Анальная трещина — это линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, располагающийся в пределах «анатомического» анального канала, сопровождающийся повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера [1-6].
Анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием. Причиной её развития является травма слизистой оболочки анального канала, чаще всего вследствие прохождения твердых каловых масс (запоры), частого жидкого стула (диарея) или других нарушений дефекации [1,5,7-9].
Основным патогенетическим механизмом анальных трещин является спазм внутреннего сфинктера [10-13], возникающий в ответ на травму анодермы [7-9]. Немаловажную роль в его возникновении играет предрасположенность к снижению продукции оксида азота, которая приводит к повышению тонуса гладких мышц [14]. Также возможно влияние диссинергической дефекации на развитие спазма внутреннего сфинктера [15,16]. К предрасполагающим факторам относится также сосудистый фактор: нижняя прямокишечная артерия не образует развитую сеть анастомозов по задней полуокружности, плотность капиллярной сети здесь также существенно меньше, а мелкие артериальные сосуды, питающие анодерму, проходят через толщу внутреннего сфинктера [17]. Следовательно, наличие его спазма еще больше ухудшает перфузию анодермы, создавая неблагоприятные условия для заживления дефекта [17-19]. Среди дополнительных факторов, затрудняющих заживление анальной трещины, следует рассматривать микробную контаминацию патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [20-22] и формирование бактериальных биопленок на ее поверхности [23].
В анальной трещине различают края и дно. Острая анальная трещина (до 2 месяцев) имеет четкие ровные края без фиброзных изменений. На дне такой трещины окончания нервных волокон оголены, что приводит к выраженному болевому синдрому и развитию спазма внутреннего сфинктера. При отсутствии нарушений дефекации, приводящих к травматизации анодермы, острая анальная трещина эпителизируется.
При продолжающемся воздействии повреждающих анодерму факторов процесс заживления затягивается. При этом, в краях и дне дефекта развиваются фиброзные изменения, препятствующие эпителизации трещины - формируется хроническая анальная трещина [1,5,24,25].
Патогномоничные признаки хронической анальной трещины:
фиброзные изменения краев дефекта, а также наличие фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта и/или наличие сторожевого бугорка у дистального края дефекта;
длительность анамнеза заболевания ≥ 2 месяцев;
дном дефекта анодермы является внутренний анальный сфинктер.
Анальная трещина – одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки. На её долю приходится от 10 до 15 % среди всех колопроктологических болезней, заболеваемость 2-2,3 на 1000 взрослого населения [26]. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает его социальную значимость. Заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова [2].
Коды по МКБ-10
Класс - Болезни органов пищеварения (XI):
K60.0 Острая трещина заднего прохода
K60.1 Хроническая трещина заднего прохода
K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная
Анальная трещина бывает [27-29]:
1. По характеру течения:
Острая.
Хроническая.
2. По локализации дефекта в анальном канале:
Задняя.
Передняя.
Боковая.
Основным клиническим проявлением анальной трещины является жгучая боль в области заднего прохода после дефекации.
Некоторые пациенты отмечают боль во время дефекации и выделение крови из заднего прохода в виде помарок крови на стуле и туалетной бумаге.
При хронической анальной трещине течение заболевания волнообразное – периоды ремиссии (отсутствие жалоб) сменяют периоды обострения (боль в области заднего прохода при дефекации, дискомфорт, помарки крови и др.).
Изменение характера болевого синдрома, уменьшение его интенсивности, появление таких симптомов, как мокнутие, зуд и жжение в области заднего прохода, свидетельствуют о развитии осложнения анальной трещины – формировании неполного внутреннего свища анального канала.
Критериями установления диагноза «анальная трещина» является наличие линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах «анатомического» анального канала.
Диагноз «острая анальная трещина» устанавливают при наличии линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах «анатомического» анального канала, длительности анамнеза заболевания менее 2 месяцев и отсутствии фиброзных изменений, свидетельствующих о хроническом характере заболевания.
Диагноз «хроническая анальная трещина» устанавливают при наличии линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах «анатомического» анального канала, длительности анамнеза заболевания более 2 месяцев и наличии как минимум одного из признаков длительного хронического процесса:
рубцовых изменений краёв дефекта;
фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта;
сторожевого бугорка у дистального края дефекта;
внутреннего анального сфинктера на дне дефекта анодермы.
В большинстве случаев для установления диагноза анальной трещины достаточно данных клинического исследования.
При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью исключения эрозивно-язвенных поражений анального канала другого происхождения [1,27,29-31]:
опухоли анального канала и прямой кишки;
свищи заднего прохода;
специфические инфекции (туберкулез, герпес, актиномикоз, сифилис, ВИЧ - инфекция);
осложнения каудальных тератом (при наличии отверстия первичного эмбрионального хода);
воспалительные заболевания кишечника с перианальными осложнениями;
гемобластозы;
иммунодефицитные состояния.
Принципы формирования диагноза.
При формулировке диагноза анальной трещины следует отразить характер течения заболевания, локализацию дефектов. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
«Острая задняя анальная трещина».
«Хроническая передняя анальная трещина».
При анальной трещине характерны жалобы на жгучую боль в области заднего прохода после дефекации. Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на боль во время дефекации и выделение крови из заднего прохода в виде помарок на стуле и туалетной бумаге [2,30].
При сборе анамнеза следует обращать внимание на характер болей, их продолжительность и связь с актом дефекации. В анамнезе возможно наличие следующих предрасполагающих факторов: недостаточное употребление пищевых волокон, острая, жирная и богатая углеводами пища, запоры, диарея [2,32-34].
Всем пациентам с подозрением на анальную трещину с целью подтверждения диагноза рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный (B01.018.001) [1,27,30,31].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: осмотр проводят на гинекологическом кресле, в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами или коленно-локтевом положении, а при невозможности – в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на изменения перианальной кожи (гиперемия, мокнутие, высыпания, мацерации и т.д.), форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, а также состояние паховых лимфоузлов. Затем, при острожном разведении краёв ануса, осматривают анодерму на предмет наличия её дефекта. При этом отмечают форму дефекта (линейный или эллипсовидный), его глубину и границы, изменения краёв и наличие сторожевого бугорка. При трансректальном пальцевом исследовании прямой кишки следует обратить внимание на наличие дефекта анодермы и его локализацию, состояние краев анальной трещины, наличие или отсутствие фиброзных изменений анального канала, сопутствующих заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (геморрой, свищ заднего прохода, опухолевый процесс и т.д.). Следует определить наличие клинических признаков спазма внутреннего сфинктера, характерных для анальной трещины – втянутый и спазмированный дистальный край внутреннего анального сфинктера.
Специфическая лабораторная диагностика анальных трещин не существует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также при необходимости проведения дифференциальной диагностики.
Пациентам с анальной трещиной не рекомендуется проведение аноскопии, ректороманоскопии и колоноскопии без обезболивания ввиду наличия выраженного болевого синдрома. При необходимости уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики основного заболевания рекомендуется выполнять вышеуказанные исследования под обезболиванием [1,11,27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: ректороманоскопию и колоноскопию целесообразно проводить пациентам после 40 лет в случае подозрения на наличие сопутствующих заболеваний толстого кишечника, в том числе злокачественных новообразований.
Пациентам с анальной трещиной при отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера по данным физикального обследования рекомендуется исследование функций (запирательного) аппарата прямой кишки (ЗАПК) (A05.19.003) методом сфинктерометрии для объективизации наличия спазма внутреннего сфинктера [1,11,35-37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: данный метод позволяет оценивать суммарную сократительную активность наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода. Оценивают следующие показатели: тонус и сила волевого сокращения сфинктеров заднего прохода. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует внутренний анальный сфинктер. При волевом сокращении оценивается сократительная активность поперечнополосатых мышц наружного сфинктера и тазового дна. Спазм внутреннего сфинктера подтверждают при наличии хотя бы одного из следующих манометрических признаков:
1. повышение среднего давления в анальном канале в покое;
2. наличие ультрамедленных волн.
Методика: пациента кладут на кушетку в положение «лежа на боку с согнутыми в коленях ногами», датчик вводят в задний проход на глубину 4,0-5,0 см. Запись данных производят через 3-4 минуты после введения датчика - время, необходимое для адаптации больного к исследованию и затухания анального рефлекса, вызванного введением датчика. Для количественной оценки функции ЗАПК используют показатели давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении.
Пациентам с анальной трещиной при отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера по данным физикального обследования рекомендуется исследование функций (запирательного) аппарата прямой кишки (ЗАПК) (A05.19.003) методом профилометрии. Данное исследование является более чувствительным методом диагностики наличия спазма внутреннего сфинктера в сравнении с исследование функций (запирательного) аппарата прямой кишки (ЗАПК) (A05.19.003) методом сфинктерометрии [1,11,36-38].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: профилометрия – метод оценки давления в просвете полого органа. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.
Спазм внутреннего сфинктера подтверждают при наличии хотя бы одного из следующих манометрических признаков:
1. повышение среднего давления в анальном канале в покое;
2. повышение максимального давления в анальном канале в покое;
3. наличие ультрамедленных волн.
Методика: исследование проводят в положении пациента на боку с согнутыми в коленях ногами. После предварительной калибровки, одноразовый 1-48 канальный манометрический катетер вводят в прямую кишку больного на глубину до 6 см. Устанавливают скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл/мин. Вытягивая катетер из прямой кишки со скоростью 1 мм/сек., регистрируют давление на всем протяжении его перемещения. Анализ данных проводят с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале.
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняют с целью проведения дифференциальной диагностики.
Пациентам с анальной трещиной при отсутствии признаков спазма внутреннего анального сфинктера прямой кишки по данным физикального и инструментального обследований и подозрении на наличие эрозивно – язвенного поражения анального канала специфической этиологии, с целью дифференциальной диагностики и исключения осложнений рекомендуется проведение следующих исследований [1,27,29-31,39]:
УЗИ прямой кишки трансректальное (A04.19.001.001).
Колоноскопия (уровень осмотра – терминальный отдел подвздошной кишки) (A03.18.001).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Общие принципы лечения острой и хронической анальной трещины
Лечение острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели:
нормализация стула;
купирование болевого синдрома;
воздействие на раневой процесс;
релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.
3.2 Лечение острой анальной трещины
Всем пациентам с целью эпителизации острой анальной трещины рекомендуется консервативная терапия [4].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
3.2.1 Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта с использованием слабительных средств
Всем пациентам с анальной трещиной рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и устранения запоров. В тех случаях, когда не удалось нормализовать стул при соблюдении диеты, рекомендуется использовать слабительные средства увеличивающие объем кишечного содержимого (АТХ A06AC), осмотические слабительные средства (АТХ A06AD), препараты в состав которых входит макрогол** (АТХ A06AD15) или лактулоза** (АТХ A06AD11 c целью формирования у пациента регулярного оформленного стула [1,11,27,40-43].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: рацион пациентов должен включать в себя продукты, богатые растительной клетчаткой, и большое количество жидкости. Доказано, что ежедневный прием 25 граммов пищевых волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами. Употребление жидкости до 1,5 – 2 литров в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету. В качестве источника пищевых волокон, в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде.
3.2.2 Консервативная терапия
Пациентам с анальной трещиной рекомендуется консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома. Для местного применения используются препараты для лечения геморроя и анальных трещин в комбинации (АТХ C05AX03), содержащие анестетики, парацетамол** (АТХ N02BE01), при его недостаточной эффективности — лекарственные средства из групп производных пропионовой кислоты (АТХ M01AE) или пиразолона (АТХ N02BB) [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с анальной трещиной с целью воздействия на течение раневого процесса рекомендуется использовать комплексные лекарственные средства из группы препаратов для лечения геморроя и анальных трещин в комбинации (АТХ C05AX03) [1,26].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)
3.2.3 Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки
Пациентам с неосложненной анальной трещиной с целью релаксации внутреннего сфинктера рекомендуется использовать местные лекарственные средства: лидокаин + нифедипин [4,46,47], что позволяет добиться заживления острых трещин у 83 % пациентов через 4 недели после начала лечения при отсутствии осложнений и частоте развития рецидива заболевания – 2,6 % [101]. При лечении хронических анальных трещин использование геля для ректального и наружного применения лидокаин + нифедипин позволяет добиться заживления и эффективно ликвидировать спазм у 77,5 % пациентов на 21 день лечения при средних сроках эпителизации 17 ± 3 дня и отсутствии осложнений [102].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациентам с анальной трещиной рекомендуется выполнять однократную инъекцию #ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер [2-5,48-63]. Препарат вводится однократно под контролем зеркала ректального двустворчатого операционного во внутренний сфинктер прямой кишки под аппликационной или местной анестезией в суммарной дозировке 80 ЕД (препарат вводят в 4 точки по условному циферблату: на 1, 5, 7 и 11 часах).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: в случае ликвидации спазма внутреннего анального сфинктера после однократного введения препарата эпителизация анальной трещины наблюдается у 78 % пациентов. При использовании этого препарата в качестве монотерапии частота рецидивов может достигать 42 % [4,49,52,57]. Однако высокий профиль безопасности #ботулинического токсина А при монотерапии допускает его повторное применение [54,55,58].
Всем пациентам с анальной трещиной с целью достижения заживления дефекта анодермы рекомендуется проводить консервативную терапию в течение не более 8 недель [61].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
3.3 Лечение хронической анальной трещины
3.3.1 Консервативная терапия хронической анальной трещины
Всем пациентам с хронической анальной трещиной с целью симптоматической терапии и при отказе от хирургического лечения рекомендуется проведение консервативной терапии в соответствии с рекомендациями по лечению острой анальной трещины (см. пункт 3.2. "Лечение острой анальной трещины") [2-5,12,51-66].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1)
3.3.2 Хирургическое лечение хронической анальной трещины
Пациентам с целью лечения хронической анальной трещины объём оперативного вмешательства рекомендуется ограничивать релаксацией внутреннего анального сфинктера [1,4,47,58,61,63,65-71,73].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: отказ от иссечения анальной трещины, позволяя избежать образования обширной длительно незаживающей раны в анальном канале, способствует снижению интенсивности болевого синдрома и выраженности анальной инконтиненции, повышению качества жизни и сокращению сроков временной нетрудоспособности, при этом не ухудшая отдаленных результатов лечения [61,63,65,66,71,73]. Иссечение трещины показано пациентам с фиброзными полипами анального канала более 1 см, выпадающим при дефекации и создающим трудности в гигиене заднего прохода, а также сочетающимся со сторожевым бугорком. В этом случае необходимо их иссечение единым блоком с анальной трещиной, в остальных случаях оперативное вмешательство возможно ограничить исключительно ликвидацией спазма внутреннего сфинктера [61,65,66,71,72].
Методика иссечения трещины: операция заключается в иссечении по плоскости трещины с фиброзно-измененными тканями в пределах здоровых границ с выведением краёв раны на перианальную кожу в 1,5 – 2,0 см от края ануса [1]. В случаях, когда на фоне хронической анальной трещины образуется задний неполный внутренний свищ, операция выполняется согласно вышеуказанной методике и дополняется зондированием свищевого хода и его иссечением на зонде ректальном. При свищевом ходе, вовлекающем волокна внутреннего и/или наружного сфинктера, релаксацию внутреннего анального сфинктера не производят.
Пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется иссечение анальной трещины (A16.19.003.001) в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера #ботулиническим токсином типа А [62,72,74-79], после иссечения трещины выполняют однократную инъекцию #ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер. Препарат вводится в дозировке 40 ЕД (по 10 ЕД вводят в 4 точки по условному циферблату: на 1, 5, 7 и 11 часах).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера #ботулиническим токсином типа А в дозировке 40 Ед в сочетании с иссечением трещины позволяет добиться положительного результата лечения в 86 % наблюдений при частоте развития транзиторной анальной инконтиненции в пределах 7 % [62]. Кроме того, применение данного препарата целесообразно у пациентов с высоким риском развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера [79]. Ликвидация спазма внутреннего анального сфинктера после введения препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 33-96 % больных [4,52-56]. Частота рецидивов может достигать 42 % [4,49,52,57], однако возможно повторное введение препарата [54,55,59].
Пациентам с целью лечения хронической анальной трещиной рекомендуется выполнение разделение анального сфинктера (А16.19.014) методом боковой подкожной сфинктеротомии с дополнительным иссечением анальной трещины (A16.19.003.001) или без иссечения трещины [71,80].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: противопоказания: пациенты с высоким риском развития стойкой анальной инконтиненции в послеоперационном периоде (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) [81-85].
Осложнения [11,86]:
1) гематомы в области сфинктеротомии;
2) абсцессы в области сфинктеротомии;
3) формирование свищей в области сфинктеротомии;
4) недостаточность анального сфинктера в послеоперационном периоде.
Частота заживления трещин после выполнения сфинктеротомии составляет от 88 % до 100 %, при частоте развития транзиторной анальной инконтиненции - от 8 % до 30 % при сроках наблюдения за пациентами до 6 лет [53,81,87-95]. Открытая и закрытая методики выполнения боковой сфинктеротомии сопоставимы по частоте эпителизации трещины и развитию рецидива заболевания [53,57,80,86,96]. Наряду с этим, выполнение боковой подкожной открытой сфинктеротомии в 2 раза увеличивает риск развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде [97].
3.3.3 Биологическая терапия анальной трещины (применение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы PRP-терапия)
Пациентам с хронической анальной трещиной с целью стимуляции репаративных процессов и ускорения заживления тканевого дефекта в дополнение к релаксации внутреннего анального сфинктера рекомендуется введение аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами. Введение аутологичной плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP-терапия) ускоряет заживление дефекта анодермы, уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания и снижает потребность пациентов в анальгетиках [99,100]. Для забора крови пациентам осуществляется венозный доступ, после чего производится забор 15 мл крови в пробирку. Далее пробирка стерильная для подготовки аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, помещается в лабораторную медицинскую центрифугу на 5 минут при 1500 оборотов. Затем полученная аутологичная плазма в объеме 3 мл вводится интраоперационно путём инъекции в дно послеоперационной раны до элевации её краёв.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу анальной трещины, в послеоперационном периоде до заживления ран рекомендуется проведение ежедневных перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (АТХ D08A) и нанесении на раневую поверхность мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием для уменьшения рисков воспалительных осложнений [1,27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу анальной трещины, в послеоперационном периоде до заживления ран желательна коррекция диеты для формирования регулярного мягкого стула [1,27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу анальной трещины, с целью профилактики осложнений и рецидива заболевания рекомендуется - приём (осмотр, консультация) врача-колопроктолога повторный (B01.018.002) [1,27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
5.1 Профилактика
Всем пациентам при появлении первых симптомов, характерных для анальной трещины, рекомендуется профилактический прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога (B04.018.002) для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение развития и прогрессирования болезни [1,27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: основополагающим в профилактике развития анальной трещины является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима. Своевременная диагностика и лечение заболевания может значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений.
5.2 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения
Пациентам после хирургического лечения анальной трещины в случае наличия обширных ран, нарушений иммунного статуса с целью профилактики раневой инфекции рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ J01), которые могут использоваться парентерально или перорально [1,27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
5.3 Диспансерное наблюдение
Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу анальной трещины, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога повторный (B04.018.001) через 2 недели, 1 месяц и через год в течение первого года после операции для улучшения контроля над заболеванием и профилактики развития рецидива [1,27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, организуется и оказывается согласно:
Статье 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2025 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.04.2026 г.), в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
Приказу Минздрава России от 27.10.2025 г. № 642н "Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций";
Приказу Минздравсоцразвития России от 02.04.2010 г. № 206н (ред. от 21.02.2020 г.) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля";
Приказу Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Хирургическое лечение хронической анальной трещины осуществляется в условиях специализированных колопроктологических отделений в круглосуточном или дневном стационаре. Возможно выполнение оперативных вмешательств в амбулаторных условиях, дневном стационаре, в том числе стационаре кратковременного пребывания.
6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации
Показаниями к выписке пациента из стационара являются:
неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости и т.п.);
отсутствие гнойно-септических послеоперационных осложнений;
контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования с помощью приема анальгетиков (АТХ N02B Другие анальгетики и антипиретики) перорально.
Отрицательно влияют на исход лечения:
присоединение инфекционных осложнений;
нарушение стула (диарея или запор);
несоблюдение пациентом ограничительного режима и диетических рекомендаций.
