Термин «анальный канал», предложенный J. Symington [1] в 1888 году, был распространен лишь среди клиницистов, пока в 1955 году не был официально признан и рекомендован к применению Международной Парижской анатомической номенклатурой. Однако до настоящего времени отсутствует единое понимание границ анального канала, в результате чего появились термины: хирургический анальный канал, анатомический, гистологический и т.д. [2,3,4].
Ассоциация колопроктологов России придерживается следующего определения: «Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием – анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу» [4].
Полипы анального канала (анальный полип, anal polyp, anal papilla) – описательный клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.
Синонимы: гипертрофированный анальный сосочек, фиброэпителиальный полип, полип анального канала, фиброзный полип, клоакогенный полип, полип заднего прохода.
Полипами анального канала считают фиброэпителиальные образования. Последние имеют доброкачественную природу и характеризуются наличием мононуклеированных и многоядерных, иногда нетипичных, стромальных клеток CD34+, указывающих на фибробластическую и миофибробластическую дифференциацию [1]. Атипичные клетки встречаются лишь в крупных анальных полипах. Морфологическое сходство между этими структурами и нормальной слизистой анального канала подтверждает гипотезу о том, что фиброэпителиальные полипы могут представлять собой реактивную гиперплазию подэпителиальной соединительной ткани слизистой анального канала. Поэтому тучные клетки с помощью их фиброгенного, фибролитического и ангиогенного воздействия могут играть важную роль в патогенезе данных структур [1].
В настоящее время истинная распространенность полипов анального канала не известна. Cвязано это, в первую очередь, с отсутствием классификации, а также с тем, что под понятием «анальный полип» зачастую может называться любое внутрипросветное образование анального канала. Однако подавляющее большинство работ носит характер случай-контроль и учитывает только клинические проявления данной патологии. Также известно, что анальный полип встречается у 30% пациентов, у которых установлен диагноз хроническая анальная трещина и у 10% пациентов с пролапсом слизистой оболочки прямой кишки.
Коды по МКБ-10
Болезни органов пищеварительной системы (K00-К93):
K62- Другие болезни заднего прохода и прямой кишки
К62.0- Полип анального канала.
Существуют разные классификации полипов, основанные на их различных характеристиках:
1.5.1 Характер роста полипов:
доброкачественные;
злокачественные.
1.5.2 Особенности прикрепления к слизистой анального канала:
полип на ножке;
полип плоский.
1.5.3 Морфологические данные:
аденома;
гиперпластический полип.
1.5.4 Гистологическое строение:
тубулярные;
ворсинчатые.
1.5.5 Классификация З. Маржатка [1996]
- «истинные»:
- эпителиальные (карциноид);
- неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.)
- неопухолевой природы
- гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных
сосочков.
Комментарий: главное значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеют именно морфогистологические данные.
Учитывая, что абсолютное большинство доброкачественных новообразований анального канала – случайные находки, вполне понятно отсутствие рандомизированных исследований, в связи с чем при анализе литературы сложно определить уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины.
Пояснения к классификации анального полипа
Гиперпластические полипы
Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто и является результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляют собой истинной опухоли. Чаще всего имеют ножку, в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации и кровоточить, что обычно и является причиной обращения пациента к колопроктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.
Гипертрофированный анальный сосочек
В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах по границе зубчатой линии нередко можно наблюдать возвышения – анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигать 3-4 см в диаметре. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.
Клоакогенные полипы
В последнее время в литературе все чаще появляется термин «клоакогенный полип», «клоакогенный рак». Данным термином авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой данных пациентов является наличие ректальных кровотечений. Также отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки [4, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
Аденомы анального канала
Аденома - доброкачественная опухоль, исходящая из железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10-15% злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом [4].
Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальцевом исследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).
Фиброзный полип (синоним: фиброэпителиальный полип)
Одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя и более ядрами, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулемы [12].
Разное
В литературе описаны единичные случаи, когда в новообразованиях анального канала и прямой кишки были выявлены яйца шистосомы [13, 14, 15].
Raso P. и соав. (2013) описан клинический случай полипа анального канала, где при исследовании были выявлены яйца Schistosoma mansoni, в связи с чем пациенту с клиническим эффектом был проведен курс лечения празиквантелом.
К основным клиническим симптомам анального полипа относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови в стуле, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса. К более редким симптомам относятся мокнутие в перианальной области, выделение слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при полипе анального канала, как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.
Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных данных:
1) жалоб
2) анамнестических данных
3) физикального обследования
4) инструментального обследования.
Характерные для анального полипа жалобы перечислены в подразделе 1.6 Клиническая картина.
Рекомендуется у пациентов с анальным полипом для уточнения диагноза и определения тактики лечения выявить этиологические факторы заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, кишечные инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, наличие родственников, страдавших доброкачественными и злокачественными новообразованиями ЖКТ [1, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
У всех пациентов с подозрением на анальный полип рекомендуется в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [1, 16, 17]:
- осмотр перианальной области;
- трансректальное пальцевое исследование прямой кишки.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов.
fyj
Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется аноскопия для оценки размера, расположения полипа, состояния слизистой оболочки [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Необходимо произвести осмотр анального канала и дистальной части прямой кишки, оценить расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии с анальными криптами, а также слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это обязательное исследование, проводится с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра анального полипа, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала.
Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется эндоскопическое обследование прямой и дистальной части сигмовидной кишок (ректороманоскопия) для диагностики сопутствующих воспалительных заболеваний прямой и сигмовидной кишки (проктит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, болезнь Крона, язвенный колит) [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)
Всем пациентам с полипом анального канала на этапе установления диагноза рекомендуется колоноскопия для выявления сопутствующих заболеваний толстой кишки, исключения воспалительных изменений, характерных для язвенного колита и болезни Крона [18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение биопсии ануса и перианальной области при подозрении на наличие злокачественного процесса в целях верификации диагноза [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.
Дифференциальный диагноз проводится с:
Выпадением слизистой оболочки прямой кишки;
Выпадением прямой кишки;
Выпадением внутренних геморроидальных узлов;
Анальной трещиной;
Злокачественной опухолью прямой кишки и анального канала;
Язвенным колитом, болезнью Крона;
Гемангиомой;
Эндометриозом;
Травмой прямой кишки;
Солитарной язвой прямой кишки;
Опухолью прямой кишки и анального канала;
Осложненными каудальными тератомами;
Идиопатическим анокопчиковым болевым синдромом;
Прокталгией;
Остроконечными кондиломами;
Синдромом раздраженного кишечника.
3.1 Хирургическое лечение
Показания и противопоказания для хирургического лечения:
Показания: единственным радикальным методом лечения анальных полипов является их хирургическое удаление [17, 21,22].
Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.
Комментарий:
- Не следует выполнять удаление полипа без обследования толстой кишки;
- не следует выполнять удаление крупных полипов анального канала (более 3 см) без предварительной биопсии с целью определения их морфологической структуры;
- не следует выполнять удаление полипов анального канала на широком основании без предварительного трансанального ультразвукового исследования;
- не следует удалять гипертрофированные анальные сосочки размером менее 5 мм при отсутствии клинических проявлений.
Пациентам с полипом анального канала рекомендуется проведение операции удаления анального полипа под обезболиванием для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1.1 Гиперпластические полипы
При наличии у пациента анальных полипов на ножке или размерами более 5 мм рекомендуется их удаление с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки с целью исключения наличия истинной аденомы [4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Полип необходимо иссекать в пределах здоровых тканей. С целью гемостаза в анальный канал можно установить гемостатическую асборбирующую желатиновую стерильную губку. Удаленный препарат направляют на гистологическое исследование.
3.1.2 Гипертрофированный анальный сосочек
Рекомендуется пациентам с гипертрофированными анальными сосочками их удаление с иссечением воспаленной крипты и полулунной заслонки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [17].
Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1.3 Клоакогенные полипы
При выявлении у пациента клоакогенных полипов рекомендуется их удаление в пределах здоровых тканей с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки [8-12].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
3.1.4 Аденомы анального канала
Рекомендуется при выявлении у пациента аденомы анального канала ее обязательное удаление через медицинский одноразовый стерильный аноскоп или трансанальное иссечение новообразований перианальной области и анального канала с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
3.1.5 Фиброзный полип
Рекомендуется всем пациентам с полипом анального канала после его удаления выполнить обязательное патолого-анатомическое исследование биопсийнного (операционного) материала прямой кишки, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от клоакогенных, учитывая их расположение в переходной зоне [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
3.2. Диетотерапия
Пациентам с полипом анального канала в послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, а также исключение пищи раздражающего характера (прием алкоголя, острой пищи) для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [1]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3 Обезболивание
Принципы обезболивания при возникновении острого или хронического болевого синдрома у пациента, в том числе, по показаниям - с применением нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Послеоперационное обезболивание») для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Специальная реабилитация не предусмотрена.
Рекомендуется профилактика и лечение воспалительных заболеваний толстой кишки (проктосигмоидит) и анального канала (криптит) пациентам при наличии новообразований анального канала, а именно: гиперпластических, клоакогенных, фиброзных полипов и гипертрофированных анальных сосочков [1, 18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, достигшим 40 лет рекомендуется проведение эндоскопического обследования толстой кишки (ректороманоскопия, колоноскопия) не реже 1 раза в 3 года для вторичной профилактики злокачественных новообразований [1, 2, 18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, имеющим отягощенный семейный анамнез (наличие полипов у близких родственников, опухолей ЖКТ), рекомендуется проведение аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии для вторичной профилактики злокачественных новообразований [1, 18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, при отсутствии патологических образований в толстой кишке в течение 5 лет после удаления полипов, рекомендуется диспансерное наблюдение с выполнением колоноскопии 1 раз в 3 года [18, 19, 22-24].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
В период заживления раны после удаления полипа анального канала рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, для восстановления самостоятельного стула в послеоперационном периоде, а также исключение пищи раздражающего характера (прием алкоголя и острой пищи), для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [17].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)
После выписки пациента после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуются контрольные осмотры до полного заживления раны анального канала для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [17].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)
лечение пациентов с анальным полипом проводится в амбулаторных условиях, а также в условиях дневного и круглосуточного стационара колопроктологического профиля в зависимости от клинической ситуации;
оказание помощи пациентам осуществляется врачами-колопроктологами;
госпитализация пациентов осуществляется в плановом порядке.
Показания для плановой госпитализации:
в случае необходимости коррекции лечения или невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;
невозможность проведения диагностических или лечебных манипуляций в амбулаторно-поликлинических условиях;
неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих пациентов.
Показания к выписке пациента:
при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре;
при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение;
по требованию пациента или его законного представителя;
в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.
Отрицательно влияют на исход лечения:
1. Присоединение инфекционных осложнений.
2. Нарушение стула (диарея или запор).
3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.
