Мастоидит – это деструктивное воспаление слизистой оболочки, периоста и костной основы ячеистой структуры сосцевидного отростка.
Первичный мастоидит – воспалительно-деструктивный процесс в сосцевидном отростке, который развивается без предшествующего среднего отита.
Вторичный мастоидит – воспалительно-деструктивный процесс в сосцевидном отростке, который развивается как осложнение среднего отита.
Антрит (син.отоантрит) – это деструктивное воспаление слизистой оболочки, периоста и костной ткани пещеры сосцевидного отростка, которое развивается как осложнение острого среднего отита у новорожденных и у детей грудного возраста.
Острый мастоидит – воспалительно-деструктивные изменения в ячеистой структуре сосцевидного отростка длительностью не более 1 месяца.
Хронический (латентный) мастоидит – воспалительно-деструктивные изменения в ячеистой структуре сосцевидного отростка сохраняющееся более 1 месяца, чаще связаны с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) или затянувшемся острым средним отитом (ОСО).
Этиология первичного мастоидита – травматическая (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения) и гематогенная (при септикопиемии, переход гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка). Возможно изолированное поражение сосцевидного отростка при специфических инфекциях (туберкулез, инфекционные гранулемы) [1, 2].
При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячеистую структуру сосцевидного отростка происходит преимущественно отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите [1].
Мастоидит вызывается, как правило, теми же возбудителями, что острый гнойный средний отит. Преобладают Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes. Также обнаруживают Нaemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Fusobacterium necrophorum, S. aureus и др. [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
При травматических первичных мастоидитах вследствие образования трещин и переломов видоизменяются соотношения между системой воздухоносных полостей, возникают множественные переломы тонких костных перегородок, образуются мелкие костные отломки и создаются особые условия для распространения воспалительного процесса. Излившаяся кровь при повреждении костей представляет благоприятную среду для развития инфекции с последующим расплавлением костных отломков [1, 10].
При вторичном мастоидите основное звено патогенеза – это недостаточное дренирование гнойного очага в среднем ухе. Причинами недостаточного дренирования являются: запоздалое дренирование барабанной полости, связанное с задержкой спонтанного прободения барабанной перепонки или выполнения парацентеза при ОСО; высокое расположение перфорации барабанной перепонки и ее незначительный размер при хроническом гнойном среднем отите; затруднение оттока секрета из воздухоносной системы среднего уха вследствие закрытия сообщения между ячейками, антрумом и барабанной полостью воспаленной и утолщенной слизистой оболочкой [1, 11].
Факторами риска развития вторичного мастоидита являются: возраст до двух лет, рецидивирующий острый средний отит, неполная пневматизация сосцевидного отростка, наличие сопутствующих заболеваний, приводящих к снижению иммунитета [2, 12, 16].
Острый мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры. Чаще всего костная деструкция формируется в проекции площадки сосцевидного отростка, в результате чего в заушной области формируется субпериостальный абсцесс, реже он образуется в области задней костной стенки наружного слухового прохода (она же передняя стенка сосцевидного отростка), с отслойкой кожи и образованием свища. При деструкции в области чешуи височной кости развивается сквамит, а при вовлечении в воспалительный процесс пирамиды височной кости – петрозит. Если процесс разрушения кости направлен к средней или задней черепной ямке и воспалительный процесс распространяется в полость черепа, развиваются тяжелые внутричерепные осложнения (менингит, абсцессы мозга и мозжечка, синустромбоз, сепсис) [9, 10, 12, 13, 14].
При мастоидите выделяют следующие стадии развития воспалительного процесса в сосцевидном отростке:
1) Экссудативная. Продолжается первые 7-10 дней заболевания, при этом развивается воспаление слизистого (эндостального) покрова ячеек сосцевидного отростка. В результате отека слизистой оболочки отверстия ячеек закрываются, ячейки оказываются разобщенными с сосцевидной пещерой. Нарушается также сообщение сосцевидной пещеры с барабанной полостью. Прекращение вентиляции пещеры и ячеек сосцевидного отростка приводит к разрежению воздуха с расширением и кровенаполнением сосудов с последующей транссудацией. Ячейки сосцевидного отростка заполняет воспалительный серозно-гнойный или гнойный экссудат. При этом образуется множество замкнутых эмпием в сосцевидном отростке. На компьютерной томографии височной кости в этой стадии воспаления перегородки между завуалированными ячейками еще различимы [1, 2, 12, 14, 15, 16].
2) Пролиферативно-альтеративная (истинный мастоидит). Формируется обычно на 7-10-й день заболевания (у детей развивается раньше). Возникает сочетание параллельно протекающих продуктивных (развитие грануляций) и деструктивных (расплавление кости с образованием лакун) изменений. Эти изменения одновременно происходят не только в костных стенках, но также в костномозговых пространствах и в сосудистых каналах. Постепенная резорбция костной ткани приводит к разрушению костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка; формируются отдельные разрушенные группы ячеек, которые, сливаясь, образуют различной величины полости, наполненные гноем и грануляциями, или одну большую полость [1, 2, 12, 14, 15,16].
По данным современной литературы заболеваемость острым мастоидитом варьирует от 1,2 до 6,1 случая на 100 000 детей в возрасте 0-14 лет. Острый мастоидит возникает чаще всего на фоне ОСО [9, 12, 16, 17, 18, 19, 20]. В свою очередь, частота ОСО в структуре отоларингологических заболеваний составляет 15-20 %, а среди заболеваний уха достигает 65-70 %. На первом году жизни более 35 % детей переносят острый средний отит один - два раза, а 7-8 % – три и более раз. К трехлетнему возрасту ОСО болеет 71 % детей [9, 15, 21].
Мастоидит может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее часто развивается у детей в возрасте до двух лет. Согласно отечественным данным, частота антритов у новорожденных и грудных детей колеблется от 14 до 40 % и возрастает при сопутствующих соматических заболеваниях [16, 21, 22]. До появления антибактериальных препаратов системного действия от 20 до 50 % случаев острого среднего отита осложнялись острым мастоидитом. В эру антибиотикотерапии заболеваемость мастоидитом на фоне ОСО резко снизилась и составила по данным разных авторов от 0,4 до 5 %. Также на снижение количества пациентов с острым мастоидитом повлияла пневмококковая вакцинация [4, 23, 24, 25]. После введения в национальный календарь профилактических прививок вакцинации против пневмококковой инфекции ежегодная заболеваемость острым мастоидитом у детей до 2 лет снизилась до 4.5 на 100000, однако к 2008 г. вновь возросла до 8-12 случаев на 100000 населения в развитых странах. В тоже время изучение острого мастоидита в США в период 2000-2012 гг. не выявило общего снижения частоты госпитализаций по поводу острого мастоидита у лиц моложе 21 года [12, 18, 19, 20].
H70 – Мастоидит и родственные состояния
Н70.0 – острый мастоидит
Н70.1 – хронический мастоидит
Н70.2 – петрозит
Н70.8 – другие мастоидиты и родственные состояния
Н70.9 – мастоидит неуточненный
По преимущественной локализации воспалительного процесса в отростке [1, 2, 25].
По клиническому течению (острый и хронический) [1, 2, 27].
Общие симптомы: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. У детей общая симптоматика может проявляться вялостью, сонливостью, капризностью, снижением аппетита. Местные симптомы: нарастающая боль в ухе, иррадиирущая в висок и затылок. Усиление гнойных выделений из уха (данный симптом может не наблюдаться вследствие блока aditus ad antrum), болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, оттопыренность ушной раковины, гиперемия и пастозность в заушной области, нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода (НСП), снижение слуха. Лабораторные показатели: лейкоцитоз, выраженное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нарастание C-реактивного белка крови (СРБ). Данные изменения не являются специфичными для острого мастоидита, однако дополняют клиническую картину заболевания [1, 2, 12, 16].
Критерии установления диагноза «Мастоидит»:
1) Жалобы на боль в ухе и заушной области, головную боль, недомогание, повышение температуры тела.
2) Наличие острого среднего отита или хронического гнойного среднего отита или травмы височной кости в анамнезе.
3) Физикальные данные: оттопыренность ушной раковины, гиперемия и пастозность в заушной области, болезненная пальпация и перкуссия (при патологии органа слуха) сосцевидного отростка.
4) Данные осмотра органа слуха (отоскопии): нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода.
5) Результаты компьютерной томографии (КТ) височной кости: нарушение пневматизации структур среднего уха и наличие костно-деструктивных изменений [1, 2, 8, 9, 12, 26].
Пациенты предъявляют жалобы на повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, снижение слуха, головную боль, боль в ухе и в заушной области, на оттопыренность ушной раковины, припухлость и покраснение кожи заушной области. У детей отмечают вялость, сонливость, капризность, снижение аппетита. Особое течение имеет хронический мастоидит, так как общее состояние пациента может не страдать. Такие пациенты жалуются на интермиттирующие спонтанные боли, особенно по ночам, возможно снижение слуха.
У пациентов в анамнезе отмечается наличие предшествующего ОСО/ХГСО/травмы височной кости [1, 2, 16, 28].
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам c симптомами мастоидита с целью постановки диагноза и определения тактики лечения [1, 2, 15, 16, 28, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при проведении осмотра органа слуха (отоскопии) определяется: сужение наружного слухового прохода (НСП) за счет нависания задне-верхней стенки, гиперемия кожи нависающей части НСП; гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной перепонки. При наличии перфорации барабанной перепонки – профузное гноетечение и пульсирующий рефлекс, однако, возможно и отсутствие гноетечения вследствие блока входа в пещеру сосцевидного отростка. В ретроаурикулярной области отмечается: пастозность мягких тканей и гиперемия кожи в проекции сосцевидного отростка, сглаженность кожной складки у места прикрепления ушной раковины (УР), оттопыренность ушной раковины. Также стоит обращать внимание на симметричность лица и работу мимической мускулатуры. При остром мастоидите вследствие отека миелинового периневрия и сдавления нерва в фаллопиевом канале возможен парез лицевого нерва.
При различной степени пневматизации сосцевидного отростка возможно развитие атипичных форм мастоидита.
При развитии зигоматицита - отек мягких тканей в проекции скулового отростка с распространением на щеку и веко.
При петрозите характерна триада Градениго: ретроорбитальная боль (раздражение первой ветви тройничного нерва), диплопия – двоение (ипсилатеральный парез отводящего нерва), симптомы воспаления среднего уха.
Мастоидит Бецольда – кривошея в больную сторону, отек кожи и болезненность по ходу грудино-ключично-сосцевидной, двубрюшной, ременной мышц и длиннейшей мышцы головы.
Мастоидит Орлеанского – формирование инфильтрата вокруг прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, гной прорывается через дигесценции и отверстия сосудов на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка без формирования абсцесса, характерны боли при повороте головы без кривошеи (миозит), при надавливании на инфильтрат гноетечение из уха не усиливается.
Мастоидит Чителли – поражение угловых ячеек сосцевидного отростка с тромбозом сигмовидного синуса, характерны болезненные повороты головы, боль при пальпации заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхушка сосцевидного отростка при пальпации свободная.
Мастоидит Муре - гнойный процесс с верхушки сосцевидного отростка прорывается в ткани шеи и парафарингеальное пространство, характерна дисфония, чувство инородного тела в глотке, припухлость в переднем отделе боковой поверхности шеи, резкая болезненность при надавливании на грудино-ключично-сосцевидную мышцу под верхушкой сосцевидного отростка, при фарингоскопии – инфильтрат /выбухание боковой, задней стенок глотки [1, 2, 25, 29, 31, 32, 33].
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого и исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам c симптомами мастоидита с целью оценки общего состояния и выраженности воспалительного процесса [1, 8, 15, 16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево, повышенную СОЭ, умеренную анемию, повышение СРБ [20].
Рекомендуется выполнение микробиологического (культурального) исследования отделяемого из ушей на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам всем пациентам c симптомами мастоидита для выбора адекватной терапии [3, 4, 7, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется проведение исследования органа слуха с помощью камертона и/или речевой аудиометрии пациентам старше 7 лет c подозрением на мастоидит с целью диагностики нарушения слуха [1, 12, 16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение компьютерной томографии височной кости всем пациентам c симптомами мастоидита с целью диагностики костно-деструктивных и воспалительных изменений [1, 2, 26, 30, 34, 35].
Уровень убедительности рекомендаций B для детской популяции, С для взрослой популяции (уровень достоверности доказательств – 2 для детской популяции, 4 для взрослой популяции)
Комментарии: КТ височной кости позволяет оценить состояние всех анатомических структур височной кости. Обращают внимание на нарушение пневматизации структур среднего уха, а также наличие костно-деструктивных изменений в нем. При отсутствии технической возможности выполнения КТ височной кости возможно проведение рентгенографии височной кости в проекциях Майера и Шюллера [1, 15, 17].
Рекомендуется проведение компьютерной томографии височной кости с внутривенным болюсным контрастированием при подозрении на наличие внутричерепных осложнений [2, 27, 30, 35, 36, 49].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам c симптомами мастоидита с целью исключения осложнений [1, 2, 15, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение должно быть начато незамедлительно после постановки диагноза. Целями консервативного лечения мастоидита являются ликвидация возбудителя, локализация воспалительного процесса и предотвращение его распространения за пределы височной кости; смягчение субъективных и объективных симптомов; предупреждение развития стойких нарушений слуха [1, 2, 3, 4, 5].
Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии препаратами из группы комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (АТХ: J01CR) – амоксициллин + [клавулановая кислота]** или группы цефалоспорины третьего поколения (АТХ: J01DD) - цефотаксим**, цефтриаксон** всем пациентам c симптомами мастоидита с целью санации очага инфекции и предупреждения гнойно–септических осложнений [4, 15, 23, 37, 38, 39, 41, 42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: необходимо начинать антибиотикотерапию не дожидаясь результатов микробиологического (культурального) исследования отделяемого из ушей на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам Антибактериальные препараты системного действия у взрослых и детей должны вводиться парентерально.
Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** (ATХ J01CR02) применяется в/в у взрослых и детей старше 12 лет или с массой тела 40 кг и более - по 1 г (по амоксициллину) 3 раза в сутки, у детей от 3 месяцев до 12 лет с массой тела менее 40 кг - 25 мг/кг (по амоксициллину) 3-4 раза в сутки 5-14 дней. Цефотаксим**(АТХ: J01DD01) вводится внутривенно или внутримышечно каждые12 часов взрослым и детям старше 12 лет и с массой тела 50 кг и более - по 1,0-2,0 г, доза может варьироваться в зависимости от тяжести инфекции, чувствительности возбудителя и состояния пациента; детям до 12 лет и с массой тела до 50 кг – из расчета 100-150 мг/кг/сут. внутривенно или внутримышечно, разделив в два-четыре приема, в течение 7-10 дней, новорожденным − 50 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно, разделив на 2-4 введения. Цефтриаксон**(АТХ: J01DD04) взрослым и детям старше 12 лет ≥ 50 кг назначают по 1,0 -2,0 г каждые 24 часа, детям до 12 лет менее 50 кг – из расчета 20-80 мг/кг/сут. один раз в сутки, новорожденным (до 14 дней) - 20-50 мг/кг/сут. внутривенно или внутримышечно в течение 7-14 дней [4, 38, 40, 41, 46].
Рекомендуется пациентам c симптомами мастоидита проведение системной антибактериальной терапии препаратами из групп антибиотики гликопептидной структуры (АТХ J01XA) - Ванкомицин** при выделении MRSA и/или непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов или Карбапенемы (АТХ J01DH) - #Меропенем** у детей в дозе 60 мг/кг/сут. разделенные на 3 приема каждые 8 часов внутривенно при выделении Ps. аeruginosa или устойчивых штаммов микроорганизмов к препаратам из групп бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (АТХ J01С) и другие бета-лактамные антибактериальные препараты (АТХ J01D) с целью санации очага инфекции и предупреждения гнойно–септических осложнений [4, 37, 38, 40, 42, 58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в случае выделения MRSA, Streptococcus spp. (включая штаммы, резистентные к пенициллинам широкого спектра действия), и/или непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов, при непереносимости или отсутствии ответа на лечение другими антибактериальными препаратами системного действия, вариантом выбора может быть Ванкомицин**(АТХ J01XA01). Взрослым и детям старше 12 лет препарат следует вводить в/в капельно по 2 г в сутки (по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин. и в течение не менее 60 мин. Максимальная разовая доза — 1 г, максимальная суточная доза — 2 г. Детям от 1 месяца и до 12 лет препарат следует вводить в/в в дозе 10 мг/кг каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. Рекомендуемая суточная доза 40 мг/кг [4, 8, 17, 39, 40, 41, 42].
Рекомендуется назначение препаратов из группы другие анальгетики и антипиретики (АТХ: N02B) – парацетамол** и группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (АТХ: M01A) – в лекарственных формах и дозах согласно инструкциям по применению ибупрофен**, диклофенак**, кеторолак**, кетопрофен**, лорноксикам, декскетопрофен** пациентам c диагнозом мастоидит с болевым синдромом и/или лихорадочной реакцией, в том числе после хирургического лечения (Приложение А3.2, А3.3) [47, 48, 60, 63].
Для парацетамола**, ибупрофена**, диклофенака**, кеторолака**, кетопрофена**, лорноксикама, декскетопрофена** у взрослой и детской популяции уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Для применения лорноксикама, диклофенака** у взрослых – уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется местное применение противомикробных препаратов (АТХ: S02AA) в форме ушных капель - офлоксацин** взрослым и детям старше 15 лет, рифамицин** детям c диагнозом мастоидит при наличии перфорации в барабанной перепонке, а также в послеоперационном периоде через парацентезное отверстие/шунт тимпаностомический дренажный с целью местной антибактериальной терапии и улучшения оттока патологического отделяемого из барабанной полости (продолжение лечения острого среднего отита, как основной причины развития мастоидита) [4, 16, 61].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности – 5 для офлоксацина** и рифамицина** у детей, 4 для офлоксацина** у взрослых)
Комментарии: взрослым и детям старше 15 лет вводят через перфорацию в барабанной перепонке или шунт тимпаностомический дренажный ушные капли на основе офлоксацина** (АТХ S02AА16) по 5 капель 2 раза в сутки 10 дней; детям вводятся ушные капли на основе рифамицина** (АТХ S02AA12) по 3 капли 3 раза в сутки 7 дней.
Рекомендуется назначение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения (код АТХ: R01A) – оксиметазолин, ксилометазолин** в соответствии с инструкцией по применению – всем пациентам c симптомами мастоидита с целью восстановления функции слуховой трубы (продолжение лечения острого среднего отита, как основной причины развития мастоидита) [9, 16, 43, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 для детской популяции, 4 для взрослой популяции)
Комментарии: длительность использования назальных форм деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения не должна превышать 7 дней. Особую осторожность необходимо соблюдать при назначении деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения детям. Детям до года можно назначать оксиметазолин (АТХ: R01AА05): в возрасте до 4-х недель по 1 капле 0,01 % раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в день, с 5-ой недели до 1 года – по 1-2 капли 0,01 % раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в день; с года до 6 лет по 1-2 капли 0,025 % раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в день, взрослым и детям старше 6 лет применять по 1-2 капли 0,05 % раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в день. Ксилометазолин** (АТХ: R01AА07) 0,05 % раствор можно назначать детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1-2 капли в каждый носовой ход 1-3 раза в сутки; 0,1 % раствор можно назначить детям старше 6 лет и взрослым по 2-3 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки [9, 43, 46].
3.2 Хирургическое лечение
При лечении мастоидита/антрита показано хирургическое лечение, которое выполняется в экстренном порядке. Цель – максимально быстро и эффективного обеспечить отток патологического экссудата из полостей среднего уха и предотвратить его дальнейшее распространение за пределы сосцевидного отростка [4, 8, 9, 21, 41, 44, 45, 46, 49, 50].
Рекомендуется выполнение парацентеза барабанной перепонки/шунтирования и дренирования барабанной полости пациентам c мастоидитом при сохранной целостности барабанной перепонки с целью обеспечения своевременного оттока гнойного экссудата из барабанной полости и предотвращения развития внутричерепных осложнений [17, 23, 41, 44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при отсутствии спонтанной перфорации барабанной перепонки достаточного размера необходимо выполнить парацентез/шунтирование и дренирование барабанной полости. Парацентез/шунтирование и дренирование барабанной полости – первый этап лечения неосложненного острого мастоидита/антрита. Во избежание быстрого закрытия перфорации барабанной перепонки, с целью облегчения введения лекарственной формы ушных капель в барабанную полость и облегчения оттока отделяемого из среднего уха, предпочтительно установить шунт тимпаностомический дренажный (при наличии условий для его установки). При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов необходимо выполнение второго этапа хирургического лечения – антромастоидотомии/антродренажа(антротомии), для полной санации и дренирования сосцевидного отростка [8, 17, 41].
Рекомендуется выполнить антромастоидотомию, антродренаж (антротомию) всем пациентам с диагнозом мастоидит/антрит при неэффективности ранее проведенного лечения с целью предотвращения распространения воспалительного процесса за пределы височной кости и развития осложнений [8, 17, 18, 21, 23, 41, 51, 52, 53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: показания к антромастоидотомии, антродренажу (антротомии): 1) отсутствие эффекта от консервативного лечения и парацентеза барабанной перепонки/шунтирования и дренирования барабанной полости в течение 48-72 часов от начала лечения; 2) наличие субпериостального абсцесса/абсцесса шеи, 3) признаки перехода инфекции на мозговые оболочки или наличие других внутричерепных осложнений; 4) отогенный сепсис; 5) вялотекущий процесс (более месяца) в сосцевидном отростке при рентгенологической картине разрушения его тканей и наличии жалоб у пациента.
Операцию проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза Вмешательство желательно проводить под контролем операционного микроскопа. Вскрытие сосцевидного отростка у детей раннего возраста ограничивается антральной клеткой ввиду особенностей развития. Детям старше года и взрослым необходима обязательная хирургическая ревизия всей клеточной системы сосцевидного отростка. После вскрытия антрума и окружающих клеток, необходимо убедиться в проходимости входа в пещеру. Если имелось осложнение в виде субпериостального абсцесса, или есть основания предполагать, что воспалительный процесс в сосцевидном отростке может продолжиться, то рану в заушной области полностью не ушивают, а накладывают лишь один-два шва в верхнем и нижнем углах, рану ведут открытым способом. В остальных случаях в антрум устанавливается трубка дренажная силиконовая и рана ушивается полностью. В послеоперационном периоде проводятся ежедневные перевязки. Трубка дренажная силиконовая удаляется на 5-7 сутки после операции. Открытую рану ушивают после полного очищения послеоперационной полости [4, 16, 41].
3.3 Иное лечение
Не проводится.
Рекомендуется выполнить контрольную тональную аудиометрию (пациентам старше 7 лет) или игровую аудиометрию (детям от 3 до 7 лет) или исследование вызванной отоакустической эмиссии (детям младше 3 лет) через один месяц после выздоровления всем пациентам, перенёсшим мастоидит, для исключения/подтверждения тугоухости [54, 55, 56, 57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при снижении слуха необходим прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога первичный.
Профилактика мастоидита тесно связана с профилактикой острого среднего отита и заболеваний носа и околоносовых пазух, заболеваний лимфоглоточного кольца; необходимостью квалифицированного лечения хронического среднего отита, при необходимости проведение своевременного хирургического лечения на среднем ухе, в полости носа, околоносовых пазух, носоглотке и глотке [1].
Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших мастоидит, не требуется.
Все больные мастоидитом, независимо от этиологии заболевания и стадии воспалительного процесса, обязательно подлежат экстренной госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «оториноларингология».
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
нормализация общего состояния (отсутствие фебрилитета, отсутствие признаков интоксикации),
нормализация показателей общего (клинического) анализа крови развернутого и анализа крови биохимического общетерапевтического,
отсутствие выделений из уха.
У детей частое нарушение носового дыхания, широкие и короткие прямые слуховые трубы, наличие эмбриональной миксоидной ткани в барабанной полости, наряду с высоким расположением сосцевидной пещеры, создают условия для плохой аэрации среднего уха и затруднения оттока. А это способствует развитию антрита уже на ранней стадии острого среднего отита, особенно у новорожденных. Решающее значение в развитии течения антрита и мастоидита имеют реактивность организма (снижение местного и общего иммунитета), инфекционные заболевания, недоношенность, перинатальная патология, расстройство питания (гипо- и паратрофии), эндокринные заболевания [16, 46].
Техника атромастоидотомии, антродренажа.
Разрез мягких тканей выполняют сверху вниз до верхушки сосцевидного отростка, отступя 5 мм от края прикрепления ушной раковины к черепу. Возможно одномоментное рассечение всех слоев мягких тканей и надкостницы до кости, однако, послойное рассечение мягких тканей дает возможность врачу-хирургу выполнять одномоментный гемостаз по мере необходимости и избежать большой кровопотери. Трепанацию сосцевидного отростка проводят в области треугольника Шипо, строго придерживаясь его границ. Антрум обнаруживается в глубине и кпереди в проекции траутманновского треугольника. При любой форме мастоидита не следует ограничиваться только вскрытием антрума, необходима обязательная хирургическая ревизия клеточной системы сосцевидного отростка. После тщательного осмотра операционного поля и удаления всех патологически измененных тканей и костных осколков полость промывают, в антрум устанавливается трубка дренажная силиконовая и рана ушивается полностью. Если имелось осложнение в виде субпериостального абсцесса, или есть основания предполагать, что воспалительный процесс в сосцевидном отростке может продолжиться, то рану полностью не ушивают, а накладывают лишь один-два шва в верхнем и нижнем углах.
