Юношеский артрит

Юношеский артрит (син.: ювенильный артрит (ЮА), ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)) – артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов [1].

Юношеский артрит – генетически детерменированное, мультифакторное заболевание.

Триггерные факторы развития ЮА включают: вирус Эпштейна-Барр, парвовирус B, вирус краснухи, вирус гепатита B, бактерии Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., S. pyogenes, B. Henselae, M. Pneumoniae, Chlamydophila pneumonia), травмы, инсоляцию, психическе травмы.

Фактором риска развития заболевания является курение матери во время беременности, которое увеличивает вероятность иммунного дисбаланса во время развития плода [2].

Юношеский артрит – заболевание с иммуноагрессивным патогенезом. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антиген-презентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и др.), которые, в свою очередь, презентируют его Т-лимфоцитам (или информацию о нем). Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулина (Ig) G плазматическими клетками, повышает активность натуральных киллеров (NК) и активирует макрофаги. ИЛ 4, синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций. Активированные клетки (макрофаги, Т, В лимфоциты и др.) синтезируют провоспалительные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, фактор некроза опухолей α (ФНО α) и др. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а впоследствии и кости), также в основе развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур [1,2].

Юношеский анкилозирующий спондилит – особая форма ЮА, у 90% пациентов ассоциируется с HLA-B27, который кодируется одноименным геном [4–6]. HLA-B27 кодирует молекулу главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса I, которая участвует в обработке и презентации антигена. Предполагается, что HLA-B27 управляет патогенезом спондилоартропатий посредством трех механизмов: (1) презентации пока еще не идентифицированного артритогенного пептида, который вызывает активацию лимфоцитов, (2) димеризации на поверхности антигенпрезентирующих клеток, вызывающей активацию CD4-лимфоцитов, или (3) индукции стресса эндоплазматического ретикулума, приводящего к секреции цитокинов IL-23 и IL-17, которые в дальнейшем также вызывают активацию Т-хелперов 17 (Th17) [4–6].

Клетки врожденного иммунитета играют важную роль в патогенезе ЮАС. У пациентов cо спондилоартритом макрофаги проникают в синовиальную оболочку пораженных суставов, где продуцируют провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (TNFα) [7]. Также у части пациентов с ЮАС наблюдается клинически выраженное или субклиническое воспаление слизистой оболочки кишечника вследствие активации гамма/дельта Т-лимфоцитов (γδТ-лимфоциты) или врожденных лимфоидных клеток 3-го типа (ILC3), а также Th17, которые продуцируют цитокины IL-17 и IL-23. В синовиальной жидкости пациентов с ЮАС отмечается преобладание Т-хелперов 1 типа [8].

Хотя в классическом понимании патогенеза спондилоартрита роль В-лимфоцитов не очевидна, некоторые исследования показывают, что аутоантитела к CD74 (рецептору фактора, ингибирующего миграцию макрофагов (MIF)) могут присутствовать в сыворотке крови пациентов с ЮАС [9]. Во многих актуальных исследованиях изучается роль изменений микробиома кишечника в развитии спондилоартрита, т.к. у детей с ЮАС отмечается уменьшение разнообразия микробиома кишечника и нарушение метаболизма триптофана. Однако попытки нормализовать микробиом кишечника с помощью пробиотиков не способствуют снижению активности заболевания у детей с ЮАС [10].

Юношеский артрит – одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 1,6 до 23 случаев на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 3,8 до 400 случаев на 100 тыс. детей [11–13].

Пауциартикулярный (олигоартикулярный) ЮА – составляет от 50 до 80% в структуре ЮИА в Северной Америке и в Европе, 25% – в Восточной Индии, 26% – среди Индейского населения Северной Америки и 31% – в других этнических группах. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-2 г. Часть детей заболевает после 2-х лет. Но в этих случаях высока вероятность развития других заболеваний – энтезит-ассоциированного артрита, ювенильного анкилозирующего спондилита, псориатического артрита или полиартрита. В Северной Америке и Европе олигоартритом преимущественно болеют девочки, соотношение девочек/мальчиков составляет 3:1. У детей с увеитом соотношение девочки: мальчики больше – от 5:1 до 6,6:1. В Азии олигоартритом чаще болеют мальчики, а увеит развивается редко [1,3,11].

Заболеваемость серонегативным полиартритом составляет 1-4 на 100 тыс., распространенность – 21-37 на 100 тыс. детского населения. Полиартрит составляет 20% в структуре ЮИА. Серонегативный полиартрит может дебютировать в возрасте от 0 до 18 лет. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 1-3 года; второй – на подростковый возраст. Девочки болеют в 4 раза чаще чем мальчики. Соотношение девочек и мальчиков, заболевших в раннем возрасте, составляет 3:1, в подростковом возрасте – 10:1 [1,3,11].

В Европейской популяции примерно у 15% пациентов с полиартритом выявляется ревматоидный фактор (РФ). Серопозитивный ЮА составляет примерно 3% в структуре ЮИА. Частота серопозитивного полиартрита составляет от 51% у детей канадских индейцев; 17% – в восточной Индии; 14% – у афроамериканцев; 12,5% – в Японии; 0,2-0,5% – в Европе; 1% – в США. Примерная заболеваемость составляет 0,3-0,5 на 100 000 пациенто-лет, распространенность – 0-6,7 на 100 000 детей в Европе. Средний возраст дебюта – 9-11 лет (1,5-15 лет). Девочки болеют значительно чаще, чем мальчики. Соотношение девочки/мальчики составляет от 4:1 до 13:1 [13].

В связи с наличием разногласий в отношении определения и классификационных критериев ЮАС, данных об истинной распространенности заболевания нет. В исследованиях, проведенных в США и Канаде, уровень заболеваемости ЮАС колеблется в пределах от 2,1 до 24,0 случаев на 100 тыс населения. Относительная частота ЮАС среди детей с ЮИА варьирует от 10% до 37,4% в различных популяциях. От 30 до 50% мексиканцев, индийцев и некоторых азиатов заболевают ЮАС в возрасте до 16 лет [14].

По состоянию на 2023 год, на территории Российской Федерации распространенность ЮА у детей до 18 лет достигает 100,3 на 100 тыс. детского населения, первичная заболеваемость – 21,2 на 100 тыс., в том числе у подростков, соответственно, 168,6 на 100 тыс. детского населения и 38,3 100 тыс. детского населения, у детей до 14 лет – 87,2 на 100 тыс. детского населения и 17,9 на 100 тыс. детского населения.

Чаще болеют девочки. Смертность – в пределах 0,5-1% [3].

Увеит – преимущественно заболевание взрослых, дети составляют примерно 5-10%. Общая заболеваемость увеитом в педиатрической популяции, по данным исследования, проведенного в Финляндии, составила 4,3 человека 100 тыс./ год и распространенность – 27,9 на 100 тыс. Сочетание увеита и ЮА встречается у 15-67% пациентов. Увеит может предшествовать развитию артрита в 3-7% случаев. Увеит, развившийся на фоне суставного синдрома, выявляется у 11,6-30,0% детей, в среднем через 1,8 лет от дебюта суставного синдрома. Максимальная частота развития увеита наблюдается при дебюте ЮА в возрасте 1-2 лет – 47%; при манифестации артрита в возрасте >7 лет, увеит развивается в <10% случаев; манифестация ЮА ассоциированного увеита возможна в любом возрасте [15–17].

В МКБ Юношеский артрит кодируется в разделе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)».

М08.0 – Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+).

M08.1 – Юношеский анкилозирующий спондилит

М08.3 – Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный).

М08.4 – Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит.

В соответствии с МКБ-10 устанавливается диагноз «Юношеский ревматоидный артрит» или «Юношеский артрит, с активным/неактивным артритом (олиго-/полиартрит)», или «Юношеский анкилозирующий спондилит». При формулировании диагноза обязательно указываются следующие данные:

— степень активности заболевания (0-3) на фоне терапии/без терапии, отсутствие/наличие нарушения функции разной степени выраженности (функциональный класс [ФК] 1–4);

— рентгенологическая стадия (1-4), отсутствие/наличие прогрессирования заболевания; отсутствие/наличие обострений заболевания (число обострений в год);

— необходимость коррекции терапии, возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП]), в том числе генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП);

— наличие осложнений заболевания, осложнений от проводимой медикаментозной терапии.

Примеры диагнозов:

Пауциартикулярный юношеский артрит (М08.4) с незначительным нарушением функции суставов; рентгенологическая стадия I, отсутствие прогрессирования заболевания; с отсутствием или наличием обострений (не более 1 раза в год), 0 или I степень активности воспалительного процесса на фоне терапии; ФК I; отсутствие осложнений заболевания от проводимой медикаментозной терапии (НПВП).
Юношеский полиартрит, серонегативный (М08.3) с умеренным нарушением функции суставов (ФК II степени); рентгенологическая стадия II; прогрессирующее течение заболевания: обострения 2-4 раза в год, сохраняющаяся активность воспалительного процесса I или II степени на фоне иммуносупрессивной терапии; необходимость коррекции терапии, возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП), в том числе ГИБП; наличие осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии.
Юношеский полиартрит, серонегативный (М08.3) с выраженным нарушением статодинамической функции, вследствие поражения суставов; рентгенологическая стадия II или III, прогрессирующее течение заболевания; частые длительные обострения (более 4 раз в год), ФК II или III; сохраняющаяся активность воспалительного процесса 2 или 3 степени на фоне иммуносупрессивной терапии; возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП); в том числе ГИБП; наличие осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии.
Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный (М08.0) со значительно выраженными нарушениями статодинамических функций, обусловленные поражением суставов; рентгенологическая стадия III или IV; быстро прогрессирующее течение заболевания; активность воспалительного процесса 3 степени; ФК III или IV; низкая эффективность или резистентность к проводимой иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких фармакотерапевтических групп (2 и более, включая ГИБП); наличие необратимых осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии.
Юношеский анкилозирующий спондилит (M08.1) с отсутствием или незначительным нарушением функции суставов; рентгенологическая стадия I, отсутствие прогрессирования заболевания; с отсутствием или наличием обострений (не более 1 раза в год), 0 или I степень активности воспалительного процесса на фоне терапии; ФК I; отсутствие осложнений заболевания от проводимой медикаментозной терапии (НПВП).
Юношеский анкилозирующий спондилит (M08.1) с выраженным нарушением статодинамической функции, вследствие поражения суставов; рентгенологическая стадия II или III, прогрессирующее течение заболевания; частые длительные обострения (более 4 раз в год), ФК II или III; сохраняющаяся активность воспалительного процесса 2 или 3 степени на фоне иммуносупрессивной терапии; возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП); в том числе ГИБП; наличие осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии.

Помимо кодирования по МКБ-10, Международной лигой ревматологических ассоциаций (ILAR) разработана классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), в соответствии с которой различают следующие варианты ЮИА без системных проявлений, соответствующие МКБ-10 [18]:

Олигоартрит – М08.4 – Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит.
- олигоартрит персистирующий
- олигоартрит прогрессирующий
Полиартрит, РФ-негативный – М08.3 – Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный).
Полиартрит, РФ-позитивный М08.0 – Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+).
Артрит, ассоциированный с энтезитом – M08.1 – Юношеский анкилозирующий спондилит

Основным клиническим проявлением всех вариантов ЮА является артрит.

М08.4 – Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит (олигоартикулярный ЮИА)

Определение. Артрит с поражением 1-4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни [18].

Имеются 2 субварианта:

Олигоартикулярный персистирующий: артрит с поражением 1-4 суставов в течение всей болезни.
Олигоартикулярный распространившийся: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев;

5) наличие системного артрита.

М08.3 – Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный) (полиартикулярный ЮИА, РФ-негативный (серонегативный)

Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ – отрицательный [18].

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 мес.;

5) наличие системного артрита.

М08.0 – Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+) (полиартикулярный ЮИА, РФ-позитивный (серопозитивный)

Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев [18].

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27, у мальчиков старше 6 лет;

4) наличие системного артрита.

Полиартикулярный РФ позитивный вариант фактически по клиническому фенотипу, лабораторным иммуногенетическим показателям является разновидностью РФ+ ревматоидного артрита взрослых. Оба заболевания могут развиться в одной семье [1,4].

М08.1 – Юношеский анкилозирующий спондилит (артрит, ассоциированный с энтезитом)

Определение. это артрит и энтезит, или артрит или энтезит в сочетании по меньшей мере с 2 из следующих признаков [18]:.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) наличие системного артрита.

Общие проявления. Лихорадка – как правило субфебрильная. В ряде случаев может наблюдаться острый дебют, похожий на дебют и течение юношеского артрита с системным началом с фебрильной лихорадкой, пятнистой, пятнисто-папулезной сыпью, выраженной интоксикацией, артралгией, миалгией [1]. У большинства пациентов периодические артралгии, миалгии и скованность в периферических суставах развиваются вместе с энтезитом, преимущественно в коленных, голеностопных суставах и суставах стопы. Поражение позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит) - , как правило, по мере прогрессирования заболевания [19,20].

Периферический артрит. Периферический артрит при ЮАС характеризуется асимметричным поражением в основном крупных суставов нижних конечностей – коленных, тазобедренных, голеностопных. Как правило развивается асимметричный олигоартрит, но также может наблюдаться и полиартит с вовлечение в процесс мелких суставов стоп, пальцев стопы, а также грудинно-ключичного сочленения [20,21]. В отличие от других подтипов ЮА, поражение тазобедренного сустава при ЮАС встречается относительно часто [22], а поражение мелких суставов кистей, наоборот, редко [1].

Энтезит. Энтезит – воспаление энтезиса, который представляет собой участок прикрепления связочно-сухожильного компонента сустава к кости. Характеризуется болью и отеком, преимущественно в области коленного сустава, стопы или пятки. Наличие энтезита помогает отличить ЮАС от других подтипов ЮИА. Однако болезненность в области энтезисов может возникать и при других ревматических заболеваниях, включая другие подтипы ЮИА, и даже у детей без каких-либо заболеваний [23]. Кроме того, следует исключить болезнь Осгуда-Шлаттера и фибромиалгию, поскольку эти состояния также сопровождаются сходными симптомами [24].

Поражение осевого скелета. Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений встречается относительно редко в дебюте ЮАС, но может развиться через несколько лет после его начала [25]. Поражение осевого скелета не редко протекает бессимптомно [26–28], но также может проявляться болью, особенно в нижней части спины и ягодичных областях, или скованностью и ограничением движений в позвоночнике. Длительные периоды отсутствия физической нагрузки могут усугубить эти симптомы. Физикальное обследование позволяет выявить болезненность при пальпации в области крестцово-подвздошных сочленений, боль при сгибании, отведении и наружной ротации бедра (тест Патрика или FABER-тест), ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе в сагиттальной плоскости при наклонах вперед (тест Шобера). Также встречается поражение шейного отдела позвоночника [29].

Увеит, ассоциированный с юношеским артритом.

Увеит наиболее часто развивается при пауциартикулярном юношеском артрите, серонегативном полиартрите и юношеском анкилозирующем спондилите. Для увеита, развивающегося у пациентов с поли- и пауциартикулярным хаактерно асимптомное, хроническое течение, верификация диагноза уже при значительном снижении у ребенка остроты зрения. Для увеита, развивающегося ЮАС характерно острое течение со слезотечением, светобоязнью, болью и покраснением глаз, ухудшением зрения, головной болью.

Факторы риска развития увеита у пациентов с ЮА: моно/олигоартрит; возраст дебюта суставного синдрома до 4 лет (по некоторым данным до 6 лет); женский пол (75-80%); циркулирующие антинуклеарные антитела (ANA) (выявляются в 66-92% случаев при сочетании ЮИА с увеитом, без увеита (30-42%)); HLA фенотип (HLA-В27, HLA-DR5, HLA-DRB1*13); анти-гистоновые антитела; повышенное СОЭ [16,17,30,31].

Обследование пациентов с подозрением на юношеский артрит

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на ЮА с целью его подтверждения/исключения [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение анализа жалоб всем пациентам с целью выявления клинических проявлений ЮА [1,3,4]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: жалобы при олиго-, полиартрите: на утреннюю скованность или скованность в суставах, которая развивается после состояния покоя длительностью от нескольких минут до нескольких часов; боль и/или припухлость, и/или ограничение движений в суставах, нарушение походки; повышение температуры тела, как првило до суфебрильных зачений, слабость, усталость, быструю утомляемость [1,4,32]. При ЮАС – на боль в ягодицах, области паха, бедрах, пятках, вокруг плечевых суставов, реже (примерно у 24% пациентов) на боль, скованность или ограничение функции в пояснично-крестцовом отделе позвоночника или крестцово-подвздошных сочленениях. Боль может спонтанно проходить, что затрудняет постановку диагноза на ранних стадиях. У детей реже, чем у взрослых с АС, в дебюте болезни поражается осевой скелет: Дебют ЮАС может быть постепенным (иногда острым) и характеризоваться непостоянной болью в мышцах, суставах и связках, скованностью или воспалительными изменениями, преимущественно в периферических суставах. Артрит, как правило, сочетается с энтезитами в одном или более локусах: чаще в области коленного сустава или стопы. Заболевание может дебютировать также с изолированного поражения тазобедренного сустава. Симптомы поражения позвоночника в дебюте у подростков обычно отсутствуют, но могут появиться в ходе болезни [1,3,4].

Для всех вариантов ЮИА характерно развитие увеита, коьоры может носить острый, подострый и хронический характер (вялотекущий или рецидивирующий). Хронический увеит развивается примерно у 15% пациентов с РФ- полиартритом и у 20% – с олигоартритом [1,2,6], дети как правило жалоб не предъявляют, увеит развивается исподволь и выявляется на этапе снижения остроты зрения и появления деформации зрачка. При ЮАС в большинстве случаев развивается острей увеит, который сопровождается раздражением глаз, болевым синдромом в глазном яблоке, снижением и (или) затуманивание зрения, появлением плавающих пятен перед глазами, покраснением глаз, светобоязнью, слезотечением.

По локализации увеит может быть передним (ирит, передний циклит, иридоциклит) – воспаление радужной оболочки и (или) цилиарного тела; периферическим (задний циклит) с вовлечением цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки; задним (хориоидит, хориоретинит) – воспаление собственно сосудистой оболочки. В ряде случаев развиться панувеит.

В зависимости от числа пораженных глаз – односторонним и двусторонним [1,2,6,7,11].

Рекомендуется проведение анализа гинекологического и акушерского анамнеза матерей всех пациентов с подозрением на ЮА с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,3,4]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.), которые могут быть триггерами ЮА у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей. Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

Рекомендуется проведение анализа анамнеза жизни всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,3,4,32,33]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций: конъюнктивит, омфалит, баланит, баланопостит, инфицированные синехии крайней плоти (у мальчиков), цистит, вульвовагинит, вульвит, асимптомная лейкоцитурия, дизурические явления, цистит (у девочек), частые отиты, бронхиты, пневмонии, наличие герпетических высыпаний на лице, частые ОРИ, кишечные инфекции. Необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, наличие животных, птиц в доме.

Рекомендуется проведение анализа наследственного анамнеза всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,3,4]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо установить, есть ли у пациента родственники первой или второй линии родства, страдающие следующими заболеваниями: ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией и др., болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом, увеитом.

Рекомендуется проведение анализа анамнеза заболевания всем пациентам с целью выявления особенностей течения патологического процесса [1,3,4]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения глаз). Необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (травма, ОРИ, бактериальная инфекция, прививка, инсоляция, психологическая травма, урогенитальная, кишечная инфекция, конъюнктивит, бронхолегочная инфекция, отит), получал ли пациент антибактериальные препараты и/или глюкокортикоидные гормоны: какие, какова была их доза и продолжительность приема.

Дебют серонегативного полиартрита может быть острым, но чаще подострый, с постепенным вовлечением в процесс новых суставов.

Дебют ЮАС может быть острым или подострым, с поражением или без поражения суставов, позвоночника, глаз.

Рекомендуется проведение термометрии общей всем пациентам с целью оценки выраженности и характера лихорадки [1,3,4]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Повышение температуры тела не характерно для ЮА без системных проявлений. Однако лихорадка может наблюдаться при полиартикулярном ЮА, особенно при серопозитивном ЮА, ЮАС. Температура, как правило, субфебрильная, редко фебрильная.

Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью последующего динамического мониторинга [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: общее состояние, как правило, средней тяжести, иногда тяжелое, в периоды ремиссии – удовлетворительное. Часто пациенты отмечают утреннюю скованность, которая может длиться несколько часов, дети не могут ходить и себя обслуживать. У пациентов с полиартритом на высоте лихорадки может отмечаться нарастание болевого синдрома в суставах и мышцах. При снижении температуры тела самочувствие нормализуется, ребенок становится активным.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления сыпи и признаков васкулита [1,3,4]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: высыпания не характерны для ЮА без системных проявлений. Могут быть выявлены ревматоидные узелки. Наиболее часто они формируются при серопозитивном полиартрите (у 30% пациентов), реже при РФ негативном полиартрите – менее чем у 1% пациентов.

Узелки обычно локализуются дистальнее олекранона и других костных выступах, в зоне давления. Узелки при пальпации подвижные, безболезненные, но надавливание может вызвать боль. Ревматоидные узелки – факторы неблагоприятного прогноза у пациентов с РФ позитивным полиартритом. Иногда узелки бывают следствием лечения метотрексатом** (МТ). В этом случае они множественные, развиваются в короткое время; локализуются на руках и быстро исчезают при прекращении лечения МТ.

Ревматоидные узелки необходимо дифференцировать с подкожными узелками при острой ревматической лихорадке, которые меньше в размере и не ассоциируются с хроническим артритом.

Кожный васкулит очень редкое проявление ЮА без системных проявлений и чаще всего развивается у детей старшего возраста с РФ позитивным полиартритом.

Рекомендуется проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления лимфаденопатии [1,3,4]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: лимфаденопатия не характерна для ЮА без системных проявлений, но может наблюдаться при РФ негативном ЮА. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков поражения сердца и сосудов [1,3,4,34,35]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: поражение сердца крайне редко развивается при олиго- и РФ негативном полиартрите. При РФ позитивном полиартрите редко, но может поражаться аортальный клапан. Развивается аортальная недостаточность, и, возможно, острая сердечная недостаточность. Как правило, поражение сердца манифестирует через 4-17 лет после начала РФ позитивного полиартрита, но патологические шумы в сердце могут выслушиваться уже через год после дебюта заболевания.

Поражение сердечно-сосудистой системы при ЮАС наблюдается редко, развиваются: аортит (поражение восходящей части аорты, преимущественно ее корня); поражение створок аортального клапана с развитием его недостаточности; поражение мембранозной части межжелудочковой перегородки с нарушением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Аортальная недостаточность, блокада проводимости развиваются примерно у 5% пациентов в среднем через 15 лет после дебюта заболевания. В редких случаях поражение сердца предшествует развитию сакроилеита. В случае поражения аортального клапана при аускультации могут выслушиваться шумы.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,3,4,36]. (УДД 3, УУР В)

Комментарии: в ряде случаев ребенок может жаловаться на кашель, затруднение дыхания, одышку. Поражение легких у детей с олигоартритом и РФ негативным полиартритом наблюдается редко. При РФ позитивном полиартрите поражение легких также редкое проявление, но может протекать в двух вариантах, как лимфоидный интерстициальный пневмонит или облитерирующий бронхиолит. Поражение легких может развиваться в детском, подростковом или взрослом возрасте через 10-20 лет после дебюта ЮА. Визуально при осмотре пациента признаки поражения легких могут не выявляться, в ряде случаев развивается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, эпигастральной области, мест прикрепления диафрагмы к реберной дуге; цианозом. Перкуторный звук может быть нормальным, с коробочным оттенком; с притуплением в задненижних отделах легких; при аускультации могут выявляться разнокалиберные влажные и крепитирующие хрипы, шум трения плевры, ослабление дыхания в задненижних отделах легких.

При ЮАС поражение паренхимы легких наблюдается редко. Может наблюдаться фиброз верхушек легких.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пациенты с ЮА часто жалуются на боли в эпигастральной области, диспепсические явления. Боли в околопупочной области могут быть связаны с увеличением мезентериальных лимфатических узлов. При осмотре могут выявляться дефицит массы тела, обложенность языка, вздутие живота; при перкуссии брюшной полости – увеличение размеров печени и селезенки (увеличение печени и селезенки при ЮА без системных проявлений наблюдается редко, чаще при РФ позитивном полиартрите). Значительное увеличение селезенки, сопровождающееся нейтропенией и инфекциями характерно для синдрома Фелти, который у детей развивается очень редко. Прогрессирующее увеличение размеров печени характерно для вторичного амилоидоза. При пальпации может выявляться болезненность в эпигастрии в точках проекции желчного пузыря, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, увеличение размеров печени и селезенки; при поражении кишечника – болезненность в илеоцекальном углу, а также по ходу толстой кишки.

У большинства детей с ЮА развивается воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанное с применением НПВП.

Рекомендуется проведение осмотра суставов всем пациентам с целью выявления активного артрита [1,3,4]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо обследовать суставы на наличие припухлости. Следует оценить температуру кожи над суставами, а затем – разницу температур симметричных участков кожи.

При РФ негативном полиартрите наиболее часто поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные и мелкие суставы кистей рук и стоп как в дебюте заболевания, так и на всем протяжении болезни. Наиболее часто поражаются 2 и 3 метакарпофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Дистальные межфаланговые суставы у детей в начале болезни поражаются крайне редко. Височно-нижнечелюстные суставы при РФ-полиартрите поражаются значительно чаще, чем при РФ+ полиартрите. Формируется «птичья» челюсть. Шейный отдел позвоночника в дебюте РФ- полиартрита поражается редко, но с течением заболевания наблюдается ограничение движений (разгибания) в шейном отделе позвоночника. На поздних стадиях может развиться анкилоз апофизальных суставов 2 и 3 позвонков. При полиартикулярном РФ негативном варианте ЮА число пораженных суставов меньше, а характер суставного синдрома более асимметричный, чем при серопозитивном варианте заболевания; запястья и мелкие суставы кистей рук поражаются реже; тазобедренные суставы в дебюте вовлекаются в процесс у 20% пациентов; с течением болезни в них прогрессируют деструктивные изменения. При полиартикулярном РФ негативном ЮА более выражено нарушение роста, чем при серопозитивном полиартрите. У некоторых больных РФ негативным полиартритом отсутствует выпот в суставах и гипертрофия синовиальной оболочки, в то же время у этих пациентов прогрессируют контрактуры в суставах, что сопровождается повышением лабораторных показателей воспаления. Этот вид полиартрита получил название «сухой синовит».

При полиартикулярном РФ позитивном варианте ЮА поражаются крупные и мелкие суставы верхних и нижних конечностей, шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы. Типично развитие симметричного артрита с поражением пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, суставов запястья, мелких суставов стоп и проксимальных межфаланговых суставов стоп. В отличие от РФ негативного полиартрита при РФ позитивном варианте болезни при поражении височно-нижнечелюстных суставов не развивается микрогнатия из-из более позднего дебюта, В лучезапястных суставах очень быстро развивается нарушение функции и деформации: ульнарная девиация запястья и метакарпофаланговых суставов, деформация по типу бутоньерки и шеи лебедя в пальцах рук. Также развиваются деформации в суставах ног: hallus valgus – деформация в первых метататарзофаланговых суставах, деформации по типу камертона и др.

При олигоартрите первые 6 мес. болезни характеризуются воспалительными изменениями в 4-х и менее суставах. У ребенка отсутствуют системные проявления, за исключением хронического увеита. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей – коленные (у 89%), голеностопные (у 36%), мелкие суставы пальцев рук и стоп (у 6%). Локтевые, тазобедренные, лучезапястные, челюстно-височные суставы поражаются у 3% пациентов. У 50% развивается моноартрит с поражением коленного сустава. Суставы при олигоартрите, как правило, припухшие, теплые, но не очень болезненные и никогда не бывают красными.

При ЮАС суставной синдром, как правило, асимметричный. Периферические суставы поражаются у 82% больных, суставы верхних конечностей – у 16%, дистальные суставы поражаются чаще, чем проксимальные. У 75% больных развивается олигоартрит, у 25% – полиартрит. Характерны вовлечение в процесс одного или обоих коленных суставов, голеностопных суставов, мелких суставов стоп и пальцев ног; развитие тарзита, сопровождающегося болью, скованностью, нарушением функции; поражение I метатарзофалангового сустава с формированием hallux valgus. Часто в процесс вовлекаются плечевые, челюстно-височные и грудино-ключичные суставы, редко – тазобедренные, крайне редко – мелкие суставы кистей рук. Боль в грудино-ключичных и ключично-акромиальных суставах в сочетании с болью в ключице может приводить к нарушению экскурсии грудной клетки.

Рекомендуется проведение осмотра суставов осевого скелета всем пациентам с целью выявления спондилита [1,3,4,26,29,32,37]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при ЮАС суставы осевого скелета вовлекаются в процесс на поздних стадиях болезни. У детей с сакроилеитом боль может возникать при прямом надавливании на один или оба крестцово-подвоздошных сустава, на таз. Также может определяться припухлость в области крестца.

При поражении позвоночника выявляются сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, увеличение расстояния от головы до стены при проведении диагностических проб, исчезновение физиологических изгибов позвоночника и ригидность в различных его отделах.

Поражение грудного отдела позвоночника может приводить к ограничению экскурсии грудной клетки. На поздних стадиях болезни, как правило, во взрослом возрасте развивается «поза просителя».

Провести оценку функциональных проб Томаера, Отта, Шобера, Зацепина, Форестье, пробы подбородок. Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

Симптом Зацепина – болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII ребер в связи с воспалительным процессом в ребернопозвонковых сочленениях.

Симптом Форестъе выявляется для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. В норме к стенке должны прикасаться пятки, лопатки, затылок. У больных анкилозирующим спондилитом и болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения в какой-либо точке.

Определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От СVII отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см.

При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с анкилозирующим спондилоартритом, с короткой шеей проба не информативна.

Проба подбородок – грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины. При поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.

Проба Отта выполняется для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От CVII вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больных анкилозирующим спондилитом практически не изменяется.

Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки – для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы легких проба не информативна.

Проба Шобера выполняется для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От LV откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется.

Проба Томайера выполняется для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

Рекомендуется определение объема движения во всех суставах: определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости всем пациентам с целью выявления функциональной недостаточности [1,3,4,26,29,32,37]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

— Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание в норме – 40°).

— Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

— Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопату противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

— Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме – 90°).

— Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).

— Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы. В норме пальцы легко касаются ладони.

— Тазобедренные суставы: проверить отведение (в норме – не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).

— Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

— Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

— Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (в норме – угол 180°), присесть на корточки.

— Проверить симптом баллотации надколенника.

— Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.

— Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – угол 45°), подошвенное разгибание (в норме – угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь – 30°), пронация (в норме поворот стопы кнаружи – 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

Рекомендуется оценить походку всем пациентам с целью выявления характера ее нарушения [1,3,4,26,29,32,37]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: варианты походки:

- с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),

- «утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности. Максимально выражены хромота и нарушение походки у детей с ЮА в утренние часы за счет утренней скованности. При осмотре пациента во второй половине дня хромоты может не быть, нарушение походки минимально или не выражено.

Рекомендуется проведение осмотра энтезисов всем пациентам с целью выявления их поражения [1,3,4,26,29,32,37]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: энтезиты (воспалительные изменения в местах прикрепления связок, сухожилий и фасций к костям) – патогномоничный признак артрита, ассоциированного с энтезитом, позволяющий провести дифференциальный диагноз с другими вариантами ЮИА.

Энтезиты типичны для ЮАС развиваются чаще, чем при АС. Они проявляются сильной болью и выраженной функциональной недостаточностью суставов и бывают наиболее серьезной жалобой ребенка. При осмотре определяется выраженная локальная болезненность в области надколенника (на 10, 14 и 18 ч), бугристости большеберцовой кости; в месте прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости; подошвенного апоневроза к основанию пятой метатарзальной кости; в области головок метатарзальных костей; больших трохантеров бедренных костей; верхнего переднего гребня подвздошной кости; лонного сочленения; седалищного бугра и редко в области верхних конечностей. Возможно развитие дактилита.

Рекомендуется проведение осмотра мышечной системы всем пациентам с целью выявления характера ее поражения [1,3,4,32]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для ЮА характерны слабость мышц вокруг пораженных суставов, атрофия и укорочение мышц и сухожилий, что приводит к развитию сгибательных контрактур в суставах. Для РФ негативного полиартрита характерно развитие тотальной амиотрофии, особенно в случае дебюта заболевания в возрасте до 3-х лет. При ЮА также может развиться неспецифический миозит, который сопровождается мышечной слабостью, отеком мышц, болью, повышением концентрации ферментов мышечного распада в крови. При наличии активного артрита развивается атрофия мышц проксимальнее пораженного сустава.

При ЮАС может развиться миопатический синдром, который проявляется снижением мышечной силы, спонтанной болью в мышцах и при пальпации, слабостью.

Рекомендуется перед назначением противоревматической терапии у всех пациентов исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой с целью проведения дифференциальной диагностики [1,3,4,37–41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: заболевания, которые необходимо исключить в случае развития моноартрита: энтезит-ассоциированный артрит, псориатический артрит, септический артрит, онкологические заболевания, лейкоз, нейробластома, гемофилия, травма, семейная средиземноморская лихорадка другие периодические лихорадки; вило-нодулярный синовит, саркоидоз. Заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза олиго- и полиартрит, ЮАС: острая ревматическая лихорадка, реактивные артриты (после перенесенных инфекций); иерсиниоз, шигеллез, сальмонеллез, хламидиоз, токсоплазмоз, токсокароз), септический артрит, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, системная склеродермия, ювенильный дерматополимиозит, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулез, болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз), вирусные артриты (герпетическую, цитомегаловирусная инфекция, гепатит В и С), гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера), гемофилия, лейкозы, неопластические процессы, нейробластома, саркома, остеоидная остеома, доброкачественные и злокачественные опухоли суставов и мягких тканей, гипотиреоз, аутовоспалительные синдромы.

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [1,3,4,42–45]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при олигоартрите изменения показателей периферической крови, как правило, не выявляются, но может быть повышение СОЭ, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и тромбоцитов – в пределах нормы; при полиартрите – нормальное или умеренно повышенное число лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ, редко гипохромная анемия, редко тромбоцитоз. Картина клинического анализа крови не является специфичной для ЮА, следовательно, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться. В первую очередь необходимо исключать гемобластозы, лимфопролиферативные и онкологические заболевания.

При ЮАС выявляется, как правило, нормальное или умеренно повышенное число лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (до 100 мм/ч, иногда выше), редко гипохромная анемия, редко тромбоцитоз (>500*10⁹/л). Картина клинического анализа крови не является специфичной для ЮАС, следовательно, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться.

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III пациентам с признаками васкулита с целью оценки состояния системы гемостаза [3,32,46–55]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для ЮА характерны изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции.

Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с признаками васкулита с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза [46,47,50,51,56–59]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости) с целью обеспечения возможности проведения гемотрансфузии при наличии показаний во время или после проведения исследования [1,3,60–63]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: определение группы крови выполняется каждому пациенту при наличии показаний для проведения инвазивного исследования.

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтранспептидазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений и исключения других ревматических и неревматических болезней [1,3,4,32,42,44,64–67]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня ферритина, триглицеридов, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТ, гипонатремия могут наблюдаться при вторичном гемофагоцитарном синдроме (ГФС), а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [1,3,4,43,44,65,68,69]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: у большинства пациентов с олигоартикулярным ЮА уровень СРБ сыворотки крови соответствует референсным значениям, при полиартрите РФ+, РФ-, ЮАС, как правило, повышен.

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью исключения других ревматических болезней, верификации диагноза и определения иммунологической активности ЮА [1,3,4,65,68,70,71]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: ревматоидный фактор значительно повышен при РФ+ полиартрите. Выявляется, как правило IgM РФ в высоком титре. Также может выявляться IgA РФ. Выявление только IgA РФ или в сочетании с IgM РФ ассоциируется с высокой активностью болезни, выраженной функциональной недостаточностью, сужением суставных щелей и формированием эрозий суставных поверхностей. Частота выявления АЦЦП составляет 57-90% у пациентов с РФ+ полиартритом и у 17% – с РФ- полиартритом. Как и у взрослых АЦЦП ассоциируются с DR4 антигеном и развитием эрозий. Антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется у 50% пациентов с РФ- полиартритом, как правило, в низких титрах – 1:80-1:640. Наличие АНФ при РФ- полиартрите ассоциируется с ранним дебютом заболевания, чаще у девочек, развитием асимметричного артрита и высоким риском развития увеита. При РФ+ полиартрите АНФ выявляется у 80% пациентов. При олигоартрите АНФ выявляется у 65-85% пациентов, в основном у девочек с увеитом. Уровень комплемента нормальный или повышен.

При ЮАС РФ отрицательный. АНФ выявляется чаще, чем в общей популяции пациентов с ЮА.

Содержание антител к антигенам ядра клетки и ДНК; АНЦА, антицентромерных антител, антител к РНК; антинуклеарных антител к Sm-антигену, антител к Scl-70 не повышено.

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью оценки состояния иммунного статуса и исключения первичного иммунодефицитного состояния [1,3,4,44,65,66]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов крови сыворотки при ЮА может быть повышен при наличии высокого титра аутоантител.

Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А [1,3,4,44,65,72,73]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие ЮА.

Рекомендуется определение HLA-антигенов (антигена HLA-B27) всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, ассоциированных с HLA-B27 [1,3,4,65,74–76]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: HLA-B27-антиген выявляется у 90% детей с ЮАС. Определение HLA-B27 служит не диагностическим тестом, а маркером риска.

Рекомендуется проведение комплекса исследований для диагностики криопирин-ассоциированных синдромов и других аутовоспалительных синдромов пациентам с лихорадкой, сыпью, увеитом, а также детям с ранним началом и нетипичным течением болезни с целью исключения аутовоспалительных синдромов [1,77–82]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: определяются мутации генов, отвечающих за развитие семейной средиземноморской лихорадки (FMF), периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS), мевалоновой ацидурии (MKD), семейной холодовой крапивницы (FCAS), синдрома Макла-Уэлса (MWS), младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA).

Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями, с целью исключения иммунодефицитных состояний [83–85]. (УДД 3, УУР В)
Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности микобактериями туберкулез [3,32,86–94]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови; определение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей на ЮА [1,3,32,81,95–99]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной похожей на ЮА [1,3,32,95,96,100–108]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при ЮА [95,96]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется, определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР; определение антител класса M (IgM) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови; определение антител класса G (IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, определение суммарных антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща с целью исключения боррелиоза [3,32,109–111]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения заболеваний, активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции [1,3,32,81,112–118].

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [1,3,32,115,116,119–122]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам с клиническими признаками активной герпетической инфекции и/или лихорадкой с целью выявления/исключения активой герпеческой инфекции [1,3,32,115,116,119,123]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [1,112,115,119,121,122,124,125]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения активнй Эпштейна-Барр вирусной инфекции [3,32,113,115,119,126]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [3,32,113,126]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения заболеваний, активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции [3,32,113,126]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови пациентам с клиническими признаками герпетической инфекции и/или лихорадкой с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции [1,3,32,81,115,119,127–130]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными с целью исключения токсоплазмоза [131–135]. (УДД 3, УУР B)
Рекомендуется определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью исключения лейшманиоза [136–140]. (УДД 3, УУР В)
Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [3,32,141–145]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при ЮА может развиться аутоиммунный гепатит, гепатит на фоне бесконтрольного применения НПВП, а также гепатит может быть признаком вторичного гемофагоцитарного синдрома, сопровождающегося цитолизом.

Рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [3,32,141–145]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при ЮА может развиться аутоиммунный гепатит, ГФС, сопровождающиеся цитолизом.

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с клиническими и лабораторными признаками иммунодефицита с целью выявления/исключения инфицированности ВИЧ [32,146–149]. (УДД 5 УУР С)
Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса [3,32,150–153]. (УДД 3 УУР С)

Комментарии: при остром воспалительном ответе уровень прокальцитонина крови повышен. При ЮА без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса и инфекции мочевыводящих путей [1,3,32,81,95,150,151,154–156]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью исключения контаминации носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой [1,3,32,81,150,151,157,158]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи, исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью исключения поражения почек [1,3,4,65,159]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: микро- макрогематурия может быть следствием токсического влияния НПВП и метотрексата** на почки; протеинурия может быть проявлением амилоидоза почек. Микро-, макрогематурия, протеинурия могут быть проявление острого пореждения почек при ГФС. При ЮА, как правило, изменений нет.

Рекомендуется исследование уровня кальпротектина в кале всем пациентам с целью исключения ВЗК [3,32,160–162]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов (включает УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ почек) всем пациентам с целью выявления патологических изменений органов брюшной полости, почек, лимфаденопатии [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: может выявляться увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, поджелудочной железе, холестаз, изменение паренхимы почек, обеднение кровотока при ОПП, увеличение мезентериальных лимфоузлов.

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [1,3,32,34]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при ЮА без системных проявлений патология, как правило, не выявляется, при ЮАС в редких случаях могут быть выявлены типичные проявления аортальной недостаточности; нарушение систолической функции левого желудочка. При проведении трансэзофагеальной ЭхоКГ поражение аортального клапана выявляется у 82% взрослых больных АС. Также может выявляться узелковое уплотнение створок аортального клапана.

Проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями. При миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите – сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Эндокард и клапанный аппарат при ЮА, как правило, не поражаются. В случае наличия поражения эндокарда необходимо исключать острую ревматическую лихорадку, септический эндокардит.

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [1,3,32,34]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при ЮА без системных проявлений, изменений, как правило, нет. Проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями.

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сустава всем пациентам с целью оценки наличия/выраженности выпота в полости сустава, состояния синовиальной оболочки, хряща [1,3,32,42,163–166]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: УЗИ позволяет проводить динамическое наблюдение и оценку степени поражения суставов. При УЗИ есть возможность оценить утолщение синовиальной оболочки, выпот в суставах, теносиновит, энтезит и эрозии костей. Поражение синовиальной оболочки проявляется наличием аномально гипоэхогенной ткани, связанной с линиями суставов или окружающими сухожилиями

Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с поражением суставов с целью выявления деструктивных изменений костной ткани суставов, типичных и нетипичных для ЮА [1,3,4,32,163,167]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при ЮА выявляются: остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. Изменения хрящевой и костной ткани выявляются у большинства пациентов. выявляет остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. Изменения хрящевой и костной ткани выявляются у большинства пациентов.

При РФ негативном полиартрите через 2 года после дебюта болезни у 30% пациентов обнаруживают сужение суставных щелей, у 35% – эрозии, у 10% – нарушение роста костей. Ранние рентгенологические изменения развиваются в лучезапястных, тазобедренных и плечевых суставах. Через 6,5 лет у 39% пациентов выявляется сужение суставных щелей, у 64% – эрозии, у 25% – нарушение роста костей. Также развивается переразгибание в атлантоаксиальном суставе.

При РФ позитивном полиартрите сужение суставных щелей и эрозии суставных поверхностей развиваются через 1-2 года после дебюта заболевания, наиболее часто – в лучезапястных суставах, мелких суставах кистей и в плечевых суставах. В запястьях потеря хряща развивается проксимальном запястном и интеркарпальных суставах, что приводит к развитию карпального анкилоза и укорочению кисти.

При олигоартрите сужение суставных щелей и эрозии суставных поверхностей на ранних стадиях болезни развивается у 5% и 10% пациентов, соответственно; у 15% и 25% – через 6 лет. У 20% больных наблюдается ускоренный рост кости, преимущественно коленного сустава, на ранних стадиях болезни.

При агрессивном течении ЮА развивается анкилоз в лучезапястных и апофизальных суставах шейного отдела позвоночника, а также асептический некроз тазобедренных суставов.

Ранние изменения в периферических суставах при артрите, ассоциированном с энтезитом, соответствуют таковым при других вариантах ЮИА. Рентгенологические признаки энтезита чаще выявляются в области бугра пяточной кости, реже – коленного сустава. Они характеризуются уменьшением четкости контура и эрозиями кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, формированием «шпор». Развивается анкилозирующий тарзит. При прогрессировании заболевания возможно значительное сужение суставных щелей и анкилозов в периферических суставах.

Рекомендуется проведение компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с моно-олигоартритом, нетипичными для ЮА изменениями по данным МРТ с целью исключения туберкулеза костей, остеомиелита, доброкачественных и злокачественных опухолей, метастазов в кости [1,3,32,88,91,92,163,167–169]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с артритом с целью исключения травматического повреждения сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолей, выявления роста паннуса, патологических изменений синовиальной оболочки и хряща на ранних стадиях ЮА [1,3,32,170]. (УДД 1, УУР А)
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника (один отдел), компьютерной томографии позвоночника (один отдел), компьютерная томография костей таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с жалобами на боли в спине, наличием энтезопатий (по данным физикального осмотра), пациентам с положительным HLA-B27, при подозрении на юношеский анкилозирующий спондилит с целью выявления/исключения поражения позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений [1,3,24,32,45,171–178]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при ЮАС рентгенологические признаки сакроилеита появляются через несколько лет после дебюта периферического артрита и являются первыми признаками поражения позвоночника. Стадии сакроилеита представлены в таблице 1. Анатомические изменения в позвоночнике, как правило, появляются во взрослом возрасте, но при раннем дебюте заболевания и агрессивном течении поражение позвоночника может развиться и у детей.

Таблица 1. Рентгенологические стадии сакроилеита (J. Kallgren в модификации K. Dale, 1979).

Стадии	Признаки
0	Нормальная ширина суставных щелей и четкие суставные поверхности, возможен незначительный склероз по подвздошной стороне суставов
I	Изменения, позволяющие заподозрить сакроилеит: наличие субхондрального остеосклероза, некоторая неровность и нечеткость суставных поверхностей (возможно, вариант нормы)
II	Явные ранние изменения: псевдорасширение суставной щели и (или) ограниченные участки с эрозиями; остеосклероз обычно определяется на обеих сторонах суставной щели; часто имеется нечеткость суставных поверхностей
IIа	Односторонние изменения
IIб	Двусторонние изменения
III	Тяжелые деструктивные изменения: эрозии и псевдорасширение суставной щели по крайней мере в одном суставе; возможны маленькие костные мостики
IV	Двусторонние изменения суставов, аналогичные описанным при III стадии, но с дополнительными признаками сужения суставной щели, часто – с костными мостиками в одном или обоих крестцово-подвздошных сочленениях
V	Терминальные изменения: выраженные признаки костного анкилоза в обоих крестцово-подвздошных сочленениях

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования слюнных желез пациентам с положительным РФ и/или АЦЦП, пациентам с подозрением на развитие синдрома Шегрена с целью исключения/подтверждения их поражения [1,179–182]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мягких тканей головы с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с положительным РФ и/или АЦЦП, пациентам с подозрением на развитие синдрома Шегрена с целью выявления/исключения поражения слюнных желез при синдроме Шегрена [1,179–182]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: синдром Шегрена чаще всего развивается у пациентов с ЮА серопозитивным по РФ.

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам для исключения воспалительных, а также эрозивно-язвенных процессов [3,32,160,161,183–185,185–191]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения патологии ЖКТ, связанной с Helicobacter pylori [3,32,160,161,184–188,190–193]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии, биопсии желудка с помощью эндоскопии, биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии, биопсии тощей кишки с помощью эндоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки, патолого-анатомическим исследованием материала тощей кишки пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений слизистой оболочки с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [3,32,160,161,186,194–197]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется проведение колоноскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) всем пациентам с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [3,32,160,161,186,194–197]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется проведение биопсии толстой кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала толстой кишки пациентам, у которых выявлены воспалительные и/или эрозивные и/или язвенные изменения в толстом кишечнике по данным колоноскопии с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [3,32,160,161,186,194–197]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется проведение тонкокишечной эндоскопии видеокапсульной пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или повышением уровня кальпротектина в кале при отсутсвии изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии с целью исключения болезни Крона с изолированным поражением тонкого кишечника [3,32,160,161,184–188,198]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью исключения/выявления поражения легких, других ревматических болезней, онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза [1,3,32,41,91,92,168,199–201]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния поражению суставов с целью и выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [3,32,41,91,168,199,202,203]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при наличии противопоказаний к проведению МРТ с целью исключения поражения внутренних органов при сЮА, выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [1,3,32,168,204,205]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и гистологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния поражению суставов на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/ метастатического поражения костного мозга, ГФС [3,32,41,81,155,168,169,204–208]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в случае применения ГК или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 недели после их отмены.

Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям – внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов с целью выявления/исключения гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, метастатического поражения лимфатического узла [1,3,32,168,204–206]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: исследование проводится на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП. В случае применения ГК или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 недели после их отмены.

Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, при необходимости, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических лимфопролиферативных заболеваний [3,32,41,168,204–206,209,210]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется, проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для ЮА с целью выявления/исключения злокачественных и доброкачественных опухолей костей и метастатического поражения костей [168,169]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение трепанобиопсии костей таза под контролем компьютерной томографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния поражению суставов для дифференциальной диагностики на этапе обследования до назначения ГК, и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/ метастатического поражения костного мозга [3,32,169,204–207,210,211]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в случае применения ГК или иммунодепрессанта исследование проводится не ранее, чем через 2 недели после их отмены.

Рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для ювенильного артрита, с целью выявления/исключения злокачественных, доброкачественных опухолей и метастатического поражения костей [3,32,168,169,204–208]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: очаги деструкции характерны для мультифокального остемиелита, злокачественных новообразований, гемобластозов, при которых могут развиваться эпизоды фебрильной лихорадки с болевым синдромом в области живота, грудной клетки, в суставах и костях. Для проведения дифференциального диагноза необходимо проведение биопсии кости [169].

2.1.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследований заподозрено онкологическое или онко-гематологическое заболевание с целью их исключения [3,32,41,169,199,204–207]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: проводится по результатам обследования (компьютерная томография органов грудной полости; магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства и малого таза с внутривенным контрастированием; цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологического и иммуноцитохимического исследования отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге; цитологического исследования препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала лимфоузла; позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)); сцинтиграфии костей; патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиоптат) с применением иммуногистохимических методов, биопсии кости патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам с положительной очаговой пробой с туберкулином и/или внутрикожной пробой с туберкулезным аллергеном, и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или инфильтративными очагами в легких с целью исключения туберкулеза [3,32,88,90–92,212,213]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для ЮА с целью исключения гнойного артрита, остеомиелита и другой хирургической патологии [1,3,32,214]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов [1,3,32,95]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с целью выявления поражения органа зрения [1,3,15,32]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в обязательном порядке необходимо проведение биомикроскопии глаза.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный всем пациентам с целью определения состояния ротовой полости [1,3,4,32,215]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, выраженным болевым синдромом, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью исключения патологии центральной и периферической нервной системы, в том числе при злокачественных и доброкачественных новообразованиях [1,3,4,32,216,217]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-сурдолога оториноларинголога первичный и проведение аудиограммы пациентам с подозрением на аутовоспалительные синдромы с целью исключения/подтверждения наличия тугоухости [1,3,32,77,82]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичного пациентам, которым планируются поднаркозные исследования с целью оценки состояния [60,61,218–220]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичного пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [60,61,218–220]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение суточного наблюдения врачом-анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (полиорганная недостаточность, ГФС) с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [60,61,218–220]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от возраста ребенка) с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; для достижения психологической адаптации в социуме; для разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [32,221–227]. (УДД 1, УУР A)

2.1.6 Критерии установления диагноза «Юношеский артрит»

Диагноз «юношеский артрит» устанавливается при наличии артрита одного и более суставов, продолжающийся более 6 недель [1].

В зависимости о количества пораженных суставов, наличия или отсутствия РФ выделяют следующие формы заболевания:

Олигоартикулярный вариант (олигоартрит) – артрит с поражением 1-4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни.

Полиартикулярный РФ негативный вариант (полиартикулярный РФ-) – артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ отрицательный.

Полиартикулярный РФ позитивный вариант (полиартикулярный РФ+) – артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев или при положительном тесте на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (cyclic citrullinated peptide [CCP]).

Юношеский анкилозирующий спондилит (син.: артрит, ассоциированный с энтезитом) – артрит и энтезит, или артрит или энтезит в сочетании по меньшей мере с 2 из следующих признаков:

наличие болезненности илеосакральных сочленений и/или воспалительной боли в спине;
наличие HLA-B27;
начало артрита у мальчика в возрасте старше 6 лет;
наличие анкилозирующего спондилита, артрита, ассоциированного с энтезитом, сакроилеита в сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника, реактивного артрита или острого переднего увеита у родственников первой линии родства (родители, сибсы)
острый передний увеит.

Диагноз олиго- или полиартикулярного юношеского артрита не может быть установлен при наличии [18]:

- псориаза (в том числе в анамнезе) у пациента или у его родственников первой линии родства (родители, сибсы);

- артрита, ассоциированного с В27 антигеном (HLA-B27) главного комплекса гистосовместимости 1 класса, у мальчиков в возрасте старше 6 лет;

- анкилозирующего спондилита;

- артрита, ассоциированного с энтезитом,

- сакроилеита в сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника,

- синдрома Рейтера;

- острого переднего увеита;

- одного из этих заболеваний у родственников первой линии родства;

- наличии системного артрита.

Диагноз артрит, ассоциированный с энтезитом, не может быть установлен при наличии [18]:

псориаза (в том числе в анамнезе) у пациента или у его родственников первой линии родства;
положительного РФ класса IgM минимум в 2-х пробах, взятых с интервалом не

- менее 3 мес;
системного ЮИА у пациента

Дополнительные сведения для диагностики юношеского анкилозирующего спондилита, артрита, ассоциированного с энтезитом:

Таблица 2. Римские критерии диагностики АС [228].

Клинические критерии
1. Боль в крестце > 3 мес не проходящая в покое 2. Боль и скованность в грудной клетке 3. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника 4. Ограничение экскурсии грудной клетки 5. Ирит острый или в анамнезе
Диагноз устанавливают при наличии двустороннего сакроилеита в сочетании с одним из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев.

Клинические критерии

1. Боль в крестце > 3 мес не проходящая в покое

2. Боль и скованность в грудной клетке

3. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника

4. Ограничение экскурсии грудной клетки

5. Ирит острый или в анамнезе

Диагноз устанавливают при наличии двустороннего сакроилеита в сочетании с одним из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев.

Таблица 3. Нью-Йоркские критерии диагностики АС [229].

Клинические критерии
1. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех 3-х проекциях 2. Наличие в настоящем или в анамнезе боли в области поясничного или пояснично-крестцового отдела позвоночника 3. Ограничение экскурсии грудной клетки ≤ 2,5 см на уровне IV межреберья
Достоверный АС: двустронний сакроилеит III-IV стадии по данным рентгенографии в сочетании по меньшей мере с одним клиническим критерием или односторонний сакроилеит III-IV стадии или двусторонний сакроилеит II стадии по данным рентгенографии в сочетании с клиническим критерием 1 или клиническими критериями 2 и 3
Вероятный АС: двусторонний сакроилеит III-IV стадии по данным рентгенографии без клинических критериев

Таблица 4. Критерии АС Европейской группы по изучению спондилоартропатий [230].

Боль в позвоночнике воспалительного характера или

Синовит (асимметричный или преимущественно нижних конечностей)

Плюс один из перечисленных признаков:

наличие в семейном анамнезе анкилозирующего спондилоартрита, псориаза, острого переднего увеита, воспалительных заболеваний кишечника
псориаз
воспалительное заболевание кишечника
уретрит, цервицит или острая диарея за 1 мес до развития артрита
перемежающаяся боль в ягодицах
энтезопатии
двусторонний сакроилеит II-IV стадии

Таблица 5. Критерии АС Amor [231].

Признаки	Балл
Клинические или анамнестические
1. Ночные боли в поясничной области или спине и (или) утренняя скованность в пояснице	1
2. Олигоартрит асимметричн	2
3. Боль в ягодицах, нечетко определяемая, или периодические боли в ягодицах	1 2
4. «Сосискообразные» пальцы на кистях и стопах 2	2
5. Талалгии или другие энтезопатии	2
6. Ирит	2
7. Эпизод негонококкового уретрита или цервицита менее чем за 1 мес до дебюта артрита	1
8. Эпизод диареи менее чем за 1 мес до дебюта артрита	1
9. Наличие или анамнестические данные по псориазу, и (или) баланиту, и (или) хроническому энтероколиту	2
Рентгенологические
10. Сакроилеит (двусторонний: ≥II стадии, односторонний: ≥III стадии)	3
Генетические
11. Наличие НLА-В27 и (или) семейный анамнез по анкилозирующему спондилиту и (или) синдрому Рейтера и (или) псориазу, и (или) увеиту, и (или) хроническому энтероколиту	2
Ответ на лечение
12. Уменьшение болей в течение 48 ч от начала приема НПВП и (или) обострение в течение 48 ч после отмены НПВП	2
Диагноз достоверен при сумме баллов по 12 критериям ≥ 6.

Таблица 6. Критерии ЮАС Garmisch-Partenkirchen.

Основные
1. Асимметричный пауциартрит (≤ 5 суставов) преимущественно нижних конечностей в дебюте заболевания (первые 3 мес) 2. Энтезопатии 3. Боль в пояснично-крестцовой области 4. Острый иридоциклит
Дополнительные
Полиартрит (> 5 суставов) в дебюте заболевания Мужской пол Начало заболевания в возрасте ≥ 6 лет Наличие HLA-B27 Семейная агрегация по заболеваниям из группы серонегативных спондилоартропатий
Диагноз вероятного ЮАС устанавливают при наличии 2-х основных критериев или 1-го или 2-х основных критериев в сочетании с двумя дополнительными. Определенному ЮАС соответствует тот же набор признаков в сочетании с рентгенологическим подтверждением сакроилеита (т.е. двусторонний сакроилеит II или как минимум односторонний сакроилеит III стадии)

Основные

1. Асимметричный пауциартрит (≤ 5 суставов) преимущественно нижних конечностей в дебюте заболевания (первые 3 мес)

2. Энтезопатии

3. Боль в пояснично-крестцовой области

4. Острый иридоциклит

Дополнительные

Полиартрит (> 5 суставов) в дебюте заболевания

Мужской пол

Начало заболевания в возрасте ≥ 6 лет

Наличие HLA-B27

Семейная агрегация по заболеваниям из группы серонегативных спондилоартропатий

Диагноз вероятного ЮАС устанавливают при наличии 2-х основных критериев или 1-го или 2-х основных критериев в сочетании с двумя дополнительными.

Определенному ЮАС соответствует тот же набор признаков в сочетании с рентгенологическим подтверждением сакроилеита (т.е. двусторонний сакроилеит II или как минимум односторонний сакроилеит III стадии)

Таблица 7. Критерии АС у детей [232,233].

Основные
1. Наличие спондилоартропатий или олигоартрита в семейном анамнезе 2. Энтезопатия 3. Артрит межфаланговых суставов 4. Сакроилеит 5. Наличие HLA-B27 6. Рецидивирующий артрит или артралгии
Дополнительные
Начало заболевания в возрасте > 10 лет Мужской пол Поражение только нижних конечностей Острый иридоциклит или конъюнктивит Артрит тазобедренных суставов Начало после неподтвержденного энтерита
Диагноз вероятного атипичного спондилоартрита может быть установлен при наличии 3-х основных и 2-х дополнительных критериев.

В 2019 г. Организацией по проведению международных исследований в области педиатрической ревматологии (PRINTO) предложен новый «предварительный» вариант классификации ювенильного идиопатического артрита, в рамках которой выделены новые критерии диагностики энтезит/спондилит-ассоциированного артрита (таблица 8).

Таблица 8. Критерии энтезит/спондилит-ассоциированного артрита по классификации PRINTO [234].

Периферический артрит и энтезит, или

Артрит или энтезит плюс воспалительная боль в спине ≥ 3 мес и сакроилеит по данным визуализации, или

Артрит или энтезит плюс 2 из следующих критериев:

Болезненность илеосакральных сочленений;
Воспалительная боль в спине;
Наличие HLA-B27;
Острый передний увеит
Наличие анкилозирующего спондилита у родственников первой линии родства (родители, сибсы)

2.2. Обследование пациентов с юношеским артритом с подозрением на гемофагоцитарный синдром

Вторичный гемофагоцитарный синдром (вГФС) – осложнение ЮА, опасный гипервоспалительный синдром, завершение тяжелой неконтролируемой реакции, при которой возникает гиперцитокинемия со значительным, но неэффективным иммунным ответом. Это последствие врожденной или приобретенной неспособности иммунной системы справиться с пусковым механизмом – чаще инфекционным агентом [235,236].

Вторичный ГФС провоцируется вирусами (цитомегаловирусом, Эпштейна-Барр, герпес-вирусом и др.), лекарственными препаратами (НПВП, препаратами золота, сульфасалазином** и др.). Вторичный ГФС – следствие избыточной активации и экспансии клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) и Т-лимфоцитов, что проявляется цитопенией, системной воспалительной реакцией, повреждением печени, селезенки. Клетки, входящие в СФМ, образуют единую линию дифференцировки, включающую клетки-предшественницы костного мозга, а также пул моноцитов и макрофагов. СФМ в целом представляет собой своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий опухолевые и инфицированные вирусами клетки, микроорганизмы, токсины, различные метаболиты и циркулирующие иммунные комплексы. Гистиоциты (син.: макрофаги) выполняют и антигенпрезентирующие функции. [235,236].

При ЮА без системных проявлений вГФС развивается значительно реже, чем при системном ЮА, но может быть спровоцирован вирусной или бактериальной инфекцией.

вГФС – следствие избыточной активации и экспансии клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) и Т лимфоцитов, что проявляется цитопенией, системной воспалительной реакцией, повреждением печени, селезенки. Клетки, входящие в СФМ, образуют единую линию дифференцировки, включающую клетки-предшественницы костного мозга, а также пул моноцитов и макрофагов. СФМ в целом представляет собой своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий опухолевые и инфицированные вирусами клетки, микроорганизмы, токсины, различные метаболиты и циркулирующие иммунные комплексы. Гистиоциты (син.: макрофаги) выполняют и антигенпрезентирующие функции.

Не всегда представляется возможным установить диагноз вГФС, т.к. его клинические и лабораторные проявления могут быть похожи на инфекционный процесс [235,236].

2.2.1 Физикальное обследование

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара при подозрении на вторичный гемофагоцитарный синдром всем пациентам с целью его подтверждения/исключения [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение оценки выраженности и характера лихорадки всем пациентам с целью выявления ее особенностей, характерных для ГФС [1,3,32,235–238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая) представляет собой один из главных клинических симптомов ГФС. Она всегда устойчива к противоинфекционному лечению. В то же время одним из признаков, свидетельствующих в пользу ГФС, служит нормализация температуры тела в результате иммуносупрессивной терапии.

Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью разработка тактики диагностики и лечения [1,3,32,235–238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: течение вГФС варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого. При тяжелом неконтролируемом течении ГФС может развиться нарушение сознания, кома. возможен летальный исход.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,3,32,235–238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: бледность и желтушность кожных покровов свидетельствуют о развитии анемии, прогрессировании гепатита и коагулопатии; отечный синдром – о развитии синдрома капиллярной утечки, почечной недостаточности.

Частота кожных проявлений при вГФС варьирует от 6 до 65%. Поражение кожи может протекать в форме генерализованной макулопапулезной сыпи, эритродермии, отека, панникулита, кореподобной сыпи и пурпуры. Некоторые проявления аналогичны таковым при болезни Кавасаки.

При патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи обнаруживается лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы с явлениями гемофагоцитоза.

Рекомендуется проведение осмотра лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,3,32,235–238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии вГФС значительно увеличивается размер лимфатических узлов и развивается генерализованная лимфаденопатия.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений сердца и сосудов [1,3,32,235–238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при прогрессирующем вГФС развивается микроангиопатия с тромбозом, которая может сопровождаться аритмиями, а в ряде случаев инфарктом миокарда. Одним из следствий тромбоза мелких сосудов, микровазальной дисфункции или стресс-индуцированной кардиомиопатии является острая сердечная недостаточность.

Признаками развития кардиоваскулярных осложнений вГФС являются боли в области сердца, за грудиной, в грудной клетке, в эпигастрии, иррадиирущей в спину, левое плечо, шею, кашель, одышка, усиливающиеся в горизонтальном положении, нарастающий цианоз.

При физикальном обследовании могут выявляться усиленная пульсация области сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, аритмии, патологические шумы над областью проекции клапанов сердца.

При прогрессировании вГФС, как правило, развивается сердечная недостаточность.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления патологических изменений дыхательной системы [1,3,32,235–238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при вГФС может развиваться респираторный дистресс синдром вследствие микроангиопатии с тромбозом сосудов легких. Поражение легких может иметь различную степень выраженности, вплоть до развития тяжелой дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких.

Смертность пациентов при поражении легких составляет до 88%.

Нарастание дыхательной недостаточности – тревожный признак, свидетельствующий о неадекватном контроле над вГФС или присоединении суперинфекции.

При осмотре могут выявляться одышка, цианоз, мозаичность перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитирующие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,3,32,235–238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при осмотре может определяться увеличение размеров живота за счет увеличения размеров печени и/или селезенки, и/или наличия жидкости в брюшной полости. Перкуторно и пальпаторно – увеличение размеров печени и/или селезенки, болезненность при пальпации по всей поверхности живота.

Поражение печени встречается у подавляющего большинства пациентов с вГФС, варьируя от бессимптомного течения с изменениями в крови до развития печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно-асцитического синдрома. Описано спонтанное возникновение веноокклюзионной болезни.

Степень увеличения селезенки варьирует от выраженной до умеренной, когда спленомегалия выявляется лишь при инструментальных исследованиях.

2.2.2 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений, характерных для вГФС [3,32,236–240]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при вГФС развиваются тромбоцитопения, лейкопения, эритропения, снижается показатель СОЭ.

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [46,47,53–55,156,235–238,241–243]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при вГФС повышается уровень Д-димера, продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижается уровень фибриногена.

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза/кровотечения [1,3,32,46,50,56,56,244,245]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза/кровотечения/внутрисосудистого диссеминированного свертывания [50,56–59,246–248]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтранспептидазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для вГФС [3,32,235–238,240,249–251]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для вГФС характерно повышение уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, АСТ ЛДГ в сыворотке крови, гипонатриемия, гипохлоремия, гипоальбуминемия.

При прогрессировании полиорганной недостаточности может наблюдаться гипербилирубинемия, повышение уровня креатинина, мочевой кислоты, мочевины. Повышение уровня креатинина, мочевой кислоты, мочевины свидетельствует о развитии острой почечного повреждения, ассоциированного с вторичным гемофагоцитарным синдромом (вГФС-ОПП)

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью оценки активности вГФС [3,32,235–238,240,249–251]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: уровень СРБ сыворотки при вГФС значительно повышается.

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам всем пациентам с целью выявления активной бактериальной и/или грибковой инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,237,238,249,252–255]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) в крови к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной микоплазменной и/или хламидийной инфекции как триггерного фактора вГФС [1,3,32,81,237,238,253,253–255]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной микоплазменной инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,124,249,252,253,256–259]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,113–118,124,249,252,253,260,261]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,115,116,119,121,122,124,125,237,238,249,252,253]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,3,32,115–117,123,124,249,252,253,262,263]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной вирусной инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,32,124,125,237,238]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции, как триггерного фактора вГФС [112,113,121,237,238,252,253,264]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции, как триггерного фактора вГФС [112,113,121,237,238,252,253,264]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции, как триггерного фактора вГФС [112,113,121,237,238,252,253,264]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора вГФС [32,123,130,237,238,251,252,265]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора поражения легких [237,238,266,267]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как триггерного фактора вГФС [237,238,266–269]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной активной цитомегаловирусной инфекции как триггерного фактора вГФС [237,238,266–269]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора вГФС [119,238,252,270–276]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител класса M, G к Pneumocystis jirovecii в крови при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора вГФС [238,249,252,272,277,278]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора вГФС [112,237,238,252,270–273,275,276,279,280]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения микоза как триггерного фактора вГФС [237,252,266,267,270,281,282]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения аспергиллеза как триггерного фактора вГФС [252,266,267,270,281,282]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в бронхоальвеолярном лаваже методом иммуноферментного анализа при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения аспергиллеза как триггерного фактора вГФС [252,266,267,270,281,282]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [150,150,153,156,237,238]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при повышении уровня прокальцитонина следует заподозрить присоединение инфекции и развитие сепсиса.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам, с целью выявления/исключения поражения почек [3,32,236–240,283]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: канальцевый некроз – преобладающая форма поражения почек при остром повреждении почек, связанном с вГФС (вГФС- ОПП). Однако гистопатологические изменения могут также вк

Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза ЮА, в условиях ревматологического стационара, с целью контроля безопасности и эффективности лечения [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение переключения на другой селективный иммунодепрессант (ингибитор янус-киназ) и/или дженерник исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания и предотвращения развития нежелательных явлений [342–344]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется переключение на другой генно-инженерный биологический препарат и/или биоаналог исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания, предотвращения формирования нейтрализующих антител и развития нежелательных явлений [342–344]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [345]. Однако в детской популяции с юношеским артритом клинические испытания бионалагов и дженериков иммунодепрессантов и селективных иммунодепрессантов не проводились.

Оригинальный иммунодепрессант и/или селективный иммунодепрессант, и/или ГИБП не могут автоматически заменяться на дженерик и биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача, инициировавшего терапию иммунодепрессантом и/или селективным иммунодепрессантом, и/или ГИБП, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Лечение юношеского полиартрита (полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита серонегативного и серопозитивного)

Рекомендуется проведение контроля эффективности любого лекарственного препарата, применяемого для патогенетической терапии через 3 и 6, далее каждые 6 месяцев терапии (препарат эффективен при достижении 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни через 6 мес, или ремиссии через 12 мес. по критериям C. Wallace) (см. Приложение 3) [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение коррекции терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение монотерапии НПВП (М01А) длительностью не более 1 мес. на этапе обследования пациентам с неустановленным диагнозом ЮА с целью достижения противовоспалительного эффекта [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом ЮА [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применяются следующие режимы назначения НПВП:

— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

— ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [3,32,355,357–364].

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам (M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП (М01А) длительностью более 1 мес. с целью минимизации побочных эффектов длительного приема НПВП [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)
Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA)), и/или ГИБП (тоцилизумаба** (L04AC), или адалимумаба** (L04AB), или этанерцепта** (L04AB), или голимумаба** (L04AB), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L04AC10)) и/или тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза ЮА (см. разделы 2, 3) [1,3,42,348]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применение глюкокортикоидов (Н02АВ), иммунодепрессантов (метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA)), и/или ГИБП (тоцилизумаба** (L04AC), или адалимумаба** (L04AB), или этанерцепта** (L04AB), или голимумаба** (L04AB), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L04AC10)) и/или тофацитиниба** (L04AA), или ^#упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской ЮА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется внутрисуставное введение:

— бетаметазона** (H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению или

— #триамцинолона (H02AB) детям старше 12 лет в дозе 1-2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) при введении в коленные суставы, 0,5-1 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в голеностопные, локтевые суставы и 0,3-0,5 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп [365–368]

пациентам с активным моно- или олигоартритом не чаще 1 раза в 4 мес. с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах [1,3,32,86,348,365–370] (УДД 5, УУР С).

Комментарии: при частом обострении артрита (чаще, чем 1 раз в 4 мес.) внутрисуставное введение ГК не проводится. Показания к внутрисуставному введению ГК – выраженные экссудативные изменения и болевой синдром в пораженных суставах.

#Бетаметазон** (H02AB) и #триамцинолон вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в старше 15 лет.

Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при фебрильной/гектической лихорадке, полиартрите, сопровождающемся болевым синдромом, не купирующимся приемом НПВП (М01А) и выраженной функциональной недостаточностью с целью достижения быстрого противовоспалительного и иммуноподавляющего эффекта [3,32,358,372–375]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед 1 раз в нед. подкожно или перорально пациентам с активным полиартритом сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: Подкожный способ введения метотрексата** (L01BA) является предпочтительным из-за более высокой биодоступности.

Метотрексат** (L01BA) предпочтительно применять в градуированных шприцах (здесь и далее).

Вне возрастных показаний #метотрексат** (L01BA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед 1 раз в нед. подкожно или перорально пациентам с активным полиартритом сразу после верификации диагноза при средней активности болезни, при наличии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: вне возрастных показаний #метотрексат** (L01BA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед 1 раз в нед. подкожно или перорально пациентам с активным полиартритом через 1 мес. лечения НПВП при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза или при средней степени активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Не рекомендуется увеличение дозы метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед. (не более 25 мг/нед) пациентам с активным артритом с целью предотвращения развития токсических реакций [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: повышение дозы метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.

Рекомендуется подкожное введение метотрексата** (L01BA) пациентам с активным артритом с целью обеспечения стабильной биодоступности препарата [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: подкожный способ введения метотрексата** (L01BA) является предпочтительным, так как обеспечивает стабильную биодоступность.

При непереносимости метотрексата** (L01BA) для подкожного введения назначается метотрексат** (L01BA) в таблетках для перорального приема.

Вне возрастных показаний метотрексат** (L01BA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема метотрексата** или 2,5-7,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения его побочных эффектов [3,32,358,377,381–384]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется переключение на #лефлуномид** (L04FFAA) при непереносимости или неэффективности метотрексата** (L01BA) пациентам с серопозитивным полиартритом с целью индукции/поддержания ремиссии [3,32,42,348,358,385,386]. (УДД 4, УУР С)

Комментарий: #лефлуномид** (L04FFAA) предпочтительно назначать пациентам подросткового возраста с серопозитивным ЮА.

Рекомендуется назначение #лефлуномида** (L04FFAA) перорально детям массой тела < 20 кг – 10 мг в сут. однократно через день; детям массой тела 20-40 кг –10 мг в сут. ежедневно; детям массой тела > 40 кг – 20 мг в сут. ежедневно с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [3,32,42,348,358,385,386]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется переключение на ГИБП или селективный иммунодепрессант при непереносимости метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA) с целью индукции/поддержания ремиссии [1,42,348,387–393]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется переключение на один из следующих препаратов:

- ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [332,387–390,394] (УДД 2, УУР В)

- тоцилизумаб** (L04AC) [387,391] (для тоцилизумаба в форме для внутривенного введения – (УДД 2, УУР В), для тоцилизумаба в форме для подкожного введения – (УДД 4, УУР С)

- тофацитиниб** (L04AA) [392] (УДД 2, УУР В)

- #упадацитиниб** (L04AA) [395–402] (УДД 4 УУР С)

- барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)

- абатацепт** (LO4АА24) [387] (УДД 2, УУР В)

при непереносимости метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA) с целью индукции/поддержания ремиссии.

Рекомендуется назначение ГИБП или селективного иммунодепрессанта в комбинации с метотрексатом** при его неэффективности или #лефлуномидом** при его неэффективности, или в качестве монотерапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии [1,42,348,387–393]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:

- ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [332,387–390,394] (для схем с применением ингибиторов ФНО альфа в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)

- тоцилизумаб** (L04AC) [387,391] (для схем с применением тоцилизумаба** в форме для внутривенного введения в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С); для схем с применением тоцилизумаба** в форме для подкожного введения метотрексатом** – (УДД 4, УРР С); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)

- тофацитиниб** (L04AA) [392] (для схем с применением #тофацитиниба** в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)

- упадацитиниб** (L04AA) [395–402] (УДД 5, УРР С)

- барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)

- абатацепт** (LO4АА24) [387] (для схем с применением #абатацепта** в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)

в комбинации с метотрексатом** (L01BA) при его неэффективности или #лефлуномидом** (L04FFAA) при его неэффективности с целью индукции ремиссии.

Комментарии: критериями неэффективности являются недостижение 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни через 6 мес, или ремиссии через 12 мес. по критериям C. Wallace, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни.

Аналогично проводится переключение на один из указанных выше препаратов в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии при неэффективности используемой комбинации препаратов.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Режимы дозирования см. ниже.

Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:

— адалимумаба** (L04AB) безцитратной формы (40 мг/0,4 мл) подкожно 1 раз в 2 нед. пациентам ≥ 2 лет с массой тела 10-30 кг – 20 мг, с массой тела; > 30 кг – 40 мг

— этанерцепта** (L04AB) лиофилизата для приготовления раствора для подкожного введения пациентам ≥ 2 лет и массой тела менее 62,5 кг в дозе 0,4 мг/кг/введение 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед.

— голимумаба** (L04AB) пациентам ≥ 2 лет с массой тела < 40 кг – в дозе 30 мг/м² подкожно; ≥ 40 кг – 50 мг подкожно 1 раз в 4 нед.

в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии [42,348,387–390,394,403–407] (для схем с применением #адалимумаба** или этанерцепта**, или голимумаба** в качестве монотерапии – (УДД 2, УРР В); в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)

Комментарии: при неэффективности метотрексата** (L01BA) или неэффективности #лефлуномида** (L04FFAA) в качестве ГИБП первого выбора предпочтительно применять ингибиторы ФНО-альфа.

Моноклональные антитела к ФНО-альфа (адалимумаб**, голимумаб**) (L04AB) предпочтительно назначать в сочетании с метотрексатом** или #лефлуномидом** для снижения риска формирования нейтрализующих антител.

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Вне возрастных показаний #адалимумаб** (L04AB), #этанерцепт** (L04AB) и #голимумаб** (L04AB) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [348].

Показание к применению у детей и подростков с юношеским артритом в возрасте от 2 до 17 лет и с массой тела менее 62,5 кг имеет только лекарственный препарат этанерцепт** «лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения». Лекарственный препарат этанерцепт** «раствор для подкожного введения» имеет противопоказание к применению – детский возраст младше 12 лет и с массой тела менее 62,5 кг. [408–411]

Согласно письму разъяснению ФАС №ТН/109573/21 от 22.12.2021 и медицинским инструкциям по применению лекарственного препарата Этанерцепт** [412]:

использование лекарственной формы «раствор для подкожного введения» вместо «лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения» у детей младше 12 лет и массой тела менее 62,5 кг не признается приемлемым в связи с различиями в конечной концентрации растворов и отсутствии исследований, позволяющих оценить переносимость, эффективность и фармакокинетику применения у детей раствора в дозировке 50 мг/мл. Таким образом, замена лекарственной формы «лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения» у данного пациента является невозможной.

Для лечения пациентов с ЮА целесообразно применять лекарственный препарат адалимумаб** безцитратную форму 40 мг/0,4 мл с целью избежания причинения детям необоснованной боли, которая развивается при применении лекарственного препарата адалимумаб** цитратной формы 40 мг/0,8 мл [404–407,413].

Учитывая выраженный болевой синдром при применении лекарственного препарата адалимумаб** цитратной формы 40 мг/0,8 мл применение данной формы препарата у пациентов детского возраста является невозможным [404–407,413].

Рекомендуется назначение тоцилизумаба** (L04AC):

— детям с массой тела < 30 кг – в дозе 10 мг/кг/введение, детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно, внутривенно 1 раз в 4 нед.

или

— детям с массой тела < 30 кг в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 3 нед., детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед.

в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [42,348,387,391,414]. (для схем с применением тоцилизумаба** в форме для внутривенного введения в качестве монотерапии – (УДД 2, УРР В), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); для схем с применением тоцилизумаба** в форме для подкожного введения в качестве монотерапии – (УДД 4, УРР С), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 4, УРР С); для схем с применением толцилизумаба** в формах для внутривенного или подкожного введения в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С).

Комментарии:дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

#Тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям детям младше 2-х лет внутривенно или детям младше 1 года подкожно по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [348].

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение:

— тофацитиниба** (L04AA) перорально пациентам в возрасте ≥ 2-х лет и массой тела ≥ 40 кг в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) или

— #упадацитиниба** (L04AA) перорально пациентам в возрасте ≥ 12 лет и массой тела ≥ 40 кг 15 мг 1 раза в сут.

— барицитиниба** (L04AA) перорально пациентам ≥ 2 лет с массой тела ≥ 10 кг - < 30 кг 2 мг один раз в сут., детям с массой тела ≥ 30 кг – 4 мг один раз в сут. [614,615]

в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [392,395,397–402]. (для схем с применением тофацитиниба**, барицитиниба** в качестве монотерапии – (УДД 2, УРР В), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); для схем с применением #упадацитиниба** в качестве монотерапии – (УДД 4, УРР С), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 4, УРР С).

Комментарии:дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

#Тофацитиниб** (L04AA) назначается по жизненным показаниям детям возрасте ≤ 2 лет, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [415].

#Барицитиниб** (L04AA) назначается по жизненным показаниям детям возрасте ≤ 2 лет, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [614,615].

#Упадацитиниб** (L04AA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [392,395,397–402].

Рекомендуется назначение абатацепта** (LO4АА24) внутривенно детям старше 6 лет с массой тела менее 75 кг в дозе 10 мг/кг/ведение, детям с массой тела от 75-100 кг – в дозе 750 мг, детям с массой тела более 100 кг – в дозе 1000 мг по схеме 0, 2, 4-я нед., далее каждые 4 нед. в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [42,348,387,416]. (для схем с применением абатацепта** в качестве монотерапии – (УДД 2, УРР В), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С).

Комментарии: абатацепт** (LO4АА24) предпочтительно применять в качестве ГИБП первого выбора для лечения серопозитивного полиартрита.

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

#Абатацепт** (LO4АА24) детям младше 6 лет назначается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [348].

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или с #лефлуномидом** (L04FFAA) при неэффективности ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), тоцилизумаба** (L04AC), абатацепта** (LO4АА24), тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), барицитиниба** (L04AA) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или с #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [417–420]. (для схем с применением #ритуксимаба** в сочетании с метотрексатом** – (УДД 3, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С).

Комментарии: критерии неэффективности: недостижение 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес., стадии неактивной болезни по критериям через 6 мес, ремиссии через 12 мес. По критериям C. Wallace, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) при непереносимости ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), тоцилизумаба** (L04AC), абатацепта** (LO4АА24), тофацитиниба** (L04AA), ^#упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) на любом этапе лечения с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [418–420]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4 последовательных нед. с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [417–419]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при серопозитивном полиартрите #ритуксимаб** (L01XC) может быть ГИБП первого выбора при неэффективности метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA), а также ГИБП второго выбора при неэффективности/непереносимости #абатацепта** (LO4АА24).

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных нед.) проводятся 1 раз в 22-24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений. Если после 3-го курса лечения #ритуксимабом** (L01XC) не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение ритуксимабом рекомендуется прекратить.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [303,3,32,276]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется отмена ГИБП, тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), барицитиниба** (L04AA) при их непереносимости и назначение глюкокортикоидов (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA) на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,401,421]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Рекомендуется дополнительное назначение ГК (H02AB): преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут. или метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалентной преднизолону (не более 60 мг/сут.) при неэффективности метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA) в комбинации с ГИБП или тофацитинибом** (L04AA), или #упадацитинибом** (L04AA), или барицитинибом** (L04AA) при нарастании активности болезни на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,421,401,422, 614-617]. (УДД 5, УУР С)

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Рекомендуется проведение коррекции терапии (переключение препаратов) всем пациентам до достижения эффективности [347,423]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: основная цель лечения ЮА – достижение стадии неактивной болезни ремиссии; корректирование терапии осуществляется до тех пор, пока снижение активности болезни на 50% не будет достигнуто, по крайней мере, через 3 месяца, а цель (неактивная болезнь/ремиссия) – через 6 месяцев лечения вне зависимости от применяемого препарата.

3.1.2 Лечение пауциартикулярного юношеского артрита (олигоартикулярного ювенильного идиопатического артрита, персистирующего)

Рекомендуется назначение монотерапии НПВП (М01А) длительностью не более 1 мес. на этапе обследования пациентам с неустановленным диагнозом ЮА с целью достижения противовоспалительного эффекта [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение контроля эффективности любого лекарственного препарата, применяемого для патогенетической терапии через 3 и 6, далее каждые 6 месяцев терапии (препарат эффективен при достижении 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни через 6 мес, или ремиссии через 12 мес. по критериям C. Wallace) [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется коррекция терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом ЮА [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применяются следующие режимы назначения НПВП:

— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП (М01А) длительностью более 2 мес. с целью минимизации побочных эффектов длительного приема НПВП [1,3,32,424–426]. (УДД 5, УУР С)
Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или метотрексата** (L01BA), и/или ГИБП (#адалимумаба** (L04AB) или #этанерцепта** (L04AB), или #голимумаба** (L04AB), или тоцилизумаба** (L04AC), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L01XC)), и/или тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA)до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза ЮА (см. разделы 2, 3) [1,3,42,348]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применение ГК (Н02АВ), метотрексата** (L01BA), ГИБП (#адалимумаба** (L04AB) или #этанерцепта** (L04AB), или #голимумаба** (L04AB), или тоцилизумаба** (L04AC), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L01XC)), и/или #тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской ЮА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется внутрисуставное введение:

— бетаметазона** (H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению или

— #триамцинолона (H02AB) детям старше 12 лет в дозе 1-2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) при введении в коленные суставы, 0,5-1 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в голеностопные, локтевые суставы и 0,3-0,5 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп [365–368]
пациентам с активным моно- или олигоартритом не чаще 1 раза в 4 мес. с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах [1,3,32,86,348,365–370]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в нед. перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376–381,427]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в нед. перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом сразу после верификации диагноза при средней активности болезни, при наличии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376–381,427]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в неделю перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом в случае неэффективности лечения НПВП в течение 1-2 мес. и внутрисуставного введения ГК (необходимость инъекций чаще, чем 1 раз в 4 мес.), при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376–381,427]. (УДД 5, УУР С)
Не рекомендуется увеличение дозы метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед. (не более 25 мг/нед) пациентам с активным артритом с целью профилактики развития токсических реакций [1,3,42,348,376–381,427,428]. (УДД 2, УУР B)

Рекомендуется подкожное введение метотрексата** (L01BA) пациентам с активным артритом с целью обеспечения стабильной биодоступности препарата [1,3,42,348,376–381,427,428]. (УДД 2, УУР B)

При непереносимости метотрексата для подкожного введения назначается метотрексат в таблетках для перорального приема.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день, кроме дня приема метотрексата или 2,5-7,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов его применения [3,32,358,377,381–384]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется переключение на ГИБП или селективный иммунодепрессант при непереносимости метотрексата** (L01BA) с целью индукции/поддержания ремиссии [1,42,348,390,392,393,403,415,430–433]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется переключение на один из следующих препаратов:

— ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [45,348,390,403] (УДД 5, УУР С)

— #тоцилизумаб** (L04AC) [372,431,432] (УДД 5, УУР С)

— #тофацитиниб** (L04AA) [392,415,430] (УДД 5, УУР С)

— #упадацитиниб** (L04AA) [395–402] (УДД 5, УУР С)

— барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)

— #абатацепт** (LO4АА24) [42,45,372,433] (УДД 5, УУР С)

при непереносимости метотрексата** (L01BA) с целью индукции/поддержания ремиссии заболевания.

Комментарий: аналогично проводится переключение с одного из указанных препаратов на другой на любом этапе лечения при их непереносимости. Режимы дозирования – см. ниже.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г1-Г4

Рекомендуется назначение ГИБП или селективного иммунодепрессанта в комбинации с метотрексатом** при его неэффективности, или в качестве монотерапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии [1,

Рекомендуется проведение (реализация услуг) медицинской реабилитации пациентам с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями [337,371,529–544]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: проводится у всех пациентов; разрабатывается индивидуальная программа реабилитации; формулируются цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий на основе реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала на день, на неделю, на весь период реабилитации; определяются двигательный режим, индивидуальные границы интенсивности применяемых воздействий на пациента, имеющего нарушения функций; разрабатывается индивидуальная программы ЛФК; определяются методы реабилитации: медикаментозные средства, кинезотерапия, механотерапия, в том числе лечебная механотерапия в воде, физиотерапия, робототехника, экзоскелеты, информационные технологии, психологическая коррекция, эрготерапия,; выбираются формы медицинской реабилитации на различных этапах ее применения, в различные периоды течения заболевания (индивидуальное, групповое занятие, занятие с применением телемедицинских технологий); осуществляется консультирование законных представителей детей, нуждающихся в медицинской реабилитации, и обучение их реабилитационным методикам, разрешенным к применению в домашних условиях, и навыкам ухода за тяжелобольными детьми.

Рекомендуется проведение физиотерапии пациентам с поражением суставов, мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении низкой степени активности заболевания, стадии неактивной болезни/ремиссии [3,32,337,529–531,545]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения физиотерапии у пациента с сЮА при реализации индивидуальной программы реабилитации; методы физиотерапии (электро-, магнито-, свето-, механо-, гидро-, термотерапия) и санаторно-курортного лечения (климато-, бальнео-пелоидотерапия) выбираются в зависимости от различных периодов течения заболевания.

Рекомендуется проведение школы психологической реабилитации для пациентов с ЮА и их родственников [3,32,221,222,549]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: медицинская реабилитация обязательно сочетается с психологической реабилитацией детей и их родителей; разрабатывается индивидуальная программа психологической реабилитации и психотерапевтической программы с учетом клинической картины заболевания, выявленных психологических и психосоциальных механизмов психического расстройства, с учетом клинической картины, особенностей личности, психотерапевтической гипотезы, психотерапевтических мишеней, выбираются методы психологической интервенции (психологической терапии, психологического консультирования, психологической коррекции и психологической реабилитации); виды психотерапии (динамическая, когнитивно-поведенческая, экзистенциально-гуманистическая, психотерапии с помощью неосновных ее направлений - арт-терапия, телесноориентированная психотерапия, психодрама, суггестивная психотерапия и т.п.); формы психотерапии (индивидуальная, семейно-супружеская, групповая, психотерапии в условиях естественной среды, средовой психотерапии).

Рекомендуется проведение «Школы для детей с ревматическими болезнями и их родителей» с целью информирования об особенностях профилактики осложнений заболевания, вариантах его течения и принципах безопасности противоревматической терапии [3,32,221,222,549]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: задачей «Школы для детей с ревматическими болезнями и их родителей» является информировать родителей и детей об особенностях, механизмах развития, клинической картине болезни, лечении, механизмах действия лекарственных препаратов, их эффективности, возможных побочных эффектах; методах медицинской и психологической реабилитации, исходах заболевания; вакцинации, профилактике обострений, осложнений болезни и нежелательных эффектов противоревматических препаратов. Обучение методам контроля эффективности и безопасности лекарственных препаратов по общепринятым ревматологическим шкалам и опросникам.

5.1. Профилактика

Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология ЮА окончательно не установлена.

Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений ЮА, побочных эффектов противоревматической терапии с целью обеспечения высокого качества медицинской помощи [1,3,32,430,550]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для профилактики обострений и осложнений ЮА под постоянным контролем клинических и лабораторных показателей активности заболевания проводится длительная поддерживающая терапия, разработанная с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни, а при необходимости ее коррекция; обеспечивается охранительный режим (ограничиваются психо-эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); исключаются инсоляция, поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и применение УФО, обязательно используются солнцезащитные кремы, рекомендуется ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; предупреждается переохлаждение; разрабатывается индивидуальный подход к вакцинации; исключается применение живых вакцин и иммуномодуляторов.

Для снижения риска развития побочных эффектов противоревматических препаратов проводится регулярный мониторинг клинических и лабораторных показателей безопасности; исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих токсичность ГК, иммунодепрессантов и ГИБП.

Не рекомендуется проведение вакцинации живыми и живыми ослабленными вакцинами одновременно с терапией ГИБП и иммунодепрессантами пациентам, получающим ГИБП [1,3,32,551–553]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: безопасность подобного сочетания не установлена. Может развиться обострение ЮА. Отсутствуют данные о вторичной передаче инфекции от пациентов, иммунизированных живыми вакцинами, к пациентам, получающих ГИБП.

Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, до назначения или на любом этапе терапии иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании или без ГК, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) [554]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется проведение вакцинации вакциной для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридной, конъюгированной, адсорбированной**, содержащей капсулярные полисахариды 13 серотипов пневмококка всех пациентов с ЮА, до назначения или на любом этапе терапии иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании или без ГК (за исключением #ритуксимаба**) с целью профилактики пневмококковой инфекции, повышения приверженности лечению и профилактики обострений в соответствии с международными рекомендациями [552,555–558]. (УДД 3, УУР В)

Комментарии: вакцинация вакциной для профилактики пневмококковой инфекции, содержащей капсулярные полисахариды 13 серотипов пневмококка пациентов, получающих тоцилизумаб**, проводится за 2 нед. до планируемой инфузии или через 2 нед. после; пациентов, получающих #этанерцепт**, - за 1 неделю до планируемой инъекции или через 1 нед. после; пациентов, получающих #адалимумаб** и #голимумаб**, - за 2 и 4 нед. до планируемой инъекции или через 2 и 4 нед. после, соответственно, пациентов, которым планируется назначение #ритуксимаба** - до проведение первой инфузии для профилактики инфекционных осложнений, повышения приверженности лечению и профилактики обострений ЮА.

5.2. Контрольное обследование пациентов с юношеским артритом в условиях стационара/дневного стационара, ицинициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта.

Обследование проводится 1 раз в 3-6 мес: через 3 и 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии, выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии.

Жалобы и анамнез см. пункт 2.1.

Физикальное обследование см. пункт 2.2.

Рекомендуется проведение оценки эффективности лечения и безопасности противоревматической терапии всем пациентам с установленным диагнозом ЮА в условиях ревматологического стационара, через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии [1,3,32,347,423,430]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: основная цель лечения – достижение 50% улучшений по критериям Американского колледжа ревматологов через 3 мес. и стадии неактивной болезни по критериям неактивной болезни/ремиссии C. Wallace через 6 мес.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1- Г4.

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов [1,3,32,42,65,430,561]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: показатели общего (клинического) анализа крови развернутого должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть, в числе прочего, нежелательным проявлением лечения ГИБП и/или иммунодепрессанта.

Лейкопения наиболее часто развивается при применении тоцилизумаба** и #ритуксимаба**, реже – на фоне абатацепта**, ингибиторов ФНО-альфа, метотрексата**, лефлуномида**, микофенолата мофетила** (L04АА06).

Тромбоцитопения может развиваться на фоне лечения любым ГИБП и иммунодепрессантом.При наличии данных о повторных эпизодах развитии тромбоцитопении проводится коррекция терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом.

Рекомендуется прекращение инфузий ГИБП и/или инъекций/приема иммунодепрессантов (в течение 7 дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов ≤ 150 > 100×10⁹/л, числа нейтрофилов < 1,5 ≥ 1,0×10⁹/л, в общем (клиническом) анализе крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,3,32,430]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Общий (клинический) анализ крови повторить через нед.

Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного числа нейтрофилов < 1,0×10⁹/л и/или числа тромбоцитов < 100×10⁹/л в общем (клиническом) анализе крови, с целью предотвращения прогрессирования цитопении [1,3,32,430]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сут. подкожно при лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов ≤ 1,0×10⁹/л в течение 3-5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов [1,3,32,430,517–519]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: детям в возрасте < 1 года #филграстим**(LO3AA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) 5-10 мкг/кг/сут. подкожно в сочетании с антибактериальными препаратами системного действия (JO1) внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов ≤ 1,0×10⁹/л [1,3,32,430,517–519]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Детям < 1 года #филграстим**(LO3AA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение #филграстимом** (LO3AA) проводится в течение 3-5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.

Рекомендуется продолжение лечения антибактериальными препаратами системного действия (JO1) всем пациентам с фебрильной нейтропенией (нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой) с целью купирования фебрильной лихорадки и нормализации лейкоцитарной формулы по данным общего (клинического) анализа крови [1,3,32,430,517–519]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется возобновление лечения иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам после восстановления числа нейтрофилов ≥ 1,5х10⁹/л. по данным общего (клинического) анализа крови с целью поддержания ремиссии сЮА [1,3,32,430]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах снижения числа клеток крови в общем (клиническом) анализе крови, с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,3,32,430]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение флуконазола** внутривенно 3-12 мг/кг/сут. в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении пациентам с нейтропенией с целью профилактики грибковых инфекций, развившихся результате лечения иммунодепрессантами и/или #ритуксимабом** [1,3,32,430,562]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса в условиях проведения терапии в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [1,3,32,42,64,65,430,561]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня креатинина и/или мочевины, и/или мочевой кислоты, и/или общего билирубина, и/или К, и/или холестерина, и/или триглицеридов; повышение активности ЛДГ и/или АЛТ, и/или АСТ, и/или ГГТ, и/или ЩФ, и/или амилазы может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП, и/или ГК.

Железо сыворотки крови в стадии ремиссии заболевания соответствует референсным значениям.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП при повышении уровня АЛТ, АСТ в сыворотке крови ≥ 1,5 раза выше верхней границы нормы и/или повышении уровня общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина, и/или мочевины, и/или креатинина, и/или мочевой кислоты и/или другого (их) биохимического (их) показателя (ей) выше верхней границы нормы всем пациентам с целью предотвращения развития жизнеугрожающего осложнения [1,3,32,356,430]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Повторить анализ крови биохимический общетерапевтический через нед.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам в той же дозе после нормализации показателей биохимического анализа крови общетерапевтического с целью поддержания ремиссии ЮА [1,3,32,213,356,430]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,3,32,430]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью контроля степени активности основного заболевания и развития инфекционных осложнений [1,3,32,42,44,68,356,430,561]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при неактивной стадии болезни/ремиссии и отсутствии инфекционных осложнений уровень С-реактивного белка в сыворотке крови соответствует референсным значениям.

При повышении уровня С-реактивного белка в сыворотке крови необходимо оценить клинические и другие маркеры воспалительной активности ЮА, при их отсутствии – исключить инфекционные осложнения и/или развитие ГФС.

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам с подозрением на развитие инфекционных осложнений с целью исключения острого воспалительного ответа в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [1,3,32,150–153,430]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: повышение уровня прокальцитонина крови в сочетании с лейкоцитозом/лейкопенией, повышением уровня С-реактивного белка в сыворотке крови свидетельствует о развитии острого воспалительного ответа (сепсиса). При ЮА без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений.

Рекомендуется проведение комплекса исследований для исключения сепсиса: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ануса, тромбоэластография, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства) в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой, лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью ЮА с целью исключения сепсиса [81,150,151,154–156,207,247,521,563]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: проводится пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой, лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью ЮА.

Рекомендуется при развитии сепсиса назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем, в зависимости от клинической ситуации, внутривенно антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB), и/или макролиды (J01FA)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в сочетании с#иммуноглобулином человека нормальным** (JO6BA) в дозе 400 мг/кг/курс (5 дней) в соответствии с клиническими рекомендация по лечению сепсиса у детей [81,150,151,154–156,521,522,564]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вне возрастных показаний антибактериальные препараты системного действия (JO1) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

При развитии сепсиса введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

При нарастании активности ЮА проводится пульс-терапия #метилпреднизолоном** (см. выше) и/или назначаются (повышается доза) ГК для перорального приема (см. лечение ЮА).

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП и продолжение приема ранее назначенных ГК перорально на весь период этиотропной терапии при развитии сепсиса/инфекционного осложнения с целью предотвращения развития токсических реакций и прогрессирования инфекционного процесса [1,3,32,565]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии всем пациентам с целью поддержания ремиссии ЮА [1,3,32,213,430,565]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение, активности антитромбина III в крови пациентам с признаками васкулита и/или сепсисом, и/или вГФС с целью оценки состояния системы гемостаза [3,32,42,46–49,51,53–55,65,561]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с признаками васкулита и/или сепсисом, и/или вГФС, признаками гипер- и/или гипокоагуляции, пациентам, получающим антитромботические средства (В01А) с целью оценки эффективности антикоагулянтной терапии и определения дальнейшей тактики лечения [47,50,51,56–59,246,247,563]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови пациентам с васкулитом с целью оценки состояния системы гемостаза и эффективности антикоагулянтной терапии [47,50,51,56,57,244,563]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение/коррекция терапии антитромботическими средствами (В01А): препаратами из группы гепарина (В01В) или прямыми ингибиторами фактора Xа (В01АF); антиагрегантами кроме гепарина (В01АС); антифибринолитическими средствами (В02А) при развитии гиперкоагуляции, коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластограммы с целью нормализации гемокоагуляции [46,47,50,51,57,245,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вне возрастных показаний антитромботические средства (В01А) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется проведение гемотрансфузии в соответствии с показаниями пациентам с коагулопатией потребления/кровотечением [3,46,47,150,156,566]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

Рекомендуется определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови, определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, всем пациентам с целью контроля иммунологической активности заболевания и нежелательных явлений лечения ингибиторами ФНО-альфа [1,3,4,32,44,65,66,70,71]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: нарастание уровня антител к антигенам ядра клетки и/или антител к двуспиральной ДНК наблюдается в условиях лечения ингибиторами ФНО-альфа и свидетельствует о развитии волчаночно-подобного синдрома.

При развитии волчаночно-подобного синдрома ингибиторы ФНО-альфа отменяются, проводится переключение на ГИБП с другим механизмом действия.

Нарастание уровня РФ и анти-CCP свидетельствует о нарастании иммунологической активности заболевания.

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью выявления вторичного иммунодефицитгого состояния в условиях иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [1,3,4,32,65,430,567–569]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения #ритуксимабом** в условиях деплеции В лимфоцитов.

Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня иммуноглобулинов крови в дозе 500 мг/кг не реже 1 раза в 2-4 нед. до нормализации уровня иммуноглобулинов крови в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях развития иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [1,3,32,430,567–571]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется пропустить плановую инфузию #ритуксимаба**, продолжить лечение иммунодепрессантом и прием ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,3,32,430,567–571]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется возобновление инфузий #ритуксимаба**, после восстановления уровня иммуноглобулинов крови с целью поддержания ремиссии ЮА [1,3,32,430,567–571]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов всем пациентам, получающим #ритуксимаб** (L01XC), а также пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) [1,3,32,83,84,112,295–297,417,418,572–574]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: снижение уровня субпопуляций Т и/или В лимфоцитов, и/или натуральных киллеров свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния в условиях лечения иммунодепрессантом и/или ГИБП. Полная деплеция СD19+В лимфоцитов развивается в условиях лечения моноклональными антителами СD20+В лимфоцитам #ритуксимабом**.

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче , пациентам c клиническими проявлениями Эпштейна-Барр вирусной инфекции и/или c лихорадкой, и/или при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,3,32,81,113–118,299,575]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование, пациентам c клиническими проявлениями цитомегаловирусной инфекции и/или c лихорадкой, и/или при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полостис целью выявления активной цитомегаловирусной инфекции инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК и решения вопроса о проведения этитиотропной терапии [1,3,32,115,116,119–122]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, и/или c лихорадкой, и/или при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,3,32,115,116,119,123,576]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови пациентам с клиническими проявлениями цитомегаловирусной инфекции и/или c лихорадкой, и/или при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления активной цитомегаловирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,115,119,121,122,124,125]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови пациентам c клиническими проявлениями Эпштейна-Барр вирусной инфекции и/или c лихорадкой, и/или при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [3,32,113,115,119,126]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови пациентам c клиническими проявлениями Эпштейна-Барр вирусной инфекции и/или c лихорадкой, и/или при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК и и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [3,32,113,115,119,126]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови пациентам c клиническими проявлениями Эпштейна-Барр вирусной инфекции и/или c лихорадкой, и/или при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [3,32,113,115,119,126]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции и/или c лихорадкой, и/или при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,3,32,81,115,119,127,128,130,577]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки (не более 1000 мг/сут.) детям в возрасте старше 2 лет или в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов при развитии локальной герпетической инфекции; назначение #ацикловира** в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте < 1 года; в дозе 500 мг/м²внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте ≥ 1 года при развитии Herpes zoster в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус [3,32,213,503,504,507,508]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) у детей в возрасте < 3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение #ацикловиром** проводится в течение 7-10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии цитомегаловирусной инфекции или #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии Эпштейна-Барр вирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [3,32,508,510–512]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) у детей в возрасте < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [1,3,32,430,565,578]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии [1,3,32,213,430,565,574,578,579]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (очаговая проба с туберкулином, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, компьютерная томография органов грудной полости) всем пациентам, получающим ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании (или без) с ГК, не реже 2 раз в год [1,3,32,88,90,91,91,94,212,213,430,580]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула > 5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма, и/или поражения легких, и/или внутригрудных лимфатических узлов [1,3,32,88,90,91,91,94,212,213,430,580]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с положительной очаговой пробой с туберкулином и/или внутрикожной пробой с туберкулезным аллергеном, и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или поражением легких и/или внутригрудных лимфатических узлов с целью решения вопроса о дальнейшем обследовании и проведении специфической терапии [1,3,32,88,90,91,212,213,422,430,580,581]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при выявлении туберкулезной инфекции без очага проводится специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3-6 мес. (по решению врача-фтизиатра). Лечение иммунодепрессантом продолжается под контролем врача-ревматолога, общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови; вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

Рекомендуется назначение ГК перорально всем пациентам при развитии обострения ЮА на время проведения специфической противотуберкулезной терапии с целью поддержания ремиссии ЮА [1,3,32,88,90,91,212,213,430,580,581]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вопрос о возобновлении и выборе ГИБП и/или иммунодепрессанта решается после окончания специфической химиотерапии и консультации врача-фтизиатра.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам после завершения специфической противотуберкулезной терапии и консультации врача-фтизиатра [1,3,32,88,90,91,212,580]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,3,32,124,582–589]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,3,32,124,582–589]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica), к сальмонелле тифи (Salmonella typhi), к шигелле Боуди (Shigella boydii), к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae), к шигелле Зонне (Shigella sonnei), к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови в

6.1. Показания к госпитализации и выписке пациентов.

Подозрение на ЮА.

Проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики и назначение противоревматической терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования; постановка диагноза ЮА.
Назначение противоревматической терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости.
Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, снижение активности суставного синдрома.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз ЮА, активная стадия.

Обследование и коррекция терапии при ее неэффективности всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.
Коррекция терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, снижение активности суставного синдрома.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз ЮА, с активным гемофагоцитарным синдромом.

Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, и назначение терапии всем пациентам, внутривенное введение лекарственных средств, в том числе генно-инженерных биологических препаратов (противоревматических препаратов) проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.
Назначение терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.
Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, снижение активности суставного синдрома.
Купирование клинических и лабораторных признаков гемофагоцитарного синдрома.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности ЮА.

Установленный диагноз ЮА в стадии ремиссии.

Контроль эффективности и безопасности противоревматической терапии проводится в условиях ревматологического отделения стационара через 3 мес после назначения терапии; через 6 мес после назначения терапии; далее каждые 6 мес.

Показания к выписке

50% улучшение по критериям АКРпеди/стадия неактивной болезни по критериям C. Wallace через 3 мес.
Стадия неактивной болезни через 6 мес; ремиссия по критериям C. Wallace через 12 мес и далее каждые 6 мес
Отсутствие нежелательных явлений/непереносимости лекарственных препаратов

Установленный диагноз ЮА вне зависимости от стадии.

Обследование и коррекция терапии при развитии осложнений/непереносимости медикаментозного лечения проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.
Купирование побочных эффектов.
Коррекция терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.
Отсутствие признаков активности заболевания.

Пациент с установленным диагнозом ЮА при развитии обострения/осложнений болезни, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта должен быть в неотложном порядке госпитализирован в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта, для обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения.

Показания к проведению пациентам с юношеским артритом противоревматической терапии, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами (внутримышечное и подкожное введение лекарственных средств) в медицинской организации (детском ревматологическом отделении в условиях круглосуточного стационара и (или) дневного стационара; процедурном кабинете медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь; процедурном кабинете фельдшерско-акушерского пункта (в случае отсутствия детского ревматологического кабинета):

Невозможность самостоятельного введения генно-инженерных биологических препаратов (внутримышечное и подкожное введение лекарственных средств) в домашних условиях родителями (законными представителями) и (или) самим пациентом в возрасте старше 15 лет, связанная с низкой комплаентностью и отсутствием навыков введения лекарственного средства.

Показания к проведению консультации с медицинской организацией федерального подчинения, в том числе с применением телемедицинских технологий:

назначение и (или) замена генно-инженерных биологических препаратов и (или) селективных иммунодепрессантов в сочетании или без пульс-терапии глюкокортикоидами, и (или) иммунодепрессантов, и (или) высокодозного иммуноглобулина человека нормального пациентам с юношеским артритом с системным началом высокой/средней степени активности воспалительного процесса, и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению.

6.2. Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с юношеским артритом:

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. № 700н (ред. от 09.12.2019 г.) «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 12 ноября 2015 года, регистрационный № 39696).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 мая 2023 г. № 206н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием", (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01 июня 2023 года, регистрационный № 73677).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. № 441н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "ревматология" (с изменениями на 21 февраля 2020 г.).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 апреля 2022 года № 274н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями” (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 июля 2022 года, регистрационный № 69251).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 г. № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей», (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 декабря 2019 г., регистрационный № 56954).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. № 231н (ред. от 21.02.2022 г.) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г. № 63410).
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (ред. от 13.12.2022 г.) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 года № 54643).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.12.2022 № 789н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н". (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г. № 71905).
Поправка 14.1. к Статье 37. Организация оказания медицинской помощи Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022 г.) «В стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации допускается включение зарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным Правительством Российской Федерации. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, устанавливается Правительством Российской Федерации.
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 16 мая 2022 г. № 1180-р «Перечень заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показаниями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению».
Постановление Правительства Российской Федерации от 27 октября 2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 сентября 2020 г., регистрационный № 60137).

Рекомендуется направлять детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статуса «ребенок-инвалид». Диагноз при направлении на МСЭ устанавливается в соответствии с рекомендациями (см. пункт 1.5).

Присвоение статуса «ребенок инвалид» детям с ЮА проводится в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами:

Постановление Правительства РФ от 05.04.2022 № 588 (ред. 12.03.2024 г.) «О признании лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 23.11.2022 № 2121, 77, от 24.01.2023 № 77, от 10.11.2023 № 1887, от 28.11.2023 № 2003, от 12.04.2024 № 289).
Приказ Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 г. № 585н (ред. 06.11.2021 г.) «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
Подпункт 5.2.105 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868; 2015, № 2, ст. 491; № 6, ст. 963; № 16, ст. 2384; 2016, № 2, ст. 325; № 4, ст. 534; № 23, ст. 3322; № 28, ст. 4741; № 29, ст. 4812; № 43, ст. 6038; № 47, ст. 6659; 2017, № 1, ст. 187; № 7, ст. 1093; № 17, ст. 2581; № 22, ст. 3149; № 28, ст. 4167; 2018, № 10, ст. 1494; № 24, ст. 3530; № 36, ст. 5634; № 46, ст. 7052; № 49, ст. 7600; № 53, ст. 8678; 2019, № 1, ст. 31; № 5, ст. 408; № 21, ст. 2563)
Приложение № 2 к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 г. № 585н

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка младше 18 лет, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека)

При наличии статуса «ребенок-инвалид» ребенок и его родители будут иметь права на ряд социальных услуг; льготный проезд; льготы на лечебные аппараты, инструменты, лекарства; льготы при поступлении в среднее и высшее учебные заведения; бесплатный проезд ребенку и сопровождающему его взрослому до места лечения (санаторий, курорт) и обратно; ежегодную путевку на санаторно-курортное лечение ребенку и взрослому, который его сопровождает.

В случае несвоевременного обеспечения ребенка с ЮА патогенетическим ГИБП, высока вероятность развития обострения/повышения активности заболевания, развития полиорганной недостаточности, прогрессирования поражения суставов и функциональной недостаточности пациента.

7.1. Исходы и прогноз

Олигоартикулярный юношеский артрит. Приблизительно у 40% пациентов развивается ремиссия. Более чем у 50% пациентов сохраняется активность болезни, у 40% из них олигоартрит трансформируется в полиартрит, но число пораженных суставов меньше, чем при полиартрите в дебюте заболевания. При длительном течении болезни после клинической ремиссии может развиться остеоартрит. Смертность очень низкая. У 10% больных с увеитом развивается слепота [1,529,613].

Факторы неблагоприятного прогноза (АКР, 2011) при олигоартикулярном ЮИА: Поражение тазобедренных суставов или шейного отдела позвоночника, поражение голеностопного или лучезапястного сустава, значительное или продолжительное повышение лабораторных показателей, деструкция суставов по данным радиологического обследования (эрозии суставных поверхностей или сужение межсуставных щелей) [347,348,423,550].

Полиартикулярный РФ-негативный юношеский артрит. Течение артрита у большинства пациентов относительно доброкачественное. У 10% пациентов развиваются тяжелые деструктивные изменения, в основном в тазобедренных и челюстно-височных суставах. Все дети с ранним дебютом полиартикулярного ЮИА РФ-негативного имеют неблагоприятный прогноз, высокий риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата [347,348,423,550].

Фактор неблагоприятного прогноза (АКР, 2011): поражение тазобедренных суставов.

Все дети с полиартикулярным ЮИА РФ-позитивным имеют неблагоприятный прогноз, высокий риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. При своевременно начатой адекватной терапии частота ремиссии составляет до 65%. Летальные исходы связаны в первую очередь с развитием амилоидоза.

Факторы неблагоприятного прогноза при полиартикулярном РФ-позитивном ЮИА (АКР, 2011):

Поражение тазобедренных суставов, положительный РФ или наличие АЦЦП [347,348,423,550].

Факторы неблагоприятного прогноза течения увеита, ассоциированного с ЮА [31].

Дебют увеита в раннем возрасте
Короткий интервал между дебютом артрита и увеита (< 6 мес2)
Развитие увеита до дебюта артрита
Высокая активность воспаления ( > 2+ количества клеток во влаге передней камеры в период дебюта заболевания)
Первично-осложненное течение в дебюте увеита
Непрерывное течение увеита, короткая ремиссия

Наличие осложнений:

Развитие синехий
Высокая активность воспаления (> 2+ количества клеток в передней камере)
Плотная инфильтрация стекловидного тела
Катаракта
Глаукома
Макулярный отек

Юношеский артрит
Код: 477 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

2. Диагностика

Обследование пациентов с подозрением на юношеский артрит

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные исследования

2.4 Инструментальные исследования

2.5 Иные исследования

2.1.5 Иные диагностические исследования

2.1.6 Критерии установления диагноза «Юношеский артрит»

2.2. Обследование пациентов с юношеским артритом с подозрением на гемофагоцитарный синдром

2.2.1 Физикальное обследование

2.2.2 Лабораторные диагностические исследования

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Лечение юношеского полиартрита (полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита серонегативного и серопозитивного)

3.1.2 Лечение пауциартикулярного юношеского артрита (олигоартикулярного ювенильного идиопатического артрита, персистирующего)

4. Реабилитация

5. Профилактика

5.1. Профилактика

5.2. Контрольное обследование пациентов с юношеским артритом в условиях стационара/дневного стационара, ицинициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта.

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Показания к госпитализации и выписке пациентов.

Подозрение на ЮА.

Установленный диагноз ЮА, активная стадия.

Установленный диагноз ЮА, с активным гемофагоцитарным синдромом.

Установленный диагноз ЮА вне зависимости от стадии.

6.2. Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с юношеским артритом:

7. Дополнительная информация

7.1. Исходы и прогноз

Юношеский артритКод: 477 • Редакция: 2

Обследование пациентов с подозрением на юношеский артрит

2.1.5 Иные диагностические исследования

2.1.6 Критерии установления диагноза «Юношеский артрит»

2.2. Обследование пациентов с юношеским артритом с подозрением на гемофагоцитарный синдром

2.2.1 Физикальное обследование

2.2.2 Лабораторные диагностические исследования

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Лечение юношеского полиартрита (полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита серонегативного и серопозитивного)

3.1.2 Лечение пауциартикулярного юношеского артрита (олигоартикулярного ювенильного идиопатического артрита, персистирующего)

5.1. Профилактика

5.2. Контрольное обследование пациентов с юношеским артритом в условиях стационара/дневного стационара, ицинициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта.

6.1. Показания к госпитализации и выписке пациентов.

Подозрение на ЮА.

Установленный диагноз ЮА, активная стадия.

Установленный диагноз ЮА, с активным гемофагоцитарным синдромом.

Установленный диагноз ЮА вне зависимости от стадии.

6.2. Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с юношеским артритом:

7.1. Исходы и прогноз

Юношеский артрит
Код: 477 • Редакция: 2