Тревожно-фобические расстройства (ТФР) – группа расстройств, в клинической картине которых преобладает предметная тревога, страх определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате, больной старается избегать таких ситуаций, или вынужден, оказавшись в них, преодолевать чувство страха. Как правило, переживая страх в провоцирующей обстановке, ситуации, пациенты пытаются сопротивляться ему, ослаблять его интенсивность, искать способы борьбы с ним, используя различные приемы и отвлечения. [1,2,3,4,161].
Среди факторов риска развития ТФР выделяют:
- психологические факторы – общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность. С раннего детства проявляются личностные особенности в виде робости и боязливости, повышенной впечатлительности, нерешительности.
Имеются данные о связи социальных фобий с биологическими особенностями, темпераментом; когнитивным стилем; системой воспитания; опытом отношений со сверстниками, в референтной группе такие лица чувствовали себя неуютно, незащищенно, отличались обидчивостью, плаксивостью, плохой переносимостью критики, шуток, насмешек, особенно со стороны значимых лиц; неблагоприятными жизненными событиями; культуральными особенностями. Высокий уровень социальной тревожности связывают с недостатком социальных навыков и негативной самооценкой [2,5,6,7].
- социальные факторы – наличие психотравмирующих событий в детстве (эмоциональная депривация или смерть одного из родителей). Кроме того, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами указывают как на дефицит эмоционального тепла, так и на гиперпротекцию в семейном анамнезе. В исследованиях показана связь между типом привязанности ребенка к его родителям и социальной тревожностью. Сформированный в раннем детстве тип привязанности детерминирует базовое чувство безопасности и влияет на восприятие интерперсональных отношений и формирование глубинных убеждений индивида о себе и окружающем мире, создает предпосылки для недоверия, беспокойства. Амбивалентная привязанность возникает в результате непредсказуемого противоречивого поведения значимого лица, осуществляющего уход. Избегающий тип привязанности формируется вследствие игнорирования эмоциональных потребностей и личностных качеств ребенка в отношениях с лицом, осуществляющим уход. К примеру, родители реагируют возмущением, когда ребенок «не оправдывает их ожиданий», обижаются на отказные ответы детей.
Высокий уровень социальной тревожности связан также с гиперопекающим, интрузивным типом поведения матери. А также ее развитию способствует неблагоприятный социальный опыт, включающий запугивание, отвержение, издевательства и пренебрежение. Пациенты с социальной тревожностью склонны к т.н. «безопасному» поведению – сосредоточены на прогнозировании возможного ущерба, постоянному избеганию возможных неприятных ситуаций, что в свою очередь не способствует преодолению тревоги. «Поведенческое торможение» является одним из ранних показателей социальной тревожности, которая в дальнейшем может перейти в определенные личностные качества (низкая экстраверсия и высокий невротизм) и развитие дезадаптивных когнитивных схем [2,6,7,8,9,10].
- когнитивная модель основана на информационной модели человеческой психики и изучении дисфункциональных убеждений пациентов с ТФР относительно себя, окружающего мира и поведения других людей. А «безопасное» избегающее поведение не позволяет пациентам с фобиями усомниться в своем искаженном восприятии [2,6,8,11].
- генетические и физиологические факторы – ТФР относятся к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ТФР. Влияние генетических факторов различно для специфических фобий и составляет в среднем 35-45%, лишь для агорафобии, которая является наиболее наследуемой формой фобий, этот показатель составляет 61%. Исследования близнецов показали, что социальная тревога имеет наследственную основу, общую с невротизмомом и экстраверсией, но генетические исследования еще не продемонстрировали доказательных вариантов риска. Современные нейробиологические исследования указывают на заинтересованность некоторых базальных ганглиев миндалевидно-гиппокампального комплекса, верхней височной борозды, префронтальной и теменной коры, дорсального стриатума. В качестве биомаркеров рассматривается изменение количества белого вещества мозга в определенных мозговых трактах, отвечающих за познавательные функции и аффективную регуляцию. Однако большинство исследований подчеркивает, что в развитии ТФР имеет значение сочетание генетических и средовых факторов, роль каждого из которых и их соотношение не всегда очевидны [13,14,15,16,17,18,19,20,21].
- имеются исследования, подтверждающие роль воспаления в развитии нарушений, отмечались повышенные концентрации воспалительных маркеров, в том числе цитокинов и С-реактивного белка, которые связывают с активацией стрессовой реакции центральных и периферических иммунных клеток, высвобождением цитокинов [22].
- социальная тревожность дополнительно характеризуется повышенной реакцией кортизола и более низким уровнем тестостерона. Эти нейроэндокринные изменения связаны с функционированием связей в области амигдала-префронтальная кора [10].
- специфический патогенез тревожно-фобических расстройств в настоящее время недостаточно изучен и считается схожим с таковым при паническом расстройстве с большим удельным весом значения условно-рефлекторных связей, определяющих манифестацию симптоматики в определенных ситуациях.
ТФР встречаются с частотой 5-12%. Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин при агорафобии – 4:1; при социальных фобиях – 1:1; при специфических (изолированных) фобиях – 2:1. Распространенность в течение жизни (% населения) агорафобии – 1,6%; социальных фобий – 3-13%; специфических (изолированных) фобий – 7,2-11,3%. Информация о распространенности ТФР в России отсутствует, но диагноз ТФР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах [252,253]. Среди специфических фобий наиболее распространены страхи высоты и животных. Хотя специфические фобии часто начинаются в детском возрасте, их частота достигает пика в среднем и пожилом возрасте. Фобии сохраняются в течение нескольких лет или даже десятилетий в 10-30% случаев и являются предиктором возникновения других расстройств: тревоги, настроения и употребления психоактивных веществ [4,23,24,25,26,27,28,29].
F40 – Фобические тревожные расстройства
F40.0 – Агорафобия
.00 – без панического расстройства
.01 – с паническим расстройством
F40.1 – Социальные фобии
F40.2 – Специфические (изолированные) фобии
F40.8 – Другие фобические тревожные расстройства
F40.9 – Фобическое тревожное расстройство неуточненное
Классификация тревожно-фобических расстройств
Агорафобия
Социальные фобии
Специфические фобии
1) Животных (например, страх насекомых, собак)
2) Естественных природных сил (например, страх ураганов, воды)
3) Крови, инъекций, травм (например, игл, медицинских процедур)
4) Ситуаций (например, страх самолетов, лифтов, помещений)
5) Другой тип фобий [29,30,31,32]
В клинической картине ТФР преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.
Фобическая тревога:
– физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги;
– может варьировать по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса;
– не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей;
– даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает антиципационную тревогу [1,2,29,33,34,35].
Тревога ожидания, мысли о столкновении с фобическим стимулом могут приводить к нарушениям сна, когда у пациентов развиваются трудности засыпания и поддержания сна из-за тревожных руминаций, эти нарушения могут усугубляться по мере приближения времени конфронтации с пугающей ситуацией.
К наиболее частым типам тревожно-фобических расстройств относят агорафобию. Это довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая боязнь остаться без какой-либо помощи вне дома, в толпе, общественных местах, в одиночестве, при переездах, в транспорте, метро, поездах, автобусе, самолете, на мостах и др. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, приковывающее некоторых пациентов к дому, поскольку они подчас не могут выходить на улицу из-за страхов. В некоторых случаях им это удается в сопровождении близких, которых они считают надежными в ситуации, когда может понадобиться помощь. У лиц с преобладанием истероидного радикала в личностной организации симптоматика может носить демонстративный, манипулятивный характер, заставляя окружающих выполнять желания и капризы пациента. При агорафобии тревога ограничена следующим ситуациями: толпа, общественные места, передвижения вне дома, путешествие в одиночестве. Избегание фобических ситуаций значительно выражено, вплоть до полного отказа. Пациент в полной мере осознает содержание своего страха, попытки пересилить себя обычно или не дают результата или переносятся с большим дискомфортом. В некоторых случаях пациент реализует компромиссное поведение, например, при необходимости передвижения выбирает не общественный транспорт, а такси, при страхе общественных мест, стремится покупать продукты не в больших супермаркетах, а в маленьких магазинах [1,2,29,36,37,38,39,40,41,161].
Другой частой формой тревожно-фобического расстройства являются социальные фобии, представляющие одну из форм нарушения межперсонального взаимодействия. Условно выделяется две формы социальной тревоги:
1. Генерализированная социофобия – пациент боится всех социальных ситуаций, социум оказывает всестороннее влияние, являясь постоянным источником тревожного напряжения и неуверенности в себе. Протекает тяжело, лечение осложнено.
2. Специфическая (изолированная) социофобия – в этом случае пациент реагирует только на определенные социальные ситуации. Протекает более мягко, лечение проходит достаточно успешно.
Страх внимания, негативной оценки со стороны других людей в большинстве случаев носит иррациональный характер и формируется часто в подростковом возрасте, когда негативная обратная связь и комментарии со стороны окружающих воспринимаются особенно остро. Пациент боится, в случае попадания в центр внимания, подвергнуться насмешкам, критике осуждению, быть униженным, не оправдать чужие ожидания, негативной реакции со стороны окружающих и фиксирован на этом. Даже в ситуациях, когда другие люди объективно не обращают на него внимание, кажется, что взгляды прикованы к нему и оценка его поведения или внешности исключительно негативная, презрительная или насмешливая. Индивид испытывает тревогу в социальных ситуациях при совпадении двух условий: 1) высокой мотивации произвести нужное (определенное), чаще положительное, впечатление на окружающих; 2) наличии сомнений в том, что это достижимо. К основным ситуациям, актуализирующим социофобические переживания у пациентов с социальными фобиями, относятся: необходимость поддержать разговор; публичное выступление; участие в театральных постановках и самодеятельности; знакомство; встречи с противоположным полом; игра в оркестре, пение в хоре; общение с начальством; прием посетителей; принятие пищи дома в присутствии других людей, даже членов семьи; выполнение работы при посторонних; медицинское обследование; использование общественного туалета и т.д. Основными темами социофобических переживаний этих пациентов являются следующие: «люди считают меня плохим», «моя внешность кажется окружающим непривлекательной», «окружающие считают меня глупым», «я смешно и нелепо выгляжу, хожу, разговариваю», «я не оправдаю ожидания значимых мне людей», «я неинтересный человек», «я неотзывчивый, безответственный, несамостоятельный, тревожный, слабый, безынициативный», «у меня ничего не получится», и т.д. Тревога у пациента с социальными фобиями может достигать такого уровня интенсивности, что провоцирует вторичные когнитивные и соматические симптомы. К наиболее распространенным вторичным когнитивным проявлениям социофобической симптоматики относятся: «пустота» в голове; неспособность сконцентрироваться; ощущение, что мысли невозможно контролировать, «сумбур в голове»; «навязчивое проигрывание» ситуации; завышенные требования к себе; сосредоточенность на контроле своего поведения.
Данное расстройство одинаково часто возникает у мужчин и у женщин. Кроме страха оказаться просто в центре внимания нередко встречается страх повести себя не так, не справиться с заданием, совершить смешной или глупый поступок, сказать нелепость, быть осмеянным. На фоне тревожных переживаний возникают вегетативные симптомы, которые еще больше усугубляют состояние пациента. Частыми симптомами являются покраснение лица (что может формировать специфический страх покраснения на публике – эрейтофобию), шеи, дрожание рук, голоса, потливость, ощущение дурноты, головокружение. Пациенту кажется, что окружающие в подробностях замечают и негативно оценивают все его соматовегетативные проявления тревоги и это усиливает беспокойство, возникает замкнутый круг. Среди симптомов также отмечается урчание в животе, тошнота, страх рвоты, позывы или страх мочеиспускания или дефекации. Страх может быть изолированным (например, только страх приема пищи в присутствии других людей, публичных выступлений, встреч с определенным кругом знакомых) или генерализованным, включающим почти все социальные ситуации вне семейного круга. Очевидно, что в таком случае возникает существенное нарушение социального функционирования, мешающее строить личные отношения, общаться, учиться, заниматься профессиональной деятельностью. При самых выраженных проявлениях формируется социальная изоляция. Появление симптомов тревоги возникает только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них. Перед триггерной ситуацией, социальным взаимодействием пациенты с социальной фобией представляют в деталях все то, что им кажется может произойти. Вслед за этим возникает тревога, их сознание переполняется образами прошлых неудач, негативными представлениями о себе, предчувствиями о возможных провалах и отвержениях. Подобные размышления приводят к избеганию ситуации межперсонального взаимодействия. Если же социальное событие все же произошло, пациенты с социальной фобией анализируют его малейшие детали, акцентируясь на тех, которые подтверждают негативную схему, таким образом, событие всегда воспринимается более негативно, чем оно было на самом деле. Обычно формированию социальной фобии предшествует низкий уровень социальных навыков, заниженная самооценка и боязнь критики. В анамнезе у таких пациентов нередко можно встретить неудачный опыт взаимоотношений в школьном коллективе, отвержение сверстниками, издёвки со стороны педагогов. В родительских семьях также отношение к ребенку способствует формированию заниженных представлений о себе [1,2,29,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,161,162].
В качестве третьей большой группы тревожно-фобических расстройств выделяют специфические (изолированные) фобии – психопатологические расстройства, характеризующиеся наличием страха относительно определенного объекта или действия. Часто страх ассоциирован с конкретным объектом, являвшимся причиной реальной или воображаемой опасности в прошлом. Роль пускового механизма при специфической фобии выполняет изолированная ситуация, попадание в нее может вызвать ужас, панику, как при агорафобии или социальной фобии. В момент страха отмечаются яркие вегетативные проявления. Соответственно формируется выраженное избегание таких ситуаций. Необходимо отметить, что страх носит иррациональный характер и не соответствует реальной опасности объекта или ситуации. Определяется значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избежать ситуаций, при этом присутствует критика, понимание, что фобические переживания чрезмерны или необоснованы. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Объекты страха иногда появляются в тревожных, кошмарных сновидениях. Выделяют страх объекта (например, животного, насекомого) и страх определенной ситуации (например, высоты, грома, темноты, закрытого пространства, рвоты, мочеиспускания или дефекации, употребления определенных пищевых продуктов, лечения зубов, вида крови или травмы) с необходимостью их избегать. К этой же диагностической категории относятся и нозофобии – страх заболеть, чаще всего это остановка сердца, онкологическое заболевание, инсульт, лучевая болезнь, венерические инфекции, синдром приобретенного иммунодефицита, гепатит С и другие. Специфические (изолированные) фобии чаще возникают в детстве или юношеском возрасте и могут существовать десятилетиями. Снижение адаптации зависит от того, насколько легко больной может избегать фобической ситуации. Для достоверного диагноза необходимо убедиться, что психологические или вегетативные симптомы являются первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; тревога должна ограничиваться определенным объектом или ситуацией; фобическая ситуация избегается, всегда, когда только это возможно [1,2,29,55,56,57,58,59,60,61,62,63].
Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Однако если страх заболевания возникает и повторяется, главным образом, при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.0 (обычно – F40.2, специфические (изолированные) фобии) [1,2,29,32].
Часто фобическая тревожность и депрессия возникают одновременно. Решение о постановке двух диагнозов (тревожно-фобическое расстройство и депрессивный эпизод) или только одного принимают с учетом степени преобладания одного расстройства над другим, а также последовательности их возникновения. Если критерии для депрессивного расстройства существовали еще до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда первое расстройство диагностируют как основное [1,2,29,32].
К тревожно-фобическим расстройствам в качестве коморбидных нарушений часто присоединяются панические расстройства, депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, обсессивно-компульсивные расстройства, суицидальное поведение [1,2,29,64,65,66,67,68,69,70,71]. В связи с частым использованием алкоголя и седативных препаратов с анксиолитической целью нередко при ТФР пациенты могут злоупотреблять ими, повышается риск развития алкогольной зависимости и зависимости от седативных препаратов. [1,2,29,64,67,68,161,162,163]
Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10):
F40 Фобические тревожные расстройства:
F40.0 Агорафобия.
A. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание:
1. толпы;
2. публичных мест;
3. путешествия в одиночку;
4. передвижения вне дома.
Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка:
Вегетативные симптомы:
1. сильное или учащенное сердцебиение;
2. потливость;
3. дрожание или тремор;
4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания);
Симптомы, относящиеся к телу:
5. затруднения дыхания;
6. чувство удушья;
7. дискомфорт или боли в грудной клетке;
8. тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жжение в желудке);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
9. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
10. чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или «по-настоящему находится не здесь» (деперсонализация);
11. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
12. страх умереть;
Общие симптомы:
13. приливы или чувство озноба;
14. онемение или ощущение покалывания.
В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избежать ситуации или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованы.
Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них.
Д. Наиболее часто употребляемые критерии исключения. Страх или избегание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), аффективные расстройства (F30-F39), или обсессивно-компульсивные расстройства (F42), и не вытекают из культуральных верований и традиций.
Наличие или отсутствие панических расстройств (F41.0) в большинстве случаев агорафобии могут быть дополнительно определены с использованием пятого знака:
F40.00 без панического расстройства
F40.01 с паническим расстройством
Варианты для оценки тяжести
Тяжесть в F40.00 может оцениваться указанием на степень избегания пугающих ситуаций,
принимая во внимание специфические культуральные условия. Тяжесть в F 40.01 может
оцениваться путем подсчета приступов паники.
F40.1 Социальные фобии
А. Должен присутствовать один из следующих признаков:
1. выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;
2. выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.
Эти страхи проявляются в социальных ситуациях, таких как прием пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате).
Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях, как это определяется критерием Б в F40, а также один из следующих симптомов:
1. покраснение и «дрожь»;
2. страх рвоты;
3. позывы или страх мочеиспускания или дефекации.
В. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.
Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или мысли о них.
Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или обсессивно-компульсивное расстройство (F42.), и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям и традициям.
F40.2 Специфические (изолированные) фобии.
А Любой из следующих признаков:
1) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1),
2) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1).
Среди наиболее обычных – страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц.
Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.
В. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избежать ситуаций и осознание, что они чрезмерны или не обоснованы.
Г. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
При желании специфические фобии могут быть подразделены следующим образом:
– животных (например, страх насекомых, собак)
– естественных природных сил (например, страх ураганов, воды);
– крови, инъекций, травм;
– ситуаций (например, страх лифтов, туннелей)
– другой тип фобий.
Основные жалобы: тревога, фобии, страх смерти (танатофобия), страх остановки сердца, страх инсульта, страх конкретного заболевания, страх сойти с ума (потерять контроль над собой), страх открытых пространств, страх оказаться в беспомощном состоянии, страх в социальных ситуациях, страх межличностного общения, страх внимания со стороны окружающих, изолированные страхи в конкретных ситуациях, соматовегетативные нарушения, ограничительное (избегающее) поведение [6,14].
Всем пациентам с ТФР рекомендовано проведение осмотра (консультации) врача-психиатра/врача-психотерапевта с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза, оценку суицидального риска, выраженность фобических проявлений и ограничительного поведения) [1,2,3,4,29,36,40,41,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При опросе всех пациентов с жалобами на тревогу, страхи в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выявлять связь приступов тревоги с конкретными ситуациями, не вызывающими реальной опасности с целью верификации диагноза [1,2,3,4,29,36,40,41,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При сборе анамнеза и проведения клинического интервью, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001) у всех пациентов с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется установить наличие ограничительного и избегающего поведения, связанного с конкретными страхами с целью верификации диагноза, оценки тяжести состояния и определения стратегии терапии [1,2,3,4,29,40,41,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При опросе всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям, сопровождающим приступы страха в целях оценки состояния и подбора терапии [1,2,3,4,29,40,41,43,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При опросе всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценить выраженность антиципационной тревоги в целях оценки состояния и подбора терапии [1,2,3,4,29,40,41,43,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выявлять наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, и др.) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [1,2,3,4,29,40,41,43,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценивать уровень употребления алкоголя и психоактивных веществ с целью оценки риска формирования зависимости и для учета при подборе терапии [1,2,29,43,161,162,163].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При сборе анамнеза у всех пациентов с ТФР, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценить суицидальный риск с целью, определения вида и объема психиатрической помощи [1,2,3,4,29,40,41,43]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
У всех пациентов с ТФР рекомендуется проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями [1,2,3,29,67,68,69,70,71, 161,162,163]:
– обсессивно-компульсивное расстройство;
– посттравматическое стрессовое расстройство;
– генерализованное тревожное расстройство;
– ипохондрическое расстройство;
– аффективные расстройства (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);
– соматоформные расстройства;
– шизофрения, шизотипическое расстройство;
– специфические расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-неустойчивое);
– эпилепсия;
– резидуально-органические заболевания головного мозга;
– органические заболевания головного мозга;
– алкогольная зависимость;
– зависимость от ПАВ;
– гипоталамическое расстройство.
– заболевания щитовидной железы
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра (B01.023.001 прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный) с целью исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов [1,2,3,4,29,40,41,43,58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, физикальное обследование рекомендуется проводить наружный осмотр, измерение роста, массы тела, оценку физического развития (А01.30.024 составление заключения о физическом развитии), целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждения (с учетом их давности), оценки соматического статуса [1,2,3,4,29,40,41,43,58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести комплекс исследований для диагностики нарушений функции щитовидной железы (B03.058.001): пальпацию терапевтическую (А01.30.011) и экзофтальмометрию (A02.26.022) [1,2,3,4,29,40,41,57]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется исследование пульса (A02.12.001) и измерение артериального давления на периферических артериях лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) (A02.12.002) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [1,2,3,4,29,40,41,59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ТФР. Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ТФР.
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови (A09.05.003) и оценкой гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови (A12.05.118), исследование уровня лейкоцитов в крови (A12.05.119), исследование уровня тромбоцитов в крови (A12.05.120), исследование скорости оседания эритроцитов (A12.05.001) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [1,2,3,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия (А09.05.031), натрия (А09.05.030), хлоридов (А09.05.034), глюкозы (А09.05.023), креатинина (А09.05.020), общего белка (А09.05.010), мочевины (А09.05.017), мочевой кислоты (А09.05.018), общего билирубина (А09.05.021), исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови (A09.05.022), определение активности аспартатаминотрансферазы (А09.05.041) и аланинаминотрансферазы в крови (А09.05.042), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (А09.05.009) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [1,2,3,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [1,2,3,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для исключения патологии щитовидной железы [1,2,3,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний.
Комментарий: Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ТФР
На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ТФР.
Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения данной патологии [1,2,3,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, имеющих в анамнезе эпизоды потери сознания и лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений, рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен для исключения данной патологии [1,2,3,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, имеющим в анамнезе ЧМТ, подозрение на новообразования головного мозга, головные боли, а также у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения данной патологии [1,2,3,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение электрокардиографии (A05.10.006 регистрация электрокардиограммы) для оценки соматического состояния, объективизации вегетативной сердечно-сосудистой дисфункции (сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца), исключения сердечно-сосудистой патологии [1,2,3,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Специализированное психологическое обследование включает: 1) клинико-психологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и 2) патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004).
ТФР являются заболеваниями, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические и клинико-психологические) проявления которого, больший вклад вносят психологические факторы, а эффективным методом лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий. [1,2,3,34].
При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ТФР является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом «медицинской психодиагностикой» или «психологической диагностикой в клинике». В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик. Отличительной особенностью применения клинико- и экспериментально-психологических методов при решении задач психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого.
Таким образом, при проведении психодиагностического обследования пациента с ТФР в структуре клинико-психологического психодиагностического исследования применяются:
1. Клинические оценочные шкалы;
2. Клинико-психологические и экспериментально-психологические методы и методики (нестандартизованные пато- и нейропсихологические пробы, стандартизованные психометрические тестовые методики).
Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, нуждающимся в психометрической и/или экспериментально-психологической оценке выраженности клинических проявлений и индивидуально-психологических особенностей, рекомендуется проведение клинико-психологического психодиагностического обследования (A13.29.003.001) и/или патопсихологического экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования (B03.035.004) целях дифференциальной диагностики и оценки динамики состояния [29,164,165].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, нуждающимся в психометрической оценке выраженности клинических проявлений и/или экспериментально-психологической оценке выраженности клинических проявлений и индивидуально-психологических особенностей рекомендуется использование психометрических шкал, симптоматических и тестовых опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики, личностных особенностей, характеристик межличностного взаимодействия и пр. [1,2,3,29,72,165].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: У пациентов с ТФР необходимо использование психометрических шкал, симптоматических и тестовых опросников для скрининга и оценки уровня тревоги, фобических переживаний и их динамики, личностных особенностей, характеристик межличностного взаимодействия и пр., выбор и объем которых производится индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания, диагностических и терапевтических задач: The Hamilton Anxiety Rating Scale – Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1); для оценки выраженности клинических проявлений могут применяться Symptom Check List-90-Revised – Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г2); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г3); State-Trait Anxiety Inventory – Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г4); The Beck Anxiety Inventory –Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г5); Sheehan Anxiety Scale – Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г6) [1,2,3,29,72].
Приведенные методики являются психометрическими (симптоматическими) опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения.
Более полно психологическая диагностика проводится медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Лечащим врачом назначается проведение клинико-психологического психодиагностического обследования и/или патопсихологического экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения запрашиваемых лечащим врачом данных. Выбор методик для проведения экспериментально-психологической диагностики пациенту осуществляется медицинским психологом индивидуально в зависимости от задач в отношении конкретного пациента. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию в зависимости от целей исследования [165,166,167,168,169]. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен.
При необходимости быстрой оценки динамики состояния используется Clinical Global Impression Scale – шкалы глобального клинического впечатления (CGI).
Наиболее часто применяемые методики для исследования психологической структуры личности: (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) (в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (1970) – полный вариант ММРI) (Приложение Г7) [2,29,151]; Ich Struktur Test nach G.Ammon – методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, (1978) (ISTA)) (Приложение Г8) [2,29,152].
Наиболее часто применяемые методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Приложение Г9) [2,29,153]; Опросник для исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H., Berger A., 1984) (Приложение Г10) [2,29,154]
Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации: (Life style index – методика «Индекс жизненного стиля» (LSI) (Приложение Г11) [2,29,155]; Методика "Стратегии совладающего поведения" Р. Лазаруса (WCQ, Folkman S., Lazarus R., 1988) (Приложение Г12) [2,29,156]; Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne Decision Making Questionnaire – MDMQ) (Приложение Г13) [2,29,157].
Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики системы значимых отношений: Опросник невротической личности KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др., 2006) (Приложение Г14) [2,29,158]. Для исследования приверженности лечению используют методику: Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению (КОП-25) (Приложение Г15) [2,29,159].
Для диагностики уровня социальной тревожности, измерения страха негативной и оценки их влиянии на адаптацию в обществе применяются методики: Шкала социальной тревожности Либовица (Liebowitz Social Anxiety Scale – LSAS) (Приложение Г16); Краткая шкала страха негативной оценки (Brief Fear of Negative Evaluation Scale – BFNE) (Приложение Г17) [245,246,247,248].
С целью выявления гелотофобии (страха выглядеть смешным, стать объектом насмешек) применяется Опросник гелотофобии (GELOPH-15) (Приложение Г18) [250,251].
Для исследования выраженности социальных фобий используют методики:
Психологическая диагностика производится медицинским психологом по следующему алгоритму [165,166,167,168,169]:
1 этап – Клинико-психологическое обследование с целью установления доверительного контакта, оценки актуального эмоционального состояния и поведения пациента, его отношения к обследованию и лечению. Методы: наблюдение, беседа, интервью, анализ истории жизни. Психолог отмечает и, в дальнейшем, записывает в заключении по результатам экспериментально-психологического исследования (ЭПИ): доступность к контакту, отношение к исследованию, понимание инструкций, заинтересованность в результатах тестирования, громкость и скорость речи, мимика, общий эмоциональный фон, темп психомоторных реакций, характеристики поведения во время обследования, личностные особенности, которые демонстрирует пациент.
2 этап – Экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ). Целями проведения экспериментально-психологического обследования являются: дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности пациента;
– анализ структуры и установление степени нарушений психических процессов, состояний и свойств личности;
– определение уровня развития психологического адаптационного потенциала, степени сохранности психологических адаптационных механизмов и ресурсов пациента;
– оценка динамики психических процессов в результате проведенного лечения;
– решение экспертных задач.
Во время экспериментально-психологического исследования изучаются высшие психические (когнитивные) функции, личностная и эмоциональная сфера пациента, производится квалифицированная экспертная оценка выявленных нарушений. По результатам проведенного ЭПИ оформляется экспертное заключение (Приложение Г21), экспертом-психологом даются рекомендации, которые должны учитываться врачами-специалистами в лечебном процессе [166,167,168].
Общая длительность процедуры психологической диагностики в психиатрической клинике составляет 3-5 часов и включает в себя 2 вида: 1) Клинико-психологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и 2) Патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004) [77,165,170,171].
Данные современных научных исследований показывают приоритет применения по степени эффективности психотерапии при лечении ТФР. Некоторые исследования подтверждают эффективность как психофармакотерапии (препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, производных бензодиазепина, анксиолитиков, антипсихотических средств и др.), так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). В лечении ТФР психотерапия является приоритетным методом лечения и зачастую имеет ведущую роль. В отношении тревожно-фобических расстройств исследований эффективности фармакологических препаратов меньше, чем в отношении панического и генерализованного тревожного расстройств. Полученные данные в отношении многих препаратов показывают умеренную их эффективность при ТФР. Имеются исследования, показывающие эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии.
В отношении специфических фобий, как и в целом в психиатрии, имеется довольно мало внутринозологических исследований эффективности лечения отдельных специфических фобий. Это вполне объяснимо, поскольку список фобических стимулов постоянно пополняется, в клинических рекомендациях мы перечислили наиболее распространенные, однако следует помнить, о том, что РФ является многонациональным и мультиконфессиональным государством поэтому в отдельных регионах могут встречаться свои культурально обусловленные специфические фобии. Современные исследования говорят о важной роли культурной деликатности специалистов в области психического здоровья для качественного оказания помощи [272,273,274,275,276,277].
С другой стороны, при всем многообразии триггеров ключевым в манифестации специфических фобических расстройств является их субъективная интерпретация как непереносимых для пациентов с дальнейшем развитием сходной тревожно-фобической симптоматики. Поэтому результаты РКИ, полученных в отношении лечения социофобии могут быть использованы в лечении схожих состояний, особенно учитывая, что мишень терапевтических воздействий является не фобических триггер, а реакция пациента на него.
Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87].
Всем пациентам с ТФР с целью купирования симптоматики рекомендуется применение психофармакотерапии и/или психотерапии [72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,161].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: В отношении ТФР психотерапия в выборе тактики лечения более приоритетна. Преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, более длительный эффект и большая эффективность в отношении ТФР. Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения. Психофармакотерапии требует меньше материальных и временных затрат, но часто недостаточно эффективна, вызывает побочные эффекты, в случае ее отмены возможно рецидивирование симптоматики.
3.1 Психофармакотерапия
Поскольку РКИ, организованные для оценки эффективности препаратов в лечении ТФР, проводились для наиболее распространенных вариантов фобий, без учета особенностей клинического течения, то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине. Большая часть исследований относится к социальным фобиям. В случаях, если при агорафобии присутствуют панические атаки, то врач может ориентироваться в назначениях на клинические рекомендации «Паническое расстройство». РКИ, изучавших эффективность фармакотерапии при специфических фобиях, практически нет.
Пациентам с ТФР, не имеющих показаний для госпитализации в медицинское учреждение предпочтительно проведение амбулаторной психотерапии и/или фармакотерапию.
Пациентам с социальными фобиями и агорафобией, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления в качестве терапии первой линии рекомендуется назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний, приводящих к избеганию фобических ситуаций [76,77,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,199,200,201,261,262,263].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Высокая эффективность антидепрессантов из группы СИОЗС или #венлафаксина при социальных фобиях и агорафобии с паническим расстройством подтверждается многочисленными публикациями. Хотя отдельных исследований по применению антидепрессантов у пациентов с агорафобией без панического расстройства, по-видимому, не проводилось, во многих РКИ и мета-анализах при агорафобии с паническим расстройством прицельно оценивалось влияние препаратов на агорафобические симптомы, что дает основание использовать полученные результаты для определения стратегии лечения агорафобий в целом [261,262,263].
Диапазон эффективных дозировок антидепрессантов для купирования панической и агорафобической симптоматики составляет: пароксетин** 20-40 мг/сут [76,77,173,174,175,176,177,178,179,180], эсциталопрам 10-20 мг/сут [76,77,181,182,183,184,185]; сертралин** 50-200 мг/сут [76,77,186,187,188,189], #флувоксамин 100-300 мг/сут [76,77,190,191,192,193,194,195]; либо из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нордреналина (N06AX Другие антидепрессанты): #венлафаксин 75-225 мг/сут [76,77,197,198,199,200,201]. Эффективность #циталопрама в дазах 20-40 мг/сут подтверждена только в одном РКИ [77,196,262]. Пароксетин** в дозах 20-40 мг/сут в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании обнаружил эффективность при специфических (простых) фобиях [180].
Пациентам со специфическими фобиями, имеющим частые и / или интенсивные клинические проявления, рекомендуется назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: эсциталопрама в дозе 10-20 мг или пароксетина** в дозе 20 мг с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [180,264].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Применение антидепрессантов при специфических (простых) фобиях в целом недостаточно изучено. В литературе обнаруживаются сведения лишь о двух небольших РКИ с использованием пароксетина** и эсциталопрама. Кроме того, в некоторых публикациях описывались клинические случаи применения #флуоксетина** [180,264].
Комментарии: Вариант лечения антидепрессантами следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания, в т.ч. частоты и силы фобических переживаний. Терапия этими препаратами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических; анксиолитический эффект антидепрессантов развивается индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной интенсивности фобических переживаний.
К преимуществам антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам – отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию;
Рекомендуется предупредить пациента о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.
Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказанной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [72,160].
Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, а также в случаях редкого столкновения с фобическим стимулом (например, полет на самолете несколько раз в год при аэрофобии, ежегодные диспансеризации при страхе инъекций), рекомендуется назначать производные бензодиазепина: #клоназепам** 0,5-3 мг/сут, #алпразолам 0,5-0,75 мг/сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [72,73,76,77,78,80,81,91,92,202,203,204,278,279].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Эти препараты назначаются коротким курсом и могут быть препаратами первой линии за счет своего немедленного действия, эффект достигается уже после первого приема препарата в случаях кратковременного дистресса, к примеру, при аэро или дентофобии. Они также могут назначаться эпизодически при необходимости справиться с конкретной, предстоящей ситуацией.
Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно – безопасность при передозировке; перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ [205]. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента – в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемые дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 2-3 неделями. При назначении в комбинированной терапии вместе с антидепрессантами предпочтительно их назначать в первые недели терапии до начала эффективного действия антидепрессантов и потом отменять. Более длительная терапия производными бензодиазепина возможна при наличии резистентности к другим видам терапии. В качестве нежелательных явлений чаще всего отмечается седация, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам. Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина**. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств и купирования фобических приступов в дозировке 1-3 мг/сут (0,5-1 мг 2-3 раза в сутки) [73,205].
При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки; #алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).
Пациентам с ТФР с недостаточной эффективностью или плохой переносимостью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина рекомендуется применение #прегабалин** в дозе 150-600 мг/сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [95,207,208,209].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В нескольких доказательных исследованиях был хорошо изучен и подтвержден в мета-анализах анксиолитический эффект #прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Анксиолитический эффект при приеме #прегабалина** достигается в течение первой недели приема препарата.
В отличие от большинства антидепрессантов #прегабалин** не ингибирует ферменты цитохрома Р450, не имеет лекарственных взаимодействий с другими препаратами (напр., варфарином**) и может применяться у больных ТФР и хроническими соматическими заболеваниями.
#Прегабалин** не следует назначать пациентам, склонным к формированию зависимости или уже имеющим различные формы зависимости от ПАВ. У таких пациентов прослеживается феномен перекрестной зависимости и более быстрое нарастание толерантности. Рекомендуется тщательный сбор наркологического анамнеза пациента с целью минимизации риска формирования зависимости
Пациентам со специфическими фобиями в случаях редкого столкновения с фобическим стимулом рекомендуется однократное применение #прегабалина** в дозе 150 мг с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [207].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, рекомендуются назначать противоэпилептический препарат #габапентин 900-3600 мг/сут, с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний [2,73,76,78,79,80,81,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Пациентам с ТФР, имеющим частые и / или интенсивные клинические проявления, с недостаточным ответом на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или #венлафаксином, рекомендуется терапия другими антидепрессантами: #миртазапин 30-45 мг/сут [206,257,258]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
или #агомелатином** 25-50мг/сут [137]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, с недостаточным ответом на монотерапию антидепрессантами, в дополнение или самостоятельно рекомендуются антипсихотические средства с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний и воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений [72,73,76,77,81,93,138,139].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: В отечественной медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения тревожных расстройств при недостаточном ответе на монотерапию, при высокой представленности сенестопатического компонента, что часто встречается при нозофобиях, при затяжном течении ТФР, при наличии сверхценной ипохондрической фиксации, выраженных психовегетативных нарушениях [72,73,76,77,81,93,138,139]. Из антипсихотических препаратов при ТФР чаще назначают: #сульпирид** 50-400 мг/сут, #кветиапин** 25-300 мг/сут. В двух небольших пилотных РКИ была показана эффективность монотерапии #кветиапином** от 50 до 400 мг (схема титрации: первые 3 дня – 25 мг 2 раза в сутки, далее: 4 дня – 50 мг 2 раза в сутки, вторая нелеля – 100 мг 2 раза в сутки, третья неделя – 150 мг 2 раза в сутки, четвёртая неделя – 200 мг 2 раза в сутки) [265,266]. Дополнительную терапию антипсихотическими средствами необходимо проводить под тщательным контролем врача ввиду развития нежелательных побочных эффектов (головокружения, ортостатическая гипотензия, сонливость, набор веса, акатизия и другая экстрапирамидная симптоматика, гиперпролактинемия, и пр.). В связи с вышеуказанными побочными эффектами со стороны пациента предпочтительно назначение антипсихотических средств второго поколения, поскольку существует высокий риск нарушения комплаентности и отказа от психофармакотерапии
Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, учитывая отставленный эффект антидепрессантов, для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику рекомендуется применять другие препараты из группы анксиолитиков [211,282].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в медицинской практике применяют #гидроксизин** – 25-100 мг/сут. В научной литературе имеются данные как об эффективности препаратов данной группы, так и неэффективности в лечении ТФРВ связи с этим, целесообразно использовать эти препараты в сочетании с антидепрессантами при постоянном курсе, но они могут также приниматься самостоятельно курсом или эпизодически в случаях редкого столкновения с фобическим стимулом (к примеру, полет на самолете несколько раз в год при аэрофобии, ежегодные диспансеризации при страхе инъекций).
Пациентам с социальными фобиями, у которых фобическая ситуация связана с сексуальным контекстом (коитофобия), переживаниями позора, неудачи, унижения в ситуациях сексуального взаимодействия, рекомендуется терапия #тразодоном – 50-200 мг/сут с целью снижения тревоги и нормализации сексуального функционирования [259,280].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: при назначении #тразодона необходимо учитывать возможность формирования побочного эффекта в виде приапизма. Приапизм – это патологически длительная эрекция пениса (или клитора), никак не связанная с сексуальной стимуляцией. Причинами приапизма являются нарушение кровообращения в пещеристых телах пениса (или клитора) за счет стаза крови, повышение ее вязкости и сдвига pH крови в кислую сторону. Длительный приапизм ассоциирован с высоким риском развитием некроза и гангрены полового члена (или клитора), требующих оперативного вмешательства. В случаях развития приапизма необходимо немедленно прекратить прием #тразодона [267]
Для пациентов с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, рекомендуется проводить фармакотерапию длительностью – от 6 до 12 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов. В случаях невыраженных или редких фобических проявлений, препараты могут применяться курсами или эпизодически в соответствии с показаниями [2,72,73,76,78,79,80,81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
У всех пациентов с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендуется регулярно оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или диарея, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам, сексуальные дисфункции и др. Необходимо оценивать побочные эффекты конкретно назначаемых препаратов с целью оценки соотношения эффективности/переносимости [2,72,73,76,78,79,80,81,251].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.
Всем пациентам с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендуется оценивать эффективность и переносимость терапии, которая проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [1,2,72,73,76,78,79,80,81,283].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ТФР, находящимся на стационарном лечении с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала, рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом-психиатром/врачом-психотерапевтом с целью оценки эффективности курса терапии [1,2,72,73,76,78,79,80,81,283].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ТФР при плановом окончании длительной терапии антидепрессантами или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или переносимости) с целью предотвращения симптомов отмены рекомендуется постепенное снижение дозы [212,213,214].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Период снижения дозы может занимать нескольких дней, недель или даже месяцев, в зависимости от дозы, продолжительности лечения и фармакологических свойств препарата, а также особенностей состояния пациента. Необходимость постепенного снижения дозы обусловлена возможностью развития синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) [215,216]. Обычно они транзиторные и быстро купируются при повторном назначении антидепрессанта. Риск их развития тем выше, чем больше выражены антихолинергические свойства препарата, выше используемая доза и чем длительнее период приема. Среди антидепрессантов новой генерации СОПА наиболее характерны для #венлафаксина и СИОЗС с коротким периодом полувыведения (напр., пароксетина**), и менее характерны для #флуоксетина** [212]. Резкая отмена ТЦА (N06AA Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) может вызвать холинергический феномен «отдачи» (гриппоподобное состояние, миалгия, схватывающие боли в животе). Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (см. Приложение Б2).
Препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина доказали свою эффективность в отношении предотвращения рецидивов при длительной терапии, но уровень доказательств был умеренного качества.
Длительность поддерживающей терапии при ТФР определяется исходя из индивидуальных особенностей пациента, динамики клинической картины и сопутствующего лечения. Больные, получающие длительную терапию, нуждаются в регулярном наблюдении врача с целью выявления ранних признаков рецидива и своевременного их купирования, мониторирования возможных побочных эффектов терапии и соблюдения режима приема лекарств, проведения психотерапевтических мероприятий, направленных на мотивирование пациента к продолжению лечения, а также на оказание помощи в случае возникновения психотравмирующих ситуаций.
3.2 Психотерапия
Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и тревожно-фобических расстройств. В ряде исследований показана большая эффективность психотерапии при агорафобии, социальной фобии и специфических (изолированных) фобиях. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия дает более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания тревожно-фобических расстройств играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Учитывая ведущую роль психологических факторов в развитии ТФР, психотерапия имеет приоритетное значение для их лечения по сравнению с психофармакотерапией. В ряде случаев оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Для некоторых тревожно-фобических расстройств психотерапия имеет большую эффективность по сравнению с психофармакотерапией. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с ТФР. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях, более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. В лечении тревожно-фобических расстройств доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формировании толерантности к фобическим стимулам [1,2,74,77,96, 97,98,99,100,101,102,103,104,161,162,217].
Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2,74,96,98,99,161]:
1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;
2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;
3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;
4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;
5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;
6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).
В лечении всех пациентов с ТФР рекомендуется использовать различные виды психотерапии изолировано или в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий, преодоления ограничительного поведения [2,74,96,97,98,99,100,101,102,161,162,217].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Всем пациентам с ТФР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, коррекции иррациональных установок, преодоления ограничительного поведения проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии [2,74,97,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,162].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Когнитивная модель фобий. При фобиях имеется прогнозирование физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги. Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых негативных характеристиках этих ситуаций (например, страх высоты, страх собак). При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут значительно мешать социальному функционированию пациента, а в ряде случаев способствовать реализации негативных ожиданий.
В качестве техник когнитивно-поведенческой психотерапии используются когнитивное реструктурирование – проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для повышения переносимости неприятных стимулов и получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; интероцептивная экспозиция – повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время фобического приступа; экспозиция in vivo – проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; привлечение/отвлечение внимания – внимание пациента при экспозиции может полностью фиксироваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредоточен на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться и др. Хорошо зарекомендовала себя техника проведения поведенческих экспериментов, основанная на парадоксальной интервенции, когда условие поведенческого задания предписывает пациенту постараться привлечь внимание окружающих своим нелепым, смешным поведением, к примеру, громко петь на улице, или обратиться к продавцу с неуместным вопросом.
КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Пациенты с социофобией стремятся избегать групповых форм работы, как субъективно психотравмирующих, не позволяющих включить привычные механизмы «безопасного» поведения (например, избегание общения).
Согласно рекомендациям Национального центра по вопросам сотрудничества в области психического здоровья Великобритании, «золотым стандартом» в лечении социального тревожного расстройства признана индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия в рамках модели D.M. Clark, A. Wells, и модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg. [162,218,219,220].
Для индивидуальной КПТ по модели D.M. Clark, A. Wells лечение должно состоять из 14 сеансов продолжительностью 90 минут в течение 4 месяцев и включать:
– психообразование о социальной тревожности,
– практические упражнения для демонстрации негативных последствий сосредоточенного на себе внимания и безопасного поведения;
– видео-обратную связь, чтобы исправить искаженную негативную самооценку;
– систематическое обучение внешнему вниманию;
– поведенческие эксперименты в течение сеанса для проверки негативных убеждений с помощью связанных домашних заданий;
– обучение «переписыванию отношения», чтобы справиться с проблемными воспоминаниями о социальной травме;
– изучение и изменение основных убеждений;
– модификацию проблемной обработки до и после события;
– профилактика рецидивов.
Индивидуальная КПТ по модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg. должна состоять из 15 сеансов продолжительностью 60 минут и 1 сеанса продолжительностью 90 минут в течение примерно 4 месяцев и включать в себя:
– психообразование о социальной тревожности;
– когнитивную перестройку;
– постепенное взаимодействие с вызывающими тревогу социальными ситуациями, как на сеансах лечения, так и в качестве домашней работы;
– изучение и изменение основных убеждений;
– профилактику рецидивов.
При работе с пациентами с социальным тревожным расстройством в рамках КПТ, в качестве наиболее эффективной признана групповая терапия в таких формах, как тренинг самоутверждения, тренинг повышения уверенности в себе (ассертивный), тренинг социальных навыков.
Таким образом, КПТ в работе с пациентами с социальным тревожным расстройством ставит перед собой следующие задачи:
1. Работа с иррациональными установками и ложными убеждениями, вызывающими тревогу в социальных ситуациях. Сначала пациенты учатся отслеживать свои негативные мысли, затем проверять, соответствуют ли они действительности, а далее заменять их на реалистичные.
2. Приобретение социальных навыков, которых обычно у пациента с социальным тревожным расстройством недостаточно. Этого удается достичь с помощью ролевых игр в группе.
3. Преодоление дефицита социальных навыков.
Пациенты выполняют специальные упражнения на самораскрытие: посещают вечеринку, возвращают купленный бракованный товар в магазин, знакомятся с кем-то и т.д.
Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих мобильные приложения [221,222]. Данные исследований указывают на эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии с применением интернет- и телекоммуникационных технологий (например, КПТ, проводимая через сеть Интернет) [223,224].
В случаях социальных фобий эффективность также продемонстрировали методы индивидуальной и групповой КПТ третьей волны: используется метакогнитивная терапия (MCT), терапия принятия и ответственности (ACT), когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT) и техники редукции стресса, основанные на осознанности (MBSR) [226,227,228,229,230].
Всем пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, антиципационную тревогу, ограничительное поведение рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения проведение клинико-психологического тренинга и/или экспозиционной терапии виртуальной реальности (VRET) – от 8 до 12 сеансов [115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,281].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению. Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения. Технология виртуальной реальности предоставляет цифровую искусственно смоделированное пространство для проведения психологических вмешательств в режиме реального времени. Она включает в себя использование компьютерного оборудования и программных технологий (например, стереоскопических дисплеев) для имитации реальных событий. Технологии виртуальной реальности позволяют создавать контролируемые цифровые среды, которые позволяют настраивать сценарии экспозиции в соответствии с конкретными потребностями и конкретными фобическими фабулами. Есть исследования подтверждающие, эффективность экспозиционной терапии виртуальной реальности (VRET) при ТФР [230,231,232,233].
Пациентам с ТФР, имеющим трудности в межличностном взаимодействии, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии – 20 сеансов по 1,5 часа – 5 сеансов в неделю [2,74,135,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: целью этого метода психотерапии являются конструктивные изменени
Всем пациентам с ТФР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия, мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [2,74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ТФР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социально-реабилитационную работу: социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы [2,74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ТФР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуется клинико-психологическая адаптация: семейная, социально-психологическая, профессиональная психотерапия и/или психокоррекция [2,74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с ТФР, имеющим выраженные или длительные фобические проявления, ограничительное поведение, в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [2,74]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ТФР рекомендуются наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом-психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведения психотерапии [2,74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ТФР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром (B04.035.001 диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра) в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [2,74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Специфической профилактики ТФР не существует. Профилактика ТФР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ТФР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью.
Всем пациентам с ТФР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения в целях профилактики тревожных нарушений [1,2,74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ФТР в целях снижения риска усложнения симптоматики рекомендовано как можно более раннее начало лечения, соблюдение надлежащего режима приема ПФТ и сессий психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска, связанных со здоровьем и образом жизни [268,269,270,271].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
В зависимости от тяжести течения ФТР с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции терапии и своевременной госпитализации в стационар пациентам рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады, включая врача-психиатра, психотерапевта и социального работника [268,269,270,271].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Минимальная периодичность диспансерных приемов при течении заболевания, не потребовавшем госпитализации пациента в течение 3 лет, – 1 раз в 3 месяца; в случае госпитализации в течение 2 лет – не реже 1 раза в 2 месяца (в течение первого года – 1 раз в месяц).
Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее - Закон № 3185-1).
«Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (ч. 2 ст. 27 Закона N 3185-1). Такое освидетельствование возможно как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования.
Основанием для установления диспансерного наблюдения является наличие хронического и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-1).
Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 июня 2022 г. N 453н “Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями”, вступивший в силу с 1 марта 2023 г.
В соответствии с приложением к Порядку, определено 5 групп диспансерного наблюдения: Д-1, Д-2, Д-3, Д-4, Д-5 (активное диспансерное наблюдение), внутри которых при необходимости могут выделяться подгруппы.
При выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица диспансерное наблюдение прекращается (ч. 4 ст. 27 Закона № 3185-1).
Группа диспансерного наблюдения |
Хроническое и затяжное психическое расстройство с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, при наличии которого устанавливается группа диспансерного наблюдения |
Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) |
Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения |
Примечания |
Д-1 |
Хроническое и затяжное психическое расстройство с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (далее – психическое расстройство), в связи с которым осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (далее – медицинская организация), 1 раз в год и более и (или) продолжительностью более 120 дней в течение 2 лет |
Не реже 1 раза в месяц |
Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; вес (индекс массы тела), окружность талии – 1 раз в 3 месяца; артериальное давление – 1 раз в месяц; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
В группе диспансерного наблюдения при необходимости определяются следующие подгруппы: Н – лица на начальных этапах психического расстройства; С – лица с суицидальными мыслями и намерениями; З – лица с психическими расстройствами и расстройствами поведения, имеющие коморбидные заболевания, связанные с употреблением психоактивных веществ; К – лица с низкой приверженностью к лечению; П – лица, получающие лечение лекарственными препаратами пролонгированного действия |
Д-2 |
Психическое расстройство, в связи с которым осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию 1 раз в 2 года и продолжительностью менее 120 дней в течение 2 лет |
В течение первого года – не реже 1 раза в месяц; в дальнейшем – не реже 1 раза в 2 месяца |
Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; вес (индекс массы тела), окружность талии – 1 раз в 3 месяца; артериальное давление – 1 раз в 2 месяца; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
|
Д-3 |
Психическое расстройство, в связи с которым не осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию в течение 3 лет и более |
Не реже 1 раза в 3 месяца |
Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; вес (индекс массы тела), окружность талии – 1 раз в 3 месяца; артериальное давление – 1 раз в 3 месяца; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
|
Д-4 |
Психическое расстройство в стадии ремиссии или компенсации, в связи с которым не осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию в течение 5 лет и более |
Не реже 1 раза в год |
Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; вес (индекс массы тела), окружность талии – не реже 1 раз в год; артериальное давление – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
|
Д-5 (активное диспансерное наблюдение) |
Психическое расстройство при установлении следующих фактов: 1) совершение лицом общественно опасных действий (в том числе по данным анамнеза); 2) назначение судом лицу принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях; 3) назначение судом лицу других видов принудительных мер медицинского характера (в том числе по данным анамнеза); 4) принятие судебного решения о прекращении применения принудительных мер медицинского характера в медицинской организации; 5) наличие у лица в структуре психического расстройства симптомов, обусловливающих склонность к совершению общественно опасных действий (императивные галлюцинации, некоторые формы бреда, психопатоподобные состояния с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений и проч.) (в том числе по данным анамнеза) |
В течение 10 рабочих дней после установления диспансерного наблюдения; в дальнейшем не реже 1 раза в месяц |
Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; патопсихологическое исследование – не реже 1 раза в год; вес (индекс массы тела), окружность талии – 1 раз в 3 месяца; артериальное давление – 1 раз в месяц; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; наличие и (или) концентрация лекарственных препаратов и их метаболитов в биологических объектах (моча и (или) кровь) в рамках контроля за лечением, назначенным врачом-психиатром, – не реже 1 раза в 6 месяцев; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
высокая частота фобических приступов, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;
выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;
наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;
наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;
выраженные фобические состояния с ограничительным поведением, стойкая агорафобия, существенно затрудняющая передвижение пациента, выраженные социофобические состояния, распространяющиеся на многие сферы жизни пациента;
плохая переносимость медикаментозной терапии.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
подбор адекватной и эффективной фармакотерапии;
отсутствие выраженных нежелательных явлений;
снижение частоты фобических приступов;
снижение уровня тревожности;
стабилизация психического состояния;
стабилизация соматического состояния;
купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.
7.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжному течению
Основные предикторы затяжного течения ТФР [2,29,74]
Предикторы непрерывного течения затяжных форм |
|
Предикторы волнообразного течения затяжных форм |
|
Психологические предикторы затяжного течения |
|
Социальные предикторы затяжного течения |
|
Клинические предикторы затяжного течения |
|
