояния здоровья пациентов при его приеме на протяжении 6 месяцев [42]. Увеличение продолжительности курсового лечения инъекционной формой налтрексона** пролонгированного действия 380 мг до 1,5 лет не снижало его эффективности и не выявило проблем со стороны безопасности. При длительной терапии пролонгированной формы препарата серьезных нежелательных явлений (далее – НЯ) зарегистрировано не было, общая частота НЯ была низкой. Из-за высокой вероятности рецидивирования заболевания после завершения терапии, курс лечения больных с СЗ от опиоидов должен быть продолжительным [45].

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от кокаина назначение #дисульфирама с целью стабилизации ремиссии при отсутствии противопоказаний [46-48].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Изначально эффективность #дисульфирама оценивалась в случаях сочетанной зависимости от алкоголя и кокаина. В этих исследованиях была получена высокая эффективность #дисульфирама, однако считалось, что результаты отражают эффективность в отношении СЗ от алкоголя [46]. В более поздних исследованиях было показано эффективное влияние #дисульфирама на поддержание состояния ремиссии при изолированном СЗ от кокаина: на фоне применения #дисульфирама в сочетании с психотерапевтическими методиками сокращалось употребление кокаина, из чего было сделано заключение, что использование препарата при СЗ от кокаина может быть эффективно [47-48]. В исследованиях было показано, что #дисульфирам снижает положительные эффекты употребления кокаина [48]. В настоящее время существуют две теории, объясняющие подобный эффект препарата. Первая связана с предположением о том, что ингибируя дофамин-β-гидроксилазу, фермент, катализирующий превращение дофамина в норадреналин, дисульфирам приводит к увеличению концентрации дофамина в периферических и центральных норадренергических нейронах, что в свою очередь вызывает повышенную тревогу и возбуждение при употреблении кокаина и других стимуляторов. Вторая – объясняет снижение субъективных эффектов кокаина за счет влияния #дисульфирама на серотониновую систему. Известно, что кокаин блокирует обратный захват серотонина, и приводит к повышению его концентрации в синаптической щели. #Дисульфирам может ингибировать превращение серотонина в его основной метаболит 5-гидроксииндолуксусную кислоту, посредством ингибирования альдегиддегидрогеназы, что приводит к увеличению продукции другого метаболита серотонина – 5-гидрокситриптола. Повышение уровня последнего связано с возникновением ряда побочных эффектов, включая головную боль, усталость и диарею. Психологические и физиологические эффекты 5-гидрокситриптола негативно влияют на восприятие эффектов кокаина и способствуют значительному снижению эйфории от его приема [48].

Для снижения положительных эффектов от приема кокаина, введенного в/в в дозе 0,25 мг/кг, #дисульфирам рекомендован в дозе 62,5 мг в сутки; для диапазона доз в/в веденного кокаина от 0,5 до 1 мг/кг – доза #дисульфирама должна быть 250 мг в сутки; для 2 мг/кг в/в кокаина – 500 мг в сутки [48].

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от нескольких ПАВ (опиоидов и алкоголя) назначение налтрексона** или дисульфирама с целью стабилизации ремиссии при отсутствии противопоказаний [47; 49-51].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В клинической практике в настоящее время широко распространено такое явление, как СЗ от нескольких ПАВ, где клиническая картина представляется пестрой, неоднородной, смешанной. В таких случаях терапевтическая тактика определяется, исходя из превалирующей симптоматики с использованием рекомендованного для каждого ПАВ протокола лечения одновременно или последовательно [2-3; 47; 49-51]. Налтрексон** используется для профилактики рецидивов как при СЗ от опиоидов, так и при СЗ от алкоголя. Дисульфирам в дозе 250 мг в сутки используется для профилактики рецидивов при СЗ от алкоголя. При сформированном СЗ от опиоидов и алкоголя срывы ремиссии чаще всего происходят с возобновления употребления одного из ПАВ, например, возврат к приему опиоидов происходит, когда пациент находится в состоянии алкогольной интоксикации, и наоборот. Поэтому в таких клинических ситуациях применение налтрексона** вместе с #дисульфирамом является оправданной тактикой [47; 49-51].

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от нескольких ПАВ (кокаина и алкоголя) назначение налтрексона** в сочетании с #дисульфирамом с целью стабилизации ремиссии при отсутствии противопоказаний [49; 52].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В исследованиях было показано, что пациенты, имеющие сочетанную зависимость от кокаина и алкоголя, достигают воздержания от приема данных ПАВ на фоне приема налтрексона** и #дисульфирама [52]. Рекомендуемая доза налтрексона** – 100 мг в сутки перорально, #дисульфирама – 250 мг в сутки перорально [49; 52].

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ назначение препаратов группы «Противоэпилептические препараты» с целью снижения ПВН при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [53-56].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты) при СЗ от ПАВ, как правило, применяются на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии с целью купирования обострений ПВН, когда в клинической картине преобладают аффективные нарушения в виде внутренней напряженности, дисфории, раздражительности и ангедонии [2-3; 34; 47]. Нормотимический эффект этих средств связан с воздействием на ГАМК-ергическую систему: антиконвульсанты снижают метаболизм ГАМК в головном мозге. ГАМК же, в свою очередь, является пресинаптическим модулятором дофаминергических нейронов, вызывая снижение концентрации ДА в пресинаптических образованиях [2-3].

Исследования показали, что антиконвульсанты оказывают влияние на снижение риска рецидива заболевания, а также уменьшают количество употребляемого ПАВ в случае возобновления его приема [47; 51; 53-56].

В клинических исследованиях была показана эффективность:

#Топирамата** в дозе до 300 мг в сутки в отношении поддержания трезвости и отказа от употребления кокаина у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 2-х месяцев [53];

#Ламотриджина в дозе 200-400 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемого кокаина у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 10-ти недель [54];

#Вальпроевой кислоты** в дозе до 500-2500 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемых СиСС и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 3-х месяцев [55]. В дозе 1500 мг в сутки препараты #вальпроевой кислоты** были эффективны в отношении подавления патологического влечения к каннабиноидам у зависимых, принимавших препарат в течение 2-х месяцев [56].

#Карбамазепин** применяется для подавления дисфории и раздражительности при обострении ПВН у зависимых пациентов в дозе 100-600 мг в сутки [2-3].

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью коррекции тревожных и депрессивных расстройств в структуре ПВН при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [34; 47; 51; 57-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Аффективные нарушения преимущественно депрессивного спектра являются проявлениями ПВН и, как правило, находятся на «его фасаде» [2]. Антидепрессанты используются для купирования этих нарушений, в этом случае используется т.н. антикрейвинговый механизм действия антидепрессантов [2-3]. Последний связан со сложным влиянием антидепрессантов на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу. Дифференцировать проявления аффективной (как правило, депрессивной) патологии от коморбидного психического расстройства возможно лишь на основе синдромального подхода. Имеются свидетельства того, что эффект редукции ПВН возникает уже в первые дни приема антидепрессантов, подчас за 1-1,5 недели до того, как развивается их антидепрессивное действие [2]. Иными словами, подавление ПВН может быть вполне самостоятельным их свойством, наряду с основным – антидепрессивным [2].

Показаниями к назначению антидепрессантов являются: сниженный фон настроения, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность, расстройства сна, проявляющиеся трудностями засыпания и тяжелыми пробуждениями, либо ранними утренними и/или частыми ночными пробуждениями с невозможностью дальнейшего засыпания [34; 47; 51; 55; 57-59].

В клинических исследованиях была показана эффективность:

#Тразодона в дозе 100-500 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемых СиСС и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 3-х месяцев [55];

#Пароксетина** в дозе 10-20 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемых СиСС и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 2-х месяцев [58];

#Флуоксетина** в дозе 40 мг в сутки в отношении снижения ПВН в краткосрочной перспективе у пациентов с СЗ от метамфетамина [59];

#Имипрамина** в дозе 10-150 мг в сутки в отношении удержания пациентов с СЗ от амфетамина в терапевтической программе и повышения комплаенса [59].

При наличии депрессивных расстройств в структуре ПВН у больных с СЗ от ПАВ используются и другие антидепрессанты: #амитриптилин** в среднесуточной дозе 75-100 мг; #кломипрамин** в среднесуточной дозе 75-150 мг; #миансерин в среднесуточной дозе 60 мг; #миртазапин в дозе 15-30 мг в сутки; #сертралин** в среднесуточной дозе 25-150 мг в сутки; #флувоксамин в среднесуточной дозе 50-150 мг в сутки, #флуоксетин** в дозе 20-80 мг в сутки; #эсциталопрам в дозе 20-40 мг в сутки. Длительность приема препаратов не менее 1 месяца [2-3].

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [34; 47; 51; 55; 57-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При наличии у пациентов с СЗ от ПАВ коморбидных аффективных расстройств включение в терапию антидепрессантов способствует как редукции депрессивных, тревожных или смешанных расстройств, так и снижению уровня ПВН [2; 34]. При наличии коморбидной патологии антидепрессанты используются по прямым показаниям: в терапии депрессий различной этиологии; состояний, сопровождающихся тревогой; обсессивно-компульсивных расстройств; панических расстройств; генерализованного тревожного расстройства; посттравматических стрессорных расстройств [2; 34; 55; 57-59].

Предпочтение следует отдавать антидепрессантам со смешанной серотонинергической и норадренергической фармакологией, т.к. они показали последовательное улучшение настроения в сравнении с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и обладают меньшей токсичностью в сравнении с трициклическими антидепрессантами [47]. Обоснованной методикой назначения антидепрессантов является старт терапии с малых доз с постепенным их повышением до оптимальных терапевтических. Исключение составляют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, назначаемые сразу в терапевтически адекватных дозах. Подбор доз осуществляется индивидуально. При отсутствии положительного клинического эффекта в течение первых 3-4 недель терапии показана замена назначенного антидепрессанта на препарат с иным механизмом действия. Лечение продолжительное, не менее 3-6 месяцев. Отмена препаратов, так же как и их назначение, проводится постепенно. Антидепрессанты используют самостоятельно, а также в комбинациях с другими препаратами [2; 34; 47].

• Рекомендуется пациентам с СЗ от ПАВ назначение препаратов группы «Антипсихотические средства» с целью устранения психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения, суицидального поведения, присутствующих в структуре ПВН, при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [2; 34; 60-66].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Показаниями к назначению антипсихотических средств при СЗ от ПАВ являются: острые и преходящие психотические состояния, коморбидные психические расстройства, психические и поведенческие расстройства, сопровождающиеся тревогой, психомоторным возбуждением, напряженным аффектом, состоянием ажитации, повышенным беспокойством, агрессивностью, тяжелыми нарушениями сна [2; 34; 60-66].

В клинических исследованиях была показана эффективность:

#Кветиапина** в дозе 400 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемого кокаина и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 12-ти недель [63], в т.ч. при наличии коморбидной психической патологии [64];

#Арипипразола в дозе 10 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемого кокаина и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 3-х месяцев [65-66].

Иные антипсихотические средства используются в качестве симптоматической терапии по соответствующим показаниям. При обострениях ПВН, когда в клинической картине присутствуют беспокойство, возбуждение, расстройства сна, ажитированная тревога, нарушения поведения, такие как агрессия, гиперактивность используются: галоперидол** – 1,5-20 мг в сутки, разделив на 2-3 приема внутрь или в/м [2-3]; #зуклопентиксол** – 25-100 мг в сутки, разделив на 1-2 приема внутрь, или 50-150 мг в сутки однократно в/м [2-3]; хлорпротиксен – 15-150 мг в сутки, разделив на 2-3 приема внутрь [2-3]; хлорпромазин** – 25-100 мг в сутки, разделив на 2-4 приема внутрь, или однократно в/м [2-3]; #рисперидон** – 2-4 мг в сутки, разделив на 1-2 приема внутрь [2-3].

При обострениях ПВН, когда в клинической картине преобладают психомоторное возбуждение, ажитация, тревога, стойкая бессонница, используются левомепромазин** – 25-200 мг в сутки, разделив на 1-3 приема внутрь или однократно в/м [3].

При наличии в клинической картине обострения ПВН патологических мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения, сверхценных суждений о приеме ПАВ эффективно используются: #перфеназин** – 8-30 мг в сутки, разделив на 2-4 приема внутрь [3]; #трифлуоперазин** – 5-15 мг в сутки, разделив на 2-3 приема внутрь [2].

При наличии неврозоподобных нарушений, нарушениях поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью, используют тиоридазин** – начиная с 50-150 мг в сутки [2-3].

При тревожных состояниях, психомоторном возбуждении, агрессивном или опасном импульсивном поведении в качестве дополнительного препарата для краткосрочного лечения используют перициазин** – 5-15 мг в сутки внутрь [2-3].

Назначать антипсихотические средства следует на ограниченное время, поскольку их длительный прием ведет к возникновению тягостных состояний вялости и субдепрессии [2-3].

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ проводить симптоматическое лечение в соответствии с медицинскими показаниями [2-3; 34; 47; 67-69].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Анализ доказательной базы исследований показывает, что в настоящее время не существует фармакологических средств с полностью подтвержденной эффективностью в терапии СЗ от ПАВ. Лечение проводится симптоматически в соответствии с медицинскими показаниями [2-3; 34; 47; 67-69].

• Рекомендуется пациентам моложе 18 лет использовать медикаментозное лечение, соответствующее таковому для взрослого населения, при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией с учетом коррекции доз ЛС, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Для определенной части подростков медикаментозное лечение является важным компонентом, несмотря на то, что большинство препаратов, использующихся для терапии СЗ от ПАВ, рекомендованы для лиц старше 18 лет. Любые ЛС назначаются только после оценки «риск/польза» [2-3].

3.2. Психотерапия

Психотерапия (далее – ПТ) при СЗ от ПАВ представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами и направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию [2-3; 70-73].

ПТ – неотъемлемая часть любой терапевтической программы при СЗ от ПАВ. Психотерапевтические интервенции непосредственно изменяют психологические и социальные факторы, связанные со злоупотреблением ПАВ, а также значимо повышают эффективность медикаментозной терапии [2-3; 70-73].

Цель ПТ: мотивирование на лечение и реабилитацию, формирование отказа от ПАВ и достижение стойкой ремиссии.

Задачи ПТ: мотивирование на лечение; коррекция и/или компенсация нарушенных психических функций; формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива; формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий; изменение внутренних и внешних (в том числе семейных) факторов, стимулирующих зависимое поведение.

С первого контакта с зависимым от ПАВ пациентом важно учитывать формирование основных неспецифических лечебных факторов ПТ [71]:

- психотерапевтические отношения: терапевтический альянс; эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие; анализ реакций переноса и контрпереноса;

- обратная связь (пациенту и со стороны пациента);

- эффект ожиданий (эффект плацебо);

- групповая динамика (групповая сплоченность).

Критерии эффективности ПТ:                                    

1) отказ от приема ПАВ;

2) формирование терапевтической ремиссии;

3) сформированный комплаенс к фармакотерапии;

4) удержание пациента в лечебной, в том числе, реабилитационной программе;

5) улучшение качества жизни, в том числе, психического состояния, социального и семейного функционирования;

6) удовлетворенность пациента решением поставленных проблем.

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ проведение психотерапии с целью формирования и стабилизации ремиссии [70-79].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: При отборе специфических методов ПТ учитываются 4 основных группы факторов: (1) факторы пациента (диагноз и тяжесть заболевания; наличие коморбидной психической патологии; стадия мотивации; индивидуальные возможности и личностные особенности; способность пациента принять ту или иную ПТ концепцию); (2) факторы целеполагания (мишени, цель и задачи ПТ); (3) профессиональная компетентность в том или ином методе психотерапии; (4) организационные факторы.

Все ПТ методы с установленной (доказанной) эффективностью обладают лечебным потенциалом, но включение в лечебную программу каждого пациента как можно большего числа методов, или даже всех возможных, не является целесообразным [2-3].

ПТ методы позволяют формировать противорецидивные навыки, навыки эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом, осуществлять коррекцию и/или компенсацию нарушенных исполнительных функций, усилить мотивацию и комплайенс к проводимому лечению, в том числе, медикаментозному.

К методам с доказанной эффективностью относятся:

– личностно-ориентированная психотерапия [80-85];

– мотивационная психотерапия [86-92];

– когнитивно-поведенческая психотерапия [75; 80; 83; 93-95].

Высокую эффективность также имеют следующие методы:

– противорецидивные тренинги [75; 96-101];

– терапия ситуационного контроля (условные контракты; подкрепление вознаграждениями) [102-107];

– формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом [98; 108];

– семейная психотерапия (различные виды) [99; 109].

Указанные воздействия могут проводиться в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом форматах. У пациентов моложе 18 лет акцент делается на психосоциальной и семейной терапии [2].

Методы ПТ с неопределенной эффективностью могут использоваться как вспомогательные, при условии, что они относятся к профессиональным и этичным методам психотерапии.

3.3. Оценка эффективности и безопасности лечения

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ в процессе терапии проведение клинического наблюдения для оценки эффективности лечения [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка эффективности комплексного лечения проводится, исходя из динамки психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений у больных СЗ от ПАВ [2-3].

Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного [2-3].

Критерий эффективности ПТ лечения: удержание пациента в лечебной программе, его согласие на продолжение лечения [2-3].

• Рекомендуется проводить оценку частоты возникновения и развития нежелательных явлений в процессе терапии пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ с целью контроля безопасности лечения [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем ее протяжении по частоте возникновения и развития НЯ.

НЯ регистрируются по данным:

– спонтанных сообщений пациентов;

– физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧД, температура тела) от исходных значений;

–  клинически значимых отклонениям показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений.

Связь НЯ с ЛС оценивается по алгоритму Наранжо (Приложение Г) [110]. При возникновении НЯ врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др., а также заполнить соответствующую форму [110].

4. Реабилитация

Реабилитация пациента с диагнозом СЗ от ПАВ – сочетание медицинских, психологических и социальных (общественных и межведомственных) мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации или восстановления нарушенных/утраченных функций организма и социальной адаптации больного. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации, это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности» [2-3].

Реабилитация направлена на сохранение положительных результатов, полученных в процессе предшествовавшего лечения, за счет восстановления (формирования) нормативного личностного и социального статуса пациента СЗ от ПАВ благодаря поддержанию трезвого состояния, дальнейшей коррекции и развитию его личностного, интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала [111-114].

Стратегическими целями реабилитации у пациентов СЗ от ПАВ являются [2-3]:

1) безопасное прекращение употребления ПАВ и поддержание трезвого образа жизни;

2) достижение преморбидного личностного и/или социального статуса;

3) создание адаптивного социального окружения, в первую очередь, для предотвращения доступа к ПАВ и профилактики рецидивов.

Прагматическими целями реабилитации являются:

1) формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от ПАВ и участие в лечебно-реабилитационной программе (далее – ЛРП);

2) проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ и на предупреждение рецидивов заболевания;

3) терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний;

4) коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития;

5) коррекция семейных отношений;

6) повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества);

7) достижение реальной социальной занятости: учеба, работа.

Одна из проблем, усложняющих процесс реабилитации пациентов с CЗ от ПАВ, состоит в том, что ряд психологических функций, необходимых для полноценного восстановления нормативного личностного и социального статуса, у них серьезна повреждена [85]. Тем не менее, эти функции могут быть восстановлены до нормативного уровня в результате прохождения ЛРП или компенсированы за счет развития других функций и формирования совершенно новых умений и навыков. В связи с этим при построении реабилитационной программы необходимо учитывать не только реабилитационный, но и абилитационный аспекты реабилитации [2; 112; 115-116].

Реабилитация осуществляется независимо от продолжительности заболевания и тяжести СЗ от ПАВ, при условии стабильности клинического состояния пациента и в зависимости от уровня реабилитационного потенциала (далее – УРП).

ЛРП включает три этапа: восстановительный (предреабилитационный), медицинская реабилитация; профилактический (постреабилитационный). Медицинская реабилитация также проходит в три этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.

• Рекомендуется всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ включать в ЛРП с целью формирования и стабилизации ремиссии [2-3; 61-64; 76-79; 117-118].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Реабилитация пациентов с СЗ от ПАВ предполагает достаточную продолжительность лечебных мероприятий, преемственность стационарной и амбулаторной помощи [61-64; 76-79; 117-118]. Необходимы разносторонние усилия, направленные на разные сферы функционирования пациентов: психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга. В связи с этим выделяют следующие направления реабилитации: медицинское (предоставление необходимой медицинской помощи для лечения СЗ от ПАВ, имеющихся соматических проблем; терапия сопутствующих психических расстройств); организационное направление (создание структурированной терапевтической среды); психолого-психотерапевтическое направление (когнитивная реабилитация, психотерапевтическая и психологическая коррекция личностного, семейного и социального функционирования; мотивация и поддержание комплаенса); работа в 12-шаговой программе; социально-педагогическое направление (стимулирование физической активности, формирование, развитие и усиление навыков самообслуживания, социальной коммуникации; трудотерапия); социальное сопровождение [2-3;117-118].

5. Профилактика

При сформированном СЗ от ПАВ наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированным СЗ, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива.

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [2-3] (Приложение А3).

6. Организация оказания медицинской помощи

Терапия СЗ от ПАВ может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность [2-3].

• Рекомендуется при обращении пациента с СЗ от ПАВ в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить осмотр врачом-психиатром-наркологом [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Предварительный диагноз СЗ от ПАВ устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [2-3], (Приложение А3).

Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента, что предполагает редукцию психопатологических и соматоневрологических нарушений. Длительность стационарного лечения составляет, в среднем, 14-21 суток. Длительность амбулаторного лечения и наблюдения определяется порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [2-3], (Приложение А3).

6.1. Показания для госпитализации:

· обострение влечения к ПАВ и/или иных психопатологических расстройств после купирования СО ПАВ;

· необходимость проведения специальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики;

· отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии СЗ от ПАВ в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

6.2. Показания для амбулаторного лечения:

· обострение влечения к ПАВ и/или иных психопатологических расстройств без предшествующего срыва ремиссии.

6.3. Показания для выписки:

· устранение психопатологических и соматоневрологических нарушений.

6.4. Направление на реабилитацию: 

· все пациенты с диагнозом СЗ от ПАВ, получившие стационарную и/или амбулаторную наркологическую помощь, направляются на дальнейшую реабилитацию с целью стабилизации ремиссии [2-3; 113-114].

Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов реабилитации:

1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ: отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера).

2) Реабилитация в стационарных условиях: отделение медицинской реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.

3) Реабилитация в амбулаторных условиях: отделение медицинской реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).

4) Диспансерное наблюдение участкового врача психиатра-нарколога [119].