Рак полости носа и придаточных пазух

Код: 3 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак полости носа и придаточных пазух – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов слизистой полости носа и придаточных пазух.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными этиологическими факторами развития злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух являются:

• Хронические воспалительные заболевания (хронические синуситы, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, инвертированная папиллома)

• Неблагоприятные факторы внешней среды

• Воздействие канцерогенных веществ физической и химической природы, особенно в группе лиц, связанных с вредным производством [1,2,6,11,12].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 1,4% среди всех злокачественных опухолей. В 2021 году в России зарегистрировано 1012 новых случаев рака полости носа и придаточных пазух [1,2].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Кодирование по МКБ-10

Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха (C30):

C30.0 – Злокачественное новообразование полости носа

C30.1 – Злокачественное новообразование среднего уха

Злокачественное новообразование придаточных пазух (C31):

C31.0 – Злокачественное новообразование верхнечелюстной пазухи

C31.1 – Злокачественное новообразование решетчатой пазухи

C31.2 – Злокачественное новообразование лобной пазухи

C31.3 – Злокачественное новообразование клиновидной пазухи

C31.8 – Поражение придаточных пазух, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C31.9 – Злокачественное новообразование придаточной пазухи неуточненное

1.5 Классификация заболевания или состояния

Степень распространенности злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух представлена в классификации TNM (8-е издание, 2017) г. (за исключением меланомы слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух)

Символ Т указывает на первичную опухоль и содержит следующие градации:

Символ pN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала:

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1 – Группировка по стадиям

Степень гистологической дифференцировки

Gx – недостаточно данных для оценки степени дифференцировки

G1 – высоко дифференцированная

G2 – умеренно дифференцированная

G3 – плохо дифференцированная

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух в 70% случаев имеют эпителиальную природу. Из них в 80% – плоскоклеточный рак, 6% – аденокарцинома, в 10% случаев – эстезионейробластома, редко – меланома. Наиболее часто первыми клиническими проявлениями заболевания являются заложенность носа, выделения из полости носа, болевой синдром, экзофтальм при распространении опухоли в полость орбиты.

2. Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

• анамнестических данных, а именно наличие заложенности носа, не поддающейся консервативному лечению в течение 2-3 нед.;

• физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр, пальпацию образования и прилежащих тканей и регионарных лимфатических узлов (ЛУ);

• цитологического исследования соскоба, мазков, пунктата из первичной опухоли, пунктата из увеличенных или подозрительных ЛУ; (цитологического исследования из первичной опухоли (цитологического исследования отделяемого верхних дыхательных путей и отпечатков, цитологического исследования мазков с поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, цитологического исследования микропрепарата тканей верхних дыхательных путей), цитологического исследования биоптатов лимфоузлов (увеличенных или подозрительных), цитологического исследования препарата тканей лимфоузла)

• патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала;

• инструментального обследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, (инструментального обследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, (ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона),) компьютерную томографию (КТ) компьютерную томографию (КТ) лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием/магнитно-резонансную томографию (МРТ) шеи, (МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием), позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с 2 флудезоксиглюкоза [18F] (18F-ФДГ) (выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) с контрастированием), фиброларингоскопию (ФЛС) по показаниям [5,7,9].

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется всем пациентам с предполагаемым раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [5].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуются всем пациентам с предполагаемым раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценка нутритивного статуса для оценки распространенности заболевания, планирования дальнейшей диагностики и оценки общего состояния [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала с целью оценки радикальности хирургического лечения и планирования дальнейшей тактики лечения и наблюдения [5].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В плановом патолого-анатомическом исследовании должны быть отражены следующие параметры:

1. Размеры опухоли.

2. Глубина инвазии опухоли.

3. Гистологическое строение опухоли.

4. Степень дифференцировки опухоли.

1. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

2. Размеры и распространенность первичной опухоли (рТ).

1. Статус регионарных лимфатических узлов (рN) (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли).

1. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован) [5].

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнять биопсию слизистой оболочки полости носа [5].

 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при положительном результате патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей (злокачественная опухоль верифицирована) необходимо определить гистологический тип опухоли, при этом целесообразно установить степень дифференцировки. При сомнительном результате патологоанатомического исследования биопсийного материала (диагноз опухоли не верифицирован) тканей верхних дыхательных путей в обязательном порядке выполнить повторную биопсию в достаточном объеме для проведения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей с применением иммуногистохимических методов. При повторно отрицательном результате патологоанатомического исследования биопсийного материала (диагноз опухоли не верифицирован) тканей верхних дыхательных путей повторная биопсия целесообразна при наличии убедительных клинических и/или рентгенологических признаков злокачественного новообразования

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса КТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием и/или МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса выполнение фиброларингоскопии и эзофагогастродуоденоскопии при наличии показаний [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) лимфатических узлов шеи [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса выполнить ТАБ измененных л/у шеи под УЗИ или КТ навигацией [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса выполнить УЗИ органов брюшной полости (комплексное) [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса до начала лечения с целью стадирования выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости [5]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов грудной полости рекомендуется возможно выполнение рентгенографии легких

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа с местно-распространенным процессом (T3-T4 или N ≥1) выполнение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным РФП или компьютерной томографии (КТ) органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности проведения ПЭТ-КТ или КТ, в целях стадирования опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения рекомендуdjется необходимо выполнить рентгенографияю легких и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование показателей внешнего дыхания, ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, приемы (осмотры, консультации) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т.п. [5-7,9,13]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4.2 Оценка эффективности противоопухолевого лечения 

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа  через 2-3 месяца после проведения ЛТ/ХЛТ, для оценки эффекта от проведенного лечения первичной опухоли и зон регионарного метастазирования выполнить ПЭТ/КТ с флудезоксиглюкозой [18F] (ПЭТ-КТ с туморотропным РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) с контрастированием) или МРТ с в/в болюсным контрастированием (МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием) [10,11].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности – 2)

2.4.3 Динамическое наблюдение

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнение фиброларингоскопии и эзофагогастроскопии при наличии жалоб [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнение УЗИ лимфатических узлов шеи с 2 сторон в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, второй год после лечения 3-6 месяцев. 3-5 годы – периодичность контрольного обследования 1 раз в год [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа КТ органов грудной полости каждые 12 месяцев [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов грудной полости проведение рентгенографии легких

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, второй год после лечения 3-6 месяцев. 3-5 годы – периодичность контрольного обследования 1 раз в 6 месяцев, 1 раз в год. [5]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнение КТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием и/или МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, второй год после лечения 3-6 месяцев. 3-5 годы – периодичность контрольного обследования 1 раз в 6 месяцев, 1 раз в год при наличии клинических показаний. [5]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа при наличии симптомов, свидетельствующих о рецидиве заболевания или установленном рецидиве заболевания, с целью оценки распространенности опухолевого процесса и выработки тактики лечения выполнение позитронной эмиссионной томографии совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП с флудезоксиглюкозой [18F] [18F] или компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием + компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием [5]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения ПЭТ-КТ или КТ органов грудной и брюшной полостей с в/в болюсным усилением рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала (хирургически удаленного опухолевого препарата), при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры [3,7,9,10,13-22]:

1. Размеры опухоли;

2. Глубина инвазии опухоли

3. Гистологическое строение опухоли;

4. Степень дифференцировки опухоли;

5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)

6. рТ;

1. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);

1. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

3. Лечение

Общая концепция лечения

Рак полости носа, клеток решетчатого лабиринта

• При Т1–Т2, первично выявленном, рекомендовано хирургическое лечение. После операции рекомендована ЛТ. Наблюдение рекомендовано только при стадии Т1 и благоприятных прогностических признаках («чистые» края резекции, отсутствие прилежания опухоли к ситовидной пластинке и медиальной стенке орбиты, высокодифференцированные опухоли) [5-7,9,13,22,23]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При Т3–Т4а, первично выявленном, рекомендовано хирургическое лечение на первом этапе или ЛТ/ХЛТ или индукционная ХТ с последующим оперативным вмешательством или сочетанной ХЛТ. В дальнейшем проводится послеоперационная ЛТ или одновременная ХЛТ (при наличии неблагоприятных прогностических факторов: опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение) [5-7,9,,18,19,22,26,27]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При Т4b N0-N3, M0 первично выявленном, или при отказе пациента от выполнения обширного хирургического вмешательства, или абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:

  ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ЛТ или сочетанной ХЛТ.

  ECOG 2 Проведение ЛТ +/- ХТ (в зависимости от общего состояния)

  ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь [5,16-20].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: В большинстве случаев ранний рак решетчатого лабиринта диагностируется при морфологическом исследовании удаленного операционного материала после проведения вмешательств по поводу предполагаемых неопухолевых процессов (полипозный этмоидит, полипы полости носа и др.). Таким образом, морфологическая верификация, как правило, является результатом нерадикального вмешательства. Пациентам с нерадикальной операцией на первом этапе, которая фактически носит характер расширенной биопсии, в дальнейшем показаны такие же лечебные подходы, как и при впервые установленном диагнозе.

В случае если на этапе обследования выполнялось КТ/МРТ исследование, нерадикальная операция может быть дополнена одной радикальной ЛТ – при отсутствии распространения процесса на основание черепа, т.е. только при формальной Т1, T2 стадии. Необходимый радикальный объем хирургического вмешательства достигается выполнением резекции различного объема до получения «чистых» краев. Метастазы в региональные л/у шеи (N+) крайне редки при раке слизистой полости носа и клеток решетчатого лабиринта, однако в случае выявления требуют выполнения шейной лимфодиссекции с соответствующей последующей адьювантной терапией.

• Если диагноз установлен после неполного удаления (полипэктомия и др.), и сохраняется остаточная опухоль, то рекомендовано хирургическое удаление или ЛТ либо конкурентная ХЛТ. После операции рекомендована ЛТ или одновременная ХЛТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов: опухолевые клетки в краях резекции, прилежание опухоли к сетевидной пластинке, медиальной стенке орбиты, интракраниальное или внутриорбитальное распространение, неблагоприятная гистология (низкодифференцированные опухоли, аденокистозный рак), периневральная или лимфатическая инвазия.

• Рекомендуется для синоназальной недифференцированной карциномы, низкодифференцированной эстейзеонейробластомы или синоназального нейроэндокринного рака включать в план лечения системную химиотерапию [5,26,27,30-41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Если диагноз установлен после нерадикального удаления, клинически и по данным специальных методов обследования остаточная опухоль не определяется, то рекомендована ЛТ или хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде рекомендовано проведение ЛТ. Наблюдение только при стадии Т1 и благоприятных прогностических признаках (R0 резекция, центрально расположенные, высокодифференцированные опухоли, отсутствие периневральной и лимфатической инвазии) [5-7,18,22,23].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рак верхнечелюстной пазухи (кроме меланомы, саркомы и лимфомы)

• Т1–Т2, N0 (любая гистология кроме аденокистозного рака): Рекомендована радикальная хирургическая операция с последующим динамическим наблюдением. При периневральной, сосудистой или лимфатической инвазии – ЛТ или одновременная ХЛТ. При положительных краях – хирургическая резекция с последующей ЛТ, при повторной нерадикальной операции – одновременная ХЛТ [5-7,9,13,22,23].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Т1–Т2, N0, аденокистозный рак: Рекомендована радикальная хирургическая операция с последующей ЛТ. Динамическое наблюдение возможно при R0 резекции и отсутствии периневральной инвазии по данным гистологического исследования [5-7,9,13,22,23,25,26,28,31,32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Т3–Т4а, N0. Рекомендована радикальная хирургическая операция. После операции ЛТ на первичный очаг или при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции) рекомендована одновременная ХЛТ [5-7,9,13,21-23].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Т1–Т4а, N+: Рекомендовано хирургическое удаление первичного очага и лимфаденэктомия шейная расширенная. После операции ЛТ на первичный очаг и регионарные ЛУ или при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции, экстракапсулярное распространение метастаза в ЛУ) рекомендована конкурентная ХЛТ [3,5,7,9,10,13,18].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При Т4b, N0-N3 M0 первично выявленном, или при отказе пациента от выполнения обширного хирургического вмешательства, рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:

  ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или ИХТ с последующей ЛТ или одновременной ХЛТ.

  ECOG 2 Проведение ЛТ +/- ХТ (в зависимости от общего состояния)

  ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь [5,16-20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)

• Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии. Рекомендовано хирургическое вмешательство или одновременная ХЛТ терапия или индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ [5,7,9,13,16-22].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:  В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована показана одновременная ХЛТ, при положительных краях резекции – рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.

• Локальный рецидив или остаточная опухоль после ЛТ. Рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной ЛТ или в случае невозможности выполнения оперативного вмешательства повторная ЛТ с последующей противорецидивной ХТ [5,7,9,13,16-22]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами M1 рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:

  ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ЛТ или одновременной ХЛТ.

  ECOG 2 Проведение ЛТ +/- одновременная ХТ (в зависимости от общего состояния)

  ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь [5,16,22].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1. Лучевая терапия

Введение:

Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность морфологической верификации, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность проведения ЛТ/ХЛТ. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать тактику реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки. 

Лучевая терапия в качестве основного или адъювантного лечения должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком полости и придаточных пазух носа.

Требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается проведение протонной терапии. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.

Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)). Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения.

• ЛТ в самостоятельном варианте. Рекомендовано: на первичную опухоль и клинически определяемые метастазы в л/у шеи 70 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 7 недель; на клинически не измененные л/у 50 Гр (2.0 Гр/фракция) [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Послеоперационная ЛТ: Рекомендовано: на первичный очаг: СОД 60-66 Гр (РОД 2 Гр). На ЛУ шеи: определяемые клинически метастазы в ЛУ – 60-66 Гр (РОД 2 Гр); при отсутствии клинических признаков поражения – 50 Гр (РОД 2,0 Гр) [5,18,27,58,59].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет <6 нед. и не должен превышать 3 мес.

• Одновременная послеоперационная химио-лучевая терапия: рекомендуется одновременная послеоперационная ХЛТ больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа в следующем режиме: ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66-70 Грей (Гр) (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-7 нед., на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ (область промежуточного/низкого риска), – 46-54 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция). Облучение проводится в два (46-54 Гр/66-70 Гр) или три (46-54/60/66-70 Гр) этапа с последовательным сокращением объема облучения [5,18,27,58,5970].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Предпочтительна сочетанная ХЛТ с цисплатином** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ либо в еженедельном режиме (#40 мг/м² в/в на фоне гипергидратации). Рекомендуемая суммарная доза цисплатина** за курс ЛТ – 300 мг/м² [5,27,71].

Комментарии: в качестве альтернативных вариантов, особенно при наличии этапа индукционной ХТ, возможно использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Также возможно применение ЛТ в сочетании с карбоплатином** в дозе 70 мг/м²  в/в. AUC1,5-2 внутривенно еженедельно, до 7 введений  [5.18.19,27,72,75]

• При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению одновременной ХЛТ с включением препаратов соединений платины (хроническая почечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации <50-60 мл/мин, возраст пациентов >65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG >1) предпочтительным является замена препаратов соединений платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [18,19,58,59].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)

• Паллиативная ЛТ рекомендована для облегчения или профилактики локорегионарных симптомов в случае невозможности проведения радикального лечения со стандартной ЛТ. Возможен выбор схемы ЛТ по индивидуальному плану с учетом минимизации токсичности лечения, в том числе в дозе 50 Гр (2,5 Гр/фракция) и 30 Гр (3 Гр/фракция) [73,74].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2. Лекарственное лечение

Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

• Индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ Рекомендована проводится по схеме: Доцетаксел** + цисплатин** + фторурацил**, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели [75].

  В случае синоназальной нейроэндокринной опухоли и низкодифференцированной эстейзеонейробластомы рекомендованы следующие режимы индукционной ПХT: карбоплатин** AUC 5-6+ #этопозид** 100 мг/м² 1-3 дни, цисплатин** 75 мг/м² + #этопозид** 100 мг/м² 1-3 дни, #циклофосфамид + доксорубицин** + #винкристин** цисплатин** 50 мг/м² + доксорубицин** 50 мг/м² + #циклофосфамид** 500 мг/м² в 1‑й день каждые 3 недели [46,49,75]

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)

• Одновременная ХЛТ. Рекомендуемые режимы химиотерапии – Цисплатин** (предпочтительно) или карбоплатин** или цетуксимаб** + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²) или возможно еженедельное введение карбоплатина** 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба** 400 мг/м² за неделю до начала лучевой терапии и 250 мг/м² еженедельно во время проведения ЛТ [57,58]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Противорецидивная химиотерапия (при невозможности выполнения оперативного вмешательства и ЛТ) Для лечения рецидивных, первично-неоперабельных опухолей или метастатического опухолевого процесса, при отсутствии возможности проведения одновременной ХЛТ, рекомендуется поли- или монохимиотерапия для улучшения выживаемости пациентов. С учетом общего состояния пациента и/или целей лечения могут быть рекомендованы следующие комбинации препаратов (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения) [15-20,75]:

¹ Для пациентов в общем состоянии по ECOG 2 балла.

² Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА.

³ Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1.

⁴ В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS ≥1. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины (L01XA: Соединения платины), при уровне TPS ≥50%. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований.

⁵ В качестве 1 линии при при CPS ≥1

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проводить оценку всех пациентов до лечения врачом-хирургом и врачом-онкологом, специализирующимся на опухолях головы и шеи, которому рекомендовано предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ,МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации [5,7,21-30].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для пациентов, которым выполняют плановые операции, рекомендовано проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями [5,7,21-30].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения. Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом: (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции) значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает ≥270° окружности сонной артерии; непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки. Рекомендовано Необходимо выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, полезна диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное гистологическое исследование). Предпочтительно выполнять одномоментную реконструкцию резецированного участка нерва. Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции составляет <2 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное <5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Реконструкцию хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению хирурга.

• По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции верхней челюсти [5,7,21-30].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с местно-распространенными формами рака головы и шеи, а также при угрозе кровотечения из опухолевых узлов в области головы и шеи рекомендовано:

  Произвести клиническую оценку состояния опухолевого процесса и оценить риски возникновения кровотечения, размеры опухоли и переход опухоли на соседние структуры в случае изъявления опухоли, имеющейся полости в области опухоли или рецидива опухоли, близости к ветвям сонной артерии, наличие незаживающей раны, состоявшееся кровотечение из опухоли [5,23,66-69].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• В случае констатации риска кровотечения из опухолевых узлов рекомендовано произвести ангиографию сонной артерии избирательной и при отсутствии противопоказаний произвести суперселективную внутриартериальную эмболизацию сосудов опухоли с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений [5,23,66-69].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

4. Реабилитация

• Всем пациентам рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии [59,60 5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

5. Профилактика

• Рекомендуется всем больным раком слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух носа после первичного лечения соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения [5]:

В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб необходимо проводить каждые 36 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Объем обследования:

1. Анамнез и физикальное обследование

2. УЗИ л/у шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;

3. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи.

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящих в рубрики МКБ-10 С81-С96, также врачом-гематологом.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка – национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:

цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр)^[1] путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

4) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7. Дополнительная информация

Факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:

• размер и распространенность первичной опухоли; степень дифференцировки опухоли;

• наличие/отсутствие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии; статус регионарных ЛУ (рN) (метастазы в ЛУ шеи вдвое снижают выживаемость больных); экстранодальное распространение опухоли;

• активность клеточной пролиферации (индекс Ki-67); статус краев резекции (R0-1).