Паническое расстройство (ПР) (эпизодическая пароксизмальная тревога) - одно из наиболее распространенных психических расстройств, которое проявляется повторными паническими приступами, часто возникающими спонтанно, непредсказуемо для пациента без связи со специфическими ситуациями, конкретными объектами, физическим напряжением или опасными для жизни ситуациями, при этом довольно быстро формируется антиципационная тревога - страх ожидания приступа [1,2,3].
Среди факторов риска появления панического расстройства (ПР) выделяют [2,3,4]:
Личностные особенности - общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность (предрасположенность к негативной оценке различных проявлений тревоги и представления об их негативных последствиях для здоровья). Отдельным фактором рассматривается склонность к тревожным руминациям, размышлениям по поводу паники, хотя их степень риска в развитии ПР пока не определена. Наличие в анамнезе кратковременных приступов страха (ограниченных по времени приступов паники не удовлетворяющих диагнозу ПР) может быть фактором риска манифестации панической атаки (ПА) и ПР. Выраженная сепарационная тревога в детстве часто встречается у пациентов с ПР, но не рассматривается как самостоятельный предиктор ПР [2,5,6,7,8].
Социальные факторы - наличие плохого обращения в детстве, сексуального и физического насилия в анамнезе пациентов с ПР встречаются чаще, чем при других тревожных расстройствах. Имеются исследования, указывающие на то, что дети, воспитанные матерями, страдающими ПР, чаще страдают этим расстройством, по сравнению с пациентами у чьих матерей не было ПР. На сегодняшний день неясно отражает ли данный факт влияние генетического фактора, тревожной готовности, как результата воспитания, или их комбинацию. Курение считается фактором риска, как для ПА, так и для ПР. Многие пациенты отмечают наличие конкретных ситуаций напряжения, предшествовавших первой ПА (межличностные трудности, физические недомогания, побочные эффекты при приеме препаратов, общий наркоз, болезнь или смерть члена семьи), в ряде случаев эта связь устанавливается в процессе психотерапии [2,9,10].
Генетические и физиологические факторы - ПР относится к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ПР. Имеется повышенный риск заболеть ПР, если родители страдают тревожными, депрессивными или биполярным расстройствами. Современные нейробиологические исследования указывают на особую роль амигдалы и связанных с ней структур для ПР. Рассматривается значение аномалий строения и функций лимбической системы, базальных ганглиев, ствола мозга, височной и префронтальной коры. Дыхательная патология, такая как астма, связана с ПР на уровне анамнеза, коморбидности и семейного анамнеза [2,11,12,13,14,15,16].
ПР является на сегодня наиболее изученным среди тревожных расстройств, тем не менее не существует единой концепции этиопатогенеза данной патологии. Популярными являются вегетативная теория, которая базируется на изучении кардиальных показателей взаимодействия симпатической и парасимпатической систем и реакции на норадренергические препараты. Имеющиеся данные подтверждают, что ПР может формироваться вследствие дисфункции или нарушения взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Другая популярная теория - серотонинергическая, в пользу которой дополнительно говорит хороший терапевтический эффект при применении серотонинергических препаратов. Тесные взаимодействия между серотонинергической и другими нейромедиаторными системами, в особенности норадренергической, при ее дисфункции может приводить к нарушениям вегетативной регуляции и манифестации ПР. Изучается роль нарушений в ГАМК-эргической передачи и орексиновой системы мозга. [2,16,17,18,19,20,21,22].
В развитии ПР также рассматриваются нейроэндокринные аспекты патогенеза, имеет значение функционирование гормональных систем организма, уровень и динамика кортизола, пролактина, эстрогена, тиреотропного гормона (ТТГ) [20,23,24,25].
Существует ряд теорий, которые, признавая существенную роль биологического фактора, в качестве причины ПР определяют психологические факторы. Наиболее популярной является когнитивная теория. Она указывает на то, что пациенты с ПР имеют специфические личностные характеристики: повышенная тревожная чувствительность и снижение интероцептивного порога, имеют тенденцию к катастрофическому стилю мышления, стремлению к гиперконтролю. Эта теория подтверждается в экспериментах, где такие индивиды отмечают значительно большее число симптомов при провокации физической нагрузкой. Психодинамический подход указывает на то, что опыт эмоциональной депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной привязанности в раннем детстве, приводит к дефициту в структуре личности, определяющим проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ПР [2,3].
ПР наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 2-4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространенность данного заболевания среди населения составляет по разным исследованиям от 2 до 5% [26,27,28,29,30,31,32]. В РФ ПР диагностируется относительно чаще, чем за рубежом, прежде всего в Европейских странах [182].
F41.0 - паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
F41.00 - ПР умеренной степени - по меньшей мере 4 панические атаки в четырехнедельный период
F41.01 - ПР тяжелой степени - по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения
Классификация ПР (клиническая) [1,2,33,34]:
1. ПР с агорафобией
2. ПР без агорафобии
В клинической картине ПР ведущее значение имеет периодическое возникновение приступов панических атак различной интенсивности, страх и тревога ожидания новых приступов, а также высокая вероятность формирования ограничительного поведения [1,2,3,34].
Типичная картина приступа [1,2,34,35,36,37,38]:
Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущения «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно высокими. По мере снижения интенсивности ПА цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства.
Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания.
Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.
Как правило, в момент ПА наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп.
В завершающей стадии приступа могут быть полиурия и/или частый жидкий стул.
Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективным переживанием вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре [1,2,33,35,38].
Ключевым отличием ПР от изолированных ПА является формирование страха ожидания новой ПА и, как следствие, охранительного поведения, то есть избегания мест и ситуаций, в которых уже возникала ПА (например, общественного транспорта, большого скопления людей и т.п.) [1,2,33,34,36].
Таблица 1.
Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве:
Вторичные нарушения [2,34,39,40,41,42,43]:
вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия;
вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой ПА возникла впервые;
вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных ПА;
вторичные социальные фобии;
вторичные ипохондрические расстройства;
вторичные депрессивные расстройства;
вторичное злоупотребление алкоголем (с анксиолитической целью);
вторичная зависимость от седативных средств;
Разновидности панических приступов:
а) по представленности симптомов:
большие (развернутые) панические приступы — 4 симптома и более;
малые (симптоматически бедные) — менее 4 - х симптомов;
Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/месяц-неделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.
б) по выраженности тех или иных составляющих;
Таблица 2.
Типы приступов при ПР
Тип приступов |
Преобладающие нарушения |
|---|---|
«вегетативные» (типичные) |
с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий |
«гипервентиляционные» |
с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанными с респираторным алкалозом |
«фобические» |
фобии преобладают в структуре панической атаки над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов |
«конверсионные» |
доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие паники |
«сенестопатические» |
с высокой представленностью сенестопатий. |
«аффективные» |
с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами |
|
«деперсонализационно- дереализационные» |
с ощущениями нереальности восприятия себя или окружающего |
Течение ПР:
По мере прогрессирования, в «классических» случаях характерна следующая динамика ПР, которое обычно проходит следующие стадии:
симптоматически бедные приступы,
развернутые приступы паники,
ипохондрия,
ограниченное фобическое избегание,
обширное фобическое избегание, вторичная депрессия.
Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро — в течение дней или недель. В 50% случаев ПР начинается со стадии 1, а в 50% — со стадии 2 [2,34,36,39].
По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими триггерами. Панические приступы, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.) У больных возникают тревожные ожидания возможности повторения приступов (антиципационная тревога). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима ограничительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое формируется из ситуации прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии. В соответствии с МКБ-10 в этом случае устанавливается диагноз «ПР с агорафобией».
Выделяются три «подтипа» течения ПР [2,34,39]:
Представлены только ПА, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По минованию острого периода и редукции панических приступов происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств.
К атакам быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений. Быстро формируется фобофобия и избегающее поведение. По мере обратного развития панических приступов, редукции других психопатологических расстройств не происходит. Агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и независимый от атак характер. Основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения данных приступов (ограничительный образ жизни).
Характеризуется развитием на фоне ПА ипохондрических фобий. После этапа развернутых приступов на первый план выходят кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Отмечается постоянная интероцептивная бдительность и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма. В то же время агорафобии и ограничительное поведение отсутствуют.
При тревожных расстройствах часто встречаются нарушения в когнитивной сфере. Выделяют: 1) нарушения внимания и исполнительских функций; 2) расстройства памяти, трудности запоминания, обусловленные нарушением внимания; когнитивный и метакогнитивный дефицит и уязвимость.
Нарушение функции внимания: 1) негативное селективное восприятие -обостренное внимание к тревожным стимулам, приводящее к тому, что они обнаруживаются быстрее, чем нейтральные стимулы; 2) трудности переключения;
Нарушение памяти - не фиксируется положительный опыт преодоления ситуации. Важнейший когнитивный фактор развития тревожных расстройств - непереносимость неопределенности, катастрофическая интерпретация соматических ощущений [43,44,45].
При ПР имеется высокая коморбидность с аффективными нарушениями, преимущественно депрессивными, биполярным расстройством, суицидальным поведением, алкогольной зависимостью и злоупотреблением психоактивными веществами, соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, респираторными нарушениями, неврологическими заболеваниями [34,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57].
ПР рекомендовано дифференцировать со следующими расстройствами [2,3,34,67,68,69,70,71,72,73,74,254]:
- социальная фобия;
- специфическая фобия;
- обсессивно-компульсивное расстройство;
- посттравматическое стрессовое расстройство;
- генерализованное тревожное расстройство;
- аффективные расстройства настроения (большое депрессивное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, дистимия);
- соматоформные расстройства;
- шизофрения (приступообразная-прогредиентная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;
- расстройства личности (истерическое, обсессивно-компульсивное, тревожное, эмоционально-неустойчивое, зависимое);
- эпилепсия;
- резидуально-органические заболевания головного мозга;
- органические заболевания головного мозга;
- гипоталамическое расстройство;
- патология щитовидной железы;
- феохромоцитома;
- артериальная гипертензия;
- кардиальные аритмии;
- пролапс митрального клапана
- ишемическая болезнь сердца
- респираторные нарушения
- употребление психоактивных веществ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);
- отмена производных бензодиазепина
- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов системного действия, половых гормонов и модуляторов функций половых органов, психостимуляторов, средств, применяемых при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропных препаратов, препаратов для лечения заболеваний сердца)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10):
А. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни.
Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:
1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;
2) она начинается внезапно;
3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут;
4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а-г:
Вегетативные симптомы
а) усиленное или учащенное сердцебиение;
б) потливость;
в) дрожание или тремор;
г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией); Симптомы, относящиеся к телу:
д) затруднения в дыхании;
е) чувство удушья;
ж) боли или дискомфорт в груди;
з) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация);
л) страх потери контроля, сумасшествия;
м) страх умереть;
Общие симптомы:
н) приливы или чувство озноба;
о) онемение или ощущение покалывания.
В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00- F09) или другим психическим расстройством, таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45-).
Диапазон индивидуальных вариаций, как по содержанию, так и по тяжести столь велик, что при желании по пятому знаку можно выделить две степени, умеренную и тяжелую:
F41.00 — ПР, умеренной степени, по меньшей мере, 4 панические атаки в четырехнедельный период;
F41.01 — ПР, тяжелой степени, по меньшей мере, четыре панические атаки в неделю за четыре недели наблюдения.
При опросе пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется выявлять наличие дискретных приступов неконтролируемой тревоги, паники, не связанных со специфическими ситуациями с целью верификации диагноза [1,2,34,58,59,254].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При сборе анамнеза у пациентов с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется выявлять наличие панических и тревожных расстройств у родственников первой степени родства, пробандов и проявлений сверхтревожности и гиперопеки со стороны родителей пациента с целью дифференциальной диагностики [2,34,59,60,61,62,63,254].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При опросе пациента с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, сопровождающие панические приступы (ускоренное сердцебиение, потливость, озноб, дрожь, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружения, зуд, онемение в конечностях, боли за грудиной или в области желудка, тошнота),в целях оценки состояния и подбора терапии [1,2,3,34,62,63,64,65,66,67,254].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в случае, если клиническая симптоматика отличается от типичной (приведенной в МКБ-10), следует провести подробную дифференциальную диагностику.
При сборе анамнеза у всех пациентов с ПА рекомендуется выявлять наличие и оценить выраженность и интенсивность ограничительного поведения с целью определения нарушений социального функционирования и степени снижения качества жизни и для выработки индивидуальной психотерапевтической стратегии [1,2,3,34,62,63,64,65,66,67,254].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется выявлять наличие установленных ранее диагнозов или признаков и симптомов соматических заболеваний, при которых возможно развитие состояний, схожих с ПА (ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, бронхиальная астма, феохромоцитома, гипертиреоз, артериальная гипертония, гипогликемические состояния и др.) с целью дифференциальной диагностики ПР [1,2,34,64,66,67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При сборе анамнеза у всех пациентов с ПР рекомендуется оценить суицидальный риск с целью, определения вида и объема психиатрической помощи [1,2,34,64,66,67,254,256].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется выявлять эпизоды злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем и историю приема каких - либо медикаментов с целью дифференциальной диагностики ПР и расстройств, вызванных употреблением химических веществ [1,2,34,64,66,67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При сборе анамнеза и уточнении жалоб всех пациентов с тревогой рекомендуется выявлять наличие других психических расстройств (кроме ПР), особенно таких как посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и биполярное расстройство, с целью дифференциальной диагностики ПР [1,2,34,64,66,67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: ПА часто наблюдаются в рамках других психических расстройств, отличных от ПР. В случае выявления посттравматического стрессового расстройства, депрессии или биполярного расстройства более правомерным представляется оценка ПА у данных пациентов как симптома вышеуказанных заболеваний.
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется проводить физикальное обследование, наружный осмотр, измерение роста, массы тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения в т.ч. самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса и др. [2,34,57,59,68]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов [2,33,39,57,58,65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой в физикальное обследование рекомендуется включать осмотр волосистой части головы для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм, осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов) с целью дифференциальной диагностики с эпилепсией, черепно - мозговыми травмами и приступами потери сознания [2,33,39,57,58,65,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой в физикальное обследование рекомендуется включать выявление следов инъекций различной давности с целью выявления применения психоактивных веществ (ПАВ) [2,34,57,59,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы и установить отсутствие экзофтальма для исключения заболеваний щитовидной железы [2,34,57,59,68]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется измерить пульс и артериальное давление (АД) лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [2,22,34,57,59,68]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ПР. Лабораторные исследования применяются для исключения другой симптоматически сходной патологии.
Всем пациентам с ПР рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [2,34,57,59,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с ПР рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [2,34,57,59,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с ПР рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [2,34,57,59,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: [2,14]: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы [2,34,57,59,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения данной патологии [2,34,57,59,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, имеющих в анамнезе эпизоды потери сознания и лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений, рекомендуется проведение транскраниального дуплексного сканирования артерий и вен для исключения данной патологии [2,34,57,59,68]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, имеющим в анамнезе ЧМТ, подозрение на новообразования головного мозга, головные боли, а также у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения данной патологии [2,34,57,59,68]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [2,34,57,59,68,70,71]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Специализированное психологическое обследование включает: 1) клиникопсихологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и 2) патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004).
ПР является заболеванием, в патогенез и клинические (клиникопсихопатологические и клинико-психологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а эффективным методом лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий [1,2,3,34]. При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ПР, является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом «медицинской психодиагностикой» или «психологической диагностикой в клинике». В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик Отличительной особенностью применения клинико- и экспериментально психологических методов при решении задач психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого.
Таким образом, при проведении психодиагностического обследования пациента с ПР в структуре клинико-психологического психодиагностического исследования применяются:
1. Клинические оценочные шкалы;
2. Клинико-психологические и экспериментально-психологические методы и методики (нестандартизованные пато- и нейропсихологические пробы, стандартизованные психометрические тестовые методики).
У всех пациентов с ПР рекомендуется использовать Panic Disorder Severity Scale -Шкала оценки тяжести панического расстройства (PDSS) для оценки тяжести проявления симптоматики (Приложение Г 2) [252,255,256].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: у пациентов с эпизодической (пароксизмальной) тревогой необходимо использование психометрических шкал и симптоматических опросников для скрининга и оценки уровня тревоги и ее динамики, выбор и объем которых производится индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания, диагностических и терапевтических задач: Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений - Шкала Вейна (Приложение Г1); Panic Screening Questions - Скрининговый опросник для выявления панических атак (PHQ) (Приложение Г3); The Hamilton Anxiety Rating Scale - Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г4); Symptom Check List-90-Revised - Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г5); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г6); State-Trait Anxiety Inventory
- Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г7); The Beck Anxiety Inventory
- Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г8); Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale - Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г9) [1,2,3,34].
Приведенные методики являются психометрическими и/или симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику.
Более полно психологическая диагностика проводится медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Лечащим врачом назначается проведение экспериментально-психологического обследования. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Выбор методик для проведения экспериментально-психологической диагностики осуществляется медицинским психологом индивидуально в зависимости от задач, решаемых в отношении конкретного пациента. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию в зависимости от целей исследования [195,196,197]. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен.
Наиболее часто применяемые методики для исследования психологической структуры личности: (The Minnesota multiphasic personality inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) (в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (1970) - полный вариант ММР1) (Приложение Г10) [2,34,183]; Ich-Struktur-Test nach G. Ammon - методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, (1978) (ISTA) (Приложение Г11) [2,34,184].
Наиболее часто применяемые методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Приложение Г12) [2,22,185]; Опросник для исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H., Berger A., 1988) (Приложение Г13) [2,22,186]
Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации: (Life style index - методика «Индекс жизненного стиля» (LSI) (Приложение Г14) [2, 34, 187]; Методика «Стратегии совладающего поведения» Р Лазаруса (WCQ, Folkman S., Lazaru sR., 1988) (Приложение Г15) [2,34, 188]; Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, - MDMQ) (Приложение Г16) [2,34,189]; Experiences in Close Relationships- Revised (ECR-R) - Опросник «Опыт близких отношений» Бреннан и Р.К. Фрейли (адаптация Т.В. Казанцевой, 2008) (Приложение Г19); Adverse Childhood Experiences (ACE) (Anda R.F., Felitti V.J., 1998, 2004) - Опросник неблагоприятного детского опыта (НДО) (Приложение Г20);
Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики системы значимых отношений: Опросник невротической личности KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др., 2006) (Приложение Г17) [2,34,190].
Для исследования приверженности лечению используют методику: Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению (КОП-25) (Приложение Г18) [2,34, 191].
Психологическая диагностика производится медицинским психологом по следующему алгоритму [195,196,197,198]:
1 этап - Клинико-психологическое обследование с целью установления доверительного контакта, оценки актуального эмоционального состояния и поведения пациента, его отношения к обследованию и лечению. Методы: наблюдение, беседа, интервью, анализ истории жизни. Психолог отмечает и, в дальнейшем, записывает в заключении по результатам экспериментально-психологического исследования (ЭПИ): доступность к контакту, отношение к исследованию, понимание инструкций, заинтересованность в результатах тестирования, громкость и скорость речи, мимика, общий эмоциональный фон, темп психомоторных реакций, характеристики поведения во время обследования, личностные особенности, которые демонстрирует пациент.
2 этап - Экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ). Целями проведения экспериментально-психологического обследования являются: дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности пациента;
- анализ структуры и установление степени нарушений психических процессов, состояний и свойств личности;
- определение уровня развития психологического адаптационного потенциала, степени сохранности психологических адаптационных механизмов и ресурсов пациента;
- оценка динамики психических процессов в результате проведенного лечения;
- решение экспертных задач.
Во время экспериментально-психологического исследования изучаются высшие психические (когнитивные) функции, личностная и эмоциональная сфера пациента, производится квалифицированная экспертная оценка выявленных нарушений. По результатам проведенного ЭПИ оформляется экспертное заключение (Приложение Г21), экспертом-психологом даются рекомендации, которые должны учитываться врачами- специалистами в лечебном процессе [195,196,197].
Общая длительность процедуры психологической диагностики в психиатрической клинике составляет 3-5 часов и включает в себя 2 вида: 1) Клинико-психологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и 2) Патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004) [199,200,201].
Данные современных научных исследований подтверждают высокую эффективность как некоторых антидепрессантов и анксиолитиков, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. Выбор стратеги терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания, как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [75,76,77,78,79,80,81,82,83,202].
Всем пациентам с ПР рекомендовано применение психофармакотерапии и / или психотерапии с целью купирования симптоматики [75,76,77,78,79,80,81,82,83].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, лучшая сохранность достигнутых результатов [77,79,80,82]. Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения. Психофармакотерапия требует меньше материальных и временных затрат, но достаточно часто вызывает побочные эффекты, в случае ее отмены возможно рецидивирование симптоматики [77,79,80,82].
3.1. Психофармакотерапия
Пациентам с установленным диагнозом ПР рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина [76,86,202,258,259,260] с целью снижения общей тревожности, уменьшения частоты и интенсивности ПА (доказана эффективность #флувоксамина [108,109], циталопрама [98,99], эсциталопрама [98,99], пароксетина** [76,86,100,102,103], #флуоксетина* [76,86,111], венлафаксина [108,109].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПР, не учитывался клинический вариант и типы приступов, то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине. После установления диагноза в качестве первого курса целесообразно назначать препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина либо венлафаксин. Рекомендуемые дозировки: эсциталопрам - 5 мг/сут начальная доза, 10-20 мг/сут - поддерживающая; пароксетин** - начать с 10 мг с еженедельным повышением на 10 мг/сутки до 40 -60 мг/сут; #флуоксетин** - 20-60 мг/сут [76]; циталопрам - 20-60 мг/сут; сертралин** - 50-200 мг/сут; #флувоксамин - 100-300 мг/сут; венлафаксин - 75-225 мг/сут. Важно отметить, что для #венлафаксина характерна несколько худшая переносимость и профиль побочных эффектов, чем для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в первую очередь возможное повышение артериального давления, что не характерно для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [75,76,78,84,85,88,89,91,93]. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания. Для всех вышеуказанных препаратов рекомендуется пероральный способ применения, длительность приема 6-12 месяцев [75,76,84,85,88,91,93]. Нежелательно назначать амитриптилин в пожилом возрасте. Терапия этими препаратами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических; анксиолитический эффект антидепрессантов развивается индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при частых панических атаках [83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,92,94,95,96,97]. К преимуществам антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема в день, наличие долговременного эффекта от терапии; к недостаткам - отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию; рекомендуется предупредить пациента о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема, целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики. Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [72,77,194].
Пациентам с ПР, не имеющим противопоказаний, рекомендуется назначать препараты из группы производных бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги и частоты панических атак коротким курсом (до 3-4 недель): клоназепам** 0,25-4 мг/сут, лоразепам** 1-6 мг/сут, алпразолам 0,75-6 мг/сут, диазепам** 5-10 мг/сут [76,86,103,115,116,117,118,119].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке; перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты из группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3-4 неделями. При назначении в комбинированной терапии вместе с антидепрессантами предпочтительно их назначать на первые недели терапии до начала эффективного действия антидепрессантов и потом отменять. Более длительная терапия производными бензодиазепина возможна при наличии резистентности к другим видам терапии. В качестве нежелательных явлений чаще всего отмечается седация, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам. Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств и купирования панических атак [1]. При назначении препаратов из группы производных бензодиазепина следует учитывать период их полувыведения при решении вопроса о частоте приема. Например, алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в день. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения [75,76,83, 85,86,88,92,95].
Пациентам с ПР с целью купирования ПА рекомендуется эпизодически («по потребности») назначать препараты из группы производных бензодиазепина (клоназепам*[*] 0,25-4 мг/сут, лоразепам** 2-7,5 мг/сут, алпразолам 0,75-6 мг/сут, диазепам** 5-10 мг/сут) [76,86,103,115,116,117,118,119,120,121,202].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, который обеспечивает быстрое купирование ПА и стабилизацию состояния. Однако, согласно некоторым исследованиям, назначение производных бензодиазепина «по потребности», может быть не вполне эффективной и безопасной стратегией [88,92,95]. Этот феномен может объясняться, как неадекватным увеличением дозы самими пациентами из-за страха развития ПА, так и резкими изменениями концентрации препаратов в плазме крови. Кроме того, прием производных бензодиазепина «по потребности» для пациентов может становиться своеобразной формой охранительного поведения: пациенты «на всякий случай» носят с собой препараты и могут применять их при подозрении на начинающуюся ПА.
Тем пациентам, у которых психофармакотерапия препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или венлафаксином привела к частичному, но не полному купированию симптомов ПР, рекомендуется увеличение дозы антидепрессантов до максимальной рекомендованной с целью полного купирования симптомов ПР [75,83,84,85,86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств).
Пациентам с ПР с недостаточным ответом на проводимую терапию рекомендуется проводить замену антидепрессанта через 4-6 недель или использовать комбинированные схемы лечения с сочетанием препаратов из групп антидепрессантов и анксиолитиков или из групп антидепрессантов и антипсихотических препаратов, а также сочетание психофармакотерапии и психотерапии с целью преодоления резистентности [75,76,78,80,86,129,130,131,132,133,134,135].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с ПР рекомендуется проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения [75,76,78,80,86,129,130,131,132,133,134,135]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: ответом на терапию считается снижение общего балла по шкале тревоги Гамильтона > 50%, достижением ремиссии - балл < 7 (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS;
На практике целесообразно выделить три уровня эффективности лекарственного ответа:
1. Лечение эффективно, эффект полный - полное отсутствие ПА.
2. Лечение эффективно, эффект частичный - частота ПА сократилась как минимум на 50 %.
3. Лечение неэффективно - частота ПА не изменилась или сократилась менее, чем на 50 %.
Приведенные выше уровни являются ориентировочными и должны рассматриваться вместе с общим клиническим впечатлением врача, включающим оценку выраженности сформированного агорафобического симптомокомплекса (тревоги ожидания и поведения избегания), тяжести ПА (числа симптомов в приступе) и степени социальной дезадаптации больного.
Для всех пациентов, у которых не отмечено достаточного эффекта того или иного психофармакологического препарата, рекомендуется убедиться в соблюдении пациентами комплаенса с целью верификации факта недостаточного терапевтического ответа на данный препарат [1,2,75,84,85,88,91,93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: при неэффективности инициальной терапии, в первую очередь, необходимо убедиться в том, что пациент комплаентен, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев [75,76,85,86,93]. Нарушения режима терапии могут быть связаны с побочными эффектами, недостаточным пониманием пациентом необходимости следовать назначениям, ощущению отсутствия эффекта от лечения (особенно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен) и невнимательным отношением к лечению. Для повышения комплаентности следует обговорить с пациентом возможные побочные эффекты, разъяснить важность четкого соблюдения приема препаратов в указанное время, а также постепенность развития эффекта некоторых препаратов. В случае выявления факта нарушения режима терапии, нужно постараться выяснить причину произошедшего и совместно с пациентом выработать механизм решения возникшей проблемы.
Тем пациентам, у которых психофармакотерапия препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксином привела к частичному, но не полному купированию симптомов ПР, рекомендуется добавление к терапии производных бензодиазепина на 3 недели (если пациент не получал препараты из группы производные бензодиазепина на начальном этапе) с целью полного купирования симптомов ПР [86,88,93] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75-6 мг/сут; клоназепам** 1-4 мг/сут; лоразепам** 2-7,5 мг/сут; диазепам** 5-30 мг/сут. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения. Длительность терапии - до 3 недель [75,76,78,83,88,93].
Тем пациентам, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне инициальной терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксином, рекомендуется смена терапии на имипрамин** или кломипрамин** с целью купирования симптомов ПР [75,76,78,83,88,93].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
Тем пациентам, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, имипрамином**, или кломипрамином**, рекомендуется монотерапия производными бензодиазепина с целью купирования симптомов ПР [75,76,83,88,103,116,117, 121].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75-6 мг/сут; клоназепам** 1-4 мг/сут; лоразепам** 2-7,5 мг/сут; диазепам** 5-30 мг/сут; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** 1-6 мг/сут. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения. Длительность терапии - не более 6 месяцев. Высокий риск формирования зависимости [75,76,86,103,115,116,117,118,120,121].
Всем пациентам, у которых была достигнута ремиссия на фоне монотерапии препаратами из группы производных бензодиазепина рекомендуется продолжение терапии в течение не более 6 месяцев с целью поддерживающей терапии для сохранения ремиссии ПР [75,76,85,86,115,118,121].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: в отношении производных бензодиазепина общие рекомендации предписывают их применение короткими курсами [75,76,85,86,88,93]. В связи с этим, по соображениям безопасности длительный прием производных бензодиазепина (до 6 месяцев) может быть оправдан только в том случае, если терапия антидепрессантами неэффективна [88,92,95,115]. Важно иметь в виду, что прекращение приема производных бензодиазепина должно проводиться с постепенным снижением дозы для уменьшения выраженности синдрома отмены [76,116]. При этом, препараты с коротким периодом полувыведения (алпразолам и лоразепам**) вызывают более выраженные синдромы отмены, чем препараты с более длительным периодом полувыведения (клоназепам**, диазепам**) [119,120,121].
После наступления терапевтического эффекта с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов пациентам с ПР рекомендуется проведение длительной фармакотерапии (не менее 6 месяцев) [75,76,85,86,88,92].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: согласно некоторым источникам, длительность проводимой терапии, в целях профилактики рецидива, составляет 12 месяцев. Проводить поддерживающую терапию следует в той же дозе, на которой был достигнут положительный эффект. Важно отметить, что по окончанию срока терапии отмену приема препарата следует проводить с постепенным снижением дозы и тщательным контролем состояния пациента на протяжении как минимум 2-3 месяцев [75,76,85,86,88,93]. Данная рекомендация связана с возможным возникновением синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) при резком прекращении приема антидепрессантов [203,204]. Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (Приложение Б4) [203,205,206].
Пациентам с ПР при проведении психофармакотерапии рекомендуется оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [75,76,85,86,88,92].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
У пациентов с ПР при проведении психофармакотерапии рекомендуется оценивать следующие побочные эффекты: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, сексуальная дисфункция, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [75,76,85,86,88,92,209,253].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: в то же время адекватные дозировки (Приложение А3, таблица 1) и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных явлений.
Для тех пациентов, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, **имипрамином или **кломипрамином, монотерапии производными бензодиазепина, верифицированной комплантностью и диагнозом ПР, рекомендуется переход к стратегиям преодоления резистентности с целью купирования симптомов ПР [75,76,85,86,88,92].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: для резистентных случаев ПР возможно назначение следующих препаратов, для которых имеется небольшое число открытых исследований или серии наблюдений (УУР-С; УДД-5): антидепрессанты - #миртазапин 15-30 мг/сут [207,208]; #дулоксетин 60-120 мг/сут [211]; противоэпилептические препараты - #габапентин 600-3600 мг/сут [213,214], #вальпроевая кислота** 500-3000 мг/сут [212,215,216]; добавление к антидепрессантам антипсихотических средств - #оланзапин** 2,5-20 мг/сут [210,217], #рисперидон** 0,25-3 мг/сут [218], #арипипразол 5-30 мг/сут [219]. Для всех вышеперечисленных препаратов рекомендуется пероральный способ введения, сроки терапии в исследованиях прицельно не изучались, их следует определять индивидуально в каждом случае в зависимости от клинического состояния пациента [75,76,85,86,88,93]. Применение буспирона, пропранолола** и тразодона оказалось неэффективным при паническом расстройстве [202].
3.2 Психотерапия
Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и панического расстройства. В ряде исследований показана равная эффективность психотерапии и психофармакотерапии при ПР. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия дает более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания ПР играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с паническим расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия [1,2,77,78,81,83,134,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146].
Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2,78,83,137,142]:
1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;
2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;
3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;
4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;
5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;
6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью);
В лечении пациентов с ПР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией для более эффективного и стойкого снижения тревоги, частоты ПА, научения релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий. Соотношение психофармакотерапии и психотерапии определяется гибко в зависимости от индивидуальных клинических проявлений и психологических характеристик пациента [1,2,77,78,81,83,134, 138, 142,145].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Всем пациентам с ПР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, преодоления ограничительного поведения рекомендуется проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии [2,77,78,147,148,149,150,151,152].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их физиологические системы — кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный стиль: они неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Основными мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.
В рамках когнитивно-поведенческой психотерапии не все техники имеют высокую эффективность. Есть исследования, показывающие различную эффективность техник когнитивно-поведенческой психотерапии. В некоторых исследованиях отмечается неэффективность мышечной релаксации, которая в определенных случаях может способствовать фиксации внимания пациента на внутренних ощущениях.
Традиционно используется тренировка дыхания, которая показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА. В связи с тем, что на фоне стресса возникает диспноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется проводить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов. Тренинг может дополняться экспериментальной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке. Ее эффективность не всегда оценивается однозначно и во много зависит от клинических проявлений ПР и установок пациента. Хороший доказанный эффект имеет интероцептивная экспозиция - повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время ПА. Когнитивное реструктурирование и декатастрофизация направлены на коррекцию ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения. Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению. Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения, к примеру, специальных очков. КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповых формах. Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих виртуальную реальность, интернет-технологии, мобильные приложения. Есть исследования как подтверждающие, так и опровергающие эффективность экспозиции в виртуальной реальности. Имеются данные, что использование КПТ дистанционно не снижает в значительной степени ее эффективность и в дальнейшем можно использовать данную технологию.
Находят подтверждение эффективности методы КПТ третьей волны: используется когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT) и техники редукции стресса, основанные на осознанности (MBS R), в том числе через интернет с целью терапии ПР [2,78,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,220,221].
Пациентам с ПР, имеющим низкую толерантность к восприятию психотравмирующих стимулов, с целью повышения устойчивости к ним рекомендуется экспозиционная терапия виртуальной реальностью [222,223,224,225,226,227,228,229,230].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: виртуальная реальность позволяет провести коррекцию восприятия пациентом психотравмирующих стимулов путем погружения пациента в мультисенсорную виртуальную среду с набором специально адаптированных (таргетных) стимулов, что приводит к значительному уменьшению симптомов ПР. Игровое моделирование реальных раздражителей, вызывающие ПР, с индивидуальным контролем реакций на них, что приводит к повышению порога их психосенсорного восприятия, активному участию пациента в комбинированной экспозиционной и игровой психотерапии. Процедуры продолжительностью 20-25 минут проводят ежедневно или через день, курс - 10-15 процедур.
Всем пациентам с ПР с целью снижения выраженности тревоги и ассоциированными с ней поведенческими и соматическими симптомами в качестве дополнительного метода рекомендуется использование «Десенсибилизации и переработки движениями глаз» (ДПДГ) [231,232].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: мета-аналитические исследования РКИ показывает, что ДПДГ эффективна для уменьшения симптомов тревоги, паники, и ассоциированных поведенческих/соматических симптомов. Однако остается неясной долгосрочная эффективность ДПДГ при ПР, отсутствуют доказательные данные, указывающие на эффективность ДПДГ как самостоятельного метода лечения ПР. Пациентам с ПР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, прояснения неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики, проведение краткосрочной психодинамической психотерапии - 24 сеанса с частотой 2 раза в неделю [167,168,169,170,171].
Пациентам с ПР, имеющими специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости, с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, прояснения неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики, рекомендуется проведение краткосрочной психодинамической психотерапии - 24 сеанса с частотой 2 раза в неделю [167,168,169,170,171].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: РКИ позволили подтвердить эффективность использования психодинамического подхода в лечении ПР (psychodynamic formulation for panic disorder PFPP), чему способствовало выделение симптоматических мишеней. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии, в фокусе которой находятся панические симптомы и аспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями паники. эффективность в рандомизированных исследованиях. Лечение направлено на идентификацию значения панических симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с паникой чувств, конфликтов и фантазий. В качестве основных техник используются прояснение, конфронтация и интерпретация. В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента. Первая фаза направлена на идентификацию специфического содержания и значения панических эпизодов. Проводится анализ анамнеза пациента для выявления специфических уязвимостей, которые могли способствовать манифестации ПР, такие как специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости. Терапевт в нейтральной манере помогает пациенту вербализовать неосознаваемые или трудно толерируемые фантазии и чувства, к примеру, страх быть покинутым или желание мести. Информация используется для формулирования интрапсихического конфликта, связанного с гневом, развитием личной автономии и сексуальностью. Основная цель - редукция панических симптомов. Вторая фаза направлена на выявление психодинамических компонентов, определяющих уязвимость к манифестации и поддержанию паники. Наиболее частыми являются конфликтные переживания, связанные с признанием и регуляцией чувства гнева, противоречивые переживания, касающиеся зависимости-автономии с проявлениями сепарационной тревоги, а также конфликты, связанные с проявлениями сексуального возбуждения. Особенности динамики этих отношений проявляются как в обсуждении актуальных отношений пациента, так и со значимыми другими в прошлом. В отношениях с терапевтом эти пациенты часто воспроизводят в реакциях переноса свои конфликты, связанные с гневом, сепарацией и независимостью. Лучшее понимание этих конфликтов помогает разорвать порочный круг, связанный с «паникой перед паникой» и снижает уязвимость к паническим симптомам. Фаза окончания дает возможность проработки конфликтов, связанных с гневом и автономией по мере их проявления в контексте окончания лечения и расставанием. Терапевт помогает пациенту сфокусироваться на переживании и артикуляции чувств, связанных с потерей конкретно с терапевтом. Лучшее осознание и понимание способствует успешной регуляции этих чувств и снижает вероятность развития выраженных ПА. Способность выражать гнев в социально приемлемой, не вызывающей страх, форме, является важным достижением терапии. Более высокая ассертивность и способность обсуждать интерперсональные конфликты улучшает психосоциальное функционирование и снижает уязвимость к ПА [2,78,167,168,169,170,171,172,173,174,175].
Всем пациентам с ПР с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, контролем над дыханием и мышечным напряжением рекомендуется использование релаксационных методов - 10-15 сеансов [2,78,152].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: существуют исследования как подтверждающие эффективность релаксационных методов при лечении ПР, так и описывающие их ограниченные возможности. Использование биообратной связи и виртуальной реальности позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования [1,176,251].
Пациентам с ПР, у которых при сборе анамнеза выявлен внутриличностный конфликт, с целью снижения тревоги, частоты ПА, разрешения внутриличностных противоречий, лежащих в основе панической симптоматики, преодоления ограничительного поведения рекомендуется применение индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии - 20-30 сеансов [2,78,257].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к отечественному варианту психодинамического направления. Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики личностных расстройств у него, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах). Кроме позитивной динамики на уровне симптоматических проявлений, существенно улучшается межличностное, социальное функционирование пациента, качество его жизни.
Пациентам с ПР и инсомнией с целью нормализации сна рекомендуется применение комплексной медико-психологической методики лечения пациентов с инсомнией [233].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: по данным исследований у пациентов с ПР в 80% случаем встречаются инсомнические нарушения, представляющие фактор риска утяжеления течения ПР и формирования коморбидных аффективных расстройств [234,235]. Проводилось открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование в параллельных группах с заслепленной рейтерской оценкой в соответствии с протоколом клинической апробации «Комплексная медико -психологическая методика лечения инсомнии» (индекс протокола: 2020-37-3). Результаты количественной оценки эффективности метода клинической апробации оценивались по семи показателям: улучшение субъективных характеристик сна; улучшение качества сна; снижение индекса тяжести инсомнии; снижение дневной сонливости; уменьшение последствий нарушений сна; снижение выраженности тревоги; улучшение общего клинического впечатления. Целевой результат был достигнут по всем показателям от 87 до 100%. И хотя изолированной выборки пациентов с ПР не выделялось, значительное снижение тревоги и нормализация сна позволяет применять эти методику у пациентов с тревожными расстройствами, имеющими нарушения сна, в
Всем пациентам с ПР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [2,78,83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ПР с целью укорочения периода временной утраты нетрудоспособности, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы [77, 78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ПР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социальнопсихологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и / или психокоррекция [2,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Всем пациентам с ПР в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [2,78,83,136]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ПР рекомендуется наблюдение и курация врачом - психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведении психотерапии [2,78,86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с ПР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом - психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [2,78,86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с ПР рекомендуется раннее выполнение комплекса аэробных упражнений для повышения функциональной пластичности головного мозга [246,247,248,249,250].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: комплекс упражнений существенно снижает частоту дыхания, повышает его минутный объем и уровень окислительного стресса в организме. Аэробные нагрузки стимулируют выработку эндогенных каннабиоидов (анадамида), опиоидов (в- эндорфин) и фенилэтиламина, повышают уровни нейротрофического фактора BDNF, потенцируя когнитивные функции мозга.
Физические упражнения. Сочетают дыхание с различными движениями, увеличивающими экскурсии грудной клетки. Дыхание сочетают с боковыми наклонами и поворотами туловища, максимальным использованием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сопротивлением дыханию, упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса, рук, туловища, (маховые движения для рук, наклоны туловища вперед, произнесение жужжащих, свистящих и шипящих звуков и др.). Занятия продолжительностью 15-20 мин проводят 2-3 раза в неделю на протяжении не менее 4 нед.
Дыхательная гимнастика. Выдох с сопротивлением. После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через трубочку в воду. Упражнение повторяют 4-5 раз в день по 10-15 мин.
Диафрагмальное дыхание. В положении лежа на спине пациент в течение 3 сделает мощный, длительный, глубокий выдох с вовлечением мышц брюшного пресса (при этом живот нужно сильно втянуть), затем в течение 1 секунды диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот. Затем, быстро сократив мышцы живота, глухо покашлять. Упражнение выполняют лежа, сидя, стоя, во время занятий бегом или ходьбой.
Ходьба. Должна быть регулярной, а ее нагрузка - адекватной состоянию пациента. Больным с высокой толерантностью к физическим нагрузкам ходьбу чередуют с дозированным медленным бегом в медленном темпе без ускорений и рывков. Такой бег не должен вызывать одышки и кардиалгии. Частота пульса - не выше 80% от пороговой индивидуальной субмаксимальной нагрузки.
Терренкур. Чередование ходьбы по ровной местности и подъемами от 3 до 15о. Нагрузку определяют по частоте пульса, которая должна составлять 50-60% от субмаксимальной для данного возраста или быть индивидуальной для данного больного. Темп ходьбы должен быть медленным (60-80 шагов в 1 мин) или средним (80-100 шагов в 1 мин).
Специфической профилактики, позволяющей предотвратить повторение ПА, не существует. Профилактика ПР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ПР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью.
Всем пациентам с ПР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения в целях профилактики тревожных нарушений [1,2,3,134,139,182].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: имеются исследования, подтверждающие, что физическая активность может снижать риск развития ПР и способствовать более эффективному совладанию с тревогой [182].
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) высокая частота панических атак, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;
2) выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;
3) наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;
4) наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;
5) выраженные фобические состояния с ограничительным поведением, стойкая агорафобия, существенно затрудняющая передвижение пациента;
6) плохая переносимость медикаментозной терапии.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) подбор адекватной и эффективной фармакотерапии;
2) отсутствие выраженных нежелательных явлений;
3) снижение частоты панических атак;
4) снижение уровня тревожности;
5) стабилизация психического состояния;
6) стабилизация соматического состояния;
7) купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.
7.1 Факторы (предикторы), способствующие затяжном течению
Основные предикторы затяжного течения ПР [3;17;18]:
