Себорейный дерматит – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся воспалением и десквамацией кожи в областях скопления сальных желез. Для себорейного дерматита характерно изменение качественного состава и количества кожного сала, нарушение эпидермального барьера и дефектный иммунный ответ на колонизацию кожи Malassezia spp.
Причины возникновения себорейного дерматита до конца не выяснены. Длительное время считалось, что липофильные дрожжеподобные грибы Malassezia spp. являются основным фактором развития себорейного дерматита. Доказано, что у пациентов с себорейным дерматитом количество дрожжеподобных грибов увеличено по сравнению со здоровыми людьми, но только увеличенного количества Malassezia spp. не достаточно, для формирования симптомов себорейного дерматита. В настоящее время определены генетические особенности секреции сальной железы, эпидермального барьера, иммунной системы хозяина, которые способствуют чрезмерной колонизации Malassezia spp. и реализации на коже воспалительных проявлений себорейного дерматита, при наличии предрасполагающих экзогенных и эндогенных факторов (психоэмоциональное напряжение, нейроэндокринные нарушения, иммунодефицит, неправильный уход за кожей, прием лекарственных препаратов и др) [1,2].
Отмечают три возрастных пика заболеваемости. Период от 3 недель до 3 месяцев, пубертатный период и в возрасте 30-60 лет. В периоде новорожденности и младенческом периоде распространенность себорейного дерматита составляет до 70%. Распространенность себорейного дерматита у взрослых составляет по разным данным от 3-20% (считается, что легкая форма себорейного дерматита волосистой части головы (перхоть) встречается у 15-20% населения, но не всегда пациенты обращаются за медицинской помощью) [3,4]. Увеличение количества больных, страдающих себорейным дерматитом регистрируют среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, болезнью Паркинсона, с алкогольным панкреатитом, гепатитом С, депрессиями [5,6,7].
Себорейный дерматит (L21):
L21.0 – Себорея головы. «Чепчик младенца»;
L21.1 – Себорейный детский дерматит;
L21.8 – Другой себорейный дерматит
L21.9 – Себорейный дерматит неуточненный
К клиническим формам себорейного дерматит относят:
Себорейный дерматит взрослых:
Себорейный дерматит волосистой части головы;
Себорейный дерматит лица;
Себорейный дерматит туловища;
Генерализованная форма себорейного дерматита.
Себорейный дерматит детей:
Себорейный дерматит волосистой части головы («чепчик новорожденного»);
Себорейный дерматит туловища;
Болезнь Лейнера-Муссу (Эритродермия Лейнера).
Степень тяжести себорейного дерматита варьирует от легкой степени тяжести до тяжелой и зависит от распространенности заболевания, степени воспаления и инфильтрации кожных элементов, выраженности зуда.
Высыпания при себорейном дерматите располагаются на коже волосистой части головы, лица, наружном слуховом проходе, верхней части туловища, преимущественно в области грудины и лопаток и в крупных складках.
Себорейный дерматит волосистой части головы взрослых:
Чаще у взрослых на коже волосистой части головы себорейный дерматит ограничивается легкой степенью тяжести и проявляется только шелушением, без признаков воспаления (перхоть или простой питириаз), возможен легкий или умеренный зуд, усиливающийся по мере загрязнения кожи волосистой части головы.
Себорейный дерматит волосистой части головы может проявляться не только десквамацией, но и воспалительными элементами, чаще пятнами, реже слабо инфильтрированными бляшками с желтоватыми чешуйками на поверхности. При выраженной степени воспаления чешуйки пропитываются экссудатом и формируют серозные или серозно-гнойные корки. Воспалительные элементы могут сливаться и занимать всю волосистую часть головы с распространением на кожу лба, кожу заушных складок. Больных может беспокоить значительный зуд.
Себорейный дерматит лица взрослых.
На лице высыпания чаще симметричны, локализуются в области центральной части лба, носогубных складок, крыльев носа, надпереносья, бровей, бороды, наружного слухового прохода, заушных складок и чаще сочетаются с поражением волосистой части головы. Высыпания представлены эритематозными очагами округлой или неправильной формы; возможна инфильтрация, шелушение и образование корок. При развитии блефарита возникает эритема в области ресничного края век, появляется корочки вдоль края века и скопление масс роговых клеток вокруг ресниц.
Себорейный дерматит туловища взрослых.
На туловище (в межлопаточной области, на коже в проекции грудины) и в крупных складках высыпания представлены эритематозными и эритемато-сквамозными пятнами или бляшками с четкими границами, с гладкой, блестящей поверхностью, иногда покрытыми желтоватыми чешуйками, по периферии могут быть мелкоузелковые элементы. В складках кожи чаще возникают отек, мокнутие, болезненные трещины. Возможно вторичное инфицирование и распространение бактериальной инфекции за пределы первоначальных очагов поражения кожи [8,9].
Себорейный дерматит детей.
Себорейный дерматит возникает у 70% детей в первые три месяца жизни и в большинстве случаев является физиологической особенностью кожи детей, проявляясь на коже волосистой части головы или лица единичными, легко удаляющимися после увлажнения, корочками желтоватого цвета, без эритемы и зуда.
Реже, себорейный дерматит в грудном возрасте проявляется воспалительными высыпаниями на коже лица и головы (область лба, бровей, межбровье, заушные складки), складок шеи, подмышечных, паховых, коленных, локтевых складок, перианальной и пупочной области. Высыпания характеризуются эритематозными пятнами, реже слегка инфильтрированными бляшками, покрытыми желтоватыми чешуйками или чешуйко-корками, в складках элементы гладкие, могут сопровождаться мокнутием, трещинами. Эритематозные пятна на коже туловища могут иметь неправильные или овальные очертания, по периферии основных очагов могут появляться отсевы, разрозненные высыпания могут сливаться. Высыпания могут сопровождаться зудом различной интенсивности [10].
Резкое слияние очагов, приводящее к эритродермии, описано как болезнь Лейнера-Муссу, и характеризуется тремя основными симптомами: генерализованная сыпь в виде универсальной эритродермии с шелушением; диарея; гипохромная анемия. Эритродермия Лейнера, как правило, развивается в период новорожденности, реже – в возрасте старше 1-го месяца жизни. По современным представлениям болезнь Лейнера связывают с врожденным дефектом системы комплемента (С3,С4,С5), что приводит к нарушению иммунной защиты пациента. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния больного, лимфаденопатией, повышением температуры тела. Возможно присоединение вторичной инфекции. При подозрении на болезнь Лейнера-Муссу необходима госпитализация пациента в педиатрический стационар [11].
Критерии установления диагноза/состояния: диагноз себорейного дерматита устанавливается на основании клинических проявлений заболевания.
Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на себорейный дерматит [12,13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Пациенты с себорейным дерматитом предъявляют жалобы на высыпания на коже, шелушение на волосистой части головы и лица, которые могут сопровождаться зудом разной степени выраженности.
Себорейный дерматит у детей появляется в первые месяцы жизни, в большинстве случаев высыпания (чешуйки, корки) носят ограниченный характер, не влияют на самочувствие ребенка.
У взрослых из анамнеза необходимо выяснить триггерные факторы развития и рецидивирования себорейного дерматита (психоэмоциональное напряжение, нейроэндокринные нарушения, иммунодефицит, неправильный уход за кожей, прием лекарственных препаратов по поводу других заболеваний [12,13].
Рекомендуется физикальное обследование всем пациентам с себорейным дерматитом [12,13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента и пальпация. Оценивается характер высыпаний и их локализация, степень инфильтрации элементов сыпи.
Рекомендовано при болезни Лейнера-Муссу для оценки состояния пациентов [55]:
Общий (клинический) анализ крови развернутый;
Анализ крови биохимический общетерапевтический;
Общий (клинический) анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для морфологической верификации диагноза при сложностях клинической диагностики себорейного дерматита [56].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В очагах поражения кожи при себорейном дерматите обнаруживается периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, умеренный спонгиоз. Обнаруживаются фолликулярные пробки вследствие ортокератоза и паракератоза, а также скопления нейтрофилов в устья фолликулов. При использовании красителей возможна визуализация клеток дрожжей.
Рекомендовано для дифференциальной диагностики при локализации процесса на волосистой части головы при себорейном дерматите осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) [14-16].
Комментарии: Желтые перифолликулярные чешуйки, множественные тонкие ветвящиеся сосуды, сосуды в виде одиночной петли.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный при подозрении на болезнь Лейнера-Муссу [55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.1 Консервативное лечение
Терапия себорейного дерматита зависит от множества факторов: распространенности на коже, степени воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, побочных эффектов терапии и др.
В большинстве случаев показана наружная терапия, включающая лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, противогрибковым и кератолитическим действием. Системная терапия может быть необходима при распространенных поражениях кожи, а также при неэффективности наружной терапии [17].
Лечение себорейного дерматита взрослых.
Лечение себорейного дерматита волосистой части головы.
При легкой форме себорейного дерматита (без эритематозных высыпаний или со скудными эритематозными высыпаниями)
-
Рекомендовано назначение шампуней, оказывающих противогрибковое и противовоспалительное действие:
Кетоконазол шампунь лекарственный 2% 2 раза в неделю в течение 3-4 недель, затем 1 раз в 1-2 недели [18,19,22]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
или Циклопирокс оламин шампунь 1,5% 2 раза в неделю в течение 3-4 недель, затем 1 раз в 1-2 недели [20,22]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: шампунь с циклопирокс оламином не относится к лекарственным препаратам.
или #Сертаконазол шампунь лекарственный 2% ежедневно на протяжении 4 недель, затем 1 раз в неделю [21]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
или Сертаконазол шампунь лекарственный 2% 2 раза в неделю 2-4 недели (по инструкции к препарату) [22]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
или Пиритион цинка шампунь лекарственный 1%, – 3 раза в неделю в течение 2 недель, далее – при необходимости [23-24].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
или Сульфид селена шампунь 2,5% 2 раза в неделю в течение 2 недель, далее – при необходимости [25-26].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: шампунь с сульфидом селена не относится к лекарственным препаратам.
или Каменноугольный деготь шампунь 2 раза в неделю в течение 2 недель, далее – при необходимости [27,28].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: шампунь с каменноугольным дегтем не относится к лекарственным препаратам
-
Рекомендовано при выраженном воспалении на волосистой части головы коротким курсом противовоспалительное лечение:
#Клобетазол 0,05% шампунь 2 раза в неделю 10-14 дней [29].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: возможна комбинированная схема применения #Клобетазол 0,05% шампунь 2 раза в неделю и кетоконазол 2% шампунь 2 раза в неделю 2 недели, затем поддерживающая терапия кетоконазол 2% шампунь 1 раза в неделю 2 недели [29].
-
Рекомендовано при выраженном воспалении и шелушении на волосистой части головы назначение кортикостероидов в комбинации с другими средствами:
Бетаметазон 0,05% + салициловая кислота 2%, раствор – 2 раза в день не более 3-4 недель [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Возможно применение лекарственной формы мазь.
или Пиритион цинка 0,2% аэрозоль, 2 раза в сутки наружно в течение 10-14 дней, далее при необходимости [32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: возможно применение в виде лекарственной формы крем.
Лечение себорейного дерматита лица, туловища
-
Рекомендовано назначение кортикостероидов с низкой активностью (группа I):
Гидрокортизона** 1% мазь 1-2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [34,35].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
-
Рекомендовано при неэффективности кортикостероидов с низкой активностью назначение препаратов со средней и высокой активностью (II-III класс по классификации ВОЗ):
Мометазона** 0,1% крем 1раз в сутки наружно в течение 7-14 дней [35,36].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
или Бетаметазон** 0,1% крем, мазь 1-2 раза в день наружно в течение 7-14 дней [35, 37,38].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
или Бетаметазон** 0,05% спрей для наружного применения 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [35].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Возможно применение лекарственных форм крем и мазь.
или Метилпреднизолона ацепонат 0,1%, эмульсия наружно 1 раз в сутки [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: применение кортикостероидов для лечения себорейного дерматита показано на несколько дней [13]. Возможно применение лекарственной формы крем и мазь согласно показаниям и противопоказаниям инструкции по применению.
#Метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем 2 раза в сутки до 8 недель [39].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Возможно применение лекарственной формы мазь.
-
Рекомендовано назначение препаратов для лечения дерматита, кроме кортикостероидов:
#Пимекролимус** 1% крем, 2 раза в сутки до 6 недель, поддерживающая терапия – 2 раза в неделю при необходимости [35,40,44].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
или #Такролимус** 0,1% мазь 2 раза в день 2 недели, затем при необходимости 1-2 раза в день не более 12 недель [35]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
-
Рекомендовано назначение противогрибковых препаратов для местного применения:
Циклопироксоламин 1% крем 2 раза в сутки наружно 14-28 дней, далее при необходимости [22,42,43].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).
или Кетоконазол 2% крем 2 раза в сутки наружно 14-28 дней, далее при необходимости [22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
или #Клотримазол 1% крем, раствор 1-2 раза в день 10-14 дней, далее при необходимости [22].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
или #Сертаконазол 2% крем, 2 раза в день 4 недели [57,58].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
или Пиритион цинка 0,2% крем 2 раза в сутки наружно в течение 10-14 дней, далее при необходимости [32].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Взрослым пациентам при распространенных высыпаниях и тяжелом себорейном дерматите:
Рекомендовано проведение селективной фототерапии 3 раза в неделю не более 8 недель [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
При резистентности к наружной терапии и большой площади поражения
-
Рекомендовано назначение противогрибковых препаратов системного действия:
#Итраконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение первой недели лечения, затем 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение первых 2 дней последующих 2-11 месяцев лечения [45,46].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
или #Тербинафин 250 мг перорально 1 раз в сутки непрерывно в течение 4-6 недель или 12 дней в месяц непрерывно в течение 3 месяцев [47,49].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
или #Флуконазол** 50 мг перорально 1 раз в сутки в течение 2 недель или 300 мг 1 раз в неделю в течение 2 недель [48].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
или #Кетоконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение 4 недель [45,49].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
-
Рекомендуются препараты из группы ретиноидов для лечения угревой сыпи:
#Изотретиноин 10 мг перорально 1 раз в сутки через день до 6 месяцев [59].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Лечение себорейного дерматита у детей.
Кокрановский систематический обзор посвященный лечению младенческого себорейного дерматита, опубликованный в марте 2019 года, выявил отсутствие исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины по себорейному дерматиту у детей [50].
Рекомендовано для лечения неосложненных форм себорейного дерматита у детей: теплые компрессы из оливкового масла, корректное ухаживание за кожей [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: В большинстве случаев лечение себорейного дерматита у детей ограничивается назначением правильного ухода за кожей. При наличии чешуек и корочек без признаков воспаления на волосистой части головы, бровях, заушных складках возможно применение минеральных или растительных масел (оливкового, персикового, репейного и др), косметических средств, предназначенных для ухода за кожей детей.
Гидрокортизон** 1% мазь 1-2 раза в день 5-7 дней, разрешена к применению с 2 лет [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
или Метилпреднизолона ацепонат 0,1% эмульсия, 1 раз в день разрешен к применению с 4 месяцев [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: применение кортикостероидов для лечения себорейного дерматита детей показано на несколько дней [13]. Возможно применение лекарственной формы крем и мазь согласно показаниям и противопоказаниям инструкции по применению.
-
Рекомендовано для лечения себорейного дерматита у детей в интертригинозных областях:
Кетоконазол 2% крем 1 раза в день 2-4 недели, затем при необходимости [53-54].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Рекомендовано при болезни Лейнера-Муссу прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный и госпитализация ребенка в педиатрический стационар [55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется.
3.3 Иное лечение
Диетотерапия не применяется.
Обезболивание не применяется.
Методы профилактики себорейного дерматита не разработаны.
Показания к стационарному лечению:
Тяжелый распространенный себорейный дерматит.
Отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях
Пациенты с болезнью Лейнера-Муссу (эритродермия Лейнера) госпитализируются в педиатрический стационар.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
- регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений.
