Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – это наиболее частая острая инфекция дыхательных путей, которая проявляется в виде их катарального воспаления и сопровождается лихорадкой, ринитом, чиханием, кашлем, болью в горле, осиплостью/охриплостью голоса, нарушением общего состояния разной выраженности и в большинстве случаев проходит самостоятельно (т.е. не требует специфического лечения).
Острая респираторная инфекция (ОРИ) без установленной этиологии: вирусная и/или бактериальная (ранее – острое респираторное заболевание (ОРЗ).
Понятие «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» используется при следующих нозологических формах: острый ринофарингит, острый фарингит, острый трахеит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.
Возбудителями ОРИ являются преимущественно вирусы.
Сезонный комплекс возбудителей ОРВИ включает десятки одновременно циркулирующих вирусов (> 200 генетических групп из 10 родов и 7 семейств), однако клиническая картина ОРВИ практически не зависит от этиологии (Приложение А3.2), а формулировка диагноза должна, в первую очередь, отражать нозологическую форму (Приложение А3.3).
Спектр возбудителей ОРВИ, ежегодно вызывающих эпидемии в мире в осенне-зимний период, составляют представители пяти семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы, пневмовирусы и пикронавирусы) и двух семейств ДНК-содержащих вирусов (парвовирусы и аденовирусы). Ортомиксовирусы включают вирусы гриппа (Influenza A и В virus). К парамиксовирусам относят вирусы парагриппа человека (HPIV 1-4), а также вирус кори и эпидемического паротита. Коронавирусы представлены сезонными вирусами (HCoV-OC 43, HCoV-HKU 1, HCoV-229E и HCoV-NL63) и SARS-CoV-2. Метапневмовирус человека (MPV) и респираторно-синцитиальный вирус человека (RSV), ранее относившиеся к парамиксовирусам, в настоящее время классифицируют в отдельном семействе пневмовирусов. Наиболее разнообразны респираторные вирусы из семейства пикорнавирусов, в которое входят риновирусы человека (более 150 серотипов) и энтеровирусы, включая множественные серотипы вирусов Коксаки и эховирусов. Среди парвовирусов клиническое значение имеют бокавирус человека (HBoV) и парвовирус В19 (возбудитель инфекционной эритемы). Аденовирусы подразделяют на 7 подгрупп (A, B, C и т.д.) и более 80 серотипов [1]. Видовое и серотиповое разнообразие респираторных вирусов подразумевает их иммунологическое разнообразие, поэтому «наивная» иммунная система ребенка воспринимает серовариант вируса как новый возбудитель, и заражение сопровождается симптомами ОРИ. В результате естественного контакта с множеством иммунологически разнообразных вирусов и формирования перекрестного иммунитета с возрастом частота ОРВИ уменьшается.
Циркуляция вируса SARS-CoV-2 осложнила идентификацию этиологии сезонных эпидемических вспышек с респираторным заражением.
Высокая заболеваемость ОРВИ после пандемии COVID-19 на фоне снижения частоты выделения РНК SARS-CoV-2 свидетельствует об увеличении актуальности в популяции людей традиционных сезонных (всесезонных) возбудителей ОРВИ [2].
Вирусы распространяются чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с заболевшим (например, через рукопожатие) или зараженными поверхностями.
Воздушно-капельный путь заражения реализуется при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с заболевшим.
Инкубационный период большинства вирусных инфекций составляет от 2 до 7 дней. Пик вирусовыделения у пациента приходится на 3 сутки после заражения с последующим быстрым снижением к 5 дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2-х недель.
Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции иммунной системы. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов и может сопровождаться многократным ростом числа лейкоцитов в назальном секрете, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, в связи с чем считать изменение цвета назальной слизи признаком бактериальной инфекции безосновательно [3].
Установка на то, что при любой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (так называемая «вирусно-бактериальная этиология ОРИ») на основании, например, наличия у пациента лейкоцитоза) не подтверждается практикой. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают относительно редко.
Особенности инфекционного процесса в зависимости от вида возбудителя.
Риновирусная (РВ) инфекция: в структуре ОРВИ составляет 25-40 %, возбудители - РНК-вирусы рода Rhinovirus семейства Picornaviridae. рода Enterovirus (HEV-D - энтеровирус D человека) [4, 5]. РВ нестойки во внешней среде, инактивируются при 50°С в течение 10 минут, при нахождении на воздухе большая часть вирионов теряет инвазивность через несколько минут, однако на поверхностях инвазиность сохраняется до 1 суток. Резервуар и источник – больной человек. Выделение возбудителя: начало - за 1 сутки до манифестации болезни, длительность - 5-10 дней. Риновирусная инфекция распространена повсеместно, в умеренном климате регистрируется круглогодично, в виде локальных вспышек, с подъёмом заболеваемости весной и осенью. Наиболее часто болеют дети до 5 лет, подвержены инфекции люди всех возрастов.
РВ инфекция проявляется преимущественно в виде ринита, однако, вирус обладает тропностью и к эпителию нижних дыхательных путей, являясь, в том числе, этиологическим фактором острого бронхита. Имеются убедительные свидетельства о роли риновирусной инфекции в формировании/провоциовании бронхообструкции и обострений бронхиальной астмы [6].
Несмотря на длительно сохраняющиеся после РВ антитела (в течение нескольких лет), возможны повторные заболевания при инфицировании риновирусом иного серотипа [7, 8].
Аденовирусная инфекция. Аденовирусы – ДНК-содержащие вирусы, семейство Adenoviridae, род Мastadenovirus. Описано более 80 серотипов, относящихся к 7 подгруппам (А, В, С, D, E, F, G). Антигенная структура аденовируса представлена тремя антигенами: А-антиген – групповой, общий для всех серотипов; В-антиген – токсический, обусловливающий цитопатическое действие в культуре ткани, подавляет активность интерферона; С-антиген - типоспецифический [4]. При аденовирусной инфекции поражаются эпителий дыхательных путей, лимфоидная ткань, конъюнктива и кишечник. Аденовирус обладает высокой устойчивостью во внешней среде. Вирус сохраняет жизнеспособность при комнатной температуре до 2 недель, выдерживает низкие температуры и высушивание. При этом инактивируется под воздействием ультрафиолетовых лучей и хлорсодержащих дезинфектантов.
Аденовирусы не опасны для детей в возрасте до 6 месяцев благодаря материнским антителам. Далее ребенок может несколько раз перенести аденовирусную инфекцию, постепенно формируя приобретенный иммунитет. С возрастом вероятность заболевания аденовирусной инфекцией уменьшается.
Аденовирусная инфекция распространена повсеместно, возможны вспышки, особенно в организованных детских коллективах [8].
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) – высококонтагиозная респираторная инфекция.
Возбудитель инфекции — РНК-содержащий вирус, семейства Pneumoviridae, род Pneumovirus. Антигенный состав вируса стабилен, все известные варианты, патогенные для человека, относятся к одному серотипу, при этом существует два подтипа возбудителя: А и В с разными поверхностными белками G. Общим стабильным компонентом всех подтипов является F-белок. Благодаря G-белку происходит прикрепление РСВ к клеточной стенке, F-белку - слияние с эпителиальной клеткой слизистой оболочки респираторного тракта.
РСВИ распространена повсеместно, в последние годы – после пандемии коронавирусной инфекции нового типа (COVID-19) четкой сезонности инфекции не прослеживается. Иммунитет после перенесенной инфекции – нестойкий, ребенок может перенести РСВИ неоднократно не только в течение жизни, но и за один эпидемический сезон. Случаи реинфекции протекают менее тяжело [4, 7, 8, 9, 10].
У детей возможно как легкое, так и тяжелое течение РСВИ. Тяжелая форма РСВИ в виде бронхиолита с дыхательной недостаточностью характерна для детей первых двух лет жизни; бронхит, пневмония могут наблюдаться и у детей старше 2-х лет с отягощенным преморбидным фоном (бронхиальной астмой, иммунолодефицитом и другими хроническими заболеваниями). Имеются данные, что, перенесенная в раннем возрасте, РСВИ является одним из факторов, увеличивающим риск развития бронхиальной астмы и ХОБЛ в дальнейшем, особенно при отягощенном аллергоанамнезе [11].
Имеется возможность проведения пассивной иммунизации для профилактики РСВИ у детей групп риска в возрасте до 2 лет.
Метапневмовирусная инфекция (МПИ). Метапневмовирус человека – РНК-содержащий вирус семейства Pneumoviridae, род Metapneumovirus. Проявления МПИ могут быть как легкими и незначительными, так и тяжелыми в виде бронхита, бронхиолита или вирусной пневмонии, сходными с таковыми при РСВИ. Для метапневмовируса характерна сезонность с пиком зимой и ранней весной. Среди детей раннего возраста, госпитализированных с ОРВИ, метапневмовирус, обнаруживают в 5–10 % случаев [12, 13, 14].
Грипп вызывают РНК-содержащие вирусы из семейства Orthomyxoviridae, род Influenza virus, включают типы A, B и C. Для вирусов гриппа характерна антигенная изменчивость, что определяет высокую восприимчивость людей. Грипп распространен повсеместно, интервалы между эпидемиями в среднем 1–2 года для гриппа А и 2–4 года — для гриппа В. Болеют все возрастные группы. Репродукция новых вирионов сопровождается цитопатическим эффектом в отношении эпителиальных клеток дыхательных путей, их разрушением и отторжением вместе с вновь образующимися вирионами. При тяжело протекающей инфекции вирус гриппа реплицируется и в клетках эндотелия кровеносных сосудов с развитием эндотелиоза в виде клеточного некроза и апоптоза, повышения проницаемости капилляров, а в наиболее критических случаях – и циркуляторных нарушений. При гриппе развиваются ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит, а также их сочетания друг с другом. Одним из самых тяжелых вариантов этого процесса, обусловленного новым (пандемическим) возбудителем, является развитие массивной пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и отеком легкого (подробнее – см. в соответствующих клинических рекомендациях) [7, 14, 15].
Против гриппа имеется возможность проведения вакцинации.
Парагрипп (или парагриппозная инфекция) - ОРВИ, вызванная вирусом парагриппа человека (HPIV). РНК-вирус, принадлежащий к семейству Paramyxoviridae порядка Mononegavirales, роду Respirovirus для типов 1 и 3, Rubulavirus — для типов 2 и 4. HPIV-1 и HPIV-3 - одна из основных причин инфекций нижних дыхательных путей у маленьких детей (в возрасте младше 5 лет) и людей с ослабленным иммунитетом. Чаще протекает в виде инфекции верхних дыхательных путей, с поражением слизистой оболочки носоглотки и гортани. У маленьких детей парагрипп может протекать тяжело с развитием «ложного крупа» (острый обструктивный ларингит) (см. соответствующие клинические рекомендации).
Парагриппозная инфекция распространена повсеместно, чаще встречается осенью и весной, хотя сезонность HPIV-инфекции может различаться в зависимости от типа вируса. Например, для HPIV-1 – раз в два года с сентября по декабрь, а для HPIV-3 - ежегодно, преимущественно с апреля по июнь. В год, когда не циркулирует HPIV-1, HPIV-3 часто встречается на протяжении более продолжительного периода, вплоть до осени с повторным подъемом активности с ноября по декабрь того же года. HPIV-2 может встречаться раз в два года, попеременно с HPIV-1, или ежегодно. HPIV-4 встречается реже, с аналогичной для HPIV-3 сезонностью. Вспышки парагриппозной инфекции чаще наблюдаются в организованных коллективах. Иммунитет после перенесенного парагриппа нестойкий: через 3-4 года возможна повторная инфекция с поражением верхних дыхательных путей [16].
Коронавирусная инфекция (сезонная). Коронавирусы (Coronaviridae) — семейство РНК-содержащих вирусов, в настоящее время составляют до 30 % случаев сезонной ОРВИ у детей. Известно 4 рода вирусов – альфа, бета, гамма и дельта. Пути передачи: воздушно-капельный, контактный, фекально-оральный. Инкубационный период - 2-3 дня. Чаще отмечается поражение респираторного (ринит, фарингит, сухой кашель) и желудочно-кишечного тракта (диарея), в редких случаях – поражение других органов [17, 18].
Бокавирусная инфекция вызывается бокавирусом человека (HBoV) - вирус семейства Parvoviridae, род Bocaparvovirus. Клинически HBoV-инфекция проявляется в виде ринофарингита, иногда - бронхита, в т.ч. обструктивного, может ухудшать симптомы астмы. Чаще встречаются среднетяжелые формы заболевания. Некоторые формы бокавируса вызывают гастроэнтериты [19, 128].
ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем 6-8 эпизодов ОРВИ в год [20, 21], в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2 году посещения – на 10-15 % выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще [22]. С возрастом частота ОРВИ обычно снижается, если пациент не имеет отягощенного преморбидного фона, в т.ч., не иммунокомпрометирован. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик обычно приходится на февраль-март, в летние месяцы региструруют спад заболеваемости ОРВИ в 3-5 раз.
Согласно данным Роспотребнадзора, в 2024 г. ОРВИ переболело 21,5 % населения страны (для сравнения – в 2023 г. – 23,6 %, в 2022 – 29,1 %). Всего в Российской Федерации в 2024 г. зарегистрировано 31,4 млн. случаев ОРВИ (21 457,88 на 100 тыс. населения). Заболеваемость детей в возрасте до 17 лет составила более 17,9 млн. случаев или 59 711,52 на 100 тыс. населения. Среди детского населения наиболее высокая заболеваемость стабильно регистрируется в возрастной группе 1–2 года (92 699,4 на 100 тыс. населения) [23].
Приведенные данные отражают число случаев ОРВИ, зарегистрированных по обращаемости, истинная заболеваемость, несомненно, существенно выше.
Распространенность ОРВИ связана с наличием невероятного множества респираторных патогенов, формированием только типоспецифического постинфекционного иммунитета и легкостью передачи возбудителей. Дети первых месяцев жизни болеют редко, поскольку находятся в относительной изоляции, и многие из них сохраняют в течение некоторого времени факторы иммунитета, полученные от матери трансплацентарно и с грудным молоком. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей от 3 до 6 лет жизни, что, как правило, связано с посещением ими детских учреждений, значительным увеличением числа контактов и встречей с новым вирусно-бактериальным ландшафтом. Спектр возбудителей разный, но он определяется сезоном года и возрастом пациента. При госпитализации возможна этиологическая расшифровка до 80 % случаев заболеваний [24].
Кодирование по МКБ-10
J00 - Острый назофарингит (насморк)1
J04.1 - Острый трахеит
J06.0 - Острый ларингофарингит
J06.8 - Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
J39.9 - Болезнь верхних дыхательных путей неуточненная
B34.0 - Аденовирусная инфекция неуточненной локализации
B34.2 - Коронавирусная инфекция неуточненной локализации
Исключено:
тяжелый острый респираторный синдром [ТОРС], неуточненный (U04.9)
COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1)
COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2)
Примечания:
1 - Острый назофарингит – согласно классификации менингококковой инфекции В.И. Покровского – используется только для определения локализованной формы МИ, в отношении настоящих клинических рекомендаций – код используется для обозначения острого ринофарингита, либо острого ринита.
Критерии определения степени тяжести ОРВИ (фарингита, ларингита, трахеита) до настоящего времени дискутируются.
Значения температуры тела у детей не показательны в отношении определения степени тяжести состояния пациента с острой респираторной инфекцией [25]. Опасные для жизни состояния могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела у ребенка.
Также необходимо помнить о группах риска (в т.ч., детей с тяжелой преморбидной патологией), которым следует уделять повышенное внимание вследствие более высокой вероятности развития осложнений даже при нетяжелом течении ОРВИ. Таким образом, в практической работе первостепенное значение имеет стратификация риска для пациента.
Условно можно определять следующие формы ОРВИ по степеням тяжести:
- легкая форма – случаи заболевания, протекающие со слабо выраженными симптомами интоксикации, неярко выраженными местными изменениями;
- среднетяжелая форма – случаи заболевания, при которых симптомы интоксикации выражены умеренно: головная боль, слабость, ухудшение аппетита, возможен абдоминальный синдром;
- тяжелая форма – случаи заболевания с выраженным нарушением общего состояния, многократной рвотой/изменениями сердечно-сосудистой системы/выраженными местными проявлениями, тяжелыми метаболическими нарушениями, возможны головокружение/бред/судороги/галлюцинации и др.
Показателями особой тяжести являются судорожный, менингеальный, геморрагический синдромы и признаки энцефалита, гипотермия [8].
Следует ориентироваться на критерии, на основании которых проводится сортировка и соответствующая маршрутизация пациентов с признаками респираторной инфекции (см. алгоритм Б1, Б2, Раздел «Организация оказания медицинской помощи») и динамику состояния пациента.
Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82 % пациентов снижается на 2-3 день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [26]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного ринита.
Ринофарингит (ринит)
Для ринита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель и чихание. Максимальная выраженность проявлений на 1-3 день, их длительность обычно не превышает 6-8 дней. Среди общих симптомов отмечается головная боль [27].
При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух. У грудных детей на фоне выраженного затруднения носового дыхания могут отмечаться беспокойство, трудности при кормлении и засыпании [27].
Ларингит
Характерным симптомом ларингита является осиплость голоса. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), ларингит не сопровождается стенозом гортани, дыхательной недостаточностью. Может отмечаться грубый сухой кашель (см. Клинические рекомендации «Острый ларингит»).
Фарингит
При фарингите выявляют гиперемию и отёчность задней стенки глотки, её зернистость, вызванную гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит) [27], фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку, поскольку кашель может быть очень частым (см. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (тонзиллофарингит)»).
Трахеит
При трахеите отмечается навязчивый и частый, изнуряющий пациента кашель, который впоследствии становится влажным, продуктивным. Симптомы трахеита при ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней [27].
Общепринятых критериев ОРВИ верхних дыхательных путей нет.
Наблюдается катаральное воспаление верхних дыхательных путей, возможна лихорадка, чихание, кашель, боль в горле, осиплость/охриплость голоса, нарушение обоняния, нарушение общего состояния.
ОРВИ у детей диагностируют, опираясь на анализ жалоб, анамнез болезни, клинический осмотр, оценку эпидемиологического анамнеза, при необходимости выполняют лабораторные и специальные методы обследования. Диагностика, в первую очередь, направлена на выявление осложнений, выбор тактики лечения и маршрутизации пациента.
Ориентировочные клинические и лабораторные показатели при синдроме системной воспалительной реакции у детей представлены в Приложении А3.4.
Пациент или родители (законные представители) могут пожаловаться на остро возникший ринит и/или кашель (иногда - гиперемию конъюнктив при катаральном конъюнктивите в сочетании с явлениями ринита, фарингита).
При сборе анамнеза следует обратить внимание на:
- сведения эпидемиологического анамнеза: о пребывании в очаге ОРВИ, заболеваемости в детском учреждении, контактах с больными детьми и взрослыми в период, соответствующий инкубационному периоду;
- наличие эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ;
- сезонность ОРВИ (осенне-зимний, зимне-весенний период) с максимумом подъема заболеваемости;
- характер и длительность жалоб и клинических проявлений: общее недомогание, повышение температуры тела, утомляемость, слабость, снижение аппетита, у детей грудного возраста - отказ от груди матери или затрудненное кормление, немотивированное беспокойство, головные боли, боли в горле, затруднение носового дыхания, насморк (ринорея), осиплость голоса, кашель (сухой и влажный), увеличение лимфоузлов, боли в животе.
При осложненном течении ОРВИ возможно появление одышки, проявляющейся в виде затруднения вдоха и/или выдоха, ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, а также выраженные головные боли, при некоторых – тошнота, рвота, судороги и потеря сознания (симптомы нейронфекции с клиникой отёка мозга);
- длительность заболевания и переносимость температуры (в т.ч., наличие фебрильных судорог, судорожного синдрома в анамнезе), динамику клинических симптомов (для воспалительного процесса при ОРВИ типична смена симптоматики – заложенность носа может смениться ринореей, сухой кашель постепенно становится продуктивным, температура в первые 3-4 дня может находиться на фебрильных показателях, затем постепенно снижается до субфебрильных цифр);
- наличие сопутствующих хронических заболеваний для выявления факторов риска осложненного течения (ОРВИ - провоцирующий фактор для развития обострений хронических заболеваний);
- оценить вакцинальный статус у всех детей (включая вакцинацию матери в период беременности для детей первых 6 месяцев жизни) и наличие пассивной иммунизации против РС-вирусной инфекции у детей в группах риска (группы риска см. в КР «Острый бронхиолит).
Осмотр подразумевает оценку общего состояния, физического развития ребенка и измерение температуры, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и ротоглотки, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота (проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра первичного и повторного/приема (осмотра, консультации) врача-участкового педиатра первичного и повторного/приема (осмотра, консультации) врача общей практики (семейного врача) первичного и повторного/ приема (осмотра, консультации) врача-инфекциониста первичного и повторного).
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ОРВИ для подтверждения диагноза осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки и оценить цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, наличие отечности и инъекции сосудов склер, гиперемии дужек и/или слизистой оболочки задней стенки глотки, ее рыхлость и зернистость, увеличение лимфоидных фолликулов по задней стенке глотки, реже миндалин, оценить состояние регионарных лимфатических узлов (визуальный осмотр терапевтический в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра первичного и повторного/приема (осмотра, консультации) врача-участкового педиатра первичного и повторного/приема (осмотра, консультации) врача общей практики (семейного врача) первичного и повторного/приема (осмотра, консультации) врача-инфекциониста первичного и повторного) [28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности - 5).
Комментарии: на начальном этапе диагностики ОРВИ выявляют катаральные симптомы. В ряде случав - болезненность и увеличение размеров регионарных лимфатических узлов. Однако, вышеуказанные симптомы также могут являться проявлением некоторых бактериальных инфекций, в частности стрептококкового тонзиллофарингита (см. клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)».
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ОРВИ провести измерение частоты сердцебиения, и аускультацию сердца (аускультация терапевтическая) для диагностики возможных осложнений ОРВИ (миокардит, кардиомиопатия, эндокардит, изменения сердечного ритма вследствие нарушения проводимости) [30].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ОРВИ провести пальпацию терапевтическую, аускультацию терапевтическую для оценки уровня поражения респираторного тракта [28, 29, 202].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).
Комментарии: физикальное исследование позволяет выявить изменения, характерные для бронхита, бронхообструктивного синдрома, появление локальной симптоматики, типичной для пневмонии (см. клинические рекомендации «Бронхит» (возрастная категория дети), «Пневмония (внебольничная)» (возрастная категория дети старше 1 месяца)).
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ОРВИ осмотреть и пропальпировать живот (визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая) для оценки вовлеченности органов желудочно-кишечного тракта или выявления сопутствующих заболеваний [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).
Комментарии: при ОРВИ, обусловленной аденовирусной инфекцией, возможно поражение органов ЖКТ, сопровождаемое тошнотой, рвотой и диарей. Наличие гепатомегалии с/без спленомегалией может свидетельствовать об инфекционном мононуклеозе (Эпштейн-Бар вирус, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа).
Рекомендовано пациентам с подозрением на ОРВИ при наличии жалоб на головную боль, а также вялость, сонливость - проверить менингеальные симптомы для дифференциальной диагностики с инфекциями ЦНС [28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).
Комментарии: инфекционные заболевания, протекающие с поражением ЦНС, могут иметь первые проявления в виде катаральных симптомов, типичных для ОРВИ (в т.ч., корь).
Рекомендовано при лихорадке и/или рвоте, диарее у пациентов с подозрением на ОРВИ оценить степень дегидратации для решения вопроса о необходимости и выборе метода регидратации [33, 34, 35].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: на каждый 1°C повышения температуры тела потери жидкости и электролитов возрастают примерно на 10 % [36]. Длительные лихорадочные состояния при ОРВИ у детей могут сопровождаться синдромом дегидратации и электролитными расстройствами.
Для оценки степени дегидратации целесообразно применение шкалы СDS (Приложение Г1) [322].
Лабораторные анализы при неосложненном течении ОРВИ в амбулаторных условиях, как правило, не требуются.
В стационарных условиях общий (клинический) анализ крови развернутый проводится всем пациентам, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови – опционно при подозрении на бактериальную инфекцию. Объем иных лабораторных исследований определяется клинической ситуацией.
Основная цель лабораторного обследования пациента с ОРВИ - выявление осложнений, в том числе бактериальных, а также, при необходимости, - установление этиологии заболевания.
Рекомендовано пациентам с ОРВИ при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит проведение экспресс-теста на β-гемолитическаий стрептококк группы А (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) для подтверждения этиологии проявлений и своевременного начала терапии [38].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: подробнее – см. клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (тонзиллофарингит)» (возрастная категория дети и взрослые).
Рекомендовано проведение этиологической диагностики высоко лихорадящим пациентам с ОРВИ при подозрении на грипп: методом ПЦР-диагностики (Определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus А) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР / определение РНК вируса гриппа В (Influenza virus В) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение РНК вируса гриппа А в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР / определение РНК вируса вируса гриппа В в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР) или при помощи иммунохроматографического экспресс-теста (Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа A, Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа B) для своевременного назначения этиотропного противовирусного лечения [38, 39, 353].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: случай гриппа считается подтвержденным после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в Российской Федерации методами, рекомендованными для диагностики гриппа, или с использованием разрешенных на территории Российской Федерации медицинских изделий для диагностики гриппа).
В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз «грипп» может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных.
При наличии типичных симптомов заболевания и отсутствии возможности определения его этиологии можно использовать диагноз «гриппоподобное заболевание» (ГПЗ), предложенный ВОЗ, наряду с терминами ОРИ (острая респираторная инфекция) и ТОРИ (тяжелая ОРИ), для более точной и быстрой возможности диагностики и лечения.
Применение экспресс-тестов для диагностики вирусных инфекций в отделениях неотложной помощи и приемных отделениях стационаров может уменьшить риск необоснованной антибиотикотерапии, а также ненужных диагностических исследований, в т.ч. рентгенографии грудной клетки [40].
ПЦР - эффективный метод диагностики, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца.
Во всех остальных случаях этиологическая диагностика проводится опционно (см. ниже).
-
Рекомендовано пациентам с ОРВИ селективное (при необходимости и возможности (чаще в стационарных условиях)) проведение вирусологического и/или бактериологического обследования [41]:
- Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева, носоглоточного аспирата или назального смыва на аденовирус;
- Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева, носоглоточного аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus), вирусов парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), бокавирус (Human Bocavirus) на коронавирус SARS-CoV-2;
или
- Исследование с использованием набора реагентов для выявления нуклеиновых кислот возбудителей острых респираторных инфекций человека методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени;
или
- Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus)/Определение РНК респираторно-синцитиального вируса (Human Respiratory Syncytial virus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР;
- Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на аденовирус (Human Adenovirus)/Определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР;
- Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на метапневмовирус (Human Metapneumo virus)/Определение РНК метапневмовируса (Human Metapneumo virus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР;
- Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки вирусов парагриппа (Human Parainfluenza virus)/Определение РНК вирусов парагриппа (Human Parainfluenza virus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР;
- Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на риновирусы (Human Rhinovirus)/Определение РНК риновирусов (Human Rhinovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР;
- Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на бокавирус (Human Bocavirus)/Определение ДНК бокавируса (Human Bocavirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР;
- Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на коронавирус SARS-CoV-2.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: современные мультиплексные панели при помощи молекулярных методов позволяют выявлять десятки вирусов и бактерий в течение нескольких часов. Однако, доступны в основном в крупных стационарах при наличии специального оборудования и персонала соответствующей квалификации. В большинстве случаев выявление микроорганизмов не обязательно свидетельствует об их этиологической значимости в текущей ОРВИ, поскольку возможно их бессимптомное носительство. Учитывая ограниченные возможности этиотропной терапии вирусных заболеваний, необходимость в рутинной верификации вирусов сомнительна. Вирусологические и бактериологические методы при ОРВИ востребованы при проведении эпидемиологических и клинических исследований, а также для обследования иммунокомпрометированных пациентов.
Проводятся при необходимости и возможности (чаще в стационарных условиях).
Общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приемных отделениях стационаров) рекомендуется проводить при подозрении на инфекцию мочевых путей у детей с ОРВИ, в т.ч. у лихорадящих детей без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевых путей [42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: 5-10 % детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ. Вместе с тем исследование мочи у детей с назофарингитом или ларингитом без лихорадки проводится только при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с сопутствующей патологией мочевой системы (см. клинические рекомендации «Инфекция мочевых путей» (возрастная категория дети).
Общий (клинический) анализ крови развернутый рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с ОРВИ и лихорадкой [42, 43, 44].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: повышение уровня маркеров воспаления, в том числе бактериального, является поводом для поиска осложнений, в первую очередь, «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевых путей.
При анализе результатов учитывают особенности лабораторных показателей при некоторых вирусных инфекциях:
- лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ;
- РС-вирусную инфекцию сопровождает лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15 х 109/л;
- при аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15 – 20 х∙109/л и даже выше, при этом возможны нейтрофилез более 10 х 109/л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л;
Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска.
Если симптомы вирусной инфекции купировались, ребенок перестал лихорадить и имеет хорошее самочувствие, повторное исследование общего (клинического) анализа крови нецелесообразно.
Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови рекомендовано селективно проводить при необходимости исключения бактериальной инфекции у детей с ОРВИ с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции [42, 43, 44].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: повышение его выше 50 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (согласно инструкции к реактиву).
Согласно публикациям, «точки отсечения» уровня СРБ, при котором следует заподозрить бактериальную инфекцию, варьируют в диапазоне 40–100 мг/л. Таким образом, уровень СРБ необходимо оценивать в комплексе с оценкой состояния пациента и клинических проявлений.
Следует помнить, что низкие значения СРБ в первые 12 часов лихорадки не исключают бактериальную инфекцию, т.к. это особенность его повышения (в этот временной интервал можно получить низкие значения СРБ при подтвержденном бактериальном очаге инфекции). Кроме того, при наличии заболеваний печени (печеночная недостаточность и цирроз печени) и иммунодефицитных состояний уровень СРБ тоже может быть низким и не отражать связь с течением бактериальной инфекции [323, 324, 325, 326, 327, 328, 329].
Также следует обратить внимание на оценку СРБ в динамике и скорости его прироста, что в том числе может помочь в дифференциальной диагностике ОРВИ и бактериальной инфекции [330]. Рутинное исследование уровня прокальцитонина в крови – не показано [43, 44].
Рекомендовано у детей с ОРВИ, сопровождающейся ринитом и лихорадкой, при возможности, проведение осмотра органа слуха (отоскопии) для своевременной диагностики отита [45].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано выполнение пульсоксиметрии детям с ОРВИ и признаками дыхательной недостаточности для диагностики респираторных нарушений [331, 332].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: пульсоксиметрия является простым скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.
Рентгенография органов грудной клетки (Рентгенография легких) и/или Спиральная компьютерная томография легких не рекомендованы для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ во избежание излишней лучевой нагрузки [48, 49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: показания для рентгенографии легких - см. клинические рекомендации «Пневмонии у детей»;
Следует помнить, что выявление на рентгенограмме легких усиления бронхососудистого рисунка, расширение тени корней легких недостаточно для установления диагноза «пневмония» и не является показанием для антибактериальной терапии.
В сомнительных случаях может быть проведена Спиральная компьютерная томография легких (см. клинические рекомендации «Бронхит» (возрастная категория дети), «Пневмония (внебольничная)» (возрастная категория дети)). Также данное исследование показано при подозрении на коронавирусную инфекцию нового типа (COVID-19).
Следует избегать необоснованной лучевой нагрузки в связи с повышением риска развития онкологических заболеваний у детей [50].
Рентгенография придаточных пазух носа не рекомендована пациентам с ОРВИ с острым ринитом/ринофарингитом в первые 10 -14 дней болезни при отсутствии признаков острого бактериального синусита для исключения излишней лучевой нагрузки [51].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: проведение рентгенографии придаточных пазух носа на ранних сроках заболевания часто выявляет обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух носа, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [37, 51].
При решении вопроса о необходимости обследования следует руководствоваться клиническими рекомендациями «Острый синусит» (возрастная категория взрослые/дети).
Необходимые исследования при подозрении на острый бактериальный синусит – см. клинические рекомендации «Острый синусит» (возрастная категория взрослые/дети).
Рекомендовано пациентам с признаками ОРВИ и с лабораторно подтвержденным ОРВИ и подозрением на развитие нарушений ритма сердца и/или миокардита выполнение электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) для своевременной диагностики нарушений ритма сердца и/или эхокардиографии для своевременной диагностики признаков миокардита [30].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: исследование следует проводить пациентам с тяжелой и осложненной ОРВИ, с пороками сердца, миокардиопатией или миокардитом в анамнезе, при клинических признаках нарушения ритма сердца.
Рекомендовано пациентам c ОРВИ, в том числе вызванной гриппом, при развитии неврологической симптоматики селективное проведение электроэнцефалографии [52, 53, 54].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: использовать метод следует у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, при развитии афебрильного судорожного синдрома, подозрении на отек головного мозга, менингит, энцефалит на фоне течения ОРВИ/гриппа.
Рекомендовано пациентам с ОРВИ при подозрении на развитие отита или синусита прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для определения дальнейшей тактики ведения пациента [37, 45, 51].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется консультация пациентам с ОРВИ: прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (при подозрении на развитие нейроинфекции), прием (осмотр, консультация) врача-детского гематолога/врача-детского гематолога-онколога (при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме), врача-детского кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), для определения дальнейшей тактики ведения [7, 31, 47, 55, 56, 57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.1 Консервативное лечение
ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
Основным в лечении ОРВИ является облегчение симптомов [60].
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: период и клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения болезни с учетом коморбидных состояний, в т.ч. признаков иммунодефицита, возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
Этиотропная (противовирусная терапия) не является компонентом рутинного медицинского лечения ОРВИ, большинство респираторных вирусных инфекций не требуют назначения противовирусной/иммуномодулирующей терапии. Этиотропное лечение разработано только для гриппа [61, 62].
Целесообразность назначения противовирусной терапии определяется врачом индивидуально для каждого пациента [63]. При принятии решения о ее использовании следует соблюдать осторожность и учитывать соотношение пользы/вреда.
3.1.1 Симптоматическая терапия
Рекомендуется пациентам с ОРВИ и симптомами ринита проводить элиминационную терапию раствором натрия хлорида (0,9 %) (с возраста 2 лет) или стерильным раствором морской воды несколько раз в день для удаления слизи и восстановления работы мерцательного эпителия слизистой оболочки носа [196].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: элиминационная терапия безопасна и эффективна. Возможно использование назального душа или назального спрея.
У младенцев и детей раннего возраста с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением натрия хлорида (0,9 %) (с возраста 2 лет). Положение в кроватке с приподнятым головным концом может способствовать отхождению слизи из носа.
Спреи с солевым изотоническим раствором натрия хлорида или стерильным раствором морской воды используют у детей более старшего возраста, согласно Инструкциям/ОХЛП.
Существуют рекомендации возможного использования при заложенности носа морской воды (гипертонические растворы) [64, 196]. Однако следует учитывать, что применение морской воды (гипертонического раствора) может вызвать неприяные ощущения, в том числе болевые, в связи с чем перед назначением следует серьезно взвесить ожидаемые потенциальные пользу и вред от данного вмешательства.
Рекомендуются пациентам с ОРВИ с симптомами ринита местные препараты, обладающие сосудосуживающим действием (группы АТХ R01AA «Симпатомиметики» и R01AB «Симпатомиметики в комбинации с другими средствами, исключая кортикостероиды») в соответствии с инструкциями, интраназально, коротким курсом не более 5 дней для облегчения симптомов заложенности носа, восстановления функции слуховой трубы [22, 26, 197].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: крайне нежелательно использование системных препаратов, содержащих деконгестанты [199].
Рекомендуется при лихорадке у пациента с ОРВИ селективное, с осторожностью, использование физических методов для снижения температуры тела [65, 200, 202].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: лихорадящего ребенка раскрывают и с осторожностью обтирают водой Т° 25-30°С. В ряде случаев такой метод приносит беспокойство ребенку, давая лишь временное облегчение [65].
Не следует использовать физические методы охлаждения при «белой» лихорадке.
Рекомендуется детям с ОРВИ и лихорадкой селективное применение парацетамола** до 60 мг/кг/сут. (противопоказания – возраст до 3 мес.) или ибупрофена** до 30 мг/кг/сут. (противопоказания – возраст до 3 мес.) с целью снижения температуры тела [22, 65, 198, 200, 202].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет лихорадку как температуру в подмышечной впадине ≥ 37,5ºC [66].
Жаропонижающая терапия у здоровых детей ≥ 3 месяцев оправдана при температуре выше 38,5 ºC (измеренной аксиллярно или выше 39 - 39,5°С, измеренной ректально).
У детей младше 3 месяцев, пациентов с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте, средства, снижающие температуру, могут быть использованы и при менее выраженной лихорадке.
Для минимизации риска нежелательных реакций на парацетамол** следует первую дозу дать перорально [69].
Регулярный (курсовой) прием нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры, строго соблюдая интервал между приемами [22, 43, 198]. Препарат может применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол** для внутривенного введения. Однако, ректальный путь введения препаратов с жаропонижающей целью имеет ограничения в назначении правильной дозы, учитывая изменчивую абсорбцию в кишечнике, в связи с чем ректальные формы рассматривают для назначения только при наличии рвоты или иной непереносимости перорального пути введения [70].
Не следует чередовать, применять одновременно несколько препаратов с жаропонижающей целью, а также принимать их курсом.
Необходимо строгое соблюдение интервалов между приемами парацетамола** и ибупрофена**.
Разовое применение препарата обычно эффективно и безопасно, однако, следует помнить, что последующие приемы могут стать причиной нежелательных реакций и токсического действия.
В большинстве случаев лихорадка вызвана самокупирующейся вирусной инфекцией, однако может потребоваться исключение бактериальных осложнений и других причин [71].
При лихорадке может быть затруднительно вовремя распознать бактериальную инфекцию. Чаще бактериальная инфекция встречается у детей младше 1 года.
Любая лихорадка у младенца в возрасте до 3 месяцев является серьезной и требует тщательного обследования и направления к специалисту или в стационар [70].
Следует помнить, что применение жаропонижающей терапии вместе с противомикробными препаратами системного действия может «маскировать» неэффективность последних.
Не рекомендуется детям с ОРВИ при повышении температуры тела применять «литические смеси» с целью избежания гипотермии и постуральной гипотензии [333].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендуется назначать с целью купирования лихорадки у детей с ОРВИ препараты группы АТХ H02 «Кортикостероиды системного действия» с целью избежания неоправданного иммуносупрессивного эффекта и развития жизнеугрожающих состояний [73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: ввиду того, что их антипиретический эффект основан на подавлении компонентов, участвующих в острой фазе воспалительного ответа, таких как: интерлейкин 1 и 6, фактор некроза опухоли альфа. В целом кортикостероиды системного действия обладают иммуносупрессивным эффектом, что также опосредованно приводит к снижению температуры тела [72]. При многих инфекционных нозологиях, которые, как правило, сопровождаются лихорадкой, применение данных препаратов не показало должного клинического эффекта либо приводило к развитию жизнеугрожающих осложнений [73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].
У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту** в связи с высоким риском развития нежелательных реакций [275].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять нимесулид в связи с вероятным риском развития нежелательных реакций [201].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).
Не рекомендуется рутинное использование метамизола натрия у детей при лихорадке в связи с риском развития агранулоцитоза [82, 83, 84, 85, 86, 204, 205].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: только в исключительных случаях, в том числе при непереносимости парацетамола** или ибупрофена** или при необходимости проведения парентеральной жаропонижающей терапии и отсутствии альтернативы, оценив риски и ожидаемую пользу, - возможно однократно ситуативно назначить метамизол натрия [206, 207].
Следует помнить, что при применении метамизола натрия на фоне лихорадки или антибактериальной терапии, некоторые ранние симптомы агранулоцитоза могут остаться незамеченными [82, 84, 85, 86].
Не рекомендовано применять жаропонижающую терапию или противосудорожную терапию в качестве профилактики фебрильных судорог детям с фебрильными судорогами в анамнезе вследствие риска побочных эффектов и недостаточности доказательств эффективности [65, 87].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: в большинстве случаев фебрильные судороги являются «доброкачественными» и данных о возможности их профилактики нет.
Родителей следует обучить распознаванию судорог.
Дальнейшие исследования у детей с рецидивирующими фебрильными судорогами, возможно, уточнят факторы риска и характеристики подгруппы детей, которым может быть полезна профилактическая противосудорожная терапия.
Рекомендовано селективное (с осторожностью) применение пациентам с ОРВИ препаратов группы АТХ R02AA «Антисептики» в форме аэрозолей, спреев, таблеток и пастилок для рассасывания с целью уменьшения местного воспаления, профилактики вторичного инфицирования повреждённой слизистой ротоглотки в связи с риском развития антимикробной резистентности [88, 89, 90, 208, 276, 277, 278] и риска нарушении нормального баланса микробиома рото- и носоглотки под их воздействием [91, 92].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: имеются данные о возможности облегчения симптомов с помощью данных вмешательств [93, 94, 276, 277, 278], однако в настоящее время недостаточно доказательств для однозначных выводов [95]. Могут назначаться селективно, с осторожностью, по решению врача.
Не рекомендуются для рутинного использования при ОРВИ препараты группы «противокашлевые препараты, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами» (противокашлевые средства) вследствие неэффективности в большинстве случаев [208, 209].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: сухой навязчивый кашель при ОРВИ, сопровождаемой фарингитом или ларинготрахеитом, в исключительных случаях возможно купировать при использовании бутамирата (доказательная база по его применению невелика) [320, 321] или леводропропизина [96] или преноксдиазина (применяются согласно инструкциям/ОХЛП).
Рекомендовано пациентам с ОРВИ, проявляющейся трахеитом, сопровождаемым кашлем с трудноотделяемой мокротой, селективное назначение муколитических препаратов (Амброксол**, Ацетилцистеин** перорально, Карбоцистеин и др. (режимы дозирования – согласно инструкциям по применению)) и отхаркивающих препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты [97].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: муколитические препараты следует назначать короткими курсами с оценкой потенциальной пользы и вреда, под контролем эффективности и с осторожностью, особенно детям до 2 лет и пациентам с нервно-мышечными заболеваниями в связи с риском «эффекта заболачивания» - нарушения эвакуации мокроты из нижних дыхательных путей. Данный эффект может потребовать проведения дренажных мероприятий.
Муколитические препараты не следует комбинировать с препаратами, обладающими противокашлевыми свойствами, затрудняющими выведение мокроты.
Не рекомендовано пациентам с ОРВИ, проявляющимся ларинготрахеитом, фарингитом, одновременное применение отхаркивающих препаратов и группы АТХ R05D «Противокашлевые препаратоы, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами», к пациентам с кашлем [208, 277, 278, 276].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: назначение препаратов группы АТХ R05D «Противокашлевые препаратыв, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами» пациентам с кашлем может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса.
Паровые ингаляции для лечения ОРВИ у детей не рекомендуются в связи с опасностью возникновения ожогов [100] и отсутствием убедительных данных об их пользе [101]. ВОЗ не рекомендует использовать паровые ингаляции для лечения кашля и ОРВИ у детей [102, 210, 211].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).
Не рекомендовано пациентам с ОРВИ назначение антигистаминных средств системного действия, так как они не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и кашля при ОРВИ [103, 104, 208, 212].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).
Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту**, так как при терапевтическом приеме после появления симптомов болезни высокие дозы аскорбиновой кислоты** не показали явного улучшения в состоянии [279].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 1).
Рекомендовано обеспечить ребенку с ОРВИ и лихорадкой адекватную гидратацию. Основной путь – пероральный (пероральные солевые составы для регидратации (группа АТХ A07CA)). В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) [33, 271].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: дегидратация может увеличивать риск побочных эффектов жаропонижающих препаратов.
Шкала оценки дегидратации – см. Приложение Г1.
По показаниям назначают дробный прием пероральных солевых составов для регидратации (группа АТХ A07CA). Для детей младшего возраста выпаивание проводят по 0,5–1 чайной ложке, детям более старшего возраста — небольшими глотками [33].
Детям с признаками легкого обезвоживания (возбудимость, жажда) показано назначение пероральных солевых составов для регидратации (группа АТХ A07CA) синдрома дегидратации [271].
Применяют препараты со следующими характеристиками:
• пониженная осмолярность по Na+ — 50–60 ммоль/л;
• осмолярность глюкозы — менее 90 ммоль/л;
• общая осмолярность раствора — меньше 245 ммоль/л и не ниже 200 ммоль/л [105].
Прием гипоосмолярного раствора способствует восполнению необходимых организму электролитов и воды, теряемых при обезвоживании, связанном с лихорадочными состояниями при ОРВИ [33, 106].
Следует информировать родителей о важности оральной регидратации ребенка специальными пероральными солевыми составами для регидратации (группа АТХ A07CA)) (не раствором декстрозы**) при лихорадке более 38°С [33].
При невозможности выпаивания, а также при тяжелом обезвоживании может быть показана парентеральная регидратация с применением растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (сбалансированных ионных растворов). С целью профилактики дегидратации показано энтеральное употребление жидкости в объеме возрастной потребности. Физиологическая потребность у детей по формуле Holliday-Segar составляет:
• до 10 кг: 100 мл/кг/сутки;
• от 10 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;
• более 20 кг: 1500 мл + 20 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг. Для детей свыше 40 кг: 1500 мл/м2 поверхности тела.
При ДН и/или ОРДС целесообразно ограничить объём вводимой жидкости до 50 % от физиологической потребности.
Если функция желудочно-кишечного тракта не страдает, большая часть жидкости должна быть введена энтеральным путем (через рот или зонд).
Необходимо стремиться к «нулевому гидробалансу», то есть объем диуреза (или других потерь) должен быть приблизительно равен введенному объему жидкости за сутки.
У гемодинамически стабильных пациентов необходима рестрикция жидкости, титруемая начиная с 50 % полной расчетной суточной потребности.
У больных с задержкой жидкости оправдано назначение «петлевых» диуретиков [334]. Гипергидратация является жизнеугрожающей для пациентов. Оптимальными растворами для проведения инфузионной терапии являются растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (сбалансированные изоосмолярные изоионные кристаллоидные растворы).
• При наличии признаков тяжелой гиповолемии показано проведение волемической нагрузки растворами, влияющими на электролитный баланс (сбалансированным кристаллоидным раствором в объеме 20 мл/кг в течение 30 - 60 минут с оценкой эффекта. При необходимости повтор до 3 раз. После каждого болюса необходимо оценивать эффект проводимой терапии [335].
Основная цель инфузионной терапии - поддержание адекватного объема циркулирующей крови и нормализация перфузии.
Критерии адекватной тканевой перфузии включают в себя:
- Время наполнения капилляров 2 с;
- Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях;
- Теплые конечности;
- Темп почасового диуреза > 1 мл/кг/ч;
- Показатели артериального давления соответствуют возрастной норме (отсутствие артериальной гипотензии и гипертензии);
- Нормальные показатели концентрации глюкозы в крови;
- Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция в крови.
3.1.2 Этиотропная (противовирусная) и иммуномодулирующая терапия
Риск нежелательных явлений этиотропной терапии превышает потенциальную пользу при нетяжелом течении инфекции, широкое применение формирует устойчивость (доказано для вирусов гриппа и ингибиторов нейраминидазы) [107, 274].
Рекомендуется селективное назначение в первые 24-48 часов болезни пациентам групп риска с подозрением на грипп или пациентам при подтвержденном гриппе А (в т.ч. H1N1) и В, этиотропной терапии с целью прекращения репликации вируса [61, 62, 63, 108], независимо от статуса вакцинации в анамнезе.
Может быть назначен ингибитор нейраминидазы:
o Осельтамивир** (дозировки по инструкции)
или
o Занамивир детям с 5 лет (дозировки по инструкции) [61, 62, 107, 272].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: на другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. При принятии решения об использовании ингибиторов нейраминидазы следует соблюдать осторожность и учитывать баланс между пользой и вредом.
При применении осельтамивира** в постмаркетинговом периоде показано увеличение риска тошноты, рвоты, психических расстройств у взрослых и рвоты у детей. Осельтамивир** не оказал протективного действия в отношении снижения смертности среди пациентов с гриппом 2009A / H1N1 [272].
При применении занамивира возможен бронхоспазм и другие аллергические реакции [273]. Как правило, у детей чаще из ингибиторов нейраминидазы применяется осельтамивир**.
Не следует применять осельтамивир**, занамивир при клинических признаках гриппа легкой и средней степени тяжести у пациентов без преморбидной патологии и факторов риска осложнений, а также для постконтактной профилактики гриппа [62].
Подробнее см. в клинических рекомендациях «Грипп» (возрастная категория – дети).
Или
Препарат группы «Другие противовирусные препараты» (ингибитор полимеразной кислой эндонуклеазы):
o Балоксавир марбоксил у пациентов с гриппом средней степени тяжести, в том числе пациентам с гриппом из групп риска [109, 110, 111, 112].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: балоксавир марбоксил (код АТХ J05AX25, группа АТХ «J05AX Прочие противовирусные препараты») - активен в отношении вирусов гриппа A, B, C и D. Может быть назначен детям с массой тела от 20 кг согласно инструкции по применению.
Рекомендуется селективное назначение в первые 24-48 часов болезни пациентам старше 2 лет с гриппом или ОРВИ другой этиологии при неопределенной этиологии ОРВИ Умифеновира** (дозировки по инструкции) с целью сижения репликации вирусов [63, 113, 114, 151].
Уровень убедительности рекомендаций – С уровень достоверности доказательств - 4).
Различные препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действием, получившие широкое распространение в РФ, не имеют достаточного объема доказательств эффективности и безопасности. Эффективность представлена сокращением времени до улучшения самочувствия, по данным большинства публикаций, в пределах одного дня [14, 15, 118, 119, 120].
Следует рассмотреть необходимость применения препаратов, исключив избыточность назначений, полипрагмазии и лекарственных взаимодействий, оценив ожидаемую пользу и риск нежелательных явлений [121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151 и др.].
Необходимо соблюдать осторожность и не использовать их рутинно. Взаимодействие с другими лекарственными средствами у большинства препаратов не установлено.
Справочная информация представлена в Приложении А3.5.
3.1.3 Антимикробная терапия
Не рекомендуется у пациентов с неосложненным ОРВИ и гриппом, а также если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом назначение противомикробных препаратов системного действия [21, 193, 194].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной микробиоты.
Антибактериальные препараты системного действия могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор препарата у них обычно предопределен микробиологическими характеристиками мокроты/жидкости бронхоальвеолярного лаважа.
3.2 Хирургическое лечение
Не требуется.
3.3 Иное лечение
3.3.1 Фитотерапия
Несмотря на сложившееся широкое применение фитопрепаратов, относящихся к группе отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами, доказательства, подтверждающие их эффективность у детей с ОРВИ с острым трахеитом, не высоки, - как вследствие отсутствия хорошо спланированных РКИ и наблюдений сравнительной эффективности, так и по причине лишь единичных данных о стандартизованном подходе к производству субстанций.
-
Рекомендовано детям с признаками острого трахеита, продуктивным кашлем с трудноотделяемой мокротой, в случае отсутствия противопоказаний, селективное назначение:
- препарата Плюща обыкновенного листьев экстракт (с отхаркивающим, муколитическим и спазмолитическим действием), выпускается в каплях (для детей старше 2-х лет) и сиропе (разрешен с грудного возраста);
- препарата на основе комбинации Первоцвета корней экстракт + Тимьяна травы экстракт; выпускается в таблетках и предназначен для детей с 12-летнего возраста;
- препарата на основе комбинации Плюща обыкновенного листьев экстракт + Тимьяна травы экстракт, выпускается в сиропе, разрешен детям старше 2 лет.
Либо других препаратов на растительной основе, предназначенных для лечения острого трахеита, при отсутствии противопоказаний с целью облегчения отхождения мокроты [152, 154, 155, 156, 157, 158, 336, 337, 338].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 2).
3.3.2 Диета на фоне ОРВИ
Отдельных исследований по питанию во время ОРВИ не проводилось; большинство экспертов, врачей и исследователей согласно с тем, что детей не следует заставлять есть во время лихорадки (оптимальным считается питание «по аппетиту») [65].
Питьевой режим должен быть рациональным – польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости [65, 195].
На основании оценки степени дегидратации (раздел 2.2, Приложение Г1) определяют потребность в коррекции водно-электролитного баланса - по показаниям может быть проведена оральная или парентералльная регидратация (раздел 3.1).
Следует информировать родителей о важности оральной регидратации ребенка специальными глюкозо-солевыми растворами (!! не раствором декстрозы**) при лихорадке более 38°С.
Нефармакологические средства
Понимание ОРВИ как легкого, самокупирующегося и, в большинстве случаев, не требующего фармакотерапии, состояния, может избавить пациента как от избыточных диагностических вмешательств, так и от ненужных лекарственных назначений.
Особый интерес представляют результаты современных исследований использования различных нефармацевтических, «домашних», методов. Так, показано, что применение меда/лимона/травяных чаев для лечения симптомов ОРВИ может быть эффективным и избавить от необходимости назначения фармпрепаратов. У пациентов, не имеющих в анамнезе аллергии, эти средства могут быть рассмотрены в качестве безопасной альтернативы для симптоматического лечения ОРВИ [159, 160, 161, 162].
Не рекомендовано применение гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей в связи с отсутствием доказательств эффективности [163, 164, 165, 192].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).
В большинстве случаев - не требуется.
Острые инфекционные заболевания являются противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения.
Рекомендовано селективное проведение реабилитационных мероприятий и санаторно-курортного лечения детям, часто переносящим ОРВИ с целью укрепления общего здоровья [166, 167].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: имеются публикации о том, что выброс кортизола при стрессе может отрицательно повлиять на иммунный ответ и повысить восприимчивость к респираторным инфекциям [168].
Описано пагубное влияние табачного дыма, продуктов сгорания [169], дефицита сна [170, 171, 172], недостаточности питания [173, 174, 175] на частоту респираторных инфекций.
Высоко вероятна отрицательная роль общего охлаждения организма [173, 174, 175], которого желательно избегать.
При этом есть сообщения о положительном влиянии умеренных физических нагрузок (уменьшение частоты и выраженности проявлений респираторных инфекций), однако в настоящее время убедительных доказательств не получено, требуются дальнейшие исследования [176, 177].
При развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний реабилитационные мероприятия назначаются врачами-специалистами соответствующего профиля.
Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику ОРВИ и возможных осложнений, изоляцию пациентов из организованных коллективов.
5.1 Профилактика острых инфекций
Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с заболевшим, ношение масок, мытье поверхностей в окружении заболевшего, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [214].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: физические меры по предотвращению распространения респираторных вирусов между людьми включают:
• частое мытье рук;
• не прикасаться к глазам, носу или рту;
• чихание или кашель в локоть;
• протирание поверхностей дезинфицирующим средством;
• ношение средств индивидуальной защиты - масок, средств защиты глаз, перчаток и защитных халатов;
• избегание контактов с другими людьми (изоляция или карантин);
• соблюдение определенного расстояния от других людей (дистанцирование);
• проверка людей, въезжающих в страну, на наличие признаков инфекции (скрининг) [214].
Неспецифические мероприятия для профилактики передачи ОРВИ, в т.ч. пациентами/законными представителями, включают соблюдение правил 3Р и 3П.
Правило 3Р:
• Руки мойте с мылом не менее 30оС как можно чаще;
• Рот/нос должны быть закрыты маской;
• Расстояние до других людей должно быть не менее 1,5 м.
Правило ЗП — избегайте:
• Плохо проветриваемых помещений;
• Помещений или Площадок с большим скоплением людей;
• Подошедших слишком близко разговаривающих или поющих людей.
Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет.
Рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес., которая снижает заболеваемость [216].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: доказано, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции снижает риск развития острого среднего отита у детей, т.е. уменьшает вероятность осложненного течения ОРВИ [217, 218].
Детям, перенесшим ОРВИ, профилактическая вакцинация проводится, как правило, через 1 неделю после выздоровления. В случае неблагоприятной эпидемиологической обстановки потенциальная польза от вакцинации выше, чем выжидательная тактика. Прививки могут проводиться в более ранние сроки.
-
Рекомендовано проведение пассивной иммунизации против РСВ инфекции паливизумабом** внутримышечно в дозе 15 мг/кг массы тела ежемесячно вне зависимости от сезона (всего 5 инъекций), допустимое отклонение +5 дней всем пациентам, относящимся к группам риска [219, 220, 221]:
— детям в возрасте до 6 месяцев, рожденным на 35-й недель беременности или ранее;
— детям в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев (соответственно, детям 1-го года – всем);
— детям в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 2).
Рекомендуется проведение пассивной иммунизации против РСВ инфекции #паливизумабом** внутримышечно в дозе 15 мг/кг массы тела ежемесячно вне зависимости от сезона (всего 5 инъекций ), допустимое отклонение +5 дней детям, рожденным до 28 недель 6 дней гестации, в первые 12 месяцев жизни [10, 222, 223, 224].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: в инструкции по медицинскому применению введение паливизумаба** ограничено 6-ю месяцами жизни, однако при наличии глубокой недоношенности целесообразно рассмотреть возможность введения препарата в более длительные сроки – до 12 месяцев жизни. Данные сроки введения рекомендуются во многих международных согласительных документах.
Рекомендуется детям с ВПС после операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения или экстракорпоральной мембранной оксигенации, которым проводилась иммунопрофилактика РСВ инфекции, дополнительное введение #паливизумаба** внутримышечно в дозе 15 мг/кг массы тела сразу после стабилизации состояния [222, 225].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: следует помнить, что при использовании аппарата искусственного кровообращения или экстракорпоральной мембранной оксигенации отмечается снижение концентрации паливизумаба** в плазме крови более чем на 50 %.
Рекомендуется всем пациентам в возрасте от 0 до 24 месяцев с врожденными дефектами иммунитета (ВДИ): тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, комбинированный вариант ВДИ, синдромальные формы ВДИ, комбинированный иммунодефицит с иммунной дизрегуляцией (код по МКБ D81.0-81.9; D84.8) проведение пассивной иммунизации препаратом #паливизумаб** (15 мг/кг введ. в/м 1 раз в 4 недели вне зависимости от сезона – 5 инъекций, допустимое отклонение ±5 дней, внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра) ввиду высоко риска развития тяжелой интерстициальной пневмонии вплоть до летального исхода [9, 226].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется детям в возрасте от 0 до 24 месяцев с различными ВДИ с наличием коморбидной патологии, обуславливающей высокий риск развития тяжелого течения РСВИ, проведение пассивной иммунизации препаратом #паливизумаб** (15 мг/кг/ введ. в/м 1 раз в 4 недели вне зависимости от сезона – 5 инъекций, допустимое отклонение ±5 дней, внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра) по соответствующей коморбидной патологии согласно действующим клиническим рекомендациям (малый гестационный возраст, БЛД, патология развития ЦНС, кардиологическая и пульмонологическая патология и др.) [9].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
-
Рекомендуется проведение по индивидуальным показаниям пассивной иммунизации против РСВ инфекции #паливизумабом** с целью профилактики РСВ инфекции тяжелого течения в разовой дозе 15 мг/кг массы тела. Вводят препарат внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра. Инъекции проводят ежемесячно вне зависимости от сезона - 5 инъекций, допустимое отклонение +5 дней [10, 227, 228, 229]:
o детям с тяжелой нервно-мышечной патологией (миотония, мышечная дистрофия), затрагивающей функцию дыхательной системы [230, 231];
o детям, перенесшим травму ЦНС (включая внутрижелудочковые кровотечения, гипоксическую ишемическую энцефалопатию, повреждения спинного мозга), болезни периферической нервной системы, нервно-мышечного соединения, пациентам с перивентрикулярной лейкомаляцией и церебральным параличом в случаях, когда зафиксировано нарушение дыхательной функции [228, 232, 233];
o детям с врожденными аномалиями дыхательных путей, интерстициальными легочными заболеваниями, а также врожденной диафрагмальной грыжей [228, 230, 232, 233];
o детям с генетически обусловленной патологией, затрагивающей бронхолегочную систему, например с муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией [228, 234];
o детям с синдромом Дауна [235, 236];
o детям с врожденными дефектами иммунитета (ВДИ) по индивидуальным показаниям.
o Пациентам с ВДИ, с высокой предрасположенностью к тяжелому течению вирусных инфекций перед проведением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, не позднее, чем за 14 дней до даты ТГСК.
o Пациентам с различными вариантами ВДИ, получающих иммуносупрессивную терапию в рамках лечения осложнений основного заболевания или сопутствующей патологии.
o Пациентам с различными вариантами ВДИ с тяжелым течением сопутствующих осложнений с поражением легких [237, 238, 239].
o Детям до 24 месяцев после трансплантации внутренних органов или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [9, 226, 240].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: принятие решения о проведении пассивной иммунизации паливизумабом** пациентам с перечисленными выше заболеваниями и состояниями осуществляет консилиум специалистов на основании результатов оценки риска развития РСВ инфекции тяжелого течения.
Рекомендовано селективное применение для постконтактной профилактики при наличии в анамнезе контакта с больным ОРВИ прямого противовирусного препарата широкого спектра действия умифеновир** (J05AX противовирусные препараты другие) согласно инструкции по применению [241].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: доказательства эффективности применения препарата с данной целью невысокого уровня.
Профилактика рецидивирующих инфекций
Особую группу составляют дети с рецидивирующими респираторными инфекциями (ранее так называемые часто болеющие дети). Критерием включения в эту группу является повышенная частота заболеваемости ОРВИ в течение 1 года.
Причинами рецидивов респираторных инфекций могут быть особенности инфекционного агента, экология, психосоматика, пассивное табакокурение, атопия, хронические заболевания (например, муковисцидоз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, врожденные пороки сердца, хроническая аспирация, иммунодефицитные состояния и т.д.) [242, 243, 244].
Так, общеизвестно, что иммунный ответ у лиц с аллергическими заболеваниями развивается преимущественно по Th2 типу с более низкой продукцией интерферона, преимущественной выработкой иммуноглобулинов класса Е и недостаточным синтезом IgG, что способствует более частой заболеваемости ОРВИ. Часть детей с рецидивами ОРВИ имеет некоторые отклонения параметров иммунного статуса транзиторного характера [245]. Вышеперечисленные состояния рассматриваются как преходящая функциональная нестабильность иммунитета, приводящая к снижению противоинфекционной резистентности у этих детей. Однако, на основании результатов исследования иммунного статуса прицельный подбор иммунокорригирующей терапии практически неосуществим.
В последние годы исследуется возможность применения различных препаратов, обладающих иммуномодулирующей/иммуностимулирующей активностью, с целью усиления защиты от ОРВИ [167].
Рекомендовано детям, часто болеющим острыми респираторными инфекциями, селективное, с осторожностью, применение препаратов группы «Прочие препараты для лечения заболеваний дыхательной системы» (R07AX) (лизатов бактерий смесь) или «Иммуностимуляторы; Другие иммуностимуляторы» (код АТХ L03AX) (например, пидотимод (детям с 3 лет)) для профилактики рецидивирующих инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей [246, 247, 248, 249, 250, 251, 252].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: эти препараты могут сократить заболеваемость ОРВИ детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, хотя результаты доступных наблюдений неоднородны [246].
Наибольшим объемом доказательств обладают бактериальные лизаты – как в отношении ОРВИ и заболеваний ЛОР-органов, так и обострений хронической патологии, в том числе астмы [247, 248].
Перед решением о назначении этих и иных препаратов - следует взвесить потенциальные риски и ожидаемую пользу.
-
Не рекомендуется детям с рецидивирующими ОРВИ рутинное использование:
- растительных компонентов [256, 257, 258],
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 1),
- аскорбиновой кислоты** [213],
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5),
- гомеопатических препаратов [254, 255, 259].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: эффективность применения отдельных витаминов, противодиарейных микроорганизмов/БАД, содержащих пробиотики и др., а также комплементарной и альтернативной медицины для профилактики ОРВИ продолжает изучаться. К сожалению, реальные преимущества, описанные в публикациях, заставляют сомневаться в целесообразности назначения и требуют подтверждения дополнительными исследованиями [167].
Рекомендовано обеспечение достаточного потребления детьми с рецидивирующими ОРВИ препаратов группы «витамин D и его аналоги» с целью коррекции дефицита и профилактики респираторных инфекций [260].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: в исследованиях низкий уровень витамина D был ассоциирован с повышением заболеваемости респираторными инфекциями, в частности, гриппом. Дотация препаратов группы «Витамин D и его аналоги» позволила значимо снизить заболеваемость ОРВИ как среди условно здоровых детей, так и среди пациентов с иммунодефицитом [260].
Рекомендовано детям, часто переносящим ОРВИ, селективное применение L.rhamnosus GG, входящих в состав биологически активной добавки к пище в дозе ≥ 109 КОЕ (колониеобразующих единиц)/сутки и длительностью курса 3-6 мес. и/или Streptococcus salivarius, входящих в состав биологически активной добавки к пище в дозе ≥ 109 КОЕ/сутки и длительностью курса 3-6 мес. для профилактики респираторных инфекций [261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: по данным систематических обзоров и метаанализов продемонстрирована эффективность L.rhamnosus GG в сравнении с плацебо по следующим критериям: снижение риска возникновения респираторных инфекций, уменьшение частоты респираторных инфекций, средняя длительность эпизода респираторной инфекции, частота назначения антибактериальных препаратов системного действия по поводу инфекций верхних дыхательных путей. Пробиотический штамм S.salivarius K12 эффективен в отношении снижения частоты респираторных инфекций (ринита, фарингита, ларингита, острого среднего отита), в том числе и рецидивирующих [269].
Детям с ОРВИ может быть оказана медицинская помощь, при необходимости, в любых условиях и формах, предусмотренных российским законодательством.
Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром/врачом-педиатром участковым/врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-инфекционистом. Режим общий или, при необходимости, полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.
При осложненном течении ОРВИ или в случае безуспешности проводимого амбулаторного лечения или невозможности его осуществления в амбулаторных условиях, рассматривается вопрос о госпитализации пациента в стационар.
В случае длительной фебрильной лихорадки, тяжелых осложнений ОРВИ, а также по эпидемическим показаниям, лечение осуществляют в стационарных условиях, при возможности – в боксированном отделении/палате/инфекционном отделении [8, 55, 270].
Должны быть госпитализированы в стационар:
- дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции [271];
- дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки):
• неспособность/отказ пить/сосать грудь;
• сонливость, вялость, недоступность контакту (обратить внимание на отсутствие глазного контакта) или отсутствие сознания либо резко выраженное беспокойство;
• симптомы респираторного дистресса (одышка, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, кряхтящее/стонущее дыхание, апноэ));
• центральный цианоз;
• явления сердечной недостаточности;
• тяжелое обезвоживание [271];
• длительная фебрильная лихорадка (более 4-5 суток), рефрактерная к жаропонижающей терапии;
• геморрагический синдром (носовое кровотечение, прожилки крови при кашле, геморрагическая сыпь).
- дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки;
- дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; снижение мочеотделения; геморрагическая сыпь на коже; рвота;
- дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 95 % при дыхании комнатным воздухом [271].
- дети с коморбидной патологией при наличии риска обострения/декомпенсации:
o иммунодефицитное состояние, в том числе на фоне иммуносупрессивной терапии;
o онкологические и онкогематологические заболевания;
o болезни с нарушениями системы свертывания крови (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения);
o врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма;
o кардиомиопатия, легочная гипертензия;
o врожденные и приобретенные хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма и др.);
o заболевания ЦНС (органическое поражение ЦНС, ДЦП, эпилепсия и др.);
o болезни эндокринной системы (например, сахарный диабет I типа);
o хронические прогрессирующие болезни гепатобилиарной системы (хронические гепатиты, цирроз и фиброз печени, холангит);
o хронические заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, тубулопатии, хроническая болезнь почек);
o хронические заболевания пищеварительной системы (болезнь Крона, язвенный колит, язвенная болезнь и др.);
o другие хронические заболевания при наличии риска обострения/декомпенсации.
- госпитализация по эпидпоказаниям (например, дети из учреждений социального обеспечения с круглосуточным пребыванием, из пунктов временного размещения, из социально неблагополучных семей, неблагоприятных социально-бытовых условий при отсутствии возможности изоляции и проведения лечения вне медицинской организации).
Средняя длительность нахождения в стационаре может составить 3-7 дней в зависимости от нозологической формы осложнения и тяжести общего состояния.
Госпитализация детей с ринитом/ринофарингитом, ларингитом, трахеитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.
Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, не всегда нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог - необходимость госпитализации определяется индивидуально.
При госпитализации следует мониторировать выраженность симптомов, в т.ч. среднему медицинскому персоналу [345].
7.1 Осложнения
Осложнения ОРВИ наблюдаются нечасто. Как правило, они связаны с присоединением бактериальной инфекции.
Осложнения [8, 14, 339, 340, 341].
Острый синусит. Осложнение имеет чаще бактериальную этиологию (воспаление околоносовых пазух - гайморит, фронтит, сфеноидит, этмоидит). Заподозрить наличие бактериального синусита следует при длительном (более 7 дней) сохранении заложенности носа, второй «волне» подъема температуры тела, ощущениях тяжести в голове и головной боли (см. клинические рекомендации «Острый синусит») [37, 51].
Острый отит. Осложнение может иметь как вирусную, так и бактериальную этиологию; острый средний отит проявляется постоянными или пульсирующими (стреляющими) болями в ухе, может наблюдаться болезненность в области сосцевидного отростка. Катаральный средний отит является частым осложнением респираторных вирусных инфекций, особенно при наличии ринита или у пациентов с РС-инфекцией (см. клинические рекомендации «Острый средний отит»).
Существует риск развития острого среднего отита на фоне течения назофарингита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2-5-е сутки болезни. Его частота может достигать 20 – 40 %, однако далеко не у всех возникает гнойный отит, требующий назначения антибактериальной терапии [27, 282].
Острый бронхит. Может стать осложнением ОРВИ; проявляется длительным продуктивным кашлем. (см КР «Бронхит»).
Пневмония. В некоторых случаях может стать осложнением ОРВИ. Признаком, характерным для внебольничных пневмоний, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥ 38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18 % больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях) (см. КР «Пневмония (внебольничная)» возрастная категория дети).
На фоне гриппа частота вирусной и бактериальной (чаще всего обусловленной Streptococcus pneumoniae) пневмонии может достигать 12 % заболевших вирусной инфекцией детей [61].
Бактериемия осложняет течение ОРВИ в среднем в 1 % случаев при РС-вирусной инфекции и в 6,5 % случаев при энтеровирусных инфекциях [26].
Респираторная инфекция может явиться триггером обострения хронических заболеваний, чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.
7.2 Исходы и прогноз
Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, обычно скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что повторные ОРВИ, особенно частые, являются проявлением или приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно.
Не имеют подтверждения и данные о том, что острые респираторные инфекции «переходят» в хронические болезни (бронхиальная астма, бронхоэктазы и т.д.).
