Грипп

Код: 249 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Грипп (от фр. Grippe – охватить, схватить;  лат. Influenzа – вторгаться) – это острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта [1,2,3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология. Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, роды Alphainfluenzavirus, Betainfluenzavirus, Gammainfluenzavirus, Deltainfluenzavirus (до октября 2018 года – род Influenzavirus). Типичными представителями каждого рода являются вирусы гриппа типов A, B, C и D (Influenza A-D) [1,3,4]. Внутри вида Influenza А virus выделяется несколько серотипов на основании комбинации поверхностных белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). На 2016 год было выявлено 18 подтипов Н-антигенов (Н1-Н18) и 11 N-антигенов (N1-N11), что теоретически может давать до 198 комбинаций. В природе выделено несколько серотипов: H1N1, H1N2, H2N2, H3N2, H5N1, H6N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N9, H9N2, H10N7, H17N10, H18N11. Эпидемическое значение для людей имеют три подтипа HA (H1, H2, H3) и два NA (N1, N2). Вирус гриппа В не подразделяется на типы, но подразделяется на линии: В/Ямагата и В/Виктория. Оболочка вируса содержит 4 белка: HA, NA, NB и BM2. Вирус гриппа С, в отличие от двух вышеупомянутых, содержит только два белка (протеин СМ2, гемагглютинин-эстеразный белок - HEF), сочетающие в себе функции HA и NA. Новый вирус гриппа D мало изучен. 

Патогенез гриппа обусловлен комплексом процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и последующего их распространения по организму, в том числе, и при взаимоотношении вируса с защитными системами хозяина [2,5-14].

Этим фазам соответствуют характерные для гриппа клинические проявления инфекции, первые из которых появляются обычно уже после окончания начальных этапов репродукции возбудителей, т.е. при проникновении их в русло крови (вторая фаза инфекционного процесса, который начинается еще во время инкубационного периода и сохраняется в течение всего периода выраженной интоксикации) [2,5-14].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Грипп протекает в виде эпидемий, пандемий, локальных вспышек, спорадических заболеваний.

Путь передачи воздушно-капельный, возможен контактный через поверхности, контаминированные вирусом.

Восприимчивость к вирусам гриппа всеобщая, подтверждением чего является почти 100 % заболеваемость при заносе инфекции в длительно изолированные популяции, а также быстрое распространение инфекции, наблюдаемое во время пандемии гриппа.

Источником инфекции при гриппе являются, в основном, больные люди в остром периоде заболевания, в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже - реконвалесценты, выделяющие вирус, в среднем, в течении двух недель от начала заболевания. Иногда наблюдаются факты еще более длительного выделения вирусов гриппа (до 22–25 дней при гриппе А и до 30 дней при гриппе В).

Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц.

В настоящее время высоко патогенный вирус «птичьего» гриппа A (H5N1) широко распространился по Восточному полушарию. Кроме опустошительных эпизоотий среди диких и домашних птиц, нередко вызывает чрезвычайно тяжелую форму заболевания у людей с летальностью до 50–60 %, но при этом отсутствует факт передачи возбудителя от человека к человеку, несмотря на его высокую патогенность, что ограничило пандемическое распространение вируса.

В 2003 г. в Нидерландах была зарегистрирована вспышка гриппа A (H7N7) среди птиц с последующим развитием инфекции у 86 работников птицефермы, один из которых умер. В трех случаях зафиксирована передача вируса при контакте в семьях [15]. В последующие годы о заболевании у человека не сообщалось.

В марте 2013 г. в нескольких провинциях Китая были зафиксированы случаи тяжелого гриппа с высокой летальностью (из 131 заболевшего 36 человек умерли), обусловленного вирусом гриппа птиц А (H7N9) [16].

Осенью 2012 г. в 13 штатах США зарегистрированы случаи заболеваний гриппом, обусловленным новым штаммом свиного гриппа A (H3N2v), обнаруженным впервые в июле 2011 г., который включал в свою структуру ген М-белка вируса гриппа H1N1pdm2009. Все заболевшие (307 человек, преимущественно дети) находились в контакте с животными. Симптомы характерны для сезонного гриппа (лихорадка, кашель, фарингит, ринорея, миалгия и головная боль), однако зарегистрирован один летальный исход. Передача от человека к человеку подтверждена в единичных случаях [17].

Люди могут заразиться различными зоонозными вирусами гриппа, такими как птичий грипп A (H5N1), A (H7N9) и A (H9N2), а также подтипами вируса свиного гриппа A (H1N1), A (H1N2) и A (H3N2) и другими в спорадических случаях, при контакте с животными и птицами. Вероятность передачи данных вирусов от человек к человеку остается низкой [18,19].

По данным Роспотребнадзора РФ заболеваемость гриппом на территории Российской Федерации в 2022 г. составила 60,8 на 100 тысяч населения, что выше показателя 2021 г. в 4 раза и выше показателя СМП на 62%. Заболеваемость гриппом в детском возрасте регистрировалась на уровне 165,8 на 100 тысяч населения, что практически в 3 раза выше показателя 2021 г. Наибольшая заболеваемость у детей отмечалась в следующих возрастных группах: 1-2 года - 312,5 на 100 тысяч и у детей до 1 года - 291,4 на 100 тысяч. Подобный рост заболеваемости во всех возрастных группах можно объяснить снятием карантинных ограничений по новой коронавирусной инфекции. В эпидемическом сезоне 2022–2023 гг. вирусы гриппа  выявлялись с сентября 2022 года, пик заболеваемости гриппом пришелся на декабрь 2022 г., при этом в циркуляции превалировали вирусы гриппа А (H1N1) pdm09, в отличие от Европейского региона, где оба субтипа вируса гриппа А встречались в равных долях (47–48 %). Помимо вирусов гриппа А (H1N1) pdm09, в единичных случаях выявлялись вирусы гриппа A (H3N2), и с ноября 2022 г. в циркуляцию вошли вирусы гриппа В (линия Виктория), обнаруживаясь до 20–22 недель 2023 года. По данным лабораторного мониторинга Роспотребнадзора в целом по России в эпидемическом сезоне 2022-2023 гг. на пике эпидемического подъема вирусы гриппа обнаруживались в 52,5 % – 81,3 % образцов больных, исследованных при скрининге методом ПЦР, при этом эпидемия была обусловлена активной циркуляцией вируса [133,134].

С целью  идентификации и для своевременного обнаружения появления существенных изменений, в том числе и генетических, в составе возбудителей гриппа, которые могли бы стать причиной пандемии, и надзора за обеспечением надлежащего лечения и принятием профилактических мер Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2009 г. была создана «Глобальная система надзора за гриппом» (GISN), которая объединяет деятельность Национальных центров по гриппу (НЦГ) ряда стран мира, являющихся центрами контроля за циркуляцией вирусов гриппа в мире и их изучения. В России надзор за гриппом осуществляется в рамках Федерального центра по гриппу и ОРЗ и Национального центра по гриппу (НЦГ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), работающих на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа имени А.А. Смородинцева» (ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева») Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) и Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» (ФГБУ «НИЦЭМ им Н.Ф. Гамалеи») МЗ РФ.

Сезонность: заболевание наблюдается наиболее часто зимой и весной.

Основной причиной возникновения эпидемий и пандемий гриппа является изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов типов А и В - гликопротеиды гемагглютинин и нейраминидаза, определяющие их специфичность. Существуют 2 типа изменчивости вирусов:

• антигенный дрейф – это точечные мутации в гене, связанные с эволюцией и иммуноселекционным прессингом в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту вируса уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости;

• антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа А) – это смена HA и/или NA в результате реассортации генов (обмен фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции чувствительного хозяина). Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа типа A приводит к быстрому распространению инфекции по всему миру – пандемии.

Способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости определяет высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности этой инфекции: повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями (1–2 года для гриппа А и 2–4 года — для гриппа В), вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп взрослых и детей [1,17,20,21]. Для гриппа, преимущественно обусловленного новым или значительно измененным вирусом (например, гриппа птиц типа А (H5N1) и А ( H7N9), реже А (H1N1) pdm 2009), характерно острейшее, молниеносное начало, развитие различных вариантов токсикоза (нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока, в сочетании с гемодинамическими расстройствами и признаками централизации кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности) и III степени синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) (гемокоагуляционного шока), нередко на фоне лейкопении и лимфопении [22].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

J09 – Грипп, вызванный определенным идентифицированным вирусом гриппа;

 J10 – Грипп, вызванный идентифицированным сезонным вирусом гриппа;

J10.0 – Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован;

J10.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован;

J10.8 – Грипп с другими проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован;

J11 – Грипп, вирус не идентифицирован;

J11.0 – Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован;

J11.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован;

J11.8 – Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

1.5 Классификация заболевания или состояния

I. По типу вирусов (возбудителя заболевания):

• Грипп А (А/H1N1), (А/H3N2) и др.;

• Грипп В (Ямагатская и Викторианская линии);

• Грипп С. 

Клиническая классификация у детей [23]:

II. По форме (степени) тяжести заболевания:

• Легкая;

• Среднетяжелая;

• Тяжелая (токсическая);

• Гипертоксическая.

III. По характеру течения:

• Гладкое (неосложненное);

• Негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

IV. По наличию симптомов:

• Типичный;

• Атипичный (стертый, бессимптомный).

V. По локализации поражения (топическим признакам):

• Острый ринит;

• Острый фарингит;

• Острый трахеит;

• Острый ларингит;

• Острый бронхит;

• Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Грипп, в том числе и обусловленный новым вирусом А (H1N1) pdm2009, у заболевших любого возраста обычно начинается на фоне полного здоровья или после кратковременного (1-2 часа) продромального периода с характерным преобладанием интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта (в основном, носоглотки, гортани и трахеи). Температура тела уже в первые часы достигает максимального уровня (38,5–40^◦C) с одновременным появлением и других симптомов интоксикации, выраженность которых определяет степень тяжести заболевания, которая может быть различной - от легкой до крайне тяжелой (Приложение А3).

Интоксикационный синдром проявляется ознобом, головной болью, ломотой в мышцах, суставах, болью при движении глазными яблоками или надавливании на них, светобоязнью, слезотечением, резкой слабостью и утомляемостью, вялостью. Возможно появление головокружения, обморочных состояний, потери сознания, бреда, галлюцинаций, судорог. Интоксикационный синдром в первый день болезни доминирует над катаральным синдромом.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) при гриппе обычно выражен нерезко и характеризуется затруднением носового дыхания, скудным слизисто-серозным ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или сухим нечастым, а иногда (у детей старшего возраста) грубым «трахеитным» с болью за грудиной, кашлем. Характерна умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки.

Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, возможны мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив, примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие ДВС-синдрома. Кровотечения и кровоизлияния при гриппе, в первую очередь, ассоциированы с тяжелой тромбоцитопенией, что позволяет расценивать ее в качестве надежного прогностического фактора данного синдрома. Риск кровоизлияний в жизненно важные органы появляется при показателях числа тромбоцитов менее 100х10⁹ /мл, с реальной угрозой при цифрах менее 50х10⁹ /мл.

Из осложнений гриппа со стороны респираторного тракта возможно развитие:

• острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСТЛ);

• острого бронхита;

• острой пневмонии.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) - одно из осложнений гриппа, основные клинические проявления которого (осиплость голоса, обструкция дыхательных путей, лающий кашель и инспираторная одышка), в отличие от ОСТЛ при парагриппе, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекций, развиваются в первые часы заболевания на фоне гипертермии и выраженной интоксикации, особенно у детей с проявлениями респираторного аллергоза или эпизодами ларингита в анамнезе.

Острый бронхит с поражением бронхов крупного и среднего калибров наблюдается при гриппе примерно  в 20–30% случаев. У каждого пятого ребенка с бронхитом развивается обструктивный синдром, при этом преобладает спастический характер обструкции.

Ведущее место среди осложнений гриппа принадлежит пневмонии, которая может развиваться как в начале заболевания, так и в периоде реконвалесценции примерно с одинаковой частотой (в 5–8 % случаев заболеваний, наблюдающихся амбулаторно, и в 12,3–18,5 % случаев среди госпитализированных детей).

В первые 4-5 дней болезни процесс в легких при гриппе, наибольшей частотой формируется у не привитых подростков, не получавших противовирусные препараты. Развивается диффузная вирусная пневмония с тяжелой гипоксемией, нередко с ОРДС и геморрагическим отеком легких, отличающийся быстрым прогрессированием и высокой летальностью.

Пневмонии, развивающиеся на поздних сроках от начала заболевания гриппом, имеют, в основном, вирусно-бактериальную этиологию, нередко диагностируются только рентгенологически. Обычно в конце первой – начале второй недели от начала заболевания после короткого светлого промежутка наблюдается новый подъем температуры тела с усилением интоксикации и появлением локальных изменений в легких, подтверждаемых рентгенологически [30,31].

Вовлечение в инфекционный процесс у детей и подростков сердечной мышцы изолированно (миокардит, миокардиодистрофия) наблюдается нечасто. В основном, на пике развития всех выше перечисленных синдромов заболевания развиваются и нарушения, приводящие к гипоксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Поражения нервной системы также могут развиваться в результате как токсического (гипоксического) воздействия возбудителя и продуктов распада клеток в виде токсикоза в начале заболевания, так и в результате репродукции возбудителя в нервных и глиозных клетках с развитием невритов (преимущественно лицевого и тройничного нервов).

Часто наблюдаются поражения ЛОР-органов (отит, евстахиит, синусит, и др), развивающиеся с участием бактериальной микрофлоры, на любом этапе заболевания.

При легкой степени тяжести гриппа температура тела не повышается выше 38,5°С (может даже оставаться нормальной), интоксикационный (озноб, недомогание, потливость, снижение аппетита) и катаральный синдромы (острый ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо или умеренно. Геморрагические проявления отсутствуют.

Среднетяжелая степень тяжести, доминирующая в 86-90% случаев среди госпитализированных пациентов, характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5—39,5°С, умеренно или сильно выраженным интоксикационным синдромом (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота). В ряде случаев повышение температуры тела, преимущественно в виде гипертермии, может быть единственным проявлением заболевания. Синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен, с развитием ринита, фарингита, трахеита, возможно, бронхита. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной геморрагической сыпью на кожных покровах и слизистых оболочках, выраженных умеренно и непродолжительно.

Для тяжелой степени тяжести заболевания характерно повышение температуры тела более 39,5°С, ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакции (бред, галлюцинации, судороги, спутанность или потеря сознания, рвота), геморрагический синдром (носовое кровотечение, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д.), нередко имеет место развитие ДВС-синдрома. Одним из вариантов крайне тяжелой формы гриппа также следует считать гемофагоцитарный синдром, формирующийся в ходе развития болезни [29].

Примерно в 3-5% случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе А H1N1 pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента. Со статистической значимостью спрогнозировать развитие тяжёлой степени тяжести не всегда возможно (от одной трети до половины всех случаев гриппа с летальным исходом развивались среди ранее здоровых людей без факторов риска). Поэтому, учитывая возможность внезапного появления симптомов ухудшения, следует бдительно отслеживать симптомы, указывающие на то, что заболевание принимает более тяжёлую форму течения.

К их числу следует отнести появление:

• цианоза и одышки при физической активности или в покое;

• кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

• изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог;

• повторной рвоты;

• снижения артериального давления и уменьшения мочеотделения;

• высокой температуры тела и симптомов интоксикации и их сохранение более 3 дней.

У детей раннего возраста признаки опасности включают учащенное или затруднённое дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением, затруднение сосания при кормлении.

Наиболее тяжелыми из осложнений является токсикоз (септикоподобный синдром) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом (генерализацией процесса и полиорганными поражениями):

• инфекционно-токсическая (гипоксическая) энцефалопатия (нейротоксикоз);

• острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

• синдром Гассера, острая почечная недостаточность (ОПН);

• синдром Рея;

• миокардит и синдром Кишша;

• синдром Уотерхауса-Фридериксена;

• ДВС синдром.

2. Диагностика

Для гриппа характерны острое начало среди полного здоровья, высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания, выраженные симптомы интоксикации максимальные на 1-2 день в виде озноба (мышечная дрожь), головной боли, головокружения, недомогания, болей в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошноты, рвоты, нарушения сна, умеренный или скудный катаральный синдром (ринофарингит, трахеит) иногда (в зависимости от степени тяжести) - галлюцинаций, бреда, судорог,  геморрагического синдрома,  в тяжелых случаях имеет место развитие ДВС-синдрома [6,32,33].

Критерии установления диагноза/состояния грипп на основании:

1) анамнестических данных: острое начало; высокое, стойкое повышение температуры с первых часов заболевания; озноб, головная боль, головокружение, недомогание, боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушения сна, иногда - галлюцинации, бред, судороги (в зависимости от степени тяжести); контакт с больным гриппом и/или больным острой респираторной вирусной инфекцией, контакт с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа;

2) физикального обследования: синдром поражения респираторного тракта (катаральный) умеренный или скудный в виде ринофарингита, ларингита, трахеита и др.); возможно появление геморрагического синдрома, характерна лихорадочная реакция;

3) подтверждения одним из лабораторных методов этиологической диагностики.

В соответствии с СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» подтвержденным считается случай гриппа после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в Российской Федерации методами, рекомендованными для диагностики гриппа, или проведенные с использованием разрешенных на территории Российской Федерации медицинских изделий для диагностики гриппа). Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая.

В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз «грипп» может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных.

2.1 Жалобы и анамнез

Описаны в разделе «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

Данные приведены в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторные исследования

Этиологическая диагностика:

• Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа A и иммунохроматографическое экспресс-исследование  носоглоточного мазка на вирус гриппа В для ранней диагностики и скрининга гриппа на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи пациентам по клинико-эпидемиологическим показаниям [42-43].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Экспресс-метод ИХГ характеризуется высокими показателями чувствительности (73,7-86,8%) и специфичности (97,6-100%) и позволяет поставить этиологический диагноз у постели больного (амбулаторно). Особенно актуально при невозможности проведения ПЦР.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на грипп для подтверждения диагноза провести молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки  ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus) [37,38-42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ПЦР является стандартом диагностики гриппа. Выделение цельных вирионов или его компонентов целесообразно при наличии клинических проявлений гриппа в эпидемический сезон подъема заболеваемости гриппом или гриппоподобными ОРВИ, при тяжелом течении респираторных заболеваний, при заболеваниях в закрытых и учебных учреждениях. Чаще используется при госпитализации пациентов.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп, при отсутствии скрининговой диагностики, проведение серологической диагностики для выявления в сыворотке крови специфических антител доступными методами, в том числе, иммуноферментного анализа (ИФА) [23,33,39,40,44 46,53,136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Использование серологических методов правомочно для ретроспективной диагностики перенесенной инфекции при наличии четырехкратного нарастания титров специфических антител класса IgG. Актуально использование в научных целях и для эпидемиологического контроля за гриппом.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп для проведения дифференциальной диагностики и выявления сочетанного инфицирования респираторными вирусами провести  молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) мазков со слизистой оболочки носо– и ротоглотки на нуклеиновые кислоты вирусов SARS-CoV-2, парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусов (Human Rhinovirus), аденовирусов (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирусов (Human Bocavirus), метапневмовирусов (Human Metapneumovirus) [23,33,48,53,11,47,49,136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Проводится всем пациентам в случае госпитализации для дифференциальной диагностики гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии, а также выявления сочетанных респираторных инфекций, на амбулаторном этапе по клинико-эпидемическим показаниям (тяжелое течение, развитие осложнений,  преморбидные факторы риска) [49].

Возможно проведение дифференциальной диагностики между гриппом и новой коронавирусной инфекцией с использованием ИХГ экспресс-исследования носоглоточного мазка (на антигены вируса гриппа А, гриппа В и антигены коронавируса SARS-cov) [136].

• Рекомендуется пациентам с гриппом средней или тяжелой степени тяжести проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [2,14,17,20,29,37,11,23,33,52.53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Показатели гемограммы меняются в зависимости от периода и тяжести гриппа. В анализе крови выявляется нормоцитоз или незначительная лейкопения, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево при осложненном гриппе средней степени тяжести. При тяжелой степени тяжести лейкоциты повышены более 12х10⁹/л или снижены менее 3х10⁹/л, нейтрофилы могут превышать 60%, появляется более 10% незрелых форм нейтрофилов (метамиелоцитов, миелоцитов, палочкоядерных), возможно снижение гемоглобина и количества тромбоцитов. Лейкопения у больных гриппом является прогностически неблагоприятным фактором, свидетельствующем о высоком риске вирусной пневмонии; лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево указывают на высокий риск развития вирусно-бактериальной пневмонии или других бактериальных осложнений гриппа. Снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов требует исключения синдрома Гассера, панцитемия (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) – гемофагоцитарного синдрома.

• Рекомендуется пациентам с гриппом проведение общего (клинического) анализа мочи при подозрении на поражение почек [32,33,52,53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При неосложненном течении гриппа патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер. Общий (клинический) анализ мочи показан для выявления осложнений гриппа.

• Рекомендуется пациентам с гриппом при подозрении на бактериальные осложнения  или микст-инфекцию исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ), исследование уровня прокальцитонина в крови [33,34-37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Биохимические показатели крови меняются в зависимости от степени тяжести и осложнений гриппа. Диагностическим считают повышение СРБ и прокальцитонина более 2 стандартных отклонений от нормы. Одновременное повышение СРБ и прокальцитонина более эффективно в определении бактериальных осложнений гриппа, включая вторичную бактериальную пневмонию.

• Рекомендуется пациентам с гриппом при тяжелом или негладком течении заболевания проведение  анализа крови биохимического общетерапевтического: с  исследованием  уровня мочевины в крови, исследованием уровня креатинина в крови, определением активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определением активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), определением  активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ),  исследованием уровня общего билирубина в крови,  креатинфосфокиназы (КФК),   исследование уровня глюкозы в крови [35-37,33,52,53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В результатах биохимических исследований крови при тяжелой степени тяжести и негладком течении гриппа выявляется повышение ряда показателей: аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), ЛДГ, билирубина >50 ммоль/л, КФК, креатинина >0,2мг/л, остаточного азота >1000мг/л, мочевины >7,0 ммоль/л, глюкозы >7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета. Эти изменения позволяют своевременно диагностировать осложнения гриппа: повышение КФК наряду с миоглобинемией и миоглобинурией – рабдомиолиза, повышение АЛТ, АСТ, гипераммониемия, повышение мочевины, креатинина, остаточного азота, наряду с гипоальбуминемией, гипопротромбинемией, гипофибриногенемией – синдрома Рея, повышение КФК, КФК-МВ (сердечной фракции КФК), ЛДГ, АСТ наряду с изменениями на электрокардиограмме и Эхо-кардиограмме – кардиальных осложнений.

• Рекомендуется пациентом с гриппом при развитии геморрагических проявлений (петехиальная сыпь, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей», микро и макрогематурия) для диагностики ДВС-синдрома назначение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) [49,50,51- 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Применяется для диагностики ДВС синдрома, который развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. Гиперкоагуляция и гипертромбообразование характеризуется повышением свертываемости крови. Глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) характеризуется увеличением длительности кровотечения,  выраженной тромбоцитопенией, изменениями в коагулограмме.

• Рекомендуется у пациентов при тяжелом течении гриппа исследование уровня  натрия в крови, уровня калия в крови, уровня хлоридов в крови [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Показан для выявления осложнений гриппа: синдрома Гассера - гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия наряду с гемолитической анемией и тромбоцитопенией, а также повышением креатинина и мочевины и микро- и макрогематурии и протеинурии, а также для коррекции электролитных нарушений на фоне обезвоживания при гипертермии и отсутствии адекватной регидратации.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется пациентам с гриппом проведение пульсоксиметрии для ранней диагностики респираторных нарушений при подозрении на поражение нижних дыхательных путей, осложненном течении заболевания, развитии дыхательной недостаточности [51,52,53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Выполняется на всех этапах оказания медицинской помощи.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется пациентам с гриппом при подозрении на развитие пневмонии проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки [31,52,53].

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Использование данных методов правомочно при клинических симптомах, подозрительных на развитие вирусной пневмонии, и/или для диагностики осложнений, в том числе вследствие активации вторичной бактериальной флоры. При подозрении на вирусную этиологию пневмонии (двусторонняя пневмония в первые четверо суток заболевания включительно) предпочтительно использовать КТ.

• Рекомендуется пациентам с гриппом при подозрении на поражение сердца  регистрация электрокардиограммы [59,60-63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма сердца и проводимости на фоне гриппа.

• Рекомендуется пациентам с гриппом при наличии сопутствующей кардиологической патологии проведение эхокардиографии [59-63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие воспалительных изменений в миокарде, оболочках сердца.

• Рекомендуется пациентам c гриппом при развитии неврологической симптоматики проведение электроэнцефалографии [64-67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Использование метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, при развитии судорожного синдрома, подозрении на отек головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения гриппа.

• Рекомендуются пациентам с гриппом при подозрении на поражение органов и систем консультации врачей специалистов соответствующего профиля: прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный [59-67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Консультации врачей специалистов показаны при развитии осложнений или декомпенсации существующей органной патологии.

• Рекомендуется пациентам с тяжелым течением гриппа, при развитии осложнений осмотр (консультация) врача анестезиолога-реаниматолога первичный, с целью своевременного перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии [59,60-67].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3. Лечение

Введение в раздел

Цели лечения:

• стабилизация состояния;

• нормализация температуры;

• купирование интоксикации;

• устранение катарального синдрома;

• предотвращение и/или купирование осложнений, обострения сопутствующих заболеваний.

3.1 «Консервативное лечение»

3.1.1.Этиотропная терапия:

• Рекомендуется начать лечение противовирусными препаратами из группы противовирусные препараты системного действия; противовирусные препараты прямого действия, ингибиторы нейраминидазы, в первые 48 часов после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса [2,5,14,23,32,44,45,50-53,96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лечение необходимо начинать по клиническому подозрению на грипп в период сезонного подъема гриппа или наличию у больного эпидемиологического контакта с больным гриппом, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от наличия вакцинации против гриппа в данный эпид.сезон и степени тяжести болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов может быть начат на любом этапе разгара болезни у больных тяжелой степенью тяжести, наличием факторов риска тяжелого гриппа и его неблагоприятного исхода.

• Рекомендуются противовирусные препараты прямого действия осельтамивир**, занамивир у больных гриппом тяжелой степени тяжести и среднетяжелой с осложненным течением, а также больным гриппом любой степени тяжести из групп риска [45,68-77,96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: ингибиторы нейраминидазы могут применяться при гриппе любой степени тяжести, но при их частом использовании формируется резистентность вирусов гриппа. Осельтамивир** применяют с 1 года. Детям старше 14 дней и младше 1 года при лабораторно подтвержденном гриппе тяжелой степени и тяжести или при наличии осложнений, фоновой или сопутствующей патологии возможно применение #осельтамивира** «вне инструкции» (off-label) из расчета 3 мг/кг массы тела на дозу  два раза в день по решению консилиума врачей или врачебной комиссии и после получения информированного добровольного согласия законного представителя на применение лекарственного препарата «вне инструкции» [72,73]. Занамивир применяется у пациентов старше 5 лет при гриппе тяжелой степени тяжести, назначается в первые 36 часов от начала заболевания. Данный препарат требует осторожного применения у пациентов с бронхоспазмом.   

• Не рекомендуется применение осельтамивира**, занамивира как препаратов первой линии при легкой и средней степени тяжести болезни у пациентов без преморбидной патологии и факторов риска осложнений [68,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: рекомендация способствует предотвращению формирования устойчивости вирусов гриппа к ингибиторам нейраминидазы.

• Рекомендуется противовирусный препарат прямого действия балоксавир марбоксил у пациентов с неосложненным  гриппом ( в том числе из групп риска) [77-81]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Балоксавир марбоксил представляет собой пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит балоксавир, обладающий действием в отношении вируса гриппа. Балоксавир воздействует на кэп-зависимую эндонуклеазу (CEN) – специфичный для вируса гриппа фермент в полимеразной кислой субъединице комплекса вирусной РНК (рибонуклеиновая кислота)-полимеразы, что ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации. Активен в отношении вирусов гриппа A, B, C и D. Балоксавир марбоксил может быть назначен детям (с массой тела от 20 кг), применяется внутрь однократно [80,81].

• Рекомендуется для лечения неосложненного гриппа противовирусный препарат (код по АТХ: J05AX Другие противовирусные препараты) умифеновир** [32,33,45,82-92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: По механизму противовирусного действия относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран. Оказывает умеренное иммуномодулирующее действие, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям.

Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений. Умифеновир** применяется с 2 лет в соответствии с инструкцией, лекарственная форма порошок для приготовления  суспензии для приема внутрь, таблетки, покрытые пленочной оболочкой с з-х лет, капсулы с 6-ти лет.

• Рекомендуется противовирусный препарат системного действия Кагоцел** [45,85-92].

Уровень убедительности рекомендаций  C (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Основным механизмом действия препарата Кагоцел** является способность повышать выработку интерферонов, и тем самым вызывать противовирусный ответ организма на воздействие вирусов. Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений.

Кагоцел** применяется  в соответствии с инструкцией к применению, у детей старше 3-х лет.

• Рекомендуется препарат (код АТХ: J05AX другие противовирусные препараты) - имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** пациентам с неосложненным гриппом [45,90-97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Активен в отношении вирусов гриппа А (A(H1N1) pdm09; A(H3N2); A(H5N1)), В и других респираторных вирусов РНК и ДНК-содержащих; стимулирует факторы врожденного иммунитета. Применяется с 3 лет в соответствии с инструкцией. Начинать прием препарата желательно не позднее 2 дня от начала заболевания. Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений.

• Рекомендуется противовирусный препарат системного действия, противовирусный препарат прямого действия инозин пранобекс пациентам с неосложненным гриппом [45,97,99-103].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Механизм противовирусного действия инозина пранобекса связан с ингибированием синтеза вирусных РНК и ДНК, а также повышением продукции лимфоцитами альфа- и гамма-интерферонов; увеличивает общее количество T-лимфоцитов, нормальных клеток-киллеров и T-хелперов, натуральных киллеров, усиливая адаптивный механизм иммунологической памяти и в то же время ограничивая системный воспалительный ответ. Применяется с 3 лет и старше в соответствии с инструкцией.

• Не рекомендуется римантадин для лечения гриппа (вне зависимости от степени его тяжести) [67,68,98]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: доказана резистентность большинства штаммов вируса гриппа к препаратам этой группы.

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Патогенетическая и симптоматическая терапия подбирается пациенту индивидуально в зависимости от имеющихся симптомов (синдромов) в соответствии с инструкцией по применению препаратов.

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии (при неэффективности оральной регидратации) с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (код по АТХ: B05BB) – электролиты, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы, пациентам при гриппе тяжелой степени тяжести, стойкой лихорадке, выраженной интоксикации (с учетом возраста детей и показаний) [5,7,116-119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Для купирования интоксикации применяются наряду с декстрозой** изотонические солевые растворы (натрия хлорид**, раствор для инфузий). Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора натрия хлорида**, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально должно применяться из расчета физиологической потребности и патологических потерь.

• Рекомендуется применение других анальгетиков и антипиретиков у больных гриппом при фебрильной лихорадке: анилидов (парацетамол**), нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, производных пропионовой кислоты (НПВС) (ибупрофен**) [119-126].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение температуры, в том числе, субфебрильной.

У детей с жаропонижающей целью применяется парацетамол** (суспензия для приема внутрь для детей с 3-х месяцев, таблетки для детей с 3-х лет), ибупрофен** ( суспензия для приема внутрь детям с 3-х мес, таблетки 200 мг детям с 6 лет, таблетки 400 мг детям с 12 лет).

• Рекомендуется при наличии затрудненного дыхания, или выраженном рините применение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения [32,33,5,11,137,5,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.

• Рекомендуется применение препарата из группы противокашлевых препаратов, кроме комбинаций с откашливающими средствами - бутамирата у больных гриппом при сухом навязчивом кашле [5,23,33,52,135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: действие данных препаратов направлено на подавление кашля у больных, имеет возрастные противопоказания в зависимости от лекарственной формы.

• Рекомендуется у пациентов с гриппом при развитии трахеита, бронхита, пневмонии  для облегчения кашля (отхождения мокроты) применение амброксола**  или   противокашлевые препараты другие [33,52,134,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: действие данных препаратов направлено на улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева при подозрении на поражение нижних дыхательных путей, улучшение мукоцилиарного клиренса. Одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых препаратов не рекомендуется. 

3.2  Иное лечение

Пациентам с гриппом легкой степени тяжести без факторов риска при подозрении на сочетанную вирусно-вирусную инфекцию, а также при наличии признаков иммунодефицитных состояний легкой степени тяжести, в том числе персистирующих герпесвирусных инфекций, рекуррентных респираторных заболеваний, возрастных особенностей иммунитета возможно применение следующих препаратов [5,11,52,103]:

• Рекомендуются иммуностимуляторы; интерфероны - лекарственные формы интерферона альфа-2b** [2,11,32,33,45,52,103-108,5,23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:  интерферон альфа-2b** обладает противовирусными, иммуномодулирующими, антипролиферативными свойствами; подавляют репликацию РНК и ДНК-содержащих вирусов. В составе комплексной терапии применяются с первых дней жизни пациента в форме суппозиториев ректальных, в том числе у недоношенных детей. Форма лекарственного препарата  выбирается с учетом возраста пациента.

• Рекомендуется препарат из группы иммуноститимуляторы, другие иммуностимуляторы - меглюмина акридонацитат [20,32-33,45,52,109-111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Меглюмина акридонацитат (таблетки) применяется в комплексной терапии гриппа у детей с 4 лет в соответствии с инструкцией.

• Рекомендуются  препараты (код АТХ L03AX другие иммуностимуляторы) анаферон детский, эргоферон (таблетки для рассасывания) для лечения детей с легкой формой гриппа, сочетанными вирусно-вирусными инфекциями без факторов риска [45,112,135].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Анаферон детский применяют у детей в возрасте с 1 месяца, эргоферон – с 6 месяцев. При профилактическом и лечебном применении препарат оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие. Экспериментально и клинически установлена эффективность в отношении вирусов гриппа A и B и других вирусов. Препараты снижают концентрацию вируса в пораженных тканях, влияет на систему эндогенных интерферонов и сопряженных с ними цитокинов, индуцирует образование эндогенных "ранних" интерферонов (ИФН α/β) и гамма-интерферона (ИФН γ); стимулируют гуморальный и клеточный иммунный ответ. 

• Рекомендуется использовать антибактериальные препараты системного действия только при развитии вторичных бактериальных осложнений [32-33,52,113-115,5,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибактериальных препаратов системного действия при гриппе обусловлены развитием осложнений вирусно-бактериальной этиологии в виде синусита, тонзиллита, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д. Лечение развившихся осложнений необходимо проводить с учетом клинических рекомендаций по данным нозологическим формам. Применять антибактериальные препараты системного действия следует с учетом чувствительности к антибиотикам выявленного возбудителя, а также при отсутствии выделения возбудителя у больных пневмонией на фоне гриппа, развившейся с 5 суток заболевания.

4. Реабилитация

Медицинская реабилитация для больных гриппом не разработана.

При развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний реабилитационные мероприятия назначаются врачами-специалистами соответствующего профиля. 

Острые инфекционные заболевания являются противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения.

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение при неосложненной форме гриппа не показано.

Больного изолируют в домашних условиях или в изоляторе (в закрытых детских коллективах), а в условиях стационара – в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию на длительность периода разгара болезни до полного клинического выздоровления. Проводят ежедневную текущую влажную уборку. При выписке больного из палаты (бокса) проводится заключительная дезинфекция. После клинического выздоровления ребенок допускается в детское учреждение.

Необходимо:

• обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода, осуществлять проветривание и влажную уборку помещения с помощью имеющихся бытовых моющих и дезинфицирующих средств;

• посуду, используемую больным, необходимо кипятить или обрабатывать, дезинфицирующими средствами в специальной емкости;

• тщательно мыть руки с мылом после каждого контакта с больным;

• носить одноразовые маски.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не проводятся.

Диета ребенка должна соответствовать возрасту и соматическим особенностям пациента. Необходимо обеспечить адекватный питьевой режим с целью дезинтоксикации и возмещения  патологических потерь жидкости. 

• Рекомендуется проведение вакцинации всем лицам, не имеющим противопоказаний в предэпидемический период для специфической профилактики гриппа [126-131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Специфическая профилактика гриппа проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок (НКПП), календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок», а также Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (ред. от 25.05.2022) "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 № 62500).

Согласно приказу Минздрава России от 06.12.2021 №1122н (Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок»)прививки против гриппа проводятся в рамках НКПП детям с 6 месяцев, учащимся 1-11 классов, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; лицам, подлежащим призыву на военную службу; лицам с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

СанПиН 3.3686-21, пункты 2698-2707, определяет цель вакцинации против гриппа, как снижение заболеваемости и смертности от гриппа, его осложнений и обострения хронической патологии, поэтому в первую очередь вакцинация проводится лицам категории высокого риска заболевания гриппом, к которым относит детей старше 6 мес., детей, посещающих дошкольные, школьные образовательные учреждения, студентов, детей, проживающих в организациях постоянного пребывания, неорганизованных детей, в первую очередь, с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени, дыхательной системы, неврологическими болезнями, обменными, эндокринными нарушениями, в том числе иммунодефицитными состояниями (первичными, вторичными, индуцированными).

Для специфической профилактики гриппа у детей первых трех лет жизни, детей любого возраста, находящихся в учреждениях круглосуточного пребывания, детей с различными хроническими заболеваниями используют трех- и четырехкомпонентные инактивированные, субъединичные, расщепленные, рекомбинантные вакцины  для профилактики гриппа отечественного и зарубежного производства, зарегистрированные в Российской Федерации и приготовленных с учетом эпидемически актуальных штаммов вируса (СанПиН 3.3686-21 п.2702).

Перечень вакцин, разрешенных к применению в детском возрасте:

• Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] + Азоксимера бромид**; суспензия для внутримышечного и подкожного введения - применяется у детей, начиная с 6-месячного возраста, подростков, раствор для внутримышечного и подкожного введения – применяется у детей  начиная с 6-месячного возраста, подростков.  

• Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]** (четырехвалентная), применяется у детей старше 6 мес.- раствор для внутримышечного введения (без консерванта).

• Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]**, раствор для внутримышечного введения (без консерванта) предназначена для применения у детей с 6-месячного возраста, подростков.

• Вакцина для профилактики гриппа (живая)**, лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения, применяется у детей старше 3-х лет.

В основном, детям до 3-х лет первичная иммунизация проводится вакцинами из   группы АТХ J07BB02 Вирус гриппа антиген очищенный; чаще всего вакцинация проводится 2 раза с интервалом 1 мес., в последующие годы вакцинация проводится однократно, ежегодно. Если ранее не привитый ребенок в возрасте до 3-х лет перенес подтвержденный грипп, то ему вакцинация проводится однократно и в последующие годы также однократно, ежегодно. Детям старше 3-х лет, в том числе ранее не привитым, вакцинация проводится однократно, ежегодно.

При отборе на вакцинацию учитывают все временные и постоянные противопоказания, включенные в инструкцию к конкретной вакцине.

Прививки всем детям начинают перед сезоном подъема заболеваемости гриппом, вакцинация может продолжаться до объявления органами Роспотребнадзора эпидемической ситуации и завершения иммунизации.

Вакцинация против гриппа осуществляется при наличии информированного письменного согласия законных представителей ребенка, а для детей с 15 лет и с их согласия.

Маломобильным пациентам разрешена вакцинация на дому прививочными бригадами.

Сезонная вакцинация против гриппа может проводится совместно (одновременно) с плановой вакцинацией другими вакцинами Национального календаря профилактических прививок или вакцинами календаря прививок по эпидемическим показаниям.

Вакцинация вакцинами для профилактики гриппа (код по АТХ: J07BB02 Группа вируса гриппа антиген очищенный ) может проводится с любым интервалом до или после других неживых и живых вакцин (за исключением БЦЖ/БЦЖ-М вакцины). К неживым вакцинам относят все вакцины, не содержащие живого вируса (инактивированные, расщепленные, субъединичные, рекомбинантные). Вакцина для профилактики гриппа (живая)** может вводиться в один день или с интервалом 1 мес. с другими живыми вакцинами, но с любым интервалом с неживыми вакцинами Национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям (принципы применения  живых вакцин и интервалы изложены в приказе Минздрава России от 06.12.2021 №1122-н от 6.12.2021г и методических рекомендациях по проведению профилактических прививок в соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2021 №1122н, направленных Минздравом 21.01.2022 №15-2/И/2-806). 

Детям, имевшим контакт с больным гриппом или острой респираторной инфекцией в сезон повышенной заболеваемости гриппом, не привитым от гриппа в текущем сезоне, показано проведение экстренной постконтактной химиопрофилактики с целью немедленного противовирусного действия противовирусными препаратами системного действия [83,89,91,108,11,112,133]. 

Постконтактную химиопрофилактику должны получать все дети, имеющие факторы риска, влияющие на неблагоприятный исход гриппа [71-73].

• Рекомендуется избирательное использование  ингибиторов нейраминидазы, если с момента контакта прошло не более 48 часов, только не привитым в текущий эпидсезон детям из группы риска [71-73].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Лекарственные формы  используются в соответствии с инструкцией по применению.

• Рекомендуется использование препарата прямого противовирусного действия – Балоксавир марбоксил для экстренной профилактики детям не позднее 48 часов от контакта однократно [133].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: может быть назначен детям (с массой тела от 20 кг), как не имеющим дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа.  Препарат применяется внутрь однократно.   

• Рекомендуется противовирусный препарат прямого действия умифеновир**[83].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Применяется в соответствии с инструкцией к применению. 

• Рекомендуется противовирусный препарат системного действия Кагоцел** [89,91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Профилактика гриппа и ОРВИ препаратом Кагоцел** у детей в возрасте от 3 лет проводится в соответствии с инструкцией к применению.

• Рекомендуются лекарственные формы Интерферона альфа-2b** для интраназального применения [108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Лекарственные формы Интерферона альфа-2b** для интраназального применения применяются с первых дней жизни пациента, в том числе у недоношенных детей, в течение 5 дней, за исключением мази, которая разрешена к применению у детей старше 1 года, и аэрозоля для местного применения.

• Рекомендуются - меглюмина акридонацитат (код АТХ L03AX другие иммуностимуляторы) [111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Меглюмина акридонацитат применяется  у детей старше 4-х лет  для экстренной неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ (при непосредственном контакте с больными гриппом или ОРЗ другой этиологии, в период эпидемии гриппа).

• Рекомендуется анаферон детский для сезонной профилактики гриппа у детей [112].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Анаферон детский применяют у детей в возрасте с 1 месяца в соответствии с инструкцией.

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с гриппом оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;

• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь пациентам с гриппом может оказываться в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). 

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) выраженный синдром общей интоксикации;

2) геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием ОПН;

3) гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы);

4) выраженная ДН на фоне диффузного цианоза и бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного ОРДС: кашель с выделением пенистой мокроты и примесью крови, укорочение легочного звука при перкуссии, большое количество разнокалиберных влажных хрипов и обильная крепитация при аускультации, резкое падение АД, глухость сердечных тонов и аритмия;

5) новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний.

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего, ухудшения состояния, которое часто происходит катастрофически с быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, с развитием менинго-энцефалических реакций и геморрагического синдрома, и нередко от правильной врачебной тактики зависит сохранение жизни ребенка.

Пациентов госпитализируют в инфекционные стационары/отделения (койки).

Дети госпитализируются в стационары, имеющие отделения реанимации и интенсивной терапии.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) стабилизация состояния;

2) нормализация температуры.

7. Дополнительная информация

Факторы риска неблагоприятного исхода:

• дети до 5 лет, особенно младше 2 лет;

• заболевания бронхолегочной системы: бронхиальная астма, пороки развития бронхолегочной системы, хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз;

• болезни сердца: пороки и воспалительные заболевания сердца;

• эндокринные нарушения: сахарный диабет, ожирение;

• заболевания печени и почек;

• нарушения обмена веществ: наследственные нарушения обмена веществ; митохондриальные нарушения;

• иммунологические нарушения: ВИЧ-инфекция, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;

• дети с неврологическими нарушениями.