Вирусные бородавки (verrucae) – доброкачественное пролиферативное заболевание кожи, ассоциированное с вирусами папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением эпидермальных узелков с реактивными изменениями дермы.
Возбудитель заболевания – вирусы папилломы человека (ВПЧ) – группа ДНК-содержащих вирусов семейства Papavaviridae. Установлено, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать определенные топографические участки кожного покрова, вызывая стереотипные поражения кожи. Некоторые типы ВПЧ связаны с риском развития злокачественных опухолей эпителия; в зависимости от канцерогенного потенциала они были разделены на типы низкого и высокого онкогенного риска. Клинические и гистологические особенности инфекции ВПЧ варьируются в зависимости от индивидуальной восприимчивости (например, у пациентов с иммунодефицитом), места поражения и типа ВПЧ. Гистологические особенности ВПЧ-инфекции очень легко идентифицировать на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Наиболее частой причиной возникновения вирусных бородавок являются ВПЧ 1, 2, 3 и 4 типов. Реже выявляются ВПЧ 7, 10 и ВПЧ 26-29 типов [1,2].
Передача вируса может происходить контактно-бытовым путем, при ауто- или гетероинокуляции в местах повреждения эпителия. Риск инфицирования ВПЧ зависит от ряда факторов, таких как локализация очагов поражения, количественные показатели ВПЧ (вирусная нагрузка), степень и характер контакта с инфекцией, состояние общего и локального иммунного статуса. Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожных покровов и слизистых оболочек.
В клетках базального слоя вирус может находиться длительное время в латентном состоянии. При наличии благоприятных факторов начинается процесс репликации ВПЧ в эпителии, что приводит к нарушению дифференцировки клеток и формированию морфологически измененных тканей.
Вирусы папилломы человека обладают тканевой специфичностью – способностью определенных типов ВПЧ поражать топографически-специфичные области. Как правило, ВПЧ 1, 2 и 4 типов выявляются при подошвенных бородавках; ВПЧ 60 типа – при кистозных вариантах бородавок. ВПЧ 1, 2, 4, реже ВПЧ 26-29 – при вульгарных бородавках, у иммуносупрессивных пациентов выявляются ВПЧ 75-77 типов; ВПЧ 3, 10 типов – при плоских бородавках [3].
Вирусные бородавки являются одной из наиболее широко распространенной инфекционной патологией кожи, имеющей тенденцию к длительному рецидивирующему течению. Клинические проявления папилломавирусной инфекции кожи наблюдаются у 3-9% детей и подростков и у 28-30% взрослых лиц. Достоверной корреляционной зависимости между частотой встречаемости данной патологии и расовой или гендерной принадлежностью не наблюдается. Около 38-42% людей являются носителями ВПЧ на видимо здоровой коже [3].
В07 – Вирусные бородавки.
В соответствии с классификацией опухолей кожи ВОЗ, 2018г.[2], выделяют
Вульгарные бородавки.
- нитевидные бородавки
Подошвенные (ладонно-подошвенные) бородавки.
- кистозные бородавки
Плоские бородавки.
Вульгарные бородавки: множественные безболезненные папилломатозные папулы диаметром 0,2-0,8 см, с гиперкератозом на поверхности, локализуются преимущественно на коже кистей. Нитевидные бородавки – вариант вульгарных бородавок при локализации на коже лица в периоральной и периорбитальной областях, преддверии носа, характеризуются тонкими роговыми выростами.
Ладонно-подошвенные бородавки: плотные, нередко болезненные округлые папулы, локализующиеся на коже подошв стоп и/или ладонной поверхности кистей незначительно возвышающиеся над уровнем окружающей кожи, имеют зернистую поверхность, покрытую гиперкератотическими наслоениями; в центре нередко наблюдаются черно-коричневые точки – тромбированные капилляры гипертрофированных сосочков дермы. Бородавки проявляют склонность к периферическому росту и слиянию, при этом размер бородавок варьирует от 2-4 мм до 1-3 см. Кистозные бородавки: образования в виде мягкого узла с гиперкератозом и трещинами на поверхности, при вскрытии которого выделяется бело-желтое творожистое содержимое; локализуются в местах наибольшего давления костных структур стопы.
Плоские бородавки: мелкие множественные папулы диаметром 2-4 мм, гиперпигментированные или цвета неизмененной кожи, плоской формы, локализующиеся преимущественно на коже лица, тыле кистей и предплечий.
Критерии установления диагноза/состояния:
1) Данные анамнеза
2) Данные физикального обследования и в ряде случаев дерматоскопического исследования
3) Результаты прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи и/или новообразованиями кожи.
Рекомендован сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения и вторичной профилактики [2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Длительность заболевания может варьировать – нескольких недель или лет. Характер жалоб зависит от площади поражения, размеров образования и их локализации. Больные могут предъявлять жалобы на:
наличие одиночных или множественных новообразований на коже;
болезненность при компрессии в области бородавок.
Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».
Рекомендовано проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи и/или слизистых оболочек [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано взрослым и детям проведение осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия) при необходимости дифференциальной диагностики [4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при дерматоскопическом исследовании бородавок определяются папиллярные линии, мозаичный рисунок, рисунок по типу узелков; сосудистый паттерн и его комбинации (клубочки, шпильки, пунктир) [5].
Рекомендовано при рецидивирующем и/или прогрессирующем течении (диссеминации): исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: хронические и рецидивирующие вирусные инфекции кожи являются показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию [6].
3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано для лечения детей и взрослых использовать физические методы деструкции, не вызывающие токсических и местных нежелательных реакций [7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Ведущим направлением в лечении вирусных бородавок является деструктивная терапия. Данная методика является приоритетной, несмотря на то, что ее эффективность составляет 50-80%, а вероятность развития рецидива после регенерации тканей остается весьма высокой. Высокий риск рецидива отмечается при распространенных бородавках (площадью более 2 см2), при длительном существовании бородавок и прогрессирующем течении заболевания – появление новых и рост существующих элементов. При выборе метода терапии необходимо учитывать локализацию и площадь очагов поражения.
Рекомендовано для лечения детей и взрослых редукция клинических проявлений вирусных бородавок в результате проведённого лечения [7, 8].
Для взрослых Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Для детей Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано для лечения детей и взрослых проведение электрокоагуляции вирусных бородавок с целью редукции клинических проявлений [7, 8].
Для взрослых Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Для детей Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Вирусные бородавки методом электрокоагуляции удаляют послойно. Применяют электрохирургические аппараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации и разрешенные для медицинского применения. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Деструкции подлежат гиперкератотические наслоения и строма бородавки, включая эпидермальную часть и реактивно-измененные глубокие слои дермы. Тканевой детрит/струп удаляют марлевым тампоном, увлажненный водным раствором хлоргексидина**. Участки латеральной гиперкогуляции тканей иссекают ножницами. Пациент обрабатывает раневую поверхность растворами входящими в группу лекарственных препаратов «Антисептики и дезинфицирующие средства» D08A, следует избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа/корки до окончания процесса заживления.
Рекомендовано для лечения взрослых и детей проведение лазерной деструкции ткани кожи с целью редукции клинических проявлений бородавок [7, 8].
Для взрослых Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Для детей Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применяются полупроводниковый (диодный) лазер, углекислотный и эрбиевый лазеры. Бородавки удаляют послойно. Лазерную деструкцию следует проводить в импульсном режиме генерации квантового излучения (для профилактики глубокого коагуляционного некроза). Применяют лазерные аппараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации и разрешенные для медицинского применения. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Деструкции подлежат гиперкератотические наслоения и строма бородавки, включая эпидермальную часть и реактивно-измененные глубокие слои дермы. В зависимости от типа лазерного аппарата воздействие осуществляют контактным/бесконтактным способом, сканирующими движениями. Тканевой детрит/струп удаляют марлевым тампоном, увлажненный водным раствором хлоргексидина**. Участки латеральной гиперкогуляции тканей иссекают ножницами [7, 10, 11]. Пациент обрабатывает раневую поверхность растворами входящими в группу лекарственных «Антисептики и дезинфицирующие средства» D08A, следует избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа/корки до окончания процесса заживления.
Рекомендовано для лечения взрослых и детей проведение высокочастотной радиоволновой деструкции вирусных бородавок с целью редукции клинических проявлений [12, 13].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Применяются аппараты высокочастотной радиоволновой хирургии, зарегистрированные на территории Российской Федерации и разрешенные для медицинского применения. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Деструкции подлежат гиперкератотические наслоения и строма бородавки, включая эпидермальную часть и реактивно-измененные глубокие слои дермы. Воздействие осуществляют контактным способом. Тканевой детрит/струп удаляют марлевым тампоном, увлажненный водным раствором хлоргексидина**. Участки латеральной гиперкогуляции тканей иссекают ножницами. Пациент обрабатывает раневую поверхность растворами входящими в группу лекарственных препаратов«Антисептики и дезинфицирующие средства» D08A, следует избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа/корки до окончания процесса заживления [12-13].
Не рекомендовано применение лазерных аппаратов реализующие принцип селективного фототермолиза (аппарат лазерный неодимовый, импульсный лазер на красителе) для деструкции вирусных бородавок [14-19].
Для взрослых пациентов Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Для детей Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Импульсный лазер на красителе избирательно разрушает расширенные капилляры сосочков дермы. В рандомизированных клинических исследованиях из 37 пациентов не установлено заметных различий при лечении импульсным лазером на красителе и плацебо через 14 недель лечения.
Рекомендовано проведение криодеструкции вирусных бородавок с целью редукции клинических проявлений [20-24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Замораживание патологического образования производится с помощью жидкого азота. Применятся аппаратная и ручная (метод «камыша» – ватный тампон на деревянном основании) криодеструкция. Предварительно необходимо удалять поверхностные гиперкератотические наслоения, особенно при лечении подошвенных бородавок. Охлажденный криозонд помещают перпендикулярно поверхности кожи и плотно прижимают к ней. Экспозиция составляет 1-5 мин, до появления криоободка 1-2мм. При деструкции плоских и вульгарных бородавок применяется одноцикловой метод, подошвенных бородавок – метод «олимпийских колец» и двухцикловой метод. Повторное криовоздействие проводят через 7-14 дней, общая длительность лечения не должна превышать 4 месяца [20].
-
Рекомендовано взрослым с целью удаления вирусных бородавок и предотвращения рецидива (как в монотерапии, так и при совместном применении с методами деструкции):
#имихимод, крем 5% для наружного применения на место поражения тонким слоем [30, 31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Крем наносится тонким слоем на вирусные бородавки (в т.ч. вульгарные, подошвенные, плоские, околоногтевые) 1 раз в сутки перед сном (на 6-10 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем смывают теплой водой с мылом. Пораженную область у взрослых предварительно обрабатывают кератолитиком. Использование избыточного количества или более длительный контакт лекарственного средства с кожей может вызвать выраженную местную реакцию в виде покраснения, раздражения, уплотнения, эрозий, пузырьков или гипопигментации [33,34]
Рекомендовано детям (противопоказание – младенческий возраст) и взрослым пациентам (старше 18 лет) при противопоказаниях к проведению и /или отказе от прямой физической деструкции или невозможности ее проведения, деструкция препаратом салициловая кислота+Молочная кислота+Полидоканол [24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: препарат применяют наружно, по 1 капле 1-2 раза в сутки Максимальная суточная доза для взрослых – 2 г (по салициловой кислоте), что соответствует 10 мл препарата; для детей – 0.2 г (1 мл препарата). Курс лечения при использовании препарата в максимальных суточных дозах – не более 1 недели. При лечении детей следует избегать одновременной обработки нескольких участков кожи.
Рекомендовано взрослым пациентам (старше 18 лет) при противопоказаниях к проведению и/или отказе от прямой деструкции применение ферезола (раствор для наружного применения) [3, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ферезол предназначен только для наружного применения. Препарат наносят точно на обрабатываемый участок небольшой тонкой деревянной палочкой, не допуская попадания его на соседние здоровые участки кожи и слизистые оболочки. На нитевидные бородавки ферезол наносят однократно. Небольшие бородавки (размером 2-3 мм) смазывают препаратом 3-4 раза, делая перерывы для подсыхания нанесенной жидкости.
Перед применением ферезол с плотной ороговевшей поверхностью на кистях, подошвенных бородавок, необходимо устранить с их поверхности роговые наслоения. Для этого на несколько часов наносят препараты для лечения омозолелостей и бородавок кератолитического действия под окклюзию. После чего кожу распаривают в горячей воде с добавлением мыла и соды в течение 10-15 мин и удаляют роговые наслоения (срезают маникюрными ножницами или щипцами). На подсушенную кожу наносят ферезол несколько раз, делая 3-4-минутные перерывы для подсыхания препарата. Бородавки на кистях и подошвах обрабатывают раствором ферезол 7-10 раз с интервалом 3-4 мин. При необходимости многократного нанесения препарата во избежание ожога окружающей кожи целесообразно процедуры в соответствии с инструкцией.
Рекомендовано при распространенных бородавках, при длительной персистенции бородавок, прогрессирующем и рецидивирующем течении заболевания внутриочаговое (внутрикожное) введение #интерферона альфа-2b** взрослым пациентам с высоким риском рецидива вирусных бородавок [3, 26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в инструкции к препарату #интерферон альфа-2b** отсутствуют показания к применению для лечения вирусных бородавок. Внутриочаговое (внутрикожное) введение #интерферона альфа-2b** может применяться как самостоятельная методика лечения или в составе комплексной терапии вирусных бородавок (перед деструктивной терапией). Внутриочаговые (внутрикожные) инъекции препарата в дозе 2 000 000 ME через день, курс лечения 18 000 000.
Рекомендовано взрослым и детям (с 3 лет) иммунотерапия инозином пранобекс при распространенных бородавках, при длительной персистенции бородавок, прогрессирующем и рецидивирующем течении [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При папилломавирусной инфекции взрослым препарат назначают по 2 таб. по 500 мг 3 раза/сут, детям – по 1/2 таб. на 5 кг/массы тела/сут в 3-4 приема в течение 14-28 дней в виде монотерапии.
3.1 Иное лечение
Рекомендовано при электрохирургической, лазерной (диодные и углекислотные лазерные аппараты) и радиоволновой деструкции вирусных бородавок выполнять инфильтрационную анестезию, с предварительным анализом аллергологического анамнеза, применяют местные анестетики: 2% раствор лидокаина**, в ряде случаев допустимо применять 0,5% раствор прокаина** (детям) старше 12 лет) [28].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: для местной анестезии применяются методики болюсного внутрикожного или подкожного введения препарата, с ретроградным или антеградным введением местного анестетика. Объем вводимого препарата определяется достижением необходимого уровня обезболивания и допустимой дозировкой анестетика, в соответствии с инструкцией для медицинского применения конкретного лекарственного препарата.
Диетотерапия не применяется.
Реабилитация не проводится.
Рекомендовано исключение контакта с высыпаниями, как первичная профилактика инфицирования и развития бородавок [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: первичная профилактика вирусных бородавок включает соблюдение правил личной гигиены при посещении мест общего пребывания – бассейнов, фитнес- и спортивных центров, не ходить босиком, носить обувь из материалов, позволяющих проводить ее обработку, при занятиях на тренажерах следить за обработкой контактных поверхностей соответствующими растворами.
Лечение проводится амбулаторно в условиях медицинского учреждения дерматовенерологического профиля.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Отсутствуют
В связи с отсутствием специфических методов профилактики, этиотропных методов лечения и возможностью персистенции вируса в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек в латентной форме существует риск рецидивов заболевания после деструктивной терапии.
При проведении деструктивных методов лечения проводится разрушение вирусной бородавки с повреждением эпителиальных тканей, что требует соблюдения антисептических условий в период заживления.
Несоблюдение врачебных назначений в период заживления ран после деструктивной терапии и нерегулярное применение назначенных средств может привести к инфицированию раны с развитием воспалительного процесса, увеличением длительности процесса заживления и рубцеванию тканей.
