Аногенитальные (венерические) бородавки - вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области, анального канала, ротоглотки.
Возбудитель заболевания - вирус папилломы человека - относится к роду папилломавирусов (Papillomaviridae) семейства паповавирусов (Papovaviridae), состоящему из 16 родов, представители 5 из которых патогенны для человека.
Международное Агентство по исследованию рака (The International Agency for Research on Cancer) утвердило ВПЧ этиологическим агентом широкого спектра онкологических заболеваний, таких как рак шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи, пищевода, а также аногенитальных (венерических) бородавок и рецидивирующего респираторного папилломатоза [1].
В настоящее время идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека, из которых около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт.
ВПЧ относится к высококонтагиозным мукозотропным и дерматотропным вирусам, передаваемым от человека к человеку при оральном, генитальном и анальном половых контактах, а также контактно-бытовым и вертикальным путями.
Инфицирование ВПЧ происходит при любых формах половых контактов, при тесных бытовых контактах, инфицирование детей также возможно при рождении через естественные родовые пути. Возможность самозаражения (аутоинокуляции) и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной. Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, приводящих к снижению местного иммунитета, а также устойчивость ВПЧ к антисептикам [113]. Медицинский персонал может инфицироваться ВПЧ при нарушении правил санитарной профилактики во время лазерной, радиоволновой или электрохирургической деструкции аногенитальных (венерических) бородавок, вдыхая образующийся дым, содержащий вирусные частицы. Инкубационный период заболевания может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных (венерических) бородавок составляет от 3 месяцев у женщин до 11 месяцев у мужчин. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ [2].
В процессе инфицирования ВПЧ проникает путем эндоцитоза в незрелые метаплазированные клетки, чаще базального слоя, и транспортируется в ядро клетки. В клетках базального слоя эпителия ДНК вируса может находиться длительное время в виде внеядерной плазмиды в молчащем состоянии (эписомальная форма) и определяться молекулярно-биологическими методами при отсутствии клинических и цитологических изменений. По мере дифференцировки и созревания эпителиальных клеток возможно активное размножение вируса (продуктивная стадия) или встраивание ДНК ВПЧ в геном инфицированной клетки (интегративная стадия). При продуктивной инфекции осуществляется транскрипция поздних генов, синтез капсидных белков и сборка вирусов с дальнейшим освобождением его дочерних частиц. Жизненный цикл ВПЧ завершается в зрелых клетках многослойного эпителия, и вирионы освобождаются со слущивающимися клетками.
При полноценной иммунной сопротивляемости организма у 90% инфицированных лиц в течение 2 лет происходит самопроизвольная элиминация ВПЧ [108, 109]. Воздействие неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов может приводить к усиленному размножению вируса, при этом процесс переходит из эписомальной (латентной) стадии в стадию продуктивной или интегративной инфекции, при которой развиваются клинические проявления заболевания - аногенитальные (венерические) бородавки или цитологические изменения, индуцированные ВПЧ (интраэпителиальные неоплазии различных степеней: цервикальная (CIN), вульвы (VIN), полового члена (PIN), анальной области (AIN) и других органов).
До 90% всех случаев заболевания аногенитальными (венерическими) бородавками у мужчин и женщин вызывается 6 и 11 генотипами ВПЧ. У 2050% пациентов с аногенитальными (венерическими) бородавками выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска. ВПЧ высокого онкогенного риска (например, 16 и 18 типы) вызывает большинство предраковых заболеваний и рака шейки матки, полового члена, вульвы, влагалища, ануса и ротоглотки [3], тогда как 6 и 11 типы ВПЧ вызывают аногенитальные (венерические) бородавки и рецидивирующий респираторный папилломатоз, папилломатоз конъюнктивы, носа, полости рта и гортани.
Часто инфицирование ВПЧ протекает бессимптомно или не распознаётся [4-6].
Заболеваемость аногенитальными (венерическими) бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100 тысяч населения, со средним значением 194,5 случаев на 100 тысяч населения, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев аногенитальных (венерических) бородавок составляет 137 случаев на 100 тысяч населения среди мужчин и 120,5 случаев на 100 тысяч населения среди женщин [7]. До проведения вакцинации против ВПЧ в мире ежегодно выявлялось около 355 тысяч новых случаев аногенитальных (венерических) бородавок [8-9].
В Российской Федерации заболеваемость аногенитальными (венерическими) бородавками в 2022 году составила 17 случаев на 100 тысяч населения. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев заболевания [10].
А63.0 - Аногенитальные (венерические) бородавки
Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных (венерических) бородавок:
- остроконечные кондиломы;
- бородавки в виде папул;
- поражения в виде пятен;
- гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.
Остроконечные кондиломы – мелкие мягкие выросты в виде тонких сосочков, петушиного гребня с типичным «пестрым» и/или петлеобразным рисунком, локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, преддверия влагалища, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области. Цвет кондилом может быть телесным, интенсивно красным, снежно-белым (при мацерации).
Бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области.
Поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов.
Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием, покрытый ворсинчатыми разрастаниями, разделенный выраженными бороздками на больших и малых половых губах с переходом на бедренно - паховые складки и область заднего прохода. По периферии образования имеются изолированные остроконечные кондиломы. Со временем образования разрастаются, покрываются чешуйками ороговевшего эпителия и мацерируются. В проходящих между ними бороздках скапливается отделяемое, часто происходит инфицирование, в результате чего отделяемое приобретает гнойный характер и неприятный запах.
Критерии установления диагноза
Диагноз аногенитальных (венерических) бородавок устанавливается на основании клинических проявлений.
Наличие одиночных или множественных экзофитных разрастаний в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках половых органов, перианальной области, промежности, ануса, паховых складок; возможен умеренный зуд и парестезии в области поражения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры - затрудненное мочеиспускание, гематоспермия (примесь крови в сперме); болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.
Аногенитальные (венерические) бородавки на слизистой оболочке ануса наблюдаются преимущественно у лиц, имевших анальный половой акт; однако они также могут встречаться у мужчин и женщин, у которых в анамнезе не было таковых [8].
У детей с аногенитальными (венерическими) бородавками существует риск самозаражения, распространения инфекции на здоровые участки кожи. У любого ребенка с аногенитальными (венерическими) бородавками следует предполагать возможность сексуальных контактов в анамнезе, однако у большинства детей заболевание возникает неполовым путем.
Рекомендовано всем пациентам проводить осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов, перианальной области, промежности, ануса, паховых складок; оценить состояние слизистой оболочки наружного отверстия уретры, провести пальпация уретры; у сексуально активных лиц женского пола – осмотр преддверия влагалища, слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки в гинекологических зеркалах; у лиц мужского пола без циркумцизии – осмотр под крайней плотью полового члена [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые при физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина».
Рекомендовано при необходимости уточнения диагноза (при атипичных клинических проявлениях, неэффективности проводимой терапии) применять молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени): молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) и/или молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на вирус папилломы человека (Papilloma virus) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на вирус папилломы человека (Papilloma virus) [11]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
- получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15-20 минут после мочеиспускания;
- получение клинического материала из цервикального канала и влагалища до менструации или через 2 дня после ее окончания;
- получение клинического материала из цервикального канала и влагалища не ранее, чем через 24-48 часов после проведения интравагинального ультразвукового исследования и кольпоскопии;
- исключение накануне обследования и в день его проведения спринцевания влагалища;
- исключение в день проведения обследования гигиенических процедур половых органов с использованием средств интимной гигиены;
- исключение за 3-5 дней до дня обследования применения жиросодержащих вагинальных лекарственных препаратов (свечи, кремы, вагинальные таблетки).
Не рекомендовано тестирование на ВПЧ с помощью молекулярнобиологических методов при типичных клинических проявлениях аногенитальных (венерических) бородавок, поскольку его результаты не влияют на тактику лечения [8]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Не рекомендовано тестирование на ВПЧ для мужчин-партнеров женщин с ВПЧ для диагностики аногенитальных (венерических) бородавок или в качестве общего теста на ИППП [8]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный пациенткам с целью исключения цервикальной интраэпителиальной неоплазии, если пациентке не проводилось такого исследования в течение последних трёх лет (скрининг рака шейки матки) [2]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала при нетипичных аногенитальных (венерических) бородавках (например, плотных, пигментированных, плотно прикрепленных к подлежащей ткани, кровоточащих или изъязвленных) [2, 7, 8]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Биопсия также показана иммунокомпроментированным пациентам (в том числе, ВИЧ-инфицированным), у которых поражения не поддаются стандартной терапии или клиническая картина заболевания ухудшается во время лечения [12-14].
Рекомендовано с целью проведения дифференциальной диагностики пациентам с аногенитальными (венерическими) бородавками в области половых органов, перианальной области и ануса следует проводить лабораторные исследования на сифилис: определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови и/или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови [7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано пациентам с первичным эпизодом аногенитальных (венерических) бородавок в связи с едиными путями инфицирования ИППП, ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С следует проводить:
- лабораторные исследования на другие ИППП: сифилис (определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови и/или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови), гонококковую инфекцию, хламидийную инфекцию, урогенитальный трихомониаз;
- определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови [7, 15-19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано проведение вульвоскопии и/или кольпоскопии с целью визуализации образований, для уточнения границы поражения при проведении деструктивной терапии и/или определения места прицельной биопсии [2, 7, 8]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано проведение аноскопии у лиц с наружными анальными или перианальными бородавками с целью исключения поражения анального канала [2, 7, 8]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный при выявлении аногенитальных (венерических) бородавок у девочек и женщин с целью диагностики CIN, VIN, VAIN, AIN; при ведении беременных, больных аногенитальными (венерическими) бородавками [33]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный при внутриуретральной локализации аногенитальных (венерических) бородавок с целью диагностики и лечения [33]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный при локализации аногенитальных (венерических) бородавок в анальной и/или перианальной области с целью диагностики и лечения [33]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный при ведении больных гигантской кондиломой Бушке-Левенштайна с целью диагностики и лечения [33]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Методы деструкции или хирургического иссечения приводят к удалению аногенитальных (венерических) бородавок, но ни один из этих методов полностью не устраняет риск рецидива, поскольку удаление новообразований не приводит к элиминации ВПЧ, вызвавшего их развитие.
Поскольку ни один метод лечения не является универсальным, возможно применение комбинированной терапии.
Выявление ВПЧ, ассоциированных с аногенитальными (венерическими) бородавками, при отсутствии клинических проявлений заболевания не является показанием к проведению какого-либо лечения.
3.1. Консервативное лечение
Рекомендовано применение противовирусного препарата, в качестве иммуномодулятора с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок назначать наружно на область поражения:
имихимод, крем для наружного применения 5% наносится тонким слоем на остроконечные кондиломы 1 раз в сутки перед сном (на 6-10 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем смывают с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 недель) продолжают до исчезновения аногенитальных (венерических) бородавок [22-26]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:
Использование избыточного количества или более длительный контакт лекарственного средства с кожей может вызвать выраженную местную реакцию в виде покраснения, раздражения, уплотнения, эрозий, пузырьков или гипопигментации [27].
Необходимо избегать попадания лекарственного средства на слизистые оболочки.
При лечении аногенитальных (венерических) бородавок, расположенных под крайней плотью, необходимо ежедневно промывать область поражения, оттянув крайнюю плоть, в случае обнаружения ранних признаков фимоза необходимо немедленно прекратить лечение.
Если местная реакция на нанесение препарата вызывает дискомфорт возможно сделать перерыв в лечении на несколько дней.
Лекарственное средство не применяется на участках кожи с открытыми язвами или ранами после использования других видов медикаментозного или хирургического лечения - до заживления кожи.
Перед половым контактом крем необходимо смыть с кожи.
Применение при беременности возможно по строгим показаниям, хотя данные доклинических исследований указывают на низкий риск тератогенности [28].
При применении во время лактации грудное вскармливание необходимо прервать.
Препарат противопоказан для лиц в возрасте до 18 лет.
Рекомендованы физические методы деструктивной терапии с предварительной аппликационной или инфильтративной анестезией кожи с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок:
электрокоагуляция [7, 15, 18, 29-35]
Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
Для детей - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
или
СО2-лазерная вапоризация [7, 15, 18, 36-38]
Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Для детей - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
или
радиочастотная термоаблация [15, 32, 33, 39-41]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
или
криодеструкция [29, 31-33, 42, 99]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
Рекомендована в качестве второй линии терапии, а также при аногенитальных (венерических) бородавках уретры фотодинамическая терапия [37, 43, 110, 111]
Для детей - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
Лечебное воздействие осуществляют под местной анестезией.
Рекомендовано лечение беременных осуществлять на сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, СО2-лазерной вапоризации или электрокоагуляции акушерами-гинекологами. При аногенитальных (венерических) бородавках в виде обширных разрастаний, закрывающих родовой канала, рекомендуется оперативное родоразрешение (с целью снижения риска развития респираторного папилломатоза у новорожденного) [7, 15, 18, 44]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендована при рецидивировании клинических проявлений заболевания повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения интерферонов [11, 45, 47, 48, 102].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Применяются препараты, содержащие интерферон-aльфа-2b** [45, 47, 48] или интерферон гамма человеческий рекомбинантный** [11, 102] согласно инструкции по применению. Также могут быть использованы инозин пранобекс [47, 59, 60, 117], полисахариды побегов Solanum tuberosum [61, 64, 106, 107] или картофеля побегов суммы полисахаридов [61, 63-67, 106], и местные антисептики и дезинфицирующие средства [49-52] согласно инструкции по применению.
3.2. Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому иссечению аногенитальных (венерических) бородавок является неэффективность консервативных и деструктивных методов лечения, подозрение на малигнизацию. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение в связи с риском малигнизации процесса. Хирургическое иссечение аногенитальных (венерических) бородавок проводится различными методами: острым путем, электрохирургическим или радиохирургическим прибором, хирургическим СО2-лазером. Операцию проводят под аппликационной или инфильтративной анестезией кожи, при большой площади поражения аногенитальной области или при наличии кондилом в анальном канале - под спинальной анестезией. Частота развития рецидива аногенитальных (венерических) бородавок колеблется в пределах 17-29% [74].
Рекомендовано хирургическое иссечение острым путем при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна [15, 32, 33, 41]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
У больных с опухолью Бушке-Левенштайна необходимо иссекать вовлеченные в процесс ткани, отступя не менее 0,5 см от основания образования. При этом нередко образуются значительные по площади дефекты, требующие применения пластических методов (V-Y кожная пластика, использование свободных трансплантатов) [75].
Рекомендовано хирургическое иссечение острым путем при наличии кондилом в анальном канале [47, 76, 77]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок с помощью радиоволновой хирургии [81-83]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок с помощью хирургического СО2-лазера [7]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок уретры с помощью хирургического СО2-лазера [7, 8, 15]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
3.3. Иное лечение
Диетотерапия не применяется.
В большинстве случаев после удаления аногенитальных (венерических) бородавок реабилитация не требуется.
Реабилитация показана после хирургического вмешательства при удалении аногенитальных (венерических) бородавок с вовлечением аноректальной области или уретры.
Необходимость реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу аногенитальных (венерических) бородавок перианальной области и анального канала, обусловлена хирургической травмой этих областей. Наличие послеоперационных ран в указанных анатомических областях, особенно при большой площади поражения, их заживление вторичным натяжением, обуславливают риск гнойно-септических осложнений. Боль различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и мочеиспускания в послеоперационном периоде могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов.
Особое внимание должно уделяться пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на анальном канале и при обширных пластических вмешательствах на перианальной области, так как при этом может страдать функция анального держания.
Удаление аногенитальных (венерических) бородавок уретры может сопровождаться в отдаленные сроки формированием ее стриктуры.
1-й этап - ранняя реабилитация, с 4-6 по 7-10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 7-14 дней в амбулаторных условиях.
Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома.
2-й этап - с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов и заживление послеоперационных ран, контроль деятельности желудочно-кишечного тракта.
Критерием окончания реабилитации является полное заживление послеоперационных ран промежности, анального канала и уретры.
Рекомендовано при хирургическом иссечении аногенитальных (венерических) бородавок после выписки из стационара, на период заживления раны пациентам находиться под наблюдением врача- колопроктолога или врача-уролога или врача-хирурга амбулаторнополиклинического звена [77, 80, 86-88].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано при отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции рану считать длительно незаживающей. В этих случаях необходимо микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы микробиологическое исследование раневого отделяемого, консультация врача-физиотерапевта [77, 80]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано для профилактики аногенитальных (венерических) бородавок:
- информирование населения о способах передачи ВПЧ и его последствиях;
- исключение случайных половых контактов;
- использование барьерных методов контрацепции при всех видах половых контактов;
- обследование на наличие аногенитальных (венерических) бородавок половых партнеров пациентов с поражением аногенитальными (венерическими) бородавками [15]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано применение вакцины против вируса папилломы человека квадривалентной, рекомбинантной (типов 6, 11, 16, 18) вакциной для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногенитальных (венерических) бородавок у женщин, а также для профилактики анального рака и аногенитальных (венерических) бородавок у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет [89-92].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
Для профилактики заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в Российской Федерации зарегистрированы вакцины: вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 (двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа) и вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18) (содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов). Вакцины разрешены к применению с 9-тилетнего возраста, исключительно профилактические, лечебным эффектом не обладают, предохраняют не от всех высокоонкогенных ВПЧ, хотя обладают перекрестной эффективностью в отношении некоторых высокоонкогенных генотипов ВПЧ - 31, 33, 45. Вакцинацию рекомендуется проводить до начала половой жизни. Среди лиц, неинфицированных ВПЧ, квадривалентная, рекомбинантная вакцина против ВПЧ обеспечивает почти 100% защиту от аногенитальных (венерических) бородавок, ассоциированных с ВПЧ 6 и 11 типов и защиту около 83% в отношении всех аногенитальных (венерических) бородавок.
Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме (0-2-6 мес.): первая доза – в назначенный день; вторая доза – через 2 месяца после первой; третья доза – через 6 месяцев после первой. Допускается ускоренная схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 месяц после первой прививки, а третья – через 3 месяцев после второй прививки. Курс вакцинации считается завершенным даже при нарушении интервала между прививками, если три прививки проведены в течение 1 года. Альтернативная 2-х дозовая схема вакцинации (0-6 мес.) препаратом допускается у лиц в возрасте 9-13 лет. При этом в случае введения второй дозы ранее, чем через 6 месяцев после первой дозы, всегда необходимо ввести третью дозу.
Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля, при локализации аногенитальных (венерических) бородавок на слизистой оболочке прямой кишки лечение - в условиях медицинской организации колопроктологического профиля, при обращении женщин, в том числе беременных, с аногенитальными (венерическими) бородавками при обширных поражениях на слизистой оболочке шейки матки - в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля, при внутриуретральной локализации аногенитальных (венерических) бородавок - в условиях медицинской организации урологического профиля.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
поражения кожи и слизистых оболочек с целью хирургического иссечения и последующего патолого-анатомического исследования операционного материала.
При выявлении пациента с клиническими проявлениями аногенитальных (венерических) бородавок врачами-дерматовенерологами, врачами акушерами-гинекологами, врачами-колопроктологами, врачами-урологами и врачами других специальностей, заполняется форма №089-у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки», в порядке установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. №13-2/25.
Прогноз для жизни при отсутствии данных за атипию клеток при аногенитальных (венерических) бородавках благоприятен. Однако рецидивы после проведения деструкции наблюдаются у 20-30% пациентов. Для подростков воздержание от половой жизни является наиболее надежным методом профилактики инфицирования ВПЧ [115].
Риск заражения ВПЧ снижается при правильном использовании презервативов до начала полового контакта и ограничении количества сексуальных партнеров, хотя эти меры не могут полностью защитить от инфицирования ВПЧ, но могут снизить передачи ВПЧ половому партнеру. Отрицательно влияют на исход лечения и увеличивают риск заражения ВПЧ:
1. большое количество половых партнеров (более 3 в течение последнего года, более 6 на протяжении половой жизни [93, 94];
2. анальные половые контакты, особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами [95];
3. сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, особенно вызванные вирусом простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусом, хламидиями, генитальными микоплазмами [96];
4. иммунодефицитные состояния, особенно ВИЧ-индуцированный иммунодефицит [97];
5. табакокурение, так как продукты горения сигарет концентрируются на слизистых оболочках, в том числе шейки матки, приводя к подавлению иммунной активности клеток Лангерганса [98];
6. несоблюдение правил личной гигиены лиц обоего пола и нарушение санитарных норм работы медицинских работников.
