Плоскоклеточный рак кожи

Код: 476 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Плоскоклеточный рак кожи (далее ПКРК) – злокачественная опухоль кожи, происходящая из эпителиальных клеток (кератиноцитов) эпидермиса кожи и/или эпидермиса волосяных фолликулов. Плоскоклеточный рак кожи второй по частоте встречаемости после базальноклеткочного рака среди всех немеланомных опухолей кожи. Частота регионарного метастазирования составляет 10-15% и зависит от локализации и размеров первичного очага [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не существует единого этиологического фактора для развития опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм плоскоклеточного рака кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм)[2]. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей [3]. Рост шансов заболеть ПКРК отмечается при длительности кумулятивного солнечного воздействия приблизительно в 30 000 часов, а далее выходит на плато [4]

Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммуносупрессанты, лимфомы, хронический лимфолейкоз, ВИЧ) [2]. Анализ регистров пациентов после трансплантации демонстрирует повышение шанса заболеть плоскоклеточным раком кожи от 5 до 113 раз более высокий, чем в общей популяции [5-15].

Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи [16]. Лица, имеющие контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией также имеют повышенный риск возникновения ПКРК[2] В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи[17].

ПКРК также развивается в области рубцов или незаживающих ран. ПКРК является наиболее частой опухолью, которая развивается на фоне предсуществующего рубца или длительно незаживающей раны. ПКРК, развивающийся на фоне рубца или раны, имеет худший прогноз и чаще рецидивирует после лечения [18-27] .

Предопухолевые состояния, такие как актинический кератоз, или плоскоклеточный рак кожи in situ (болезнь Боуэна) без лечения могут прогрессировать в инвазивные формы рака, которые могут метастазировать [28-30]

В клетках ПКРК наблюдается очень большое разнообразие соматических мутаций, много больше, чем при других видах злокачественных опухолей. Большинство этих мутаций имеют сигнатуру УФ-повреждения (замены цитозина на тимидин, C>T или CC>TT)[31].

Существует также ряд наследственных синдромов, в рамках которых возможно возникновение ПКРК: альбинизм, а также пигментная ксеродерма  [28, 29, 32-36].

В настоящее время появляются сведения, что некоторые лекарственные препараты могут повышать риск развития плоскоклеточного рака кожи. К таким лекарственным препаратам относят диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы (суммарный относительный риск 1,14 -1,21), некоторые противоопухолевые лекарственные препараты (например, ингибиторы протеинкиназы BRAF) [37-39].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В Российской Федерации (как и во многих странах мира) плоскоклеточный рак не учитывается отдельно от других немеланомных опухолей кожи, однако, по некоторым данным, на ПКРК приходится до 15-20% всех случаев немеланомных опухолей кожи[40]. В этой связи здесь и далее статистика будет приведена для всех немеланомных опухолей кожи.

ПКРК считается второй по распространенности опухолью среди НМК у людей [41, 42]. Заболеваемость сильно отличается в зависимости от широты проживания и существенно выше у людей со светлым фототипом кожи[2]. В этой связи, самая высокая заболеваемость НМК  в мире наблюдается в Австралии, где у каждого второго жителя до 70 лет развивается НМК, а самая низкая – в отдельных частях Африки[2, 4, 40-42]. У пациентов с двумя и более НМК риск появления новых НМК существенно выше, а множественные НМК чаще встречаются у мужчин [43].

В 2022 г. в Российской Федерации немеланомными опухолями кожи заболело 79 399 человек (29686 – мужчин и 49713 женщин). В 2022 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 54,12 на 100 000 населения, стандартизованный – 26,49 на 100 000 населения (26,94и 26,62 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости немеланомные опухоли кожи в 2018 г. составили 12,7% (оба пола), 10,5% у мужчин и 14,6% у женщин. Среднегодовой темп прироста «грубых» показателей заболеваемости за 10 лет составил 0,37% у мужчин и 0,37% у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 69,7 лет (оба пола), 68,4 года (мужчины), 70,5 лет (женщины). Кумулятивный̆ риск развития немеланомных опухолей кожи (период 2012–2022 гг., возраст 0–74 года) составил 3,03%[44, 45].

В 2022 г. от немеланомных опухолей кожи в России умерло 714 мужчин и 792 женщин, грубый показатель смертности (оба пола) – 1,03% на 100 000 населения, стандартизованный – 0,41% на 100 000 населения (0,29 у женщин и 0,59 у мужчин). Средний возраст умерших – 73,7 года (оба пола), 71,1 года (мужчины), 70,1 года (женщины). В 2017 г. было зарегистрировано 25 случаев меланомы у пациентов в возрасте до 20 лет [44, 45].

Удельный вес пациентов с диагнозом, подтвержденным морфологически, от числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2018 г составил 99,2%. В 2022 г на момент диагноза была установлена стадия I – у 83,2%, стадия II – у 13,6 %, стадия III – у 2,3 %, стадия IV – у 0,6%, стадия не установлена у 0,2 %. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 36,6 (в сравнении с 45,5 в 2018) %. Летальность на 1-м году после установления диагноза составила 0,5 %[44, 45].

Под наблюдением на конец 2022 г. состояли 435938 пациента (298,9на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 160090 пациентов (36,7%). Индекс накопления контингентов составил 6,5, а летальность – 0,3 % (в сравнении с 0,9 % в 2008 г.). Согласно имеющимся отчетным формам, в 2022  г. радикальное лечение завершено 68034 пациентам (86,0% от впервые выявленных),  при этом 75,1% пациентов немеланомными опухолями кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 21,3% - только лучевое лечение и 3,5% - комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого), 0,2% - химиолучевое лечение. Нет сведений о завершённых случаях только лекарственного лечения [44, 45].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10).

Другие злокачественные новообразования кожи (С44) [46]:

• C44.0 Злокачественные новообразования кожи губы;

o Исключены: злокачественные новообразования губы (С00)

• C44.1 Злокачественные новообразования кожи века, включая спайку век;

o Исключены: соединительной ткани века o   (C49.0)

• C44.2 Злокачественные новообразования кожи уха и наружного слухового прохода;

o Исключены: соединительной ткани уха o (C49.0)

• C44.3 Злокачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица;

• C44.4 Злокачественные новообразования кожи волосистой части головы и шеи;

• C44.5 Злокачественные новообразования туловища (включая кожу перианальной области, ануса и пограничной зоны, грудной железы);

o Исключены: заднего прохода [ануса] БДУ (C21.0)

• C44.6 Злокачественные новообразования кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава;

• C44.7 Злокачественные новообразования кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

• C44.8 Злокачественные новообразования кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

• C44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненные;

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1. Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация плоскоклеточного рака кожи и некоторых опухолей кожи из кератиноцитов приведена ниже (см. Таблица 1) [1]:

Таблица 1. Международная гистологическая классификация эпидермальных опухолей и опухолей из кератиноцитов

* - данный код введен впервые в классификации WHO 4 пересмотра (2018)

1.5.2. Стадирование

Для стадирования плоскоклеточного рака кожи по следует использовать актуальную версию классификации TNM AJCC/UICC, в настоящее время -  8-й пересмотр (2017 г.) [47]

Для процедуры стадирования плоскоклеточного рака морфологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

Классификация рака кожи отличается в зависимости от анатомической области. В настоящее время отдельно классифицируют плоскоклеточный рак кожи в 1) области головы и шеи, 2) кожи века, включая спайку век и 3) все остальные анатомические области.

1.5.2.1. Рак кожи (кроме кожи века, включая спайку век, кожи головы и шеи, кожи перианальной области, вульвы и полового члена) (С44.5 – 7, С63.2).

Данная классификация применяется только для рака кожи (кроме карциномы Меркеля) указанных локализаций

Оценку распространенности первичной опухоли (cT) проводят при помощи клинического осмотра, оценку состояния лимфатических узлов (N) и наличия или отсутствия отдаленных метастазов (М) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см.Таблица 2)

Таблица 2. Стадирование первичной опухоли (Т)

В случае наличия синхронного первично-множественного поражения кожи, следует классифицировать опухоль с максимальной (худшей) категорией Т, а количество отдельных опухолей указать в скобках, например T₂₍₅₎.

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Таблица 4)

Регионарными лимфатическими узлами следует считать для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой):

—  Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;

— Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;

— Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;

— Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;

— Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;

— Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.

В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными. В Таблица 3 приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.

Таблица 3. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы.

Таблица 4. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5)

Таблица 5. Стадирование отдаленных метастазов (M)

Некоторые факторы неблагоприятного прогноза суммированы в разделе 7 (Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)). В классификации AJCC наличие таких факторов может повысить стадию с I до II [7].

Группировка по стадиям представлена в Таблица 6:

Таблица 6. Группировка по стадиям немеланомных опухолей кожи

1.5.2.2. Рак кожи головы и шеи (кроме кожи века, включая спайку век) (С44.0, С44.2 – С44.4).

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. таблицу 2) в разделе 1.5.2.1.

Для рака кожи головы и шеи имеются особенности в стадировании регионарных лимфатических узлов (см. Таблица 7)

Таблица 7. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5) в разделе 1.5.2.1.

Группировка по стадиям представлена в Таблица 6 в разделе 1.5.2.1.

1.5.2.3. Рак кожи века, включая спайку век (С44.1).

Для рака кожи века имеются особенности стадирования как первичной опухоли, так и регионарных лимфатических узлов.

Морфологическое подтверждение обязательно. Оценку распространенности первичной опухоли (cT) и оценку состояния лимфатических узлов (N) проводят при помощи клинического осмотра; наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

Регионарными лимфатическими узлами для века, включая спайку век следует считать предушные, поднижнечелюстные, и шейные лимфатические узлы.

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 8)

Таблица 8. Стадирование первичной опухоли (Т)

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Таблица 9)

Таблица 9. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5) в разделе 1.5.2.1.

Группировка по стадиям представлена в Таблица 10:

Таблица 10. Группировка по стадиям немеланомных опухолей кожи века, включая спайку век

1.5.3. Классификация в соответствии с факторами риска рецидива [48]

С практической точки зрения плоскоклеточный рак рекомендуется классифицировать в отношении риска рецидива (см. Таблица 11). В этом случае учитывают локализацию опухоли (см. Таблица 12), клинические признаки и морфологические признаки (см. Таблица 11). В этой связи выполнение прижизненного патологоанатомического исследования биопсионного материала при планировании деструктивных методов лечения представляется чрезвычайно важным.

Таблица 11. Клинические и морфологические факторы риска рецидива плоскоклеточного рака [48, 49]

Группы локализаций в зависимости от риска рецидива приведены в Таблица 12.

Таблица 12. Риск рецидива плоскоклеточного рака в зависимости от локализации первичной опухоли[48, 50]

Плоскоклеточный рак, возникающий на гениталиях, слизистых оболочках и ушной раковине также сопровождается более высоким риском метастазирования [19, 50]

[1] Глубокая инвазия определяется как инвазия за пределы подкожной жировой клетчатки ИЛИ более чем на 6 мм (при измерении от зернистого слоя прилежащего нормального эпидермиса до нижнего края опухоли); периневральная инвазия (для отнесения опухоли к стадии Т3) определяется как клиническое или радиологическое вовлечение в опухоль нервом имеющих собственное название, НО без инвазии или прорастания через отверстия в основании черепа

[2] Примечание: метастазы в контралатеральные лимфоузлы при расположении первичной опухоли за пределами кожи головы и шеи следует считать отдаленными

[3] Клиническим признаком распространения опухоли за пределы капсулы следует считать вовлечение кожи или мягких тканей, фиксация или плотная связь с подлежащей мышцей или другими подлежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва

[4] Боль, жжение, снижение чувствительности, парестезии, паралич лицевого нерва, диплопия, нечеткое зрение и т. д. – симптомы, которые могут возникать при вовлечении двигательного или чувствительного нерва в опухолевый процесс.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Плоскоклеточный рак кожи чаще формируется на участках кожи, подверженных хронической ультрафиолетовой инсоляции: голова, шея, тыльная поверхность кистей и предплечий. К клиническим признакам фотоповреждения относят атрофию, телеангиоэктазии, солнечное лентиго и себорейный кератоз. ПКРК у мужчин развивается чаще, чем у женщин. Группой риска развития ПКРК являются пациенты 1 и 2 фототипа кожи[51].

ПКРК чаще развивается из предшественников или фоновых состояний, к которым относятся актинический кератоз, хронические инфекции, такие как остеомиелит, хроническое воспаление, ожоги (язва Маржолена), папилломавирусная инфекция, и редко ПКРК развивается de novo [52].

Одним из частых предшественников является АК, который клинически может быть представлен 3 степенями. При 1 степени АК представляет собой эритематозное пятно неправильной формы с гладкой поверхностью, чаще имеющий множественный характер. Со временем пятно становится более очерченным и на его поверхности появляются тонкие белесоватые чешуйки, элемент становится пальпируемым. Подобная клиническая картина соответствует 2 степени АК. По мере того, как чешуйки на поверхности нарастают и приобретают желтоватый оттенок диагностируется 3 степень АК. Увеличение количества чешуек на поверхности АК приводит к формированию кожного рога. В таких распространенных стадиях отличить актинический кератоз от инвазивной формы ПКРК невозможно без данных патоморфологического исследования. Частной формой АК является актинической хейлит, при котором в процесс вовлекается красная кайма нижней губы, характеризующийся ограниченным участком с чешуйками и корочками на поверхности[53, 54].

К неинвазивным формам ПКРК относятся болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Болезнь Боуэна характеризуется псосриазиформной единичной бляшкой неправильной формы с четкими границами, плотно сидящими сухими чешуйками на поверхности. Для нее характерно отсутствие ответа на топическую противовоспалительную терапию. Белесовато-желтые чешуйки неравномерно покрывают поверхность новообразования. При отсутствии лечения элемент продолжает медленно увеличиваться в размере и через много лет становиться инвазивной формой ПКРК. Болезнь Боуэна может носить пигментированный характер. Эритроплазия Кейра – неинвазивная форма ПКРК, локализующаяся на покровных тканях полового члена, клинически характеризуется красной бляшкой с четкими границами и влажной блестящей поверхностью. при локализации элементов на покровных тканях полового члена.

Высокодифференцированной формой ПКРК согласно ВОЗ 2018г. является кератоакантома. Клинически данная форма представляет собой одиночный темно-красный узел от 2,0 и более, в центре узла имеется специфичное кратерообразное углубление, заполненное кератиновыми массами. Для кератоакантомы возможно самостоятельное разрешение. [49, 54]

Ранние проявления инвазивного ПКРК могут иметь клиническую картину гипертрофической формы АК (степень 3) и могут быть представлены красной бляшкой с желто-белыми чешуйками. При отсутствии лечения элемент становится большим, элеватным, с формированием плотного темно-красного узла с некротической коркой в центре. [55]

ПКРК, возникающий de novo, проявляется единичным темно-красным узлом с многослойной коркой в центре. Насильственное удаление корок приводит к формированию язвы, заполненной некротическими массами с неприятным запахом. Сформированная язва может приводить к разрушению подлежащих анатомических структур.[56]

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

1) данные жалоб и анамнеза;

2) данные физикального обследования (клинического осмотра) и, в ряде случаев, дерматоскопии;

3) данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала, или, в ряде случаев, цитологического исследования опухолевого материала. 

В Таблица 13 представлен план обследования в зависимости от клинической стадии ПКРК. Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах.

Таблица 13. План обследования в зависимости от клинической стадии заболевания

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов при первом обращении с подозрением на злокачественную опухоль кожи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [57-64].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Следует активно спросить пациента и отметить в медицинской документации о наличии следующих факторов риска возникновения и рецидива заболевания: 1) наличие или отсутствие иммуносупрессии; 2) предшествующая лучевая терапия; 3) предшествующее лечение по поводу новообразований кожи  4) наличие наследственных заболеваний или синдромов 5) количество солнечных ожогов 6) были или нет термические/химические/лучевые  ожоги, 7) контакт с вредными промышленными факторами, например с мышьяком. 8) лечение по поводу воспалительных заболеваний кожи, например, псориаза; 9) наличие или отсутствие длительно незаживающих ран или язв

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств –1)

Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности визуального осмотра, частота ошибок при визуальном осмотре достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований кожи необходимо также использовать другие методы диагностики. Также необходимо отметить, что первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у 5–10 % пациентов [66-68].

• Рекомендуется осмотр пациента с жалобами на новообразование кожи проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (включая навыки дерматоскопии), с целью оценки всех кожных покровов и лимфатических узлов и выявления подозрительных образований[64, 69] .

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам [64, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: специфические для болезни Боуэна дерматоскопические признаки включают в себя точечные или клубочковые сосуды, часто расположенные линейно, желтые бесструктурные области; пигментированная форма болезни Боуэна характеризуется коричневыми бесструктурными областями, точками и глобулами коричневого цвета, расположенными линейно; для инвазивной формы ПКРК, в том числе кератоакантомы характерны: сосуды по типу «шпилек» по периферии элемента, центрально расположенные бесструктурные области желтого цвета, полиморфные сосуды, мишеневидные структуры (или кератиновые фолликулярные пробки), белые линии, при пигментированных формах ПКРК - серо-коричневые точки и глобулы[70, 72-75].

• Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. [48, 64]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.

• Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза. [76]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты [76].

• Рекомендуется при выявлении или подозрении на ПКРК век, включая спайку век, организовать консультацию (очную или посредством телемедицинских технологий) в онкологическом отделении офтальмологических клиник [77-82].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5) 

• Рекомендуется при подозрении на пигментную ксеродерму направить пациента на медико-генетическое консультирование [59, 83-92].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

2.3 Лабораторные исследования

• До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные исследования

В отсутствие симптомов, принимая во внимание частоту регионарного и отдаленного метастазирования ПКРК для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения). При планировании локального лечения важно выполнить максимально полное предоперационное стадирование в случае, если имеется подозрение на периневральную инвазию, вовлечение подлежащих мягких тканей или иных структур, или кости.

• Рекомендуется при наличии соответствующих показаний (симптомов метастазирования или местнодеструирующего роста, признаков вовлечения кости, периневрального распространения или подлежащих мягких тканей) проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме для своевременного определения распространённости первичного плоскоклеточного рака и выявления метастатического процесса [48, 93-101] (подобнее - см. таблицу 13).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при клинических признаках вовлечения таких структур как кость, рекомендовано выполнить компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением (при отсутствии противопоказаний) анатомической области, вовлеченной в опухолевый процесс. При подозрении на периневральную инвазию или вовлечение мягких тканей следует отдавать предпочтение магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием (при отсутствии противопоказаний) [48, 93-101].

• Не рекомендуется до морфологического подтверждения диагноза инструментальная диагностика, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [48].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данных гистологического (или, в некоторых случаях, цитологического) исследования.

• Рекомендуется выполнить биопсию метастазов под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения с целью морфологического подтверждения метастатического процесса [17, 48].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с локализацией первичного процесса на коже век дополнить объем инструментальных исследований ультразвуковой биомикроскопией глаза и оптической когерентной томографией (OКT) переднего отрезка с осмотром врача-офтальмолога для оценки структуры плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век в дооперационном и послеоперационном периодах [102].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим подозрением на плоскоклеточный рак кожи для составления дальнейшего плана обследований и лечения, на первом этапе выполнять морфологическую верификацию диагноза. Для этого предпочтительнее использовать инцизионную (панч) биопсию на всю толщину кожи в сравнении с плоскостной резекцией или цитологическим исследованием соскоба / мазков-отпечатков, поскольку при некоторых формах (например, при инфильтративной) диагностический материал может находиться в глубоких слоях кожи, а фрагменты с поверхности новообразования могут не содержать клеток опухоли [48, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Инцизионная панч-биопсия может быть безопасно выполнена на амбулаторном этапе с использованием специального инструмента – иглы для панч-биопсии за исключением некоторых анатомических областей (например, кожи век).

• Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим диагнозом плоскоклеточный рак или при подозрении на плоскоклеточный рак проведение прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала. В заключении рекомендуется отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза [48, 76, 103].

o Гистологический подтип ПКРК (в соответствии с международной классификацией опухолей кожи ВОЗ 2018 [103])

o Наличие или отсутствие каких-либо признаков, которые увеличивают риск местного рецидива, включая, но не ограничиваясь, такими характеристиками как

• степень дифференцировки;

• инвазия опухоли за пределы подкожно-жировой клетчатки;

• наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром);

• глубина (толщина в мм или анатомический уровень) инвазии;

• наличие сосудистой инвазии;

• наличие лимфатической инвазии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при проведении хирургического лечения всем пациентам с клиническим диагнозом плоскоклеточный рак или при подозрении на плоскоклеточный рак патолого-анатомическое исследование операционного материала. В заключении (при выявлении ПКРК) рекомендуется отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза [76, 104]:

o Гистологический подтип плоскоклеточного рака (в соответствии с международной классификацией опухолей кожи ВОЗ 2018) [103]),

o Глубину инвазии, в мм

o Анатомический уровень инвазии

o Прорастание опухоли за пределы подкожно-жировой клетчатки;

o инвазия опухоли за пределы подкожно-жировой клетчатки;

o наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром)

o Глубина (толщина в мм или анатомический уровень) инвазии

o Наличие сосудистой инвазии;

o Наличие лимфатической инвазии

o Состояние периферических и глубокого края резекции

o При получении образцов, полученных входе хирургического лечения с интраоперационным контролем всех краев резекции, глубина инвазии (в мм) не может быть надежно определена, в этом случае допускается указать анатомический уровень инвазии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3. Лечение

Выбор тактики лечения пациентов с плоскоклеточным раком следует осуществлять индивидуально, принимая во внимание распространенность опухолевого процесса, его локализацию, прогностические факторы (включая данные, полученные при биопсии), общее состояние пациента (тяжесть сопутствующей патологии) и ожидаемую продолжительность жизни. Основной целью лечения пациентов с ПКРК кожи следует считать полное удаление опухоли, при этом следует добиваться максимального сохранения функции вовлеченного органа и наилучших косметических результатов. Хирургические подходы часто оказываются наиболее эффективными и действенными способами для достижения излечения, но соображения о сохранении функции, косметических результатах, предпочтениях пациента и его общем состоянии могут привести к выбору лучевой терапии в качестве основного лечения для достижения оптимального общего результата. У некоторых пациентов с высоким риском развития множественных первичных опухолей (например, при иммуносупрессии или альбинизме) может потребоваться тщательное наблюдение и назначение профилактических мер.

Рекомендации по применению данных методов, в том числе режимы дозирования указанных лекарственных препаратов, лечения представлены ниже.

3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК перед выбором тактики лечения провести оценку риска рецидива заболевания и метастазирования в соответствии с настоящими рекомендациями (см. раздел 1.5.3) [48, 49, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

3.1.1 Лечение плоскоклеточного рака низкого риска

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли менее 2 см) или с отступом 6 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли 2 см и более) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного  материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-хирурга) [105-117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется использовать хирургический отступ не менее 6 мм от видимого края опухоли при ее размере 2 см и более (кроме зон высокого риска, в которых может потребоваться больший отступ – 9 мм). При этом зона эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, рекомендуется расценивать как элемент опухолевого узла [17, 48, 105-117]. См. также Таблица 14.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленной опухоли и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-резекции, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом гистологическом исследовании

Таблица 14. Хирургическая тактика при плоскоклеточном раке кожи в зависимости от риска рецидива и размера первичной опухоли [105-122].

• Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 6 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-резекцию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или стандартную ре-резекцию, или провести послеоперационную  лучевую терапию, или комбинированное лечение (лучевую терапию и системную противоопухолевую терапию), если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [105-122].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения ПКРК:

o кюретаж и электрокоагуляция

o лучевая терапия,

o криодеструкция,

o фотодинамическая терапия

o или топические средства с противоопухолевой активностью [123-146].  

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения проводить кюретаж и электрокоагуляцию (за исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно следует проводить хирургическое удаление [19, 114, 147-149].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (<2 см), четко очерченных очагов ПКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и электрокоагуляция не показаны при рецидивирующем ПКРК или ПКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическое исследование, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения (в том числе, когда хирургическое вмешательство может привести к неприемлемым для пациента функциональным или косметическим нарушениям), проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [96, 150-152].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5)

• Рекомендуется больным с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить ЛТ на область удалённой опухоли[152]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется для достижения адекватной кожной дозы при проведении лучевой терапии фотонным пучком использовать тканеэквивалентные болюсы[153-155]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режим фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения, Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении плоскоклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в Таблица 15.

Таблица 15. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при плоскоклеточном раке кожи низкого риска.

• Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. Таблица 161617) [160, 161].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: режимы гипофракционированной лучевой терапии представлены в таблице 16.

Таблица 16. Гипофракционированная лучевая терапия

• Рекомендуется пациентам с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить лучевую терапию на область удалённой опухоли [163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется в объём облучения включать первичный очаг с отступами от видимых границ опухоли при проведении близкофокусной рентгенотерапии опухолей T1-2 – 1см; при проведении брахитерапии опухолей Т1-2 отступ составляет 0,5см; при лечении электронным пучком опухолей Т1-3 отступ – 1-2см, при лечении фотонным пучком опухолей Т3-4 – 2см. [156, 165].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–4)

Комментарий: при проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), не подходящих для хирургического лечения, проводить криодеструкцию первичной опухоли [123-128, 137, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие гистологического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию для верификации диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 – 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30-60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1-2 цикла замораживания и оттаивания.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра), не подходящих для хирургического лечения, проводить фотодинамическую терапию.Фотодинамическая терапия особенно эффективна при плоскоклеточном раке коже in situ и предопухолевых заболеваниях (например, при актиническом кератозе) [127, 129-132, 135, 140-145, 166-171].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: при инвазивных формах ПКРК следует отдавать предпочтение хирургическому лечению. ФДТ не рекомендуется при ПКРК высокого риска.

Для проведения фотодинамической терапии при ПКРК кожи in situ (Болезнь Боуэна, Эритроплазия Кейра), а также актинического кератоза применяются препараты на основе АЛК и метилового эфира АЛК в готовой лекарственной форме в виде крема или геля для наружного применения (приготовление extempore недопустимо). Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5-1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции — 3-4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 75-200 Дж/см2. По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм. Лечение проводят в объёме 2-4 курса ФДТ с интервалом в 1-3 нед [132, 167-173]. . Оценка эффекта через 1,5-2 мес после второго курса. Ограничений по световому режиму нет. При частичной регрессии, подтвержденной морфологически, проведение ФДТ с растворами/концентратами хлорина е6.

Для проведения ФДТ при ПКРК кожи in situ с участками микроинвазии или наличием экзофитного компонента применяют растворы/концентраты хлорина е6 (См. также Таблица 17). Препарат вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела пациента, растворенного в 150 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию проводят в затемнённом помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через 3ч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300-350 Дж/см2. Лечение проводят в объёме 1 курс фотодинамической терапии с оценкой ответа на лечение через 1-2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 сут. после введения хлорина е6. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса фотодинамической терапии с раствором/концентратом хлорина е6.[174-178].

Таблица 17. Режимы применения фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии по поводу базальноклеточного рака кожи

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить топическое лечение #имихимодом [133-136, 138, 140]. Режимы применения приведены в Таблица 18.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Таблица 18. Режимы применения #имихимода при плоскоклеточном раке кожи in situ (Болезнь Боуэна)

3.1.2 Лечение плоскоклеточного рака высокого риска

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение хирурга, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после того, как морфологически будет подтверждено отсутствие опухоли в крае резекции) [105-122, 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды врачей-онкологов, врачей-пластических хирургов, врачей-патологанатомов и может выполняться в отдельных центрах. Интраоперационное гистологическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и «медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», "Munich" method) (см. Таблица 19). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или «медленного» метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ.

Таблица 19. Методы хирургического лечения с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции

Стандартный способ гистологического исследования по методике «хлебного ломтя» не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление с максимально возможным отступом (6 мм на туловище и конечностях и 9 мм в случае расположения опухоли на коже с ростом волос) в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного  материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение хирурга) [105-122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-резекции, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом гистологическом исследовании

• Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 6 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-резекцию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [105-122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнять пациентам с высоким риском рецидива и метастазирования (см. раздел 1.5.3) при размере опухоли кожи 2 см и более при отсутствии клинических и инструментальных признаков поражения регионарных лимфатических узлов выполнять биопсию сторожевого лимфатического узла с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной лучевой терапии [183-193].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: биопсия сторожевого лимфатического узла проводится в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [96, 147, 150-152, 194-198]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 20.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Таблица 20. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при плоскоклеточном раке кожи высокого риска

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска, а также пациентам с положительным или близкорасположенном краем резекции, с целью снижения риска рецидива после проведения хирургического лечения проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [147, 199, 200]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 21.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Таблица 21. Режимы и дозы дистанционной послеоперационной лучевой терапии на область на область первичной опухоли

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК головы и шеи высокого риска (см. раздел 1.5.3) без признаков клинического поражения регионарных лимфатических узлов с целью снижения риска рецидива после проведения хирургического лечения проводить лучевую терапию на область регионарных лимфоколлекторов [202]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены далее (Таблица 23).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

3.1.3 Лечение плоскоклеточного рака высокого риска с локализацией на коже век (включая спайку век)

Принципы лечения ПКРК высокого риска с локализацией на коже век, описанные в разделе 3.1.2, дополняются тезисами данного раздела.

• Рекомендуется планировать органосохраняющее лечение плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век, с учетом размеров и локализации опухоли с использованием микрохирургической техники или бинокулярной лупы [77, 78, 80-82, 203].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется использовать радиоволновую или лазерную хирургию с помощью СО2 лазера для полной эксцизии узловых форм плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век и для проведения биопсии при диффузных формах плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век c целью уменьшения ее размеров и проведения лучевой терапии в рамках комбинированного лечения [77, 78, 80-82, 203, 204].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется кожная пластика в тех случаях, когда самопроизвольная эпителизация образовавшегося дефекта после удаления опухоли может повлечь за собой деформацию век и, как следствие, нарушение функций глаза. Кожная пластика проводится только при возможности радикального удаления плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век [77, 78, 80-82].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется хирургическое лечение при ПКРК века, включая спайку век, распространяющейся в орбиту проводить в специализированных центрах [77, 78, 80-82, 203].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При нерадикальном хирургическом удалении новообразования, рекомендуется проведение дистанционной или контактной лучевой терапии (брахитерапии). см. Таблица 20, а также таблицы 14, 18, 19). [182, 184-190].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Контактная лучевая терапия (брахитерапия) офтальмоаппликаторами, как самостоятельный метод лечения, может быть применен при толщине опухоли не более 3 мм (см. Таблица 22). Проведение брахитерапии при больших размерах опухоли возможно при использовании многопольного облучения. Планирование брахитерапии офтальмоаппликаторами производится на основание опухоли, а поверхностная доза 90-120 Гр определяется как производная по кривой глубинного дозового распределения излучения в мягкой биологической ткани.

Таблица 22.Режимы и дозы брахитерапии при плоскоклеточном раке кожи век

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК век, включая спайку век, не подходящих для хирургического лечения, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [203, 205-211].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5)

Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Рекомендуется выведение критических структур глаза из зоны облучения. При проведении дистанционной лучевой терапии используются те же подходы и режимы, как при ПКРК других локализаций (см.табл.15, 18, 19).

3.2 Лечение плоскоклеточного рака кожи с метастазами в регионарные лимфоузлы (III стадия)

• Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельными метастазами рака кожи в регионарных лимфоузлах [201, 212-220]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

• Пациентам после радикального хирургического лечения по поводу метастазов плоскоклеточного рака в регионарные лимфатические узлы рекомендуется проведение адъювантой лучевой терапии (см. Таблица 23) [199, 201, 212-221].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: у пациентов с локализацией первичной опухоли на голове и шее частота поражения лимфатических узлов в области околоушной слюнной железы составляет до 82%. Этот факт следует принимать во внимание при планировании объема обследования и лечения пациентов с плоскоклеточным раком кожи головы и шеи

Таблица 23. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии при плоскоклеточном раке кожи с поражением регионарных лимфоузлов или с высоким риском поражения регионарных лимфоузлов

3.3 Лечение пациентов с метастатическим и нерезектабельным плоскоклеточным раком кожи (III нерезектабельная и IV стадия)

• Рекомендовано определять алгоритм и тактику ведения пациентов с метастатическим и нерезектабельным ПКРК в рамках мультидисциплинарного консилиума с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта, принимая во внимание общее состояние пациента (в том числе с оценкой по шкале EСOG, см. Приложение Г1) [48].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Пациентам с метастатическим и нерезектабельным ПКРК рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию моноклональными антителами, блокирующими взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами. Режимы приведены в приведены далее (Таблица 24) [223-229].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: в настоящее время препарат из класса МКА-блокаторов PD1 исследовался в хорошо организованном исследовании и продемонстрировал эффект у пациентов с плоскоклеточным раком кожи[227, 230-237]. Для зарегистрированных препаратов (пембролизумаб**, ниволумаб**) данные об эффективности при данной патологии получены из небольших нерандомиированных исследований или отдельных клинических наблюдений.

Таблица 24. Режимы применения противоопухолевых лекарственных препаратов при метастатическом или нерезектабельном плоскоклеточном раке кожи.

• Пациентам, не ответившим на монотерапию МКА-блокаторами PD1, или пациентам, которым противопоказано проводить терапию МКА-блокаторами PD1, при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение химиотерапии или терапии МКА-блокаторами EGFR в сочетании с лучевой терапией или в самостоятельном режиме[243-253] (см. Таблица 25и Таблица 26).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Таблица 25. Режимы химиотерапии, применяемые вместе с лучевой терапией при нерезектабельном местнораспространенном плоскоклеточном раке кожи.

Таблица 26. Схемы химиотерапии, используемые в самостоятельном режиме

4. Реабилитация

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с ПКРК. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе мета-анализах (Steffens, D et al 2018 и др.) и систематических обзорах  (Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017  и др.) доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.

4.1. Предреабилитация

• Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с ПКРК в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения ПКРК. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [274].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: целесообразно советовать пациенту увеличить физическую активность за 2 недели до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде [275].

4.2. Хирургическое лечение

4.2.1. Первый этап реабилитации

• Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов в онкодерматологии с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудотерапии (инструкторами по трудовой терапии) [276].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в качестве целей восстановительного лечения считать: восстановление объема движений в оперированной части тела, восстановление тонуса, увеличение силы мышц оперированной конечности, коррекция мышечного дисбаланса [277].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется раннее начало восстановительного лечения, поскольку оно улучшает функциональные результаты после операций в онкодерматологии [277].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется комплекс ЛФК в каждом конкретном случае разрабатывать индивидуально, исходя из особенностей и объема операции [278].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется сочетать лечение положением, ЛФК, криотерапию на область операции, массаж медицинский, электротерапию в целях обезболивания [279].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5

• Рекомендуется постепенно расширять объем ЛФК. При появлении возможности активного отведения разрешается полная нагрузка на оперированную конечность [277].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам, которым запланировано хирургическое лечение по поводу ПКРК определить факторы риска развития гипертрофических и келоидных рубцов [280-296].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Факторы риска классифицируются как локальные, системные, генетические и связанные с образом жизни. Локальные факторы риска: гипертрофические и келоидные рубцы чаще появляются на анатомических областях, которые регулярно растягиваются при ежедневных движениях тела и включают крупные суставы, передняя поверхность грудной стенки, область лопатки и нижней части живота. К системным факторам относятся высокий уровень женского гормона эстрогена, гипертония, болезнь Кастелмана.  Генетические факторы включают в себя несколько однонуклеотидных полиморфизмов, синдром Рубинштейна-Тайби. наследственные экзостозы. Факторы, связанные с образом жизни, включают в себя интенсивные занятия спортом и физическим трудом[280-296].

• Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела использовать реконструктивно-пластические хирургические методы, ограничивающие натяжение кожи (лоскутные методики, Z-пластику, а также подкожные и глубокие фасциальные швы для уменьшения натяжения) [288, 297].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела, ограничивать растяжение послеоперационной раны с помощью фиксирующих материалов (лентовидные лейкопластыри, гелевые накладки, силиконовые гели или компрессионные силиконовые повязки и предметы одежды)[288, 297-302].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

4.2.2. Второй этап реабилитации

• Рекомендовано использовать методики, направленные на мобилизацию рубцов для профилактики формирования грубых рубцовых изменений, в том числе в глубоких слоях мягких тканей: глубокий массаж, упражнения на растяжку, ультразвуковую терапию с целью размягчения рубцовых изменений [303].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

• Рекомендуется при возникновении лимфедемы проводить полную противоотечную терапию, включающую мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [304].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на чувствительных к образованию гипертрофических и келоидных рубцов участках тела тщательное наблюдением на предмет появления первых клинических симптомов гипертрофических и келоидных рубцов в течение 3-12 месяцев. При выявлении признаков  гипертрофических и келоидных рубцов, следует начать использовать топическую (неинъекционную) и инъекционную кортикостероидную терапию[297].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) 

4.2.3. Третий этап реабилитации

• Рекомендуется выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни [305].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендован массаж медицинский для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, слабости [306].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

4.3. Химиотерапия

• Рекомендуется раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке [307].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Данная рекомендация сделана на основании результатов проведенных систематических обзоров Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017 влияния физических упражнений на пациентов с другими злокачественными новообразованиями - рекомендуется применение аэробной нагрузки на фоне химиотерапии, что повышает уровень гемоглобина, эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбоцитопении, а также повышает вероятность завершить запланированный курс химиотерапии [308, 309].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

• Рекомендовано проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [310].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [311].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

• Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [312].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

• Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция в течение 20 минут в день, 4 недели для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии [313].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

• Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [314].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется проводить комплекс ЛФК, что снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии [315].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

• Рекомендуется использование систем охлаждения кожи головы, что обеспечивает профилактику алопеции на фоне химиотерапии [316].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

4.4. Лучевая терапия

• Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки средней интенсивности в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни у на фоне лучевой терапии [317].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение комплекса ЛФК, что увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии в первую очередь у пациентов с костными метастазами [318].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –2)

• Рекомендуется через 3 дня после начала лучевой терапии подключить низкоинтенсивную лазеротерапию на 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [319].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями кожи

• Рекомендуется выполнять информирование пациентов о заболевании, психических реакциях; зоне ответственности в процессе лечения; способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом; способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии; способах получения социальной поддержки, что приводит к улучшению качества жизни и исхода заболевания [320-322].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки, что приводит к меньшему количеству навязчивых и избегающих мыслей до лечения и обеспечивает лучшую психологическую адаптацию через 1 месяц после лечения [323, 324].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуются психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладания со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения [325, 326].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: чаще всего в научных исследованиях в рамках онкопсихологии встречаются 3 стиля совладания среди пациентов с меланомами и НМК:

(1) активное поведенческое преодоление эмоциональных, физических и социальных трудностей, ассоциированных с заболеванием и лечением;

(2) активно-познавательное преодоление, включающее в себя отношение, убеждения и размышления о заболевании;

(3) преодоление избегания, включающее попытки активного избегания проблем или косвенного снижения эмоционального напряжения с помощью отвлечения внимания.

В целом, исследования показывают, что пациенты, которые используют активные (проблемно-ориентированные) стратегии выживания, демонстрируют лучшую адаптацию к заболеванию, чем те, кто использует пассивные или избегающие стили выживания[327-330]

Пациенты, которые использовали активно-поведенческие методы преодоления трудностей, сообщали о более высоком уровне самооценки и энергии, меньшем количестве физических симптомов и снижении раздражительности и астенизации [331, 332].

В противоположность этому, у пациентов с меланомой и НМК на ранних стадиях была продемонстрирована положительная корреляция между методами преодоления избегания и тревожностью, депрессией, растерянностью и нестабильным фоном настроения [327, 331-333]

Boesen et al. продемонстрировали, что структурированные вмешательства, предлагающие психо-образовательную поддержку, способствуют снижению дистресса и расстройств настроения, приводят к более активному использованию стратегий выживания среди пациентов с меланомой и НМК [334, 335].

• Рекомендуется проводить прицельные психокоррекционные мероприятия психических реакций, ассоциированных с НМК (реакции по астено-тревожно-депрессивному типу, нарциссические реакции, реакции в рамках ПТС, социальная изоляция), что приводит к уменьшению тревожности, расстройств, связанных со здоровьем, а также с положительным изменениям в борьбе с болезнью [336].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Результаты психокоррекционных мероприятий демонстрируют низкий уровень депрессии, спутанности сознания, астенизации, апатии и общего снижения фона настроения среди пациентов с меланомой и НМК [327]. Также многие исследования демонстрируют положительное влияние вмешательства на функции иммунной системы, в том числе увеличение некоторых типов естественных киллеров (NK) и увеличение потенциала NK-клеток в борьбе с опухолями[332]. За 5 лет наблюдения данные исследователи смогли показать, что психологические и биологические изменения, в свою очередь, были связаны с показателями рецидивов и выживаемости [331].

5. Профилактика

На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за пациентами с ПКРК. Целями наблюдения за пациентами следует считать раннее выявление рецидива заболевания, ранее выявление 2-х опухолей (в частности нового ПКРК, а также ПКРК и меланомы кожи ), а также психосоциальную поддержку пациентов.

• В целях снижения риска возникновения как меланомы кожи, так и НМК (в том числе ПКРК), так и с целью профилактики возникновения новых меланом или иных злокачественных новообразований кожи рекомендуется избегать солнечных ожогов или действия искусственного ультрафиолета [337-344].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Всем пациентам с ранее установленным диагнозом «плоскоклеточный рак кожи» рекомендуется проводить регулярное самообследование кожных покровов и периферических лимфатических узлов и своевременно обращаться к врачу при выявлении каких-либо отклонений [345, 346].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

В Таблица 28 представлен рекомендуемый в рамках диспансерного наблюдения график обследований пациента с ранее установленным диагнозом, составленный на основании рекомендаций, данных в разделе «Диагностика» и на рисках возникновения прогрессирования болезни.

Таблица 28 График и содержание визитов диспансерного наблюдения для пациентов с ПКРК [342, 343, 347-350]

• Для пациентов 0-I стадией заболевания и низким риском рецидива после завершения лечения рекомендовано физикальное обследование с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» [342, 343, 347-350] (см. также Таблица 28).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств –  5)

• Для пациентов I-II стадией заболевания и высоким риском рецидива после завершения лечения рекомендовано физикальное обследование с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяцев в течение первых 3 лет, затем каждые 6 мес. до 5 лет наблюдения, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» [342, 343, 347-350] (см. также Таблица 28).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для пациентов III-IV стадией заболевания после завершения лечения рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяцев в течение первых 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется в первые 3 года с интервалом 1 раз в 6 мес. (или чаще, если требуется по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» [342, 343, 347-350] (см. также Таблица 28).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пожизненное наблюдение врачом-офтальмологом пациентов с ПКРК кожи века, включая спайку век, обследование пациентов данной группы рекомендуется проводить каждые 3 месяца после завершения лечения в течение 1 года, затем каждые 6 месяцев на протяжении последующих трех лет, далее 1 раз в год пожизненно [351].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

[1] см. раздел 1.5.3

[2] см. раздел 1.5.3

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на ПКРК у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении на ПКРК или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

При выявлении или подозрении на наличие ПКРК рака в области кожи век, включая спайку век, учитывая специфику лечения, необходимо организовать консультацию (очную или посредством телемедицинских технологий) в онкологическом отделении офтальмологических клиник.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличие осложнений ПКРК, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) ПКРК.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т. е. амбулаторно) под контролем врача-онколога:

1) инцизионная и эксцизионная биопсия новообразования, подозрительного в отношении ПКРК;

2) получение мазков-отпечатков опухоли;

3) тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

4) core-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях); 

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

— исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения хирургического удаления опухоли с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

— клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), Рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

— выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

7. Дополнительная информация

Известные прогностические факторы при немеланомных опухолях кожи, которые рекомендуется регистрировать, приведены в Таблица 29 и Таблица 30.

Таблица 29. Прогностические факторы при немеланомных опухолях кожи (по классификации TNM 8-го пересмотра [47]

Таблица 30 Прогностические факторы при немеланомных опухолях кожи века, включая спайку век (по классификации TNM 8-го пересмотра[47]

Критерий G характеризует степень дифференцировки опухоли:

• G_Х  – степень дифференцировки не может быть определена;

• G₁ – высокодифференцированная опухоль;

• G₂ – умеренно дифференцированная опухоль;

• G₃ – низкодифференцированная опухоль;

• G₄ – недифференцированная опухоль.