Красная волчанка – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений.
Этиология дискоидной красной волчанки неизвестна. Важными звеньями патогенеза заболевания являются воздействие ультрафиолетового излучения, образование аутоантител и развитие аутоиммунных реакций, нарушение регуляции функций Т-лимфоцитов и дендритных клеток.
Факторами риска развития дискоидной красной волчанки являются: длительное пребывание на солнце, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки, строители), I фототип кожи, наличие лекарственной непереносимости, наличие очагов хронической инфекции.
Факторами, провоцирующими развитие кожных форм красной волчанки, являются ультрафиолетовое излучение, некоторые лекарственные препараты (тербинафин, ингибиторы фактора некроза опухоли-α, антиконвульсанты, ингибиторы протонного насоса, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, β-блокаторы, лефлуномид** и др.), вирусные инфекции, травмы кожи. Около 1/3 всех случаев подострой кожной красной волчанки индуцировано приемом медикаментов. Курение ассоциировано с риском развития кожных форм красной волчанки и более тяжелым течением заболевания. Изменение уровня половых гормонов (эстрогенов) также имеет важное значение в формировании предрасположенности к красной волчанки.
Заболеваемость кожными формами красной волчанки составляет 3,0–4,2 случаев на 100000 населения в год, при этом больные с дискоидной красной волчанкой составляют 70–80 %. Начало заболевания чаще всего отмечается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют чаще мужчин в несколько раз. У детей кожные формы красной волчанки встречаются значительно реже (в возрасте до 10 лет дети составляют 3% всех случаев), гендерные различия до полового созревания не выражены.
У больных кожной красной волчанкой возможно развитие системной красной волчанки. В первые годы после установления диагноза кожной красной волчанки риск развития и установления диагноза СКВ наиболее высок [66]. В Швеции вероятность установления диагноза СКВ в течение 1 года после того, как была диагностирована кожная красная волчанка, составила 12,1 %, а в течение 3 лет – 18,1 % [67]. В Дании вероятность установления диагноза СКВ у пациентов с кожной красной волчанкой составила 9,4 % в первые 5 лет после того, как была диагностирована кожная красная волчанка, и 12,9 % – через 10 лет после установления диагноза кожной красной волчанки [66]. Среди пациентов с кожной красной волчанкой риск развития СКВ был выше у женщин и у пациентов с подострой кожной красной волчанкой. Медиана времени, прошедшего от установления диагноза кожной красной волчанки до диагностики СКВ, составила 2,05 лет [66].
Красная волчанка (L93):
L93.0 – Дискоидная красная волчанка
L93.1 – Подострая кожная красная волчанка
L93.2 – Другая ограниченная красная волчанка
Различают специфические и неспецифические поражения кожи при красной волчанке. Среди специфических поражений кожи выделяют хроническую, подострую и острую формы заболевания:
1. Острая кожная красная волчанка:
a. локализованная;
b. распространенная;
c. подобная токсическому эпидермальному некролизу.
2. Подострая кожная красная волчанка:
a. кольцевидная;
b. папуло-сквамозная/псориазиформная;
c. буллезная;
d. подобная токсическому эпидермальному некролизу.
3. Хроническая кожная красная волчанка:
a. дискоидная:
o локализованная;
o распространенная;
b. гипертрофическая/веррукозная;
c. глубокая/люпус-панникулит;
d. опухолевидная/папуло-муцинозная красная волчанка;
e. красная волчанка вследствие обморожения;
f. красная волчанка слизистых оболочек (полости рта, носа, гениталий, конъюнктивы);
g. лихеноидная дискоидная красная волчанка (красная волчанка/красный плоский лишай перекрестный синдром).
Дискоидная красная волчанка характеризуется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом и атрофией. Очаги могут быть локализованными (с поражением преимущественно области лица (скулы, щеки и крылья носа), ушных раковин, волосистой части головы) или распространенными. На коже появляются гиперемические пятна, которые медленно увеличиваются в размерах, инфильтрируются и превращаются в возвышающиеся бляшки. На их поверхности в центральной части появляется сначала фолликулярный, а затем сплошной гиперкератоз. Чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (симптом Бенье-Мещерского). На обратной стороне снятой чешуйки обнаруживаются роговые шипики, погруженные в расширенные устья волосяных фолликулов. По периферии очагов сохраняется зона активного воспаления, имеется гиперпигментация. Бляшки медленно увеличиваются в размерах, в центральной части наблюдается разрешение элементов с формированием грубой западающей обезображивающей рубцовой атрофии кожи, на фоне которой могут появиться телеангиэктазии.
В области красной каймы губ высыпания представлены слегка инфильтрированными вишнево-красными пятнами, покрытыми небольшим количеством трудно удаляемых чешуек. При поражении волосистой части головы развивается эритема различной формы с шелушением на поверхности, по разрешении которой остается рубцовая атрофия, телеангиэктазии и участки гипо- и гиперпигментации. Зона рубцовой алопеции формируется в центре очагов, характерно присутствие участков с сохранившимися волосами в очагах облысения.
Глубокая красная волчанка (люпус-панникулит) клинически проявляется одним или несколькими глубоко расположенными плотными узлами, подвижными, четко контурированными и не спаянными с окружающими тканями. Кожа над узлами имеет застойную вишневую окраску, нередко встречаются очаги эритемы и гиперкератоза, характерные для дискоидной красной волчанки (сочетание глубокой и дискоидной красной волчанки). После разрешения узлов остаются участки атрофии подкожной клетчатки, проявляющиеся глубокими западениями. В отдельных случаях узлы могут изъязвляться, образуя при заживлении грубые втянутые рубцы. Возможно отложение солей кальция в коже с образованием кальцификатов. Высыпания обычно локализуется ассиметрично в области лица, шеи, плеч, молочных желез (люпус-мастит), бедер и ягодиц.
При веррукозной (гипертрофической) красной волчанке отмечается развитие одиночных резко выступающих над уровнем кожи бляшек с выраженным гиперкератозом и бородавчатой поверхностью. Наиболее частой локализацией этой формы красной волчанки является лицо, тыльная поверхность кистей, разгибательные поверхности предплечий и плеч. Веррукозная красная волчанка может сочетаться с дискоидной красной волчанкой, что облегчает диагностику заболевания. Отмечается резистентность высыпаний к проводимой терапии.
Красная волчанка вследствие обморожения представляет редкую форму заболевания, развитие которой индуцируется низкой температурой. Клиническая картина характеризуется папулами и небольшими бляшками синюшно-красного цвета, располагающимися на открытых участках кожи и дистальных отделах конечностей: в области пальцев кистей (85 %) и стоп (42 %), ушных раковин (9 %), носа (6 %). Высыпания существуют длительно, их эволюция не зависит от времени года. Возможно изъязвление или формирование веррукозных разрастаний, появление телеангиэктазий. Период между обморожением и развитием красной волчанки в среднем составляет около 3–4 лет.
Опухолевидная красная волчанка рассматривается рядом авторов, как хроническая кожная форма красной волчанки, другие относят ее к промежуточной форме заболевания. Клиническая картина представлена высыпаниями на коже в виде плотных уртикароподобных папул и бляшек красного цвета (от розового до синюшного), округлой, неправильной или кольцевидной формы, имеющих четкие границы, с блестящей поверхностью, которые локализуются на участках, подвергающихся инсоляции – в области верхней части груди, спины, плеч, шеи, лица. Иногда элементы могут сливаться, образуя полициклические фигуры. Обострения заболевания чаще наблюдаются в весенне-летний период. Высыпания могут спонтанно бесследно разрешаться спустя несколько недель или существовать длительно. Часто наблюдаются ежегодные обострения заболевания после пребывания на солнце с повторным появлением элементов на одних и тех же местах.
Красная волчанка слизистых оболочек может развиваться одновременно или предшествовать поражению кожи. Эта форма заболевания редко своевременно диагностируется (в 10–50 % случаев). Высыпания чаще наблюдаются на слизистой оболочке полости рта, но могут локализоваться в полости носа, на гениталиях, конъюнктиве. Элементы представлены воспалительными очагами с инфильтрацией в основании, атрофией в центре, гиперкератозом в виде точек и полосок. Возможно развитие яркой гиперемии, единичных болезненных эрозий и язв. Разрешение высыпаний часто сопровождается формированием рубцов или рубцовой атрофии.
Подострая кожная красная волчанка имеет переходную клиническую картину между острой и хронической красной волчанке. Эта форма проявляется развитием папуло-сквамозных или кольцевидных эритематозных высыпаний. При псориазоформной красной волчанке элементы представлены гиперемическими папулами и небольшими бляшками в области плеч, верхней части груди и спины, редко – на коже лица, ушных раковин, волосистой части головы, которые могут сливаться между собой. На поверхности пятен и бляшек имеются плотно сидящие чешуйки и незначительный гиперкератоз, усиливающийся в области устьев волосяных фолликулов. Кольцевидная форма заболевания характеризуется формированием гиперемических пятен и эритем в виде колец и полициклических фигур с гиперкератозом и шелушением на поверхности, которые располагаются преимущественно на участках кожи, подвергающихся инсоляции. Возможно сочетание папуло-сквамозной и кольцевидной форм у одного больного. Высыпания при подострой кожной красной волчанке могут разрешаться без рубцов, образуя длительно существующие очаги гипопигментации с телеангиэктазиями на поверхности, или формировать очень поверхностную рубцовую атрофию. У данной категории больных часто имеются относительно нетяжелые системные проявления красной волчанки: артралгии, артриты и другие симптомы поражения костно-мышечной системы без вовлечения в патологический процесс почек, центральной нервной системы, серозных оболочек.
Буллезная красная волчанка – очень редкая форма заболевания, которая развивается в результате поражения аутоантителами волокон коллагена VII типа в области эпидермо-дермального соединения. На внешне неизмененной коже или на фоне эритемы, преимущественно на участках, подвергаемых инсоляции (лицо, шея, разгибательные поверхности плеч, верхняя часть спины и груди) появляются многочисленные мелкие пузырьки или крупные пузыри с напряженной покрышкой и серозным содержимым. Возможно образование буллезных элементов на слизистых оболочках. При разрешении высыпаний формируются вторичные гиперпигментные пятна или рубцы. Развитие буллезной формы красной волчанки свидетельствует о высокой активности и системных проявлениях заболевания.
Острая кожная форма красной волчанки всегда является проявлением системной красной волчанки, которая манифестирует с поражения кожи в 70–85 % случаев. Острая форма красной волчанки характеризуется развитием на коже лица в области скул, щек и носа («крылья бабочки») эритемы с цианотичным оттенком в центре и отеком. Реже встречаются распространенные пятнисто-папулезные высыпания. Элементы сыпи обычно появляются после пребывания на солнце, существуют несколько дней и разрешаются, оставляя незначительные гиперпигментные пятна. Своеобразным эквивалентом «бабочки» является центробежная эритема Биетта, которая возникает в области щек в виде слегка отечных, ярких гиперемических пятен, медленно увеличивающихся в размерах за счет периферического роста и одновременно разрешающихся в центральной части. Возможно поражение красной каймы губ, развитие отека лица, появление распространенных пятнисто-папулезных высыпаний на симметричных участках кожи. Поражение слизистой оболочки полости рта, твердого неба, носа может протекать с образованием эрозий и язв. В редких случаях клиническая картина острой кожной формы красной волчанки может иметь сходство с токсическим эпидермальным некролизом.
Неонатальная красная волчанка – редкая форма болезни, которая развивается при трансплацентарном прохождении антител анти-Ro/SS-A и/или анти-La/SS-B от матери плоду. Клинически неонатальная красная волчанка проявляется высыпаниями, схожими с подострой формой красной волчанки, и развитием блокад сердца, которые появляются в первые дни и недели жизни ребенка. Характерно поражение кожи центральной части лица, периорбитальных областей. У новорожденных детей могут также наблюдаться гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гепатомегалия.
У пациентов с кожными формами красной волчанки нередко наблюдаются перекрестные проявления поражений кожи. Две и более клинических форм кожной красной волчанки наблюдаются у 35 % больных, острая кожная красная волчанка, ассоциированная с дискоидной красной волчанкой – у 30 %, с подострой кожной красной волчанкой – у 14 %, с дискоидной и подострой кожной красной волчанкой – у 15 % больных.
Вероятность развития системной красной волчанки составляет до 90 % при острой красной волчанке, 35–50 % – при подострой красной волчанке, около 20 % – при распространенных формах хронической красной волчанке и не более 5 % – при локализованной дискоидной красной волчанке.
У детей чаще встречается дискоидная красная волчанка (составляет 73 % от всех кожных форм заболевания). Поражения кожи обычно носят ограниченный характер и локализуются в области лица, волосистой части головы и шеи. У детей с генерализованной формой дискоидной красной волчанки часто развивается СКВ [41].
Больные предъявляют жалобы на высыпания, обычно не сопровождающиеся субъективными ощущениями.
Появлению высыпаний может способствовать солнечное или ультрафиолетовое излучение. Обострения заболевания чаще наблюдаются в весенне-летний период.
Объем обследования больного красной волчанкой:
врач-дерматовенеролог – осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, определение симптома Бенье-Мещерского, осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия), выполнение биопсии кожи с целью проведения патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи и/или патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, иммунологические тесты на антинуклеарные антитела, реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном, и общий (клинический) анализ мочи;
врач-педиатр/терапевт – осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, иммунологические тесты на антинуклеарные антитела, реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном и общий (клинический) анализ мочи;
врач-ревматолог – осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, биопсия кожи с целью проведения патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи и/или патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, иммунологические тесты на антинуклеарные антитела, реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном и общий (клинический) анализ мочи.
Объективные клинические проявления поражений кожи при красной волчанке, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
Рекомендуется поскабливание шпателем чешуек в очагах поражения (определение симптома Бенье-Мещерского) [23, 24, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: у больных дискоидной красной волчанкой чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (положительный симптом Бенье-Мещерского).
Диагноз кожных форм красной волчанки устанавливается врачом-дерматовенерологом на основании клинической картины. Лабораторное обследование проводится для исключения системной красной волчанки, а также пациентам получающим системную терапию.
Рекомендуется всем пациентам с кожными формами красной волчанки для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки, а также пациентам, получающим системную терапию антималярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** для контроля безопасности системной терапии [25, 26, 35, 59-65]:
общий (клинический) анализ крови [25, 26, 35, 59-65]:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: использование общего (клинического) анализа крови для контроля безопасности терапии антималярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** необходимо из-за их способности влиять на кроветворение, вызывая анемию и/или нейтропению и/или тромбоцитопению [59-65].
Рекомендуется всем пациентам с кожными формами красной волчанки для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки, а также пациентам, получающим системную терапию антималярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** для контроля безопасности системной терапии [25, 26, 35, 59-65]:
анализ крови биохимический общетерапевтический с определением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: использование анализа крови биохимического общетерапевтического для контроля безопасности терапии антималярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** необходимо из-за их способности влиять на функции печени [59-65].
Рекомендуются всем пациентам с кожными формами красной волчанки для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки иммунологические тесты: исследование крови (количественный метод) на антинуклеарные антитела (антинуклеарный фактор – АНФ) методом непрямой иммунофлюоресценции (на клеточной линии HEp-2); при положительном результате (титр 1 : 640 и выше) исследуется спектр антинуклеарных антител (качественный метод) методом иммуноблота, определяются антитела к двухцепочечной ДНК – анти-dsDNA и к экстрагируемому ядерному антигену Sm (Smith) – анти-Sm, антифосфолипидные антитела (методом иммуноферментного анализа), реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном – RPR [25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при кожных формах КВ могут вырабатываться аутоантитела. У больных дискоидной КВ наблюдается образование антител анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B и анти-annexin-1. У большинства пациентов с подострой кожной формой КВ выявляются анти-Ro/SS-A (70 %), ANA (60–80 %) и анти-La/SS-B (30–50 %) антитела. При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать, что для системной КВ характерно наличие антител к экстрагируемому ядерному антигену Sm (Smith) – анти-Sm и положительные тесты на анти-dsDNA.
Рекомендуется всем пациентам с кожными формами красной волчанки для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки, а также пациентам, получающим системную терапию #дапсоном** или #метотрексатом** для контроля безопасности системной терапии общий (клинический) анализ мочи [25, 26, 35, 59, 60, 63-65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с кожными формами красной волчанки при недостаточной для установления диагноза определенности клинических данных осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется пациентам с кожными формами красной волчанки при выявлении признаков поражения кожи, которые могут наблюдаться при других заболеваниях кожи, для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи патолого-анатомическое исследования биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: патоморфологические изменения при различных кожных формах красной волчанки могут иметь существенные отличия. Для дискоидной красной волчанки характерны изменения эпидермиса в виде гиперкератоза, усиливающегося в области устьев волосяных фолликулов и потовых желез, атрофии, вакуольной дегенерации базального слоя, утолщения базальной мембраны; в дерме отмечается отек и расширение сосудов сосочкового слоя, образование преимущественно лимфоцитарных инфильтратов вокруг сосудов и придатков кожи, базофильная дегенерация коллагена, отложения муцина. При подострой кожной форме красной волчанки изменения менее выражены: в эпидермисе гиперкератоз наблюдается только в области устьев волосяных фолликулов («фолликулярные пробки»), атрофия и вакуолизация базальных кератиноцитов проявляются в меньшей степени; в дерме встречаются лимфоцитарные инфильтраты незначительной плотности, преимущественно в сосочковой части дермы. При глубокой красной волчанке эпидермис и дерма могут не вовлекаться в воспалительный процесс. Основные изменения наблюдаются в гиподерме, где процесс начинается с лобулярного панникулита с последующим вовлечением септальных перегородок. Гистологические изменения при опухолевидной красной волчанке характеризуются формированием плотных дермальных периваскулярных и периаднексальных лимфоцитарных инфильтратов, а также значительными отложениями муцина между коллагеновыми волокнами дермы, при этом эпидермис остается интактным.
Рекомендуется пациентам с кожными формами красной волчанки при выявлении клинических и/или гистологических признаков поражения кожи, которые могут наблюдаться при других заболеваниях кожи, для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов из очага поражения [29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: при прямом иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи из очага поражения КВ в зоне эпидермо-дермального соединения выявляются крупноглобулярные отложения иммуноглобулинов IgM/IgG и комплемента – положительный тест «волчаночной полоски». У больных системной КВ этот тест может быть положительным и на участках непораженной кожи. Положительные результаты исследования биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции не являются специфичными для КВ и могут наблюдаться при других дерматозах, а также у здоровых людей на участках, подвергшихся длительному солнечному облучению.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога для исключения диагноза системной красной волчанки при положительном результате исследования крови на АНФ (титр 1 : 640 и выше) [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: у пациентов с кожными формами красной волчанки возможно развитие системной красной волчанки.
Рекомендуется пациентам с кожными формами красной волчанки, которым планируется или проводится терапия противомалярийными препаратами, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога – перед началом приема противомалярийных препаратов и во время лечения ими не реже 1 раза в 6 месяцев для контроля нежелательных явлений терапии (ретинопатия), включая осмотр глазного дна (офтальмоскопию) [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Консервативное лечение
Пациентам с кожными формами красной волчанки может проводиться наружная и системная лекарственная терапия. Наружно в качестве терапии первой линии используются кортикостероиды, применяемые в дерматологии, или другие препараты, применяемые в дерматологии (#такролимус** или #пимекролимус**). Для системной терапии пациентов с кожными формами красной волчанки в качестве системной терапии первой линии применяются противомалярийные препараты (гидроксихлорохин** или #хлорохин) [3, 4]. Гидроксихлорохин** является предпочтительным по сравнению с #хлорохином в виду лучшей переносимости. Из-за возможного развития ретинопатии при приеме антималярийных препаратов пациентом следует проводить офтальмоскопию, регулярный контроль лабораторных показателей. В случае острого характера поражения кожи или в момент начала терапии антималярийными препаратами или иммунодепрессантами могут быть назначены кортикостероиды системного действия коротким курсом [3, 4]. В случае недостаточной эффективности антималярийных препаратов могут быть назначены противолепрозные препараты (#дапсон**) или иммунодепрессанты (#метотрексат**).
Рекомендуются пациентам с кожными формами красной волчанки для наружной терапии первой линии кортикостероиды, применяемые в дерматологии, или другие препараты, применяемые в дерматологии:
- #бетаметазон** 0,1 % крем для наружного применения, 0,1 % мазь для наружного применения наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки наружно на очаги поражения [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #бетаметазон** 0,1 % крем для наружного применения, 0,1 % мазь для наружного применения считаются оптимальными для нанесения на очаги поражения на туловище и конечностях [3]. #Бетаметазон** 0,1 % крем для наружного применения и 0,1 % мазь для наружного применения противопоказаны в детском возрасте до 6 месяцев.
Или
- клобетазол 0,05 % крем для наружного применения, 0,05 % мазь для наружного применения наносить 1–2 раза в сутки на очаги поражения [4, 38, 43-45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: применение 0,05 % крема и мази клобетазола считается оптимальным при расположении высыпаний на волосистой части головы, ладонях и подошвах [3]. Противопоказанием для назначения клобетазола 0,05 % крема для наружного применения, 0,05 % мази для наружного применения является детский возраст до 1 года. В детском возрасте от 1 года до 18 лет 0,05 % крем и мазь клобетазол следует применять с осторожностью.
Или
- #метилпреднизолона ацепонат 0,1 % мазь для наружного применения взрослым пациентам наносить на очаги поражения 1 раз в сутки [48].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Или
- #такролимус** 0,1 % мазь для наружного применения 2 раза в сутки наносить на очаги поражения [2, 4, 8, 10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: применение 0,1 % мази #такролимус** противопоказано в детском возрасте до 16 лет.
Или
- #пимекролимус** 1 % крем для наружного применения наносить 2 раза в сутки на очаги поражения [9, 11, 49].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: применение 0,1 % крема #пимекролимус** противопоказано в детском возрасте до 3 месяцев.
Или
- #такролимус** 0,03 % мазь для наружного применения взрослым и детям старше 6 лет наносить на очаги поражения 2 раза в сутки [50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: применение 0,03 % мази #такролимус** противопоказано в детском возрасте до 2 лет.
Рекомендуются пациентам с кожными формами красной волчанки для системной терапии противомалярийные препараты:
- гидроксихлорохин** взрослым пациентам перорально 5–6 мг на кг массы тела в сутки (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса). После достижения клинического ответа, дозировка гидроксихлорохина** может быть постепенно уменьшена до 200 мг в сутки с продолжением терапии в течение не менее 2–3 месяцев [39, 52, 53].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: прием препарата может продолжаться до 2–3 лет. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива дискоидной красной волчанки [8].
Или
- гидроксихлорохин** пациентам детского возраста перорально 5 мг на кг массы тела в сутки, но не более 400 мг в сутки, на протяжении не более 6 месяцев [54, 55].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: гидроксихлорохин** противопоказан в возрасте до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначены для детей с массой тела менее 31 кг). У детей при длительной терапии имеется повышенный риск развития токсических эффектов [42].
Или
- #хлорохин взрослым пациентам перорально по 250 мг 1−2 раза в сутки в течение 5 дней, с перерывами на 2 дня, курсы лечения повторяют в течение 2−3 месяцев [53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Или
- #хлорохин взрослым пациентам перорально 250 мг в сутки 5–7 дней в неделю в течение 2 месяцев и более [53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
- #хлорохин пациентам детского возраста перорально 3,5 мг/кг массы тела в сутки [42].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуются пациентам с кожными формами красной волчанки при наличии островоспалительных высыпаний, выраженного обострения, в том числе в момент начала терапии антималярийными препаратами или иммунодепрессантами, кортикостероиды системного действия [3, 4]:
- #преднизолон**взрослым пациентам 10 - 40 мг перорально (поддерживающая доза 5-10 мг/сутки) в сутки перорально (поддерживающая доза 5–10 мг в сутки) длительность терапии определяется индивидуально [38, 68, 70].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуются пациентам с кожными формами красной волчанки, у которых недостаточно эффективна системная терапия антималярийными препаратами, противолепрозные препараты (#дапсон**) или иммунодепрессанты (#метотрексат**):
- #дапсон** взрослым пациентам перорально 25–150 мг в сутки в 1–2 приема [4, 52, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: терапию #дапсоном** начинают с минимальной дозы 25–50 мг в сутки, повышая ее каждую неделю на 25 мг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза, но не более 200 мг в сутки [3, 52]. Во время лечения #дапсоном** необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови и функции печени [3]. #Дапсон** противопоказан в детском возрасте до 18 лет.
Или
- #метотрексат** 10–25 мг взрослым пациентам 1 раз в неделю перорально до достижения ремиссии [12, 13, 57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для контроля безопасности терапии #метотрексатом** необходимо проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического, общего (клинического) анализа мочи.
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется.
3.3 Иное лечение
Диетотерапия не применяется.
Обезболивание не применяется.
Реабилитация пациентов с красной волчанкой достигается в условиях местных курортов. Пациентам с красной волчанкой противопоказаны физиотерапия и курортное лечение на юге страны с инсоляцией. Им нужно воздерживаться от купания в жарко натопленных банях, парилках, саунах, нежелательно длительно находиться у горячей плиты. Оптимальными условиями труда больных является работа в сухих теплых производственных помещениях [17].
Рекомендуются всем пациентам с красной волчанкой меры по защите кожи от солнечных лучей: ношение головных уборов, одежды с длинными рукавами, с закрытым декольте, брюк и длинных юбок, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF (> 50) [18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется наблюдение пациентов с красной волчанкой врачами-дерматовенерологом, -ревматологом, -терапевтом/педиатром, -эндокринологом/детским эндокринологом, -офтальмологом, -неврологом, акушером-гинекологом. Осмотр пациента врачами-специалистами проводится 1 раз в 6 месяцев. Обследование больного включает выполнение следующих исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови биохимический с определением аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, С-реактивного белка; исследование крови на антинуклеарный фактор методом непрямой иммунофлюоресценции (на клеточной линии HEp-2). Пациентам, получающим антималярийные препараты выполняется осмотр глазного дна 1 раз в 6 месяцев. Диспансерное наблюдение позволяет значительно улучшить прогноз заболевания. Диспансеризация больных красной волчанкой обеспечивает полноценное обследование, своевременное лечение сопутствующих заболеваний, хронических очагов инфекции, проведение оздоровительных мероприятий [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Показания к госпитализации:
- при тяжелом течении красной волчанки;
- при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 1 месяца.
Показания к выписке пациента:
- достигнуто прекращение прогрессирования заболевания.
Длительная ремиссия при кожной красной волчанке достигается редко, ее достижение наиболее вероятно при дискоидной красной волчанке [69].
