Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [1] острый бронхиолит (J21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто – у детей в возрасте до 1 года).
Симптомокомплекс острого бронхиолита включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких [2,3].
Бронхиолит чаще развивается как проявление на респираторно-синцитиальную (РС) вирусную инфекцию (60-70%). У недоношенных, особенно с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и на искусственном вскармливании, этиологически значимым агентом при бронхиолите может быть риновирус (до 40% случаев) [4]. Как причинные факторы заболевания также рассматриваются вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека.
РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые 2 года жизни (90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов [5].
К дополнительным факторам риска развития бронхиолита относят:
Наличие старших детей в семье.
Возраст до 6 месяцев.
Рождение за ≤6 мес. до начала РСВ-сезона.
Большая семья (≥4 человек).
Грудное вскармливание ≤2 месяцев.
Посещение детского сада.
Дети от многоплодной беременности [6,7,8].
Факторы риска развития тяжелого течения бронхиолита:
Недоношенность (<35 недель гестации).
БЛД.
Другие хронические поражения респираторного тракта (например, врожденные пороки развития).
Гемодинамически значимые сердечно-сосудистые нарушения.
Иммунодефициты.
Возраст младше 3 месяцев.
Мужской пол.
Низкий социально-экономический уровень семьи.
Курение матери во время беременности, пассивное курение.
РС-инфекция.
Нейромышечные заболевания.
Генетические особенности [2,3,63].
В патогенезе основную роль играют некроз и десквамация эпителия терминальных и респираторных бронхиол, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация и отек их стенки. Также отмечается гиперсекреция слизи.
Морфологические характеристики острого вирусного бронхиолита объясняют малую эффективность препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей у большинства пациентов.
При бронхиолите возможно развитие мелких ателектазов в случае полной обтурации просвета пораженных участков дыхательных путей или, при частичной обтурации, диффузные проявления симптома «воздушной ловушки». В свою очередь, ателектазы и «воздушные ловушки» способствуют развитию гипоксемии и гиперкапнии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.
Выдох, производимый с усилием дыхательных мышц, приводит к развитию симптомов дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных, у детей с БЛД, врожденными пороками сердца (ВПС), нейромышечной патологией [3].
В ряде случаев (чаще у новорожденных, особенно недоношенных младше 44-48 недель постконцептуального возраста и если этиологическим фактором является респираторно-синцитиальный вирус), апноэ центрального генеза может появиться в самом начале заболевания, до появления классических симптомов острого бронхиолита [45].
У детей с бронхиолитом возможно развитие катарального отита, что подтверждается отоскопией. Гнойный отит сопутствует бронхиолиту крайне редко. Инфекция мочевых путей выявляется у 3,3%. Бактериемия – в 0,3% [9].
Присоединение бактериальной пневмонии наблюдается менее чем в 1% случаев [10]. Риск вторичной бактериальной пневмонии возрастает у детей, госпитализированных в ОРИТ, особенно при интубации [11,12]. Частота бактериальной ко-инфекции у госпитализированных в ОРИТ детей с острым бронхиолитом может достигать 31% [64].
Бронхиолит наиболее часто встречается у детей в возрасте до 9 месяцев в (90% случаев). Ежегодно в мире регистрируется 150 миллионов случаев бронхиолита (11 заболевших на 100 детей грудного возраста), 7-13% из которых требуют стационарного лечения и 1-3% – госпитализации в отделение интенсивной терапии [3]. Согласно российским данным, заболеваемость бронхиолитом составляет 114-137 на 1000 детей [65].
Сезонный пик заболеваемости бронхиолитом в наших географических широтах ранее отмечался с ноября по апрель, после пандемии коронавирусной инфекции нового типа (COVID-19) сезонность прослеживается нечетко, случаи и пики заболеваемости встречаются в течение всего календарного года [60].
Острый бронхиолит (J21)
J21.0 – Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
J21.1 – Острый бронхиолит, вызванный человеческим метапневмовирусом (human metapneumovirus)
J21.8 – Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами
J21.9 – Острый бронхиолит неуточненный.
B97.4 – Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках
Примеры формулировки диагнозов:
Острый бронхиолит (РС-вирусный). Дыхательная недостаточность II степени.
Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность I степени.
Единой классификации бронхиолитов не существует.
Четких критериев степени тяжести бронхиолита до настоящего времени не разработано. Для оценки тяжести течения бронхиолита следует ориентироваться на признаки дыхательной недостаточности (таблица 1 и таблица 2).
Таблица 1. Симптомы дыхательной недостаточности у детей (ВОЗ, 2015)
|
Тахипноэ, частота дыханий в минуту: - Дети 0-2 мес > 60 - Дети 2-12 мес > 50 - Дети 1-5 лет > 40 - Дети старше 5 лет > 20 |
Одышка, затрудненное дыхание |
Втяжения уступчивых мест грудной клетки на вдохе |
Кряхтящее/стонущее дыхание |
Раздувание крыльев носа при дыхании |
Апноэ |
Нарушение сознания |
Показатели SpO2 < 90% при дыхании комнатным воздухом |
Таблица 2. Оценка острой дыхательной недостаточности у детей
Степени ДН |
Характеристика |
|---|---|
I |
Одышка, тахикардия, периоральный цианоз и напряжение крыльев носа при малейшей физической нагрузке. САД-нормальное, рО2 = 65-80 мм.рт.ст. SрО2 = 90-95% |
II |
Одышка, тахикардия, ↑САД, периоральный, акроцианоз и бледность кожи в покое; усиливаются при физ. нагрузке. Ребенок возбужден и беспокоен, либо вялый. рО2 = 51-64 мм.рт.ст., рСО2 ≤ 50 мм.рт.ст. SрО2 < 90%. Кислородотерапия улучшает состояние и нормализует газовый состав крови. |
III |
Выраженная одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, диспноэ, вплоть до апноэ, тахикардия, ↓САД. Соотношение ЧД:ЧСС близка к 1:2. Кожа бледная, могут быть разлитой цианоз, мраморность кожи, слизистых. Ребенок заторможенный, вялый. рО2 ≤ 50 мм.рт.ст., рСО2 = 75-100 мм.рт.ст., SрО2 << 90%. Кислородотерапия неэффективна. |
IV |
Гипоксическая кома. Землистая окраска кожи, синюшность лица, синюшно-багровые пятна на туловище и конечностях. Сознание отсутствует. Дыхание судорожное с длительными остановками дыхания. ЧД близка к 8-10 в минуту. Пульс нитевидный, ЧСС ускорена или замедлена. САД значительно снижено или не определяется. рО2 < 50 мм.рт.ст., рСО2 >100 мм.рт.ст. SрО2 не определяется. |
Клиническая картина бронхиолита не зависит от вида вируса. Заболевание обычно развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с субфебрильной температурой, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного или смешанного типа [3,13,14,15].
У недоношенных детей первым клиническим проявлением бронхиолита может быть апноэ [3].
Необходимо отметить, что клинические проявления бронхиолита у детей динамичны и характеризуются быстрой сменой.
Для бронхиолита характерны: тахипноэ 50-70 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы.
Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий, раздуванием крыльев носа.
Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов в легких, они обычно исчезают на 7-14 день [13]. После 3-4 суток от начала заболевания может отмечаться ухудшение состояния с развитием кислородозависимости. Кашель иногда может сохраняться в течение 3-х недель [15].
Возможно выявление катаральных симптомов.
При бронхиолите у ребенка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, снижения объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка пить вследствие дыхательной недостаточности и/или рвоты. У детей с тяжелым бронхиолитом, осложненным респираторным дистресс-синдромом, нередко наблюдается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией.
Диагноз острого бронхиолита у детей – клинический, для постановки диагноза обычно не требуется применение лабораторных, инструментальных и прочих исследований [46].
Как правило, исследования проводятся с целью этиологической или дифференциальной диагностики.
Бронхиолит проявляется обструкцией нижних дыхательных путей, возникающей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающейся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких. Понятие «острый бронхиолит» применяется в отношении первого эпизода остро развившегося бронхообструктивного синдрома, вызванного вирусной инфекцией, у детей первых двух лет жизни [66].
См. раздел 1.6. Клиническая картина.
При сборе анамнеза рекомендовано выяснить возможные факторы риска тяжелого течения бронхиолита оценить возможности ухода за ребенком в домашних условиях [2,3,13,14,15].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
-
Рекомендовано при осмотре в первую очередь оценить симптомы дыхательной недостаточности:
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
Подсчет частоты дыхания [2,3,13,14,15].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Диагноз бронхиолита у ребенка для определения тактики лечения рекомендуется устанавливать на основании клинических данных [2,3,13,14].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Для постановки диагноза, как правило, не требуется проведение лабораторных исследований. Общий клинический анализ крови или (Общий (клинический) анализ крови развернутый) малоинформативен для установления диагноза. При остром вирусном бронхиолите часто наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз.
Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) не характерно.
При поступлении ребенка в стационар лабораторные исследования проводятся, объем определяется клинической ситуацией.
При остром бронхиолите рекомендовано селективное использование методов быстрой детекции респираторных вирусов для предотвращения неоправданного назначения антиботикотерапии при данном заболевании [3,14].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Экспресс-диагностика РС-вируса (Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус) в мазках со слизистой оболочки носоглотки, а также исследование методом ПЦР (Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus, Определение РНК респираторно-синцитиального вируса (Human Respiratory Syncytial virus)) у детей, получающих профилактически паливизумаб**, обоснована фармакоэкономически, так как вследствие крайне малой вероятности развития повторной РС-инфекции в текущем году, введение препарата необходимо прекратить [2].
Положительный результат экспресс-теста или теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РС-вирус в большинстве случаев подтверждает его этиологическую роль в развитии бронхиолита [2]. Однако рутинная идентификация вирусов при бронхиолите редко бывает необходима в связи с широким спектром этих микроорганизмов, потенциально вызывающих данное заболевание. Кроме того, выявление некоторых вирусов не всегда свидетельствует об их этиологической роли, например, риновирус может определяться длительное время после перенесенной ранее респираторной инфекции. С другой стороны, имеются литературные данные о снижении частоты неоправданного использования антибактериальных препаратов при применении экспресс-тестов на респираторные вирусы [16,17]. Также определение этиологии вирусного бронхиолита может иметь значение для прогноз развития в последующем у ребенка бронхиальной астмы.
Рентгенологическое исследование легких (Рентгенографию легких) при бронхиолите рутинно проводить не рекомендуется, если у ребенка нет симптомов, подозрительных на пневмонию (см. соответствующие клинические рекомендации) [2,3,13]. Исключение пневмонии необходимо при повышении Т0 >380 более 3 дней, симптомах токсикоза, укорочении перкуторного звука, асимметрии хрипов.
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: На рентгенограмме органов грудной клетки у больных бронхиолитом часто выявляется вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, участки понижения прозрачности легочной ткани, мелкие ателектазы, которые иногда ошибочно принимают за пневмонию, что ведет лишь к необоснованному назначению антибиотиков.
Ателектазы при остром (вирусном) бронхиолите расправляются самостоятельно в течение от нескольких дней до нескольких недель (в среднем – до 15 дней) [45].
Для определения степени тяжести дыхательной недостаточности при бронхиолите и, соответственно, тактики ведения пациента рекомендуется контроль сатурации крови кислородом (в том числе, после ингаляций препаратов групп «Адренергические средства для ингаляционного введения» (код АТХ – R03A) или «Адренергические средств в комбинации с антихолинергическими средствами» (код АТХ – R03AL) или «Антихолинергические средства» (бронхолитиков) (код АТХ – R03BB) [2,3].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: следует использовать пульсоксиметрию определение газов крови (Исследование уровня кислорода крови, Исследование уровня углекислого газа в крови) и кислотно-основного состояния (КОС) (Исследование кислотно-основного состояния и газов крови) требуется только при тяжелой степени респираторных нарушений.
В процессе лечения проводится контрольная пульсоксиметрия и/или мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза), в случаях необходимости (как правило, при тяжелом течении) – определение газов крови (Исследование уровня кислорода крови, Исследование уровня углекислого газа в крови) и кислотно-основного состояния (КОС) (Исследование кислотно-основного состояния и газов крови) [47].
Рекомендуется селективное проведение эхокардиографии и ультразвукового исследования легких пациентам с острым бронхиолитом для более точной оценки состояния и прогнозирования необходимости проведения респираторной поддержки [48].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: проводятся в стационарных условиях.
Эхокардиография – пациентам с факторами риска (например, при наличии врожденных пороков сердца или другой кардиальной патологии).
Ультразвуковое исследование легких – при возможности и наличии спецалистов, владеющих методикой.
Диагностику и лечение острого бронхиолита рекомендовано проводить с участием врача-педиатра/врача общей практики (семейный врач)/врача-неонатолога, при необходимости, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-пульмонолога и других специалистов [43].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
2.6 Дифференциальная диагностика
Бронхиолит рекомендовано дифференцировать с другими заболеваниями, протекающими с синдромом бронхиальной обструкции, например, с бронхиальной астмой [2,3,13,14,15].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Симптомы астмы, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни.
Кроме того, в дифференциально-диагностический поиск следует включить следующие нозологические формы:
обструктивный бронхит;
пневмония;
хронические заболевания бронхов и/или легких, например, нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев [67];
аспирация инородного тела;
аспирационная пневмония;
врожденные пороки сердца и крупных сосудов с сердечной недостаточностью.
Однако следует учесть, что в ряде ситуаций тяжелый бронхиолит развивается у детей на фоне персистирующей субклинической обструкции дыхательных путей, например, при наличии сосудистых петель. Анамнестические данные об отсутствии предшествующей инфекции верхних дыхательных путей, наличии эпизодов поперхивания во время еды или питья, задержка роста, признаки атопии и т.д. могут оказать помощь в дифференциальной диагностике. Также используются соответствующие инструментальные и лабораторные методы [18].
Сохранение симптомов бронхиальной обструкции и одышки в течение 6 недель и более, либо их рецидив после «светлого промежутка» (длительностью от 1-2 недель до 1-2 месяцев), прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (на фоне стойкой фебрильной температуры при аденовирусной инфекции) указывает на развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита – редкой нозологической формы, первично вызываемой обычно аденовирусной инфекцией (серотипами 3, 7 и 21) и бактериальной суперинфекцией. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит характеризуется хроническим течением с развитием фиброза в мелких дыхательных путях с формированием в ряде случаев «сверхпрозрачного легкого», на компьютерной томограмме могут определяться: мозаичный легочный рисунок за счет «воздушных ловушек», симптом «дерева в почках», в некоторых случаях – бронхоэктазы, обычно цилиндрического характера [19,20,68].
3.1 Консервативное лечение
Основной задачей терапии бронхиолита является купирование дыхательной недостаточности.
Рекомендуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей для улучшения общего состояния ребенка с помощью коротких курсов деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения (симпатомиметиков), возможно использование назальных аспираторов [15].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Очистка верхних дыхательных путей может несколько облегчить самочувствие ребенка. В то же время нет веских доказательств ее влияния на течение бронхиолита. Имеются данные о том, что не следует рутинно применять глубокое введение катетера аспирационного слизи из носоглотки [2].
Антибиотики при остром бронхиолите не рекомендованы за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция, либо серьезные подозрения на нее [2,3,13,15,21].
Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальной терапии доказана как в России, так и за рубежом. Лечение проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям
Не рекомендуется детям с острым бронхиолитом рутинное использование противовирусных препаратов системного действия в связи с отсутствием данных об их эффективности [2,13,15,22].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: в настоящее время недостаточно доказательств влияния противовирусных препаратов на течение бронхиолита [2].
Рекомендовано обеспечить ребенку с бронхиолитом адекватную гидратацию. Основной путь – пероральный. В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно [2].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: при невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени необходима парентеральная регидратация. С этой целью следует использовать натрия хлорид** (0,9% раствор) (код АТХ: B05CB01) или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]** (код АТХ: B05BB01). Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки [23]. Объем введения должен рассчитываться соответственно степени эксикоза.
Рекомендуется оксигенотерапия (стандартная терапия увлажненным кислородом) при SpО2 ≤92-94%. [13, 15, 24].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: в настоящее время нет единого мнения о точном значении SpО2, с которого следует начинать оксигенотерапию детям с острым бронхиолитом, однако большинством специалистов признается необходимость подачи кислорода до устойчивого достижения значений данного показателя 95% [2,3,24].
В случае отсутствия эффекта от оксигенотерапии (стандартной терапии увлажненным кислородом) применяется высокопоточная назальная оксигенация [46].
В случае отсутствия эффекта ребенку показано лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии [46]. (см. разделы 3.3. и 6)
Не рекомендуется рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций препаратов групп «Адренергические средства для ингаляционного введения» (код АТХ – R03A) или «Адренергические средств в комбинации с антихолинергическими средствами» (код АТХ – R03AL) или «Антихолинергические средства» (группа АТХ – R03BB) (бронхолитиков), так как в большинстве случаев ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия не влияет на длительность бронхиолита [2.25].
Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: У части детей с острым бронхиолитом возможно развитие бронхоспазма на фоне заболевания. В связи с этим, многие зарубежные руководства допускают в качестве пробной терапии применение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в дозах, указанных в инструкции к препарату. Получение эффекта от ингаляции препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей через 20 минут (рост SpO2, уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии [15]. При отсутствии эффекта – дальнейшее проведение ингаляций препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей не имеет смысла [44].
- например, #сальбутамол** (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мг/кг на ингаляцию (максимум 1,25 мг детям до 1 года и 2,5 мг – детям старше 1 года), разведенный в 2-3мл 0,9% р-ре #натрия хлорида** или в виде дозированного аэрозоля для ингаляций от 2 до 4 ингаляций через спейсер с маской [69,70]или #ипратропия бромид+фенотерол** в виде раствора для ингаляций 25 мг/кг веса (по фенотеролу) и 12,5 мг/кг веса (по ипратропия бромиду) + 2мл 0,9% раствора #натрия хлорида – на одну ингаляцию [70] или #ипратропия бромид** 125 мг (0,5мл) детям до 6 мес. или 250 мг (1 мл) детям старше 6 мес. [71].
Не следует рутинно использовать гипертонический (3%) раствор натрия хлорида** в виде ингаляций через небулайзер в связи с вероятностью развития бронхоспазма [26].
Эффективность данного вмешательства признается не всеми [26]. Положительное влияние ингаляционной терапии гипертоническим раствором натрия хлорида** при остром вирусном бронхиолите отмечается рядом исследователей [27,28] и рекомендуется AAP (The American Academy of Pediatrics – Американской академией педиатрии) для детей, госпитализированных по поводу бронхиолита [2]. У ряда детей при ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида** возможно развитие бронхоспазма, не применяется детям до 3 месяцев.
Не рекомендуется рутинно использовать глюкокортикоиды (ингаляционные, группа АТХ – R03BA) (ИГК) при бронхиолите вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта [2,29].
(Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: препараты могут применяться в случае необходимости при проведении интенсивной терапии (не по прямому показанию Острый бронхиолит), например, при наличии у ребенка бронхолегочной дисплазии [72].
Не рекомендуется применять кортикостероиды системного действия при бронхиолите вследствие их неэффективности [2,29].
Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: препараты могут применяться в случае необходимости при проведении интенсивной терапии (не по прямому показанию Острый бронхиолит)
3.2 Хирургическое лечение
Не требуется
3.3 Иное лечение
Не рекомендуется рутинное применение вибрационного и/или перкуссионного массажа, так как в большинстве случаев он также не оказывает выраженного эффекта у пациентов с бронхиолитом [2,30].
Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: традиционные методы и методы форсированного выдоха не приводят к различиям в тяжести бронхиолита или каких-либо других исходах, не улучшают состояние их здоровья и могут привести к тяжелым побочным эффектам. В настоящее время данные о новых методах физиотерапии недостаточно, и необходимы дальнейшие исследования для определения их эффектов и возможности использования у детей с нетяжелым бронхиолитом, также нуждаются в изучении эффективность сочетания физиотерапии грудной клетки с гипертоническим раствором натрия хлорида**.
Возможно селективное использование у пациентов с острым бронхиолитом легкой и средней степени тяжести метода высокочастотной осцилляции грудной клетки с целью снижения тяжести респираторных симптомов [46,49].
Детям с острым бронхиолитом при наличии показаний рекомендуется проведение респираторной терапии под контролем Исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью купирования дыхательной недостаточности и ликвидации гипоксемии [46].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Выбор метода респираторной терапии осуществляется индивидуально в зависимости от показаний и возможностей (могут проводиться NCPAP (nCPAP), NIPPV, высокочастотная искусственная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [47]. Если ребенок нуждается в инвазивной ИВЛ, режим и параметры ИВЛ определяются индивидуально в зависимости от клинической ситуации.
Не требуется
5.1 Профилактика
С целью уменьшения заболеваемости детей грудного возраста острыми респираторными инфекциями и бронхиолитом в частности, рекомендовано грудное вскармливание как минимум в течение первых 6 месяцев жизни [31,32] (Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств 3), профилактику пассивного курения [33,34,35,36,63] (Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1), соблюдение гигиенических норм, минимизация контактов, особенно с людьми, имеющими признаки респираторной инфекции [37,38,39,40,46,63].
Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
Рекомендовано соблюдение противоэпидемических мероприятий в стационарах, где могут находиться дети уязвимого в отношении острого вирусного бронхиолита возраста, с целью предупреждения вспышек острого бронхиолита [46,50,51,52].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: следует проводить термометрию и осмотр с целью своевременного выявления заболевших, своевременную этиологическую диагностику, группирование и изоляцию больных, наблюдение за соблюдением режимов текущей дезинфекции и обеззараживания воздушной среды, ношением медицинских масок, обработки стетоскопов этанолом** и др.
-
Рекомендуется с целью пассивной иммунизации назначение препарата группы «Иммуноглобулины специфические» – паливизумаб** (код АТХ J06BB) для профилактики РСВИ:
Детям в возрасте до 6 месяцев, рожденным на 35 неделе беременности или ранее;
Детям в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 месяцев (соответственно, детям 1-го года – всем);
Детям в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.
[2,3,41,42, 53,54,55,56,57,58,59,73,74,75,76].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: #паливизумаб** (Код АТХ J06BB) применяется внутримышечно в дозе 15 мг/кг; курс – 5 инъекций с интервалом в один месяц вне зависимости от сезона [59,60]. Порядок иммунизации определяется действующими региональными/локальными нормативными документами. Противопоказания к иммунизации: повышенная чувствительность к паливизумабу** (Код АТХ J06BB) или к одному из вспомогательных веществ препарата или к другим специфическим иммуноглобулинам.
Детям с ВПС после операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), которым проводилась иммунопрофилактика РСВ инфекции, требуется дополнительное введение Паливизумаба** сразу после стабилизации состояния.
-
Рекомендовано по индивидуальным показаниям проведение пассивной иммунизации #паливизумабом** с целью профилактики РСВИ тяжелого течения в разовой дозе – 15 мг/кг массы тела ребенка. Вводят препарат внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра. Инъекции проводятся ежемесячно вне зависимости от сезона – 5 инъекций, допустимое отклонение ±5 дней [60,77]:
новорожденным, а также недоношенным с тяжелой нервно-мышечной патологией (миотония, мышечная дистрофия), затрагивающей функцию дыхательной системы, с болезнями периферической нервной системы, нервно-мышечного соединения, пациентам с перивентрикулярной лейкомаляцией и церебральным параличом в случаях, когда зафиксировано нарушение дыхательной функции;
пациентам с врожденными аномалиями дыхательных путей, интерстициальными легочными заболеваниями, а также врожденной диафрагмальной грыжей;
детям с генетически обусловленной патологией, затрагивающей бронхолегочную систему, например, с муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией – на один сезон;
детям с синдромом Дауна – на один сезон;
пациентам с врожденными иммунодефицитами, первичной или вторичной гипо- и аплазией костного мозга, различными дефектами гуморального или клеточного звеньев иммунитета, в том числе, детям до 24 мес. после трансплантации внутренних органов или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. [59,61,62]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: принятие решения о проведении пассивной иммунизации #паливизумабом** пациентам с перечисленными выше заболеваниями и состояниями осуществляет консилиум специалистов на основании результатов оценки риска развития РСВ инфекции тяжелого течения.
Рекомендуется проведение вакцинации против гриппа в соответствии с национальным календарем профилактических прививок детям с 6 мес жизни при отсутствии противопоказаний для профилактики заболеваний, вызванных вирусом гриппа, в т.ч., острого бронхиолита [78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарии: вакцинация беременных от гриппа согласно соответствующим клиническим рекомендациям позволяет защитить ребенка до 6 месяцев (возраста, с которого разрешена иммунизация детей) от данной инфекции [https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/288_2]. Также следует вакцинировать лиц, входящих в ближайшее окружение ребенка от гриппа, так называемая «кокон»-вакцинация (с целью предотвращения заболевания гриппом людей, находящихся в тесном контакте с ребенком и, соответственно, инфицирования младенца) [79].
5.2 Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение проводится детям с тяжелым течением бронхиолита и/или с персистирующими респираторными симптомами.
Дети наблюдаются в соответствии с рекомендациями для основной преморбидной патологии, обусловившей развитие тяжелого бронхиолита.
С целью контроля состояния ребенка осматривает врач-педиатр/врач-неонатолог/врач общей практики (семейный врач)/врач-пульмонолог. На приеме следует провести стандартный физикальный осмотр и пульсоксиметрию. Дополнительные исследования назначаются при подозрении на осложнения или формирование хронического поражения легких, в т.ч., постинфекционного облитерирующего бронхиолита.
6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Дети с острым бронхиолитом госпитализируются в детское инфекционное (инфекционное) или педиатрическое боксированное отделение.
Показаниями к госпитализации детей с бронхиолитом являются:
Апноэ.
Признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени.
Возраст до 6 месяцев у недоношенных детей.
Пониженное питание.
Дегидратация, затруднение в кормлении, сонливость.
Потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях.
Отягощенный преморбидный фон.
Социальные показания.
6.1.1. Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии:
Невозможность поддержания сатурации более 92% на фоне оксигенотерапии.
Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.
Рецидивирующие апноэ.
6.1.2. Показания для ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP – continuous positive air pressure):
Тяжелый респираторный дистресс;
Апноэ;
Поверхностное дыхание;
Снижение болевой реакции;
Гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О2;
Падение РаО2 <60 мм.рт.ст;
Увеличение РаСО2 >55 мм.рт.ст. (гиповентиляция);
Потребность в оксигенотерапии с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе FiO2 >0,5.
Предполагается, что добавление гелия вовремя CPAP улучшает вымывание углекислого газа и улучшает оксигенацию вследствие трансформации турбулентного потока воздуха в ламинарный.
Длительность пребывания в стационаре, как правило, не более 1 недели, редко дольше, пациент может быть выписан с остаточными проявлениями (ринит, хрипы) во избежание суперинфекции.
6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации
Критерии выписки из стационара:
Стабильная сатурация >94% при дыхании комнатным воздухом.
Отсутствие респираторного дистресса.
Адекватное питание (возможность перорального приема пищи и жидкости не менее 75% от обычной дневной потребности).
7.1 Исходы и прогноз
Прогноз после перенесенного острого бронхиолита, как правило, благоприятный.
Респираторные симптомы могут сохраняться приблизительно 3 недели.
Около половины детей, перенесших острый бронхиолит, в дальнейшем могут иметь эпизоды бронхиальной обструкции. Среди них чаще встречаются пациенты с отягощенной наследственностью по атопии, для которых бронхиолит может быть одним из факторов риска развития бронхиальной астмы [3]. Имеются предположения, что к группе риска бронхиальной астмы могут быть отнесены пациенты с ответом на бронходилататорную терапию [80].
Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита, характеризующегося хроническим течением с развитием фиброза и облитерацией просвета бронхиол, инвалидизацией.
