Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника

Код: 448 • Редакция: 4

1.1 Определение заболевания или состояния

Позвоночно-спинномозговая травма – это патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно- сосудистых образований позвоночного канала.

Сотрясение спинного мозга – повреждение спинного мозга, сопровождающееся легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3-7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков.

Травма позвоночника неосложненная – это патологическое состояние, возникающее при нарушении анатомической целостности структур позвоночного столба под воздействием внешней силы.

Ушиб спинного мозга - повреждение спинного мозга, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным анатомическим разрушением его структуры с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток.

Вывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам, во время которого нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком.

Подвывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой частичное смещение и/или ротацию одного позвонка относительно другого, при этом нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком в одном суставе.

Самовправившийся вывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам в момент травмы и возвращение в анатомическое положение к моменту исследования.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30% пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших).  У детей ведущая причина позвоночно-спинномозговой травмы – ДТП (более 50%).

В структуре травм позвоночника у взрослых, детей старшего школьного возраста и подростков около 90% повреждений происходят на грудном и поясничном уровнях, при этом 68,8% от общего количеств повреждений приходится на область грудопоясничного перехода [1].  Для детей младшего возраста и дошкольного возраста характерно преобладание травмы шейного отдела в силу анатомо-физиологических особенностей.

Тяжесть повреждения позвоночника зависит от таких факторов, как выраженность клиновидной деформации и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, величина кифотической деформации, наличие остеопороза [1,2,3].

Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга:

1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте позвоночника;

2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного обмена,  реперфузионные повреждения, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы, активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма,  апоптоз, клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Число случаев ПСМТ в мире колеблется от 15 до 40 на 1 млн. населения в год , а распространенность составляет 750 случаев на 1 млн. населения. [3,6,7]. Неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города составляет 31,7 на 100000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста [8, 41].

Доля травмы позвоночника составляет 5,5%-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой ПСМТ составляет 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения.  Травма позвоночника у детей достигает 10% от всей травмы позвоночника [44].

У пациентов с ПСМТ сочетанные повреждения выявляют у 28-50% больных [51].

На территории Российской Федерации в среднем отмечается 10,34 ± 11,55 случаев поверхностных травм позвоночника, 4,3 ± 3,9 компрессионных переломов, 0,2 ± 0,2 нестабильных и осложненных повреждений позвоночного столба на 10 тыс. детского населения [148].

Согласно статистическим данным, наиболее частой локализацией компрессионных переломов у детей является среднегрудной отдел позвоночника. Это является принципиальным отличием от ситуации, характерной для взрослых пациентов, у которых на первом месте по частоте встречаемости находятся переломы тел позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночного столба [148].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника (S22)

M48.3 Травматическая спондилопатия

S22.0 Перелом грудного позвонка

S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника

S23 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки

S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

S23.1 Вывих грудного позвонка

S23.3 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата грудного отдела позвоночника

S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе

S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга

S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга

S24.2 Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника

S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

S32.0 Перелом поясничного позвонка

S32.1 Перелом крестца

S32.2 Перелом копчика

S32.20 Перелом копчика закрытый

S33 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза

S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе

S33.1 Вывих поясничного позвонка

S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения

S33.3 Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза

S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга

S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга

S34.2 Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника

S34.3 Травма конского хвоста

T91.1 Последствия перелома позвоночника

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам:

1. Острейший период (первые 8 часов);

2. Острый период (от 8 часов до 3-х суток);

3. Ранний период (от 3 суток до 4 недель);

4. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев);

5. Поздний период (более 3 месяцев).

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по степени нарушения целостности покровов:

1. Закрытая;

2. Открытая;

3. Проникающая.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру повреждения позвоночника:

1. Стабильная;

2. Нестабильная.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по наличию неврологического дефицита:

1. Неосложненная;

2. Осложненная.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по видам повреждения невральных структур:

1. Сотрясение спинного мозга;

2. Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;

3. Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;

4. Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов;

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру компримирующего субстрата:

1. Субдуральная гематома;

2. Эпидуральная гематома;

3. Внутримозговая гематома;

4. Кости или костные отломки;

5. Травматическая грыжа диска;

6. Инородное тело.

Классификация AOSpine:

• Компрессионные повреждения (тип А): А0, А1, А2, А3, А4.

• Дистракционные переломы (тип В): В1, В2, В3.

• Трансляция позвонка (тип С).

Классификация степени тяжести неврологического дефицита ASIA\ISCSCI:  – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга)

• Вид А

• Вид В

• Вид С

• Вид D

• Вид Е

Комментарий: Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями - на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Повреждение грудного и/или поясничного отделов позвоночника характеризуется болью в соответствующем отделе позвоночника, напряжением паравертебральных мышц, снижением объема движений в соответствующем отделе позвоночника и конечностях, часто – нарушением двигательных функций и наличием расстройств чувствительности.

Клиническая картина при осложненной травме грудного и/или поясничного отделов позвоночника, как правило, проявляется одним из следующих синдромов или их комбинацией: корешковый синдром, синдром миелопатии, центромедуллярный синдром, переднемедуллярный синдром, синдром Броун-Секара, синдром поражения конуса, синдром конского хвоста, нейрогенный шок, спинальный шок.

Особенности у детей и подростков

Особенностью детского возраста является то, что при незначительном повреждении жалобы могут быть выраженными, а при тяжелых травматических повреждениях — стертыми и неопределенными. Кроме того, выраженность болевого синдрома и характер жалоб зависит от психо-эмоционального состояния ребенка [148].

При осмотре следует обращать внимание на проявления мезенхимальной недостаточности у пациента — гипермобильность суставов, телеангиоэктазии в паравертебральных областях и другие, учитывая тот факт, что у таких детей повреждения позвонков возникают даже при незначительном повреждающем воздействии внешних сил.

Одной из особенностей компрессионных переломов тел позвонков у детей является отсутствие четкой взаимосвязи между обстоятельством травмы и характером перелома. Даже минимальная травма позвоночника может приводить к компрессии тела позвонка и наоборот: значительное воздействие травмирующего агента может способствовать формированию незначительных костных повреждений [148].

2. Диагностика

Критерии установления заболевания или состояния

1. Анамнез, не позволяющий исключить наличие ПСМТ. 

2. Появление характерных жалоб после момента травмы, возникновение неврологического дефицита (при наличии).

3. Выявление травматических изменений позвоночника на соответствующем уровне при использовании инструментальных методов исследования.

Особенности у детей и подростков

Отличительной особенностью компрессионного перелома позвоночника у детей является повреждение тел нескольких позвонков либо смежных, либо через 1–2 сегмента. Наличие множественных переломов тел позвонков является особенностью, характерной для пациентов детского возраста, встречающейся и при нестабильных повреждениях позвоночного столба в 40 % наблюдений. В возрасте 5–7 лет у детей наличие компрессионного перелома тела позвонка чаще проявляется снижением высоты поврежденной колонны с минимальной клиновидной деформацией. Связано это с анатомо-физиологическими особенностями балочной структуры тела позвонка у детей в этой возрастной группе [148].

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления. Рекомендуется выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, отмечал ли нарушение чувствительности.

• Рекомендуется установить терял ли пациент сознание в момент получения травмы, была ли рвота, помнит ли он обстоятельства травмы [1, 44].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендован осмотр пациента в следующем порядке: 

• провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов;

• исключить признаки инфекционных очагов;

• выявить связь имеющихся деформаций конечностей, грудной клетки   с данной травмой [4, 9, 44,45,46,47].

УДД 5 УУР С

Комментарии: Осмотр пациента  следует проводить в положении лежа.  При этом необходимо выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций. Врач должен проводить  осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. Выявления отеков мягких тканей, как и западения паравертебральных тканей  может свидетельствовать о разрыве мышц на уровне поврежденного сегмента позвоночника. Выстояние остистых отростков сочетающееся с расширением межостистых смежных промежутков, болезненность при пальпации  на этом уровне является признаком локального повреждения двигательного позвоночного сегмента (ПДС). Часто имеется напряжение паравертебральных мышц, как реакция на боль. В совокупности полученные данные физикального обследования позволяют    определить объем обязательного лучевого обследования для подтверждения или исключения   повреждений позвоночника и спинного мозга .  При тяжелой сочетанной травме обследование больных необходимо проводить одновременно с неотложными противошоковыми мероприятиями.

• Пальпацию позвоночника рекомендуется проводить крайне осторожно [9, 46].

УДД 5 УУР С

Комментарий: при выполнении форсированной пальпации возможно нанесение пострадавшему дополнительной травмы.

• При оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA\ISCSCI – международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга) (ПРИЛОЖЕНИЕ Г1) [9, 46].

УДД5 УУР C

2.3 Лабораторные исследования

• Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ДПК в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований:

- общий (клинический) анализ крови;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический;

- исследование уровня калия в крови;

- исследование уровня натрия в крови;

- исследование уровня хлоридов в крови;

- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

- поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg);

- антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV);

- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови,

- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

- определение международного нормализованного отношения (МНО) [4, 44, 47].

УДД 5 УУР С

2.4 Инструментальные исследования

В ходе постановки диагноза рекомендуется получить максимально точную информацию не только об уровне и характере повреждения спинного мозга, но и о виде повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании пациента, при котором устанавливают:

I. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга.

II. Характер повреждения позвонка (позвонков):

а) количество поврежденных позвонков;

б) наличие и степень повреждения тела позвонка;

в) переломы дужек, суставных и\или поперечных отростков, локализацию смещенных отломков;

г) вид перелома (стабильный или нестабильный);

д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения;

е) наличие гематом в позвоночном канале, характер изменений в спинном мозге и его корешках.

III. Состояние позвоночного столба:

а) степень и вид деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);

б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой» и т.д.);

в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба.

г) состояние связочного аппарата.

На основании полученных данных определяют:

1. Показания к хирургическому или консервативному лечению.

2. Срок операции в зависимости от состояния больного и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме);

3. Объем операции, ее стратегию и тактику (одно- или двухэтапное лечение, содержание каждого из этапов, сроки выполнения этапных операций; наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его максимальную радикальность).

• Пациентам с подозрением на ПСТ рекомендовано выполнение СКТ грудного или поясничного отдела позвоночника (A06.03.058.002 Компьютерная томография позвоночника спиральная) [4, 42, 44].

УДД 2 УУР А

• Пациентам с сочетанной травмой рекомендовано выполнение СКТ позвоночника (Компьютерная томография позвоночника спиральная всех отделов)  [9, 48].

УДД 5 УУР С

• В случае, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, или клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и/или КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг и/или корешки спинного мозга, а также мягкотканые структуры позвоночного столба, рекомендовано выполнение МРТ грудного или поясничного отдела позвоночника (Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел))[49, 50].

УДД 4 УУР С

Комментарий: МРТ позволяет оценить мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может выявиться травматическая грыжа диска.

• При описании морфологии повреждения позвонка рекомендуется использовать классификацию AOSpine  (ПРИЛОЖЕНИЕ Г2) [44].

УДД 5 УУР С

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется выполнение рентгенографии грудного или поясничного отдела позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой) при отсутствии возможности выполнения СКТ [44, 47].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все костные повреждения и, как правило, не дает полного представления о характере перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

• Рекомендуется выполнение миелографии при наличии неврологической симптоматики, отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности произвести МРТ [44].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства рекомендуется производить восходящую миелографию (вводят контрастного вещества производят в промежутке L4-5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока рекомендуется производить нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в боковую цистерну).

• Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования магистральных сосудов, селективной ангиографии (Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, подвздошных и общих бедренных артерий) или КТ – ангиографии (Компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области) при подозрении на повреждение магистральных сосудов грудной, брюшной полости и спинномозговых артерий [4, 44,45,46,47].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования (Электронейромиография стимуляционная одного нерва) при наличии неврологического дефицита и несоответствии клинических данных и рентгенологической картины [4, 44,45,46,47].

УДД 5 УУР С

• Пациентам с политравмой в плане предоперационного обследования  рекомендовано проводить рентгенографию органов грудной клетки (Прицельная рентгенография органов грудной клетки), электрокардиографию (Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных),  эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное),  Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства), спирографию (Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания)), фиброэзофагогастродуоденоскопию (Эзофагогастродуоденоскопия) [10,11,44].

УДД 5 УУР С

3. Лечение

• Для определения тактики лечения рекомендуется принимать во внимание шкалы TLICS и TL AOSIS (ПРИЛОЖЕНИЕ Г3, ПРИЛОЖЕНИЕ Г4) [9, 15, 44]

УДД 5 УУР С

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Консервативное лечение пациентов с острой позвоночно-спинномозговой травмой в профильном отделении

• Рекомендовано консервативное лечение посредством создания условий для сращения тканей, консолидации перелома при стабильном повреждении, отсутствии неврологического дефицита и выраженных деформаций при переломах типа А0, А1,А2, А3 (AOSpine). [10, 13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23].

УДД 2 УУР В

• При компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 с кифотической деформацией более 25°, но не более 40° для грудного отдела и более 10-15° – для поясничного отдела позвоночника, при отсутствии сдавления спинного мозга, рекомендовано лечение одномоментной закрытой реклинацией на валике или с помощью различного типа реклинаторов. При повреждениях такого типа может быть применена вертебропластика, кифопластика, стентирование позвонка. Рекомендуется постельный режим сроком на 2-4 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес.[9].

УДД 5 УУР C

Комментарии: Повреждение позвоночника требует выбора патогенетически обоснованного метода лечения с учетом прогноза вероятного исхода. Консервативные методы требуют наличия определенных показаний и в отдаленной перспективе позволяют достигать благоприятных функциональных результатов.

1. Ушиб мягких тканей спины, дисторсия мышечно-связочного аппарата грудного и поясничного отделов позвоночника - показано лечение в амбулаторных условиях, соблюдение щадящего ортопедического режима, физиотерапия.

2. Повреждение связочного аппарата (изолированные разрывы надостистой и межостистой связок)  – показано консервативное лечение. Обезболивающий эффект может быть достигнут как путем использования анальгетиков и анестетиков в соответствии с инструкцией по их применению системно, так и местно – путем лечебной блокады (при этом рекомендуется введение местного анестетика в межостистый промежуток). В дальнейшем при выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами до 6 недель.

3. Переломы остистых отростков, поперечных отростков (в том числе  множественные) – рекомендовано соблюдение щадящего (безнагрузочного) режима , приема ненаркотических анальгетиков в соответствии с инструкцией по их применению системно. В остром периоде ПСМТ в зону перелома возможно введение раствора местного анестетика. При сохраняющемся выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами   до 3- 6 недель.

4.Изолированные переломы суставных отростков без смещения как и изолированные переломы дужек – рекомендована иммобилизация жестким фиксирующим съемным ортезом   на 3- 6 недель.

5.При  компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 (AO  Spine) – рекомендовано консервативное лечение в условиях стационара: постельный режим от 3 до 5 дней, обезболивание ненаркотическими анальгетиками, физиотерапия, массаж конечностей (массаж при заболеваниях позвоночника), лечебная физкультура (ЛФК) при травме позвоночника. При выраженном локальном болевом  синдроме возможно проведение паравертебральной блокады к области перелома тела позвонка местными анастетиками. После купирования выраженного болевого синдрома рекомендуется проведение вертикализации пациента, иммобилизация  с  тремя точками фиксации съемным или гипсовым корсетом на срок 16-24 недели. Переломы грудных позвонков выше Th6 требуют иммобилизации и шейного отдела позвоночника. Занятия лечебной физкультурой рекомендовано начинать со второго дня после травмы, продолжать на всем периоде стационарного и амбулаторного лечения.

• При отказе пациента от хирургического вмешательства или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению рекомендуется проводить консервативное лечение. Срок иммобилизации корсетом рекомендуется определять по рентгенологическим признакам сращения переломов (не менее 24-28 недель) с непрерывным курсом лечебной физкультуры и физиотерапии [8, 18, 19, 44, 47].

УДД 5 УУР C

3.1.2 Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в отделениях реанимации или интенсивной терапии

Всех пациентов с острой осложненной или с неосложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника, травмой верхнегрудного отдела позвоночника (до позвонка Th6), пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и сочетанными повреждениями рекомендуется госпитализировать в отделения реанимации или палату интенсивной терапии; в обязательном порядке рекомендуется мониторинг сердечной и дыхательной деятельностей для своевременной диагностики сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, проведение базовой терапии [4, 10, 44].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком спинного мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем интерметтирующей  катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; проведение сеансов ГБО и др.

• Рекомендуется поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после острой ПСМТ для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление менее 90 мм рт ст) рекомендуется ее скорейшее устранение в рамках базовой терапии [43, 51, 52].

УДД 3 УУР В

• Рекомендуется проводить респираторную терапию для поддержания нормоксемии (РаО2>65 мм. рт. ст., Sat O2>93%), нормокапнии (РаСО2 35-45 мм. рт. ст.), сохранения значений рН в диапазоне физиологических (7,35-7,45) [43, 44, 61].

УДД 5 УУР С

• Применение метилпреднизолона** не рекомендуется [43, 61].

УДД 5 УУР C

• Пациентам с наличием неврологического дефицита рекомендовано назначение антикоагулянтов (АТХ Антитромботические средства) [3, 61].

УДД 5 УУР С

Особенности у детей и подростков

• Рекомендуется при лечении детей с компрессионными переломами тел позвонков (тип А1) на этапе стационарного лечения проводить [148]:

1. снятие болевого синдрома

2. разгрузку передних отделов позвоночника,

3. восстановление нормального кровообращения в поврежденной зоне позвоночно-двигательного сегмента,

4. формирование мышечного корсета позвоночника,

5. формирование правильной осанки.

УДД 5 УУР C

Комментарии: Использование гиперэкстензионного корсета является ортопедическим средством влияния на восстановление высоты и формы тела поврежденного позвонка, имеющего клиновидную деформацию в результате компрессионного перелома, в процессе физиологического роста ребенка и акта дыхания. Этот процесс обеспечивается за счет разгрузки ростковых зон замыкательных пластинок тел, поврежденных и клиновидно деформированных позвонков, а также создания биомеханически правильного направления сил, позволяющих надежно зафиксировать и разгрузить травмированные отделы позвонков, не ограничивая темпы естественного роста в процессе активного акта дыхания.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника

• В ходе предоперационного планирования рекомендуется выявить абсолютные и относительные показания к проведению экстренного и планового хирургического лечения, а также выявить противопоказания (при экстренной госпитализации – в течение 6ч., при плановой – в течение 3 сут.) [3, 25, 44, 51].

УДД 5 УУР C

• Рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство у пострадавших с ПСТ на грудном и поясничном уровнях при наличии:

• повреждения грудного или поясничного отделов позвоночника типов А3, А4, В1-В3, С (AOSpine) с появлением  и/или нарастанием неврологического дефицита, являющегося проявлениями  сдавления спинного мозга, конского хвоста,  спинно-мозговых корешков с определенным  субстратом сдавления методами лучевой диагностики  а также обусловленного нестабильностью;

• деформации позвоночного канала рентгенпозитивными (костными отломками, структурами вывихнутых позвонков или вследствие выраженной угловой деформации: свыше 11° - в шейном, 40° - в грудном и 25°- в поясничном отделах позвоночника) или рентгеннегативными (гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, инородным телом) компрессирующими субстратами при наличии неврологического дефицита;

• изолированной гематомиелии в сочетании с блоком ликворных путей;

• клинико-ангиографических признаков сдавления магистрального сосуда спинного мозга;

• гипералгической и паралитической формах компрессии корешков спинномозговых нервов;

• нестабильного повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющих угрозу смещения позвонков или их отломков и вторичного сдавления спинного мозга;

• инородных тел в структурах позвоночника;

• ликвореи;

• осложненного характера травмы с повреждением ТМО (при колото - резанных и огнестрельных ранениях позвоночника ) [4, 44, 47].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется выполнять декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции в более ранние сроки после травмы, и прежде всего у пациентов с неполным неврологическим дефицитом [25,26,27,28].

УДД 4 УУР С

• При определении показаний к хирургическому вмешательству при неосложненной ПСТ рекомендуется руководствоваться системой рангов повреждения позвоночника, когда при 1 ранге повреждения позвоночника рекомендовано консервативное лечение; при 2 ранге –стабилизация позвоночника и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга и/или его корешков; при 3 ранге - декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника.

Таблица 1. Ранжирование степени повреждения позвоночника в зависимости от количества поврежденных столбов, смещения позвонков, угловой деформации позвоночного столба.   

• При наличие следующих факторов (одного или нескольких), выполнение хирургического лечения пострадавших с ПСТ не рекомендуется [4, 25, 44]:

1. Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.

2. Сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sO2 при инсуфляции кислорода менее 85%)).

3. Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго менее 10 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому (ПРИЛОЖЕНИЕ Г10).

4. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80 - 90 г/л), сердечно - сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, мочевина > 20 мМоль\л, креатинин > 180 мМоль\л) и/или печеночной (общий белок < 50 г\л, повышение ферментов более чем в три-четыре раза) недостаточностью.

5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

6. Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1 - С4 сегментов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга.

УДД 5 УУР С

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению пациентов с травмой грудного и/или поясничного отдела позвоночника рекомендуется считать компенсированные  острые (хронические) заболевания или грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии: острые инфекционные заболевания; патология сердца (тяжелые формы ишемической болезни сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы; заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; онкологические заболевания и другие патологические состояния. Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением [25, 44].

УДД 3 УУР В

Комментарии: В случаях  позвоночно-спинномозговой травмы с показаниями к хирургическому лечению и повреждения  органов других систем (при тяжелой сочетанной травме) возможность проведения декомпрессивных, декомпрессивно-стабилизирующих операций определяется по правилам «демедж контроля» . [11,13,36].

3.2.2 Лечение пациентов с повреждением спинного мозга при отсутствии костной травмы.

• Рекомендуется наружная иммобилизация позвоночника до подтверждения стабильности повреждения путем выполнения функциональных проб под контролем врача (сгибание, разгибание и осевое вытяжение) и/или МРТ соответствующего отдела позвоночника для выявления мягкотканых повреждений (Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)[42, 44, 51].

УДД 5 УУР С

• Не рекомендуется жесткая наружная фиксация позвоночника на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель. Не рекомендуется ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы [25, 44].

УДД 5 УУР С

3.2.3 Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях без неврологического дефицита.

• При переломах позвонков типа А2 и снижением высоты тела позвонка менее 50% рекомендуется консервативная терапия, либо вертерброплатика/кифопластика.

• При переломах позвонков типа А2 и снижением высоты тела позвонка на 50% и более рекомендуется: а) передняя реклинация с помощью лифтовых систем (протеза для замещения тела позвонка), спондилодез аутокостью и титановой пластиной или передней системой на основе стержней; или б) в течение первых 3 - 7 суток у молодых и 3 – 12 суток у пожилых – задний транспедикулярный спондилодез с реклинацией сломанного позвонка и, возможно, комбинация с одним из вариантов кифопластики [25, 44, 47].

УДД 5 УУР С

• Нестабильное повреждение позвоночника: при компрессионных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника (типы А2, А3 по AOSpine) – рекомендуется выполнение передней реклинации (желательно с применением лифтовых систем – протезов для замещения тела позвонка), передний спондилодез ауто- или аллокостью и пластиной или передней системой на основе стержней. При наличии костных отломков или фрагментов межпозвонкового диска в позвоночном канале рекомендуется обязательное выполнение передней декомпрессии. При переломе типа А4 – рекомендован задний бисегментарный транспедикулярный спондилодез с одномоментной реклинацией сломанного позвонка. При повреждении позвонков Th11-L2 рекомендована установка длинносегментарной фиксирующей системы [44, 47, 51].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Ввиду низкой степени убедительности различий в коррекции локальной деформации,  функциональных исходах, осложнениях при типах переломов грудных и поясничных позвонков типа  А3, А4 может альтернативно выполняться : вентральный спондилодез (при отсутствии остеопороза); длинносегментарная ТПФ (с или без пластики тела); короткосегментарная ТПФ (с пластикой тела); короткосегментарная ТПФ с введением винта в сломанный позвонок; короткосегментарная ТПФ с последующим удалением системы при сращении поврежденного позвонка  [3,25, 33].

• При нестабильных дистракционных переломах (типы В1,B2,B3 по AOSpine) рекомендован перкутанный (или открытый) тренспедикулярный спондилодез (или задняя стабилизация крючковой или гибридной (транспедикулярно- крючковой) системами. При разрушенной передней колонне рекомендовано дополнять операцию эндоскопическим или малоинвазивным передним спондилодезом с использованием видеоассистенции или специальных ранорасширителей. Рекомендуется постельный режим сроком до 1-3-х дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес. [44, 47]

УДД 5 УУР С

• При нестабильных ротационных повреждениях грудного или поясничного отделов позвоночника (типы С) рекомендуется применять заднюю открытую репозицию и фиксацию (транспедикулярную, ламинарную, гибридную), а при компрессии структур позвоночного канала – декомпрессию. Вторым этапом одномоментно или через некоторое время – эндоскопический или минимально инвазивный передний спондилодез [30, 31, 44].

УДД 2 УУР С

• Рекомендовано при хирургическом лечении переломов  анкилозированного позвоночника с неврологическим дефицитом  выполнять  длинносегментарную ТПФ с включение 2 позвоночных сегмента выше и ниже уровня перелома [34,35].

УДД 5 УУР С

• Компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза рекомендуется лечить с использованием вертебропластики и кифопластики только в случаях некупируемого болевого синдрома в сроки от 10-15 дней после травмы, желательно проведение фармакотерапии , влияющей на ремоделирование костной ткани [37,38,39,40].

УДД 2 УУР А

3.2.4 Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях с неврологическим дефицитом

• Стабильное повреждение позвоночника: рекомендуется ляминэктомия, ревизия спинного мозга с проведением локальной гипотермии. При наличии кифотической деформации - реклинация и задняя стабилизация крючковой, транспедикулярной или гибридной (транспедикулярно-крючковой) системами. Рекомендуется постельный режим сроком до 1-3-х дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес [47].

УДД 5 УУР С

• Нестабильное повреждение позвоночника: при типах переломов А3, А4 по AOSpine – рекомендуется выполнять вмешательство из заднего доступа с непрямой (путем лигаментотаксиса) или прямой (из  переднего или заднебокового доступов) декомпрессии. При выполнении декомпрессии из заднего доступа рекомендуется  обязательно выполнять транспедикулярную фиксацию и в последующем  - вентральный спондилодез, который может быть выполнен отсрочено. Регресс неврологической симптоматики не зависит от выбранного доступа для декомпрессии [29,30,31].

УДД 2 УУР В

• При повреждении типа В2 по AOSpine  с  задней и/или заднебоковой компрессией - рекомендуется выполнение операции из заднего доступа в условиях ТПФ. При наличии передней компрессии – устранение сдавления  из заднего доступа с предварительным исполнением лигаментотаксиса. Выполнение вентрального  спондилодеза может быть отсрочено [30,31].

УДД 2 УУР В

• При повреждении типа В3 и С по AOSpine   - рекомендуется при выборе доступа исходить из наличия и локализации компримирующего субстрата (элементы диска, связок). При наличии передней компрессии дурального мешка (спинного мозга, конского хвоста) операцию рекомендовано проводиться  в условиях ТПФ в объеме  репозиции, ламинэктомии и передней декомпрессии. При  циркулярном  сдавление дурального мешка (спинного мозга, конского хвоста)  декомпрессия  может быть выполнена из заднего доступа либо комбинированного доступ [32].

УДД 3 УУР В

Комментарий: При выполнении корпорэктомии целесообразно использовать изолированный костный трансплантат или протез тела  позвонка. У всех больных с сопутствующим остеопорозом заднюю фиксацию рекомендовано производить с использованием канюлированных винтов и одномоментной вертебропластикой. У всех больных проведение заднего транспедикулярного спондилодеза рекомендовано производить, при возможности, с использованием малоинвазивных технологий. Проведение переднего спондилодеза целесообразно производить эндоскопически или с помощью миниторакотомии и эндоскопической ассистенции. Приоритетность и целесообразность  использование малоинвазивных технологий, должны быть обусловлены их эффективностью в каждом конкретном случае.

3.2.5 Тактика лечения больных с колото-резанными, огнестрельными и минно-взрывными ранениями позвоночника

• Рекомендовано выполнение тщательной ПХО входного (и выходного) отверстий:

• удаляют инородные тела и берут посевы из раны и инородных тела на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы);

• производят менингомиелорадикулолиз;

• восстановливают просвет позвоночного канала и целостность ТМО;

• при нестабильном повреждении позвоночника выполняют его стабилизацию (Ригидная фиксация позвоночника);

• при загрязнении раны и возможной ликворее – устанавливают дренаж на пассивный отток через контраппертуру (Люмбальный дренаж наружный);

• при повреждении ТМО устанавливают поясничный дренаж в послеоперационном периоде до 2-5 суток (в зависимости от воспалительной реакции);

• с первых минут после госпитализации назначают антибактериальную терапию широкого спектра в комбинации с профилактикой анаэробной инфекции;

• рекомендовано назначение ГБО, ЛФК, массажа с первых суток с момента операции (при отсутствии иных противопоказаний) [44, 51].

УДД 5 УУР С

3.2.6 Тактика лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника

• При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях рекомендовано руководствоваться следующими приоритетами. В первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень осложненной травмы, далее - уровень нестабильного и/или неосложненного повреждения. При прочих равных условиях первым следует оперировать краниальный уровень. При хирургическом лечении рекомендуется соблюдать следующие принципы:

1. При близлежащих уровнях повреждения операцию выполняют из одного доступа (если между поврежденными позвонками 3 и менее неповрежденных позвонков).

2. При наличии между поврежденными позвонками 4 и более интактных позвонков доступ к каждому поврежденному позвонку выполняют из разных разрезов, избегая соединения ран.

3. При наличии полного повреждения спинного мозга на двух различных уровнях (клинически и/или по данным КТ, МРТ), рекомендуется оперировать оба уровня и на каждом из них, производить полную декомпрессию позвоночного канала, восстановление ликвороциркуляции (при повреждении ТМО – выполнять ее пластику) и заканчивать операцию фиксацией. Обязательно стабилизацию дополнять передним спондилодезом [44].

УДД 5 УУР С

• После проведения хирургического лечения пациента с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника рекомендуется выполнение рентгенологчесского/КТ/МРТ контроля (Рентгенография грудного отдела позвоночника/Рентгенография поясничного отдела позвоночника/Спиральная компьютерная томография позвоночника/Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел))[10, 44, 47].

УДД 5 УУР C

Особенности у детей и подростков

• Рекомендуется при множественных многоуровневых повреждениях у детей (травма двух и более позвонков, находящихся друг от друга на расстоянии минимум двух позвоночно-двигательных сегментов) использовать раздельную фиксацию каждой зоны из отдельных дорсальных подходов [148].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Подобный подход к данному виду повреждений у пациентов детского возраста осуществляется с целью минимизации зоны стабилизации позвоночника и протяженности спондилодеза, возможности продолжения ростовых процессов в свободном сегменте, а также сохранения подвижности позвоночно-двигательного сегмента между фиксированными отделами позвоночного столба.

4. Реабилитация

• Всем больным после травмы грудного и поясничного отделов позвоночника рекомендовано проводить раннюю реабилитацию с первых суток после операции. Объем реабилитационных мероприятий определяют для каждого пациента специалисты МДРК совместно с лечащим врачом [53].

УДД 5 УУР С

Комментарии: в программу реабилитации могут быть включены электростимуляция мышц - А17.02, Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - A17.23.001, Дарсонвализация местная при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - A17.23.002, Электронейростимуляция спинного мозга - A17.23.003, Электронейростимуляция головного мозга - A17.23.004, Транскраниальная магнитная стимуляция - A17.23.004.001, Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы - A17.24.001, Гальванизация при заболеваниях периферической нервной системы - A17.24.002, Дарсонвализация местная при заболеваниях периферической нервной системы - A17.24.004; Лечебная физкультура при травме позвоночника (в том числе роботизированная механотерапия и механотерапия с БОС) А19.03.001 – А19.03.004.027, Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов - A19.04.001 – A19.04.001.025,  Упражнения лечебной физкультурой, направленные на уменьшение спастики  - A19.23.001, Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы - A19.24.001, Воздействие лечебной грязью при заболеваниях костной системы - А20.03.001, Воздействие лечебной грязью при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга (озокерит) - A20.23.001,  Грязелечение заболеваний периферической нервной системы - A20.24.001, Массаж при переломе костей - A21.03.001, Мануальная терапия при заболеваниях суставов - A21.04.001, Массаж при заболеваниях центральной нервной системы - A21.23.001, Мануальная терапия при заболеваниях периферической нервной системы - A21.24.001, Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях мышц- А22.02.001, Внутрисуставная лазеротерапия - A22.04.001, Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - A22.23.001, Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях периферической нервной системы - A22.24.001; Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - A25.23.001.

4.1. Общее положение по реабилитации больных с вывихом шейного позвонка

• Рекомендуется еженедельно координировать работу мультидисциплинарной реабилитационной команды, с участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход, проводить обсуждение процесса, целей и задач реабилитации с целью коррекции плана реабилитации и оценки достигнутых результатов [54, 55].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется, с целью увеличения эффективности и безопасности реабилитационного процесса, осуществлять мероприятия по медицинской реабилитации в специализированных реабилитационных отделениях с использованием специального оборудования и материалов в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами и правилами эксплуатации используемого оборудования и материалов для медицинских реабилитационных подразделений [53, 54].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется, осуществлять совместный контроль за диагностикой и верификацией осложнений ПСМТ (автономная дисрефлексия, артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма, нарушение мочеиспускания (задержка мочеиспускания, уроинфекция), нарушение дефекации, состояние кожных покровов, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры, иммобилизационный синдром, когнитивный статус) членами мультидисциплинарной реабилитационной команды для уменьшения степени тяжести основного заболевания пациента и выраженности функциональных нарушений [53,54].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины применять критерии оценки результатов медицинской реабилитации, которые будут использоваться в процессе реабилитации специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды с целью увеличения эффективности реабилитационного процесса [54].

УДД 5УУР С,

• Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины оценивать пациентов с параплегией согласно классификации AIS, а также еженедельно проводить переоценку с целью выявления динамики состояния [56]

УДД 4 УУР С

• Рекомендуется для повышения эффективности мероприятий по медицинской реабилитации и приверженности пациента к лечению специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды планировать продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий в соответствии с целями реабилитационной терапии, конкретными потребностями и состоянием пациента, по согласованию с ним и его семьей/опекуном [57].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется для диагностики нарушений функции, структур, ограничения деятельности и ограничения участия, личностных факторов и факторов среды пациентов с ПСМТ специалистами мультидисциплинарных реабилитационных команд использовать стандартизованные и валидные методы диагностики, а также инструменты оценки, предусмотренные МКФ [58].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется ежедневно проводить осмотр кожных покровов пациента с ПСМТ с объективной оценкой риска развития пролежней с использованием валидизированных шкал [59].

УДД 5 УУР C

• Рекомендуется включение в индивидуальный план реабилитации аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений пациентам с ПСМТ для профилактики гипотрофии мышц ниже уровня травмы и формирования контрактур, улучшения состояние сердечно-сосудистой системы, снижения риска тромбообразования в венах нижних конечностей, повышение проприоцептивной афферентации [60].

УДД 3 УУР В

• Рекомендуется нутритивная поддержка пациентам после ПСМТ при имеющейся потребности в повышении калорийности питания для улучшения восстановительных процессов и снижения риска летальных исходов [61].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется при нарушении функции мочеиспускания у пациентов с ПСМТ оценить тип дисфункции мочевого пузыря, риск мочевой инфекции, на этой основе формировать индивидуальную программу восстановления, включающую регулярное опорожнению мочевого пузыря, либо побуждение пациента к активному опорожнению, упражнения для мышц тазового дна, периодическую катетеризацию, антихолинергическое лечение и модификацию образа жизни [62].

УДД 5 УУР С

• Рекомендовано после декомпрессии и стабилизации перелома у пациента с ПСМТ грудного и поясничного отделов проводить клиническое обследование с использованием международных стандартов неврологической классификации АSIА (ISNCSCI) с целью определения уровня травмы и степени функциональных нарушений [63].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется проведение тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности, в зависимости от индивидуальных потребностей и с учётом функционального дефицита всем пациентам с ПСМТ с целью уменьшения зависимости и расширения повседневной активности [64].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется выполнение врачом-неврологом оценки состояния пациента по шкале ASIA\ISCSCI, FIM в первые 24 часа от момента поступления в стационар, в первые сутки после операции и на момент выписки из стационара [65].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется своевременная оценка врачом ФРМ потребности в технических средствах реабилитации, таких как инвалидное кресло-коляска, параподиум, костыли или трость, ортезы для обеспечения эффективной мобильности и безопасности пациентов после ПСМТ, также рекомендуется использовать корсеты для фиксации и поддержки позвоночника при переходе в сидячее положение после окончания постельного режима.  [66]

УДД 5 УУР С

4.2. Медицинская реабилитация в отделениях ранней медицинской реабилитации (1 этап)

В зависимости от уровня поражения спинного мозга и сочетания с другими сегментами травмы пациенты с ПСМТ в период первичной консервативной и нейрохирургической помощи 1 этап лечения проходят в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) или специально выделенных палатах неотложной помощи травматологического или нейрохирургического отделения с круглосуточным мониторингом состояния. Потребность в проведении медицинской реабилитации на 1 этапе специализированной помощи определяется необходимостью лечения первичных осложнений ПСМТ и профилактикой вторичного синдрома «Последствий интенсивной терапии» (ПИТ), риск которого напрямую связан с длительностью пребывания в ОРИТ.   Диагностика неврологических нарушений при ПСМТ крайне непроста и существенно зависит от фазы заболевания. В период «спинального шока» 4-12 недель она представляет картину поражения нижнего мотонейрона, постепенно эволюционирующую в истинный топически обусловленный симптомокомплекс поражения верхнего и/или нижнего мотонейрона. Это объясняет неизбежность преимущественно симптоматического подхода к ранней реабилитации.  Цели реабилитации на 1 этапе должны быть сосредоточены на профилактике вторичных состояний и подготовке пациента к максимально возможному участию в реабилитации.

Объём реабилитационных мероприятий определяется тяжестью и уровнем ПСМТ, а также других, связанных с ней, травм, степенью выраженности «спинального шока», общей тяжестью состояния, периоперационным статусом пациента. Индивидуализированная программа должна включать (но не должна ограничиваться) деятельностью вне постели, приобретение толерантности к вертикальному положению, расширение диапазона движений (ROM), раннюю силовую тренировку, обучение элементарному самообслуживанию.

Стандартная программа ранней реабилитации пациента с ПСМТ на 1 этапе включает следующие технологические компоненты:

- дооперационная иммобилизация

- лечение вегетативной дизавтономии;

- профилактика и лечение болевого синдрома;

- позиционирование и мобилизация с учетом:

o раннего синдрома спастичности

o высокого риска развития полимионейропатии критических состояний в сочетании с поражением нижнего мотонейрона с исходом в мышечную гипотрофию/атрофию и образование контрактур

- вертикализация с учетом ортостатической недостаточности;

- профилактика пролежней, инфекции мочевыводящих путей, тромбоза глубоких вен голени, включая специальный уход;

- профилактика ранней депрессии;

- обучение навыкам самообслуживания.

Методическую основу программы составляет комплекс реабилитационного лечения «РеабИТ», дополненный специфическими практиками для пациентов с ПСМТ. В соответствии с федеральным Порядком организации реабилитационной помощи для реализации данной программы предусмотрена организация отделения ранней реабилитации (ОРР). Базу отделения составляет мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК), в которую входит врач по медицинской реабилитации, не менее 2 специалистов по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации.

Нижеприведенные рекомендации по ранней реабилитации содержат базовые тезисы программы РеабИТ с комментариями, касающимися особенностей ее реализации у пациентов с ПМСТ и специфические рекомендации, ориентированные исключительно на данную патологию.

4.2.1. Общие положения

• Рекомендуется всем пациентам с ПСМТ, получающим помощь в условиях ОРИТ более 48 часов, профилактика синдрома «Последствий интенсивной терапии» (ПИТ), вне зависимости от нозологии заболевания, вида оперативного вмешательства, тяжести состояния [67].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Более 50% всех пациентов ОРИТ демонстрируют развитие ПИТ-синдрома. Его основным компонентом является иммобилизационный синдром:

- полимионейропатия критических состояний (ПНМКС): диффузное снижение силы в конечностях;

- снижение толерантности к нагрузкам (слабость) и одышка при минимальной двигательной активности в связи с постпневмоническим фиброзом;

- осложнения вынужденного позиционирования («bed-rest и пронпозиция): травма плечевого сплетения, «свисающие» стопы и ранние подошвенные сгибательные контрактуры, пролежни;

- ортостатическая недостаточность в вертикальном положении;

- нарушение пассажа мочи и склонность к уролитиазу

- запоры

- делирий;

- хронизирующийся болевой синдром (мышечно-суставной, нейропатический);

- эмоциональные и когнитивные нарушения (депрессия; снижение памяти);

- диссомния

По данным зарубежных многоцентровых исследований [68], объединение признаков ПИТС в технологические лечебно-диагностические модули «позиционирование и мобилизация», «профилактика дисфагии и нутритивного дефицита», «профилактика эмоционально-когнитивных нарушений и делирия», «профилактика утраты навыков самообслуживания» способно обеспечить диагностический скрининг и полный спектр реабилитационной помощи пациентов ОРИТ.

• Рекомендуется лечащим врачам (врач-нейрохирург, врач-травматолог-ортопед, врач-невролог) пациента с ПМСТ совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом и членами мультидисциплинарной реабилитационной команды проводить диагностику и мониторинг осложнений ПСМТ и ПИТ-синдрома для уменьшения степени тяжести основного заболевания пациента в ежедневном режиме с первых суток пребывания в ОРИТ [69].

УДД 5 УУР С

Комментарии: осложнения, возникающие в острейшем и остром периоде ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могу привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают до 80 % пациентов с ПСМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза. Ранняя реабилитация пациента с ПСМТ начинается с профилактики.

• Рекомендуется начинать медицинскую реабилитацию пациентам с ПСМТ с первых суток пребывания в ОРИТ для предупреждения первичных и вторичных осложнений и увеличения функциональной активности [67].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется всем пациентам ОРИТ ежедневно проводить индивидуальную программу реабилитации продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов с учетом статуса сознания и уровня мобильности с акцентом на респираторный статус [54].

УДД 5 УУР С

Комментарии: возможность участия пациента в реабилитационных мероприятиях зависит от тяжести состояния, уровня сознания, поэтому реабилитация может проводиться в активном, пассивном и активно-пассивном режимах.

Программа реабилитации должна включать комбинацию методик кинезиотерапевтических маневров (позиционирования, вертикализации и мобильности, велокинетические нагрузки и электронейромиостимуляцию), а также практики клинических психологов, эрготерапевтов и медицинских логопедов. Удельный вес хронометража кинезиотерапевтов должен быть не менее 50%. С учетом особенностей пациентов ПСМТ в плане повышенного риска развития осложнений иммобилизации,

• Рекомендуется для лечения вегетативной дисавтономии у пациентов с ПСМТ использовать симптоматическую лекарственную терапию и контроль эндогенных триггеров боли [70]

• Рекомендуется проводить диагностику синдрома вегетативной дизавтономии у пациентов с ПСМТ на верхнегрудном отделе позвоночника как специфического комплекса СТОП-сигналов, требующего терапии перед началом реабилитационных мероприятий [71].

УДД 5 УУР С

Комментарии. Особенностью ПМСТ является разнообразие проявлений нарушений со стороны вегетативной нервной системы. В зависимости от уровня поражения и сочетания ПСМТ с черепно-мозговой травмой в острейшем периоде пациент может демонстрировать симптомокомплексы пароксизмальной симпатической гиперактивности, вегетативной дисрефлексии.

Вегетативная дисрефлексия – это феномен массивной нейросимпатической реакции, возникающий как ответ на раздражение спинного мозга при локализации очага поражения выше сегмента Th6 (редко встречается при поражении ниже T10), т.е. выше соединения чревного сплетения со спинным мозгом. В 48-90% случаев возникает после спинального шока, когда возвращаются рефлексы. Потеря супраспинального тормозного контроля за сегментарными симпатическими нервами, нарушение межсинаптических связей и приводит к дисбалансу между симпатической и парасимпатической нервными системами. При этом нисходящие проводящие пути от сосудодвигательного центра, по которым могут передаваться импульсы, нормализующие артериальное давление, «заблокированы» на уровне поражения спинного мозга. Реакция вазомоторного центра в стволе головного мозга активирует блуждающий нерв и вызывает брадикардию. Патологическая стимуляция ниже уровня поражения вызывает массивные симпатические импульсы, приводящие к сужению сосудов артериол, увеличению периферического сосудистого сопротивления и повышению артериального давления за счет стимуляции барорецепторов в каротидном синусе и аорте. Вегетативная дисрефлексия (ВД) характеризуется внезапным, неконтролируемым симпатическим ответом, обычно вызванному болезненным или раздражающим стимулом, приводящим к резкому повышению артериального давления в сочетании с брадикардией. Помимо этого, в симптомокомплекс ВД включены: пульсирующая головные боли, тревожность, покраснение лица, заложенность носа, нечеткость зрения, тошнота, феномен «гусиной кожи» (пилоэрекция), макулезная сыпь и гиперемия выше уровня поражения, ознобы без повышения температуры; повышение мышечного тонуса, профузное потоотделение, спазм мочевого пузыря.

Пароксизмальная симпатическая гиперактивность (ПСГ) - обусловлена потерей торможения возбуждения (синдром симпатического разобщения) в симпатической нервной системе без участия парасимпатической. Эти механизмы включают генерацию симпатического тонуса в стволе головного мозга, гипоталамусе и спинном мозге, а также ингибирование симпатического разряда в корковых структурах. Синдромы разобщения могут развиться в результате структурных и(или) функционального повреждения. К признакам ПСГ относят типичные проявления гиперадреналемии: тахикардию, повышение АД, гипергидроз, повышение мышечного тонуса, гипертермию. Приступы провоцируются как болевым, так и неболевым стимулом, но могут развиваться спонтанно.

4.2.2. Позиционирование и мобилизация

На данный момент нет достоверных данных о необходимости и пользе использования шейных воротников для стабилизации поврежденного сегмента у пациентов с ПСМТ [72]. Положение пациента для достижения достаточного вытяжения спины, должно выполняться с пристальным вниманием к осложнениям, которые включают утяжеление неврологического повреждения; повышение внутрибрюшного давления и увеличение риска кровотечения; соответствующее поражение грудной клетки, ишемическая нейропатия зрительного нерва и повреждение периферических нервов. У пациентов с повреждениями позвоночника изменения положения могут привести к значительным гемодинамическим изменениям; резкое поднятие головы может привести к тяжелой гипотензии вследствие нарушения дренирования крови из церебральных вен, тогда как позиция головой книзу может привести к повышению внутричерепного давления. Рациональность иммобилизации кажется однозначной, она широко рассматривается как стандарт помощи пациентам с риском спинального повреждения. Тем не менее, иммобилизация не является безобидным вмешательством, так как она может осложниться болью, сдавлением, нарушением экскурсии грудной клетки у более 70 % пациентов; вдобавок к этому, иммобилизация шеи приводит к увеличению опасности дыхательных нарушений, сложности интубации, аспирации желудочного содержимого и повышению внутричерепного давления.

• Рекомендуется у пациентов с ПСМТ применять корсетирование пояснично-крестцового отдела при переводе в вертикальное положение для уменьшения комплаенса передней брюшной стенки, прогрессирования респираторных и сосудистых нарушений [73].

УДД 3 УУР С

• Рекомендуется с 1 суток пребывания в ОРИТ проводить позиционирование посредством изменения положения конечностей и туловища пациента по отношению к горизонтальной плоскости в зависимости от статуса вертикализированности не реже, чем каждые 2 часа с перерывом на ночной сон [74].

УДД 3 УУР В

Комментарий: в отличие от мобилизации, позиционирование не имеет абсолютных противопоказаний и должно использоваться с 1 суток в зависимости от объема прочих модальностей ранней реабилитации дежурным медицинским персоналом. Важность позиционирования для пациентов с ПСМТ определяется не только задачей сохранения гравитационного градиента, но в большей степени, необходимостью профилактики иммобилизационных нарушения в связи с пара/тетраплегией. Позиционирование используется для гравитационной стимуляции при подъеме головного конца, поэтому головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30⁰. Последовательное изменение положения тела пациента осуществляется на 3 секционной кровати с формированием позы в соответствии со статусом вертикализации, стремясь к тому, чтобы пациент как можно больше времени проводил в состоянии полусидя или сидя (поднятый головной конец, опущенный ножной конец). Пациентам помогают последовательно принимать позы лежа (на правом и/или левом боку или на спине), на приподнятом изголовье или сидя. Позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции бронхов, предупреждает застой мокроты. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя с полной поддержкой увеличивает дыхательный объем легких и способствует эффективному откашливанию. Следует сознавать, что ни один из вариантов позиционирования не идеален – у любого положения имеются показания и противопоказания. Задача специалистов заключается в подборе оптимальных в конкретной ситуации поз и обеспечении их чередования. Это позволяет избежать осложнений и безопасно провести раннюю мобилизацию и вертикализацию пациента. В ходе позиционирования необходимо учитывать индивидуальную переносимость и наличие СТОП-сигналов (Приложение 3).

• Рекомендуется начать активно-пассивную мобилизацию, в том числе вертикализацию, пациента ОРИТ не ранее, чем спустя 24 часа, но не позже 72 часов от начала неотложного состояния (послеоперационного периода) или непосредственно после установления факта отсутствия противопоказаний к началу или продолжению мобилизации (приложение 3) [68, 75].

УДД 2 УУР B

Комментарий: Ранняя мобилизация – элемент реабилитационного процесса для пациентов в ОРИТ. Ранняя мобилизация – процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц, как раннего признака иммобилизационного синдрома. Реабилитационные действия по мобилизации в ОРИТ делятся в зависимости от степени участия пациента на активные -для способных к кооперации с членами МДРК, и пассивные - для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания. Активная мобилизация для контактных пациентов предполагает бесконтактное взаимодействие с 1-2 пациентами, направленное инструктирование их по выполнению самостоятельных движений во всех суставах в режиме 10 повторов 1 раз в 2 часа.

Пассивная мобилизация для неконтактных пациентов представляет собой пассивные движения во всех суставах с легчайшим растяжением (stretching) в крайних точках физиологического объема движений, которые производятся специалистом МДРК. В каждом сегменте достаточно 30 повторов 1 раз в 2 часа.

При планировании ежедневных занятий специалисты МДРК классифицируют состояние пациента по шкале mRMI-ICU (модифицированный индекс мобильности Ривермид) (Приложение 2).  Значение этой шкалы указывает на степень мобильности пациента. В совокупности с уровнем сознания создается модель пациента как основа для формирования программы мобилизации.

• Рекомендуется для мобилизации пациентов ОРИТ использовать кинезиотерапевтические методики: активно-пассивные движения во всех суставах с растяжением, активно-пассивную велоэргометрию, повороты в постели, переходы в сидячее положение с поддержкой, баланс сидя, переходы в кресло, баланс стоя, шаги на месте [68, 76].

УДД 2 УУР B

Комментарий: Мобилизация является одним из видов вмешательства в рамках реабилитации, которая облегчает передвижение пациентов и расход энергии - с целью улучшения исходов. Мобилизация оптимизирует дыхание, центральную и периферическую перфузию, мышечный метаболизм и снижает риск венозного тромбообразования в нижних конечностях. Такой эффект создает пассивно активный велокинез с использованием прикроватного велоэргометра для нижних /верхних конечностей с возможностью реверсивного движения и созданием дозированного сопротивления. При проведении пассивной кинезиотерапии персонал выполняет пассивные движения в суставах в объеме физиологических движений с растягиванием мышц (stretching) без участия пациента (кисти, запястья, локтевые, плечевые, коленные, голеностопные, тазобедренные). Может выполняться каждые 3 часа (не менее 6 раз) по 5-7 движений в каждом суставе в медленном темпе. Также пассивная кинезиотерапия может выполняться с использованием механотренажеров (в том числе роботизированных), обеспечивающих циклические тренировки для отдельных суставов и имеющие сенсоры для определения вклада пациента при активно-пассивном режиме. Активная кинезотерапия представляет собой серию упражнений с активным участием пациента для поддержания и повышения двигательной активности, необходимой для вертикализации. На реализацию этой рекомендации будет влиять состояние организации проведения реабилитационных / мобилизационных мероприятий в отделениях интенсивной терапии.

• Рекомендуется осуществлять скрининг состояния кожных покровов и оценку риска развития пролежней с использованием валидизированных шкал всем пациентам с ПСМТ [77].

УДД 1 УУР А

• Рекомендуется проводить комплексную профилактику развития пролежней у пациентов с ПСМТ с использованием правил позиционирования пациента в постели (см. выше) [78]

УДД 1 УУР А

• Рекомендуется проведение ранней комплексной программы профилактики инфекции мочевыводящих путей и контроля мочеиспускания у пациентов с ПСМТ с целью долгосрочной адаптации к условиям нейрогенной дисфункции [79].

УДД 4 УУР C

• Рекомендуется интермиттирующая катетеризация (А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) пациентам в остром периоде ПСМТ при невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря [80]

УДД 5 УУР C

Комментарии. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1) постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней, контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования; (3) периодическая стерильная катетеризация любрицированным катетером. Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота - каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии осложнений.

В основе механизма дисфункции мочеиспускания при посттравматической миелопатии лежит нарушение коммуникации между спинальными и вышележащими уровнями регуляции мочеиспускания в результате повреждения проводящих путей или центров микции спинного мозга. В остром периоде спинномозговой травмы развивается спинальный шок с угнетением рефлекторной активности спинного мозга и парезом детрузора, с сохранением резидуального тонуса сфинктеров уретры и, как их следствие, задержкой мочеиспускания. Угрожающими жизни осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания в остром и раннем периодах спинномозговой травмы является уросепсис и уремия. применяться в ранние сроки после спинномозговой травмы, на практике применение метода в период спинального шока затруднено интенсивностью реабилитационных мероприятий, значительным диурезом и необходимостью его точного контроля. 

Метод периодического опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером – это симптоматическая терапия, направленная на компенсацию утраченной эвакуаторной функции органа и профилактику связанных с этим осложнений со стороны мочевыделительной системы.

Количество катетеризаций 

В раннем периоде спинномозговой травмы предпочтение следует отдать проведению стерильной периодической катетеризации, в последующем пациент может быть переведен на ассептическую или чистую катетеризацию. В Европейских странах 95% пациентов с посттравматической миелопатией при периодической катетеризации используют лубрицированные катетеры (РЗН 2021/16059), проводят асептическую катетеризацию. При этом, самокатетеризацию применяют 85% пациентов с параплегией и 46% пациентов с цервикальной миелопатией и снижением мануальных возможностей верхних конечностей. Уровень поражения спинного мозга не обязательно является ограничивающим фактором для периодической самокатетеризации. При цервикальной миелопатии с моторным поражением ниже С5 сегмента, пациенты в состоянии освоить самокатетеризацию.

• Рекомендуется проведение ранней комплексной программы функционального переучивания процесса дефекации у пациентов с ПМСТ с нейрогенным нарушениями [81].

УДД 5 УУР C

Комментарии: нормальная функция кишечника происходит от активации кишечного рефлекса с волной перистальтики и расслабления обоих сфинктеров (S2-S4). Недержание кала невозможно из-за тонического сокращения внутренних (гладких мышечных волокон) и внешних сфинктеров ануса (скелетные мышечные волокна). Повреждение центрального мотонейрона над S2, рефлекс дефекации остается неизменным, но будут случаться автоматические дефекации из-за внешнего сфинктера, гипертонический или спастический   При повреждении периферического мото нейрона рефлекс дефекации нарушается и наружный сфинктер гипотоничен, но в кишечнике остается некоторое эндогенное сокращение. Перистальтика «возвращается», когда уменьшается парез подвздошной кишки из-за спинального шока. Методика переучивания кишечной функции одинакова при поражении центральной и периферической̆ нервных систем включает несколько правил

- Опорожнение кишечника должно происходить каждые два дня.

- Назначьте пациенту слабительное на ночь (сенна) и ежедневные фекальные смягчители (жидкий парафин).

- Рефлекс испражнения начинается с раздражения ануса с использованием суппозиториев (глицерин) или другими методами.

- Также важна диета для формирования кала.

- Важно избегать факторы, которые приводят к нарушению функциональных привычек кишечника.

• Рекомендуется всем пациентам с ПСМТ осуществлять профилактику тромбоза глубоких вен голени, начиная с первых часов пребывания в ОРИТ [82].

УДД 5 УУР C

Комментарии: пациенты с острым спинномозговым поражением имеют высочайший риск венозных тромбоэмболических осложнений в течение всего срока госпитализации. Встречаемость тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с поражениями позвоночника, которым не проводилась профилактика составляет от 39 до 100 %, в сравнении с 9 – 32 % с нелеченными медикаментозно и хирургически ICU пациентами. Среди пациентов со спинномозговым повреждением риск ТГВ выше при полном повреждении, чем при неполном и при торакальном, чем при шейном и в первые три месяца после повреждения. Встречаемость легочной эмболии после спинномозгового повреждения и в отсутствие профилактики оценена от 4 % до 10 %. ТЭЛА одна из трех самых распространенных причин смерти после спинномозгового повреждения

• Рекомендуется для снижения спастичности у пациентов с ПМСТ применять TENS (чрезкожной электрической нейростимуляции А17.02.001 Электростимуляция мышц) или FES (функциональной электростимуляции А17.02.001 Электростимуляция мышц) [83].

УДД 2 УУР B  

• Рекомендуется для всех взрослых пациентов ОРИТ многокомпонентное нефармакологическое вмешательство для профилактики делирия, которое направлено (но не ограничивается) на снижение модифицируемых факторов риска делирия и состоит из мобилизации, оптимизации анальгоседации, нормализации сна, поддержания когнитивного статуса и уровня бытовой адаптации [84].

УДД 4 УУР C

Комментарии: на сегодняшний день не существует обоснованных с позиций доказательной медицины методов фармакологической и комбинированной профилактики делирия в ОРИТ, так как ни одна стратегия не привела к снижению частоты делирия.  Тем не менее, сложилось мнение о том, что многокомпонентные вмешательства, осуществляемые мультидисциплинарной бригадой ОРИТ, способны минимизировать риски когнитивных нарушений и делирия.

Основу профилактики делирия и прочих эмоционально-когнитивных нарушений составляет выполнение основных требований рекомендательных протоколов анальгоседации как основного приоритета в профилактике ПИТ-синдрома. Действующие рекомендации ФАР предписывают регулярный скрининг болевого статуса пациента вне зависимости от уровня сознания и его сбалансированный медикаментозный контроль.

Комбинированные физические упражнения и когнитивные тренировки позитивно влияют на пролиферацию нейронов и улучшение воспалительной среды [снижение фактора некроза опухоли (TNF)-α, интерлейкина (IL)-1, 6, 8 и С - реактивного белка (СРБ). Эти изменения, в свою очередь, способствуют улучшению структуры мозга (увеличению лобной и височной плотности серого вещества) и нейронной активации, а также снижению астроцитарной и микроглиальной активности [снижение S - 100β и глиального фибриллярного кислого белка (GFAP)], что клинически проявится снижением риска развития делирия и минимизирует отдаленные эмоционально-когнитивные нарушения.

Многокомпонентная реабилитационная программа, направленная на профилактику когнитивных нарушений, содержит простые комплексы движений конечностями, циклы спонтанного дыхания, поддержание у пациента актуального уровня ориентированности в месте и времени (чему в немалой степени способствует разрешение использования слуховых аппаратов и очков), меры по обеспечению ночного сна, выполнение элементарных действий по самообслуживанию.

• Рекомендуется ежедневно проводить оценку выраженности болевого синдрома у всех пациентов ОРИТ вне зависимости от уровня сознания и, в случае его выявления, проводить соответствующее лечение [85].

УДД 5 УУР С

Комментарии: на выраженность болевого синдрома в покое влияют как психологические (например, тревога, депрессия), так и демографические факторы (наприм

5. Профилактика

• Рекомендовано через 4, 8, 12 и 24 месяцев провести по месту проведения лечения контроль, включающий рентгенография грудного или поясничного отдела позвоночника, а при необходимости и иные методы инструментальной диагностики [1, 44].

УДД 5 УУР С

• Рекомендовано через год после операции провести анкетирование для оценки результатов лечения [1, 44].

УДД 5 УУР С

• При выборе консервной тактики лечения пациента с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника рекомендуется КТ/МРТ контроль  (Спиральная компьютерная томография позвоночника/Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)) через 3, 6 и 12 месяцев для исключения нарастания кифотической деформации и поздней компрессии спинного мозга [10, 44, 47].

УДД 5 УУР C

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1 Оказание первой медицинской помощи больным с подозрением на повреждение грудного и/или поясничного отделов позвоночника на догоспитальном этапе

• Рекомендовано для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на ПСМТ каждую бригаду  скорой медицинской помощи укомплектовать головодержателем жесткой фиксации и жесткими или вакуумными иммобилизирующими носилками [44, 47].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя жесткой фиксации и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация головодержателя жесткой фиксации и вакуумных иммобилизирующих носилок.

• Рекомендуется иммобилизация на месте обнаружения и во время транспортировки любого пациента с подозрением на травму позвоночника (в том числе пострадавших в бессознательном состоянии, после дорожно- транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, ныряния на мелководье). [44]

УДД 5 УУР С

Комментарий: Пациент считается пострадавшим с поврежденным позвоночником, пока не будет доказано обратное.

• Рекомендуется осторожная и быстрая транспортировка пациента с подозрением на повреждение грудного и поясничного отдела позвоночника в ближайший профильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой (имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение, возможность оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи, специалистов соответствующего профиля) [44, 51].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется на этапе эвакуации пациента с травмой позвоночника при наличии болевого синдрома провести адекватное обезболивание [44].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Для оценки выраженности болевого синдрома и объективизации ее динамики в процессе лечения целесообразно применять стандартные методы,  наиболее  простыми  и  удобными  из  которых  являются  визуальная  аналоговая  шкала  (ВАШ)  и  цифровая  рейтинговая  шкала (ЦРШ). Хорошим «ответом» на лечение следует считать уменьшение боли  на  50%  и более,  минимальным  значимым  «ответом» –  уменьшение боли на 20% и более от исходного уровня.

6.2 Показания для госпитализации в медицинскую организацию пациентов с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника

При неосложненной травме:

· Тип А0 – множественные переломы остистых и поперечных отростков, перелом суставного отростка, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом;

· Тип А1,А2 – при наличии выраженного болевого синдрома;

· Типы А3, А4, В1,В2,В3, С;

При осложненной травме – любой тип перелома.

6.3 Оказание специализированной медицинской̆ помощи больным с повреждением грудного и/или поясничного отделов позвоночника

Для лечения больных с повреждением грудного и/или поясничного отделов позвоночника стационар должен быть оснащен следующим оборудованием: операционной с многофункциональным и рентгенпрозрачным столом (Стол рентгенопрозрачный), аппаратом рентгенодиагностическим цифровым передвижным С-дуга, набором микрохирургического инструментов, высокооборотными дрелями, набором костных кусачек и конхотомов, микроскопом или бинокулярными лупами, наборами для фиксации шейного отдела позвоночника, гало-аппаратами, транспедикулярными фиксаторами и пластинами для передней фиксации.

7. Дополнительная информация

• Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга рекомендовано оценивать по шкале FIM (ПРИЛОЖЕНИЕ Г5). Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур рекомендована МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике [44, 51].

УДД 5 УУР С

• Рекомендовано принимать во внимание следующие факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения у пострадавших с сочетанной позвоночно – спинальной травмой [4, 44]: 

1. Тяжесть сочетанной травмы по ISS>50 баллов.

2. Повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA тип А.

3. Возраст старше 51 года.

4. Нестабильные переломы 3 и более позвонков.

5. Нестабильные переломы на двух и более уровнях.

6. Время от момента травмы до операции менее 31 ч. (при ISS>37 баллов).

УДД 3 УУР В

• Рекомендуется выполнять профилактику осложнений, возникающих у пациентов с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника [1, 44, 51].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Осложнения, возникающие при лечении пациентов с ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могут привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%-82% больных с ПСМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза. Осложнения, возникшие у оперированных больных, можно разделить на три группы: осложнения, связанные с использованием имплантатов; осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов; инфекционные осложнения. Чаще всего можно предвидеть следующие из них[ 1, 44, 51 ]:

Уроинфекция.

1. Адекватное дренирование мочевого пузыря.

2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера.

3. Применение антибактериальных препаратов системного действия с учетом результата посева мочи и определением чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

4. Электростимуляция мочевого пузыря.

5. Электрофорез на область мочевого пузыря (A17.30.024 Электрофорез импульсными токами) .

6. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии.

Пневмония.

1. Антибактериальная терапия.

2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная.

3. Санационные бронхоскопии.

4. Лечебная физкультура при травме позвоночника и массаж при заболеваниях позвоночника со вторых суток после операции.

5. Ранняя активизация больного.

6. Ингаляторное введение лекарственных препаратов, в т.ч. через небулайзер, и кислорода.

7. Многофункциональная электростимуляция мышц, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем, электростимуляция,

8. воздействие коротким ультрафиолетовым излучением, воздействие длинноволновым ультрафиолетовым излучением, воздействие интегральным ультрафиолетовым излучением

Парез кишечника.

1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей.

2. Медикаментозная и немедикаментозная   стимуляция моторики кишечника.

3. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни.

1. Применение противопролежневых матрацев и укладок.

2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа.

3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1.

4. Ранняя активизация.

5. Лечебная физкультура при травме позвоночник, массаж шеи медицинский, массаж при заболеваниях позвоночника.

6. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.).

7. Контроль полноценности питания, особенно белкового.

8. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.).

9. Фототерапия (лазерная терапия. УФО, поляризованный свет).

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног.

1. Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (АТХ Группа гепарина) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов – с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (АТХ Антиагреганты кроме гепарина)  со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы  (ориентировочное исследование системы гемостаза).

2. Использование в сочетании с НМГ функциональных кроватей, применение пневмоносков/пневмочулков или электростимуляции мышц ног

3. Использование ультразвукового дуплексного сканирования (Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей)  для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней.

4. Решение вопроса о хирургическом методе профилактики ТЭЛА у пациентов, толерантных к антикоагулянтам (АТХ Антиагреганты кроме гепарина)  или у пациентов, имеющих противопоказания для антикуагулянтной терапии.

5. Ранняя активизация больного.

7. Лечебная физкультура при травме позвоночники массаж конечностей (Массаж при заболеваниях позвоночника) с первых суток после госпитализации.

6. Эластическая компрессия нижних конечностей.

7. Пневмокомпрессорный массаж конечностей каждые 4-6 часов с целью профилакутики

Сепсис.

1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны.

2. Профилактика и лечение пареза кишечника.

3. Надвенная или внутривенная лазерная терапия.

4. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой).

Желудочно-кишечное кровотечение.

1. Гастропротекторная терапия на срок до 3-х недель.

2. Контроль коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза).

3. Контроль питания пациента.

Нагноение послеоперационной раны.

1. Применение антибактериальных препаратов (J01 Антибактериальные препараты системного действия) за 30 мин. до начала хирургического вмешательства, дополнительное введение антибактериальных препаратов  (J01 Антибактериальные препараты системного действия)каждые 6 часов операции или на каждый 1 литр кровопотери.

2. Тщательное послойное (5-6 рядов швов) ушивание раны без натяжения.