Аортальный стеноз (АС) - сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка (ЛЖ) в аорту, что приводит к увеличению градиента давления между левым желудочком и аортой. Самой частой причиной является стеноз аортального клапана. Более редкие причины - подклапанный и надклапанный аортальный стеноз.
Гемодинамическими критериями АС являются:
ускорение кровотока на АК более 2,0 м/с,
уменьшение площади отверстия открытия АК менее 3см².
Самая частая причина АС у взрослых – кальцификация cтворок нормального трехстворчатого клапана или врожденного двустворчатого клапана [1-3]. Кальциноз распространяется от основания створок к их свободному краю, вызывая ограничение подвижности створок и уменьшение площади отверстия аорты без сращения по комиссурам. Кальцинированный АС – активный патологический процесс, характеризующийся воспалением и кальцификацией, также обсуждается вклад генетических факторов в развитие заболевания [3-7, 135-138]. АС ревматической этиологии обусловлен сращением по комиссурам с последующим разрушением и в итоге кальцификацией краев створок, в настоящее время встречается значительно реже, и как правило, сопровождается поражением МК. Врожденный порок АК может также привести к стенозу и является более частой причиной в молодом возрасте [8, 139]. Одной из причин формирования АС является и инфекционный эндокардит, который зачастую протекает бессимптомно или со стёртой картиной [9].
У взрослых обструкция при АС развивается постепенно, обычно десятилетиями. За этот период ЛЖ приспосабливается к систолической перегрузке давлением посредством гипертрофии, которая приводит к увеличению толщины стенки ЛЖ, в то время как объем полости ЛЖ остается нормальным [5-7].
АС характеризуется длительной стадией компенсации насосной функции ЛЖ. В результате увеличения толщины стенки и уменьшения податливости миокарда рост конечного диастолического давления в ЛЖ не сопровождается его дилатацией. На поздних стадиях порока присоединяется систолическая дисфункция гипертрофированного миокарда с уменьшением фракции выброса ЛЖ и, соответственно, трансклапанных градиентов давления. Развитие концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ является адаптивной по отношению к высокому внутриполостному давлению, однако гипертрофированном сердце развивается относительное снижение коронарного кровотока, а также ограничение коронарного вазодилатационного резерва даже при отсутствии ИБС [1-3, 6].
По мнению многих специалистов в мире не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи с чем необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования. В исследовании Euro Heart Survey, в которое были включены 5001 взрослых пациентов с пороками клапанов сердца, наиболее часто регистрировались митральная регургитация и аортальный стеноз вследствие кальцификации клапана [1].
Точные эпидемиологические данные о распространенности АС в РФ в настоящее время отсутствуют. В Европе и США было проведено 4 эпидемиологических исследования по распространенности АС. По результатам 11911 эхокардиографических исследований АС был диагностирован у 0,4% пациентов. Распространенность АС увеличивается с возрастом и если до 65 лет она составляет 0,2%, то у пациентов от 65 до 74 лет – 1,3%, и 2,8% в возрасте старше 75 лет [10].
Учитывая отсутствие стратегии, направленной на предотвращение AС или замедление его прогрессирования, распространенность АС в ближайшее время не уменьшиться. Более того, в ближайшие десятилетия из-за повсеместного постарения населения ожидается значительное увеличение количества пациентов с АС. В соответствии с демографическими статистическими данными по показателям распространенности, полученных из исследования населения в США, число лиц в возрасте 75 лет или старше, по крайней мере, с умеренным AС удвоится в течение следующих 50 лет [10].
I35.0 Аортальный (клапанный) стеноз
I35.2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью
I35.8 Другие поражения аортального клапана
I35.9 Поражение аортального клапана неуточненное
Q23.0 Врожденный стеноз аортального клапана
I06.0 Ревматический аортальный стеноз
I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью
I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана
I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная
I08.2 Комбинированное поражение аортального и трехстворчатого клапанов
I08.8 Другие множественные болезни клапанов
I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное
Примеры оформления диагнозов:
Основной: Врожденный порок сердца: Двустворчатый аортальный клапан. Тяжелый аортальный стеноз.
Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (68%), Стадия 1, II-III ФК NYHA.
В таблице ПБ-1 приложение Б представлена тяжесть АС на основе данных гемодинамики и осмотра [2, 11].
При тяжелом стенозе и нормальном сердечном выбросе средний трансклапанный градиент давления обычно более 40 мм рт. ст. Однако у пациентов с тяжелым АС при сниженном сердечном выбросе могут определяться более низкие трансклапанные градиенты и максимальные скорости.
На основании показателей градиента на аортальном клапане и сердечного выброса целесообразно выделять следующие фенотипы тяжелого АС: с нормальной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и высоким градиентом (normal flow-high gradient); со сниженной ФВЛЖ и высоким градиентом (low flow-high gradient); с низкой ФВЛЖ, сниженным ударным объемом и низким систолическим градиентом (classical low flow-low gradient); c нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ, сниженным ударным объемом и низким систолическим градиентом (paradoxical low flow-low gradient) [170].
Некоторые пациенты с тяжелым АС могут быть бессимптомными, тогда как с умеренным АС – имеют симптомы. Тактика ведения пациентов с АС, в первую очередь, показания к хирургической коррекции, базируется в значительной степени на присутствии или отсутствии симптомов. Даже при умеренном стенозе (максимальная скорость кровотока не более 3,0 м/с) средняя скорость прогрессирования стеноза следующая: увеличение максимальной скорости кровотока на 0,3 м/с ежегодно; увеличение среднего градиента давления на 7 мм рт. ст. ежегодно; уменьшение площади отверстия аортального клапана на 0,1 см2 ежегодно [5, 12-14].
Длительное время АС протекает бессимптомно, зачастую диагностируется случайно, при проведении трансторакальной эхокардиографии (Эхо-КГ). Все клинические симптомы, выявляемые при расспросе и осмотре больных, не являются патогномоничными, что часто затрудняет раннюю диагностику. Характерными симптомами прогрессирующего АС являются стенокардия и обмороки. Нередко отмечаются одышка при физической нагрузке и в покое, нарушения сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий) [3, 6]. При физикальном осмотре пациентов с АС кожные покровы могут быть бледные, что обусловлено склонностью к периферическим вазоконстрикторным реакциям; в поздних стадиях может отмечаться акроцианоз. Периферические отеки выявляются при АС тяжелой степени. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево и вниз; пальпаторно ощущается смещение верхушечного толчка, систолическое дрожание в яремной ямке. Аускультативными признаками АС служит грубый систолический шум над аортой и над митральным клапаном, приглушение I и II тонов на аорте. При декомпенсации сердечной недостаточности у пациентов в легких выслушиваются влажные хрипы и/или крепитация, появляются отеки нижних конечностей, может наблюдаться ортопноэ (пациент занимает вынужденное положение – сидя или лежа на кровати с приподнятым изголовьем), пальпаторно верифицируется гепатоспленомегалия.
Критерии установления диагноза/состояния:
Диагноз аортального стеноза устанавливается на основании совокупности жалоб, данных анамнеза, выявления с помощью диагностических методов обследования (ЭхоКГ). После установления диагноза определяются показания для хирургического лечения.
На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на АС. Во время сбора анамнеза у пациента с подозрением на АС уточняется о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений, наличие результатов инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценки различных показателей в динамике, уточняется об известных сопутствующих заболеваниях пациента с целью оценки дополнительных рисков, уточняется обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах с целью коррекции терапии, обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности для снижения риска аллергических и анафилактических реакций, а также оптимального выбора терапии.
Рекомендуется прием (консультация) врача-кардиолога первичный и (или) прием (консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный (при установлении диагноза) всем пациентам с подозрением на АС для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [2, 3, 11].
ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)
На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб (при патологии сердца и перикарда) врачом-кардиологом и\или врачом терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом) у всех пациентов с подозрением на АС для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [2, 3, 11].
ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: анамнез АС у взрослых включает длительный латентный период, в течение которого заболеваемость и смертность очень низкие. Прогрессирование АС может быть более быстрым у пациентов с дегенеративным атеросклерозом (кальцификацией), чем у пациентов с врожденным АС или ревматизмом. Поэтому постоянное клиническое наблюдение обязательно для всех пациентов с легким и умеренным бессимптомным АС.
При расспросе пациента с известным или подозреваемым АС рекомендуется обратить внимание на наличие стенокардии, одышки при физической нагрузке, обмороков для того, чтобы исключить или подтвердить симптомный АС [2, 3, 6, 7, 11].
ЕОК/РКО IA (УУР C, УДД 5)
Комментарии: после появления указанных симптомов возрастает риск внезапной смерти, продолжительность жизни составляет два-три года [2, 13].
Внезапная смерть, как известно, случается у пациентов с тяжелым АС. В проспективных исследованиях с использованием ЭхоКГ выявлено, что внезапная смерть у бессимптомных пациентов случается редко: менее чем у 1% пациентов с диагностируемым АС в год [12, 15, 16].
Для диагностики всем пациентам с подозрением на АС, а также с целью выявления сопутствующих заболеваний проводится физикальное обследование. Во время физикального обследования всем пациентам с АС или подозрением на АС проводится: общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей пациента, осмотр и пальпация области сердца, перкуссия и аускультация сердца и легких, пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение АД по Короткову в положении лежа, сидя и стоя, подсчет ЧСС и частоты пульса, осмотр вен шеи, пальпация передней поверхности голени с целью определить наличие признаков венозного застоя, определение дефицита пульса, аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков с целью выявления ряда признаков как основного, так и сопутствующих заболеваний.
Рекомендуется обратить внимание на пальпацию артерий шеи для выявления усиленного пульса на сонных артериях, измерить артериальное давление на периферических артериях, выполнить аускультацию сердца и сосудов шеи с целью обнаружения патологических шумов и верификации диагноза [3, 6].
ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: АС обычно может быть заподозрен на основании выявления грубого нарастающе-убывающего (типа крещендо-декрещендо) систолического шума изгнания при аускультации. Данные осмотра являются специфичными, но не чувствительными для диагноза «тяжелый АС». К классическим признакам тяжелого АС относятся громкий (IV–VI степени) поздний систолический шум, распространяющийся на сонные артерии, раздвоение (в том числе парадоксальное) второго тона, медленный и малый пульс на сонной артерии. Шум лучше всего выслушивается справа или слева от верхнего края грудины. Нормальное расщепление второго тона сердца является надежным критерием для исключения тяжелого АС. Однако у пожилых пациентов каротидный пульс может быть нормальным из-за снижения эластичности сосудов, а систолический шум может быть мягким и распространяться к верхушке [6, 7].
Рекомендуется рассмотреть возможность при наличии показаний пациентам с АС, поступающим в стационар для оперативного лечения, выполнять исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, ВЕ, рСО2, РО2, Lac - анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени выраженности метаболических нарушений, выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время, НМУ: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, протромбинового индекса, определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови), определение международного нормализованного отношения (МНО) для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери; определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [4, 11, 14, 17, 18].
ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарии: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в рамках предоперационной подготовки может быть выполнен в рамках оказания первичной медицинской помощи.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой гематокрита, исследованием уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в крови у всех пациентов с АС в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [14, 18].
ЕОК/РКО I С (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, альбумина, мочевины, общего билирубина, определение активности АЛТ и АСТ в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления; исследование уровня общего холестерина крови, уровня ХсЛНП и ТГ с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и при необходимости коррекции терапии у всех пациентов с АС в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред-и /или послеоперационном периоде [14, 17, 18].
ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови всем пациентам с АС в рамках первичного обследования и далее по необходимости с целью стратификации риска летальности, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [14, 17, 18].
ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
2.4.1 Неинвазивные методы исследования
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АС регистрация 12-канальной ЭКГ в покое для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ, а также при необходимости в случае оперативного лечения в пред-и/или послеоперационном периоде [6, 7, 14, 18, 141, 176].
ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: отсутствие гипертрофии желудочков, дилатации предсердий, аритмий, нарушений проводимости, перенесенного инфаркта миокарда и признаков острой ишемии на ЭКГ является важной информацией. В случае выявления патологических изменений на ЭКГ у пациента с сердечным шумом, таких как желудочковая гипертрофия или перенесенный инфаркт, должно проводится более тщательное обследование, в том числе ЭхоКГ.
ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам при наличии грубого систолического шума, нерасщепленного второго тона или симптомов, указывающих на АС для верификации диагноза [2, 4-6, 11, 18, 142, 176].
ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5)
ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на АС или ранее диагностированным АС для диагностики и оценки тяжести АС, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [2, 4, 5, 11, 14, 18, 142, 176].
ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5)
ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на АС или ранее диагностированным АС для оценки толщины стенки, объема и функции ЛЖ, исключения ИЭ, тромбоза [2, 4, 5, 11, 14, 18, 142, 176-178].
ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения добутаминовой стресс-эхокардиографии (эхокардиографии с фармакологической нагрузкой) для оценки выраженности стеноза АК и «сократительного резерва» миокарда у пациентов с АС и низким градиентом/низкой скоростью кровотока при наличии дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 50%) [5, 11, 18-20, 176].
EОК/РКО IIb В (УУР C, УДД 4)
Комментарии: у пациентов с тяжелым АС на фоне инфузии добутамина** происходит повышение ударного объема и увеличение градиента, тогда как площадь АК остается прежней. Увеличение площади АК (>1,0 см2) и ускорение скорости потока после инфузии низких доз добутамина** свидетельствует о наличии псевдо-тяжелого АС. Если при инфузии добутамина** не происходит повышения ударного объема (менее 20% от исходного показателя), то это свидетельствует о низком «сократительном резерве» миокарда и плохом прогнозе как при медикаментозной терапии, так и при хирургическом вмешательстве. Проба с добутамином** у пациентов с АС должна выполняться только в центрах, имеющих опыт проведения фармакологических стресс-проб, в присутствии врача- кардиолога.
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения ЧП ЭхоКГ для оценки механизмов и тяжести АС пациентам при клинической необходимости, с недостаточно информативной визуализацией трансторакальной ЭхоКГ, и интраоперационно – для оценки результатов реконструктивной операции на клапане, и при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [2-5, 11, 14, 18, 176].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Не рекомендуется ЧП ЭхоКГ для рутинной оценки морфологии и гемодинамики АК, когда данные трансторакальной ЭхоКГ удовлетворительные [2-5, 11, 14, 18].
ЕОК\РКО III A (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется выполнение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с АС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних, и при необходимости подбора терапии, а также в случае оперативного лечения при необходимости пред-и/или послеоперационном периоде [2, 4, 18].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на АС для диагностики как основного, так и для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры), а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [6, 7].
ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: прицельная рентгенография органов грудной клетки дает качественную информацию о размерах полостей сердца, легочном кровотоке, легочном и системном венозном давлении и кальцификации сердца. Патологические изменения рентгенограммы органов грудной клетки являются показанием к проведению ЭхоКГ.
Рекомендуется проведение нагрузочных тестов (электрокардиографии с физической нагрузкой, эхокардиографии с физической нагрузкой, велоэргометрии) у асимптомных пациентов с АС для выявления индуцированных нагрузкой симптомов и неадекватной реакции системного АД [2, 11, 14, 18, 21, 22].
ЕОК\РКО I B (УУР B, УДД 2)
Нагрузочные тесты не рекомендуется выполнять у симптомных пациентов с АС [2, 11, 14, 18, 21, 22].
ЕОК\РКО III A (УУР B, УДД 2)
Комментарии: нагрузочное тестирование у бессимптомных пациентов должно быть выполнено только под наблюдением опытного врача с постоянным контролем АД и ЭКГ. Исследование имеет низкую диагностическую точность для оценки сопутствующей ИБС. Это связано с наличием патологической исходной ЭКГ, гипертрофией ЛЖ и сниженным коронарным резервом.
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца у пациентов с подозрением на АС при неадекватном качестве и/или противоречивых результатах ЭхоКГ для оценки степени регургитации на клапане, объемов, размеров и сократимости левого и правого желудочков, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [2, 11, 14, 18, 21, 23].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии (КТ) сердца (при наличии возможности) с контрастированием пациентам с подозрением на АС для оценки выраженности стеноза, степени кальциноза и планиметрических измерений, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [2, 4, 11, 14, 18, 21, 24, 25, 176].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Комментарии: КТ сердца широко используется в топической диагностике аневризм восходящей аорты. Также имеет важную роль в подготовке пациентов к транскатетерной имплантации аортального клапана (TИАК).
КТ сердца с внутривенным контрастированием и ЭКГ-синхронизацией (спиральная компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией), а также КТА рекомендуется всем пациентам, которые рассматриваются в качестве кандидатов на проведение (ТИАК) [2, 4, 11, 14, 18, 21, 24, 25].
ЕОК/РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения КТ сердца без контрастирования для подсчета кальциевого индекса и подтверждения тяжелого АС у пациентов со сниженным ударным объемом и низкими трансклапанными градиентами [24, 65].
ЕОК/РКО IIа B (УУР B, УДД 2)
Комментарии: предлагаются следующие пороговые значения кальциноза АК в единицах Агатстона: >3000 (мужчины), >1600 (женщины) - высокая вероятность тяжелого АС; >2000 (мужчины), >1200 (женщины) - средняя вероятность; <1600 (мужчины), <800 (женщины) - низкая вероятность.
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) пациентам перед операцией на АК с целью дообследования, получения информации о сопутствующей патологии, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [11, 14, 18, 21, 23].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
2.4.2 Инвазивные методы исследования
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения компьютерно-томографической коронарографии как альтернативы коронарографии (КАГ) перед хирургическим вмешательством на аортальном клапане при тяжелом приобретенном пороке клапана и низкой вероятности ИБС или у которых стандартная КАГ технически невозможна или связана с высоким риском [11, 14, 18].
EOK IIa C (УУР C, УДД 5)
Выполнение КАГ или оценка ранее выполненной (не позднее 6 месяцев) рекомендуется всем пациентам с АС для выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий перед "открытым" хирургическим, транскатетерным или гибридным вмешательством в следующих ситуациях: возраст старше 40 лет, анамнез и/или симптомы ИБС, признаки ишемии миокарда, снижение ФВ ЛЖ <50%, один и более факторов риска ИБС, постлучевого поражения для исключения сопутствующего гемодинамически значимого стеноза коронарного русла перед оперативным вмешательством на клапане [11, 18].
EOK I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность необходимости выполнения катетеризации правых камер сердца в индивидуальном порядке в тех случаях, когда результаты данного исследования влияют на выбор оптимальной тактики лечения [11, 14].
ЕОК/РКО IIb B (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность невыполнения КАГ у пациентов, которым планируется ТИАК, если качество предшествующей КТ-ангиографии, позволяет исключить значимое поражение коронарных артерий [176, 182-186].
EOK IIa B (УУР B, УДД 2)
Иные диагностические исследования в рамках диагностики АС не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.
3.1 Стратификация риска при планировании хирургического лечения пациента с аортальным стенозом
Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции. С этой целью используются формулы для оценки риска летального исхода, представленные на сайтах Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons – STS) [147] и Европейской системы оценки риска кардиохирургических операций (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation – EuroSCORE) [148]. Логистический EuroSCORE ≥ 10%, EuroSCORE II ≥4 % или уровень оперативного риска ≥ 10%, по данным шкалы STS, предложены как критерии высокого риска [149, 150]. Выбор дополнительных методов обследования для верификации сопутствующих заболеваний определяется клинической ситуацией. При планировании лечения пациента важно учитывать ряд факторов, не включенных в шкалы EuroSCORE и STS, но влияющих на риск осложнений вмешательства на АК. Хрупкость – снижение физиологического резерва и возможности поддерживать гомеостаз, что повышает чувствительность к стрессу и, соответственно, риски осложнений при хирургических и транскатетерных вмешательствах. Оценка хрупкости базируется на ряде объективных критериев, для решения этой задачи разработаны соответствующие шкалы [151-153]. С высоким риском осложнений и плохим прогнозом после хирургических или транскатетерных вмешательств на АК ассоциированы состояние недостаточного питания, истощение, а также когнитивные нарушения [154, 155]. Индивидуальные анатомические особенности, влияющие на технику хирургической коррекции: "фарфоровая" аорта, тяжелый кальциноз ФК АК и прилегающих структур выходного отдела ЛЖ [156, 157]. Патология других органов и систем – заболевания почек, печени, легких. Печеночная недостаточность до операции ассоциирована с повышенным риском осложнений. Имеющаяся у пациента хроническая болезнь почек 4 и 5 стадии (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин) обусловливает высокий риск развития в ближайшем послеоперационном периоде острой почечной недостаточности, необходимости диализа, тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода. Патология легких в сочетании с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на АК с использованием полной срединной стернотомии в случае продленной искусственной вентиляции легких является фактором риска осложнений со стороны дыхательной системы [159-161]. Так как с возрастом пациента растет встречаемость и тяжесть сопутствующих заболеваний, верная оценка соотношения риска и пользы того или иного метода лечения усложняется. Планируя лечение пациента, необходимо принимать во внимание возможности, опыт и результаты конкретной клиники, где будет лечиться пациент. В решении этих задач основную роль должна играть мультидисциплинарная команда специалистов.
3.2 Консервативное лечение
Профилактика обострения ревматической лихорадки
Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим АС [11, 14, 18, 26, 27].
EОК\ РКО I А (УУР C, УДД 1)
Комментарии: показано профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда (J01C Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пациенты, которые имели одну ревматическую атаку, имеют высокий риск повторных обострений ревматизма. У страдающих ревмокардитом повышена склонность к повторным ревматическим атакам, в связи, с чем их вторичная профилактика имеет большое клиническое значение, предупреждая прогрессирование порока, декомпенсацию ХСН, тромбоэмболические события в магистральные сосуды. Непрерывная антибактериальная профилактика, в совокупности с установлением лабораторно подтвержденного этиологического агента ревматизма, доказала свою эффективность. Пожизненная профилактика показана пациентам с АС высокого риска (носительство стрептококка группы А).
Профилактика инфекционного эндокардита
Рекомендуется проводить профилактику инфекционного эндокардита пациентам с АС с целью предотвращения развития инфекционного эндокардита согласно действующим клиническим рекомендациям «Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств» [143].
EОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)
Лечение АГ и гиполипидемическая терапия
Рекомендуется лечение АГ у асимптомных пациентов с АС или пациентов с АС умеренной степени тяжести в соответствии с текущими клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых». Дозы препаратов, влияющих на пред- и постнагрузку, должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД [11, 14, 17, 18, 144, 176].
EОК/РКО IIa B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: для коррекции АГ можно использовать ингибиторы АПФ/БРА. Диуретики, бета-адреноблокаторы должны назначаться с осторожностью, особенно у больных с тяжелым бессимптомным АС [28-30].
Применение статинов не рекомендуется для замедления прогрессирования АС [11, 14, 18, 27, 31, 176].
EОК/РКО IIIA (УУР A, УДД 2)
Применение статинов рекомендовано всем пациентам с АС для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, основываясь на стандартных шкалах риска согласно действующим клиническим рекомендациям «Нарушения липидного обмена» [11, 14, 18, 27, 31, 145].
EОК/РКО IA (УУР C, УДД 5)
Комментарий: пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением АК для профилактики сопутствующей ИБС.
Лечение сердечной недостаточности
Медикаментозная терапия ХСН рекомендована всем пациентам с тяжёлым АС согласно действующим клиническим рекомендациям «Хроническая сердечная недостаточность» [14, 17, 18, 146, 176].
ЕОК\РКО I А (УУР С, УДД 5)
Комментарии: терапия АС обязательно должна включать стандартную при ХСН медикаментозную терапию – диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, калийсберегающие диуретики (C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства), антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами, ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины) – что позволяет как улучшить симптоматику, так и улучшить прогноз пациентов [14, 17, 18].
иАПФ/валсартан + сакубитрил**, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин**/эмпаглифлозин** (ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы 2-го типа) показаны в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСН со сниженной ФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти. У пациентов с ХСН с умеренно сниженной ФВ может быть показано назначение иАПФ/БРА, БАБ, разрешенных при ХСН со сниженной ФВ, и антагонистов альдостерона с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. Для иАПФ и БРА имеются ограниченные доказательства способности уменьшать выраженность симптомов и улучшать ФК при ХСН с сохраненной ФВ. Пациентам с ХСН с сохраненной ФВ БАБ могут быть назначены при наличии дополнительных показаний.
Дозы препаратов, влияющих на пред- и постнагрузку, должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД, так как чрезмерное уменьшение преднагрузки может понизить сердечный выброс, снизить системное АД, особенно у пациентов с тяжелым АС из-за небольшого объема гипертрофированного ЛЖ. Следует помнить, что использование вазодилататоров (C01D Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца) у таких пациентов сопряжено с риском гипотонии. При обмороке, если он не вызван бради- или тахиаритмией, какой-либо специфической терапии нет. Во всех случаях назначения диуретиков показано тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек.
После успешно проведённого хирургического лечения АС, но сохраняющейся ХСН, стандартная терапия ХСН не противопоказана.
Антикоагулянтная терапия
Всем пациентам, которым имплантирован механический протез, рекомендуется прием антагонистов витамина В (АВК) пожизненно под контролем МНО для профилактики тромбоэмболических осложнений [11, 14, 18, 36-38, 176, 188, 189].
EОК I B (УУР A, УДД 1)
Всем пациентам на терапии АВК рекомендуется самоконтроль МНО при условии предшествовавшего соответствующего обучения в школе пациента и осуществления врачебного контроля (дистанционный мониторинг лабораторного показателя или регулярные посещения врача) [18, 37, 38, 176, 187].
EOK\РКО I B (УУР A, УДД 1)
Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5 (в диапазоне от 2,0 до 3,0) у пациентов с имплантированным механическим протезом, не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и на уровне 3,0 (в диапазоне 2,5-3,5) при наличии одного и более факторов (Таблица ПА3-3, приложение А3) [14, 36, 176].
EОК\ РКО I B (УУР C, УДД 5)
Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) и/или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) не рекомендованы у пациентов с установленными механическими протезами клапанов [11, 18, 176].
EOK\ РКО III B (УУР C, УДД 5)
Добавление низкодозовой ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг\сутки) к АВК рекомендуется после тромбоэмболических осложнений, произошедших несмотря на корректный контроль МНО [11, 18, 43, 44, 176].
EOK\РКО IIa С (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг\сутки) к АВК у отдельных пациентов с механическими протезами при наличии сопутствующего атеросклероза и низкого риска кровотечений [11, 18, 43, 44, 176].
EOK\РКО IIа C (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой ацетилсалициловой кислоты ** (75-100 мг/сут.) к АВК после аортокоронарного шунтирования пациентам с механическим протезом АК в течение 12 месяцев от даты операции [14].
ЕОК\РКО IIb C (УУР С, УДД 5)
У пациентов высокого геморрагического риска с имплантированными коронарными стентами и механическим протезом АК рекомендуется рассмотреть длительность назначения тройной терапии ацетилсалициловая кислота ** (75-100 мг/сут.), клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК в течение 1 недели, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (острый коронарный синдром или стабильная ИБС) [14, 45, 46].
ЕОК\РКО IIa B (УУР А, УДД 3)
Комментарии: после отмены ацетилсалициловой кислоты ** (75-100 мг/сут.), продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК, с отменой дезагреганта и монотерапией через 6 месяцев, после планового ЧКВ и через 12 месяцев после ОКС.
У пациентов с механическим протезом АК и имплантированными коронарными стентами, относящихся к группе высокого ишемического риска (острый коронарный синдром или наличие анатомических/процедурных особенностей), превышающего риск кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность назначения тройной терапии, включающей ацетилсалициловую кислоту** (75-100 мг/сут.), клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК сроком до 30 дней [14, 45, 46].
ЕОК\РКО IIa B (УУР А, УДД 3)
Комментарии: добавление невысоких доз (75-100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты к терапии АВК может снижать частоту тромбоэмболических осложнений за счет повышения риска кровотечений. Следовательно, добавление дезагрегантов (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) к АВК должно проводиться пациентам с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда преимущества существенно перевешивают риски [46]. В случае пациентов с тромбоэмболическими осложнениями на фоне целевых уровней МНО к АВК должны быть добавлены невысокие дозы (75-100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты**.
У пациентов с механическим протезом АК, нуждающихся в ацетилсалициловой кислоте** и/или клопидогреле** в дополнение к АВК, рекомендуется тщательно поддерживать дозировку АВК в нижней части целевого терапевтического диапазона МНО и сроки должны быть >65-70% терапевтического времени [14].
EOK\РКО IIa B (УУР C, УДД 5)
У пациентов, не имеющих показаний к антикоагулянтной терапии, назначение низкодозовой ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг\сутки) или антикоагулянтная терапия в объеме АВК рекомендуются в первые 3 месяца после протезирования АК биологическим протезом [11, 18, 176].
EOK\РКО IIa B (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется антикоагулянтная терапия АВК в течение 3 месяцев после ПАК биологическим протезом у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [18, 176].
ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)
Длительная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам после имплантации биопротеза, имеющим иные показания к антикоагулянтной терапии (фибрилляция предсердий (ФП) при CHA2DS-VASc (Приложение Г4) у женщин 3 и более баллов, у мужчин 2 и более балла, венозные тромбозы, гиперкоагуляция или, с меньшей степенью доказательности, выраженная дисфункция ЛЖ с ФВ ЛЖ менее 35%) [18, 39-42, 176].
EOK\РКО I C (УУР B, УДД 2)
ПОАК рекомендуются как более предпочтительные, чем АВК, спустя 3 месяца после ПАК биологическим протезом у пациентов с ФП [18, 176].
EOK\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Однокомпонентная антитромбоцитарная терапия низкодозовой ацетилсалициловой кислотой** (75-100 мг\сутки) рекомендуется в первые 3 месяца после клапан-сохраняющего вмешательства на АК при отсутствии иных показаний к антикоагулянтной терапии [18, 176].
EOK\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Антикоагулянтная терапия рекомендуется пожизненно у пациентов после ТИАК при наличии иных показаний к антикоагулянтной терапии (ФП, венозные тромбозы, гиперкоагуляция или, с меньшей степенью доказательности, выраженная дисфункция ЛЖ с ФВ ЛЖ менее 35%) [11, 18].
EOK\РКО I B (УУР C, УДД 5)
Пожизненная однокомпонентная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой** в низких дозах (75–100 мг/день) рекомендуется после ТИАК у пациентов при отсутствии показаний к антикоагулянтной терапии [11, 18, 176].
EOK\РКО I A (УУР C, УДД 5)
ДАТТ не рекомендуется пациентам после ТИАК для профилактики тромбозов при отсутствии четких показаний [176, 197].
EOK\РКО IIa C (УУР B, УДД 2)
Рутинное использование антикоагулянтной терапии не рекомендуется после ТИАК у пациентов, не имеющих показаний к назначению антикоагулянтной терапии [11, 18, 176].
EOK\РКО III B (УУР C, УДД 5)
Для предотвращения ОНМК у пациентов с ФП и наличием АС, в качестве антикоагулянтной терапии рекомендуется предпочесть прием прямых оральных антикоагулянтов по сравнению с АВК [18, 32-35, 176].
ЕОК\РКО I A (УУР B, УДД 2)
Комментарии: у пациентов с тяжелым АС, которым в ближайшей перспективе будут определены показания к оперативному лечению в варианте протезирования механическим протезом клапана предпочтительнее АВК.
3.3 Хирургическое лечение
Показания для протезирования аортального клапана у симптомных пациентов
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется пациентам с симптомным, тяжелым, высокоградиентным АС (средний градиент более 40 мм рт. ст., скорость на АК более 4 м/с и площадь АК менее 1 см² или расчетная AVA менее 0,6 см2\м2) [2, 4, 11, 14, 18, 48-50, 176].
EOK\РКО I B (УУР В, УДД 2)
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым низкопотоковым (Svi менее 35 мл/м2), низкоградиентным (менее 40 мм рт. ст.) аортальным стенозом со сниженной ФВ ЛЖ (менее 50%) и признаками сохраненного сократительного резерва миокарда [14, 18, 51].
EOK\РКО I B (УУР C, УДД 4)
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется у симптомных пациентов с низкопотоковым, низкоградиентным АС (<40mm.Hg) и сохраненной ФВ ЛЖ только после подтверждения данных о тяжелой степени АС [2, 11, 13, 14, 18, 20, 176].
EОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 4)
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется симптомным пациентам с низкопотоковым, низкоградиентным АС и сниженной ФВ ЛЖ в отсутствие сократительного резерва миокарда, при наличии подтверждения тяжелого АС по данным КТ (оценка уровня кальция) [18, 25, 51, 176].
EOK\РКО IIa C (УУР C, УДД 4)
Комментарии: в этих случаях следует рассмотреть выполнение трансфеморальной ТИАК с учетом лучших показателей периоперационной летальности по сравнению с традиционным протезированием АК.
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) не рекомендуется пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, когда предполагаемое вмешательство маловероятно улучшит качество жизни или увеличит ожидаемую продолжительность жизни более чем на 1 год [18, 52-60, 176].
EOK\РКО III C (УУР C, УДД 4)
Показания для протезирования аортального клапана у асимптомных пациентов
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется асимптомным пациентам с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 50%) в отсутствие иных причин [2, 4, 11, 14, 18, 20, 48-50, 61-64, 176].
EOK\РКО I B (УУР В, УДД 2)
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется асимптомным пациентам с тяжелым АС, проявляющим симптомы при проведении нагрузочных тестов [2, 4, 11, 14, 18, 48-50, 176].
EOK\РКО I C (УУР C, УДД 4)
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется рассмотреть у асимптомных пациентов с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 55%) в отсутствие иных причин снижения ФВ [2, 4, 14, 18, 20, 49, 50, 61-64, 176].
EOK\РКО IIa B (УУР C, УДД 4)
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется асимптомным пациентам с тяжелым АС и патологическим нагрузочным тестом, проявляющимся снижением АД более чем на 20 мм рт. ст. во время тестирования [2, 4, 12, 14, 18, 48-50].
EОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 4)
-
Вмешательство (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется у асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ более 55% и нормальными результатами нагрузочного теста, если риск вмешательства низкий и имеется один из указанных параметров:
- критический АС (средний градиент более 60 мм рт. ст. или скорость на АК более 5 м\с);
- тяжелый кальциноз АК (установленный путем КТ) или нарастание максимальной скорости на АК более чем на 0,3 м\с в год;
- значимо повышенный уровень натрийуритического пептида типа В (BNP) (более чем троекратно), подтвержденный повторными измерениями и не имеющий других объяснений [11, 13-15, 18, 65-69, 176].
EOK\РКО IIa B (УУР C, УДД 4)
Комментарии: у взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным АС ПАК является единственным эффективным лечением. Юные пациенты с врожденным или ревматическим АС могут быть кандидатами на вальвулотомию. Стратегия лечения пациентов с тяжелым АС представлена в приложении Б.
Рекомендуется рассмотреть возможность закрытия ушка ЛП одномоментно с вмешательством на АК для профилактики осложнений у пациентов постоянной, пароксизмальной либо персистирующей формы ФП и высоким риском нарушения мозгового кровообращения и геморрагических осложнений, связанных с антикоагулянтной терапией [166-169, 176].
ЕОК/РКО IIa B (УУР C, УДД 5)
Рекомендации по выбору типа искусственного клапана сердца
ПАК механическим протезом рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента и при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (повышенный риск кровотечений из-за сопутствующих заболеваний, низкой приверженности лечению, а также географических, бытовых и профессиональных условий) [18, 70-72, 176].
EОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)
ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам, уже получающим антикоагулянтную терапию в связи с наличием механического протеза сердца в другой позиции [18].
EОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии [176, 179-181].
EOK/РКО IIa В (УУР B, УДД 2)
ПАК механическим протезом рекомендуется обсудить пациентам моложе 65 лет [18, 73, 74, 176].
EОК\РКО IIa B (УУР C, УДД 5)
Протезирование АК механическим протезом рекомендуется пациентам с риском быстрой структурной дегенерации биологического протеза (гиперпаратиреоидизм, гемодиализ) [18].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни (с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в стране) у которых повторное хирургическое вмешательство на клапане (при возможности такового) будет сопряжено с высоким риском осложнений (низкая ФВ, глубокие венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гиперкоагуляция, антифосфолипидный синдром и другие) [18].
EOK\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарии: выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Механический протез предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений. У пациентов с АС в возрасте от 65 лет и старше приемлемо использование обоих типов протезов с учетом риска развития кровотечений, социального статуса пациента (проживание в селе, сложности контроля МНО), предполагаемой приверженности пациента к приему антикоагулянтов, наличия сопутствующих состояний (тяжелая ХСН, ФП), требующих прием антикоагулянтов , а также с учетом предпочтений пациента [11, 14, 73-75].
ПАК биологическим протезом рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента или при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (высокий риск геморрагических осложнений, сопутствующие заболевания, отсутствие приверженности к лечению, низкая доступность терапии, личные предпочтения, образ жизни и род деятельности), а также у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни меньше предполагаемой длительности функционирования биопротеза [18, 70-72, 176].
EОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)
ПАК биологическим протезом рекомендуется, когда эффективная антикоагуляция маловероятна (низкая приверженность лечению, не всегда доступна) или противопоказана из-за высокого риска кровотечения (предыдущее крупное кровотечение, сопутствующие заболевания, низкая приверженность лечению, нежелание, образ жизни, профессия), у тех пациентов, чья ожидаемая продолжительность жизни ниже, чем ожидаемый срок службы биопротеза (ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет оценивается по возрасту, полу, коморбидным состояниям, специфике продолжительности жизни в стране) [11, 18, 176].
EОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)
ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить при повторной операции по поводу тромбоза механического протеза, несмотря на адекватную длительную антикоагулянтную терапию [18].
EОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)
ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить у пациентов с низкой вероятностью и/или низким хирургическим риском при выполнении повторного вмешательства на клапане [18].
EОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить у молодых женщин, планирующих беременность [11, 18].
EОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность ПАК биологическим протезом у пациентов, уже получающих длительную антикоагулянтную терапию прямыми оральными антикоагулянтами в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений [18, 78-81, 176].
EOK\РКО IIb B (УУР C, УДД 4)
Хирургическое протезирование аортального клапана рекомендуется у более молодых пациентов с низким риском хирургического вмешательства (менее 75 лет или STS-PROM/EuroSCORE II менее 4%) или у пациентов, которые не подходят для трансфеморальной ТИАК [18].
EOK\РКО I B (УУР C, УДД 5)
Показания к катетерной баллонной аортальной вальвулопластике (КБАВ)
Рекомендуется рассмотреть возможность КБАВ как этапную операцию перед ПАК или ТИАК у гемодинамически нестабильных взрослых пациентов с АС [14, 82, 83].
EОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 4)
Рекомендуется рассмотреть возможность КБАВ как паллиативной операции у взрослых пациентов с АС, у которых ПАК не может быть выполнено из-за выраженной сопутствующей патологии, а проведение эндоваскулярного протезирования АК невозможно [14, 82, 83].
EОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 4)
Рекомендуется рассмотреть возможность КБАВ как «мост» у гемодинамически нестабильных пациентов, у пациентов с тяжелым АС и высоким риском для ПАК, требующих ургентного внесердечного вмешательства высокого риска [11, 14, 18, 82, 83].
EOK\РКО IIb C (УУР C, УДД 4)
Комментарии: КБАВ играет важную роль в лечении пациентов подросткового и юношеского возраста, но имеет ограниченное применение у взрослых [14]. Ближайшие гемодинамические результаты включают умеренное снижение трансклапанного градиента давления, но площадь клапана после вальвулотомии редко превышает 1,0 см2. Раннее симптоматическое улучшение обычно наступает несмотря на небольшие изменения площади клапана. Однако серьезные острые осложнения встречаются с частотой более чем 10% [83], и у большинства пациентов рестеноз и клиническое ухудшение встречаются в течение 6–12 месяцев после вмешательства. Показания к паллиативной вальвулотомии у пациентов, которым не предпочтительно ПАК из-за тяжелой сопутствующей патологии, недостаточно установлены, и нет данных по увеличению у них продолжительности жизни.
Показания для транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК)
Выбор между открытым кардиохирургическим и транскатетерным вмешательством рекомендуется основывать на тщательной оценке клинических, анатомических, хирургических факторов мультидисциплинарной командой, учитывая риски и преимущества каждого из вариантов индивидуально у конкретного пациента [11, 18, 49, 84-96, 176].
EOK\РКО I C (УУР B, УДД 1)
ТИАК рекомендуется у пожилых пациентов (старше 75 лет) или тех пациентов, кто имеет высокий риск вмешательства (STS-PROM/EuroSCORE II более 8%) или не подходят для проведения открытого кардиохирургического лечения [18, 48, 84-87, 97, 176].
EOK\РКО I A (УУР B, УДД 2)
Открытое кардиохирургическое лечение или ТИАК рекомендуются остальным категориям пациентов, не указанным выше, основываясь на индивидуальных клинических, анатомических и хирургических характеристиках [18, 48, 84-97].
EOK I B (УУР B, УДД 1)
Рекомендуется рассмотреть возможность ТИАК через альтернативный доступ (подключичный, сонный, транскавальный, трансапикальный) у пациентов, не операбельных методом открытого кардиохирургического вмешательства и не подходящих для трансфеморальной ТИАК [18].
EOK\РКО IIb C (УУР C, УДД 5)
ТИАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС и прогнозируемой продолжительностью жизни более 1 года (с учетом сопутствующих заболеваний), которым по оценке мультидисциплинарной команды противопоказано протезирование АК и у которых можно ожидать улучшения качества жизни [11, 18].
ЕОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)
ТИАК рекомендуется пациентам высокого риска с тяжелым симптомным АС, у которых нет абсолютных противопоказаний к ПАК, но у которых ТИАК признана методом выбора с учетом индивидуального профиля риска [4, 11, 14, 84-87, 99].
EОК\РКО IIa B (УУР B, УДД 2)
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ТИАК у пациентов высокого риска с тяжелым симптомным АС старше 65 лет, при наличии преимуществ от использования биологического протеза и при отсутствии противопоказаний к трансфеморальной ТИАК [18].
EОК\РКО IIa B (УУР С, УДД 5)
ТИАК после ранее установленного биопротеза по методике «клапан- в- клапан» рекомендуется рассматривать мультидисциплинарной командой у неоперабельных пациентов или пациентов высокого хирургического риска с учетом анатомических факторов, а также характеристик ранее установленного биопротеза и оценки риска коронарной обструкции [4, 6, 11, 14].
EОК\РКО I B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: процедура показана пациентам с тяжелым АС, которым по заключению мультидисциплинарной команды специалистов противопоказана операция на «открытом сердце» из-за сопутствующей патологии. Уровень оперативного риска ≥ 8% по данным шкалы STS или Euroscore II предложены как критерии отбора для ТИАК. В то же время при выборе тактики лечения мультидисциплинарная команда должна учитывать не только критерии STS и Euroscore II, но и такие факторы риска оперативного вмешательства, как кальциноз восходящей аорты, ослабленность пациента, лучевая терапия, аортокоронарное шунтирование в анамнезе, которые не учитываются в оценочных шкалах [100].
При проведении ТИАК после ранее установленного биопротеза по методике «клапан- в-клапан» рекомендуется использование транскатетерного биопротеза с максимальной эффективной площадью раскрытия с целью профилактики пациент-протезного несоответствия [4, 6, 9, 11, 14].
EОК\РКО I С (УУР С, УДД 5)
ТИАК не рекомендуется при несоответствии размеров фиброзного кольца АК типу применяемого протеза, при наличии тромба в ЛЖ, активном инфекционном эндокардите, повышенном риске обструкции коронарных артерий (короткое расстояние между фиброзным кольцом и устьями коронарных артерий), выраженном атероматозе восходящей аорты с флотирующими тромбами, повышенным риском эмболии, патологической извитости или тяжелом стенозе бедренных, подвздошных артерий, брюшной аорты (для трансфеморального доступа) [14, 176].
EОК \РКО III C (УУР C, УДД 5)
Комментарии: Относительными противопоказаниями являются:
- Двустворчатый аортальный клапан или умеренный кальциноз клапана;
- Ишемическая болезнь сердца, требующая реваскуляризации;
- Нестабильная гемодинамика;
- ФВ ЛЖ <20%;
- Тяжелое заболевание легких, невозможность выделения верхушки сердца (для трансапикального доступа);
- Тромбоз ушка левого предсердия.
ТИАК не рекомендуется при наличии сопутствующей патологии, компрометирующей ожидаемую пользу от коррекции АС [101].
EОК\РКО III C (УУР B, УДД 2)
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ТИАК у некоторых пациентов высокого хирургического риска с двустворчатым аортальным клапаном в центрах с высоким объемом выполняемых операций ТИАК на основании решения мультидисциплинарной команды с опытом использования различных типов транскатетерных биопротезов АК с учетом анатомических особенностей [9, 16, 171, 176].
EОК\РКО IIb B (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения чрескожной коронарной реваскуляризации у пациентов с наличием показаний для выполнения ТИАК и стенозом коронарных сосудов >70% в проксимальных сегментах [172, 176].
EОК\РКО IIаC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: этапность выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и ТИАК определяется мультидисциплинарной командой исходя из индивидуальных клинических и анатомических особенностей. При наличии абсолютных показаний к коронарной реваскуляризации у пациентов с критическим АС с нестабильностью гемодинамики следует рассмотреть одномоментного проведения ЧКВ и ТИАК.
У некоторых пациентов высокого хирургического риска, не являющихся кандидатами на операцию в условиях искусственного кровообращения, с выраженной асимметричной гипертрофией базального сегмента межжелудочковой перегородки и высокой вероятностью динамической обструкции выходного тракта левого желудочка после ТИАК может быть рассмотрено этапное вмешательство c выполнением алкогольной септальной аблации в экспертном центре (при отсутствии противопоказаний и при подходящей коронарной анатомии) [171, 172].
Рекомендуется рассмотреть возможность применения церебральной защиты при выполнении ТИАК у пациентов с противопоказаниями к открытому протезированию АК и с высоким риском церебральной эмболии (выраженный атероматоз дуги аорты, массивный кальциноз АК, ТИАК по методу «клапан-в-клапан») [173-175, 176].
EОК\РКО IIb C (УУР С, УДД 5)
3.4 Иное лечение
Обезболивающая терапия у взрослых
Обезболивание пациентов в пред-, интра- и послеоперационном периодах без особенностей, тактика обезболивания определяется лечащим врачом, врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от объёма оперативного вмешательства.
Всем пациентам с АС, поступающим в стационар для оперативного лечения, в рамках премедикации рекомендуется с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции для уменьшения эмоционального стресса назначить анксиолитики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиоиды и/или производные бензодиазепина [102].
ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Комментарии: вечером накануне операции: производные бензодиазепина в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримепередин** и/или диазепам**/мидазолам**. Из премедикации следует исключить препараты, увеличивающие ЧСС.
Всем пациентам с АС, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется для интраоперационного обезболивания использовать: пропофол**, производные бензодиазепина, галогенированные углеводороды. Фентанил** (для премедикации перед хирургическим вмешательством), Диазепам** (в рамках подготовки к операции) [102, 103, 166].
ЕОК\РКО I C (УУР А, УДД 2)
Комментарии: для интраоперационного обезболивания используются следующие препараты: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил**, натрия оксибутират** возможно применение галогенированных углеводородов в комбинации с фентанилом** в/в в расчетных дозировках. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании не выявлено каких-либо различий в клинических исходах при использовании во время кардиохирургических операций тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола** и фентанила** либо комбинированной анестезии с
Медицинская (кардиологическая) реабилитация представлена в виде трехэтапной системы, в рамках которых осуществляется маршрутизация пациента (Приложение Б, рисунок ПБ-1) [105]. Помощь по медицинской реабилитации пациентам с АС оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учета противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов.
При планировании хирургической коррекции АС подготовку пациента к эффективному восстановлению показано начинать в предоперационном периоде с целью информирования пациента о характере и объеме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации. Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации показано применять с учетом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента.
Рекомендуется всех пациентов с АС включать в программу комплексной кардиореабилитации с целью улучшения физического, психологического и социального функционирования, качества жизни, показателей возврата пациентов к труду и предотвращения инвалидизации [105-111].
ЕОК \ РКО IIa C (УУР В, УДД 2)
Комментарии: наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является фактором, ограничивающим участие пациентов в программах кардиореабилитации, и не исключает применения иных методов физической реабилитации (комплексов лечебной гимнастики, ходьбы и т.д.).
Рекомендуется программу кардиореабилитации пациентов с АС осуществлять на принципах раннего начала, непрерывности, этапности и пациент-ориентированности для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [112-115].
ЕОК \ РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарии: большая часть программ кардиореабилитации выполняется на амбулаторном этапе, который показано проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного здравоохранения) или смешанном форматах для увеличения охвата пациентов реабилитационными мероприятиями, повышения приверженности их изменению образа жизни, реабилитационной и лекарственной терапии [112-115].
Рекомендуется для проведения кардиореабилитации пациентов с АС на всех этапах формировать мультидисциплинарную реабилитационную команду с целью определения индивидуальной программы реабилитации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий [105, 107].
ЕОК \ РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется у всех пациентов с АС в рамках программы кардиореабилитации проводить оценку клинического и функционального состояния с целью описания актуальных проблем здоровья пациента, определения функционирования органов и систем, выявления показаний и противопоказаний к реабилитационным мероприятиям и определения результатов реабилитации [107, 116].
ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарии: для оценки клинического статуса пациента, уровня его функционирования и жизнедеятельности, влияния личностных факторов и факторов окружающей среды показано использовать стандартизованные и валидные методы диагностики, инструменты оценки по Международной Классификации Функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которые доступны для этой цели (www.icf-research-branch.org/download/category/12-cardiovascularandrespiratoryconditions) [105, 117-119]. МКФ – это инструмент для описания возникших вследствие заболевания/повреждения у пациента нарушений функций органов и систем, нарушений повседневных функций (самообслуживания, коммуникаций, выполнения профессиональной и социальной роли) с учетом влияния факторов окружающей среды, которые могут облегчать или затруднять выполнение описанных функций пациентом.
Рекомендуется у всех пациентов с АС в рамках программы кардиореабилитации осуществлять контроль и коррекцию (при отклонениях от нормы) факторов риска (массы тела, уровня АД (при артериальной гипертонии), липидов и глюкозы (при сахарном диабете) крови, ежедневной физической активности, психологических факторов (при симптомах тревоги и депрессии), рациона питания (по показаниям)) и вовлекать в программу по отказу от курения (при курении в любом виде) с целью замедления ухудшения течения заболевания, повышения приверженности лечению и улучшения результатов реабилитации [107, 116].
ЕОК \ РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарии: при наличии показаний рекомендуется проводить тестирование по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS; The hospital Anxiety and Depression Scale) для выявления симптомов тревоги/депрессии (Приложение Г, таблица ПГ-2).
Рекомендуется всех пациентов с АС информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой; обучать методам самоконтроля и самопомощи с целью повышения приверженности лечебным и реабилитационным вмешательствам, улучшения течения заболевания и качества жизни [107, 120, 176, 187].
ЕОК\РКО IIa С (УУР C, УДД 5)
Комментарии: информирование и обучение пациента показано проводить в любом доступном формате (индивидуально, в рамках реабилитационного консультирования и/или в «Школе для пациентов с клапанными пороками сердца») в очном или онлайн-режиме [107, 115, 120].
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения нагрузочного тестирования посредством теста с 6-минутной ходьбой пациентам после хирургической коррекции АС на 8-14 день для оценки функционального состояния, выбора оптимального режима физических тренировок и контроля их эффективности [107, 121-123].
ЕОК\ РКО IIb C (УУР С, УДД 5)
Комментарии: у пациентов с АС в возрасте ≥60 лет, перенесших ТИАК или открытое ПАК, показано дополнительно проводить скрининг старческой астении посредством теста «Встань и Иди» с фиксацией времени (Timed “Up and go” test») (Приложение Г, рисунок ПГ-4) для индивидуализации программы реабилитации и определения показаний к комплексному гериатрическому обследованию [107, 108, 121-125].
Рекомендуется пациентов после хирургической коррекции АС вовлекать в программы физических тренировок, проводимых в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении/или в домашних условиях после обучения и освоения программы с целью улучшения функционального статуса и качества жизни, повышения физической работоспособности [105-108, 113, 176].
ЕОК\РКО IIa C (УУР С, УДД 4)
Комментарии: персонализированная программа физических тренировок у пациентов после хирургического лечения АС (при отсутствии противопоказаний, Приложении А3-2) формируется в зависимости от этапа кардиореабилитации и включает регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки умеренной интенсивности (на старте низкой интенсивности), силовые физические нагрузки от низкой до умеренной интенсивности (по показаниям) для повышения и/или поддержания выносливости/силы мышц нижних конечностей у пациентов с низким риском послеоперационных осложнений, хорошим заживлением раны после стернотомии и не ранее шести недель после операции.
Как у пациентов с АС, перенесших хирургическую операцию, так и у пациентов с АС без хирургического лечения в программу физической реабилитации (при отсутствии противопоказаний) включают комплексы лечебной гимнастики с дыхательными упражнениями, тренировку инспираторных мышц с использованием дыхательных тренажеров (по показаниям) и другие дыхательные техники (по показаниям), ходьбу. Для безопасности программы физической реабилитации показано осуществлять мониторинг состояния пациента (жалобы, клинические симптомы, уровень АД, ЧСС и ЭКГ - по показаниям), оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга (Borg Rating of Perceived Exertion, Borg RPE) в процессе тренировки (Приложение Г, таблица ПГ-3 ) [102, 116].
Диспансерное наблюдение
Всем пациентам с АС, а также после протезирования АК рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога – врача-терапевта или врача общей практики для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию [126, 127, 176].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога – диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) и выполнение ЭхоКГ 2 раза в год пациентам с выраженным/тяжелым приобретенным клапанным пороком сердца, остальные пациенты – ежегодно [14, 18, 106, 142, 176].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с ранее диагностированным АС для повторной оценки при изменении клинической симптоматики [2, 4, 5, 11, 12, 18, 142, 176].
ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5)
ЭхоКГ рекомендуется для динамического наблюдения асимптомных пациентов с ранее диагностированным АС: каждый год для тяжелого АС, каждые 1–2 года – для умеренного АС, каждые 3–5 лет – для легкого АС [2, 4, 5, 11, 12, 14, 18, 142].
ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5)
Комментарии: проведение ЭхоКГ как неинвазивного диагностического исследования 1-й линии необходимо выполнять у всех больных с подозрением на наличие АС, c симптомами АС или с аускультативной картиной шума, "золотой стандарт" диагностики. ЭхоКГ считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики АС, так как позволяет не только верифицировать АС, но и в большинстве случаев позволяет выявить причину АС, оценить степень его тяжести, оценить функцию и размеры ЛЖ, размеры других камер сердца, а также определить прогноз и время оперативного вмешательства на клапане.
Комплексная оценка АС включает:
– измерение трансклапанного потока;
– определение среднего трансклапанного градиента давления;
– вычисление эффективной площади клапана.
Внимание к деталям точного измерения давления и потока является очень важным, особенно у пациентов с низким сердечным выбросом или низким трансклапанным градиентом давления.
Рекомендуется первый диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога пациентам, перенесших хирургическую коррекцию порока, через 2–4 недели после выписки из стационара с выполнением ЭхоКГ, если не проводилась при выписке для ранней диагностики осложнений [14, 18, 106, 142].
EОК \ РКО I C (УУР C, УДД 5)
Комментарии: Обследование включает:
- Трансторакальную ЭхоКГ;
- Электрокардиографию (12 отведений);
- Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях (прямая и левая боковая);
- Общий (клинический) анализ крови развернутый;
- Анализ крови биохимический общетерапевтический;
- Определение международного нормализованного отношения (МНО) (в случае терапии АВК).
После первичного послеоперационного обследования рекомендуется наблюдение и обследование пациента с АС повторно (с выполнением ЭхоКГ) через 6 и 12 месяцев и затем ежегодно при неосложненном клиническом течении [11, 14, 18, 106, 142].
EОК \ РКО I C (УУР C, УДД 5)
При отсутствии изменений в клиническом статусе пациента с диагностированным АС рекомендуется обследование один раз в год. При изменении в клиническом статусе (при подозрении на инфекционный эндокардит, появлении новых шумов сердца при аускультации, нарастании клиники сердечной недостаточности) рекомендуется выполнить ЭхоКГ [14, 106, 142].
EОК\ РКО I C (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога за асимптомными пациентами с клинически значимым АС без хирургического вмешательства, в случае отсутствия врача-кардиолога – диспансерный прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) [14, 106].
EOK\ РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови с оценкой гематокрита, исследованием уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в крови у всех пациентов с АС, а также после протезирования АК в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год [14, 18].
ЕОК/РКО I С (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, общего билирубина, определение активности АЛТ и АСТ в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления;; исследование уровня общего холестерина крови, уровня ХсЛНП и ТГ с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и при необходимости коррекции терапии у всех пациентов с АС и после протезирования АК в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год [14].
ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови всем пациентам с АС и после протезирования АК при необходимости с целью стратификации риска летальности [11, 14, 18].
ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Пациентам с АС и после ПАК рекомендуется регистрация ЭКГ в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 раз в год при контрольном визите и дополнительно — при появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость [126, 127].
EOK \РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки по строгим показаниям и при проведении профилактических осмотров у пациентов с АС и после ПАК [126, 127].
ЕОК \ РКО I C (УУР С, УДД 5)
Для решения вопроса о направлении пациентов с АС на ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ, МРТ, КТ, КАГ и на другие визуализирующие исследования рекомендуется проводить диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога [126, 127].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Профилактика
Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим АС [2, 4, 11, 14, 26].
EОК \РКО I A (УУР C, УДД 5)
Комментарии: показано профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда (J01C Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пациенты, которые имели одну ревматическую атаку, имеют высокий риск повторных обострений ревматизма. У страдающих ревмокардитом повышена склонность к повторным ревматическим атакам, в связи, с чем их вторичная профилактика имеет большое клиническое значение, предупреждая прогрессирование порока, декомпенсацию ХСН, тромбоэмболические события в магистральные сосуды. Непрерывная антибактериальная профилактика, в совокупности с установлением лабораторно подтвержденного этиологического агента ревматизма, доказала свою эффективность. Пожизненная профилактика показана пациентам с АС высокого риска (носительство стрептококка группы А)
Всем пациентам, которым имплантирован механический протез, рекомендуется прием АВК пожизненно под контролем МНО для профилактики тромбоэмболических осложнений [11, 14, 18, 37, 38, 61].
EОК\РКО I B (УУР A, УДД 1)
Рекомендуется выполнять определение МНО после ПАК при контрольном визите на этапе подбора дозы не менее 1 раза в 3-4 дня, далее при подобранной дозе АВК 1 раз в 3-4 недели [11, 14, 18, 37, 38, 61].
EОК\РКО I B (УУР A, УДД 1)
Всем пациентам на терапии АВК рекомендуется самоконтроль МНО при условии предшествовавшего соответствующего обучения в школе пациента и осуществления врачебного контроля (дистанционный мониторинг лабораторного показателя или регулярные посещения врача) [18, 37, 38, 176, 187].
EOK\РКО I B (УУР A, УДД 1)
Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5 (в диапазоне от 2,0 до 3,0) у пациентов с имплантированным механическим протезом, не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и на уровне 3,0 (в диапазоне 2,5-3,5) при наличии одного и более факторов (таблица ПА3-3, приложение А3) [14, 61].
EОК\РКО I B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: тромбоэмболии в анамнезе, ФП, гиперкоагуляция, венозный тромбоз, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 35%).
Пациентам, принимающим АВК рекомендуется прекратить прием препарата по крайней мере за 4 дня до планового некардиального хирургического вмешательства, ассоциированного с высоким риском развития послеоперационных осложнений и смерти с достижением МНО <1,5, и возобновить лечение АВК в течение 24 ч после операции при отсутствии противопоказаний [176, 190-192].
EОК\РКО I В (УУР В, УДД 1)
Рекомендуется рассмотреть возможность прерывания и возобновления приема АВК с использованием «терапии моста» у пациентов с механическим протезом аортального клапана с наличием факторы риска тромбоэмболических событий перед некардиальными хирургическими вмешательствами, ассоциированными с высоким риском развития послеоперационных осложнений и смерти [176, 190-192].
EОК\РКО IIa В (УУР В, УДД 1)
Рекомендуется продолжение приема АВК пациентам с механическим протезом аортального клапана при инвазивных вмешательствах с низким риском развития кровотечения (операции на коже; небольшая операция на глазах, включая катаракту; лечение кариеса и удаление зубов; имплантация электрокардиостимулятора или иных устройств; диагностическая катетеризация сердца; фиброгастроскопия (эзофагогастроскопия), колоноскопия, бронхоскопия и иные диагностические или терапевтические процедуры на органах мочеполовой системы с низким риском кровотечения) [176, 190-192].
EОК\РКО I А (УУР А, УДД 1)
Рекомендуется рассмотреть возможность прерывания (за 3–4 дня до операции) и возобновление приема АВК без «терапии моста» у пациентов с механическим протезом аортального клапана нового поколения и при отсутствии рисков развития тромбоэмболии (механический протез митральной или трикуспидальной позиции, более старые поколения механических протезов клапанов сердца независимо от локализации, наследственные или приобретенные состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией, дисфункция левого желудочка) как способ уменьшения кровотечений после некардиальных хирургических вмешательств или инвазивных процедур, ассоциированных с высоким риском развития послеоперационных осложнений и смерти [176, 193-196].
EОК\РКО IIb B (УУР B, УДД 3)
Для профилактики инфекционного эндокардита рекомендуется антибактериальная терапия перед стоматологическими вмешательствами всем пациентам с механическими и биологическими протезами согласно действующим клиническим рекомендациям «Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств» [11, 143].
EОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется информировать всех пациентов с протезированным АК о профилактике развития инфекционного эндокардита, включающей в себя кожную и зубную гигиену, санацию ротовой полости не реже 1 р/год, своевременную дезинфекцию ран, лечение хронических очагов бактериальной инфекции. Рекомендации по антибактериальной профилактике инфекционного эндокардита при стоматологических манипуляциях на деснах, периапикальной области зубов, работе с корнем и снятии зубного камня, а также перфорации слизистой оболочки ротовой полости представлены в Приложении Б, Таблица ПБ-2 [126].
EОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Пациентам после ПАК и с дисфункцией ЛЖ рекомендуется проведение медикаментозной терапии сердечной недостаточности согласно действующим клиническим рекомендациям «Хроническая сердечная недостаточность» [17, 126, 127, 146].
EОК\РКО I В (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется всем пациентам с протезированным АК ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно — лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний) для профилактики повторных ССО и улучшения качества жизни [126, 127].
EOK \РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Показания для плановой госпитализации:
1) Клинические проявления заболевания;
2) Плановая операция по протезированию или реконструкции АК;
3) Проявления сердечной недостаточности.
Показания для экстренной госпитализации:
1) Впервые возникшая ФП;
2) Отек легких;
3) Нестабильность гемодинамики.
Показания к выписке пациента из стационара:
1) Стабильная гемодинамика;
2) Окончание хирургического лечения;
3) Удовлетворительные показатели лабораторных и инструментальных исследований.
Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска, и прогнозирования исхода операции. Операционный риск может быть оценен достаточно быстро – формулы для оценки риска летального исхода представлены на сайтах Society of Thoracic Surgeons (www.sts.org) и European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (www.euroscore.org) [14, 43-45]. Логистический Euroscore ≥ 20% или уровень оперативного риска ≥ 10% по данным шкалы STS предложены как критерии высокого риска.
