Язвенный колит

Код: 193 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета.  Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. На этом фоне развитие ВЗК происходит под действием пусковъых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile и цитомегаловирусная инфекция.

Результатом взаимного влияния генетических и предрасполагающих факторов является активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведет к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлекинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ 1, ИЛ 12, ИЛ 23, ИЛ 17) и других и молекул клеточной адгезии. Вследствие этих нарушений формируется воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными для ЯК макроскопическими изменениями. 

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Максимальная распространенность ЯК в мире в настоящее время составляет 505/100000 населения (в Европе), а заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,6 до 24,3 на 100000 населения. Самая высокая заболеваемость ЯК 24,3/100000 отмечена в Европе, 19,2/100000 в Северной Америке [4,5,6,7,8].

Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены [9,10]. Распространенность ЯК выше в северных широтах и в западных регионах. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, в настоящее время увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 20-30 лет, в некоторых странах отмечен второй пик заболеваемости в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинакова.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит

K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит

K51.2 – Язвенный (хронический) проктит

K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки

K51.5 – Мукозный проктоколит

K51.8 – Другие язвенные колиты

K51.9 – Язвенный колит неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния

Существующая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет выбор медикаментозной терапии, показания и выбор вида операции, а также периодичность скрининга на колоректальный рак [11].

Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [12].

Особо следует отметить, что проктосигмоидит включен в понятие левостороннего ЯК, а тотальный колит включает и субтотальное поражение ободочной кишки проксимальнее левого изгиба.

По характеру течения выделяют:

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

2. Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии);

3. Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев).

Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Однако, для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот необходимо учитывать тяжесть заболевания в целом, что определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (табл. 2 и 3). 

Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts [3,4].

В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем С-реактивного белка (СРБ) [13,14,15]. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжелый ЯК» (acute severe UC) [16].

Таблица 3. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо).

Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4 и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.

Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder) [17].

Классификация ЯК в зависимости от ответа на глюкокортикостероиды (ГКС) облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются [3,4]:

1.  Стероидорезистентность:

а. в случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение кортикостероидов системного действия (код АТХ H02A), глюкокортикоидов (код АТХ H02AB) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней;

б. в случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель.

2. Стероидозависимость:

а. увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;

б. возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие стероидной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных проявлений или кишечных осложнений ЯК. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».

2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».

3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон».

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома:

Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев), кровь в стуле (95-100% случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Для ЯК, в отличие от БК, боль в животе не характерна. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом.

Эндотоксемия – признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК. Основные симптомы – общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.

Метаболические расстройства являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз.

Внекишечные системные проявления (ВКП) встречаются в 20-25% случаев ЯК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни [18] (табл. 5).

Таблица 5. Основные внекишечные (системные) проявления язвенного колита.

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в Разделе 3.2 «Хирургическое лечение».

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных:

1) анамнестических данных;

2) физикального обследования;

3) лабораторных исследований;

4) инструментального обследования.

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

2.1 Жалобы и анамнез

• У всех пациентов при подозрении на ЯК рекомендуется сбор анамнеза и жалоб для верификации диагноза [19-22].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• В том числе при сборе анамнеза рекомендуется уточнить наличие факта курения для сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза [23].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: следует обратить внимание на частоту и характер стула (жидкий многократный стул, тенезмы), оценить суточный объем стула, длительность указанных симптомов, наличие примеси крови в каловых массах, характер болей в животе; поездки в южные страны; принимаемые лекарственные препараты (в частности, антибиотики и нестероидные противовоспалительные и противоревматическиие препараты (НПВП)); курение; наличие воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников [24,25].

2.2 Физикальное обследование

• У всех пациентов с подозрением на ЯК в обязательном порядке рекомендуется физикальное обследование с целью сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза:

-  осмотр перианальной области;

- пальцевое исследование прямой кишки [26].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий (клинический) анализ крови развернутый для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК [27-32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания, В₁₂- или фолиеводефицитная анемия), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз, увеличение СОЭ.

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический  (исследованиие уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (Сl-), , фибриногена  в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови,) для диагностики сопутствующей патологии [29,32-36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.

• Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией [37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить исследование кала на токсины А и В Clostridioides difficile для исключения клостридиальной инфекции [38-41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение лабораторного исследования кала на налиичие токсина клостридии диффициле (Clostridioides difficile) методами: иммуноферментного анализа с определением токсинов А и В и/или иммунохемилюминесцентного анализа с определением токсинов А и В и/или полимеразной цепной реакции [38-40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Всем пациентам при подозрении на ЯК, среднетяжелой и тяжелой атаках ЯК, при стероидорезистентности или резистентности к биологической терапии рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала и/или проведение ПЦР в материале биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (из очагов поражения) на наличие цитомегаловируса (ЦМВ) [42,43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью ЯК проведение илеоколоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение сигмоидоскопии [25,44].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК и оценки активности ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.

• Рекомендуется пациентам с тяжелой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения перфорации толстой кишки [45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам с тяжелой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения токсической дилатации толстой кишки [25].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности диагноза, рекомендуется выполнение биопсии слизистой оболочки толстой кишки с целью верификации диагноза [46,47].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) целесообразна хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. Рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки.

К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) [48,49].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ЯК, в качестве скрининговой диагностики, а также оценки эффективности проводимой терапии проведение ультразвукового исследования кишечника (ультразвуковое исследование тонкой кишки, ультразвуковое исследование толстой кишки, ультразвуковое исследование сигмовидной и прямой кишки)  для оценки протяженности и выраженности поражения толстой кишки [50].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии одно из следующих визуализирующих методов исследования:

- магнитно-резонансная томография (МРТ) толстой кишки с контрастированием [51];

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

- компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника (компьютерная томография толстой кишки с ретроградным контрастированием, компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с двойным контрастированием) (в случае недоступности экспертной оценки или невозможности выполнения МРТ) [52,53].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной колоноскопии, МРТ и КТ проведение ирригоскопии с двойным контрастированием для оценки протяженности поражения толстой кишки, уточнения наличия образований, стриктур и т.д. [26,54,55].

Уровень убедительности рекомендаций –С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: пациентам с подозрением на ЯК также возможно выполнение дополнительных исследований в зависимости от клинической ситуации.

2.5 Иные исследования

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с БК толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, поражениями кишечника, ассоциированными с Cl.difficile, в том числе вызванными антибиотиками [56], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [56], радиационным проктитом.

С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация:

- врача-психотерапевта или медицинского психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);

- врача-эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у пациентов на длительной терапии ГКС);

- врача-дерматовенеролога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);

- врача-ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);

- врача-акушера-гинеколога (беременность).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Цели и принципы терапии

Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Глобально цели лечения ЯК в настоящее время определены стратегией «Treat-to-target (Т2Т)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций и колоректального рака, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями [57,58]. С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии ЯК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [59].

В соответствии со стратегией «Т2Т» при ЯК первоочередной целью терапии должно быть полное купирование клинических симптомов (отсутствие крови в стуле и нормализация стула), о которых сообщает сам пациент. Обязательным является достижение эндоскопической ремиссии.

При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения.

В рамках стратегии «Т2Т» предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путем регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического исследования [58].

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием ВКП, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [59,60] и наличием факторов риска негативного прогноза течения ЯК [61-64].

Факторы риска негативного прогноза течения ЯК

Предикторы агрессивного течения и предикторы риска колэктомии. 

· Возраст установления диагноза ≤ 40 лет (ассоциирован с более тяжелым течением заболевания, коротким периодом ремиссий и более высоким риском колэктомии);

· возраст ≥ 65 лет на момент установления диагноза (ассоциирован с риском ранней колэктомии);

· распространенное поражение;

· высокая активность по данным эндоскопии (большие и/или глубокие язвы);

· наличие внекишечных проявлений;

· ранняя потребность в системных ГКС (назначение в дебюте заболевания) или потребность хотя бы в одном курсе ГКС;

· тяжелое обострение по Truelove-Witts (количество критериев дополнительно к частоте стула с кровью >6 раз/сутки коррелирует с прогнозом: частотой колэктомии в исходе текущего обострения) [65];

· сверхтяжелая атака ЯК с диареей более 10-15 раз в сутки, прогрессирующей анемией, лихорадкой выше 38°С, гипоальбуминемией ≤ 27г/л, высоким уровнем СРБ и глубокими обширными язвами слизистой оболочки толстой кишки ассоциирована с высоким риском колэктомии в первые дни обострения [13,15];

· повышенные уровни маркеров воспаления;

· некурящие и бывшие курильщики имеют тенденцию к большей протяженности воспаления и к более медленному заживлению. У курильщиков отмечены более редкие обострения и госпитализации.

Поскольку полное излечение пациентов ЯК достигается только путем удаления толстой кишки (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный пациент должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки [26].

3.1.2 Проктит. Легкая и среднетяжелая атака

• Группе пациентов с легким и среднетяжелым проктитом рекомендовано местное лечение препаратами месалазина** (код АТХ A07EC02) [26,66,67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в данной ситуации целесообразно назначение суппозиториев с месалазином** (1 г/сут, при необходимости дозу можно увеличить до дозы #месалазина** 2 г/сутки) или ректальной пены месалазина (1 г 1 раз/сутки, при необходимости дозу можно увеличить до дозы #месалазина 2 раз/сутки) [26,66,67,263].   Оценка терапевтического ответа проводится через 2 недели [66], при положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель.

• Рекомендуется пациентам при неэффективности лечения ректальными формами месалазина** назначение ректальных форм ГКС (кортикостероиды для местного применения (Код АТХ A07EA) [68].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в данной ситуации целесообразно назначать ректальную пену будесонида 2 мг в сутки или суппозитории с преднизолоном 10 мг (extempore) 2 раза в сутки с оценкой ответа через 2 недели для достижения ремиссии [26,68,69].

• Рекомендуется при достижении ремиссии поддерживающая терапия – ректальное введение #месалазина** (свечи или ректальная пена) 1 г 3 раза в неделю в виде монотерапии не менее 2 лет для поддержания ремиссии [26,70].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется при неэффективности местного лечения подключить пероральные формы месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (ММХ)) в терапевтической дозе согласно инструкции по применению для достижения ремиссии [71].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Допустимо назначение сульфасалазина** вместо месалазина** [74,77].

• Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от пероральных форм месалазина** назначение ГКС для достижения ремиссии [26,69].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в данной клинической ситуации ГКС назначаются в таблетках в дозе эквивалентной преднизолону** 0,5-0,75 мг/кг массы тела в сутки для достижения ремиссии.

• Рекомендуется в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС, комбинировать ГКС с азатиоприном** (АЗА) или #меркаптопурином** (МП) для достижения ремиссии [26,72,229,230,231,232,233].

Для азатиоприна** (АЗА) - Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Для #меркаптопурина** (МП) - Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: АЗА** назначается по 2-2,5 мг/кг, а #МП** по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонида 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки (extempore)) может быть продолжена.

• Рекомендуется при достижении ремиссии, индуцированной ГКС, проводить поддерживающую терапию АЗА** 2-2,5 мг/кг (или #МП** 1,5 мг/кг) не менее 2 лет для сохранения ремиссии [71,72].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки терапия #ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней для элиминации возбудителя [26,73].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: на период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.

3.1.3 Проктит. Тяжёлое течение (развивается крайне редко)

• Рекомендуется пациентам при тяжелом язвенном проктите внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной #преднизолону** 1-1,5 мг/кг массы тела в сутки в комбинации с местной терапией месалазином** (суппозитории ректальные, ректальная пена) или в комбинации с ГКС ректально (пена будесонида 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 2 раза в сутки (extempore)) для достижения ремиссии [26,69, 234].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• В случае первой атаки ЯК при достижении ремиссии для ее поддержания пациентам рекомендуется терапия местными формами препаратов месалазина** (суппозитории ректальные, ректальная пена) 1 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии или в комбинации с пероральным месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) в дозе 2-2,4 г – не менее 2 лет для поддержания ремиссии [26,67,70,71,74,75,76].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. Допустимо назначение сульфасалазина** 2 г/сут вместо месалазина** [74,77].

• Рекомендуется в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно с ГКС назначать АЗА** 2-2,5 мг/кг (или #МП** 1,5 мг/кг) и затем продолжать поддерживающую терапию иммуносупрессорами (АЗА** или #МП**) не менее 2 лет для сохранения ремиссии [72, 229, 230,231,232,233].

Для азатиоприна** (АЗА) - Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Для #меркаптопурина** (МП) - Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки терапия #ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней для элиминации возбудителя [26,73].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: на период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.

3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака

• Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение месалазина** внутрь (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) в максимальных терапевтических дозах в соответствии с инструкциями по применению в комбинации с месалазином** в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии [26,70,78,79].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При улучшении клинической картины и положительной лабораторной динамике терапия продолжается до 6-8 недель.

• Рекомендуется при отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами месалазина** назначение ректальных форм ГКС [79,80].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: целесообразно назначение ректальной пены будесонида 2 мг в сутки или суспензии #гидрокортизона ацетата + лидокаин 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии [235, 236,267,268,269 ].

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии проводить поддерживающую терапию пероральным месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) 2-2,4 г/сут для сохранения ремиссии [81].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: дополнительное введение месалазина** в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии.

• Рекомендуется пациентам при отсутствии ответа на комбинированную терапию пероральными препаратами месалазина** в сочетании с любым ректальным лекарственным средством назначение кортикостероидов для местного применения (топических ГКС) (код АТХ A07EA) (будесонид (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой) MMX) или кортикостероидов системного действия (код АТХ H02A) (см. раздел 3.1.4) для индукции ремиссии [82].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки терапия #ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня для элиминации возбудителя [26,73].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: на период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.

3.1.5 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака

• Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве ЯК назначение перорального месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в максимальной терапевтической дозе (в соответствии с инструкцией по применению) в комбинации с месалазином** в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии [26,75,76].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При улучшении клинической картины и положительной лабораторной динамике терапия продолжается до 6-8 недель.

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии поддерживающая терапия препаратами месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 2,0-2,4 г/сут внутрь + месалазин** в клизмах по 4 г х 2 раза в неделю для сохранения ремиссии [26,75,76,79].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: допустимо назначение сульфасалазина** 2 г/сут вместо месалазина** [74,77].

• Рекомендуется пациентам без ответа на месалазин** в течение 2 недель, но при отсутствии признаков системного воспаления назначение топических ГКС (будесонид (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) . глюкокортикостероид для местного применения (топический) ГКС (код АТХ A07EA06) назначают в дозе 9 мг/сут [243].  После 8 недельного приема будесонида (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ), снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены [46,83,84,85.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам при неэффективности месалазина** в течение 2 недель и при признаках системного воспаления назначение кортикостероиды системного действия (код АТХ H02A), глюкокортикоиды (код АТХ H02AB) для достижения терапевтического эффекта [46,82,86,87,88].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону** 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель.

• Рекомендуется пациентам при снижении дозы ГКС до эквивалентной 35-45 мг преднизолона**, назначить дополнительно месалазин** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (ММХ) в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам для поддержания терапевтического эффекта (в том случае, если пациент не получает иммуносупрессоров (противоопухулевые препараты и иммуномодуляторы, Азатиоприн** код АТХ L04AX01, #Меркаптопурин** код АТХ L01BB02) и ГИБТ- ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** (код АТХ L04AB02), адалимумаб** (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06), селективные иммунодепрессанты – ведолизумаб** (код АТХ L04AA33), тофацитиниб** (код АТХ L04AA29), упадацитиниб** (код АТХ L04AA44), озанимод (код АТХ L04AA38), ингибиторы интерлейкина устекинумаб** (код АТХ L04AC05)[78].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина** с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (ММХ) 2,0-2,4 г в сутки.

• Рекомендуется пациентам в случае непереносимости препаратов месалазина** или при необходимости повторного назначения ГКС в течение года и менее комбинировать ГКС с АЗА** 2,0-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг для достижения терапевтического эффекта [72,89, 229,230,231,232,233].

Для азатиоприна** (АЗА) - Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1)

Для #меркаптопурина** (МП) - Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии продолжение поддерживающей терапии АЗА** 2,0-2,5 мг/кг/сут или #МП** 1,5 мг/кг не менее 2 лет для сохранения ремиссии [72,89].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель назначение ГИБП - ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**), селективные иммунодепрессанты (ведолизумаб**), ингибиторы интерлейкина (устекинумаб**) или ТИС - селективные иммунодепрессанты (тофацитиниб**, упадацитиниб** или озанимод) для достижения ремиссии в виде индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии [90-96, 106, 238].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Схемы и дозы препаратов для ГИБП и ТИС в рамках индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии: 

· для инфликсимаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем такая же доза для  поддерживающей терапии 1 раз в 8 недель

· для адалимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения в дозе  160 мг, затем второго подкожного введения через 2 недели в дозе 80 мг, затем поддерживающая терапия в дозе 40 мг каждые 2 недели

· для голимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения 200 мг, второго подкожного введения через 2 недели в дозе 100 мг, третьего введения - 100 мг или 50 мг исходя из массы тела пациента, далее поддерживающая терапия проводится в той же дозировке, подкожно каждые 4 недели

· для ведолизумаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель 

· для устекинумаба** индукционная (инициирующая) доза вводится внутривенно в первый день с расчетом дозы по массе тела пациента на момент введения, далее через 8 недель первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее терапия в дозе 90 мг подкожно каждые 12  или  8 недель (при потере ответа).

· для тофацитиниба** 8-недельный индукционный (инициирующий) курс  в дозе 10 мг х 2 раза в сутки,  затем 5 мг х 2 раза в сутки  в качестве поддерживающей терапии

· для упадацитиниба** 8-недельный индукционный (инициирующий) курс в дозе 45 мг  в таблетках 1 раз в сутки и затем 30 мг или 15 мг в таблетках 1 раз в сутки в качестве поддерживающей терапии

· для озанимода индукционный (инициирующий) курс составляет 7 дней с постепенным увеличением дозы перорально (начиная с 0,23 мг в сутки до 0,92 мг в сутки) согласно инструкции по применению, на 8-й день и далее полная доза составляет 0,92 мг 1 раз в сутки.   

У бионаивных пациентов любой из указанных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии [203]. Следует иметь в виду, что в первой линии терапии ведолизумаб** эффективнее адалимумаба** [210].

• Рекомендуется пациентам, получающим инфликсимаб**, комбинировать его с другими иммунодепрессантами (код АТХ L04AX)  (АЗА** 2,0-2,5 мг/кг) для повышения эффективности лечения [72,97,98].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: допустимо применение #МП** 1,5 мг/кг вместо АЗА** в связи с тем, что МП** является метаболитом АЗА**. Для других ГИБП (адалимумаб** – (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06), селективных иммунодепрессантов – ведолизумаб** (код АТХ L04AA33), ингибиторов интерлейкина устекинумаб** (код АТХ L04AC05)  тофациниб** ( код АТХ L04AA29), упадацитиниб** (код АТХ L04AA44), озанимод (код АТХ L04AA38), эффективность комбинации с иммуносупрессорами ( другие иммунодепрессанты код АТХ  L04AX) не доказана. Совместное применение азатиоприна** и тофацитиниба** противопоказано [99,100].

• Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса ГИБП и ТИС (Селективные иммунодепрессанты код АТХ L04AA: озанимод, упадацитиниб**, тофацитиниб**) проводить противорецидивную терапию тем же препаратом в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии [91,92,93,101,102].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам при первичной неэффективности или потере ответа на любой из ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) препаратов смена терапии на ведолизумаб**, тофацитиниб**, устекинумаб**, упадацитиниб** или озанимод для достижения ремиссии [93,95,96,103,104, 239].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: любой из указанных препаратов может быть назначен в качестве 2-ой и последующих линий терапии на фоне ГКС или без них. При выборе ведолизумаба** после ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата 2-ой линии ниже, чем в 1-ой линии [211]. Выбор устекинумаба** в качестве второй линии ГИБП при неэффективности первого ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) ассоциирован с лучшими результатами (достижением клинического ответа и клинической ремиссии), по сравнению с переводом пациента на другой ингибитор фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ведолизумаб** [225,226].

• Рекомендуется пациентам при потере ответа на ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) препараты в 1-ой линии терапии (рецидив ЯК на фоне ранее достигнутой ремиссии) оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 100 мг голимумаба** каждые 4 недели, 80 мг адалимумаба** каждые 2 недели) или сокращения интервалов между введениями (#инфликсимаб** до 4-6 недель, адалимумаб** 40 мг каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, тофацитиниба**, устекинумаба**, упадацитиниба** или озанимода для достижения терапевтического эффекта [90, 91,92,93,101,102,104,105, 240, 241, 242].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: смена на другой ингибитор фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) препарат возможна, но ее эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, тофацитиниб**, устекинумаб**, упадацитиниб** или озанимод).

• Рекомендуется пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4 недель или смена на биологический препарат другого класса (ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), устекинумаб**, тофацитиниб**, упадацитиниб**, озанимод) [106,211, 244,264 ].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: эффективность ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) во 2-й линии терапии после потери ответа на ведолизумаб** не снижается по сравнению с их эффективностью в 1-ой линии, т.е. применение ведолизумаба** не влияет на последующую эффективность ингибитров фактора некроза опухоли альфа  (ФНО-альфа) [211,212].

• Рекомендуется пациентам при потере ответа на устекинумаб** в стандартном режиме введения каждые 12 недель оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 8 недель или смена на препарат другого класса ГИБП или ТИС) : ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** (код АТХ L04AB02), адалимумаб** (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06), селективные иммунодепрессанты (ведолизумаб** код АТХ L04AA33, тофацитиниб** код АТХ L04AA29, упадацитиниб** код АТХ L04AA44, озанимод код АТХ L04AA38) [104, 244,245,246].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется пациентам при потере ответа на тофацитиниб** в стандартной дозе 10 мг в день оптимизация терапии до 20 мг в день [107].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: доказательная база о возможности перехода с тофацитиниба** на биологические препараты недостаточна. Смена препаратов возможна и остается на усмотрение лечащего врача. При достижении стабильной клинико-эндоскопической бесстероидной ремиссии длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки. При невозможности пролонгированного использования ГИБП и ТИС, поддерживающая терапия проводится только иммуносупрессорами (Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы: АЗА**, #МП**). 

• Рекомендуется пациентам при рецидиве, возникшем на фоне поддерживающей терапии азатиоприном** код АТХ L04AX01 или  #меркаптопурином** код АТХ АТХ L01BB026) , назначение ГИБП ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** (код АТХ L04AB02), адалимумаб** (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06), ведолизумаб** (код АТХ L04AA33) или ингибитора интерлейкина устекинумаб** (код АТХ L04AC05))или  селективных иммунодепрессантов (ТИС) (тофацитиниба** код АТХ L04AA29, упадацитиниба** (код АТХ L04AA44) или озанимода (код АТХ L04AA38)),с отменой тиопуринов согласно инструкции по медицинскому применению [91,92,93,94,95,96,101,238].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: любой из указанных препаратов может назначаться в качестве первой линии терапии (см. раздел 3.1.5).

• Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки терапия #ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня для элиминации возбудителя [26,73].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: на период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.

3.1.6 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжелая атака

• Рекомендуется пациентам в качестве первой линии терапии внутривенное введение ГКС для достижения ремиссии [26,108].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: применение ГКС целесообразно в дозе, эквивалентной преднизолону** 2 мг/кг массы тела внутривенно (при высокой массе тела возможно назначение 1,5 мг/кг) в течение 7 дней или применение гидрокортизона** в эквивалентной дозе. Эквивалентность доз и длительность действия ГКС приведена в таблице 6. Ответ оценивается в интервале от 3 до 7 дней. Если в течение трех дней состояние стабильно, то терапию продолжают до 7 дней. Если состояние больного в течение трех дней ухудшается ставится вопрос о «терапии спасения» или о колэктомии. Если через 7 дней отмечено клиническое улучшение, то терапию ГКС можно продолжить до стабильного улучшения и затем переходить на пероральный прием препаратов и медленно снижать дозу по 5 мг в 5-7 дней. В случае отсутствия значимого клинического улучшения через 7 дней состояние расценивается как стероидорезистентность.

• Рекомендуется пациентам дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином** 4 г в сутки или суспензией #гидрокортизона-ацетата+лидокаином 250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии [79,80, 235,236,246,267,268,269].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам при наличии метаболических нарушений проводить инфузионную терапию с целью регидратации, коррекции белково-электролитных нарушений [59].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки.

• Рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л для коррекции анемии в виде гемотрансфузии (эритромасса), при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л – терапия препаратами железа парентерально: железа [III] гидроксид сахарозный комплекс**, железа (III) гидроксид декстран, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат**, железа карбоксимальтозат** [109].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется госпитализированным пациентам при наличии показаний для снижения риска тромбообразования проведение профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (АХТ В01АВ Группа гепарина), гепарином натрия** подкожно 5000 МЕ 2-3 раза в сутки или #эноксапарином натрия** подкожно 40 мг 1 раз в сутки, или #фондапаринуксом натрия 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки [204,205, 247, 257, 258,259, 265].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется у пациентов с дефицитом массы тела (ИМТ менее 18) назначение дополнительного энтерального, в том числе зондового, питания для улучшения трофологического статуса [110].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: полное парентеральное питание и/или временное ограничение приема пищи внутрь нецелесообразно.

• При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений:

1 линия – #метронидазол**(500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (#ципрофлоксацин** 500 мг в/в 2 раза в сутки), # ципрофлоксацин** 400 мг  в/в 2 раза в сутки) [112, 113, 261,262, 270];

Комментарий: При неээфективности антибактериальной терапии 1 линии возможно использование комбинации иных  антибактериальных препаратов системного действия с учетом чувствительности микроорганизма [113]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 6. Сравнительная характеристика ГКС

• Рекомендуется пациентам при клиническом ответе на ГКС через 7 дней перевод на пероральный прием преднизолона** с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона** в 5-7 дней для поддержания ремиссии [59].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: схема перехода с внутривенных ГКС на пероральные формы рассматривается индивидуально лечащим врачом в зависимости от скорости достижения эффекта и выраженности терапевтического ответа.

При развитии стероидорезистентности, если нет непосредственной угрозы жизни или тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, показана «терапия спасения» на фоне сохраняющегося лечения ГКС,  т.е. усиление консервативной терапии, которая проводится инфликсимабом** в дозе 5 мг/кг в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе или #циклоспорином**  в/в в дозе 2-4 мг/кг в течение 7 дней (с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови) или тофацитинибом** (20 мг/сут в рамках индукционного курса в течение 8 недель) [103,206,207,208, 256, 260]. Клинический результат такой терапии оценивается через 7 дней. Исследования показали, что эффективность двух схем (с инфликсимабом** и #циклоспорином**) на 8 день лечения идентична, поэтому в настоящее время в зарубежной практике используется в основном инфликсимаб**, как препарат более безопасный и не требующий трудоемкого и дорогостоящего определения концентрации. При отсутствии эффекта через 7-8 дней рассматриваются варианты хирургического лечения. При невозможности назначения инфликсимаба** допустимо назначение тофацитиниба** с учетом скорости достижения эффекта [207,208] (см. раздел 3.1.5).

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на инфликсимабе** продолжить поддерживающую противорецидивную терапию этим же препаратом по стандартной схеме в комбинации с АЗА** 2-2,5 мг/кг (или #МП 1,5 мг/кг) или без него [98,102,114,248 ].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам при положительном ответе на в/в #циклоспорин** через 7 дней перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг/кг веса с дополнительным назначением АЗА** 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы ГКС) с постепенной отменой ГКС в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА** для увеличения продолжительности ремиссии у пациента. При достижении ремиссии можно отменять пероральный #циклоспорин**, оставив пациента на поддерживающей терапии АЗА** не менее 2 лет [72,89,115,116, 256, 260].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Существенный недостаток такой схемы лечения обусловлен одновременным применением сразу трех иммуносупрессивных препаратов с повышением риска нежелательных явлений.

3.1.7 Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности

В такой форме может протекать как первая атака ЯК, так любое из последующих обострений (характеристику см. в разделе «классификация ЯК»). Пациент должен быть госпитализирован в многопрофильный (специализированный) стационар для консервативного лечения с последующим обязательным наблюдением врачом-гастроэнтерологом и врачом-колопроктологом (врачом-хирургом) для решения вопроса о целесообразности выполнения хирургического вмешательства в течение 24 часов.

• Рекомендуется пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК назначение в/в ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону** 2 мг/кг массы тела для достижения терапевтического эффекта [117].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: эффективность консервативной терапии при сверхтяжелой атаке ЯК не превышает 50%. При этом производят оценку клинической картины и лабораторных параметров каждые 24 часа, а при необходимости – чаще. При ухудшении клинической картины и лабораторных показателей единственным путем спасения жизни пациента при сверхтяжелой атаке ЯК является колэктомия. При существенной положительной динамике со стороны клинической кар

4. Реабилитация

Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют.

Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммунодепрессантов, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций, описанная в разделе 5.

У пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение язвенного колита, возможна реабилитация в три этапа.

1-й этап – ранняя реабилитация, осуществляется непосредственно после хирургического лечения со 2-х по 14-е сутки. Основной задачей 1 этапа реабилитации является восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта после хирургического вмешательства. Именно на этом этапе чаще всего выявляются и должны быть корригированы нарушения мочеиспускания. Важная роль отводится также контролю гомеостаза, мероприятиям, направленным на заживление послеоперационных ран, купированию послеоперационного болевого синдрома, активизации пациента. В данный период проводится контроль лабораторных показателей путем назначения общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи.

2-й этап реабилитации начинается после 15 суток и направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания.

3-й этап реабилитации осуществляется в поздний послеоперационный период у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основной задачей на данном этапе является нормализация функции желудочно-кишечного тракта, проведение мероприятий, направленных на выявление и коррекцию нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.

Недостаточность анального сфинктера

Реабилитация возможна на 2 и 3 этапах. У ряда пациентов, у которых оперативное вмешательство по поводу ЯК завершилось формированием тонкокишечного резервуара, отмечается снижение функции держания.

Пациентам ЯК с недостаточностью анального сфинктера перед реконструктивно-восстановительным лечением целесообразно исследование функции запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия, профилометрия, исследование проводимости по срамному нерву) с последующей консультаций врача физиотерапевта для проведения лечения, направленного на улучшение функции держания [192].

• Пациентам ЯК при выявлении недостаточности анального сфинктера 2-3 степени, рекомендуется рассмотреть возможность проведения в условиях дневного или круглосуточного стационара 10-дневного цикла электростимуляции, БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции, направленной на улучшение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тазового дна за счет увеличения как силы, так и длительности произвольного сжатия [192,193].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: БОС-терапия является неинвазивным методом вовлекающим в процесс реабилитации собственные ресурсы организма с выработкой правильных навыков на уровне создания новых условно-рефлекторных связей. Так же эффективным является метод тибиальной нейромодуляции. Нейромодуляция — это процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах. Чрескожная электростимуляция заднего большеберцового нерва применяется при функциональных заболеваниях органов малого таза, так как в составе заднего большеберцового нерва проходят волокна из II и III крестцовых сегментов спинного мозга, играющие значительную роль в иннервации прямой кишки, мочевого пузыря и их сфинктеров. Доказано, что мышечные структуры отключенного запирательного аппарата могут реагировать на проводимую терапию, увеличивая как тонус, так и силу волевых сокращений [192,193]. Стимуляцию тибиального нерва проводят с помощью накожного стимулирующего электрода, что позволяет пациенту после курса предварительного обучения продолжить курс лечения самостоятельно в домашних условиях. В таком случае курс лечения с ежедневными сеансами стимуляции может продлеваться до 1-3 месяцев. Контроль эффективности терапии производится перед началом и по окончании каждого курса процедур путем комплексного физиологического исследования функции запирательного аппарата прямой кишки. При улучшении показателей тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров, можно ставить вопрос о выполнении реконструктивно-восстановительной операции, направленной на возобновление естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту.

5. Профилактика

Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака.

Рекомендуется всем пациентам ЯК в стадии клинической ремиссии выполнение колоноскопии не реже, чем каждые 3 года [271,272].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной. К особенностям наблюдения за пациентами, получающими иммунодепрессанты и/или биологические препараты, относится профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона** 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров (код АТХ  L04AX другие иммунодепрессанты. АЗА**,#МТ** , код  АТХ L01BB02#МП**,) и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет).

Пациентам следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2-2,5 раза) снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака.

• Рекомендуется всем пациентам ЯК обязательная вакцинопрофилактика в соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является [194]:

•  вакцина для профилактики вирусного гепатита B**;

•  вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**;

• вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]**;

•  для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам в период терапии ГКС рекомендуется мониторинг уровня гликемии (исследование уровня глюкозы в крови) для профилактики побочного действия глюкокортикоидов[273,274].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам в период терапии иммунодепрессантами (Азатиоприн** (код АТХ L04AX01), Меркаптопурин** (код L01BB02) ежемесячный контроль уровня лейкоцитов (исследование уровня лейкоцитов в крови (общий анализ крови)) и печёночных ферментов (определение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и ГГТ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови) в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца для профилактики побочных эффектов от терапии [275].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам перед проведением ГИБП или ТИС и далее каждые 6 месяцев прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности, проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном – проба Манту, аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении**) для диагностики туберкулеза [195].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациенткам с ЯК рекомендуется ежегодный прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога и проведение скринига рака шейки матки (мазок по Папаниколау с цитологическим исследованием микропрепарата цервикального канала) для диагностики интраэпителиальной неоплазии шейки матки [209].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам до назначения иммуносупрессивной терапии, включая ГИБП или ТИС и на фоне лечения проводить скрининг для диагностики сопутствующих заболеваний в соответствии с профессиональными клиническими рекомендациями:

1) На наличие маркеров вирусных гепатитов (определение антител к вирусу гепатита C в крови; определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis В virus) в крови) [194].

2) На иммунодефицит человека (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови) [194].

3) На сифилис (определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам каждые 6 месяцев выполнять исследование уровня кальпротектина в кале и/или ректороманоскопию с целью оценки эффективности проводимой терапии [197-202].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: с точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления слизистой оболочки).

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным ЯК оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности.

При подозрении или выявлении язвенного колита у пациента врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, и/или амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), и/или амбулаторный колопроктологический центр (отделение), и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (при наличии в субъекте, организуется на функциональной основе) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 14  рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию, а в случаях тяжелой формы язвенного колита не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяженности поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала.

При необходимости лечения и углубленного обследования в стационарных условиях, пациент направляется лечащим врачом в гастроэнтерологическое отделение, колопроктологическое отделение, центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология».

При подозрении и (или) выявлении язвенного колита у пациента в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология» для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного лечения, включая проведение таргетной биологической терапии.

Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника направляет пациента в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести язвенного колита, характера течения, распространённости воспалительного процесса, не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь при язвенном колите оказывается врачами-гастроэнтерологами, врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение язвенного колита, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь при язвенном колите определяются врачом-гастроэнтерологом и/или врачом-колопроктологом с проведением при необходимости мультидисциплинарного консилиума.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличии осложнений язвенного колита, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, биологическая терапия, гормональная и цитостатическая терапия и т.д.) язвенного колита.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному лечению язвенного колита (хирургическое вмешательство, гормональная и цитостатическая терапия, биологическая и таргетная терапия), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение язвенного колита при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7. Дополнительная информация

Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у пациентов с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет - у 20% пациентов. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке - около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания. Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата** и препаратов 5-АСК (код АТХ - A07EC Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты (код АТХ A07EC02 Месалазин)) содержащих дибутилфталат. Отмена ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.

Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:

• постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены - строго обязательно;

• суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;

• обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция в комбинации с витамином D и/или другими средствами;

• в период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома, может потребоваться консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.