Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.).
В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов.
Шизофрения – разнородное, полигенно-мультифакторное заболевание с множественными распространенными генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит небольшой вклад в подверженность заболеванию. Риск развития шизофрении у детей, если один из родителей страдает данным заболеванием, составляет 7-13% (если больны оба – 27-46%), у внуков – 5%. Вероятность заболеть у одного из родителей в случае болезни ребенка – 6%. У гетерозиготных близнецов риск считается равным 17%, у монозиготных близнецов – 41-65%, у сиблингов – 9%, у полусиблингов – 3-8%, у двоюродных братьев и сестер (дядек/теток) – 2%, у племянников – 4% [1-3].
Наряду с генетическими и эпигенетическими существенное значение в развитии заболевания имеют средовые факторы [4]. Так, риск шизофрении возрастает у лиц, проживающих в городской среде, по сравнению c проживающими в сельской местности (отношение шансов ~2), у мигрантов (отношение шансов 2-5) и у лиц, употребляющих каннабиоиды (отношение шансов 1,5-2,0) [5]. К факторам риска кроме того относят акушерско-гинекологические осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода), инфекционные заболевания и недостаточное питание матери в первый и в начале второго триместра беременности, инфекционные заболевания в период беременности – грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес (отношение шансов 3,06), а также раннюю детскую психологическую травму (отношение шансов 5,94) [6, 7]. В последние годы специальное внимание в отношении развития шизофрении уделяется микробиоте [8].
Комплекс указанных неблагоприятных факторов приводит к отклонениям в развитии головного мозга и явлениям диатеза с личностной уязвимостью, которые при наличии сверхпороговых внешних раздражителей способствуют прогрессирующему церебральному процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой.
Манифестному психозу при шизофрении предшествует длительный патологический процесс, протекающий в центральной нервной системе в течение многих лет [9]. В частности, это проявляется нерезко выраженным, но статистически значимым уменьшением интракраниального объема у недавно заболевших пациентов с шизофренией (величина эффекта – 0,2) [10], что указывает на нарушение развития мозга еще до дебюта заболевания. В постпубертатном периоде происходит дальнейшее уменьшение мозговой ткани, включая как серое, так и белое вещество (величина эффекта – 0,4). Сокращение объема мозга (в большей степени в лобных и височных областях) продолжается и после манифеста шизофрении, особенно в первые годы заболевания.
Патофизиологические механизмы развития шизофрении обусловлены, как минимум, тремя взаимосвязанными процессами: дофаминергической дизрегуляцией, нарушением глутаматергической нейротрансмиссии и провоспалительными процессами в мозге.
Согласно дофаминовой гипотезе развития шизофрении возникновение психотической симптоматики тесно связано с усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе головного мозга, а негативная симптоматика обусловлена снижением дофаминовой активности в мезокортикальной системе. При этом дофаминововая теория в настоящее время не рассматривается изолировано, а является существенным компонентом более широкой нейротрансмиттерной теории [11], учитывающей сопряженные нарушения в различных системах, в частности, серотонинергической и ГАМК-ергической.
Значительную роль в развитии психоза играет глутаматергическая система мозга, модулирующая повышенную активность дофаминовых нейронов мезолимбического пути [9]. Кроме того, дизрегуляция глутаматергической нейротрансмиссии лежит в основе когнитивных нарушений. Аберрация синаптической пластичности вследствие нарушения модуляции N-мeтил-D-acпapтaт (NMDA) рецепторов приводит к сбою в формировании эфферентных копий (нейрофизиологические «предсказания» сенсорных сигналов, которые должны произойти в результате действия), что обуславливает рассогласование ожидания и результата действия, на феноменологическом уровне проявляющемуся в когнитивных нарушениях и различной психопатологической симптоматике, в частности, синдроме психического автоматизма.
Еще один потенциальный механизм развития шизофрении связан с воспалением, на что указывает повышение концентрации в плазме крови некоторых провоспалительных цитокинов, отражающих реакцию микроглии на различные патологические (в частности, аутоиммунные) процессы в мозге [9, 213]. Избыток свободных радикалов вследствие активации микроглии оказывает повреждающее действие и приводит к нарушению нейрогенеза и патологии белого вещества у больных шизофренией.
К особым формам шизофрении относится так называемая фебрильная шизофрения [343-347], известная в мировой литературе как смертельная кататония [343]. К фебрильной шизофрении относятся состояния, протекающие с кататонической симптоматикой, в сочетании с гипертермией, комплексом соматовегетативных нарушений и расстройством сознания. Таким образом основной характеристикой данных состояний является сочетание кататонических расстройств с гипертермией, то есть развитие синдрома фебрильной кататонии (ФК). В одних случаях приступы ФК развиваются спонтанно, как результат чрезвычайно острого течения психоза [343-347]. В других, психопатологическая симптоматика, характерная для течения неосложненных форм шизофрении, трансформируется в ФК, в результате развития тяжелого осложнения нейролептической терапии, известного так "злокачественный нейролептический синдром" (ЗНС) [343-347]. Большинство исследователей являются сторонниками воззрений на ФК как на особую форму шизофрении, протекающую с наибольшей степенью выраженности эндотоксикоза. Это нашло свое отражение в формулировки синонима ФК – «гипертоксическая шизофрения. В патологоанатомических исследованиях, проведенных на умерших больных, были отмечены неспецифические токсико-дистрофические изменения во внутренних органах, наблюдаемые при различных интоксикациях [346, 347]. При этом в развитии эндотоксикоза важная роль отводится иммунологическим нарушениям с изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящего к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов [346, 347, 350]. Доказательством этого является обнаружение аутоантител к различным антигенам головного мозга [347, 350].
Медиана заболеваемости шизофренией составляет 15,2 на 100 тыс. населения в год с 80% доверительным интервалом в пределах 8-43 на 100 тыс. населения [12]; показатель болезненности в течение жизни колеблется в пределах 0,3-2,0%, в среднем – 0,7% [13]. Медиана болезненности в каждый данный момент времени находится на уровне 3,3-4,6 на 1000 человек населения с 80% доверительным интервалом в пределах 1,3-12,1 [14, 15]. В Российской Федерации число лиц, которым впервые в жизни был установлен диагноз шизофрении, в 2021 году составлял 9,4 на 100 тысяч населения; общая болезненность (2021 г.) – 309,0 на 100 тысяч населения [330].
Манифест заболевания почти в половине случаев приходится на возраст до 30 лет (пик заболеваемости – 18-25 лет); еще 30% случаев заболевания дебютирует в возрасте 31-45 лет [18].
Показатель инвалидности по шизофрении в 2021 г. находился на уровне 226,7 на 100 тыс. населения. Впервые в 2021 году признаны инвалидами вследствие шизофрении 4,6 на 100 тыс. населения [330].
Риск развития диабета у пациентов с шизофренией составляет 11%-23% по сравнению с 8,5% риска возникновения заболевания у лиц в общей популяции [19]. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.) и суициды (уровень суицидов на протяжении жизни составляет 4%-13%) являются ведущими причинами преждевременной смертности и сокращают продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10-20 лет по сравнению с общей популяцией [20-22].
ФК является относительно редким состоянием. Специальных эпидемиологических исследований по выявлению частоты ее развития не проводилось. Частота развития ЗНС, протекающим с синдромом ФК, составляет от 0,01 до 0,02% от всех пациентов, поступивших в стационар и получающих антипсихотическую терапию, независимо от нозологии [346, 347, 351].
F20.0 – параноидная шизофрения.
F20.1 – гебефренная шизофрения.
F20.2 – кататоническая шизофрения.
F20.3 – недифференцированная шизофрения.
F20.4 – постшизофреническая депрессия.
F20.5 – резидуальная шизофрения.
F20.6 – простая шизофрения.
F20.8 – другие формы шизофрении.
F20.9 – шизофрения, неуточненная
Согласно МКБ-10, заболевание классифицируют как по клиническим формам (параноидная шизофрения, гебефренная шизофрения, кататоническая шизофрения, недифференцированная шизофрения, простая шизофрения, резидуальная шизофрения и др.), так и по типам течения (первый эпизод, эпизодическое течение, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, непрерывное течение, малопрогредиентное течение и др.). Важное значение также имеет выделение отдельных симптомокомплексов (дименсий) психопатологической симптоматики (позитивная симптоматика, негативная симптоматика, дезорганизация речи и мышления, аффективная симптоматика, когнитивные нарушения, кататоническая симптоматика и др.), которые могут индивидуально широко варьироваться по тяжести выраженности и определяют многообразие клинической картины заболевания.
Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель, месяцев и даже лет. К продромальным симптомам относятся утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, когнитивные нарушения, изменения моторики, что может сочетается с отдельными расстройствами восприятия, тревогой, не достигающей степени синдромальной оформленности депрессией или другой неспецифической психопатологической симптоматикой [23, 24].
Наиболее активный период болезни – первые 5 лет после манифестации психотической симптоматики («первый психотический эпизод» – ППЭ), когда происходят наиболее выраженные биологические нарушения и существенные социальные потери для пациентов [25, 26]. Данная группа пациентов требует особых подходов как в организационной форме оказания психиатрической помощи (отделения ППЭ), так и методов лекарственной терапии и реабилитации [27].
Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм шизофрении: параноидная, гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная, резидуальная и простая.
Для параноидной формы в клинической картине должны быть выражены галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
Гебефреническая (гебефренная) форма обычно должна дебютировать в подростковом или юношеском возрасте. Должны отмечаться отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность; поведение, которое характеризуется больше дурашливостью, нежели нецеленаправленностью; отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
При кататонической шизофрении в течение минимум двух недель должны отчетливо определяться один или более из следующих кататонических симптомов: ступор или мутизм; возбуждение; застывания; негативизм; ригидность; восковая гибкость; подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).
Приступы ФК, как правило, развиваются в молодом возрасте и чаще у женщин в рамках приступообразно текущих форм шизофрении. [346, 347]. С первых дней манифестации приступа характерна чрезвычайная острота психопатологических нарушений с быстрым развитием онейроидного помрачения сознания и выраженных кататонических расстройств – ступора с явлениями восковой гибкости и негативизмом, или возбуждения с импульсивностью, двигательными и речевыми стереотипиями [343-347]. Температура повышается с первых дней манифестации приступа, носит неправильный характер (нетипична для какого-либо соматического и инфекционного заболевания), не снижается при назначении анальгетиков. Одновременно с гипертермией возникают тахикардия, колебания артериального давления. Быстро присоединяются водно-электролитные нарушения. В общем анализе крови отмечается ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), умеренный лейкоцитоз, лимфопения. В биохимическом анализе крови выявляется повышение активности трансаминаз и креатинфосфокиназы (КФК) [346, 347].
При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляются критерии более одной формы шизофрении.
При простой форме отмечается медленное развитие на протяжении не менее года всех трех признаков: 1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией, 2) постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения, 3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Отсутствие галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, то есть клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство.
При резидуальной или остаточной форме шизофрении наблюдается переход от активного течения процесса, т.е. психотических эпизодов с преобладанием продуктивных симптомов к хронической стадии со стойкими негативными симптомами, такими как психомоторное заторможенность, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальных коммуникаций; недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности.
Выделяют следующие типы течения заболевания: непрерывный, эпизодический с нарастающим дефектом, эпизодический со стабильным дефектом, эпизодический ремиттирующий.
Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении: манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождающихся страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой, зачастую – суицидальными мыслями и поступками.
Ремиссия – послабление психопатологической симптоматики острого периода болезни. Ремиссии подразделяются на полные и неполные, спонтанные (сохраняющиеся вне зависимости от проведения психофармакотерапии) и фармакозависимые (продолжающиеся до тех пор, пока проводится поддерживающая и противорецидивная терапия). Полная ремиссия предполагает отсутствие позитивных расстройств, обычно с восстановлением критического отношения к перенесенному психозу и неглубоким уровнем личностных изменений. При неполной ремиссии психопатологические расстройства в значительной степени дезактуализированы, лишены аффективной насыщенности и становятся «частным делом» пациента, не влияя на его поступки или влияя на них лишь в минимальной степени, при сохранении относительно упорядоченного, социально приемлемого поведения, в том числе без агрессивных и аутоагрессивных тенденций.
Согласно рекомендациям рабочей группы по разработке критериев ремиссии при шизофрении [28, 29], выраженность симптоматики не должна превышать легкой степени выраженности по каждому из следующих проявлений заболевания: бред, необычное содержание мыслей, галлюцинации, концептуальная (понятийная) дезорганизация, манерность и позирование, притупленный аффект, пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение спонтанности и плавности речи. Шестимесячный период является минимальным, чтобы при указанной выше выраженности расстройств диагностировать ремиссионное состояние. Разработаны и более дифференцированные критерии ремиссии по отдельным формам и типам течения шизофрении и с учетом достигнутого уровня функционального восстановления [179, 218].
Критерии установления диагноза
F20.0-F20.3 Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:
G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).
1) Минимум один из следующих признаков:
1. "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;
2. бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3. галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела;
4. стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).
2) или минимум два признака из числа следующих:
1. хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;
2. неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;
3. кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
4. "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.
G2. Наиболее часто используемые критерии исключения:
1) Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30-) или депрессивного эпизода (F32-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.
2) Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (Flx.O), зависимости (F1x.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4).
Учитывая значительное разнообразие в течении шизофренических расстройств, может быть целесообразным (особенно для исследовательских целей) уточнять тип течения, используя пятый знак. Течение должно кодироваться при длительности наблюдения минимум один год (при ремиссии см. примечание 5 во введении).
F20.x0 непрерывное (в течение всего периода наблюдения нет ремиссий в психотической симптоматике)
F20.x1 эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта прогредиентное развитие "негативной" симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами
F20.x2 эпизодическое со стабильным дефектом стойкая, но не прогредиентная "негативная" симптоматика в промежутках между психотическими эпизодами
F20.x3 эпизодическое ремитирующее с полными или фактически полными ремиссиями между психотическими эпизодами
F20.x4 неполная ремиссия
F20.x5 полная ремиссии
F20.x8 другой тип течения
F20.x9 течение не определено, период наблюдения слишком короток
F20.0 Параноидная шизофрения
A. Должны выявляться (F20.0-F20.3) общие критерии шизофрении
Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; "голоса" угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).
B. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
F20.1 Гебефренная шизофрения
А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
Б. Должны отмечаться (1) или (2):
1) отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность;
2) отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.
В. Должны отмечаться (1) или (2):
1) поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью;
2) отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью
Г. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.
F20.2 Кататоническая шизофрения
А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.
Б. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:
1) ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;
2) возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);
3) застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);
4) негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);
5) ригидность (сохранение ригидной позы несмотря на попытки изменить ее);
6) восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);
7) автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).
Фебрильная кататония
А. Должны выполняться общие диагностические критерии шизофрении и шизоаффективного расстройства (F20-F20.3).
В. Должны присутствовать следующие основные проявления:
1) Кататонические симптомы в виде ступора с явлениями негативизма, мутизма, каталепсии, двигательных и речевых стереотипий;
2) Гипертермия центрального генеза, несвязанная с наличием инфекционного или воспалительного заболевания;
3) Соматовегетативные нарушения (тахикардия, нестабильность артериального давления, бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение);
4) Изменения лабораторных показателей в виде ускорения СОЭ, умеренного лейкоцитоза без палочкоядерного сдвига, лимфопении и повышения активности КФК в плазме крови.
C. Симптомы группы В не должны быть следствием развития, текущего воспалительного соматического или неврологического заболевания (вирусного или аутоиммунного энцефалита, менингоэнцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС и др.) [343, 344, 345, 346, 347-349, 353]
Комментаhий: Оценка кататонических симптомов может проводиться с помощью шкалы стандартизованной количественной оценки симптомов кататонии Буша-Френсиса [358].
F20.3 Недифференцированная шизофрения.
А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
Б. Одно из двух:
1. симптоматика недостаточна для выявления критериев любого из подтипов F20.0, F20.1, F20.2, F20.4 или F205;
2. симптомов так много, что выявляются критерии более чем одного из подтипов, вышеперечисленных в Б (1).
F20.4 Постшизофреническая депрессия.
A. На протяжении последних 12 месяцев должны были выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), но в настоящее время они отсутствуют.
Б. Должно сохраняться одно из состояний, отмеченных в критерии G1 (2) а), б), в) или г) в рубриках F20.0-F20.3.
B. Депрессивные симптомы должны быть достаточно продолжительными, выраженными и разнообразными, чтобы отвечать критериям хотя бы легкого депрессивного эпизода (F32.0).
F20.5 Резидуальная шизофрения.
А. Общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3) должны были выявляться в какое-то время в прошлом, но в настоящее время они отсутствуют.
Б. На протяжении предшествующих 12 месяцев должны присутствовать минимум 4 из числа следующих "негативных" симптомов:
1) психомоторная заторможенность или гипоактивность;
2) отчетливая эмоциональная сглаженность;
3) пассивность и отсутствие инициативы;
4) обеднение речи по объему или содержанию;
5) бедность невербального общения, определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы;
6) низкая социальная продуктивность или плохой уход за собой.
F20.6 Простая шизофрения.
A. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:
1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;
2) постепенное появление и углубление "негативных" симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);
3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.
Б. Отсутствие в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в G1 в F20.0-F20.3, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.
Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство как они представлены в секции F00-F09.
F20.8 Другая форма шизофрении.
F20.9 Шизофрения неуточненная.
У всех пациентов при проведении первичного осмотра (во время беседы с пациентами и их родственниками) с целью установления диагноза рекомендуется [30, 31]:
- cбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) – необходимо выяснять жалобы пациента, наследственную отягощенность психическими заболеваниями; преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня; возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания; продромальные явления, когда заболевание впервые было диагностировано (неврозо- и психопатоподобные расстройства, аффективные колебания, сверхценные образования, нарушения социального функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды) (код услуги А01.29.001);
- оценивать особенности социального положения и социального функционирования пациента, отмечая не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Данные группируются по следующим категориям: семейное положение и особенности семьи; ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень полученного образования; профессиональная занятость; материальное положение; самообслуживание; жилищные условия; досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами; другие психосоциальные проблемы;
- собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию симптомов расстройства.
- провести целенаправленный опрос пациента и членов его семьи, для исключения факта приема пациентом непосредственно перед началом обострения ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать психотические или аффективные симптомы.
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности доказательств – С.
Комментарии:
- психический статус (поведение пациента, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических (продуктивных и негативных) расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом);
- социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования, круг и стиль общения – обособленность, неразборчивость в контактах, склонность к агрессии либо пассивная подчиняемость и т.п.);
- особенности предшествующей динамики заболевания (характер течения заболевания и его прогредиентность).
Пошаговый алгоритм диагностики шизофрении в общем виде представлен в алгоритме Б1. Состояния, соответствующие приведенным критериям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того находился пациент на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода (алгоритм Б1). Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если указанные выше шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены (алгоритм Б1).
Диагностика депрессии при шизофрении
Рекомендуется регулярно оценивать состояние всех пациентов с Ш с целью выявления депрессивных симптомов, исключения соматических или лекарственных причин развития депрессии [41, 89, 90].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: Депрессивные симптомы могут встречаться на всех этапах шизофрении, а именно, в продромальной фазе, в структуре психоза и после наступления ремиссии, в виде резидуальных симптомов шизофрении [40, 92-98]. C целью более точной диагностики может быть использована шкала оценки депрессии при шизофрении Калгари (Приложение Г3) [91]. Депрессивные симптомы необходимо дифференцировать от побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от нейролептической дисфории, акинезии и акатизии) и первичных негативных симптомов шизофрении (Приложение Б6) [99-106]. Однако первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут обуславливать депрессию (Приложение Б6) [41, 107, 108]. В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Депрессивные симптомы во время острых психозов часто редуцируются параллельно с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и не требуют назначения антидепрессанта [106-108]. Также необходимо выявить возможную связь депрессии с реактивными механизмами и дезадаптацией. В данном случае показано проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий (Приложение Б6) [108]. Показанием к коррекции терапии в первую очередь является длительность и тяжесть депрессивных симптомов (Приложение Б6) [108].
Не существует каких-либо физикальных методов обследования, необходимых для диагностики шизофрении.
Всем пациентам Ш рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических причин психотических симптомов [31].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам Ш рекомендовано определение веса и индекса массы тела (А02.01.001) [31].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики шизофрении.
Всем пациентам Ш рекомендуется проведение лабораторной диагностики в следующем объеме: проведение общего (клинического) анализа мочи (В03.016.006), общего (клинического) анализа крови развернутого (В03.016.003) (исследование уровня общего гемоглобина в крови (A09.05.003), оценка гематокрита (A12.05.117), исследование уровня эритроцитов в крови (A12.05.118), исследование уровня лейкоцитов в крови (A12.05.19), исследование уровня тромбоцитов в крови (А12.05.120), исследование скорости оседания эритроцитов (А.12.05.001)) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [30].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам Ш рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня калия (А09.05.031), натрия (A09.05.030), хлора (A09.05.034), глюкозы (А09.05.023), креатинина (А09.05.020), общего белка (А09.05.010), мочевины (А09.05.017), мочевой кислоты (А09.05.018), общего билирубина (А09.05.021), свободного и связанного билирубина (А09.05.022), определение активности аспартатаминотрансферазы (A09.05.041) и аланинаминотрансферазы (A09.05.042), С-реактивного белка (A09.05.009)), исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (A09.05.65) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции, а также функции щитовидной железы и исключения воспаления [30, 31].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Рекомендовано определение липидного профиля (А09.05.004; А09.05.028) и уровня глюкозы в крови (А09.05.023) пациентам Ш с метаболическими нарушениями, получающим атипичные антипсихотические средства (АТХ: N05A), влияющие на метаболизм, в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для исключения возможных соматических причин развития имеющихся симптомов [30, 31].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам Ш рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови (А26.06.040), антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (А26.06.041), антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови (А26.06.082), антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови (А26.06.048), антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови (А26.06.049) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [30, 31].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам с подозрением на ФК с целью диагностики рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови (А09.05.043) [321, 348, 351, 353, 355, 356, 357].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам с диагнозом ФК для определения характера и объема инфузионной терапии рекомендуется провести исследование общего белка в крови (А09.05.010), исследование уровня альбумина в крови (09.05.011), уровня натрия (А09.05.030) и калия (А09.05.031) в крови в рамках анализа крови биохимического общетерапевтического (В03.016.004), исследование уровня водородных ионов (pH) в крови (А09.05.037), в рамках исследования кислотно-основного состояния и газов крови (В03.016.011), и оценки гематокрита (А12.05.117), в рамках общего (клинического) анализа крови (В.03.016.002) [346, 347, 356, 357, 360, 361].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам с диагнозом ФК для исключения аутоиммунного NMDA энцефалита рекомендуется определение содержания антител к глутаматным NMDA рецепторам в сыворотке крови (А12.06.064) [348, 359, 360, 361].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: В ряде случаев для исключения энцефалита и менингоэнцефалита различной природы может потребоваться исследование спинномозговой жидкости. Начиная с 2007 года были описаны более 500 случаев так называемого аутоиммунного анти-NMDA рецепторного энцефалита, протекающего с психотическими симптомами, включая и кататонические расстройства, вегетативными нарушениями с гипертермией [362, 363]. Диагностика аутоиммунного энцефалита основывается на определении содержания антител к глутаматным NMDA рецепторам в крови и ликворе. Имеется ряд признаков, которые еще до серологического исследования ликвора с высокой долей вероятности позволяют провести дифференциальную диагностику аутоиммунного анти-NMDA рецепторного энцефалита с ФШ и ЗНС. К ним относится молодой возраст и преобладание женского пола, высокая коморбидность с опухолевым процессом (тератома или карцинома), наличие судорожных припадков и дискинезий, когнитивные расстройства с нарушением памяти, невысокий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов в спинномозговой жидкости, высокая частота (до 45%) изменений на МРТ с выявлением гиперинтенсивного сигнал в различных структурах головного мозга, диффузные изменения на ЭЭГ [348, 359, 360, 362-364].
Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизофрении.
Тем пациентам Ш, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие сердечно сосудистой патологии, рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) с физической нагрузкой (A12.10.001) с целью исключения наличия данной патологии [31].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – C.
Тем пациентам Ш, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия нарушений сердечного ритма, рекомендовано проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма (А05.10.008) с целью исключения наличия данной патологии [31, 267].
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – B.
Тем пациентам Ш, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия неврологической патологии или органического поражения головного мозга, рекомендуется проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (А05.23.001.002), эхоэнцефалографии (А04.23.002) и магнитно-резонансной томографии головного мозга (А05.23.009) с целью исключения наличия данной патологии [31].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Для уточнения особенностей клинического состояния пациента с Ш рекомендуется:
определение наличия и выраженности аффективной симптоматики [32];
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
определение наличия и выраженности дезорганизации мышления и речи [33-35];
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – В.
определение наличия и выраженности аутоагрессивных и/или суицидальных мыслей и тенденций [36];
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – B.
определение наличия и выраженности агрессивного поведения [37];
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
осуществление экспериментально-психологического обследования – при первичной диагностике (с целью уточнения диагноза) и в дальнейшем, при определении динамики заболевания (при необходимости) [30, 31];
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
осуществление нейропсихологического обследования (в том числе уточнение нарушений памяти, внимания, скорости обработки информации, проблемно-решающего поведения) с целью определения когнитивных нарушений (при необходимости) (В03.035.004) [38].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
3.1. Психотический эпизод (терапия первого выбора)
Всем пациентам с установленным диагнозом Ш рекомендуется психофармакологическое лечение с целью купирования симптомов Ш. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов Ш, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические средства (нейролептики) [30, 39-41, 175].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарий: Цели и стратегии лекарственной терапии определяются собенностями психопатологической симптоматики, включая выраженность ее отдельных дименсий, а также тяжестью и этапом течения заболевания. Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений Ш и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться более часто [42-45, 308, 309].
3.1.1 Первый психотический эпизод шизофрении (манифестный приступ)
В качестве препаратов первого выбора пациентам с первым эпизодом Ш с целью купирования симптоматики рекомендуются как антипсихотические средства первого поколения (АПП), так и антипсихотические средства второго поколения (АВП) [30, 40, 42-45, 268, 269].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.
В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов у пациентов с первым эпизодом Ш с целью купирования смптоматики рекомендуется назначение АВП [46-50].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: У пациентов с первым эпизодом шизофрении эффективная доза антипсихотического средства может быть ниже в сравнении с хроническими больными [40, 48-50]. Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности терапии [257, 310].
3.1.2 Шизофрения с повторными психотическими эпизодами (рецидив)
Все АВП и АПП рекомендуются в качестве антипсихотической терапии у пациентов Ш с целью купирования острой психотической симптоматики (Приложение Б2 и Б3) [41, 49-51].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось [41,42,216,217]. Большая часть их была проведена у больных параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой Ш), большим удельным весом отдельных доменов (факторов или дименсий) симптомов Ш, включая депрессивную, негативную (резидуальная и простая форма шизофрении) и когнитивную (дезорганизация мышления) симптоматику, а также при терапевтической резистентности [44-51,214-218,402] (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся (ядерных) форм шизофрении не проводилось. Тем не менее, имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол**, зуклопентиксол**, клозапин, оланзапин**, рисперидон**).
АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), и рекомендуются у пациентов Ш с высокой чувствительностью к развитию ЭПС с целью проведения психофармакотерапии [41, 43, 45].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
АВП рекомендуются к назначению у пациентов Ш, в том числе с целью улучшения комплаенса и приверженности к терапии [41, 51-54].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В.
Комментарий: У АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии [41, 51-54].
Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности у пациентов Ш и в отдельных клинических ситуациях, в которых их следует рекомендовать с целью более успешного лечения и меньшего риска развития нежелательных эффектов (приложение Б4) [41, 42,48].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
При недостаточной эффективности терапии смена препарата у пациентов Ш с целью редукции сохраняющейся психопатологической симптоматики рекомендуется только после того, как терапия настоящим антипсихотиком (АТХ: N05A) в случае хорошей переносимости была проведена в течение как минимум 4-6 недель в оптимальной терапевтической дозировке [30, 40-42].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (Приложение Б3).
Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию (см. раздел «Ведение побочных эффектов» и Таблица 3). При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, целесообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (Приложение Б3, Б4).
В случае достижения терапевтического эффекта у пациентов Ш при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП с целью дальнейшей терапии [43-47].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
При неэффективности АПП при Ш с целью редукции психопатологической симптоматики рекомендуется перевод на терапию АВП (Приложение Б3) [41, 42, 50].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.
Комментарий: При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения» и Приложение Б3).
Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы в приложении Б4.
Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов Ш с целью купирования резистентной к терапии психопатологической симптоматики [40, 41, 43-45, 55-57, 279, 399].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – A.
Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов Ш для снижения суицидального риска [55-58,398].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – A.
При нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, с целью превенции их усиления у пациентов Ш не рекомендуется назначать АПП, амисульприд и рисперидон** [40, 41, 43-45, 273].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
При нарушениях сердечного ритма с целью предупреждения увеличения интервала QTc у пациентов Ш не рекомендуется назначать сертиндол**, зипрасидон и тиоридазин**[40, 41, 43-45, 267, 275, 276].
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – B.
При судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности у пациентов Ш не рекомендуется назначать клозапин и хлорпромазин** [40, 41, 43-45].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарий: при первичном выборе антипсихотического средства следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на частичную редукцию психоза [40]. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно [30, 40, 41].
3.1.3 Дозы препаратов
В терапии острого эпизода шизофрении с целью минимизации рисков развития побочных эффектов рекомендуется рассмотреть возможность использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов [30, 41, 42, 173, 175, 277].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарий: При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов.
Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок с целью повышения ответа на терапию у пациентов Ш не рекомендуются, так как они не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов [30, 41, 43, 173, 175, 277].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В.
Комментарий: В некоторых случаях имеются рекомендации быстрого наращивания дозировок (например, кветиапина** до 800 мг в стуки в течение 4 дней с шагом 200 мг в день), что позволяет на 4-5 день терапии значительно редуцировать острую психотическую симптоматику [333].
У пациентов Ш с целью достижения оптимального терапевтического эффекта рекомендуется использовать антипсихотические средства в дозировках в диапазоне 400-800 мг ХПЭ (А3.2, табл. 1 и 2) [57-61, 277, 278].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: Суточные дозировки ниже 300 мг ХПЭ в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг ХПЭ не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с рекомендуемыми [57].
3.2. Терапевтическая резистентность
У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией, т.е. при отсутствии эффекта двух адекватных курсов антипсихотической фармакотерапии длительностью 4-6 недель, клозапин рекомендуется с целью купирования психотической симптоматики в качестве средства первой линии выбора (Приложение Б3) [42, 54, 62].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.
У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией с целью повышения эффективности лечения рекомендуется целевая дозировка клозапина в диапазоне 100-600 мг/сут [42, 54, 62, 234, 279].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарий: Терапевтически резистентная шизофрения диагностируется при отсутствии уменьшения выраженности психопатологической симптоматики и/или иных ключевых симптомов на фоне терапии двумя антипсихотиками различных химических классов (как минимум, один из антипсихотиков должен быть АВП) в рекомендуемых терапевтических дозировках на протяжении, как минимум, 6-8 недель каждым препаратом [42].
Первым шагом при указании на терапевтическую резистентность должен быть контроль приема терапии, в том числе при возможности путем определения концентрации лекарственных средств в плазме крови [46-50]. Пациенты, получающие терапию клозапином, требуют контроля гематологических и кардиологических побочных эффектов, а также контроля возможных изменений на ЭЭГ (снижение порога судорожной активности). В международных исследованиях клозапина использовалась суточная дозировка в диапазоне 100-900мг, аналогичный диапазон суточной дозы был также рекомендован в инструкции к оригинальному препарату клозапин, зарегестрированному ранее в РФ [45, 133, 135, 234]. В определенных случаях при отсутствии эффекта терапии могут быть использованы другие терапевтические альтернативы, такие как иные АВП, стратегии аугментации (антидепрессанты, нормотимики, адренергические средства) с учетом наличия ключевых симптомов- мишеней [45, 63-73, 311]. Кроме того, возможно применение комбинированной терапии антипсихотиками с ЭСТ, а также курса ТМС или инсулинокоматозной терапии [63-73, 311, 312, 313].
3.3. Негативные симптомы
Рекомендовано прицельно оценивать пациентов Ш для выявления негативных симптомов, при этом необходимо исключить вторичный характер негативной симптоматики с целью последующего принятия обоснованного выбора терапии [74, 392, 402].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: С целью более точного выявления негативной симптоматики у пациентов Ш можно использовать шкалу оценки негативных симптомов BNSS (Приложение Г2) [75]. Первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут «маскировать» негативную симптоматику (Приложение Б5). В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Также негативные симптомы необходимо дифференцировать от экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от акинезии) и от проявлений депрессии. Клиническую оценку можно дополнять использованием шкалы PANSS (Приложение Г1), шкалы Калгари для оценки депрессии при шизофрении (Приложение Г3) и шкалы SAS для оценки экстрапирамидных побочных эффектов (Приложение Г7) [41, 74].
Персистирующей считается негативная симптоматика со средней либо высокой степенью выраженности на протяжении 6 месяцев и более в отсутствие и/или при минимальной выраженности позитивных и депрессивных симптомов, а также псевдопаркинсонизма [74, 314, 402].
Терапевтическая тактика у пациентов с первичной персистирующей негативной симптоматикой и большой длительностью заболевания с множественными психотическими эпизодами требует проведения клинической оценки на предмет возможности замены АПП на АВП (Приложение Б5) [76, 319, 402]. Клиническая оценка целесообразности замены АПП на АВП основывается на тщательном соотнесении рисков и возможной пользы. В первую очередь это относится к оценке рисков экзацербации психотической симптоматики. При принятии решения об изменении лечения смена препаратов должна быть перекрестной [41]. В случае неэффективности назначенного АВП по отношению к доминирующей негативной симптоматике у пациентов с большой длительностью заболевания дальнейшие терапевтические вмешательства следует проводить в соответствии с алгоритмом (см Приложение Б5).
У пациентов с первым эпизодом шизофрении с персистирующей негативной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется назначение карипразина** [77, 78].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.
У пациентов Ш с первичной негативной симптоматикой с целью её коррекции рекомендуется применение амисульприда в дозе 50-300 мг/сут [79, 80].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.
У пациентов Ш с преимущественно негативной симптоматикой с целью её коррекции рекомендуется применение оланзапина** и кветиапина** с некоторым ограничением данных об их эффективности [81-82].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – А.
У больных Ш с преимущественно негативной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется комбинированное применение #миртазапина (30 мг/сут) и #миансерина (15 мг/сут) с антипсихотическими средствами [83, 84, 292, 293].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.
Комментарий: Для аугментации антинегативного эффекта антипсихотических средств при резистентной негативной симптоматике у больных Ш больше эффективны антидепрессанты и другие средства с выраженным адренолитическим действием (блокаторы альфа-2 адренорецепторов) [311, 402]. При проведении такой терапии необходим тщательный мониторинг артериального давления.
С целью лечения устойчивых негативных симптомов при недостаточной эффективности других методов терапии рекомендуется рассмотреть возможность применения ТМС [72, 128, 397].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарии: Неинвазивные нейромодулирующие техники стимуляции с целью уменьшения выраженности негативной симптоматики при шизофрении нацелены на лобные отделы, а именно на дорсолатеральную префронтальную кору. Положительный эффект ТМС ассоциирован с более высокой частотой (10-20 Гц) и интенсивностью (100-110% от моторного порога) стимуляции, а также с более продолжительным курсом терапии (>3 недель) [128, 397, 403]. Эффект ТМС на негативную симптоматику при шизофрении расценивается как умеренный (сила эффекта 0,27-0,63). Данные показатели превосходят таковые для антипсихотических препаратов (0,17-0,21), что подчеркивает преспективность этого метода терапии для пациентов шизофренией [128, 397, 403].
В случае неэффективности отдельных терапевтических шагов принятие последующих клинических решений у первичных и длительно болеющих пациентов с преодладающей негативной симптоматикой проводится в соответствии с алгоритмом терапии (Приложение Б5).
3.4. Когнитивные симптомы
При когнитивных нарушениях у пациентов Ш с целью их коррекции рекомендовано назначение АВП [85-87].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.
Комментарии: Наличие когнитивных нарушений является одной из основных преград для социальной и профессиональной реабилитации больных шизофренией [38-40]. Антипсихотические препараты обладают небольшой либо умеренной эффективностью в отношении когнитивных нарушений [41, 85-87].
Результаты сравнения АПП и АВП являются противоречивыми. В некоторых исследованиях приводятся данные о превосходстве АВП, в то время как в других – об отсутствие отличий. Тем не менее, ни в одном из исследований не приводятся данные о преимуществе АПП [41, 86, 87]. Имеются ограниченные данные об эффективности некоторых антихолинэстеразных средств (#донепезил и #галантамин[1] [2]) и антидепрессантов (#флувоксамин) при их присоединении к антипсихотику [88, 260, 261, 292, 293, 303]. Исследования левосторонней или билатеральной префронтальной высокочастотной ТМС для коррекции когнитивной диссфункции при Ш показали противоречивые результаты, умеренная степень кратковременного улучшения была продемонстрирована только в отношении рабочей памяти [403].
3.5. Депрессивные симптомы, оценка риска суицида
При смене антипсихотического средства у пациентов Ш с депрессивной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия, таким как кветиапин**, луразидон** или другим АВП за исключением рисперидона** (Приложение Б6) [109-113, 315].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.
Комментарий: Данные об антидепрессивном действии антипсихотических препаратов в состоянии ремиссии ограничены. В большинстве исследований антипсихотиков при шизофрении оценка депрессивных симптомов не являлась основной задачей, степень их выраженности не обозначалась в критериях включения, редукция депрессии не рассматривалась как критерий эффективности терапии [41, 106, 113].
Назначение антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики у пациентов Ш рекомендуется ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтичских мероприятий [40, 41, 108, 114-116].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
При необходимости назначения антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики при Ш рекомендован выбор СИОЗС (код АТХ: N06AB), а при их неэффективности – СИОЗСН (код АТХ: N06AХ) и ТЦА (код АТХ: N06AА) (Приложение Б6) [108, 109-117, 170, 315].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.
Комментарий: Назначение антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики у пациентов Ш целесообразно ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий [41, 108, 114-117, 121]. Препаратами первой линии являются СИОЗС. При отсутствии эффекта в течение 4-6 недель следует заменить антидепрессант препаратом с другим механизмом действия (СИОЗСН /АТХ N06AX – другие антидепрессанты/, трициклические антидепрессанты/АТХ N06AA – неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов/, #миртазапин [115-125]. При комбинированной терапии с целью профилактики лекарственных взаимодействий желательно избегать применения препаратов, имеющих общий механизм метаболизма изоферментами цитохрома Р450 [404]. Альтернативной возможностью на данном этапе является замена антипсихотического средства кветиапином**, арипипразолом или луразидоном** при продолжении терапии прежним антидепрессантом [40, 109-113, 121].
При терапевтической рефрактерности депрессивной симптоматики с целью ее коррекции у пациентов Ш рекомендовано проведение противорезистентных мероприятий [40, 108, 121] (Приложение Б6).
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
С целью лечения устойчивых депрессивных симптомов рекомендуется применение ТМС [70-72, 397, 403].
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – С.
Для лечения лечения резистентной депрессивной симптомаики рекомендуется рассмотреть возможность применения ЭСТ [64, 70-72].
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: Если депрессивная симптоматика сохраняется в течение 6-8 недель, рекомендуется приступить к проведению последовательных противорезистентных мероприятий, включающих ТМС и ЭСТ [64, 70-72, 108, 121, 128,397]. Высокочастотная ТМС (10-15Гц) левой ДЛПФК по своим тимоаналептическим свойствам не уступает традиционным методам психофармакотерапии депрессий в рамках шизофрении, а также обладает противорезистентным действием [70-72, 397,403]. При невозможности осуществления последних следует продолжить подбор психофармакотерапии с использованием других антипсихотиков (амисульприд, зипрасидон, флупентиксол**, клозапин, сульпирид**, палиперидон**, сертиндол**, оланзапин**, карипразин**) и антидепрессантов или адъювантной терапии противоэпилептическими препаратами (вальпроевая кислота** в гибких дозах 500-3000 мг/сут или карбамазепин** в дозах 200-1600 мг/сут) [108, 262, 263, 296, 297, 305, 306, 315, 391, 412, 413]).
При выявлении факторов риска суицидального поведения у пациентов Ш, особенно при сопряженности их с имеющейся психотической симптоматикой, с целью снижения суицидального риска рекомендуется рассмотреть возможность использование клозапина [129-135, 398].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.
При суицидальном риске с целью его снижения у пациентов Ш, особенно при наличии в течении заболевания аффективных колебаний, рекомендуется применение адъювантной терапии #лития карбонатом в гибкой дозе от 600 до 1500 мг/сут под контролем концентрации лития в плазме крови в интервале от 0,4 до 1,0 ммоль/л [136, 264, 295].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.
Комментарии: Определение суицидального риска у пациентов с Ш является первостепенным диагностическим шагом [41, 108, 132, 316]. Оно включает в себя направленное клинико-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида. С этой целью возможно использование шкалы SAD-Person и Колумбийской шкалы суицидального риска) (Приложение Г5 и Г6) [132].
Рекомендуется рассмотреть возможность применения ЭСТ у пациентов Ш в определенных случаях тяжелой депрессии и/или суицидального поведения с целью их быстрой редукции [66].
Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.
3.6. Возбуждение и агрессия
С целью мониторинга состояния пациента и установления комплайенса на первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента Ш с проявлениями возбуждения рекомендуется рассмотрение возможности применения методики деэскалации (Приложение Б7) [137-139].
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль над ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента. Необходимо установить вербальный контакт, попытаться отвлечь пациента и убедить его переосмыслить ситуацию (Приложение Б7) [135-137].
Пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия при Ш рекомендуется в качестве первого шага с целью установления терапевтического альянса и повышения приверженности к терапии при условиях возможности его применения (наличия комплаентности) (Приложение Б7) [140-143, 317].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.
Лоразепам** у пациентов Ш рекомендуется с целью терапии возбуждения, препарат более предпочтителен среди других производных бензодиазепина в силу короткого периода полувыведения и отсутствия угнетающего влияния на дыхательную систему [41, 137, 151, 153, 243].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
С целью минимизации побочных эффектов терапию возбуждения у пациентов Ш низкопотентными антипсихотическими средствами (хлорпромазин**, левомепромазин**) рекомендуется проводить с осторожностью в связи с худшей их переносимостью [41, 137, 144].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае бензодиазепиновые производные (в первую очередь, лоразепам**), #прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии (Приложение Б7) [137, 144-147, 219]. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час [137].
Парентеральная терапия с целью купирования психотического возбуждения у пациентов Ш рекомендуется при неэффективности пероральной терапии, невозможности её применения, а также при изначальной тяжести симптоматики [41, 137, 145, 147-151].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.
Парентеральные формы АВП рекомендуются к применению у пациентов Ш с целью терапии психотического возбуждения, так как они не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола**, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов [152-155].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В.
Комментарий: Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости – фиксации или изоляции [41, 137, 156, 157]. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания) [137, 157]. Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов) [157].
В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (Приложение Б7) [41, 137, 158]. При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии [41, 137, 159, 160]. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии [137, 157]. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженном с рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.
С целью купирования возбуждения у пациентов Ш при неэффективности внутримышечной монотерапии рекомендуется комбинированная вутримышечная психофармакотерапия [41, 42, 137, 157].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола** с производными бензодиазепина (в первую очередь, рекомендуется лоразепам**) или #прометазином в дозировке до 50 мг [146, 150, 157, 219, 282].
В связи с риском развития дыхательной недостаточности с целью обеспечения безопасности терапии у пациентов Ш не рекомендуется комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с клозапином [41, 137].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
При неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии с целью купирования возбуждения у пациентов Ш рекомендовано применение внутривенного введения производных бензодиазепина либо антипсихотических средств (галоперидол**, хлорпромазин**, дроперидол**) [137, 159, 162, 225, 232, 239-240, 243, 290, 291].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – А.
Комментарий: При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации [137, 159, 160]. При внутривенном применении дроперидола** из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным [160, 162]. Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии. При резистентном психотическом возбуждении последующие терапевтические шаги принимаются коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (реаниматологов и неврологов) [160-163].
В данном случае дальнейшее ведение пациента осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на её хороший эффект в прошлом [41]. В качестве альтернативных терапевтических опций рассмотрение возможности применения #дексмедетомидина и #кетамина** [137, 163, 164, 220, 255].
3.7. Кататонические симптомы
В качестве первого шага при ведении пациентов Ш с кататонической симптоматикой для назначения обоснованной терапии рекомендуется исключение других причин её развития [41].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарий: Кататония рассматривается как независимый полиэтиологический синдром, развивающийся при некоторых психических и неврологических расстройствах, а также вследствие ряда метаболических и токсических нарушений. При проведении дифференциально-диагностической оценки пациента с кататонией в первую очередь следует исключать энцефалиты различного генеза (в том числе, анти-NMDA рецепторный энцефалит). В качестве дополнительного инструмента, наряду с иммунологическими исследованиями, может быть использован бензодиазепиновый тест с парентеральным введением однократной дозы бензодиазепинов, на фоне чего оценивается тяжесть кататонии. При уменьшении выраженности симптоматики допускается, что ее природа является эндогенной [165, 166]. Для оценки тяжести кататонической симптоматики используется шкала Буша-Френсиса (Приложение Г8).
При кататонии с целью снижения мышечного тонуса в качестве препаратов выбора рекомендуется применение производных бензодиазепина (диазепам**, лор
Психосоциальные воздействия и реабилитация у больных Ш направлены на формирование или восстановление недостаточных, или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъяном социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в обществе [31].
Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии [180, 181].
Психосоциальная работа с пациентами может осуществляться на любом этапе оказания психиатрической помощи. Перед началом вмешательства нужно определить характер и степень социальной дезадаптации, нуждаемость в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия, сформулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть [30, 31, 181].
Обычно проводятся групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае отказа пациента и др.) работа проводится в индивидуальном формате. После завершения активных психосоциальных воздействий проводятся поддерживающие психосоциальные мероприятия [30, 31, 181].
Пациентам Ш с нарушениями социального функционирования рекомендовано проведение психосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятий с целью формирования или восстановления недостаточных, или утраченных в результате болезни ресурсов личности [31, 181-184].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарии: Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии пациентам с первым психотическим эпизодом (ППЭ), поскольку развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее [212].
При проведении психосоциальной работы пациентам Ш, относящимся к той или иной «проблемной» группе (пациенты с частыми госпитализациями, одинокие, с длительным пребыванием в стационаре, с неустойчивой трудовой адаптацией), рекомендуется выделение специальных, доминирующих задач с целью определения форм вмешательства [31].
Психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия включают: групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения (B04.035.006), тренинг социальных навыков, семейная терапия, программы поддерживаемого трудоустройства, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивная ремедиация, метакогнитивный тренинг [30, 181].
Больным Ш с когнитивными нарушениями рекомендуется когнитивная ремедиация (КР) с целью преодоления когнитивного дефицита и достижения устойчивого и общего улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительских функций, социальных когниций или метакогниций) [30, 31, 194, 195].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарии: Использование КР [185-188, 195] обусловлено тем, что когнитивная дисфункция признана одним из ключевых признаков Ш [189], широкой встречаемостью проявлений дефицита в сфере базовых нейрокогниций и социальных когниций [190-193] и тем, что она является основной причиной социальной дезадаптации в периоде ремиссии [188] и повторных экзацербаций [194].
КР применяется как у пациентов Ш с «первым эпизодом» [212], так и при хроническом течении заболевания. Основная задача КР - минимизировать влияние когнитивных нарушений на повседневное функционирование. Для больных с хроническим течением шизофренического процесса рекомендовано использование компенсаторных стратегий с опорой на сохранные когнитивные функции при помощи подкреплений. Для больных с «первым эпизодом» рекомендовано применение программ для восстановления нарушенных функций [30, 31, 194, 195].
КР проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно на подостром или ремиссионном этапах заболевания.
Противопоказания к применению: острое психотическое состояние с дезогранизованным поведением.
Метакогнитивный тренинг (МКТ) рекомендован для использования пациентам Ш. с когнитивными нарушениями с целью устранения влияния социально-когнитивного дефицита на повседневное функционирование [323-329, 334, 336-338]
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарий: Использование МКТ обусловлено тем, что одним из ключевых признаков Ш является формирование социально-когнитивного дефицита, нарушающего повседневное функционирование больных шизофренией. МКТ позволяет разработать ряд реабилитационных воздействий, направленных на устранение социально-когнитивного дефицита [323, 327-329, 336-338]. МКТ проводится на основании принципов когнитивной ремедиации (создание устойчивого и общего улучшения когнитивных процессов: памяти, внимания, исполнительских функций, социальных когниций или метакогниций в комплексе с тренировкой навыков в условиях повседневной реальности). Основная задача МКТ – снизить влияние социально-когнитивного дефицита на повседневное функционирование больного шизофренией путем разработки реабилитационных воздействий на начальных этапах заболевания и при хроническом течении болезни. МКТ проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно на подостром или ремиссионном этапах заболевания.
Противопоказания к применению: острое психотическое состояние с дезорганизованным поведением.
Тренинг социальных навыков (ТСН) рекомендован при лечении хронических больных Ш с целью формирования инструментальных навыков и навыков межличностных взаимодействий. [196-202].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В.
Комментарий: В ходе ТСН последовательно проводится тренинг различных функций, включая их в социально значимые ситуации.
При ТСН используются подходы, включающие обучение в следующих областях: постановка целей и изменение ролей с использованием проведения поведенческих тренировок и репетиций с позитивным подкреплением и использованием корректирующей обратной связи. Также применяются: тренировка методов решения проблем и домашние задания для укрепления полученных навыков и способствующих их внедрению в повседневную жизнь больного [30, 31, 196-202].
Этапы заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.
ТСН проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.
Противопоказания: этап острого психоза с дезорганизаций поведения; выраженный когнитивный дефицит.
Использование ТСН обусловлено широтой встречаемости нарушений социальных когниций у больных Ш [196] и их негативным влиянием на исход заболевания [196-200].
Психообразование (ПО) рекомендуется пациентам, страдающим Ш, в том числе на этапе первого психотического эпизода, пациентам с нарушениями критики к болезни, приверженности психофармакотерапии, для проблемных групп пациентов Ш в целях повышения эффективности лечения и формирования приверженности терапии [203-207, 323].
Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – A.
Комментарий: Психообразование – поэтапно осуществляемая система интерактивных психосоциальных воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах, раннее распознавание признаков начинающего обоятрения, повышение комплаентности и обучение методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания. Психообразовательный процесс осуществляется в строгой последовательности этапов от формулировки и понимания проблемы к тренингу навыков и далее к применению вырабатанных навыков в повседневной жизни. Разработаны различные модели психообразования с учетом проблемных групп пациентов Ш:
- для пациентов шизофренией с частыми госпитализациями рекомендовано включение в ПО проблем комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих пациентов;
- для одиноких пациентов - рекомендовано включение в программу проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;
- для пациентов шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – рекомендовано включение в программу модуля независимого проживания, социальных навыков;
- для пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией – рекомендовано включение в программу комплаенса-терапии и трудовой реабилитации
При работе с пациентами Ш с «первым эпизодом» рекомендовано включать следующие компоненты:
1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;
2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи пациенту, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;
3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;
4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;
5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;
6) уменьшение риска суицида;
Рекомендовано включение в программу лечения больным Ш первых трех компонентов психосоциального вмешательства уже на стадии выхода из первого острого состояния (остальные компоненты являются предметом долгосрочного ведения пациента до достижения терапевтической ремиссии) с целью улучшения качества и эффективности лечения [30, 31].
Психообразование рекомендовано использовать на следующих этапах заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.
Психообразование проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно. Противопоказаниями к психообразованию являются: острый этап заболевания с дезорганизацией поведения; выраженные когнитивные расстройства.
Предпочтительным является максимально раннее включение психообразования в систему реабилитации больных Ш. Вмешательства с привлечением членов семей более эффективны [204]. Психообразование влияет на снижение частоты рецидивов, способствует соблюдению режима приема лекарственной терапии, а также сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре [203, 206, 207].
Программы поддерживаемого трудоустройства рекомендуются пациентам с Ш и неустойчивой трудовой адаптацией или инвалидностью [322, 323, 326].
Уровень достоверности доказательств – 1, уровень убедительности рекомендации – В
Комментарии: Наиболее высокие результаты социально-трубовой реабилитации пациентов с Ш продемонстрированы при комбинации поддерживаемого трудоустройства с другими вариантами психосоциальной реабилитации, особенно с когнитивной ремедиацией [325] и метакогнитивным тренингом [327].
Профилактика Ш строится на основании современных знаний об этиологии и патогенезе с участием средовых и биологических факторов этого психического заболевания. Важная роль в профилактике Ш отводится раннему выявлению и лечению начальных психопатологических симптомов заболевания, когнитивных нарушений, устранению факторов стресс уязвимости, дальнейшему проведению поддерживающей психофармакотерии с целью снижения риска повторный обострений, нарастания прогредиентности заболевания, негативной симптоматики, когнитивных нарушений и, как следствие, социальной дезадаптации.
Ключевое значение в профилактике неблагоприятных исходов Ш и минимизации ее проявлений и последствий, в том числе касающихся социального функционирования пациентов, играет диспансерное наблюдение, осуществляемое путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания необходимой медицинской и психосоциальной помощи профессиональной бригадой специалистов, включающей медицинского психолога, специалиста по социальной работе, социального работника и других специалистов. Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных законодательством РФ.
В задачи диспансерного наблюдения за пациентом с Ш входит: клиническое наблюдение за динамикой психопатологических расстройств (включая качество ремиссии) и назначение (при необходимости) дополнинительных обследований, определение особенностей социального статуса, социального функционирования и качества жизни пациентов, осуществление поддерживающего и противорецидивного лечения и при необходимости его коррекция, купирование обострений амбулаторного уровня, преемственность помощи после выписки из психиатрической больницы и дневного стационара, определение и купирование побочных эффектов и осложнений фармакотерапии, оценка уровня приверженности терапии, проведение психосоциальной реабилитации, профилактика общественно опасных действий и суицидального поведения пациентов. Периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем профилактических, диагностических, лечебных мероприятий и необходимость назначения психосоциальной реабилитации и ее объем определяются врачом-психиатром, исходя из клинико-социального состояния пациента в соответствии с особенностями течения Ш и актуальным клиническим статусом пациентов соответствии с Приказом Минздрава РФ от 30.06.2022 № 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями" на основе данных клинических рекомендаций. Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица, страдающего шизофренией.
Оказание психиатрической помощи пациентам с Ш осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности при психических расстройствах и расстройствах поведения.
Психиатрическая помощь пациенту, страдающему Ш оказывается на добровольной основе (при наличии информированного добровольного согласия) за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ. Установление диагноза Ш, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.
Психиатрическая помощь пациентам с Ш может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Предпочтительно оказание психиатрической помощи пациентам с Ш в наименее ограничительных условиях – амбулаторно или в условиях дневного стационара.
При организации и оказании психиатрической помощи могут применяться телемедицинские технологии для осуществления дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой и медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями.
Факторы (предикторы) способствующие неблагоприятному течению:
злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами,
низкая приверженность к лечению,
отсутствие семейной/социальной поддержки,
отсутствие социально-реабилитационных мероприятий,
длительный период от начала заболевания до начала терапии (период «нелеченого психоза»),
наличие длительного дистресса,
никотиновая зависимость,
коморбидные соматические расстройства, включая метаболические нарушения.
