Разноцветный лишай (отрубевидный лишай, pityriasis versicolor, tinea versicolor) – это хроническая поверхностная грибковая инфекция кожи, вызванная пролиферацией липофильных дрожжей (Malassezia Species) в роговом слое эпидермиса.
Возбудителями разноцветного лишая являются диморфные липофильные дрожжи рода Malassezia – представители типичной кожной микрофлоры. Наиболее часто обнаруживаются Malassezia globosa, M. sympodialis и M. furfur, реже – M. slooffiae, M. restricta и M. obtusa. Установлено, что около 90% здоровых людей являются носителями сапрофитной формы гриба.
Под влиянием предрасполагающих факторов эндогенной (гипергидроз, изменение химического состава пота, снижение физиологического шелушения эпидермиса, семейная восприимчивость, иммуносупрессия) и/или экзогенной (влажность и высокая температура) природы возбудитель трансформируется из непатогенной формы почкующейся бластоспоры в патогенную мицелиальную. Последняя способна синтезировать фермент, препятствующий выработке поглощающего свет пигмента, или токсичные соединения, разрушающие клетки, производящие пигмент [1]. Отмечается тропизм возбудителя к участкам кожного покрова, имеющим большое количество сальных желёз. В патогенезе могут принимать участие иммунные факторы, однако их сложно интерпретировать. Больные разноцветным лишаем не имеют клеточно-опосредованного иммунодефицита к мицелиальным антигенам Malassezia spp.
Разноцветный лишай в основном поражает подростков и молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет, но может встречаться у лиц любой возрастной категории, включая младенцев и пожилых людей. Чаще регистрируется у населения, проживающего в регионах с жарким и влажным климатом. Нет убедительных доказательств того, что пол или какая-либо конкретная этническая группа более восприимчивы [2].
Контагиозность заболевания невысокая. Чаще развивается у людей с сопутствующей эндокринной патологией, хроническими болезнями лёгких и желудочно-кишечного тракта, вегетативно-сосудистыми нарушениями, иммунодефицитами различной природы и др. Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Возможно, имеется генетическая (мультифакториальная) предрасположенность. Вероятность развития заболевания у родственников 1-2-ой линии составляет 22-48% [3]. Триггерными факторами могут быть алиментарная недостаточность, использование гормональных контрацептивов системного действия, кортикостероидов системного действия, кортикостероидов, применяемых в дерматологии, иммунодепрессантов, а также повышенная потливость и применение продуктов для ухода за кожей на жировой или масляной основе.
Другие поверхностные микозы (B36):
В36.0 – Разноцветный лишай.
Разноцветный лишай, как правило, протекает без субъективных ощущений, у некоторых пациентов наблюдается легкий зуд. Наибольшую обеспокоенность у пациентов, обращающихся за медицинской помощью, вызывает неприятный косметический вид кожи, однако, измененная пигментация может сохраняться после лечения.
Высыпания чаще всего локализуются на коже груди, верхней части спины, плеч, задней поверхности шеи, может поражаться кожа волосистой части головы и полового члена. К атипичной локализации разноцветного лишая относятся: лицо, ушные раковины, заушные складки, кисти, голени, паховая и подмышечная области, сосок и периареолярная область. У детей заболевание нередко начинается с кожи волосистой части головы, но волосы не поражаются. Разноцветный лишай не наблюдается на ладонях, подошвах и слизистых оболочках.
Заболевание первоначально характеризуется появлением нерезко очерченных светлых или темных пятен диаметром от 3 до 5 мм, круглой или овальной формы, без воспалительных явлений. Цвет пятен варьируется (отсюда название «разноцветный») от розового до коричневого. Пятна часто бывают множественными, могут сливаться, образуя крупные очаги с полициклическими очертаниями. Иногда при осмотре крупных очагов в их центре можно определить легкую псевдоатрофию. В результате центральной инволюции очаги могут принимать кольцевидную форму.
На поверхности пятен при поскабливании определяются мелкопластинчатые чешуйки (симптом скрытого шелушения, симптом Бенье-Мещерского), похожие на отруби (отрубевидный лишай). После загара в результате усиления шелушения в очагах поражения остаются депигментированные участки кожи. Высыпания часто выглядят гиперпигментированными на более светлых типах кожи и гипопигментированными на темной или загорелой коже.
Выделяют особую форму заболевания – tinea versicolor alba, или белый отрубевидный лишай. При этом может иметь место полная депигментация при отсутствии какого-либо шелушения. Депигментация в данном случае не связана напрямую с экранирующими свойствами колоний гриба и может возникать на участках кожного покрова, не подвергавшихся солнечному излучению.
Симптомы могут усиливаться в жаркую погоду. Зачастую пациенты с разноцветным лишаем обращаются за медицинской помощью на стадии депигментированных пятен.
Критерии установления диагноза/состояния:
Диагноз разноцветного лишая устанавливается на основании результатов:
1) анализа анамнестических данных
2) физикального обследования с учетом клинической картины и результатов проведения йодной пробы
2) лабораторных исследований (микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты)),
3) инструментального обследования (люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда).
См. раздел «Клиническая картина»
См. раздел «Клиническая картина»
Лабораторным методом диагностики разноцветного лишая является микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты), с помощью которого в чешуйках кожи, полученных из очагов поражения, определяются элементы гриба.
Рекомендуется микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза заболевания [4–8]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Чешуйки кожи, полученные в результате соскоба, обрабатываются 10-20% раствором едкого калия (КОН). После этого проводится микроскопическое исследование чешуек, обработанных 10-20% раствором едкого калия (КОН) с 20-минутной экспозицией. Диагностически значимым является обнаружение элементов гриба (короткие изогнутые нити мицелия (гифы) от 2 до 4 мкм в диаметре и крупные круглые и овальные споры с двухконтурной оболочкой в виде скоплений, напоминающих гроздья винограда).
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови пациентам с разноцветным лишаем, характеризующимся атипичными проявлениями, сочетанием с другими заболеваниями кожи [9–13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Атипичные проявления разноцветного лишая могут быть признаком ВИЧ-инфекции.
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с разноцветным лишаем, характеризующимся атипичными проявлениями, сочетанием с другими заболеваниями кожи [9–13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Атипичные проявления разноцветного лишая могут быть признаком ВИЧ-инфекции.
Инструментальным методом диагностики разноцветного лишая является люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда), основанная на способности гриба M. furfur давать характерное желтое или золотисто-бурое свечение при ультрафиолетовом облучении.
Рекомендуется люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда) пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза [6, 10, 14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Диагноз устанавливается на основании результатов по характерному желтому или золотисто-бурому свечению. Свечение в лучах лампы Вуда наблюдается в тех случаях, когда этиологическим агентом является M. furfur (около 1/3 заболевших).
Рекомендуется проведение йодной пробы пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза заболевания [10, 16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При смазывании участков 5% настойкой йода пятна разноцветного лишая окрашиваются йодом более интенсивно за счет пропитывания отрубевидных чешуек йодом.
Пациентам с разноцветным лишаем назначается наружное лечение противогрибковыми препаратами для местного применения. Их использование следует считать предпочтительным при ограниченном поражение кожи. В случае поражения волосистой части головы удобно использование шампуня кетоконазола. При распространенном поражении кожи или неэффективности наружной терапии может назначаться системная терапия противогрибковыми препаратами системного действия [2, 10]. Обязательным условием назначения системной терапии является обнаружение возбудителя при микроскопическом исследовании. При отсутствии эффекта от лечения проводится замена противогрибкового препарата системного действия.
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуются противогрибковые препараты для местного применения пациентам с разноцветным лишаем [2, 10, 17]:
кетоконазол 2% крем для наружного применения 1 раз в сутки до разрешения клинических проявлений [17–21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Обычная продолжительность лечения кремом кетоконазол при отрубевидном лишае – 2-3 недели. Ограничений по возрасту для применения крема кетоконазол нет.
или кетоконазол 2% шампунь 1 раз в сутки в течение 3 дней нанести на пораженные участки кожи и оставить на 5 минут, затем смыть водой [22, 23].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Использование шампуня удобно в случае поражения волосистой части головы. Лечение шампунем кетоконазол при разноцветном лишае может продолжаться 5 дней. Шампунь кетоконазол противопоказан в детском возрасте до 12 лет.
или клотримазол 1% крем для наружного применения, 1% раствор для местного применения наносят 2-3 раза в сутки на предварительно очищенные (с применением мыла с нейтральным рН) и сухие пораженные участки кожи и аккуратно втирают [17, 23–26,].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Лечение разноцветного лишая раствором клотримазол проводят не менее 1-3 недель. Ограничений по возрасту для применения крема и раствора клотримазол нет.
или миконазол 2% крем для наружного применения наносят на пораженные участки, слегка втирая, 2 раза в сутки [27–29].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарии: Лечение проводят до исчезновения симптомов и в течение последующих нескольких дней для предупреждения рецидивов (всего обычно 2-6 недель). Ограничений по возрасту для назначения крема миконазол нет.
или нафтифин 1% крем для наружного применения, 1% раствор для наружного применения [23, 30–32]
Для взрослых пациентов Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Длительность терапии при дерматомикозах кремом и раствором нафтифин – 2-4 недели (при необходимости до 8 недель). В детском возрасте крем и раствор нафтифин следует использовать с осторожностью.
или тербинафин 1% крем для наружного применения наносят 1-2 раза в сутки на пораженную кожу, 1% спрей для наружного применения 2 раза в сутки распыляют на пораженные участки кожи в количестве, достаточном для их тщательного увлажнения, и кроме того наносят на прилегающие участки интактной кожи [10, 32–36].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Срок терапии кремом тербинафин составляет в среднем 2 недели, раствором тербинафин – 1 неделя. Применение у детей возможно согласно режиму дозирования. Противопоказанием для назначения крема тербинафин является детский возраст до 12 лет. Противопоказанием для назначения спрея тербинафин является детский возраст до 18 лет.или
#оксиконазол 1% крем для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки 2 раза в сутки [37].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Продолжительность курса лечения кремом оксиконазол при разноцветном лишае – 2 недели. Противопоказанием для назначения крема оксиконазол является детский возраст до 8 лет.
или сертаконазол 2% крем для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи [38–40]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2-4 недели, но рекомендуемая длительность лечения составляет 4 недели. Данных о применении крема сертаконазола у детей нет.
Рекомендуются противогрибковые препараты для местного применения пациентам с отрубевидным лишаем с поражением кожи волосистой части головы для наружной терапии:
кетоконазол 2% шампунь 1 раз в сутки в течение 3 дней нанести на пораженные участки кожи волосистой части головы и оставить на 5 минут, затем смыть водой [10, 40].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Лечение шампунем кетоконазол при разноцветном лишае может продолжаться 5 дней. Шампунь кетоконазол противопоказан в детском возрасте до 12 лет.
Рекомендуются противогрибковые препараты системного действия пациентам с разноцветным лишаем при распространённых высыпаниях, а также в случае неэффективности наружной терапии при ограниченном поражении кожи или с частыми рецидивами [2, 10]:
итраконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно в течение 1 недели [32, 41, 43, 40–42 ].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При сохранении единичных высыпаний после 2-х-недельного перерыва следует провести повторный курс лечения в той же дозе. Противопоказанием для назначения итраконазола является детский возраст до 3 лет.
или #итраконазол 100 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно после еды в течение 14 дней [43]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Через 2 недели лечения #итраконазолом в дозе 100 мг в сутки излечение отмечено у 66,7% пациентов с разноцветным лишаем [44]. Противопоказанием для назначения итраконазола является детский возраст до 3 лет.
или кетоконазол [17, 23, 32, 45–47].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Согласно инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применении я – для взрослых пациентов и детей с массой тела более 30 кг – 200 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно в течение 2-5 недель36. Противопоказанием для назначения кетоконазола в форме таблеток является детский возраст до 3 лет.
или флуконазол** взрослым и детям 300 мг перорально 1 раз в неделю в течение 2-3 недель или 150 мг 1 раз в неделю перорально в течение 4 недель [6, 47–52].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Противопоказанием для назначения флуконазола** является детский возраст до 3 лет.
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется.
3.3 Иное лечение
Диетотерапия не применяется.
Обезболивание не применяется.
-
Рекомендуется пациентам с разноцветным лишаем, предрасположенным к рецидивам заболевания, в целях профилактики рецидива:
#итраконазол 400 мг один раз в месяц в течение 6 месяцев (Противопоказанием для назначения итраконазола является детский возраст до 3 лет.) [53].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Восстановление нормального внешнего вида кожи, несмотря на успешное лечение, может потребовать нескольких месяцев, особенно в случае наличия гипо(гипер)пигментированных участков. Важным критерием излечения является отрицательный результат микроскопического исследования.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с разноцветным лишаем оказывается амбулаторно врачом-дерматовенерологом.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию отсутствуют.
Следует избегать воздействия солнечных лучей, так как это может ухудшить цветовой контраст в связи с тем, что пораженная кожа не сможет загореть. В дальнейшем пораженная кожа возобновляет нормальное производство пигмента.
