Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода

Код: 396 • Редакция: 4

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела – группа злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки толстой кишки.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У 3-5% пациентов развитие рака ободочной кишки связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH-ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер. Как факторы риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1–13].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела среди других злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В 2022 г. в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки, 23 364 пациента умерли от этого заболевания [14].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки

С18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки

С18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка

С18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки

С18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки

С18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки

С18.5 Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки

С18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки

С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки

С18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения

D01.0 Карцинома in situ ободочной кишки

1.5 Классификация заболевания или состояния

Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2019)^[1] [7, 205]

Эпителиальные опухоли

I. Доброкачественные опухоли:

8211/0 Тубулярная аденома

8261/0 Ворсинчатая аденома

8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома

8220/0 Аденоматозный полип

8213/0 Зубчатая дисплазия

II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника:

8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

III. Рак:

8140/3 Аденокарцинома, БДУ^[2]

8213/3 Зубчатая аденокарцинома^[3]

8262/3 Аденомоподобная аденокарцинома^[4]

8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома

8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома^[5]

8490/3 Рак с диффузным типом роста.

8490/3 Перстневидно-клеточный рак^[6]

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак.

8510/3 Медуллярный рак^[7]

8220/3 Недифференцированный рак, БДУ^[8]

8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом^[9]

8240/3 Нейроэндокринная опухоль, БДУ.

8240/3 Нейроэндокринная опухоль, G1.

8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G2.

8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G3.

8246/3 Нейроэндокринный рак, БДУ^[10]

8041/3 Мелкоклеточный рак.

8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак.

8154/3 Смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование^[11]

Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (G1-G4):

- аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы G1-G2),

- аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы G3).

Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и слизистая аденокарцинома. Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности.

Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом.

^[1] Действующая гистологическая классификация приведена в сокращенном варианте.

^[2] Аденокарцинома кишечного типа, без дополнительного уточнения. По степени дифференцировки (и соответствующей степени злокачественности) опухоли делятся на высокодифференцированные/G1 (96-100% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), умеренно дифференцированные/G2 (50-95% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), низкодифференцированные/G3 (0-49% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами).

^[3] При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с микросателлитной нестабильностью высокого уровня (MSI).

^[4] Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г.

^[5] Диагноз устанавливается, если >50% объема опухоли представлено внеклеточной слизью, допустимо наличие перстневидноклеточных элементов (<50% всех клеток инвазивной опухоли). Оценка степени дифференцировки аналогична таковой при типичной аденокарциноме. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

^[6] Диагноз устанавливается, если >50% клеток опухоли представлено перстневидноклеточными элементами. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

^[7] При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

^[8] Является диагнозом исключения: устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии).

^[9] Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г. Является диагнозом исключения, соответствует G3-G4.

^[10] Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии).

^[11] Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований: смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование является диморфным раком, сочетающим компоненты аденокарциномы и нейроэндокринного рака/опухоли (доля любого компонента должна составлять не менее 30%).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Заболевание может манифестировать симптомами нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемии, снижения веса, слабости, лихорадки, выделения крови и слизи с калом. Также заболевание может начинаться с картины острой или частичной кишечной непроходимости.

1.6.1. Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM-8 (2017)

Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.

Символ Т содержит следующие градации:

Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

Т2 – опухоль распространяется в мышечный слой.

Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку.

В отношении опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 применяется для обозначения распространения до субсерозы (опухоль не прорастает в серозную оболочку).

Т4 – прорастание опухоли в окружающие органы и ткани или прорастание опухоли в висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т4b – опухоль прорастает в другие органы и структуры.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов:

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b – метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах.

N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

N2a – поражено 4-6 регионарных лимфатических узлов.

N2b – поражено 7 и более регионарных лимфатических узлов.

M – отдаленные метастазы:

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a – наличие отдаленных метастазов в 1 органе.

М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе.

M1c – метастазы по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

Таблица 1. Стадии рака толстой кишки

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2.

Таблица 2. Расположение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли

1.6.2. Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

При планировании местного иссечения рака ободочной кишки Т1 рекомендовано уточнять стадию заболевания на основании данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и колоноскопии в сочетании с одновременной оценкой степени инвазии ультразвуковым методом по нижеследующим критериям.

Т1sm1 – глубина инвазии опухоли в подслизистый слой до 1/3 его толщины.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии опухоли в подслизистый слой – до 2/3 его толщины.

T1sm3 – полная инвазия опухоли в подслизистый слой – на всю его толщину.

Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала. Стадирование по Kikuchi или Haggitt возможно только при наличии в удаленном макропрепарате мышечного слоя кишечной стенки.

1.6.3. Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки рекомендовано стадирование по результатам морфологического исследования.

Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы.

Уровень I – инвазия в «головку» полипа.

Уровень II – инвазия в «шейку» полипа.

Уровень III – инвазия в «ножку» полипа.

Уровень IV – инвазия в «основание» полипа.

Уровни I-III соответствуют T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-T1sm3.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза: жалобы, анамнез, данные физикального обследования, морфологического исследования опухолевого материала, инструментальных и лабораторных исследований.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза (сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях толстой кишки) пациентов с раком ободочной кишки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у 3-5% пациентов с раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные из них – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH-ассоциированный полипоз.

• Рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II (приложение Г1), рекомендациям Bethesda (приложение Г2) и критериев НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих (Приложение Г) у всех пациентов с раком ободочной кишки [2, 122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При соответствии анамнеза пациента критериям Amsterdam II, НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda целесообразно провести исследование его опухолевого образца на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований иммуногистохимическим (ИГХ) методом, а при  обнаружении данного дефекта в дальнейшем провести секвенирование соответствующего (только одного) гена системы MMR для поиска наследственного патогенного варианта. Если же у пациента проводится поиск микросателлитной настабильности в образце опухоли, и она обнаруживается, а возможности провести исследование дефицита белков системы репарации неспаренных оснований ИГХ методом – нет, то необходимо провести секвенирование всех 4 генов системы MMR. Если при секвенировании генов MMR патогенный вариант не обнаружен, то желателен поиск крупных вставок/делеций методом MLPA.

В случае, когда пациент не соответствует указанным критериям, но в его образце обнаружена микросателлитная нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований, возможно рассмотреть дальнейшее исследование генов системы MMR.

2.2 Физикальное обследование

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуются тщательный физикальный осмотр (включающий трансректальное пальцевое исследование) с целью исключения синхронных опухолей прямой кишки и оценка нутритивного статуса с целью определения потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [15].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется определение функционального статуса пациента по шкале ECOG или по шкале Карновского перед началом любого противоопухолевого лечения с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных – при наличии клинических показаний. Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам на этапе первичного стадирования [18]. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально, с учетом его особенностей.

• Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS (с указанием мутации – приложение A4), BRAF (с указанием класса мутации – приложение А5) и определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (A08.30.040), экспрессии или амплификации Her2 (A08.30.013.001, A08.30.036, A08.30.037), если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса [39–41, 124]. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и они не были обнаружены, то возможно проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14-17% пациентов [131–133, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Молекулярно-генетический анализ возможно выполнять как на биопсийном материале опухоли, так и в циркулирующей опухолевой ДНК как методом ПЦР, так и секвенированием следующего поколения. Анализ циркулирующей опухолевой ДНК может быть использован при невозможности проанализировать опухолевый образец и может не отражать весь спектр молекулярных изменений в опухоли. При невозможности выполнения анализа на оптимальный спектр мутаций в генах RAS, необходимо рассмотреть возможность обращения в референсный центр. При метастатическом раке толстой кишки с микросателлитно нестабильным фенотипом возможно определение транслокаций генов NTRK, ROS1 (Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ROS1), ALK (Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ALK), RET (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RET в биопсийном (операционном) материале) в связи с относительно высоким шансом их наличия и наличия таргетных препаратов, нацеленных на данные мутации. В отсутствии микросателлитной нестабильности при метастатическом раке возможно рассмотреть определение соматических мутаций в генах POLD1 и POLE, при этом в заключении необходимо указывать только клинически значимые [250-253]. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением аналогов пиримидина, возможно рассмотреть определение 4 основных вариантов гена DPYD: c.1905+1G>A (rs3918290), c.2846A>T (rs67376798), c.1679T>G (rs55886062) и c.1236G>A (rs56038477), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов (Определение полиморфизма гена DPYD методом ПЦР). При этом наличие гетерозиготных мутаций не всегда является отражением клинически значимого дефицита фермента дигидропиримидиндегидрогеназы, то есть при интерпретации результата нужно учитывать роль аллельного баланса в проявлении фенотипического признака [134]. Однако редкость гомозиготных вариантов данных мутаций не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением иринотекана**, возможно рассмотреть определение мутаций гена UGT1A1 (Определение полиморфизма гена UGT1A1), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов [39–41, 124]. При местнораспространенном раке ободочной кишки (cT3N1-2M0, cT4N0-2M0) до начала лечения желательно выполнять определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, что может повлиять на выбор тактики ведения пациента в плане рассмотрения возможности назначения неоадъювантной системной терапии [219].

• Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

  1.1. Подозрение на синдром Линча – секвенирование генов MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2 и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови):

  - при соответствии пациента критериям Amsterdam II (приложение С), НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda (приложение Г) и (или) наличии в его опухолевом образце MSI/dMMR

  2. Подозрение на семейный аденоматоз – секвенирование гена АРС и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови):

  - при наличии у пациента более 100 полипов кишечника или

  - при наличии у пациента родственника 1 линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленным патогенным вариантом гена APC).

  3. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов) – секвенирование гена АРС (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови). MUTYH-ассоциированный полипоз – секвенирование гена MUTYH – пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на патогенный вариант АРС:

  - пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

  - пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34-44 лет) [2, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: за исключением MUTYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключенными семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация врача-генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака, NTHL1-ассоциированного полипоза, POLD1 и POLE-ассоциированных полипозов, PTEN-гамартомных опухолевых синдромов [2] [https://www.insight-group.org/syndromes/] [3]. Учитывая разнообразие наследственных синдромов и сложность их диагностики наиболее оптимальным является применение мультигенных панелей NGS или полноэкзомного секвенирования. При наличии сегментарного поражения толстой кишки множественными полипами необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительными полипами на фоне язвенного колита [2]. При отсутствии врача-генетика в регионе необходимо рассмотреть направление пациента в федеральный центр.

• Рекомендуется всем пациентам с целью постановки диагноза проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала [16].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры [196, 199, 203, 205, 220]:

1) Длина удаленного отрезка кишки (см).

2) При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислись их, указав размеры (см).

3) Размеры опухоли (см).

4) Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки вблизи опухоли.

5) Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см).

6) При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5-8 для каждого новообразования отдельно.

В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:

1) Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).

2) Степень злокачественности опухоли (после проведения неоадъювантной терапии не оценивается).

3) Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).

4) Глубина инвазии (рТ).

5) Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

6) Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

7) Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

8) Указать общее число исследованных лимфатических узлов.

9) Указать число лимфатических узлов с метастазами (рN+).

10) Указать число лимфатических узлов с микрометастазами^[12] (рN+).

11) Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клетками^[13] (рN0).

12) Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

13) Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (после проведения неоадъювантной терапии не оценивается).

14) Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии).

15) Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

16) Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

17) Поражение наиболее удалённого от опухоли лимфатического узла вдоль сосудистого пучка – лимфатический узел маркирован врачом-хирургом (отрицательный результат также должен быть констатирован).

18) При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли и название использованной шкалы по оценки регрессии опухоли (предпочтительно использование шкал Mandard или Ryan) [220].

^[12] Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении 0,2-2 мм.

^[13] Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении менее 0,2 мм.

• Рекомендуется в случае показаний к определению биомаркеров и их выполнении с помощью иммуногистохимически реакций при микроскопическом описании при патологоанатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных исследований:

  1) Статус белков системы восстановления ДНК, дефицит/профицит MMR (антитела к белкам MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13285, РЗН 2020/13154, РЗН 2020/13153, РЗН 2021/13312 [248]).

  2) Наличие в опухоли мутации BRAFV600E может быть определено и с помощью иммуногистохимического теста (рекомендовано к использованию антитело BRAFV600E клон VE1, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/13032).

  3) Наличие в опухоли экспрессии Her2 (рекомендовано к использованию антитело Her2, клон 4B5, интерпретация результатов может быть выполнена в соответствие с результатами валидационного исследования [246] или с применением шкалы для аденокарциномы желудка [247]).

  4) Наличие в опухоли экспрессии NTRK (рекомендовано к использованию антитело pan-TRK, клон EPR17341, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/14900).

  5) Наличие в опухоли экспрессии ALK (рекомендовано к использованию антитело ALK, клон D5F3, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/9786).

  6) Наличие в опухоли экспрессии ROS1 (рекомендовано к использованию антитело ROS1, клон SP384, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13902).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

2.4 Инструментальные исследования

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией (Биопсия ободочной кишки эндоскопическая) с целью определения локализации опухоли, степени опухолевого стеноза, исключения синхронных злокачественных новообразований и полипов толстой кишки, получения материала для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3-5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами [16, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: план лечения не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного материала. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастают при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). При выявлении синхронных полипов толстой кишки показано их удаление (Удаление полипа толстой кишки) до начала лечения рака ободочной кишки с целью исключения случаев синхронного рака на фоне полипов.

• Пациентам с установленным диагнозом рака ободочной кишки при невозможности выполнения тотальной колоноскопии рекомендуется с целью исключения синхронных опухолей провести ирригоскопию или КТ-колонографию (Компьютерно-томографическая колоноскопия) до начала лечения, либо тотальную колоноскопию в течение 3-6 мес после операции [19–22].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в 4-5% случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии во время операции [15, 16]. Ввиду этого полное обследование толстой кишки рекомендуется всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности – не позднее чем через 6 мес после него. КТ-колонография по сравнению с ирригоскопией характеризуется большей чувствительностью в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки [21].

• Больным раком ободочной кишки до начала специфического противоопухолевого лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки местной распространенности опухоли и исключения метастатического поражения органов брюшной полости [23].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с использованием неионных йодсодержащих препаратов в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки. МРТ обладает большей, чем КТ, чувствительностью и специфичностью в выявлении метастатического поражения печени, однако уступает КТ в оценке локальной распространенности опухоли ввиду более низкого пространственного разрешения. В протоколе КТ или МРТ следует отражать: расстояние от края опухоли до наиболее близкого анатомического ориентира (купола слепой кишки, печеночного/селезеночного изгиба или анального отверстия), протяженность опухоли вдоль кишечной стенки, наличие инвазии в мезоколон и ее глубину, наличие инвазии в брюшину, наличие лимфатических узлов мезоколона и забрюшинного пространства с признаками метастатического поражения и их размеры, наличие отдаленных метастазов, локализованных по брюшине и во внутренних органах.

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной полости с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки [16, 24].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при раке ректосигмоидного отдела и раке дистальной трети сигмовидной кишки толстой кишки до начала лечения выполнять магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием либо КТ малого таза с внутривенным контрастированием с целью оценки распространения опухоли [25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: МРТ малого таза предпочтительнее, так как позволяет осуществить более детальную предоперационную оценку местного распространения опухолевого процесса. Внутривенное контрастирование при МРТ малого таза для оценки местного распространения не требуется. При направлении на МРТ необходимо четко сформулировать цель исследования и указать предполагаемую локализацию опухоли для выбора корректного протокола сканирования.

• Всем больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять регистрацию электрокардиограммы с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [27].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием или компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ c внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере оценить распространенность процесса в печени [30–32].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: для оценки резектабельности метастазов колоректального рака в печени предпочтительна МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. У пациентов с противопоказаниями к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ в режиме DWI. МРТ позволяет у 10-20% пациентов выявить не определяемые по данным УЗИ метастазы и сократить количество эксплоративных операций и операций в объеме R2 [33]. Пациентам с противопоказаниями к проведению МРТ рекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием или позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с КТ (ПЭТ-КТ) с 18-фтор-дезоксиглюкозой и внутривенным контрастированием (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием). МРТ обладает наиболее высокой чувствительностью по сравнению с другими диагностическими методами, в особенности в отношении метастазов размером <1 см [32], при этом предпочтение следует отдавать МРТ с парамагнитными контрастными средствами (гадоксетовой кислотой**), так как они позволяют повысить чувствительность метода в отношении мелких метастазов в печени [135]. Не допускается планирование резекции метастазов на основании только данных УЗИ печени или КТ без внутривенного контрастирования.

• Рекомендуется при сомнительном подозрении на метастатическое поражение печени выполнять биопсию очаговых образований под контролем УЗИ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения [35].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию (Сцинтиграфия костей всего тела) или ПЭТ/КТ (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется биопсию лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастатических очагов, выполнять под контролем УЗИ или КТ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения [35].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнять ПЭТ-КТ (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ, если подтверждение их наличия принципиально меняет тактику лечения [31, 36].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: метаанализ данных рандомизированных исследований, посвященных оценке необходимости выполнения ПЭТ-КТ для исключения экстрапеченочных метастазов при решении вопроса о проведении метастазэктомии печени, показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения у 8% пациентов и не влияет на общую выживаемость [36].

• Рекомендуется выполнять лапароскопию (Лапароскопия диагностическая) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление принципиально меняет тактику лечения [37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется выполнять МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [12, 35].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при сомнительном результате биопсии выполнять ее повторно для исключения или подтверждения наличия рака ободочной кишки [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при отрицательном результате повторной биопсии (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения очередной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических исследований [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению, выборе алгоритма лечения и оценке функционального статуса пациента выявлять сопутствующие заболевания и проводить необходимые диагностические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям [38].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Бодиплетизмография), ультразвуковая допплерография сосудов шеи (Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) и нижних конечностей, (Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и других профильных специалистов.

• Рекомендуется рассматривать возможность применения программ машинного обучения (истусственного интеллекта) в патомофрологических, молекулярно-генетеичсеких исследованиях, средствах визализации злокачесвтенных опухолей в рамках научных работ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем в конкретной клинической ситуации оно определяется инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с учетом описанных в инструкциях мер предосторожности; также возможна коррекция доз в зависимости от состояния пациента. Отклонения от инструкции должны быть оправданы клинической ситуацией и подтверждены решением врачебной комиссии медицинской организации. Смена режимов химиотерапии, изменение доз препаратов в схеме не подразумевает проведения для этого онкологического консилиума, а определяется лечащим врачом. Лечение нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринного рака ободочной кишки или ректосигмоидного перехода рассматривается в специализированном разделе клинических рекомендаций.

Порядок и рекомендации по обезболиванию при раке ободочной кишки  или ректосигмоидного перехода соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [161].

Специальных рекомендаций по диетотерапии, отличных от таковых при других формах злокачественных новообразований, не требуется. При наличии симптомов кишечной непроходимости врач индивидуально дает рекомендации по питанию и ограничению определенных продуктов.

• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки [16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия.

• При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии (Tis-T1N0M0) рекомендуется рассмотреть возможность применения высокоэффективных органосохраняющих и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки)) [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при определении тактики лечения следует учитывать прогностические факторы. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции [42]. При выявлении после эндоскопического удаления факторов неблагоприятного прогноза выполняют резекцию соответствующего участка ободочной кишки.

Факторы неблагоприятного прогноза:

• ≥G3,

• поражение краев резекции,

• лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,

• IV уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки).

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки допускается при инвазивных формах рака ободочной кишки (уровни I-III по классификации Haggitt) при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза. Выявление по данным патолого-анатомического исследования биопсийного материала низкой степени дифференцировки опухоли и/или определение при эндоскопическом исследовании уровня IV по классификации Haggitt и/или глубины инвазии >uT1sm1 (при эндоскопическом УЗИ) является абсолютным противопоказанием к выполнению эндоскопической резекции слизистой оболочки (требуется удаление сегмента кишки). Наличие инвазивного рака в полипах на широком основании (≥T1sm1) приравнивается к уровню IV по классификации Haggitt и требует резекции соответствующего участка ободочной кишки. Остальные факторы неблагоприятного прогноза (поражение краев резекции, лимфатическая, сосудистая, периневральная инвазия) определяются после эндоскопической резекции. При их выявлении осуществляют дополнительную резекцию соответствующего сегмента кишки [45].

• При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке ободочной кишки I-III стадий (Т1sm2-4N0-2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на 1-м этапе проводить хирургическое лечение; объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли [46].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при резектабельном местно-распространенном раке ободочной кишки II стадии (T4N0M0) или III стадии (T3-4N1-2M0) левосторонней локализации и отсутствии MSI/dMMR возможно рассмотреть проведение в течение 6-12 недель химиотерапии по схеме FOLFOX или XELOX при отсутствии абсолютных противопоказаний и невозможности проведения на 1-м этапе хирургического лечения [136]. Проведение неоадъювантной химиотерапии снижает риск резекции других органов при стадии T4b и не подразумевает добавления таргетных препаратов или интенсификации режима лечения до FOLFOXIRI. При резектабельном местно-распространенном раке ободочной кишки III стадии (T1-4N1-2M0) независимо от локализации, при наличии MSI/dMMR возможно рассмотреть проведение в течение 12-27 недель терапии пембролизумабом** или ниволумабом** или #пролголимабом** или комбинацией ипилимумаба** и ниволумаба** при отсутствии абсолютных противопоказаний и невозможности проведения на 1-м этапе хирургического лечения [136, 249].

• При нерезектабельном раке ободочной кишки (сТ4N0–2M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные медицинские организации, в которых имеется опыт лечения данной группы пациентов, для повторной оценки возможности удаления опухоли [48].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при нерезектабельном раке ободочной кишки (Т4bN0-2M0) рекомендуется проведение индукционной химиотерапии на основе оксалиплатина** и фторипиримидинов (6-12 недель) с последующим направлением пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли. У пациентов с MSI рекомендуется проведение предоперационной иммунотерапии (пембролизумабом**, ниволумабом**, #пролголимабом** или комбинацией ниволумаба** с ипилимумабом**) на протяжении до 12-27 нед. при отсутствии прогрессирования и до 12 мес. при сохраняющейся нерезектабельности [249]. При невозможности хирургического лечения в объёме R0-1 операции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваются формированием обходных анастомозов/колостомы/илеостомы. В дальнейшем пациентам показана противоопухолевая лекарственная терапия по принципам лечения метастатического колоректального рака. При раке толстой кишки  у функционально неоперабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматической терапии (см. раздел 3.3). Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы, если риск, связанный с проведением операции, превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

• При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или легких (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0-резекции метастазов рака ободочной кишки в печени или легких, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проводить резекцию указанных органов с метастазами (Резекция печени атипичная, Резекция сегмента (сегментов) печени, Гемигепатэктомия, Радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени, «Резекция легкого (более одной доли»), Удаление новообразования легкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое) [16, 49–51, 125].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется тактику лечения всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких на врачебном консилиуме обсуждать совместно с врачами-торакальными хирургами или абдоминальными врачами-хирургами, или врачами-хирургами, специализирующимися на хирургии печени, с целью корректной и своевременной оценки резектабельности метастатических очагов [16, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов можно добиться при достижении края резекции ≥1 мм [49–52]. Операцию необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затруднит их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (при угрозе кишечной непроходимости или кровотечения) на 1-м этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная абляция метастазов в печени или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом лечения при невозможности хирургического удаления [54]. Применение локальных методов лечения метастазов может рассматриваться как при олигопрогрессировании, так и при олигометастатическом поражении органов и во второй и последующих линиях системного лечения. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в 1-й линии терапии.

• При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется их хирургическое удаление, при этом в случае функциональной переносимости предпочтение отдается одномоментным хирургическим вмешательствам [16, 49–52].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения резекции в объеме R0 или R1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (6 мес. лечения по схеме FOLFOX, XELOX, применение аналогов пиримидинов в монорежиме) [54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). Данный вариант стратегии следует выбрать при высоком риске прогрессирования заболевания (например, при высоком риске по классификации Fong или любой другой). После 8-12 недель терапии выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Добавление моноклональных антител (МКА) к химиотерапии при резектабельных метастазах в печени не показано, так как оно может ухудшить отдаленные результаты [51, 53]. При низком риске прогрессирования заболевания (например, при низком риске по классификации Fong или любой другой), возможна опция и наблюдения, если хирургическое удаление метастазов выполнялось на первом этапе.

• При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, цель которой – достижение объективного эффекта и переход нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI) [16, 42,54, 57, 58, 111–113].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: оптимальной опцией для повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI [57, 58]. После 4-6 циклов следует повторно оценить резектабельность, при отсутствии прогрессирования осуществляют одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее проводится адъювантная химиотерапия по программе FOLFOX или XELOX до достижения суммарной продолжительности 6 мес. (с учетом предоперационной химиотерапии). В случае прогрессирования метастатических очагов или невозможности их удаления лечение проводят в соответствии с принципами, которые указаны в пункте, описывающем лечение пациентов с нерезектабельными метастазами [16].

• При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации RAS и BRAF, отсутствие гиперэкспрессии или амплификации Her/2 и отсутствия MSI рекомендуется рассмотреть возможность добавления к химиотерапии (режимы FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI) цетуксимаба** или панитумумаба** независимо от локализации первичной опухоли [16, 39–42, 57].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Комбинация FOLFOXIRI с анти-EGFR-антителами характеризуется большей токсичностью и не привела к увеличению частоты объективных эффектов и выживаемости в сравнении с двойными комбинациями и анти-EGFR-антителами.

• При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае наличия мутации RAS рекомендовано рассмотреть возможность добавления бевацизумаба** к режимам химиотерапии FOLFOX, XELOX, FOLFIRI или FOLFOXIRI независимо от локализации первичной опухоли [16, 39, 42, 59].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации BRAF и отсутствии MSI рекомендовано добавление бевацизумаба** к режимам химиотерапии FOLFOX, XELOX, FOLFIRI или FOLFOXIRI независимо от локализации первичной опухоли [16, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случае назначения таргетных препаратов после перехода метастазов в резектабельное состояние и выполнения R0-резекции метастатических очагов проводится химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб** и иринотекан** следует в послеоперационном периоде отменить. При R1/2 резекции возможно продолжение предоперационной комбинации химиопрепаратов и МКА до суммарной продолжительности 6 мес.

• При потенциально резектабельных метастазах при MSI рекомендовано назначение в 1-й линии комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** или, при отсутствии мутаций в генах RAS, пембролизумаба**, ниволумаба** или #пролголимаба** в монорежиме до прогрессирования или перехода опухоли в резектабельное состояние. Также допустима комбинация режимов FOLFOX или XELOX с ниволумабом** или пембролизумабом**. Оптимальная продолжительность иммунотерапии после выполнения R0-резекции точно не определена, но при удовлетворительной переносимости рекомендуется продолжать до 1 года с учетом предоперационного этапа [137, 138, 249].

Уровень убедительности рекомендаций для пембролизумаба** – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций для комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций для монотерапии ниволумаба** и #пролголимаба** – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI) с добавлением или без добавления таргетных препаратов (цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб**) [16] или, при MSI, монотерапии анти-PD1-антителами – ниволумабом** или пембролизумабом** или #пролголимабом** – в монорежиме, или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба** [137, 138, 249].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: цетуксимаб** или панитумумаб** применяются при отсутствии мутации RAS, BRAF и отсутствии гиперэкспрессии HER-2/neu и отсутствии MSI, а также при локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки (границей которых считают селезеночный изгиб ободочной кишки), бевацизумаб** – вне зависимости от статуса RAS и BRAF и локализации первичной опухоли [16, 40, 42]. Цетуксимаб** и панитумумаб** не должны применяться в комбинации с капецитабином** (монотерапия капецитабином**, режимы XELOX и XELIRI) или аналогами пиримидинов в струйных режимах (режим Мейо, FLOX, Nordic Flox, IFL). При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-EGFR-антителами отдается режимам FOLFOX или FOLFIRI. При правосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с бевацизумабом отдается режиму FOLFOXIRI. У пациентов с мутациями в генах RAS, BRAF, гиперэкспрессии HER2neu вне зависимости от локализации первичной опухоли рекомендуется применение бевацизумаба** в комбинации с режимами FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI, FOLFOXIRI, монотерапия фторпиримидинами. Цель лечения – максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перехода нерезектабельных метастазов в резектабельные. В процессе химиотерапии каждые 1,5-3 мес проводится оценка эффективности терапии.

Различные методы эмболизации печеночной артерии (Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях печени и желчевыводящих путей), внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпании возможностей системной терапии или с целью увеличения шансов перевода в операбельное состояние метастазов в печени. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учетом риска развития связанных с ней осложнений. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перехода метастазов в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению (см. раздел 3.3). При изолированном поражении метастазами брюшины после достижения ремиссии на фоне системной терапии в течение 4-6 месяцев, рекомендовано рассмотреть возможность удаления метастазов с брюшины (Удаление внеорганной опухоли). Применение в данной ситуации изолированной гипертермической химиоинфузии оказалось неэффективным по результатам рандомизированных исследований. Применение метода PIPAC в настоящее время при раке толстой кишки может рассматриваться только в рамках клинических исследований [221].

• В случае метахронных резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печени или легких или при резектабельных рецидивах рекомендуется проводить операцию с адъювантной химиотерапией в течение 6 мес (FOLFOX или XELOX или аналогами пиримидинов) или периоперационную химиотерапию в режимах FOLFOX или XELOX (в течение 3 мес до операции и 3 мес после нее), если ранее адъювантная химиотерапия не проводилась или с момента ее окончания прошло более 12 мес. В остальном лечение проводят в соответствии с принципами, описанными выше [16, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При раке ободочной кишки у функционально-неоперабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматической терапии (см. раздел 3.3). Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы [60, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: данная ситуация может рассматриваться, когда риск, связанный с проведением операции, превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

• При рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения [61, 62]; при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия (см. раздел 3.3).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: в сложных клинических случаях лечебную тактику определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием абдоминального врача-хирурга, врача-радиотерапевта и врача-онколога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания. При нерезктабельном поражении печени (доказанном на консилиуме с участием врачей-хирургов, специализирующихся на хирургии печени) с благоприятным прогнозом (возраст ≥65 лет, достигнут контроль болезни в течение не менее 3 месяцев на фоне системной противоопухолевой терапии, проведено не более 3 линий лечения, функциональный статус по шкале ECOG 0-1, дикий тип гена BRAF, уровень РЭА менее 80 нг/мл или его снижение более, чем на 50% в сравнении с уровнем до начала системного лечения, первичная опухоль удалена, отсутствие экстрапеченочных проявлений болезни, уровень тромбоцитов более 80 000 в мкл и лейкоцитов более 2500 в мкл), возможно рассмотреть трансплантацию печени [232]

3.1. Хирургическое лечение

• Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется при:

  • тубулярно-ворсинчатых аденомах с дисплазией эпителия тяжелой степени;

  • аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого и подслизистого слоев по данным эндоскопического УЗИ;

  • аденокарциномах с умеренной или высокой степенью дифференцировки [16, 29].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

Противопоказания:

• низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;

• лимфоваскулярная инвазия;

• признаки инвазии ножки полипа, инвазии за пределы подслизистого слоя.

Возможные варианты:

• эндоскопическая полипэктомия (Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое);

• эндоскопическая подслизистая резекция (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки).

Наиболее частые осложнения – болевой синдром, кровотечение, перфорация.

Следует учитывать, что при последующем патолого-анатомическом исследовании материала эндоскопически резецированного раннего рака ободочной кишки будут выявлены пациенты, которым потребуется резекция соответствующего участка толстой кишки, например пациенты со стадией >pT1 или поражением краев резекции.

• Не рекомендуется рутинная механическая подготовка кишечника [63].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: установлено, что механическая подготовка кишечника не влияла на частоту осложнений, однако она может выполняться по усмотрению оперирующего хирурга [63].

• Рекомендуется при технической доступности и наличии хирургической бригады соответствующей квалификации проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки с использованием лапароскопического доступа [29, 64–67, 116].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: лапароскопические резекции ободочной кишки (Гемиколэктомия левосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Гемиколэктомия правосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Резекция поперечно-ободочной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, Резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, Обструктивная резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, Резекция прямой кишки передняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза) имеют ряд преимуществ: ранняя реабилитация пациентов, снижение частоты развития спаечного процесса и его выраженности, меньшая потребность в использовании опиоидных анальгетиков, сокращение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж [64–67]. Диссекция должна осуществляться вдоль эмбриональных (фасциальных) слоев со стремлением к обеспечению целостности фасции мезоколона. Возможно использование роботической хирургической технологии (Гемиколэктомия левосторонняя роботассистированная, Гемиколэктомия правосторонняя роботассистированная, Резекция сигмовидной кишки роботассистированная).

• Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a. ileocolica, a. colica dextra, а также a. colica media у основания либо правой ветви a. colica media [64–67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объеме хирургического вмешательства принимать индивидуально, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространенности опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, расширенная право- или левосторонняя гемиколэктомия (в зависимости от более точной локализации опухоли) [62–65].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомию с лигированием a. colica sinistra у места отхождения, а также левой ветви a. colica media либо самой a. colica media у места отхождения [64–67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (Обструктивная резекция сигмовидной кишки) (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии [64–67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки (Комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией соседних органов) или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии у основания либо непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии [64–67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется соблюдение края резекции ≥5 см от опухоли при операциях по поводу рака ободочной кишкии ректосигмоидного отдела толстой кишки [64–67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: необходимо учитывать тот факт, что объем оперативного вмешательства не должен различаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки, поэтому объем оперативного вмешательства по экстренным показаниям определяется индивидуально. Если соблюдение онкологических принципов вмешательства невозможно (вследствие отсутствия технической возможности, квалификации, наличия изменений органов брюшной полости на фоне острой хирургической патологии), а также если из-за тяжести состояния пациента высок риск выполнения расширенной операции, рекомендуется проводить симптоматическую операцию (формирование кишечной стомы или обходного анастомоза (Формирование обходного анастомоза толстой кишки)) с последующим направлением пациента на плановое хирургическое лечение в специализированную клинику. При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки допустимо формирование первичного анастомоза [68, 69, 70].

3.2. Адъювантная химиотерапия

• Рекомендуется выявлять факторы риска прогрессирования у пациентов со II стадией заболевания с целью определения прогноза и выбора адъювантного лечения [47].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с раком pT4N0 или рТ1-4N+, а также она может быть рекомендована пациентам с раком ободочной кишки pТ3N0M0 и факторами неблагоприятного прогноза (низкой степенью дифференцировки, лимфоваскулярной/периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной непроходимости/перфорации/перитонита, при операции с неадекватным объемом лимфодиссекции (если изучено <12 лимфатических узлов), tumor-budding (BD3), уровне РЭА >5 нг/мл до операции или >2,5 нг/мл после операции, наличие позитивных смывов с брюшины или наличие циркулирующей опухолевой ДНК после операции) [47].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: необходимо исследование биопсийного (операционного) материала на наличие микросателлитных повторов ДНК методом ПЦР (Определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР) или иммуногистохимическое исследование на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением иммуногистохимических методов) при II стадии болезни с целью определения показаний к адъювантной химиотерапии [47, 71, 72]. При II стадии болезни в случае наличия информации о выявлении в послеоперационном периоде циркулирующей опухолевой ДНК (определенной, методом, доказавшем в проспективном исследовании свое прогностическое значение) рекомендуется рассмотреть назначение адъювантной химиотерапии – 4-8 курсов по схеме XELOX или 12 курсов по схеме FOLFOX; при отсутствии в послеоперационном периоде циркулирующей опухолевой ДНК в плазме крови при II стадии болезни (T3N0M0 с клиническими факторами риска) возможно рассмотреть наблюдение [223, 231].

• При раке ободочной кишки pТ3N0M0 с единственным фактором неблагоприятного прогноза при неизвестном статусе MSI или при микросателлитной стабильности рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии аналогами пиримидина в монорежиме в течение 6 мес (которые можно применять в различных вариантах: инфузионный (режим de Gramont) или перорально (капецитабин**) (табл. 3 или по схеме XELOX в течение 3 мес. При MSI в случае pТ3N0M0 (при лимфоваскулярной инвазии и / или G3) рекомендуется наблюдение. При MSI в случае pТ3N0M0 (при изучении менее 12 лимфоузлов (данных по риску прогрессирования при изучении менее 20 лимфоузлов не представлено в литературе), наличии периневральной инвазии, R1 резекции) рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес. При MSS в случае pТ3N0M0 и при сочетании с 2 и более неблагоприятными факторами прогноза рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес. или по схеме FOLFOX в течение 6 мес. [12, 47, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Таблица 3. Режимы применения оксалиплатина** и аналогов пиримидина в лечении колоректального рака

• При раке ободочной кишки pТ4N0M0 вне зависимости от статуса MSI рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX в течение 3 мес или по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания [73].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам со стадией pT1-3N1M0 рака ободочной кишки рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию по схеме XELOX в течение 3 мес либо по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания [73].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: по результатам объединенного анализа 6 рандомизированных исследований 3-месячная терапия по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-месячная [73].

• При раке ободочной кишки рN2 или рT4N1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX или FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания [73].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: по опубликованным данным, абсолютные различия 5-летней общей выживаемости после 3- и 6-месячной адъювантной химиотерапии не превышают 1% [139]. Поэтому даже при неблагоприятном прогнозе после 4 курсов терапии в режиме XELOX при неудовлетворительной ее переносимости возможно обсуждение с пациентом возможности ее прекращения или, что более оптимально, переход на монотерапию аналогами пиримидинами [164]. Комбинация оксалиплатина** со струйным введением фторурацила** (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но высокой токсичностью (является вариантом выбора при развитии кардиотоксичности при применении капецитабина** или 46-часовых инфузий фторурацила**) (табл. 3). При развитии в процессе химиотерапии симптомов полинейропатии II степени рекомендуется отмена оксалиплатина** и продолжение монотерапии аналогами пиримидина. В адъювантной терапии колоректа

4. Реабилитация

• Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака ободочной кишки в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии [223-230].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования рака ободочной кишки при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные противопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Само наличие в анамнезе рака ободочной кишки не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза. Назначение санаторно-курортного лечения, физиотерапии, лекарственного лечения по поводу сопутствующих заболеваний, включая заместительную гормональную терапию и оральные контрацептивы, не требует консультации врача-онколога.                    

• Во время предреабилитации рекомендовано проведение лечебной физкультуры (ЛФК), психологической и нутритивной поддержки, информирования пациентов [92–95].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: программа комплексной реабилитации пациентов с колоректальным раком, в которую входят занятия ЛФК дома (комплекс физических упражнений средней интенсивности, включающий как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по вопросам питания, работа с психологом для преодоления тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после), значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. Психологическая реабилитация с использованием методик борьбы со стрессом (релаксация, формирование позитивного настроя), длящаяся в течение 40-60 мин 6 дней в неделю, начатая за 5 дней до операции и продолжающаяся 30 дней после нее, значительно улучшает качество жизни.

• Рекомендуется применять тактики реабилитации fast track («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции), предполагающие комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизацию и вертикализацию) пациентов уже с 1-2-х суток после операции [96].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов помогает предотвращать застойные явления в легких в послеоперационном периоде [97].

Для профилактики снижения мышечной массы, возникновения легочных и тромботических осложнений показано пребывание в кровати в течение 2 ч до операции и не более 6 ч после нее. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациента обучают до операции. После оперативного лечения пациентам с колоректальным раком рекомендовано диафрагмальное дыхание, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно.

• Во время 2-го этапа реабилитации при лечении синдрома передней резекции прямой кишки рекомендуется проводить функциональное обследование, включающее применение методик измерения сокращения прямой кишки и сфинктера ануса (аноректальной зоны) [98–101, 118, 119].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при данном синдроме рекомендованы выполнение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна, biofeedback-терапия, тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности [98–101]. При нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции показаны упражнения для укрепления мышц тазового дна, вiofeedback-терапия, тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности. При возникновении лимфедемы нижних конечностей следует проводить полную противоотечную терапию, включающую ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), уход за кожей. При возникновении лимфедемы нижних конечностей также нужно назначить перемежающуюся пневмокомпрессию конечностей (Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей) в сочетании с полной противоотечной терапией, низкоинтенсивную лазеротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией, электротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией, низкочастотную магнитотерапию в сочетании с полной противоотечной терапией, глубокую осцилляцию (массаж переменным электрическим полем (Воздействие переменного электростатического поля)) в сочетании с полной противоотечной терапией.

• Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), применение методик релаксации, включающих диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса массажа [102–104].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбираются индивидуально, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

• Во время 3-го этапа реабилитации рекомендовано ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения рака ободочной кишки [105–109].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: выполнение комплекса ЛФК пациентами с рецидивом рака снижает риск общей смертности на 29%. Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшают слабость, увеличивают мобильность, снижают уровень депрессии и улучшают качество жизни.

• Не рекомендуется ограничивать пациентов с раком толстой кишки в применении методов реабилитации в рамках курортологического лечения при отсутствии данных, свидетельствующих о их негативном влиянии на здоровье.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в настоящее время отсутствуют какие-либо данные, в том числе опубликованные исследования, свидетельствующие о повышении риска прогрессирования опухолевого процесса при использовании данных методов реабилитации.

5. Профилактика

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 мес; через 3-5 лет с момента операции – 1 раз в 6-12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. Объем обследования:

  – анамнез и физикальное обследование;

  – исследование уровня РЭА в крови каждые 3 мес в первые 2 года и каждые 6 мес в последующие 3 года (если РЭА был исходно повышен);

  – колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки (Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое). При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3-6 мес после резекции;

  – УЗИ органов брюшной полости и малого таза (Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) каждые 3-6 мес в зависимости от риска прогрессирования;

  – рентгенография легких или прицельная рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес;

  – КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием однократно через 12-18 мес после операции [16, 59, 120].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки (приложение А6). Профилактику и лечение осложнений, вызванных системным противоопухолевым лечением и лучевой терапией, целесообразно проводить по соответствующим рекомендациям.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом № 323 от 21.11.2011 (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При выявлении у пациента рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).

При выявлении рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела или подозрении на него в ходе оказания скорой медицинской помощи пациента переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, не должен превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации  7 календарных дней с даты морфологической верификации злокачественного.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с раком ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с раком ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1) наличие осложнений рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, лучевой терапии, в том числе контактной, дистанционной и лучевой терапии других видов, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

• Рекомендуется перед операцией у всех больных раком ободочной кишки получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование колостомы (даже если это не входит в план операции) [33, 110].

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию составляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или после предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.