Генерализованное тревожное расстройство

Код: 457 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно какими-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску. Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев, не поддается сознательному контролю, то есть ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента [1,2,3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди факторов риска появления ГТР выделяют [4,5,6,7]:

• личностные особенности – осторожное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная настороженность, избегание возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам, ассоциированным с ГТР.

• социальные факторы – хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР.

• генетические и физиологические факторы – ГТР относится к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ГТР. Роль генетических факторов для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что генетический риск для женщин в два раза больше, чем для мужчин.

ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме.

Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивная теория, согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов, преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим, не реализуется, в данном случае подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.

Психодинамический подход указывает на то, что опыт депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к отсутствию чувства базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди других тревожных расстройств составляет существенную долю – от 12 до 25%. Чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Распространенность текущего ГТР определена в диапазоне от 2 до 3%. Чаще всего начинается между 21,1 и 34,9 годами. [8,9,10,11,12,13]. Информация о распространенности ГТР в России отсутствует, но диагноз ГТР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах [133,140,224].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

F41.1 – Генерализованное тревожное расстройство

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация ГТР [3]:

1. Хроническое генерализованное расстройство

2. Рекуррентное генерализованное расстройство

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Генерализованная тревога:

- длится не менее 6 месяцев;

- захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;

- направлена преимущественно на предстоящие события;

- не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями;

- несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;

- нередко сопровождается переживаниями чувства вины.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР [2,14,15,16,17,18,19,20,21]:

1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся дольше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано диффузно и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).

2. Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, повышенная бдительность (гипервигилитет), трудности сосредоточения и чувствительность к шуму (гиперакузия).

3. Мышечное напряжение, которое может выражаться в треморе, неспособности расслабиться, повышенном мышечном тонусе (и быть причиной болей различной локализации), головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области [1,21,22].

4. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения [1,21,22].

Таблица 1.

Характерные проявления при ГТР

Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало расстройства; незначительная выраженность социальной дезадаптации; пол – женщины более предрасположены к ремиссии [2,10,12,14].

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных психических расстройств; пол – мужчины менее предрасположены к ремиссии [2,10,12,14].

Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство [2,22,23,26,27,29].

Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:

- депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство;

- биполярное аффективное расстройство;

- дистимия;

- специфические фобии;

- социальные фобии;

- расстройства личности в зрелом возрасте;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ (ПАВ)

- психопатологически недифференцированный синдром хронической усталости.

Имеется высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами [2,21,22]:

- сердечно-сосудистые заболевания;

- желудочно-кишечные заболевания;

- респираторные расстройства;

- мигрень;

- аллергические заболевания;

- метаболический синдром;

- хронический болевой синдром.

• У всех пациентов с ГТР c целью уточнения диагноза рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с другими психическими расстройствами и соматическими заболеваниями [1,2,17, 22,23,25,27,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ГТР необходимо дифференцировать со следующими расстройствами:

- социальные фобии;

- специфические фобии;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

- паническое расстройство;

- аффективные расстройства настроения (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (параноидная), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности в зрелом возрасте (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-неустойчивое);

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство;

- патология щитовидной железы;

- феохромоцитома;

- употребление ПАВ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

- отмена производных бензодиазепина;

- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов для системного применения, половых гормонов, психостимуляторов и ноотропных препаратов, препаратов для лечения заболеваний сердца).

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии МКБ-10):

А. Присутствие (наличие) в течение как минимум 6 месяцев выраженной нефабулируемой тревоги, внутреннего напряжения, гипервигилитета, тревожных руминаций, негативных ожиданий, связанных с будущим

Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4:

1) усиленное или учащенной сердцебиение;

2) потливость

3) тремор или дрожь;

4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

Симптомы, относящиеся к телу

5) затруднения дыхания;

6) чувство удушья;

7) боль или дискомфорт в груди;

8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;

10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «по-настоящему находится не здесь»;

11) страх потери контроля, сумасшествия

12) страх умереть;

Общие симптомы:

13) приливы жара или ознобы;

14) онемение или ощущение покалывания;

Симптомы напряжения:

15) мышечное напряжение или боли;

16) беспокойство и неспособность расслабиться;

17) чувство нервозности, взвинченности («на взводе») или психического напряжения;

18) ощущение кома в горле или затруднения при глотании;

Другие неспецифические симптомы:

19) усиленное реагирование на небольшие неожиданности или на испуг;

20) затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства;

21) постоянная раздражительность;

22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-компульсивного расстройства (F42-) или ипохондрического расстройства (F45.2).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено соматическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением ПАВ (F10-F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена производных бензодиазепина.

2.1 Жалобы и анамнез

Алгоритм диагностики ведения пациента с ГТР в Приложении Б.

• При опросе всех пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется выявлять наличие как аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги с целью выявления компонентов психической и соматической тревоги для учета при подборе терапии [21,231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у всех пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется выявлять симптомы устойчивой (генерализованной) и трудно контролируемой тревоги в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1,2,14,23,231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При сборе анамнеза у всех пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется оценить длительность тревожных состояний (не менее 6 месяцев для генерализованного тревожного расстройства) с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1,2,14,23,231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При опросе всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер для выявления диагностических критериев и учета при подборе терапии [17,21,231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выявлять наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23,24,27,29,231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: генерализованная тревога часто наблюдается в рамках других психических расстройств. В случае выявления критериев посттравматического стрессового расстройства, депрессивного или биполярного расстройства, зависимости от ПАВ более правомерным представляется оценка генерализованной тревоги у данных пациентов как симптома вышеуказанных расстройств.

• При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выявлять наличие возможной коморбидной соматической патологии с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23,24,27,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ГТР часто наблюдается при соматических расстройствах. В случае выявления критериев соматического заболевания более правомерным представляется оценка ГТР у данных пациентов как коморбидного или сопутствующего расстройства.

• При сборе анамнестических данных у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выявлять текущие стрессовые факторы в жизни пациента, недавние переживания по поводу расставания, межличностные проблемы, актуальные сомнения и опасения, а также случаи суицидального поведения [23,24,27,29].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется при наличии такой возможности подкрепить полученную информацию объективными сведениями со стороны родственников пациента с целью большей точности диагностики [23,24,27,29].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)

• При сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется оценить суицидальный риск с целью определения вида и объема психиатрической помощи [23,24,27,29]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2 Физикальное обследование

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов [2,18,30,31]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проводить физикальное обследование, наружный осмотр, измерение роста, массы тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса [2,18,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы и установить отсутствие экзофтальма для исключения заболеваний щитовидной железы [2,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [2,18,22] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с генерализованной тревогой в физикальное обследование рекомендуется включать выявление следов инъекций различной давности с целью выявления применения психоактивных веществ (ПАВ) или лекарственных препаратов, которые могут вызывать симптоматику тревоги [18,30,31]

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные исследования

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ГТР. Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [2,16,22,30,98,99,100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [2,14,16,22,30,98,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [14,16,30,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: [2,14]: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы [2,14,16,22,30,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

Комментарий: Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.

2.4 Инструментальные исследования

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ГТР

• Пациентам с генерализованной тревогой, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, а также результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний, рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения данной патологии [2,14,16,22,30,102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с генерализованной тревогой, имеющих в анамнезе эпизоды потери сознания и лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, а также результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений, рекомендуется проведение транскраниального дуплексного сканирования артерий и вен для исключения данной патологии [2,14,16,22,30,103].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Пациентам с генерализованной тревогой, имеющим в анамнезе ЧМТ, подозрение на новообразования головного мозга, головные боли, а также у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга, рекомендуется проведение магнитно­резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения данной патологии [2,14,16,22,30,104].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, объективизации вегетативной сердечно-сосудистой дисфункции (сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца), исключения сердечно-сосудистой патологии [2,14,16,22,30,105].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

2.5 Иные исследования

• Пациентам с ГТР, нуждающимся в шкалированной оценке состояния и определении мишеней психотерапии, рекомендуется проведение специализированного психологического обследования, включающего: 1) клинико-психологическое психодиагностическое обследование (индивидуальное клинико-психологическое консультирование) (A13.29.003.001) и 2) патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004) [231,232].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ГТР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для проведения экспериментально-психологической диагностики, позволяющей в рамках персонализированного подхода определять индивидуально-психологические особенности пациента и выделять мишени психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий [1,2,3,34]. При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ГТР, является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом «медицинской психодиагностикой» или «психологической диагностикой в клинике». В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик Отличительной особенностью применения клинико- и экспериментально-психологических методов при решении задач психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого.

Таким образом, при проведении психодиагностического обследования пациента с ГТР в структуре клинико-психологического психодиагностического исследования применяются:

1. Клинические оценочные шкалы;

2. Клинико-психологические и экспериментально-психологические методы и методики (нестандартизованные пато- и нейропсихологические пробы, стандартизованные психометрические тестовые методики).

У пациентов с генерализованной тревогой необходимо использование психометрических шкал и симптоматических опросников для скрининга и оценки уровня тревоги и ее динамики, выбор и объем которых производится индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания, диагностических и терапевтических задач.: The Hamilton Anxiety Rating Scale – Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1); Для оценки выраженности клинических проявлений рекомендовано использовать Symptom Check List-90-Revised – Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г3); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г4); State-Trait Anxiety Inventory – Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г5); The Beck Anxiety Inventory – Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г6); Sheehan Anxiety Scale – Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г7) [1,2,3,34]; При необходимости быстрой оценки динамики состояния применяют Clinical global impression scale - шкала общего клинического впечатления (CGI). Приведенные методики являются психометрическими и/или симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения. Более полно клинико-психологическая и экспериментально-психологическая диагностика может проводиться медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Лечащим врачом назначается проведение экспериментально-психологического обследования. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Выбор методик для проведения экспериментально-психологической диагностики осуществляется медицинским психологом индивидуально в зависимости от задач, решаемых в отношении конкретного пациента. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально - психологического обследования ими не ограничен. Наиболее часто применяемые методики для исследования психологической структуры личности: (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) (в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (1970) – полный вариант ММР1) (Приложение Г8) [2,22,124]; Ich Struktur Test nach G. Ammon методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, (1978) (ISTA)) (Приложение Г9) [2,22,125]. Наиболее часто применяемые методики для исследования отдельных индивидуально­ психологических особенностей личности: (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Приложение Г10) [2,22,126]; Опросник для исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H., Berger A., 1984) (Приложение Г11) [2,22,127]. Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации: (Life Style Index - методика «Индекс жизненного стиля» (LSI) (Приложение Г12) [2,22,128]; Методика «Стратегии совладающего поведения» Р. Лазаруса (WCQ, Folkman S., Lazarus R., 1988) (Приложение Г13) [2,34,129]. Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne Decision Making Questionnaire, – MDMQ) (Приложение Г14) [2,22, 130]. Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики системы значимых отношений: Опросник невротической личности KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др., 2006) (Приложение Г15) [2,22,131]. Для исследования приверженности лечению используют методику: Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению (КОП-25) (Приложение Г16) [2,22,132].

Психологическая диагностика производится медицинским психологом по следующему алгоритму [142,143,144,145]:

1 этап – Клинико-психологическое обследование с целью установления доверительного контакта, оценки актуального эмоционального состояния и поведения пациента, его отношения к обследованию и лечению. Методы: наблюдение, беседа, интервью, анализ истории жизни. Психолог отмечает и, в дальнейшем, записывает в заключении по результатам экспериментально-психологического исследования (ЭПИ): доступность к контакту, отношение к исследованию, понимание инструкций, заинтересованность в результатах тестирования, громкость и скорость речи, мимика, общий эмоциональный фон, темп психомоторных реакций, характеристики поведения во время обследования, личностные особенности, которые демонстрирует пациент.

2 этап – Экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ). Целями проведения экспериментально-психологического обследования являются:

- дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности пациента;

- анализ структуры и установление степени нарушений психических процессов, состояний и свойств личности;

- определение уровня развития психологического адаптационного потенциала, степени сохранности психологических адаптационных механизмов и ресурсов пациента;

- оценка динамики психических процессов в результате проведенного лечения;

- решение экспертных задач.

Во время экспериментально-психологического исследования изучаются высшие психические (когнитивные) функции, личностная и эмоциональная сфера пациента, производится квалифицированная экспертная оценка выявленных нарушений. По результатам проведенного ЭПИ оформляется экспертное заключение (Приложение Г21), экспертом-психологом даются рекомендации, которые должны учитываться врачами-специалистами в лечебном процессе [142,143,144].

Общая длительность процедуры психологической диагностики в психиатрической клинике составляет 3-5 часов и включает в себя 2 вида: 1) Клинико-психологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и 2) Патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004) [145,146,147].

• Пациентам с генерализованной тревогой при необходимости проведения скрининга рекомендуется использование Скринингового опросника ГТР-7 (GAD-7) (Приложение Г2) для оценки уровня тревоги [141,232].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

3. Лечение

3.1. Комплексная терапия

• Всем пациентам с ГТР с целью купирования симптоматики рекомендуется применение психофармакотерапии и/или психотерапии [2,34,36,37,38,39,231].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: данные современных научных исследований подтверждают эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно­-поведенческой, динамической, релаксационной и др. в лечении ГТР). Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожидания пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями. Преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, лучшая сохранность достигнутых результатов. Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения. Психофармакотерапия требует меньше материальных и временных затрат, но достаточно часто вызывает побочные эффекты, в случае ее отмены возможно рецидивирование симптоматики [15,17,27,34,35,36,40,41,42,43,44,45,46].

3.2. Психофармакотерапия

Алгоритм психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства представлен в Приложении Б3.

Терапия первой линии

• Всем пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (код по АТХ классификации: N06AB06) (пароксетин** 20-40 мг/сут, эсциталопрам 10-20 мг/сут, #сертралин** 50-200 мг/сут), либо из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нордреналина (код по АТХ классификации: другие антидепрессанты N06AX21) (#венлафаксин 75-225 мг/сут, дулоксетин 30-120 мг/сут), либо мелатонинергического антидепрессанта агомелатина** (25-50 мг/сут) (код по АТХ классификации: другие антидепрессанты N06AX22) с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения [33,34,35,36,47-53,77-80,106,107,109,138,139].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ГТР не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, нарастание ипохондрических тенденций), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине. После установления диагноза ГТР пациентам в качестве первого курса в течение 4-6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин**, эсциталопрам, #сертралин**), либо #венлафаксином или дулоксетином, либо агомелатином**. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, а также клинических характеристик заболевания (см. табл. 4, Приложение А3). Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2-8 недель. К преимуществам этой группы препаратов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам – отставленное развитие эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов. Рекомендуется предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски, возможное усиление тревожной симптоматики. Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [32, 137].

• Пациентам ГТР с выраженной тревогой и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и вегетативных симптомов [33,34,35,36,45,56,60,61,62,63,64,108,148,149,150].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: среди производных бензодиазепина наиболее хорошо изучены алпразолам [148,149,150], диазепам**[108,151,152,153,154] и лоразепам**[155]. Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно – безопасность при передозировке. Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через 4-6 недель терапии, кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной симптоматики. Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно назначать их пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3­4 неделями. Длительность применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами – седацией, головокружением, нарушением координации, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 4 недель). Однако в случае выраженной тревоги, некупирующейся антидепрессантами и/или сопровождающейся выраженными вегетативными нарушениями, длительность назначений производных бензодиазепина может быть увеличена до 6 мес. Нет доказательных        исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** при ГТР. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств. При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и для профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).

Терапия второй линии

При неэффективности терапии первой линии используется терапия второй линии – возможно повышение дозы антидепрессанта до максимальной терапевтической, смена антидепрессанта на другой из списка препаратов первой линии, неиспользовавшийся в первом курсе терапии, монотерапия прегабалином** или присоединение производных бензодиазепина на более длительный период (см. Приложение Б3).

• В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии рекомендуется удостовериться в должной комплаентности пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [33,34,35,36,40,42,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: при неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Дополнительно может использоваться комплаенс-психотерапия или мотивационное интервью. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.

• В случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетина**, эсциталопрама и #сертралина**), #венлафаксина, дулоксетина или агомелатина рекомендуется доведение дозы препарата до максимально рекомендованной (по переносимости) и продолжение курса терапии еще в течение 4-6 недель с целью полной редукции клинической симптоматики ГТР [33,34,36,40, 45,47,49,54].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с ГТР при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги на втором этапе рекомендуется монотерапия прегабалином** (150-600 мг/сут) (фармакотерапевтическая группа: противоэпилептические препараты; код АТХ: N03AX16) с целью снижения тревоги и редукции интенсивности соматических проявлений [33,34,35,36,45,46,54,55,56,57,58,59].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: В нескольких доказательных исследованиях хорошо изучен и подтвержден в метаанализах анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Анксиолитический эффект при приеме прегабалина** достигается в течение первой недели приема препарата. В отличие от большинства антидепрессантов прегабалин** не ингибирует ферменты цитохрома Р450, не имеет лекарственных взаимодействий с другими препаратами (напр., варфарином**) и может применяться у больных ГТР и хроническими соматическими заболеваниями. Прегабалин** не следует назначать пациентам, склонным к формированию зависимости или уже имеющим различные формы зависимости от ПАВ. У таких пациентов прослеживается феномен перекрестной зависимости и более быстрое нарастание толерантности. Рекомендуется тщательный сбор наркологического анамнеза пациента с целью минимизации риска формирования зависимости [33,34,35,36,45,46,54,55,56,57,58,59].

Терапия третьей линии

При неэффективности терапии второй линии используется терапия третьей линии, в рамках которой применяются различные препараты, в меньшей степени изученные при ГТР или с худшей переносимостью, чем препараты первой и второй линии, или комбинированная терапия (см. Приложение Б3. К препаратам второй линии относятся #имипрамин**, гидроксизин**, #кветиапин**, маритупердин (в соответствии с номенклатурой ВОЗ) (2,8-диметил-5-(2-фенилэтил)-2,3,4,5-тетрагидро-1H-пиридо[4,3-b]индола гидрохлорид), буспирон или комбинированная терапия. Любая из этих опций может быть выбрана врачом при отсутствии эффекта или плохой переносимости препаратов первой и второй линии.

• В случае отсутствия терапевтического эффекта при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или #венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином** рекомендуется комбинированная терапия антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (#венлафаксином/дулоксетином) и прегабалином** (150-600 мг/сут) [45,54,55,57,58,59,60,156]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

• В случае отсутствия терапевтического эффекта на фоне терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или #венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется смена лекарственной терапии на #имипрамин** (код АТХ: N06AA02) в дозах 75-200 мг/сут [45,47,49,108].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Терапия неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов (трициклические антидепрессанты) должна проводиться под тщательным мониторингом специалиста ввиду риска развития побочных эффектов препаратов (набор веса, ортостатическая гипотензия, тахикардия, антихолинергические побочные эффекты и пр.). Кроме того, передозировка препарата может вызвать летальный исход. Нежелательно назначать неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов в пожилом возрасте [34,35,40,41,43,47,53,157].

• Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется применение  атипичного антипсихотического средства  #кветиапина** (код АТХ: N05AH04) в начальной дозе 50 мг/сут с увеличением дозы до 150 мг/сут на третий день терапии и максимальной дозой 300 мг/сут к 3-4 неделе лечения;  [34,45,65,66,67,110,158,159,160,161,162].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: В большей части исследований изучалась эффективность антипсихотических препаратов в отношении ГТР при их сочетании с антидепрессантами с целью увеличения эффективности проводимой терапии. По данным нескольких РКИ, применение  #кветиапина** медленного высвобождения в виде монотерапии или в дополнение к антидепрессанту для лечения ГТР допустимо в дозировках до 300 мг/сут, однако терапевтический диапазон 50-150 мг/сут оказался наиболее эффективным [67,110,158,159,160,161,162]. При продолжительном применении #кветиапина** нужно иметь ввиду метаболические побочные эффекты препарата.

• Пациентам с ГТР с целью купирования симптоматики тревоги при рефрактерности к препаратам первых двух линий рекомендуется гидроксизин** (анксиолитическое средство; код АТХ: N05BB01) (50-100 мг/сут) [73,74,163,164,165].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Гидроксизин** хорошо изученный при тревожных расстройствах антигистаминный препарат, обладающий умеренно выраженным седативным эффектом. Отсутствуют убедительные данные по эффективности и переносимости длительного применения препарата.

• Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к препаратам первых двух линий рекомендуется применение буспирона (15-60 мг/сут) (анксиолитическое средство, код ATX: N05BE01) [73,75,76,148,166,167,168].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Буспирон – агонист серотониновых рецепторов 1А, изучен в 7 РКИ, в трех из которых не было обнаружено различий с плацебо. Длительные эффекты и противорецидивное действие препарата изучены плохо.

• Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к препаратам первых двух линий рекомендуется применение препарата маритупердин (в соответствии с номенклатурой ВОЗ) (2,8-диметил-5-(2-фенилэтил)-2,3,4,5-тетрагидро-1H-пиридо[4,3-b]индола гидрохлорид) (40 мг/сут) (фармакотерапевтическая группа – другие анксиолитические средства, код ATX: N05BX) [169,170].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Маритупердин (2,8-диметил-5-(2-фенилэтил)-2,3,4,5-тетрагидро-1H-пиридо[4,3-b]индола гидрохлорид) является новым отечественным анксиолитическим препаратом мультирецепторного действия [170]. Его противотревожный эффект при ГТР был показан в одном плацебо контролируемом РКИ [169]. Эффект наступал, начиная с первой недели приема препарата и не сопровождался выраженной седацией или поведенческой токсичностью. Препарат хорошо переносится (наиболее часто в начале лечения отмечались головокружение, сонливость и астения) и не обладает аддиктивным потенциалом. Длительные эффекты маритупердина (2,8-диметил-5-(2-фенилэтил)-2,3,4,5-тетрагидро-1H-пиридо[4,3-b]индола гидрохлорид) не изучены.

Терапия четвертой линии (терапевтическая резистентность)

В случае неэффективности первых трех этапов психофармакотерапии речь идет о терапевтической резистентности. Для установления причин терапевтической резистентности необходимо уточнение диагноза, выявление коморбидных расстройств, дополнительное обследование и оценка комплаентности. При резистентных состояниях возможно комбинирование различных антидепрессантов с прегабалином**, буспироном, антипсихотическими средствами, #вальпроевой кислотой** или некоторыми другими мало изученными препаратами, более длительные курсы терапии с частичным эффектом или монотерапия другими неиспользованными ранее препаратами с более низкими УРР и УДД (см. Приложение Б3).

• Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги рекомендуется назначение следующих антипсихотических средств второго поколения реже в виде монотерапии или чаще в сочетании с антидепрессантами или ансиолитиками [33,34,35,36,45,65,66]:

#оланзапин** (код ATX: N05AH03) в сочетании с #флуоксетином** (фармакотерапевтическая группа антидепрессанты СИОЗС; код АТХ: N06AB03) в начальной дозе 2,5 мг/сут в течение первой недели, 5 мг/сут в течение второй недели и в случае неэффективности постепенном (5 мг/сут в неделю) повышении дозы до максимальной (20 мг/сут) [112];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

#арипипразол (код по АХТ N05AX12) (7,5-30 мг/сут) [113,114];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

#рисперидон** (код АТХ: N05AX08) в гибких дозах от 0,5 до 1,5 мг/сут [111];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: #рисперидон** изучался в двух плацебо контролируемых РКИ на фоне применения бензодиазепиновых транквилизаторов: в одном из них было обнаружено превосходство над плацебо [111], а в другом – нет [171].

• Пациентам с ГТР с целью купирования симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение #вальпроевой кислоты** (фармакогруппа: противоэпилептические препараты, код АХТ: N03A) в дозе 1500 мг/сут, распределенную на три приема в день [172].

Комментарий: В двойном слепом плацебо контролируемом РКИ была показана эффективность 6-недельного курса монотерапии #вальпроевой кислотой** (суточного пролонга) при обострениях ГТР. Наиболее частыми побочными эффектами были головокружение и тошнота. Длительные курсы не изучались, поэтому их эффективность и переносимость неизвестны. Следует избегать применения #вальпроевой кислоты** во время беременности.

• Пациентам ГТР с выраженной тревогой при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина с целью быстрого купирования тревоги в составе комплексной терапии рекомендуется симптоматическое кратковременное (до уменьшения симптомов тревоги) назначение некоторых антипсихотических средств первого поколения в сочетании с антидепрессантами:

#хлорпротиксен (15-100 мг/сут) [65,70,71];

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

#сульпирид** (50-400 мг/сут) [65,69,134];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

алимемазин в составе комплексной терапии (20-80 мг/сут) [68,72,235].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: отсутствуют доказательные исследования в отношении #алимемазина, #сульпирида** и #хлорпротиксена. Однако в отечественной медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения тревожных расстройств [68,70,72]. Дополнительную терапию антипсихотическими средствами необходимо проводить под тщательным контролем врача ввиду развития нежелательных побочных эффектов (головокружения, ортостатическая гипотензия, сонливость, набор веса, акатизия и другая экстрапирамидная симптоматика, гиперпролактинемия, и пр.). В связи с вышеуказанными побочными эффектами со стороны пациента предпочтительно назначение антипсихотических средств второго поколения, поскольку существует высокий риск нарушения комплаентности и отказа от психофармакотерапии [34,35,71].

• Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерной к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение некоторых других антидепрессантов: #кломипрамина** (код АТХ: N06AA04) в дозах 50-250 мг/сут [109], #вортиоксетина (код ATX: N06AX26) (2,5-10 мг/сут) [81,135,136,173,174], #циталопрама (код АТХ: N06AB04) (20-30 мг/сут) [47,175], #тразодона (код ATX: N06AX05) (150-400 мг/сут) [82,108], #флувоксамина (код по АТХ: N06AB08) (150-­300 мг/сут) [176,177], #флуоксетина** (код АТХ: N06AB03) (20 мг/сут) [112]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: #Циталопрам применялся только у пожилых пациентов [47,175]. #Вортиоксетин был изучен в плацебо контролируемых РКИ, но только в двух превосходил плацебо [81,135,136,173,174]. #Флувоксамин изучался только при генерализованном социальном расстройстве [176,177]. #Флуоксетин** изучался только в комбинации с #оланзапином** у пациентов с резистентностью к антидепрессантам [112].

• Пациентам с ГТР с целью купирования психических и соматических симптомов тревоги   рекомендуется применение фабомотизола (код АТХ: N05BX) (30-60 мг/сут) [115-119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Фабомотизол при ГТР изучен в трех небольших открытых рандомизированных исследованиях в сравнении с бензодиазепиновыми производными [115-117], в которых не уступал им по эффективности, а также еще в ряде открытых наблюдательных исследованиях [118,119,230]. Систематический обзор подтвердил эффективность препарата в снижении уровня тревоги при курсовой длительности терапии 6 недель и дозах 30-60 мг/сут и особенно показан пациентам с умеренно выраженной тревогой и простыми по структуре тревожными и тревожно-астеническими расстройствами [119]. Имеется ретардированная лекарственная форма фабомотизола c замедленным высвобождением и режимом приема один раз в сутки [229]. Длительная терапия фабомотизолом специально в РКИ не изучалась, однако препарат относится к безрецептурным и широкое его применение в практике, в том числе у соматически больных, показало его хорошую переносимость и безопасность [119]. Препарат не вызывает клинически значимых нежелательных эффектов, ухудшения когнитивных функций, привыкания и зависимости, а также синдрома отмены, в том числе при длительном применении [230].

• Пациентам с ГТР с целью купирования симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение #этифоксина (код АТХ: N05BX03) (150-200 мг/сут) [120-122].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Препарат прицельно не изучался при ГТР, не исследовался в РКИ и, по-видимому, менее эффективен для лечения симптомов тревоги, чем другие препараты, однако накоплен большой положительный опыт его симптоматического применения как анксиолитика в отечественной психиатрической практике. Кроме того, при оценке соотношения риск/польза у них по сравнению с производными бензодиазепина имеется ряд преимуществ, в частности, отсутствие риска формирования зависимости и возможность длительного назначения. Особенно это следует иметь ввиду при подозрении на коморбидную зависимость от ПАВ, в клинической беседе нередко эти пациенты стремятся минимизировать или скрыть от врача свой аддиктивный анамнез.

• У пациентов с ГТР при применении психотропных препаратов рекомендуется регулярно оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам, сексуальные дисфункции и др. Необходимо оценивать побочные эффекты конкретно назначаемых препаратов с целью оценки соотношения эффективности/переносимости. [33,34,35,36,42,45,47,55,61,83,178].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Адекватные дозировки и режим назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск развития побочных эффектов. Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ГТР представлены в Приложении А3.

• Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов рекомендуется оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью его своевременной коррекции [33,34,35,45,47,49,84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Оценку эффективности терапии в динамике пациентам с ГТР можно проводить при помощи шкалы тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения. Ответом на терапию считается снижение общего балла по шкале тревоги Гамильтона на > 50%, достижение ремиссии < 7 баллов (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS). В случаях с недостаточной эффективностью монотерапии через 4-6 недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения. Терапевтический алгоритм смены препаратов приведен в Приложении Б3. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата.

Продолженная и длительная психофармакотерапия

ГТР является хроническим психическим расстройством, протекающим с периодической экзацербацией тревожной симптоматики, что требует от врача постоянного наблюдения за состоянием пациента. В целях поддержания достигнутого терапевтического эффекта и предотвращения развития рецидивов проводится продолженная и длительная (противорецидивная) психофармакотерапия. Такая терапия должна носить максимально щадящий характер с точки зрения ее переносимости пациентом, но быть достаточно эффективной. С этой целью оценки этих параметров и комлаентности проводится ежемесячный мониторинг состояния больного.

• Всем пациентам с ГТР на начальном этапе рекомендуется проводить эффективную терапию длительностью не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта с целью его стабилизации и профилактики рецидивов [2,3,10,33,34,35,36,39,40,41,42,43,44,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: В большинстве случаев целесообразен более длительный период лечения – 12 месяцев и более, поскольку ГТР имеет высокий риск рецидивирования. Для профилактики рецидивов при достижении стабилизации на фоне применения антидепрессантов, целесообразно продолжить их применение в той же дозировке, на которой был достигнут терапевтический эффект еще 6-12 месяцев.

• Всем пациентам при плановом окончании длительной терапии антидепрессантами или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или перносимости) с целью предотвращения симптомов отмены рекомендуется постепенное снижение дозы [179,180,181].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Период снижения дозы может занимать нескольких дней, недель или даже месяцев, в зависимости от дозы, продолжительности лечения и фармакологических свойств препарата, а также особенностей состояния пациента. Необходимость постепенного снижения дозы обусловлена возможностью развития синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) [182,183]. Обычно они транзиторны и быстро купируются при повторном назначении антидепрессанта. Риск их развития тем выше, чем больше выражены антихолинергические свойства препарата, выше используемая доза и чем длительнее период приема. Среди антидепрессантов новой генерации СОПА наиболее характерны для #венлафаксина [227] и СИОЗС с коротким периодом полувыведения (напр., пароксетина**), и менее характерны для #флуоксетина**. Резкая отмена ТЦА может вызвать холинергический феномен «отдачи» (гриппоподобное состояние, миалгия, схватывающие боли в животе). Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (см. Приложение Б4).

Длительность поддерживающей терапии при ГТР определяется исходя из индивидуальных особенностей пациента, динамики клинической картины и сопутствующего лечения. [33,34,36,38,40,41]. Больные, получающие длительную терапию, нуждаются в регулярном наблюдении врача с целью выявления ранних признаков рецидива и своевременного их купирования, мониторирования возможных побочных эффектов терапии и соблюдения режима приема лекарств, проведения психотерапевтических мероприятий, направленных на мотивирование пациента к продолжению лечения, а также на оказание помощи в случае возникновения психотравмирующих ситуаций.

3.3 Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и генерализованного тревожного расстройства. Оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. [2,37,38, 85,86,87,88,89,90,91]. Имеются сведения об эффективности интеграции нескольких методов психотерапии [184].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2,37,38]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

• В лечении всех пациентов с ГТР рекомендуется использовать различные методы психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, научения релаксации, коррекции иррациональных убеждений, повышения толерантности к неопределенности и вегето-соматическим проявлениям тревоги, установок, коррекции диссомнии (нормализации сна), осознания глубинных механизмов и противоречий. Возможно изолированное применения психотерапия в случаях незначительно выраженной симптоматики [2,37,38, 85,86,87,88,89,90,91,231].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Всем пациентам с ГТР рекомендуется использование релаксационных методов психотерапии 10-15 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [2,37,85,88,89,233].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с ГТР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, рекомендуется использование когнитивно-поведенческой психотерапии с целью снижения тревоги и напряжения, изменения иррациональных установок и овладения навыками адаптивного мышления и поведения [2,38,87,88,89,90,91,92,93].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Когнитивная модель генерализованного тревожного расстройства. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей. Тревожные индивиды испытывают трудности в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.

Мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии для ГТР являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

Для лечения ГТР могут использоваться следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.

1. Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.

2. Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре тревоги. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.

3. Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.

4. Тренинг по осозна

4. Реабилитация

• Всем пациентам с ГТР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [1,2,34,36,85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с ГТР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы [1,2,34,36,85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с ГТР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально­психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция [1,2,34,36,85,218].

• Всем пациентам с ГТР в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [1,2,34,36,85,219,220].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика

Специфической профилактики ГТР не существует. Профилактика ГТР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ГТР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью.

• Всем пациентам с ГТР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья населения в целях профилактики тревожных нарушений [1,2,34,36,36,85,96,97,137]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с ГТР рекомендуется наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом-психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведении психотерапии [1,2,34,36,85,147,232].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с ГТР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [1,2,34,36,85,147,232].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ГТР, имеющим пониженный или повышенный вес, рекомендуется лечебное питание для улучшения психоэмоционального статуса и коррекции эмоциональной дисрегуляции [221].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее – Закон № 3185-1).

«Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (ч. 2 ст. 27 Закона № 3185-1). Такое освидетельствование возможно как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования.

Основанием для установления диспансерного наблюдения является наличие хронического и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-1).

Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 июня 2022 г. № 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями", вступивший в силу с 1 марта 2023 г.

В соответствии с приложением к Порядку, определено 5 групп диспансерного наблюдения: Д-1, Д-2, Д-3, Д-4, Д-5 (активное диспансерное наблюдение), внутри которых при необходимости могут выделяться подгруппы.

При выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица диспансерное наблюдение прекращается (ч. 4 ст. 27 Закона № 3185-1).

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию [147,232]:

1. Выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;

2. Наличие коморбидных психических  расстройств, требующих    подбора медикаментозной терапии в стационаре;                          

3. Наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;                          

4. Выраженные фобические состояния с ограничительным поведением;          

5. Плохая переносимость медикаментозной терапии;

6. Систематическое употребление алкоголя для уменьшения выраженности тревоги.

Показания к выписке пациента из медицинской организации [147,232]:

1. Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии;

2. Отсутствие выраженных нежелательных явлений;

3. Снижение уровня тревожности;

4. Стабилизация психического состояния;

5. Стабилизация соматического состояния;

6. Купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.

7. Дополнительная информация

Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ГТР) [2,35,85,96,97]