Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [1].
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В) [2]. Новая коронавирусная инфекция (вызванная вирусом SARS-CoV-2) часто сопровождается выраженной болью в горле, явлениями острого тонзиллофарингита [3-5].
Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Все штаммы пиогенного стрептококка чувствительны к пенициллину и ко всем другим бета-лактамным антибиотикам. В РФ также отмечается выделение штаммов S. pyogenes, устойчивых к макролидам (примерно у каждого пятого изолята) и тетрациклинам (у 22% штаммов от взрослых пациентов и у 13% изолятов, выделенных у детей, есть механизмы резистентности к тетрациклинам). Линкозамиды, в частности клиндамицин, сохраняют высокую активность против БГСА (уровень устойчивости 3-4%) [6].
Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Arcanоbacterium haemolyticum, и др. Выделение других микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ.
Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит является одним из возможных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae) [7,8].
ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 15-37% у детей [9-12]. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА, отмечается у детей в возрасте 5-15 лет [13]. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии становится минимальной [7,10]. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы - ранняя весна) [14].
J02 – Острый фарингит
J02.0 – Стрептококковый фарингит
J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 – Острый фарингит неуточненный
J03 – Острый тонзиллит
J03.0 – Стрептококковый тонзиллит
J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный
По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки).
По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный). При этом этиологическая диагностика заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.
Для ОТФ любой этиологии характерны:
острое начало,
фебрильная лихорадка (>380C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой),
дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо
возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов
в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой)
состояние удовлетворительное или средней тяжести.
Критерии установления диагноза/состояния
Диагноз ставится на основании жалоб больного на выраженную боль в горле, усиливающуюся при глотании (одинофагия), данных физикального обследования (гиперемии, инфильтрации, отечности небных миндалин, увеличении регионарных лимфатических узлов) и результатах экспресс-тестирования на БГСА/микробиологического исследования для подтверждения/исключения стрептококковой этиологии ОТФ.
Основными жалобами при ОТФ являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.
Специфический анамнез, как правило, отсутствует, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).
Рекомендуется всем пациентам с ОТФ прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный с целью оценки состояния пациента, диагностики и выбора лечебной тактики [1,20,21]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При фарингоскопии – небные миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, возможно появление экссудата (налетов) белого, грязно-белого или желтого цвета, задняя стенка глотки гиперемирована, язычок (uvula) отечный. Миндалины, особенно у детей, могут увеличиваться в размерах. Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса.
По клинической картине однозначно отдифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ не представляется возможным.
Для ОТФ, вызванного БГСА, характерно увеличение подчелюстных и/или передне-шейных лимфатических узлов. Для течения ОТФ, вызванного БГСА, характерна фебрильная лихорадка (редко БГСА-тонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле, изменения при фарингоскопии (яркая гиперемия, «пылающий зев», наличие (в большинстве случаев) экссудата на миндалинах, отсутствие катаральных явлений.
Появление петехий на мягком небе возможно как при ОТФ, вызванном БГСА , так и ВЭБ.
Как правило, ОТФ вирусной этиологии сопровождается другими катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель).
При ОТФ, вызванном ВЭБ, возможна генерализованная лимфоаденопатия, а также нередко гепатомегалия и спленомегалия, что может помочь при проведении дифференциального диагноза
Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине несколькими практическими рекомендациями и руководствами рекомендуется использование шкал Центора, МакАйзека или FeverPAIN (Приложение Г1) [8,9,15,16]
Оценка по ориентировочным шкалам помогает идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность БГСА-инфекции, однако не позволяет установить диагноз с абсолютной точностью [17-19].
Рекомендуется всем пациентам с ОТФ проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания [1,20,21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с ОТФ в возрасте старше 3 лет определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) с целью подтверждения/исключения стрептококковой этиологии заболевания [8,9,22,23].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Экспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5-15 минут. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97%, соответственно.
При положительных результатах экспресс-теста нецелесообразно проводить культуральное исследование (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) из-за высокой специфичности экспресс-диагностики БГСА-инфекции [9,21].
При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов нецелесообразно проводить культуральное исследование в связи с низкой частотой встречаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у данной категории пациентов [9]. Отрицательный результат экспресс-теста у детей и подростков с подозрением на ОТФ, вызванный БГСА, следует подтвердить культуральным исследованием (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) [9].
Не следует рутинно проводить экспресс-тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСА, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСА-тонзиллита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСА, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [9].
Рекомендуется пациентам старще 3 лет, которым не проводилось определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) или отрицательном его результате, проведение бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) с целью подтверждения/исключения стрептококковой этиологии заболевания [9,24,25].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Только клинические данные не являются надежными критериями в дифференциальной диагностике ОТФ, вызванного БГСА и вирусами
Рутинное бактериологическое исследование не следует проводить у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСА, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСА-тонзиллофарингита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСА, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [9].
Чувствительность и специфичность микробиологического (культурального) исследования (Бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Недостатком культурального исследования является длительное время до получения результата (до 72 часов).
Учитывая стабильно благоприятную эпидемиологическую обстановку в отношении заболеваемости дифтерией в России, микробиологическое (культуральное) исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphtheriae)) пациентам с ОТФ целесообразно проводить лишь в случае данных о неблагоприятном эпидемиологическом, вакцинальном анамнезе и/или характерной клинической симптоматики [26].
Рекомендуется проводить получение материала для бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) или определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) при соблюдении следующих условий [9,27,28]:
- до начала антибактериальной терапии;
- до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
- под контролем орофарингоскопии;
- следует избегать контакта с зубами и языком;
- материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается.
Не рекомендуется рутинное исследование маркеров воспаления (исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ), исследование уровня прокальцитонина в крови (ПКТ)) пациентам с ОТФ на амбулаторном этапе лечения в связи с недостаточностью значимости в дифференциации вирусного и бактериального воспаления с целью оптимизации диагностики [8,9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Во многих отечественных и зарубежных работах была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин) [7,11]. Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию. Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.
Тем не менее, определение СРБ должно быть проведено при госпитализации в стационар, прокальцитонин – по показаниям у тяжелых пациентов в стационаре с целью диагностики и контроля воспаления и эффективности терапии.
Не рекомендовано рутинное проведение общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам с ОТФ на амбулаторном этапе с целью оптимизации диагностики [29,30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: исследование может быть проведено при необходимости, в т.ч., при госпитализации в стационар и/или в рамках дифференциальной диагностики с инфекционным мононуклеозом
Не рекомендуется всем пациентам с ОТФ рутинное определение антистрептолизина-О в сыворотке крови с целью оптимизации диагностики [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом для ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию [9,31].
Кроме того, АСЛ-О следует определять у пациентов с подозрением на осложнения, связанные с иммунопатологическими процессами, например, при постстрептококковом гломерулонефрите, ревматической лихорадке и PANDAS-синдроме (см. соответствующие клинические рекомендации).
Не рекомендуется рутинное проведение контрольного обследования на БГСА (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) и/или экспресс-тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) для оценки излеченности реконвалесцентам ОТФ, не относящимся к группе высокого риска развития острой ревматической лихорадки и/или не имеющих рецидивирующих симптомов, сходных с БГСА-ОТФ, с целью оптимизации диагностики [8,9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дифференциальная диагностика
Рекомендуется у детей с ОТФ старше 3 лет обратить внимание на наличие катаральных явлений (насморк, кашель, охриплость, конъюнктивит), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллофарингитом (такая картина наблюдается не более чем у 10% пациентов БГСА-тонзиллофарингитом при наличии вирусной ко-инфекции), с целью повышения точности дифференциальной диагностики вирусного и бактериального ОТФ [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: также с признаками ОТФ могут протекать следующие заболевания:
- Инфекционный мононуклеоз – вирусная инфекция, протекающая с клиникой ОТФ, чаще встречается у подростков и молодых взрослых (до 30 лет). Для инфекционного мононуклеоза также характерны слабость, лимфоаденопатия с вовлечением шейных и, нередко, других групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, характерные гематологические показатели (лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоплазменных лимфоцитов – атипичных мононуклеаров) [32]. Обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в мазке с задней стенке глотки (слюне) и/или крови методом ПЦР и серологические методы (наличие IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр) позволяют установить диагноз инфекционного мононуклеоза.
- Энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром рука-нога-рот, англ. Hand, foot and mouth disease) характерен для детей младшего возраста (до 5 лет), обычно возникает в летние месяцы и протекает с умеренно выраженной лихорадкой, везикулярными высыпаниями в ротовой полости при отсутствии налетов на миндалинах, а также экзантемой на руках и стопах.
- Ангина Симановского-Плаута-Венсана (возбудитель – Fusobacterium necrophorum) протекает с односторонним некротическим изъязвлением миндалины, иногда также неба и слизистой оболочки рта с характерным гнилостным запахом.
- Дифтерия зева, которая обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточащую поверхность.
- Синдром Маршалла или PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis – периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит). Синдром Маршалла относится к группе периодических лихорадок и характеризуется волнообразным течением с четкой периодичностью, приступ начинается с высокой лихорадки (до 39-40º), сопровождающейся симптомами тонзиллита или фарингита (боль в горле, гиперемия миндалин), афтозного стоматита (язвы в полости рта) и увеличенными шейными лимфатическими узлами. Также могут наблюдаться боли в суставах, боли в животе, головные боли и симптомы общей интоксикации. Приступ длится несколько дней, рецидивы наблюдаются каждые 1-2 месяца. Возраст заболевших составляет, в среднем, 5 лет, и к 10 годам дети, как правило, выздоравливают, хотя у ряда пациентов симптомы сохраняются и во взрослом периоде. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБ. Характерно быстрое купирование приступа препаратом группы «Кортикостероиды системного действия» [33].
3.1. Консервативное лечение
При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. [2,34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной [8,9,24] или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ [2,8,9]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
С учетом 100% чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия – амоксициллин** (АТХ код: J01CA04) [6,9,35-41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Дозировки амоксициллина** (АТХ код: J01CA04) – 500 мг х 2-3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней (табл.1)
В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у иммунокомпетентных лиц рассматривается БГСА-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана).
Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:
эрадикация возбудителя (БГСА);
профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
клиническое выздоровление.
Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи. Однако данные исследований показывают, что сыпь при мононуклеозе может возникать на фоне приема других антибактериальных препаратов для системного применения и даже если пациент не применял препараты данной группы. С целью минимизации вероятности появления сыпи при мононуклеозе следует избегать назначения любых антибактериальных препаратов системного действия [42,43].
Рекомендуется при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, назначение амоксициллин+[клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) или клиндамицина** (Код ATX: J01FF01) (детям старше 3 лет) курсом на 10 дней [9,38,41,44,45].
Уровни убедительности рекомендаций В (уровни достоверности доказательств – 2)
Комментарий: при рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев, особенно у детей, при наличии соответствующей клинической картины, провести дифференциальную диагностику с синдромом Маршалла (PFAPA).
Дозировки амоксициллин+[клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02): взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг х 2 раза в день (для детей до 12 лет 40 мг/кг/сут по амоксициллину**)
Дозировки клиндамицина** (Код ATX: J01FF01): взрослым и детям 12 лет и старше 300 мг 2 раза в сутки, детям от 3 до до 12 лет – 20-30 мг/кг/сутки в 3 приема (табл.1).
Рекомендовано при отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48-72 часов от момента начала антибактериальной терапии пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза) [9,20,37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением тяжелых аллергических реакций: анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая аллергическая крапивница) на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, применение цефалоспоринов второго поколения и цефалоспоринов третьего поколения [9,11,46]:
Цефуроксим** (Код АТХ: J01DC02) 250 мг 2 раза в сутки внутрь у взрослых и 20 мг/кг/сут, но не более 500 мг/сут, разделенные на 2 приема у детей. Длительность терапии – 10 дней [9,11,31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Цефиксим (Код АТХ: J01DD08) 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки внутрь у взрослых и 8 мг/кг/сут, но не более 400 мг/сут, разделенные на 1 или 2 приема у детей. Длительность терапии – 10 дней [9,11,38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) – в детской практике.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1) – во взрослой практике.
Цефдиторен (АТХ код: J01DD16) – взрослые и дети старше 12 лет 200 мг 2 раза в сутки внутрь. Длительность терапии – 10 дней [47]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Цефподоксим (Код ATX: J01DD13) – взрослые и дети старше 12 лет внутрь по 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Длительность терапии – 10 дней. [46,48]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Вероятность перекрестных аллергических реакций с препаратами группы «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» составляет менее 2% и менее 1% для цефалоспоринов второго и третьего поколений соответственно [9, 46, 49-51,52-57].
Рекомендуется в случае наличия в анамнезе гиперчувствительности к цефалоспоринам и/или тяжелых аллергических реакций (анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая крапивница) к любому препарату групп «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» и «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» в анамнезе терапия макролидами или линкозамидами. [9,20,58-61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта [62,63].
Нужно помнить о возможной резистентности БГСА к макролидам. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин**) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин**, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [64].
Чувствительность S.pyogenes к азитромицину** в РФ составляет 80% и 78% у взрослых и детей соответственно [6]. В некоторых североамериканских согласительных документах указано на большую эффективности 3-дневного курса #азитромицина** в дозе 500 мг 1 раз в сутки у взрослых и 12 мг/кг/сутки в течение 5 дней у детей по сравнению с 3-дневным [65,66]. Однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в РФ форм азитромицина** допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ. Поэтому решение врача в РФ об использования потенциально более эффективного курса off-label требует убедительных обоснований и заключения консилиума врачей, зарегистрированного в медицинском документе.
Десятидневный курс терапии кларитромицином** оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы А у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином**. [70]
С приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита [67,68]; при MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам [64].
Рекомендуется при остром стрептококковом тонзиллофарингите соблюдать длительность курса системной антибактериальной терапии, необходимой для эрадикации БГСА [11,20,30,31,38,39,65].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: длительность эрадикационного курса антибактериальной терапии препаратами групп «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» (аминопенициллинами), «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» (цефалоспоринами первого, второго и третьего поколения), линкозамидами и макролидами (за исключением азитромицина**) составляет 10 дней [2,8,9,69] (табл.1).
Рекомендуется применение бензатина бензилпенициллина** (Код ATX: J01CE08) только при наличии сомнений в комплаентности пациентов, в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Доза бензатин бензилпенициллина** (Код ATX: J01CE08): ≤27 кг – 600 тыс. ЕД однократно в/м, >27 кг – 1200 тыс. ЕД однократно внутримышечно.
Таблица 1. Системная антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите (перорально)
Антибактериальный препарат системного действия |
Доза |
Связь с приемом пищи |
Длительность курса |
|
|---|---|---|---|---|
Взрослые |
Дети |
|||
Стартовая терапия | ||||
|
Амоксициллин**1 (Код АТХ: J01CA04) |
1,5 г/сут в 3 приема или 1,0 г в сут в 2 приема |
50 мг/кг/сут в 2-3 приема |
Независимо |
10 дней |
Альтернативный вариант | ||||
|
Бензатин бензилпенициллин** 2 (Код ATX: J01CE08) |
2,4 млн ед в/мышечно |
У пациентов старше 12 лет при m<27 кг 600 тыс.ед, при m>27 кг 1,2 млн ед в/мышечно |
Неприменимо |
Однократно |
Цефалексин** |
Взрослые и дети старше 10 лет – 500-1000 мг в сутки в 2 приема |
Детям от 3 до до 10 лет только в лекарственной форме таблетки, покрытые пленочной оболочкой – 25-50 мг/кг/сутки в 4 приема, но не более 1000 мг в сутки |
Независимо |
10 дней |
При рецидивирующем течении и/или клинической неэффективности терапии амоксициллином** | ||||
|
Амоксициллин+[клавулановая кислота]**1,3 (Код АТХ: J01CR02) |
1750 мг (по амоксициллину) в 2 приема |
50 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2-3 приема |
Во время еды |
10 дней |
При нетяжелых аллергических реакциях на пенициллины в анамнезе | ||||
|
Цефуроксим** (Код АТХ: J01DC02) |
1,0 г/сут в 2 приема |
20 мг/кг/сут в 2 приема |
Сразу после еды |
10 дней |
|
Цефиксим (Код АТХ: J01DD08) |
400 мг/сут в 1 или 2 приема |
8 мг/кг/сут в 1 или 2 приема |
Независимо |
10 дней |
|
Цефдиторен (Код АТХ: J01DD16) |
400 мг/сут в 2 приема |
400 мг/сут в 2 приема (с 12 лет) |
После еды |
10 дней |
|
Цефподоксим (Код ATX: J01DD13) |
200 мг/сут в 2 приема |
200 мг/сут в 2 приема (с 12 лет) |
Во время еды |
10 дней |
При аллергии на цефалоспорины второго и третьего поколения и/или при тяжелых аллергических реакциях4 на любые препараты групп бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины в анамнезе | ||||
|
Кларитромицин**6 (Код ATX: J01FA09) |
500-1000 мг/сут в 2 приема |
15 мг/кг/сут в 2 приема |
Независимо |
10 дней |
|
Джозамицин (Код АТХ: J01FA07) |
1,0 г/сут в 2 приема |
40-50 мг/кг/сут в 2 приема |
Между приемами пищи |
10 дней |
|
Азитромицин**6,7,8 (Код АТХ: J01FA10) |
500 мг/сут в 1 прием |
20 мг/кг/сут в 1 прием |
За 1 ч до еды |
3 дня (#5дней)8 |
|
Мидекамицин (Код АТХ: J01FA03) |
1,2 г/сут в 3 приема |
У детей старше 3 лет 50 мг/кг/сут в 2 приема |
За 1 час до еды |
10 дней |
|
Спирамицин (Код АТХ: J01FA02) |
6 млн МЕ/сут в 2 приема |
У детей старше 6 лет при m>20 кг 300 тыс МЕ/кг/сут в 2 приема |
Независимо |
10 дней |
|
Клиндамицин**9 (Код ATX: J01FF01) |
0,6 г/сут в 4 приема |
20 мг/кг/сут в 3 приема |
С большим объемом воды |
10 дней |
1с осторожностью при подозрении на инфекционный̆ мононуклеоз
2целесообразно назначать при: а) сомнительной̆ комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибактериальных препаратов системного действия; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках БГСА-инфекции в замкнутых коллективах (детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.)
3доза клавулановой кислоты не должна превышать 10 мг/кг/сут во избежание повышения риска нежелательных явлений (диареи)
4к тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая крапивница
5для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта
6нужно помнить о возможной резистентности БГСА к макролидам. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [64]
7чувствительность S.pyogenes к азитромицину** в РФ составляет 80% и 78% у взрослых и детей соответственно [6].
8 в некоторых публикациях отмечена большая эффективность 5-дневного курса азитромицина** по сравнению с 3-дневным [65,66], однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в РФ форм азитромицина** допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ, что требует обоснования использования более эффективного курса off-label и врачебного консилиумного согласования. Десятидневный курс терапии кларитромицином оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы А у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином в дозе 500 мг 1раз в сутки в первый день лечения, затем по 250 мг 1 раз в сутки в последующие 4 дня. [70]
9с приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; при MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам.
При невозможности/отказе принимать антибактериального препарата системного действия внутрь назначается парентеральное введение (в/в или в/м) до стабилизации состояния пациента и/или восстановления возможности приема препарата внутрь с целью эрадикации БГСА (табл. 2).
Таблица 2. Парентеральная АМТ ОТФ, вызванного БГСА1
Антибактериальный препарат системного действия |
Дозирование, путь введения |
|
|---|---|---|
|
Дети |
Взрослые |
Препараты выбора | ||
|
Ампициллин** (Код АТХ: J01CA01) |
До 1 года: 100 мг/кг/сутки, 1-4 года: 100-150 мг/кг/сутки, дети от 4 лет: 1-2 г/сутки в 4 введения в/в или в/м |
Взрослые и дети с массой тела более 40 кг: 250-500 мг каждые 6 ч в/в или в/м |
|
Амоксициллин+[Клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) |
90 мг/кг/сутки в 3 введения в/в |
Дети старше 12 лет и взрослые: 1,2 г в/в каждые 8 ч |
|
Ампициллин+[Сульбактам]** (Код АТХ: J01CR01) |
Дети до 12 лет (или с массой тела <40 кг): 150 мг/кг/сутки в 3-4 введения в/в или в/м |
1,5-3 г каждые 6-8 ч в/в или в/м |
|
Цефазолин** (Код АТХ: J01DB04) |
Дети от 1 месяца до 18 лет: 25-50 мг/кг/сутки (в тяжелых случаях 100 мг/кг/сутки) в 3-4 введения в/в или в/м |
Взрослые: 2,0 г каждые 8 ч в/в или в/м |
|
Цефтриаксон** (Код АТХ: J01DD04) |
Дети до 12 лет: 20-80 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (детям с весом более 50 кг – до 2 г/сутки) в/в или в/м |
Взрослые и дети старше 12 лет: 2 г 1 раз в сутки в/в или в/м |
|
Цефотаксим** (Код АТХ: J01DD01) |
Дети до 12 лет: 100-150 мг/кг/сутки в 2-4 введения парентерально, дети старше 12 лет – 1 г 2 раза в сутки, в тяжелых случаях – 3-4 г/сутки разделить на 3-4 введения в/в или в/м |
Взрослые и дети старше 12 лет (или с массой тела >50 кг): 1-2 г каждые 6-8 ч в/в или в/м |
Альтернативные препараты (при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов и/или других бета-лактамных антибактериальных препаратов) | ||
|
Клиндамицин** (код АТХ: J01FF01) |
20-40 мг/кг/сутки в 3-4 введения в/в или в/м |
0,4-0,6 г каждые 6-8 ч в/в или в/м |
1При стабилизации состояния пациента следует переходить на прием антибактериального препарата системного действия внутрь с целью минимизации инвазивных манипуляций (перечень препаратов для приема внутрь и режимы дозирования – см. табл.1) с целью минимизации причинения боли пациентам при сохранной эффективности.
Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ [9,11,20,71,72].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** (Код ATX: M01AE01), и или другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** (Код ATX: N02BE01) и или ацетилсалициловая кислота** (Код ATX: N02BA01) (у пациентов старше 15 лет) [1,9,73-76].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Следует предостеречь от необоснованного приема препаратов, оказывающих жаропонижающие действие: здоровым детям старше 3 мес. следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 39,0°С (измеренная ректально) или 38,5°С (измеренная субаксиллярно) и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли) [77,78]. Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой АМТ при стрептококковом ОТФ. В педиатрической практике следует ограничиться применением парацетамола** и ибупрофена**.
Дозы ибупрофена** (Код ATX: M01AE01) – 200-400 мг у взрослых и 7,5 мг/кг у детей каждые 6-6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут))
Дозы парацетамола** (Код ATX: N02BE01) – 500-1000 мг у взрослых и 10-15 мг/кг у детей каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут))
Дозы ацетилсалициловой кислоты** (Код ATX: N02BA01) – у детей старше 15 лет и взрослых 0,5-1 г (не более 3 г в сутки)
Дозы кетопрофена** (Код ATX: M01AE03) 100 мг 1-2 раза в сутки внутрь и/или ректально у взрослых и детей старше 15 лет
Дозы кетопрофена** (в виде лизиновой соли лекарственная форма гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) (Код ATX: M01AE03): 80 мг 2-3 раза в сутки внутрь у взрослых и детей старше 14 лет, 40 мг 2-3 раза в сутки внутрь у детей от 6 до 14 лет
Не рекомендуется рутинное использование кортикостероидов системного действия при боли в горле [9,79,80],
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
за исключением особых ситуаций (выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (например, при инфекционном мононуклеозе) – разово перорально может назначаться #дексаметазон** в дозе 0,3 или 0,6 мг/кг или #преднизолон** 1 мг/кг [79-83]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Однократная доза препарата группы кортикостероиды системного действия не вызывает серьезных неблагоприятных реакций. При этом в настоящее время недостаточно исследований высокого качества для однозначной рекомендации по применению данных препаратов при боли в горле, а также по длительности их приема. Быстрый эффект антибактериальных препаратов системного действия при БГСА-ОТФ и возможность развития побочных эффектов кортикостероидов системного действия – аргументы против использования кортикостероидов для системного применения в данной клинической ситуации.
Рекомендуется применение препаратов растительного происхождения, оказывающих комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ в качестве дополнительного лечения при ОТФ, включая рецидивирующий тонзиллофарингит, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов острого тонзиллита [84-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, имеющие в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, траву хвоща, листья грецкого ореха и траву лекарственного одуванчика (Код ATX: R02AA20 Прочие антисептики). Комплексное действие включает противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное, противовирусное. Следует придерживаться рекомендованных дозировок, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.
Рекомендуется пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста пациента, применение топических препаратов местных анестетиков (Код АТХ: R02AD) и нестероидных противовоспалительных средств (Код АТХ: R02AХ Другие препараты для лечения заболеваний горла) в виде монопрепаратов или в фиксированных комбинациях, например:
- бензидамин (противопоказан детям младше 3-х лет) (Код ATX: A01AD02)
- бензокаин+хлоргексидин (Код АТХ: D04AB04) (для пациентов старше 4 лет)
- амилметакрезол+дихлорбензиловый+лидокаин спирт (Код АТХ: R02AA03 Дихлорбензиловый спирт и R02AA20 Прочие антисептики) (для пациентов старше 12 лет); лидокаин+лизоцим+цетилпиридиния хлорид (Код АТХ: R02AA Антисептики) (для пациентов старше 18 лет); бензоксония хлорид+лидокаин (Код АТХ: R02AA20) (для пациентов старше 4 лет);
- флурбипрофен (Код ATX: R02AX01) (для пациентов старше 12 лет); флурбипрофен+цетилпиридиния хлорид (Код ATX: R02A Препараты для лечения заболеваний горла) (для пациентов старше 18 лет); бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний+флурбипрофен (Код ATX: R02AХ Другие препараты для лечения заболеваний горла) (для пациентов старше 18 лет);
- кетопрофен** (противопоказан детям младше 12 лет) (Код ATX: A01AD11) и др. [74-76,87-89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Местное лечение ОТФ имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания.
Топические лекарственные препараты (Код АТХ: R02A Препараты для лечения заболеваний горла) выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток, предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма, препараты для лечения заболеваний горла (топические) (Код АТХ: R02A Препараты для лечения заболеваний горла) назначаются с возраста – 3-4 лет. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты.
Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСА [9].
3.1.1. Диетотерапия.
Пациентам, страдающим ОТФ показано ограничение раздражающей пищи. Пища должна иметь мягкую консистенцию.
Рекомендовано всем пациентам, страдающим ОТФ ограничение раздражающей пищи (острое, кислое, соленое, горячее, холодное и т.д. при этом пища должна иметь мягкую консистенцию [90,91].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2. Хирургическое лечение
Не рекомендуется хирургическое лечение при неосложненном течении ОТФ [9,35,89,92].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
5.1. Профилактика
Специфической профилактики БГСА ОТФ не существует.
Рекомендуется ограничение контактов больных ОТФ для профилактики воздушно-капельного пути распространения инфекции [5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется изоляция от организованных коллективов больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом во избежание вспышек стрептококковой инфекции (скарлатины – при заболевании, обусловленном токсигенными штаммами БГСА) [5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия определенным категориям пациентов при тесном бытовом контакте с пациентом с БГСА-инфекцией с целью предупреждения заболевания у особо уязвимого контингента для предупреждения развития инвазивных форм инфекции, вызванной БГСА [93].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Бытовой контакт – длительный контакт с пациентом в домашних условиях в течение 7 дней до появления симптомов и/или в течение первых 24 ч после начала антибактериальной терапии при диагностике БГСА-инфекции. Антибиотикопрофилактика после тесного контакта показана:
- Беременным женщинам со сроком гестации ≥37 нед.;
- Новорожденным и женщинам в течение первых 28 дней после родов;
- Пожилым пациентам (≥75 лет).
Рекомендуется пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов, а также восстановления нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки после перенесенного заболевания, применение биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки [94-96].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: К таким средствам относится содержащий в своем составе S. salivarius, штамм К12, продуцирующий ингибирующие вещества (BLIS) – антимикробные пептиды. [94-96].
Рекомендуется пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов назначение препаратов из группы другие иммуностимуляторы (Код ATX: L03AX) (из группы лизатов бактерий) [97,98]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
5.2. Диспансерное наблюдение
Осуществляется при необходимости в соответствии с СП 3.1.2. 3149-13 [99]:
после выписки из стационара (выздоровления) с БГСА ОТФ установить диспансерное наблюдение в течение одного месяца с контролем общего (клинического) анализа крови развернутого и общего (клинического) анализа мочи через 7-10 дней и через 3 недели, при наличии жалоб или клинических проявлений осложнений (или подозрения на них) со стороны сердечно-сосудистой системы – дополнительно – электрокардиография
при отсутствии отклонений пациенты снимаются с диспансерного учета через один месяц.
Детям после выписки из стационара с БГСА ОТФ при выявлении отклонений при физикальном осмотре, в результатах лабораторных и/или инструментальных исследований консультация и/или наблюдение соответствующего специалиста (при изменениях в общем (клиническом) анализе мочи – врача-нефролога, клинических и/или лабораторных признаках ревматической лихорадки – врача-ревматолога, признаках вовлечения сердечно-сосудистой системы – врача-детского кардиолога)
Организация оказания медицинской помощи, показания к госпитализации и выписке
Организация медицинской помощи осуществляется согласно Алгоритму ведения пациента (приложение Б).
Лечение в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-терапевтом, или врачом-инфекционистом.
Улучшение состояния после начала АМТ при остром тонзиллите, вызванном БГСА, наблюдается уже через 12-24 ч. Пациент не обязан находиться дома в течение всего времени приема антибиотика (10 дней). Согласно МУ 3.1.1885-04 «Эпиднадзор и профилактика стрептококковой группы А инфекции»: «Допуск в детские учреждения – после полного клинического выздоровления» [100].
Госпитализации в инфекционное отделение, при его отсутствии – в боксированное педиатрическое отделение требуют пациенты в тяжелом состоянии, при необходимости инфузионной терапии ввиду отказа ребенка от еды и жидкости.
Неэффективность лечения, подозрение на гнойное осложнение (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит), атипичная фарингоскопическая картина (подозрение на новообразование), необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия) являются показанием для консультации врача-оторинолариноголога и госпитализации в соответствующее хирургическое отделение.
Выписка из стационара осуществляется при устойчивом купировании проявлений болезни и отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента.
Прогноз ОТФ в большинстве случаев благоприятный.
Риск развития гнойных осложнений повышается на фоне первичных и приобретенных иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммуносупрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе и у ближайших родственников.
Осложнения
Отсутствие лечения или неадекватное лечение стрептококкового тонзиллита чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных осложнений:
паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы,
гнойный лимфаденит;
а также негнойных:
острая ревматическая лихорадка,
ревматические болезни сердца,
постстрептококковый гломерулонефрит,
синдром стрептококкового токсического шока (Strep TSS),
PANDAS-синдром.
Любой случай ОТФ с вероятной этиологией БГСА требует этиологической диагностики.
