Рак пищевода и кардии

Код: 237 • Редакция: 6

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак пищевода – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В этиологии заболевания придается значение постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, приводящему к развитию интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия).

К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания [1, 2].

У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп, риск развития рака пищевода составляет 37%. Отдельно выделяют заболевание – пищевод Барретта, при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции [3, 4, 5]. Развитие пищевода Барретта связано с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и является ее осложнением [6, 7].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2014 г., заболеваемость составила 50,1 случая на 100 тыс. населения в год, смертность – 34,3. В России в 2022 г. было диагностировано 7139 новых случаев, из которых III и IV составили 28,1% и 32,2% соответственно, а 1-годичная летальность – 59% [8, 9].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

С15 Злокачественное новообразование пищевода:

С15.0 – шейного отдела пищевода;

С15.1 – грудного отдела пищевода;

С15.2 – абдоминального отдела пищевода:

С15.3 – верхней трети пищевода (проксимальная треть пищевода),

С15.4 – средней трети пищевода,

С15.5 – нижней трети пищевода (дистальная треть пищевода);

С15.8 – поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

С15.9 – пищевода неуточненное.

С16 Злокачественное новообразование желудка:

C16.0 Кардии (пищеводно-желудочного перехода)

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1. Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей пищевода (2019)

Гистологический вариант опухоли указывается в соответствии с международной классификацией (табл. 1).

Таблица 1. Международная гистологическая классификация (2019)

В настоящее время в развитых странах отмечается снижение заболеваемости плоскоклеточными формами рака пищевода и увеличивается заболеваемость аденокарциномой. По данным Американского канцер регистра, с 1980 по 1990 г. заболеваемость аденокарциномой пищевода удвоилась. Наиболее частой морфологической формой в России является плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (в основном, в дистальной части пищевода и пищеводно-желудочном переходе). Крайне редко встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

Эндоскопические границы являются условными и могут варьировать в зависимости от конституциональных особенностей пациента. При планировании хирургического лечения необходимо ориентироваться на анатомические границы относительно обозначенных в таблице 2 структур.

Локализация опухоли устанавливается относительно эпицентра роста, однако при планировании лечения необходимо учитывать верхнюю и нижнюю границы опухолевого поражения.

Опухоли пищеводно-желудочного перехода (C16.0) с эпицентром роста выше Z-линии, на уровне Z-линии и до 2,0 см ниже от Z-линии классифицируются и стадируются как рак пищевода (Siewert I-II). Опухоли пищеводно-желудочного перехода (C16.0) с эпицентром роста дистальнее 2 см от Z-линии (Siewert III) классифицируются и стадируются как рак желудка вне зависимости от вовлечения в опухолевый процесс самого пищеводно-желудочного перехода.

Таблица 2. Топографическая классификация в соответствии с кодами Международная классификация болезней (МКБ)

1.5.2. TNM – классификация Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017 [10]

Данное стадирование применимо для эпителиальных опухолей пищевода, включая плоскоклеточный рак, железистый рак, аденосквамозный рак, недифференцированный рак, нейроэндокринный рак и опухоли с нейроэндокринной дифференцировкой.

Саркомы и неэпителиальные опухоли стадируются как саркомы мягких тканей.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли стадируются самостоятельно.

Группировка на стадии основана на анализе данных выживаемости 22654 пациентов из 33 центров с 6 континентов (табл. 3–6).

• Для ранних опухолей (T1-2) существенное влияние на показатели выживаемости оказывает степень дифференцировки (G).

• Пациенты с аденокарциномой пищевода характеризуются лучшим прогнозом, чем пациенты с плоскоклеточным раком, в связи с чем группировка по стадиям различна для разных морфологических форм.

• Анализ новых данных о выживаемости в зависимости от эффективности неоадъювантного лечения привело к различным группировкам по стадиям для клинической стадии (cTNM), патоморфологической стадии (pTNM) и морфологической стадии после проведенной неоадъювантной терапии (ypTNM).

Таблица 3. Основные отличия TNM 8Ed от TNM 7Ed. Плоскоклеточный рак

Регионарные лимфатические узлы:

• Шейные паратрахеальные (уровень VI) – от подъязычной кости до яремной вырезки, между общими сонными артериями.

• Шейные паратрахеальные (уровень VII) – от яремной вырезки до безымянной вены, между трахеей и рукояткой грудины.

• Правые и левые нижние шейные паратрахеальные узлы (1L&1R) – от надключичной области до верхушки легкого (лимфоузлы возвратных нервов).

• Правые и левые верхние паратрахеальные (2L&2R) – паратрахеально от верхушки легкого до пересечения с трахеей брахиоцефального ствола (справа) или дуги аорты (слева).

• Правые и левые нижние паратрахеальные (трахеобронхиальные) (4L&4R) – между брахиоцефальным стволом и непарной веной справа и между дугой аорты и кариной слева.

• Бифуркационные (7) – ниже бифуркации трахеи.

• Параэзофагеальные: верхние, средние и нижние (8U, 8M, 8Lo) – параэзофагеально, соответственно делению пищевода на трети.

• Лимфатические узлы правой и левой легочной связки (9L&9R).

• Диафрагмальные (15) – узлы над диафрагмой и около ножек диафрагмы.

• Паракардиальные (16) – лимфоузлы в непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода.

• Узлы левой желудочной артерии (17).

• Узлы общей печеночной артерии (18).

• Узлы селезеночной артерии (19).

• Узлы чревного ствола (20).

Метастазы в надключичные лимфатические узлы (Vb), лимфатические узлы по ходу сосудистого шейного пучка (III, IV), узлы ворот селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связки должны расцениваться как метастазы в нерегионарные лимфатические узлы M1(Lymph).

Таблица 4. Стадирование критерия T. Классификация Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017

Таблица 5. Стадирование критерия N. Классификация Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017

Таблица 6. Стадирование критерия M. Классификация Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017

Распределение по стадиям различается для клинического и патоморфологического стадирования. Ниже приведено распределение по стадиям для плоскоклеточного рака (табл. 7, 8).

Таблица 7. Группировка по клиническим стадиям заболевания (плоскоклеточный рак)

Таблица 8. Группировка по патоморфологическим стадиям заболевания (плоскоклеточный рак)

При мультифокальном поражении пищевода и после исключении подслизистого метастазирования каждая опухоль стадируется отдельно.

Таблица 10. Группировка по патоморфологическим прогностическим группам (аденокарцинома пищевода)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

На ранних стадиях данное заболевание практически никак себя не проявляет и не имеет специфических симптомов. Однако, достаточно часто, пациентам проводится лекарственная терапия по поводу диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса, нейроциркуляторной дистонии без надлежащего обследования. И нередко, что связано с анатомическими особенностями органа и его способностью к растяжению, первым симптомом заболевания становится дисфагия, что, естественно, указывает на значительное местное распространение процесса. Кроме того, значительная часть пациентов страдают алкоголизмом и не обращают внимания на незначительные изменения общего самочувствия, так что синдром «малых признаков» остается незамеченным для пациента. В среднем, длительность анамнеза от появления первых симптомов до момента обращения за медицинской помощью составляет от 2 до 4 мес. При анализе данных анамнеза следует обращать особое внимание на следующие симптомы: потеря массы тела, боли в грудной клетке, отрыжка, изжога (рефлюкс) и начальные проявления дисфагии. Большое значение имеет и история развития сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии. Достаточно часто первыми симптомами заболевания является ощущение дискомфорта и жжения за грудиной, прогрессирующие по мере увеличения объема неоплазии и постепенного сужения просвета органа. Дисфагия указывает на то, что от 50 до 75% просвета пищевода выполнены опухолью, занимающей до 2/3 окружности. Вначале дисфагия появляется при проглатывании только твердой пищи и пациентам приходится все время запивать съеденные кусочки. На более запущенных стадиях процесса, когда просвет пищевода полностью обтурирован, пациенты не в состоянии проглотить даже слюну. Классификация дисфагии, предложенная профессором А.И. Савицким: I стадия – затруднение при глотании твердой пищи, II стадия – затруднение при глотании кашицеобразной пищи, III стадия – затруднение при глотании жидкости, IV стадия – полная непроходимость. Потеря массы тела, скорее всего, связана с необходимостью смены привычной диеты по мере прогрессирования заболевания с последующим присоединением синдрома мальнутриции. Регургитация и гиперсаливация появляются уже при полной обструкции просвета органа. При изъязвлении карциномы может появиться симптом – одинофагия, т. е. болезненность при глотании. Как правило, этот симптом становится постоянным, мучительным и сопровождается иррадиацией в спину. Не связанные с глотанием боли за грудиной указывают на распространение опухолевого процесса на средостение и диафрагму. К нетипичным симптомам можно отнести анорексию, быстрое насыщение, тошноту и рвоту. Появление последних манифестирует при распространении опухоли на желудок. Различные пульмонологические жалобы, такие как хронический влажный кашель, воспаление легких и диспноэ, могут быть вызваны как регургитацией и аспирацией, так и формированием пищеводно-трахеальных свищей. Осиплость голоса относится к более поздним симптомам и связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва. Хроническое кровотечение из распадающейся опухоли может привести к развитию гипохромной анемии. Профузные кровотечения случаются при вовлечении в процесс магистральных сосудов и практически во всех случаях приводят к смерти пациента [11].

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

1) данные анамнеза;

2) данные физикального обследования и инструментального исследования;

3) данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала пищевода.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом рака пищевода и/или кардии провести сбор анамнеза и жалоб с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [12].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: 50% заболевших раком пищевода предъявляют жалобы на боли при глотании, затруднение прохождения пищи, похудение, а также общую симптоматику (слабость, недомогание).

• Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии после подтверждения диагноза собрать семейный анамнез и проанализировать его с целью определения необходимости обследования родственников, так как заболевание может иметь наследственный характер [13].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнить тщательное визуальное исследование, оценку общего состояния по шкале ECOG и оценку нутритивного статуса пациента (возможным ее вариантом является шкала NRS 2002) (см. приложение Г1) с целью определения тактики сопроводительной терапии и программы нутритивной поддержки [12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнять: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с целью определения адекватности функционирования органов и систем [12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: развернутые клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи выполняются перед планированием любого метода лечения. У пациентов, получающих химиотерапию, перед каждым курсом выполняются общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, остальные – по показаниям.

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии после хирургического лечения проводить патологоанатомическое исследование операционного материала пищевода с применением иммуногистохимических методов после удаления препарата с целью определения стадии заболевания. При этом в патологоанатомическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры [28]:

1) расстояние до проксимального и дистального краев резекции;

2) размеры опухоли;

3) гистологический тип опухоли;

4) степень дифференцировки опухоли;

5) рТ;

6) рN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов);

7) наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

8) наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

9) наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

10) степень морфологического регресса опухоли после неоадъювантной терапии с указанием системы оценки, по которой происходит измерение (при наличии предшествующего комбинированного лечения) [29];

11) при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала – при локализованной аденокарциноме пищевода, когда планируется проведение предоперационной химиотерапии, рекомендуется патологоанатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов, определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или определение мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 иммуногистохимическим методом;

- при планировании послеоперационной иммунотерапии ниволумабом** при II–III стадии (плоскоклеточный рак и аденокарцинома) после предоперационной химиолучевой терапии рекомендуется определение в опухоли экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (CPS);

12) при планировании паллиативной ХТ при плоскоклеточном раке рекомендуется определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (TPS и CPS), при аденокарциноме рекомендуется определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или определение мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 иммуногистохимическим методом, экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (CPS) и патологоанатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов. При HER2 2+ с целью подтверждения амплификации гена рекомендуется выполнение определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) или CISH. В качестве дополнительного молекулярно-генетического тестирования может быть выполнено ИГХ определение NTRK с последующим подтверждением позитивных результатов FISH.или CISH.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с мультифокальной биопсией с целью определения распространенности опухолевого процесса и получения патологоанатомической верификации [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: ЭГДС – наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для патологоанатомического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами биопсийными. План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной ступенчатой биопсии. Обязательно определение границ опухолевого поражения, расстояния от кардиоэзофагеального перехода, устья пищевода и уровня пищеводного отверстия диафрагмы. При аденокарциноме пищевода на фоне пищевода Барретта рекомендуется определение границ метаплазированного эпителия в пищеводе и оценка сегмента метаплазии в соответствии с Пражскими критериями.

Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (узкоспектральное эндоскопическое исследование слизистой, увеличительное эндоскопическое исследование слизистой, аутофлюоресцентное эндоскопическое исследование, эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE))).

• Рекомендуется выполнить эндосонографию пищевода пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии, у которых планируется эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя, при подслизистом инфильтративном росте опухоли с целью навигации ступенчатой биопсии или выполнения тонкоигольной пункции, а также при локализованном раке пищевода при недостаточности данных КТ (ПЭТ-КТ) с целью уточнения глубины инвазии опухоли [16–21].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Эндосонография пищевода является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), а также позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов (символа N). Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов под контролем эндосонографии пищевода.

• Рекомендуется выполнить рентгеноскопию пищевода пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии для определения распространенности опухолевого процесса и оценки пассажа пищи через зону опухолевого роста при недостаточности данных ЭГДС [93].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии при планировании специфического противоопухолевого лечения выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов [22, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: КТ органов брюшной полости и грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при раке пищевода в большинстве развитых стран. Альтернативой КТ органов брюшной полости может являться МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости (комплексным) и рентгенографией легких в двух проекциях у пациентов в ситуациях, когда выявление метастазов не имеет клинического значения (например, пациенты с отдаленными метастазами, получающими паллиативную химиотерапию).

• Рекомендовано пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии при планировании специфического противоопухолевого лечения оценить статус шейно-надключичных лимфатических узлов с помощью ультразвукового исследования лимфатических узлов (одна анатомическая зона) или компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированиемс целью определения распространенности опухолевого процесса [12].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнить пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии биопсию пищевода с помощью эндоскопии под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения (с целью подтверждения M1 и определения показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии) [12].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ-КТ) пациентам с диагнозом рак пищевода и/или пищеводно-желудочного перехода при определении показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии [25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется при планировании хирургического лечения или химиолучевой терапии выполнить бронхоскопию для исключения инвазии в трахею и главные бронхи у пациентов с опухолями пищевода, расположенными на уровне или выше ее бифуркации, а также при выявлении метастатически пораженных узлов области бифуркации трахеи и паратрахеальной зоны для исключения инвазии в трахеобронхиальное дерево [12, 27].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с диагнозом локорегиональный рак пищевода и/или кардии при подготовке к хирургическому лечению для оценки функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем по показаниям проводить дополнительные исследования: эхокардиографию, регистрацию электрокардиограммы, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи и сосудов нижних конечностей) (дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей) [12, 27].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии, кандидатам на хирургическое лечение, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса пациента по показаниям проводить дополнительное обследование: Прием (осмотр, консультация)  врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т.п. первичный [12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

• У пациентов раком пищевода и кардии рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии [99].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с диагнозом рак пищевода стадии Tis и сT1аN0M0 рекомендуется выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода с диссекцией в подслизистом слое для увеличения выживаемости пациентов [30–32].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: при росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1a) возможно выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки или эндоскопической резекции с диссекцией в подслизистом слое. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является методом выбора при carcinoma in situ и при тяжелой дисплазии эпителия. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой оболочки у пациентов, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85-100% [30].

При определении тактики лечения надо учитывать факторы прогноза. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической диссекции подслизистого слоя.

Факторы негативного прогноза:

• дифференцировка ≥G3;

• наличие опухолевых клеток в краях резекции;

• лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия;

• уровень инвазии (вовлечение подслизистого слоя стенки пищевода), >pT1sm1.

При выполнении эндоскопического лечения необходимо тотальное патолого-анатомическое исследование материала пищевода с описанием латеральных и вертикального краев резекции и указанием максимальной глубины инвазии опухоли.

При невозможности выполнения радикального эндоскопического лечения возможными вариантами лечения при Tis и T1a являются хирургическое лечение, химиолучевая терапия, брахитерапия, а при тяжелой дисплазии и Tis – фотодинамическая терапия. При глубине инвазии pT1b-2 после эндоскопической резекции слизистой с дисекцией в подслизистом слое рекомендована эзофагэктомия или самостоятельная химиолучевая терапия.

• При сIВ-IIA стадиях рака пищевода (сТ₁N₀M_{0 и} сТ₂N₀M₀ низкого риска (отсутствие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли менее 3-5 см, 1-2 степень злокачественности)) рекомендуется хирургическое лечение, проведение дополнительной химио- и лучевой терапии не рекомендуется [12, 27].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: основным методом лечения является хирургический. Лишь при невозможности хирургического лечения (локализация опухоли в шейном отделе пищевода, функциональные противопоказания) рекомендуется проведение химиолучевой терапии в самостоятельном варианте (см. ниже). У отдельных сохранных пациентов раком шейного отдела пищевода при наличии остаточной опухоли после химиолучевого лечения возможно выполнение хирургического лечения, максимальный объем которого может составлять «Ларингофарингоэзофагэктомия с различными вариантами пластики пищевода и голосовым протезированием».

Основным видом операции при раке пищевода является субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса) с формированием анастомоза в апертуре правой плевральной полости выше уровня v. azygos. При локализации опухоли выше уровня бифуркации трахеи рекомендовано выполнение экстирпации пищевода с формированием анастомоза на шее.

В центрах с наличием достаточного оснащения и обученных специалистов возможно выполнение хирургического лечения с применением малоинвазивных вмешательств (торакоскопия и/или лапароскопия) при условии сохранения объемов хирургического лечения. Малоинвазивные технологии способствуют снижению частоты и степени тяжести послеоперационных осложнений.

Выбор метода хирургического лечения при опухоли пищеводно-желудочного перехода определяется ее локализацией:

При Siewert 1 выполняется операция Льюиса (открытым или малоинвазивным доступом). В исключительных случаях может выполняться трансхиатальная резекция пищевода у пациентов, которым невозможна торакотомия. При Siewert 1 обязательным условием радикальной операции является выполнение верхней абдоминальной лимфодиссекции в объеме D2 и билатеральной медиастинальной лимфодиссекции 2F.

При Siewert 2 с переходом опухоли на пищевод до 3 см выполняется трансхиатальная проксимальная резекция желудка с широкой диафрагмотомией, лимфодиссекцией из нижнего средостенья до уровня бифуркации трахеи и высоким анастомозом в средостении. В качестве альтернативы возможно использование торакотомных доступов, хотя такие операции являются технически более сложными и сопряжены с повышением рисков послеоперационных осложнений. На сегодняшний день нет четкой доказательной базы, что выполнение торакотомных операций и расширение лимфодиссекции выше уровня бифуркации улучшает отдаленные результаты лечения. При Siewert 2 с переходом опухоли на пищевод более 3,0 см тактика хирургического лечения аналогичная пациентам с опухолью Siewert 1.

• При IIВ-III стадиях рака пищевода (сТ₂N₀M₀ высокого риска (наличие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли свыше 3-5 см, 3 степень злокачественности), сТ_3-4N₀-₃M_0, сТ_1-2N_1-3M₀) рекомендуется сочетание хирургического лечения с лекарственной и/или химиолучевой терапией: предоперационная химиолучевая терапия или предоперационная химиотерапия (при плоскоклеточном раке), периоперационная химиотерапия (при аденокарциноме) либо самостоятельная химиолучевая терапия (при противопоказаниях к хирургическому лечению, при опухолях шейного отдела пищевода) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [33].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Предоперационная (периоперационная) химиотерапия

• Рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода периоперационная (при аденокарциноме) или предоперационная (при плоскоклеточном раке) противоопухолевая лекарственная терапия для увеличения частоты достижения полной патоморфологической регрессии опухоли и увеличения продолжительности жизни [34].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В рандомизированном исследовании, проведенном в Японии, было показано, что у пациентов с местнораспространенным плоскоклеточным раком пищевода проведение 3 курсов химиотерапии по программе DCF (доцетаксел**, цисплатин**, фторурацил**, каждые 3 недели) оказалось не менее эффективным, чем проведение предоперационной химиолучевой терапии. При этом при поданализе создавалось впечатление о преимуществе химиолучевой терапии при локализации опухоли в верхней трети пищевода. Режим DCF ассоциировался с высокой токсичностью и большей летальностью, в связи с чем у ослабленных пациентов он может быть заменен на комбинацию mDCF (4-6 курсов каждые 2 недели). Рекомендуемая продолжительность предоперационной химиотерапии при плоскоклеточном раке пищевода – 8-12 недель, предоперационной химиотерапии перед химиолучевой терапии – 6-9 недель.

При аденокарциноме нижне-грудного отдела пищевода или кардии оптимальным является проведение 8 курсов (16 недель) периоперационной химиотерапии по программе FLOT (#доцетаксел**, #кальция фолинат**, #оксалиплатин**, фторурацил**), при которой 4 курса химиотерапии назначаются до операции, а 4 курса – после нее. У отдельных пациентов (выраженная положительная динамика, хорошая переносимость, одновременное применение таргетной или иммунотерапии при наличии HER2 или MSI в опухоли) возможно проведение полного неоадъюванта (до 16 недель терапии). У пациентов, неспособных перенести режим FLOT, возможно применение режимов на основе #оксалиплатина**, фторурацила** и капецитабина**: режимы FOLFOX (#оксалиплатин**, #кальция фолинат**, фторурацил**), XELOX (#оксалиплатин**, капецитабин**)**) либо выполнение на первом этапе хирургического вмешательства с последующей адъювантной химиотерапией вышеуказанными режимами (отсутствуют убедительные данные преимущества периоперационного подхода по сравнению с послеоперационным) (табл. 11).

При выявлении в опухоли MSI возможно применение предоперационной химиоиммунотерапии (до 16-18 недель режимами FLOT, FOLFOX или XELOX с добавлением ниволумаба** или пембролизумаба** к любому из данных режимов), комбинации ипилимумаба с ниволумабом, а при противопоказаниях к химиотерапии – монотерапии ниволумабом** или пембролизумабом**. При выявлении в опухоли гиперэкспрессии HER2neu к режимам химиотерапии FLOT (предпочтительно), FOLFOX или XELOX рекомендуется рассмотреть вопрос о добавлении трастузумаба**). В послеоперационном периоде в таком ситуации продолжение иммунотерапии или трастузумаба** не рекомендуется. Имеющиеся данные об интеграции трастузумаба и иммунотерапии в предоперационную химиотерапию свидетельствуют о значимом росте частоты полных патоморфологических ответов, влияние их на продолжительность жизни пока не известно.

Предоперационная химиолучевая терапия

• Рекомендуется пациентам с диагнозом плоскоклеточный рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода IIB-III стадией (сТ₂N₀M₀ высокого риска (наличие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли свыше 3 см, 3 степень злокачественности), сТ_3-4N₀-₃M_0, сТ_1-2N_1-3M₀)) предоперационная химиолучевая терапия для улучшения общей выживаемости [35].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: При плоскоклеточном раке пищевода предоперационная химиолучевая терапия наряду с предоперационной химиотерапией являются равнозначными вариантами лечения, первая может иметь некоторые преимущества при локализации опухоли в верхней трети пищевода. При аденокарциноме пищевода предоперационная химиолучевая терапия уступает по эффективности периоперационной химиотерапии FLOT и поэтому может применяться лишь при невозможности проведения периоперационной химиотерапии.

Перед химиолучевой терапией возможно проведение в течение 6-8 недель химиотерапии (режимы представлены выше в разделе предоперационная/периоперационная химиотерапия), что позволяет у большинства пациентов уменьшить дисфагию и заранее спланировать лучевую терапию, однако отсутствуют данные, что такой подход как-то улучшает отдаленные результаты. Оптимальной является 3D-конформная дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях с энергией 6-18 МЭВ с РОД 1,8-2 Гр и СОД – до 41,4-50Гр [35]. Одновременно с облучением проводится химиотерапия c режимами с включением препаратов платины, #паклитаксела** или фторурацила** (еженедельный режим #паклитаксел** + #карбоплатин**), FOLFOX, цисплатин** + фторурацил**). По данным исследования CROSS предпочтительным режимом предоперационной терапии является еженедельное введение #паклитаксела** 50 мг/м² в/в и #карбоплатина** в дозе AUC2 в/в на фоне 5 недель лучевой терапии (СОД 41, Гр, РОД 1,8 Гр в неделю) [35] (табл.11).

При выраженной дисфагии перед началом облучения выполняют бужирование пищевода эндоскопическое, эндоскопическая аргоноплазменную коагуляцию при новообразованиях пищевода,  эндоскопическую Nd:YAG лазерную коагуляцию при новообразованиях пищевода или гастростомию с использованием видеоэндоскопических технологий. Альтернативой вышеуказанным методикам при выраженной дисфагии является проведение в течение 6-8 недель химиотерапии, на фоне которой, как правило, наблюдается ее уменьшение. Для коррекции дисфагии перед началом химиолучевой терапии не рекомендуется постановка пищеводного стента-эндопротеза, так как это повышает риск развития перфорации опухоли во время облучения. Химиолучевая терапия нередко осложняется развитием лучевых эзофагитов и усилением дисфагии, что усугубляет нутритивный дефицит пациента и ухудшает переносимость лечения. В таких ситуациях возможен частичный или полный переход на парентеральное питание, гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий. Для предупреждения ухудшения нутритивного статуса и связанных с этим осложнений нутритивная поддержка должна начинаться одновременно с химиолучевой терапией.

Хирургическое вмешательство обычно выполняют через 6 недель после завершения химиолучевой терапии. У пациентов с плоскоклеточным раком, достигших полного клинического ответа после химиолучевой терапии возможно как выполнение хирургического лечения, так и динамическое наблюдение.

• Не рекомендуется проведение послеоперационной (адъювантной) химиотерапии пациентам с диагнозом плоскоклеточный рак пищевода и/или кардии после выполнения R0-резекции в связи с отсутствием положительного влияния на выживаемость пациентов [12, 36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода и кардии стадии pT_любаяN_1-3M₀ или pT_3-4N₀M₀, не получавших предоперационного лечения, возможно рассмотреть вопрос о проведении адъювантной химиотерапии по принципам лечения рака желудка (6 месяцев адъювантной химиотерапии режимами XELOX, FOLFOX или, при непереносимости платиновых дуплетов, монотерапии фторпиримдинами). У пациентов с аденокарциномой или плоскоклеточным раком пищевода, получивших предоперационную химиолучевую терапию и у которых не был достигнут полный лечебный патоморфоз и имеющих гиперэкспрессию PD-L1 CPS ≥5, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении адъювантной терапии ниволумабом** на протяжении 1 года после операции (данный подход приводит к удвоению медианы выживаемости без прогрессирования).

• Проведение послеоперационной химиолучевой терапии при раке пищевода рекомендуется у пациентов в удовлетворительном общем состоянии при наличии резидуальной опухоли для улучшения выживаемости пациентов. Режимы и дозы аналогичные самостоятельной химиолучевой терапии (см. ниже) [36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: У пациентов с плоскоклеточным раком пищевода послеоперацион-ная химиолучевая терапия может быть проведена после R1- или R2-резекций при условии восстановления после операции. У пациентов с аденокарциномой роль послеоперационной химиолучевой терапии после R1- или R2-резекций четко не определена и может рассматриваться в качестве добавления к послеоперационной химиотерапии.

• Проведение самостоятельной лучевой терапии (без химиотерапии) неоадъювантно, адъювантно или в качестве самостоятельного лечения не рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода N1-3 Тany М0 в связи с низкой эффективностью [37].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: лучевая терапия (дистанционная, брахитерапия) в самостоятельном варианте может применяться в качестве паллиативной терапии.

• При локальном рецидиве рака пищевода рекомендуется проведение повторного хирургического лечения и (или) химиолучевой терапии (если не проводилась ранее) для улучшения результатов лечения [12, 36, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При невозможности проведения пациентам с диагнозом рак пищевода повторного хирургического лечения и химиолучевой терапии рекомендована системная противоопухолевая лекарственная терапия для улучшения результатов лечения [12, 36, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При нерезектабельном местнораспространенном раке пищевода, локализации опухоли в шейном отделе пищевода, а также у пациентов с IV стадией за счет метастазов в надключичные лимфоузлы рекомендуется самостоятельная химиолучевая терапия (РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 50 Гр на фоне химиотерапии (табл. 11) для улучшения результатов лечения [37, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: у пациентов с нерезектабельными (вследствие распространенности процесса, возраста или сопутствующей патологии) опухолями пищевода основным методом лечения является химиолучевая терапия без хирургического вмешательства. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению вследствие сопутствующей патологии может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-радиотерапевта, врача-онколога, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога. Химиолучевая терапия является методом выбора у пациентов с локализованным раком шейного отдела пищевода.

В прямом сравнительном исследовании эффективности и токсичности химиолучевой терапии на основе цисплатина** и инфузии фторурацила** и хирургического лечения (без химиолучевой терапии), использованных в качестве самостоятельных методов, различий в отдаленных результатах получено не было, но токсичность и летальность после консервативного лечения были значительно ниже. За исключением опухолей шейного отдела, где СОД может достигать 52-56 Гр, увеличение СОД выше 56 Гр не приводит к улучшению результатов, повышая лишь летальность. В отдельных случаях СОД может быть увеличена до 60 Гр при проведении современной лучевой терапии (IMRT, VMAT).

В самостоятельном виде лучевая терапия при местнораспространенном раке пищевода малоэффективна и может применяться только с паллиативной целью.

При метастазах в надключичных лимфатических узлах терапией выбора также является самостоятельная химиолучевая терапия. У отдельных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной химиолучевой терапии. Поражение чревных лимфатических узлов также не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии с последующим решением вопроса об оперативном лечении.

При злокачественной пищеводной фистуле (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи), являющейся противопоказанием к проведению химиолучевой терапии, возможно выполнение комбинированной операции [40].

• При IV стадии рака пищевода (за исключением метастазов в надключичные лимфоузлы) рекомендуется проведение паллиативной химиоиммунотерапии, химиотерапии или симптоматической терапии для улучшения качества жизни путем устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличения продолжительности жизни [41].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: основными задачами лечения пациентов метастатическим раком пищевода являются улучшение качества жизни путем устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличение продолжительности жизни. Оценка эффективности различных режимов химиотерапии этой категории пациентов затруднена в связи с отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном раке. Химиотерапия проводится пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–2 балла) при отсутствии выраженной (III-IV степени) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I-II степени химиотерапия позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда пациентов уже к концу первого курса.

Наиболее эффективными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин**, фторурацил**, таксаны. При аденокарциномах также эффективны #оксалиплатин** (эффективнее и менее токсичнее цисплатина), #иринотекан**, трастузумаб** (при гиперэкспрессии HER2) (Приложение А3, таблица 11).

При плоскоклеточных раках пищевода стандартным режимом химиотерапии остается комбинация цисплатина** с инфузией фторурацила** или #капецитабином**, либо комбинация #паклитаксела** с препаратами платины (L01XA Соединения платины) (цисплатин** – предпочтительно, #карбоплатин** – при противопоказаниях к цисплатину**) (режимы указаны в приложении А3, таблица 11). Частота объективных эффектов при использовании подобных режимов составляет около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6-8 мес. #Карбоплатин** уступает цисплатину** по непосредственной эффективности, что ограничивает его применение вне программ химиолучевой терапии. Дозы #кальция фолината** в режимах с инфузионным фторурацилом плохо научно обоснованы, имеющиеся ограниченные данные говорят о возможности применения меньших фиксированных доз (например, 100 мг) в случае дефектуры и дефицита препарата.

Применение таксанов возможно в составе двухкомпонентных схем с цисплатином** или трехкомпонентных комбинаций (с цисплатином** и фторурацилом**) (режимы указаны в приложении А3). В последнем случае ценой большей токсичности удается повысить объективный эффект до 48%, однако к удлинению продолжительности жизни это, по-видимому, не приводит.

Оптимальная продолжительность химиотерапии первой линии неизвестна. При плоскоклеточном раке при стабилизации процесса на фоне химиотерапии обычно проводится 4 курса, в случае достижения объективного эффекта – 6 курсов. При аденокарциноме пищевода и кардии желудка, кроме обычно применяемого подхода в отношении длительности первой линии терапии, у отдельных пациентов может быть применена опция и переключение пациентов на вторую линию лечения (например, паклитаксел, FOLFIRI, иринотекан с возможным добавлением таргтеной терапии) после 12-16 недель индукционной терапии первой линии (в исследовании ARMANI данный подход привел к достоверному увеличению выживаемости до прогрессирования и общей выживаемости).

Химиоиммунотерапия.

В рандомизированных исследованиях было показано достоверное улучшение показателей выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости от добавления пембролизумаба** и ниволумаба** к комбинации цисплатина** и фторурацила** в первой линии у пациентов плоскоклеточным раком пищевода с экспрессией PD-L1 TPS ≥1 или CPS ≥1. Альтернативой цисплатину** с фторурацилом** в комбинации с ингибиторами PD-1/PDL-1 может быть режим #паклитаксел** + цисплатин** + ингибиторы PD-1/PD-L1 (Приложение А3, таблица 11). У ослабленных пациентов – не кандидатов для цисплатина – допустимо в этой комбинации замена цисплатина на карбоплатин, хотя доказательная база для данного подхода при раке пищевода ограничена.

У пациентов с метастатической аденокарциномой пищевода и кардии с экспрессией PD-L1 CPS ≥5 добавление ниволумаба** к комбинациям FOLFOX или XELOX в первой линии терапии приводит к достоверному улучшению выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. У пациентов с метастатической аденокарциномой пищевода и кардии с экспрессией PD-L1 CPS ≥10 добавление пембролизумаба** к комбинации XELOX в первой линии терапии приводит к достоверному улучшению выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.

Учитывая особенности фармакокинетики моноклональных антител, при производственной необходимости допускается введение моноклональных антител не одновременно с началом курса химиотерапии (допускается интервал до 5 дней до или после).

HER2neu-позитивная аденокарцинома пищевода и кардии.

У пациентов с гиперэкспрессией HER2neu (3+ по данным иммуногистохимического исследования или 2+ с подтверждением амплификации гена) к режимам химиотерапии рекомендуется добавление трастузумаба**, что повышает продолжительность жизни. При сочетании гиперэкспрессии HER2neu и PD-L1 (CPS ≥1) возможно применение комбинации XELOX + #пембролизумаб** + трастузумаб**, что увеличивает продолжительность жизни пациентов по сравнению с комбинацией XELOX + трастузумаб** (в качестве альтернативы режиму XELOX можно использовать комбинацию FOLFOX) (Приложение А3, таблица 11). В остальном проведение первой линии терапии метастатических аденокарцином пищевода и кардии желудка проводится по принципам лечения рака желудка (см. соответствующие клинические рекомендации).

Вторая и последующие линии терапии

Стандартной химиотерапии второй линии плоскоклеточного рака пищевода не существует. Ее проведение возможно лишь у отдельных пациентов в общем удовлетворительном состоянии, отвечавших на ранее проводимую химиотерапию. У пациентов с плоскоклеточным раком пищевода с экспрессией PD–L1 (TPS ≥1% или CPS ≥10) применение пембролизумаба** и ниволумаба** достоверно улучшило продолжительность жизни по сравнению с терапией по выбору исследователя [42, 92]. Другими вариантами второй линии является монотерапия таксанами, комбинация FOLFIRI или XELIRI (особенно у пациентов, ранее не получавших фторурацил** или капецитабин**), монотерапия иринотеканом (Приложение А3 , таблица 11). Рекомендуемые режимы паллиативной химиотерапии представлены в приложении А3. Лечение аденокарциномы пищевода и кардии во второй и последующих линиях проводится в соответствие с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России по диагностике и лечению рака желудка.

3.1. Симптоматическая и сопроводительная терапия

• Рекомендуется у неоперабельных пациентов с опухолевым стенозом выполнить установку пищеводного нитинолового покрытого стента-эндопротеза в зону опухолевого стеноза, чрескожная эндоскопическая гастростомия или оперативное лечение (гастростомия) для повышения эффективности и безопасности лечения [52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Для коррекции дисфагии у пациентов – кандидатов на химиолучевую терапию – целесообразно рассмотреть вопрос о формировании питательной энтеростомы или еюностомии, так как установка стента ассоциирована с повышением риска осложнений [52]. Устранение дисфагии может возникать на всех этапах лечения и достигается различными подходами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция при новообразованиях пищевода или эндоскопическая Nd:YAG лазерная коагуляция при новообразованиях пищевода, постановка стента-эндопротеза пищеводного нитинолового покрытого), лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия). Эндоскопические реканализации дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия).

• Не рекомендуется постановка стента у пациентов с опухолевым стенозом, которым планируется проведение химиолучевой терапии, так как это сопряжено с повышенным риском развитием перфораций. В таких ситуациях вариантами коррекции дисфагии являются: а) эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция при новообразованиях пищевода или эндоскопическая Nd:YAG лазерная коагуляция при новообразованиях пищевода, б) гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий; в) проведение 1-2 курсов неоадъювантной химиотерапии [52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случаях, когда не планируется радикальное хирургическое лечение или самостоятельная химиолучевая терапия (ХЛТ), наиболее оптимальными вариантами коррекции дисфагии является стентирование пищевода или брахитерапия. По результатам прямого сравнительного исследования брахитерапии и стентирования последний вариант позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация, желудочно-пищеводный рефлюкс) оказалась выше, а частота отсутствия дисфагии – несколько ниже [53]. В случае развития пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка покрытых нитиноловых стентов-эндопротезов позволяет купировать данные осложнения у 70-100% пациентов.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота [142]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting

• У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений [143].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани [144]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=bone_pathology

• Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений [145-147].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения [148]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [149-151].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении [152]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности [153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность [155]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity

• При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений [156-159].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кардиоваскулярная токсичность [160]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций [161].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Королева И. А. и соавт. Дерматологические реакции [162]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions

• Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия [163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка [165]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritional_support

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности [166-168].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность [169]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений [170-173].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления [174]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events

• При проведен

4. Реабилитация

4.1. Общие вопросы

Медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

• Для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, рекомендуется применение Шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) [100] (таблица1).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: согласно ШРМ пациенты с ЗНО относятся к разделу «соматические заболевания».

• Первый этап медицинской реабилитации онкологическим больным рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "анестезиология и реаниматология", "онкология" [100]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Второй этап медицинской реабилитации онкологических пациентов рекомендуется осуществлять при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях в отделении медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, созданных в медицинских организациях, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях [100].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Третий этап медицинской реабилитации рекомендуется осуществлять при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях [100].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить мероприятия по медицинской реабилитации пациентов раком пищевода (РП) специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) [100].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется, чтобы индивидуальная программа реабилитации пациента РП включала мультидисциплинарный подход в диагностике состояния пациента и возможность коррекции структуры, функции, ограничения активности и участия, а также личностных факторов, факторов окружающей среды в категориях Международной классификации функционирования (МКФ) [100].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется мультидисциплинарный подход в реабилитации пациентов РП для улучшения качества жизни пациентов [101].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется применение глюкокортикоидов короткими курсами (до 2-3 недель) для улучшения аппетита. При более длительном применении влияние на аппетит регрессирует [102].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется применение #оланзапина** 2,5 мг в сутки длительно для повышения аппетита и массы тела у пациентов РП и раком желудка [103].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется назначение гестагенов для повышения аппетита и массы тела у пациентов РП при наличии у них кахексии. Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, включая тромбоэмболические осложнения [102].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется повышение и поддержание достаточного уровня физической активности (аэробная нагрузка, силовая нагрузка) с целью улучшения качества жизни у пациентов РП [104].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется психологическая поддержка и реабилитация пациентов весь период лечения РП для улучшения качества жизни [105].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется применение телемедицинских технологий в реабилитации пациентов РП с целью улучшения доступности реабилитационной помощи [106]

 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Телереабилитация – это отрасль телемедицины, которая относится к области оказания реабилитационных услуг с помощью информационных и коммуникационных технологий. На сегодняшний день она широко внедряется в клиническую практику, что обосновано необходимостью непрерывности и преемственности восстановительного лечения.

Телереабилитация имеет очевидные преимущества для больных РП, включающие снижение риска заражения инфекционными заболеваниями, охват удаленных групп населения и психологические аспекты прохождения восстановительного лечения в домашних условиях, сохраняя при этом контакт с лечащим врачом. С ее помощью, возможно также проводить динамическую оценку состояния больного, обучение и коррекцию рекомендованных программ реабилитации, мониторинг эффективности занятий на дому. Телереабилитация может быть использована при подготовке пациента к лечению, в отсроченном и позднем послеоперационном периоде, на всех этапах дополнительного лечения и, конечно, на амбулаторном этапе после завершения терапии. Технологии обратной связи позволяют пациенту самостоятельно выполнять рекомендованные программы под дистанционным руководством и контролем лечащего врача

4.2. Этап предреабилитации

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения, как системного, так и локального. Основной целью предреабилитации является предотвращение или уменьшение тяжести предполагаемых связанных с лечением физических нарушений и психологических расстройств, которые могут потенциально привести к значительной инвалидности.

• Пациентам РП рекомендована физическая предреабилитация с включением аэробных тренировок, дыхательных и силовых упражнений для улучшения функциональных долгосрочных результатов [107].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Подход к подбору интенсивности занятий всегда индивидуальный. При его составлении учитывается пол, возраст, особенности конституции, уровень физического развития больного, продолжительность периода его вынужденной гипокинезии, общее состояние, особенности течения основного заболевания и характер основных клинических проявлений. Рекомендуемый объем физической нагрузки должен соответствовать функциональным резервам организма, предшествующей физической подготовке. Также учитываются функциональные пробы, такие, как проба с приседанием, велоэргометрия и т.д. Индивидуально подобранные комплексные тренировки на предоперационном этапе способствуют развитию механизмов адаптации и неспецифической резистентности всего организма в целом.

• Пациентам РП рекомендуется физическая предреабилитация с целью улучшения функциональных результатов и толерантности к физическим нагрузкам, уменьшения числа послеоперационных осложнений [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Учитывая повышенный риск развития нутритивной недостаточности у пациентов РП, рекомендовано профилактическое назначение нутритивной поддержки на предоперационном этапе [102].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано проведение нутритивной предреабилитации у пациентов РП с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре [110].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• В случае потери >10% массы тела за последние шесть месяцев, ИМТ <18,5 кг/м² и уровне альбумина <30 г/л или при оценке по шкале NRS 2002 >5 баллов рекомендуется отложить хирургическое вмешательства на 7-14 дней для проведения нутритивной подготовки [111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано отдавать предпочтение энтеральному (сиппинговому/зондовому) питанию при проведении нутритивной предреабилитации [112].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Предоперационное парентеральное питание проводится только в случае выраженной нутритивной недостаточности и неэффективности или невозможности проведения энтерального питания. Преимущества предоперационного парентерального питания в течение 7-14 суток были доказаны только у пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью (потеря массы тела более 15%) при подготовке к вмешательствам на органах ЖКТ [113].

4.3. Первый этап реабилитации

4.3.1. Реабилитация после хирургического лечения

• Рекомендована тактика быстрого восстановления после операций (Enhanced recovery after surgery (ERAS)) для уменьшения длительности пребывания в стационаре, снижения расходов лечения [114].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано раннее энтеральное питание (через 24 часа после операции) через назогастральный зонд/через рот после операций на пищеводе с целью сокращения сроков восстановления моторики пищеварительного тракта и уменьшения длительности пребывания в стационаре. Раннее послеоперационное пероральное питание по сравнению с поздним пероральным кормлением не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений [115].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Если потребности в энергии и питательных веществах не могут быть удовлетворены только пероральным и энтеральным приемом (<50% от потребности в калориях) в течение более семи дней, рекомендуется комбинация энтерального и парентерального питания [112].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендован регулярный (каждые 7 дней) мониторинг структуры потребления пищевых веществ и энергиивесь период госпитализации [112].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано раннее начало выполнения комплекса ЛФК, ранняя активизация под контролем специалистов для уменьшения частоты развития послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре [116].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Занятия лечебной физкультурой (ЛФК) начинаются с первых суток после операции, в том числе и в отделениях реанимации при стабильном состоянии пациента под контролем артериального давления, ЧСС, сатурации. Применяются упражнения для малых и средних мышечных групп с частичной разгрузкой, с небольшим числом повторений в сочетании с дыхательными упражнениями с акцентом на диафрагмальное дыхание, и упражнениями в расслаблении. При этом пациент должен быть обучен брюшному дыханию при небольшой амплитуде колебаний брюшной стенки, так как оно вызывает невыраженные изменения внутрибрюшного давления, что помогает улучшению кровообращения, уменьшению спастических явлений и стимулированию, а в дальнейшем улучшению перистальтики кишечника. Кроме того, раннее начало дыхательной гимнастики способствует улучшению легочной вентиляции, активизирует кровообращение и газообмен, уменьшает застойные явления в легких. Возможно использовать побудительный спирометр, который в совокупности с ранней активизацией, снижает частоту развития сердечно-легочных осложнений, длительность пребывания в стационаре и число легочных осложнений.

• Рекомендован массаж для коррекции болевого синдрома у онкологических больных, в том числе и у пациентов РП [117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• После операций на органах пищеварительного тракта у пациентов РП возможно назначение рефлексотерапии при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью коррекции болевого синдрома в послеоперационном периоде [119].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: несмотря на то, что согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 апреля 2007 г. № 266 «Об утверждении рекомендуемых перечней медицинских показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии в клинической практике» ЗНО является противопоказанием к назначению иглорефлексотерапии, на сегодняшний день доказана безопасность и эффективность данной методики у онкологических пациентов [120].

• Возможно применение акупунктуры (воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии, акупунктура токами крайне высокой частоты (КВЧ-пунктура), физиопунктура токами надтональной частоты, ультразвуковая пунктура, лазеропунктура) с целью ускорения восстановления моторики пищеварительного тракта [121].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• После операций на органах пищеварительного тракта у пациентов РП может применяться психологическая реабилитация в связи с высокой частотой развития и прогрессирования дистресса в послеоперационном периоде [122].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

4.4. Второй, третий этап реабилитации

4.4.1. Реабилитация на фоне системной терапии.

• Рекомендовано продолжение физической реабилитации весь период системной терапии РП с целью улучшения переносимости, уменьшения побочных эффектом и улучшения качества жизни [123]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендован регулярный скрининг нарушений питания, проведения нутритивной поддержки весь период системной терапии нивалумабом** с целью улучшения общей выживаемости [124]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Коррекция патологической утомляемости

• Проведение физической реабилитации на фоне системной терапии РП помогает профилактике слабости и утомляемости: рекомендуются физические упражнения умеренной интенсивности в виде сочетания аэробной нагрузки и упражнений на сопротивление, дозированной ходьбы [125].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано информирование и клинико-психологическое консультирование пациентов РП  и членов их семей для профилактики развития патологической усталости и перехода ее в хроническую фазу [125].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендована когнитивно-поведенческая терапия на фоне системной терапии для коррекции патологической усталости на фоне системной терапии РП [125].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Коррекция периферической полинейропатии

4.4.2. Реабилитация на фоне лучевой/химиолучевой терапии

• Рекомендовано проведение нутритивной поддержки весь период ХЛТ терапии РП. Раннее начало энтерального питания через назогастральный зонд/гастростому улучшает нутритивный статус и физическое состояние [126]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При обструктивных ЗНО пищевода и тяжёлом лучевом мукозите рекомендуется проведение ЭП через назогастральный зонд или ЧЭГ (чрескожную эндоскопическую гастростому) [127].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Во время лучевой терапии не рекомендуется назначать парентеральное питание за исключением случаев, когда адекватное пероральное питание/ЭП невозможно, например, при тяжёлом лучевом энтерите или тяжёлой мальабсорбции [127]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

4.4.3. Реабилитация после завершения терапии.

• Рекомендовано продолжение нутритивной поддержки специализированными смесями в домашних условиях с целью улучшения нутритивного статуса пациентов после хирургического лечения РП [128].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендовано поддержание высокого уровня физической активности после завершения лечения РП с целью улучшения функциональных результатов и улучшения качества жизни [129].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано поддержание достаточного уровня физической активности с момента постановки диагноза, весь период лечения, после его завершения с целью уменьшения тяжести побочных эффектов лечения, уменьшения персистирующей утомляемости, улучшения качества жизни, психического здоровья у пациентов РП [130].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано психологическое сопровождение пациентов после комбинированного лечения РП с целью коррекции дистресса [131]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

5. Профилактика

• С целью профилактики развития рака пищевода рекомендована диета с исключением термического и механического повреждения слизистой пищевода, отказ от курения и алкоголя, своевременное лечение фоновых и предопухолевых заболеваний (пищевод Барретта, ГЭРБ, ахалазия кардии, стриктуры пищевода), в том числе с применением внутрипросветных эндоскопических вмешательств [1, 2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Пациентам с пищеводом Барретта рекомендуется постоянная терапия препаратами группы ингибиторов протонного насоса (#эзомепразол**) в дозировке 80 мг/сут. При выявлении слабой дисплазии эпителия пищевода Барретта рекомендуется повторное эндоскопическое исследование через 0,5 года и, при подтверждении диагноза слабой дисплазии – аргоноплазменная абляция подслизистых опухолей (очагов метаплазии) пищевода [72].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: оценить точный вклад в профилактику плоскоклеточного рака пищевода различных мероприятий сложно из-за отсутствия крупных хорошо спланированных популяционных исследований.

• Рекомендуется после завершения лечения по поводу рака пищевода с целью раннего выявления прогрессирования заболевания, с целью раннего начала химиотерапии, повторной операции при рецидиве опухоли, а также выявления метахронных опухолей соблюдать следующую периодичность контрольных обследований:

- пациентов после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) – каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, далее каждые 6-12 месяцев в последующие 3-5 лет, затем – ежегодно [12];

- пациентов с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой оболочки или подслизистой диссекции – ЭГДС каждые 3 месяца в первый год, каждые 6 месяцев на второй и третий годы, далее – ежегодно [12, 73].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

Объем обследования:

1) анамнез и физикальное обследование;

2) ЭГДС через 3 месяца после резекции первичной опухоли, в дальнейшем 2 раза в год в течение 3 лет, далее 1 раз в год до 5 лет;

3) УЗИ органов брюшной полости (комплексное)и малого таза (комплексное)каждые 3-6 месяцев в зависимости от риска прогрессирования;

4) Прицельная рентгенография органов грудной клетки каждые 6 месяцев;

5) КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием однократно через 6-12 месяцев после операции (в зависимости от риска прогрессирования).

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания пищевода врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями пищевода.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания пищевода в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями пищевода, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями пищевода, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями пищевода, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования пищевода (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями пищевода, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний пищевода, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями пищевода, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличие осложнений рака пищевода, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) рака пищевода.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.