Рак ротоглотки

Код: 4 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов       неороговевающего эпителия ротоглотки [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными этиологическими факторами развития рака ротоглотки считаются [1, 2]:

• вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.);

• вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно его 16-й и 18-й типы.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В 2021 г. в России было зарегистрировано 2833 случаев злокачественных новообразований ротоглотки, при этом стандартизованный показатель заболеваемости в мужской популяции составил 2,3 случая на 100 тыс. населения, в женской – 0,40 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее часто заболевание выявляют в возрасте от 40 до 74 лет. Максимальный показатель заболеваемости приходится на возраст 65-69 лет (5,9 случаев на 100 тыс. населения). Ежегодно число впервые выявленных случаев злокачественных новообразований ротоглотки увеличивается в среднем на 3,1% [1, 3].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Кодирование по МКБ-10

С01 – Злокачественное новообразование основания языка

С02.4 – Злокачественное новообразование язычной миндалины

C05.1 – Злокачественное новообразование мягкого неба

С05.2 – Злокачественное новообразование язычка

Злокачественное новообразование миндалины (C09):

C09.0 Злокачественное новообразование миндаликовой ямочки

C09.1 Злокачественное новообразование дужки нёбной миндалины (передней или задней)

C09.8 Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C09.9 Злокачественное новообразование миндалины неуточненное

Злокачественное новообразование ротоглотки (С10):

C10.0 Злокачественное новообразование ямки надгортанника

C10.1 Злокачественное новообразование передней поверхности надгортанника C10.2 Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки

C10.3 Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки

C10.4 Злокачественное новообразование жаберных щелей

C10.8 Поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C10.9 Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное

Новообразование неопределенного или неизвестного характера полости рта и органов пищеварения(D37)

D37.0 Губы, полости рта и глотки

Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О, 4-е издание, 2010 г.): классификация опухолей ротоглотки

Злокачественные эпителиальные опухоли:

• 8070/3 Плоскоклеточный рак, без других указаний

• 8051/3 Бородавчатый рак, без других указаний

• 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак

• 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак

• 8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный

• 8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный

• 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

• 8082/3 Лимфоэпителиальный рак

1.5 Классификация заболевания или состояния

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в международной классификации стадий развития раковых опухолей (TNM) 8-го издания в редакции AJCC и учитывает ВПЧ-статус. 

Символ Т содержит следующие градации:

* Примечание: распространение опухоли на слизистую оболочку язычной поверхности надгортанника при первичной локализации в области корня языка и язычных валлекул не свидетельствует о поражении гортани. 

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ). 

Клиническое стадирование регионарных лимфоколлекторов (cN) при р16- отрицательном раке ротоглотки:

Патоморфологическое стадирование регионарных лимфоколлекторов (pN) при р16-отрицательном раке ротоглотки:

*Распространение опухоли на слизистую оболочку язычной поверхности надгортанника при первичной локализации в области корня языка и язычных валлекул не свидетельствует о поражении гортани. 

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у 

Клиническое стадирование регионарных лимфоколлекторов (cN) при р16- положительном раке ротоглотки*:

*Следует отдельно выносить информацию по ENE+ с целью определения параметров химиолучевого лечения в случае его проведения.

Патоморфологическое стадирование регионарных лимфоколлекторов (pN) при р16-положительном раке ротоглотки*:

*Следует отдельно выносить информацию по ENE+ с целью определения параметров химиолучевого лечения в случае его проведения. 

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

М0 Отдаленных метастазов нет

М1 Наличие отдаленных метастазов 

Таблица 1. Группировка по стадиям 

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления рака ротоглотки зависят от распространенности, локализации и формы роста опухоли (экзофитная, язвенная, инфильтративная). В клинической картине выделяют начальный период, развитой и период запущенности. Наиболее часто (64 %) встречается рак нёбных миндалин. В ранний период пациенты обычно обращаются с жалобами на неловкость при глотании и боль, которые первоначально могут быть расценены как проявления «ангины», по поводу чего проводится безуспешное противовоспалительное лечение. При осмотре пациента чаще всего выявляется плотный бугристый инфильтрат с изъязвлением. Опухоль занимает пораженную миндалину, может распространяться на окружающие ткани и органы (ретромолярную область, корень языка, мягкое нёбо, нёбные дужки). Боль может иррадиировать в ухо, соответствующую часть головы. Некротические процессы, возникающие в опухоли, усугубляют воспаление, появляется гнилостный запах изо рта, развивается тризм. Рак ротоглотки характеризуется высоким метастатическим потенциалом. Поражение регионарных ЛУ отмечается у 77–80 % пациентов. Метастазы обычно располагаются в верхней глубокой яремной цепи, поднижнечелюстных и заглоточных ЛУ, нередко имеют инфильтративный характер. Возникновение метастазов на шее может опережать клинические проявления первичной опухоли. При локализации рака в корне языка, которое наблюдается у 20,8 % пациентов, нарушается подвижность языка, имеет место сильная иррадиирущая боль, нарушается глотание. В ряде случаев опухоли миндалины и корня языка могут достигать большого размера, вызывая лишь чувство «неловкости» при глотании. Рак мягкого нёба диагностируется у 9,1 % пациентов, чаще локализуется в области язычка и по свободному краю, по мере инфильтрации мышц нарушаются акт глотания и речь. На задней стенке ротоглотки рак возникает редко (5,2 %), опухоль быстро распространяется по глотке и на подлежащие структуры. Отдаленные метастазы рака ротоглотки возникают у 14–30 % пациентов и могут локализоваться в легких, костях и других органах [4, 5].

2. Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

1. анамнестических данных, а именно наличие новообразования, не поддающегося консервативному лечению в течение 2–3 нед.;

2. физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр, пальпацию образования и прилежащих тканей и регионарных лимфатических узлов (ЛУ);

3. цитологического исследования из первичной опухоли (цитологического исследования отделяемого верхних дыхательных путей и отпечатков, цитологического исследования мазков с поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, цитологического исследования микропрепарата тканей верхних дыхательных путей), цитологического исследования биоптатов лимфоузлов (увеличенных или подозрительных), цитологического исследования препарата тканей лимфоузла;

4. патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала;

5. инструментального обследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, (ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона), фиброларингоскопию, эзофагогастроскопию, компьютерную томографию (КТ) лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием /магнитно-резонансную томографию (МРТ), лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным контрастированием ,позитронную эмиссионную томографию, (ПЭТ-КТ), совмещенную с компьютерной томографией с туморотропным РФП с контрастированием , по показаниям

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется всем пациентам c раком ротоглотки проводить сбор жалоб и анамнеза в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1, 2, 5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Среди факторов риска необходимо выделить вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков), производственные вредности, хроническую инфекцию (хронический фарингит, тонзиллит, частые ангины, вирус папилломы человека (ВПЧ)). При определении стажа курения целесообразно применять критерий количества пачка/лет, подразумевающий накопленный стаж с учетом продолжительности и интенсивности курения.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки проводить физикальное обследование, включающее осмотр, в том числе непрямую фарингоскопию, и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса, оценку состояния зубов (врачом-стоматологом) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки проводить молекулярно- биологическое исследование биопсийного (операционного) материала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска (16,18 тип) методами полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуногистохимическим (ИГХ) и/или гибридизации in situ. [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Суррогатным маркером ВПЧ-ассоциации, предусмотренным в международной классификации для определения стадии процесса и обязательным к исследованию, является экспрессия белка р16 в клетках опухоли ИГХ-методом

• Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки проводить патолого- анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей с применением гистохимических методов, при этом в заключении рекомендуется отразить все указанные в комментарии параметры (см. ниже) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В плановом патолого-анатомическом исследовании должны быть отражены следующие параметры:

• размер опухоли;

• глубина инвазии опухоли

• гистологическое строение опухоли;

• степень дифференцировки опухоли;

• наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

• рТ;

• рN (с указанием общего числа исследованных и пораженных ЛУ, признаков экстранодального распространения опухоли);

• наличие поражения краев резекции (отрицательный результат или близкий край резекции также должен быть констатирован);

• статус ВПЧ 16-го и 18-го типов в опухоли методами ПЦР, ИГХ и/или гибридизации in situ.

В клинической практике используется несколько методов. Один из них – определение экспрессии p16 с помощью ИГХ-анализа. Белок p16 представляет собой суррогатный биомаркер, который значимо коррелирует со статусом ВПЧ и определяется за счет выявления экспрессии матриксной рибонуклеиновой кислоты (РНК) E6/E7. Другие методы выявления ВПЧ – ПЦР и гибридизация in situ. Чувствительность ИГХ и ПЦР высокая, однако наибольшей специфичностью обладает гибридизация in situ. Анализ методик диагностики ВПЧ показал, что чувствительность и специфичность ИГХ варьирует от 94 до 97 % и от 83 до 84 % соответственно, при этом чувствительность и специфичность гибридизации in situ на предмет выявления ВПЧ 16-го типа составляют 85–88 и 88–95 % соответственно. Более низкая специфичность ИГХ может объясняться тем, что у ряда p16-положительных опухолей дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) ВПЧ отсутствует. Более низкая чувствительность гибридизации in situ может быть вследствие наличия иных типов ВПЧ в опухоли. С учетом различий чувствительности и специфичности разных методов для диагностики статуса инфицированности ВПЧ их можно использовать в комбинации [6, 7, 8, 9, 10].

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак ротоглотки проведение фиброларингоскопии, эзофагоскопии с взятием биопсии с поверхности эрозий, изъязвлений с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей; и/или с взятием отделяемого верхних дыхательных путей и отпечатков, мазков с поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, микропрепарата тканей верхних дыхательных путей с последующим цитологическим исследованиемс целью верификации типа опухоли и исключения вторых опухолей [1, 2, 11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнить УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи с обеих сторон всем пациентам с раком ротоглотки с пункцией подозрительных ЛУ шеи под контролем УЗИ c целью уточнения распространенности заболевания и планирования лечения [2, 11].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: регионарные метастазы диагностируются в 80 % случаев и нередко являются первым клиническим проявлением заболевания. *Подозрительными следует считать лимфоузлы с измененной (по данным методов лучевой диагностики) структурой.

• Рекомендуется выполнить МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием и/или КТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным болюсным контрастированием (от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки) всем пациентам с раком ротоглотки и при подозрении на рак ротоглотки для оценки распространенности опухолевого процесса [2, 12]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательства – 5)

Комментарий: при наличии симптомов вовлечения черепно-мозговых нервов МРТ является предпочтительным методом для оценки периневральной инвазии [2]. КТ обладает более высокой информативностью для оценки деструкции кортикального слоя костных структур [2].

• Рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости всем пациентам с раком ротоглотки с целью стадирования [2, 12].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательства – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов органов грудной полости показано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки

• Рекомендуется для диагностики отдаленных метастазов у пациентов с местнораспространенными ЗНО ротоглотки и метастатическим поражением регионарных ЛУ (стадия ≥ III) выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным РФП  (флудезоксиглюкозой [18F]) с контрастированием или КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием [2; 13, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: При невозможности проведения ПЭТ-КТ или КТ, в целях стадирования опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения показана прицельная рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости [2].

• Рекомендуется пациентам с местно-распространенными ЗНО ротоглотки и метастатическим поражением регионарных ЛУ (стадия ≥ III) выполнение МРТ головного мозга с контрастированием при наличии клинических подозрений на метастатическое поражение головного мозга с целью его выявления или исключения [2, 16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения МРТ головного мозга показано КТ головного мозга с внутривенным контрастированием [2].  

2.4.1 Планирование лучевой и химиолучевой терапии

• Рекомендуется использовать МРТ  лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием и МРТ шеи с внутривенным контрастированием для планирования лучевой терапии для оптимальной визуализации мишени облучения [2, 17, 18, 19].

Уровеньубедительности рекомендаций -  С , уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: при невозможности проведения МРТ, обладающей более высокой тканевой и пространственный визуализацией, для планирования ЛТ и ХЛТ требуется выполнение  КТ лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием и КТ  шеи с внутривенным болюсным контрастированием или ПЭТ-КТ.  с туморотропным РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) с контрастированием

2.4.2 Оценка эффективности противоопухолевого лечения

• Рекомендуется выполнить МРТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным контрастированием (от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки) через 2-3 месяца после окончания ЛТ/ХЛТ для оценки первичной опухоли и зон регионарного метастазирования [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным  РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) не ранее чем через 3 месяца после окончания ЛТ/ХЛТ, для решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии [12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам после ЛТ/ХЛТ через 2-3 месяц выполнить пункцию (подозрительных) ЛУ под контролем УЗИ для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов с целью решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4.3 Динамическое наблюдение

• Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки после окончания лечения выполнять адекватный физикальный осмотр зоны интереса, при неинформативности - фиброларингоскопию каждые 1-3 месяца в течение первого года, каждые 2-6 месяцев в течение второго года, каждые 4-8 месяцев в течение третьего-пятого года, далее 1 раз в год [2, 12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)

• Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки после окончания лечения  выполнять УЗИ ЛУ шеи с 2-х сторон каждые 1-3 месяца в течение первого года, каждые 2-6 месяцев в течение второго года, каждые 4-8 месяцев в течение третьего-пятого года, далее 1 раз в год [2, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)

• Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки после окончания лечения  выполнить КТ или МРТ лицевого отдела черепа и шеи при наличии клинических показаний, а также при невозможности выполнения адекватного физикального осмотра зоны интереса с целью своевременного выявления рецидива [2, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)

• Рекомендуется пациентам с раком ротоглотки при низком риске прогрессирования (I-II стадии) выполнять КТ органов грудной полости каждые 12 месяцев после окончания лечения [2, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)

• Рекомендуется пациентам с раком ротоглотки при высоком риске прогрессировании (III-IV стадии, N+) выполнить КТ органов грудной полости каждые 6 месяцев после окончания лечения до 5 лет, далее 1 раз в год [2, 20]

Комментарий: при невозможности выполнения КТ, показано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)

• Рекомендуется пациентам с раком ротоглотки при наличии симптомов, свидетельствующих о рецидиве заболевания или установленном рецидиве заболевания, выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным  РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) или КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса и выработки тактики лечения [2, 20]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения ПЭТ-КТ или КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием, показано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с нерезектабельным раком ротоглотки при планировании паллиативного лечения определение уровня экспрессии PD-L1 в образце опухолевой ткани [22 ].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности – 5)

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Специальное противоопухолевое лечение больных раком ротоглотки должно проводиться с учетом опыта и оснащенности клиники, а также предпочтений пациента в свете ожидаемых результатов как с точки зрения эффективности борьбы с онкологическим заболеванием, так и сохранения качества жизни пациентов.

При ранних стадиях (T1-2N0M0) предпочтение должно отдаваться самостоятельному лечению одним методом (либо ЛТ, либо операция). Проведение лечения, впоследствии требующего комбинации с иным методом (адъювантная ЛТ/ХЛТ, спасительная операция) нежелательно в силу ухудшения качества жизни пациентов за счет суммации побочных эффектов каждого из них.

При распространенном раке ротоглотки приоритетом является увеличение выживаемости пациентов в результате проведения как самостоятельного, так и комбинированного/ комплексного лечения. Лечение больных с рецидивом должно быть направлено на увеличение выживаемости, а также улучшения качества жизни пациентов за счет применения наиболее эффективных методов с учетом ранее проведенного лечения, а также возраста и соматического состояния больных.

3.1.  Общие принципы лечения в зависимости от стадии

• При p16-отрицательном раке T1–2, N0 при отсутствии отдаленных метастазов в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение самостоятельной ЛТ с целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни [23].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

• При p16-отрицательном раке T1–2, N1 при отсутствии отдаленных метастазов в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение одновременнаяой ХЛТ c целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни [24].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения - динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].

• Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1–2, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов в случае выбора оперативного лечения удаление первичной опухоли (предпочтительно выполнение трансорального доступа с целью сохранения качества жизни) и ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе), или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости. [28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.

При наличии положительных краев резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется при p16-отрицательном раке T3, T4а, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов одновременная ХЛТ c целью увеличения выживаемости [12, 23].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при p16-отрицательном раке T3, T4а, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ c целью повышения выживаемости [12, 31, 32]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].

• При p16-отрицательном раке T3, T4, N0–1 в случае наличия противопоказаний к ЛТ/ХЛТ или отказа пациента рекомендуется выполнение оперативного вмешательства с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при отсутствии дополнительных прогностически неблагоприятных факторов в плановом патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала (удаленного препарата) после хирургического лечения показано проведение адьювантной лучевой терапии.

При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.

При наличии положительных краев резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27.]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1-4а, N2-3 при отсутствии отдаленных метастазов одновременная ХЛТ с целью повышения выживаемости [12, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1-4а, N2-3 при отсутствии отдаленных метастазов проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ с целью повышения выживаемости [12, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [25, 26, 27].

• При p16-отрицательном раке T3, T4, N2–3 в случае наличия противопоказаний к ЛТ/ХЛТ или отказа пациента рекомендуется выполнение оперативного вмешательства с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При отсутствии прогностически неблагоприятных факторов в плановом патолого-анатомическом исследовании удаленного препарата после хирургического лечения показано проведение адъювантной лучевой терапии.

При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).

В случае выявления таких неблагоприятных гистологических признаков, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов и/или положительные края резекции, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ [2, 25, 46, 27, 30].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• При p16-положительном раке T1–2, N0 в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение самостоятельной ЛТ с целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни [2, 12, 28, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].

• Рекомендуется при p16-положительном раке T1–2, N0 в случае выбора хирургического лечения удаление первичной опухоли +/- ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе) или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) селективная шейная лимфодиссекция с целью увеличения выживаемости. Для сохранения качества жизни предпочтительно выполнение трансорального оперативного вмешательства [34].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.

При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ  [2, 25, 26, 27, 30].

• При p16-положительном раке T0–2, N1 (один ипсилатеральный узел ≤ 3 см) в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение ХЛТ с целью повышения выживаемости, либо самостоятельной ЛТ с целью снижения токсичности лечения (применение самостоятельной ЛТ обсуждается в случае применения IMRT/VMAT с учетом опыта и оснащенности клиники) [2, 35, 36]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].

• При p16-положительном раке T1-2, N0-1 (один ипсилатеральный узел ≤ 3 см) в случае выбора хирургического лечения рекомендуется удаление первичной опухоли +/- ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе) или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости [37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента)

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.

При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].

• При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) рекомендуется проведение одновременной ХЛТ c целью увеличения выживаемости [2, 12, 24, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

• При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ c целью увеличения выживаемости [12, 24, 33]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].

• При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) в случае выбора хирургического лечения рекомендовано удаление первичной опухоли и ипсилатеральная (при cN0–3 с одной стороны) или двусторонняя (cN2–3 с обеих сторон) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента.

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.

При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].

• При p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 рекомендуется проведение одновременной ХЛТ c целью увеличения выживаемости [12, 31, 38]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ [12, 33].  

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется при p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 в случае выбора хирургического лечения удаление первичной опухоли и ипсилатеральная (при cN0–3 с одной стороны) или двусторонняя (cN2-3 с обеих сторон) шейная лимфодиссекция [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].

При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента)

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.

При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременной ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей ЛТ.

• В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при резектабельном процессе рекомендовано хирургическое вмешательство с целью улучшения выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, показана адъювантная ЛТ либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).

В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов и/или положительные края резекции, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ [2, 12, 26, 29, 30].

• В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при резектабельном процессе в случае отказа от операции рекомендована одновременная ХЛТ c целью увеличения выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при нерезектабельном процессе рекомендована ХТ с последующим обсуждением возможности проведения ЛТ/ХЛТ c целью увеличения выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 27, 29, 30].

• В случае локального рецидива или остаточной опухоли после ЛТ при резектабельности опухоли рекомендовано хирургическое вмешательство с целью улучшения выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• В случае локального рецидива или остаточной опухоли после ЛТ при нерезектабельности опухоли рекомендовано обсуждение индивидуального плана с возможным применением лекарственной терапии, или повторной ЛТ/одновременной ХЛТ, или симптоматического лечения с целью улучшения выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Раздел лекарственное лечение.

Проведение повторной лучевой терапии обсуждается при общем состоянии пациента 0-1 по шкале ECOG и не ранее 6 месяцев (предпочтительно не ранее 2 лет) после предшествующего облучения [39]

• Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью с отдаленными метастазами для оценки выживаемости и снижения риска осложнений рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния (ECOG) [2]:

— при оценке общего состояния пациента по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) 0–1 рекомендовано рассмотреть вопрос о полихимиотерапии (ПХТ) или монотерапии;

— при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

— при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 3 рекомендовано симптоматическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2.  Принципы хирургического лечения

Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-хирург, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции [2, 40].

• Хирургическое лечение пациентам с ЗНО ротоглотки не рекомендовано в следующих случаях: стадия Т4b, при непосредственном распространении опухоли из регионарных ЛУ на кожу, прямое распространение на структуры средостения предпозвоночную фасцию или шейные позвонки в связи с нерезектабельностью процесса, интра- и послеоперационными рисками, низкой эффективностью и низкой вероятностью радикального характера хирургического лечения [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется удаление первичного очага единым блоком с целью адекватного исследования краев резекции при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала и снижения риска локального рецидива [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. Предпочтительно выполнять трансоральные резекции с помощью CO2-лазера и под оптическим увеличением или с использованием роботассистированной хирургии. В случае, если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, рекомендуется диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное патолого-анатомическое исследование  операционного материала).

• У пациентов с ЗНО ротоглотки, подлежащим хирургическому лечению, рекомендуется достигать статуса R0 при хирургическом лечении для снижения  риска рецидива опухоли [41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥1,5 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно. Если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции, составляет <1,5 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное <5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы врач-патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Устранение хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению врача-хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению врача-хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с реконструкцией нижней челюсти или без нее.

Лимфодиссекции.

• При локализации первичной опухоли в ротоглотке в случае  выбора хирургического метода лечения рекомендуется проведение селективных лимфодиссекций II–IV уровней c целью повышения выживаемости пациентов [42].

Уровень убедительности рекомендаций –С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Профилактическая лимфодиссекция (II–IV уровни) обязательна к выполнению при распространенности первичной опухоли T3–4, а также при локализации первичной опухоли в области миндалины и миндаликовой ямки, начиная с распространенности опухоли T1–2, так как риск поражения регионарных лимфатических узлов достигает 50% [42]. Удаление ЛУ II–V уровней целесообразно при наличии одного из следующих факторов:

· пальпируемый метастаз в IV или V уровне;

· регионарный метастаз >6 см в диаметре;

· крупные множественные метастазы (>3 см);

· выраженное экстракапсулярное распространение с поражением значимых анатомических структур (кивательная мышца, внутренняя яремная вена, общая сонная артерия);

· рецидивный процесс

3.3.  Принципы лучевой терапии

Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность морфологической верификации, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность проведения ЛТ/ХЛТ, разработать проспективный план ведения больного, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для адекватной и своевременной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать тактику реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в    оптимальные сроки.

Лучевая терапия в качестве основного или адъювантного лечения должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком ротоглотки [43].

Требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается   проведение протонной терапии. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.

Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)) [41]. Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения.

• ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66–70 Гр (2,0–2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6–7 нед; на локорегионарную область (область промежуточного/ низкого риска), включая регионарные ЛУ, в дозе 44–50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) c целью повышения показателей выживаемости [2, 17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком ротоглотки допустимо проведение лучевой терапии по ускоренной схеме до СОД66-70Гр (2,0 Гр/фракция, 6 фракций в неделю). В случае проведения 3D конформной лучевой терапии настоятельно рекомендуется проведение лечение по схеме традиционного фракционирования (РОД2Гр до СОД50Гр на локорегионарную область и до СОД70Гр на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы соответственно.

Также при локальном поражении ротоглотки (T1–2N0) возможно проведение брахитерапии по индивидуальному плану [44].

• Одновременная ХЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный  очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 70 Гр (2,0Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-7 нед; на локорегионарную область (область промежуточного/ низкого риска), в том числе регионарные ЛУ, – в дозе 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63Гр (1,6-1,8Гр/фракция) c учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Стандартом является применение в сочетании с ЛТ цисплатина** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (рекомендуемая суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²). Также возможно применение ЛТ в сочетании с #карбоплатином**  в дозе 70 мг/м2 и #фторурацилом** в дозе 600 мг/м2 дни 1–4 каждые 3 недели (с учетом высокой токсичности схемы) [45, 46].

После индукционной ПХТ в качестве альтернативы цисплатину** рекомендовано использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Цетуксимаб** вводится в нагрузочной дозе 400 мг/м² за неделю до начала ЛТ, далее в поддерживающей дозе 250 мг/м² еженедельно в процессе ЛТ.

Отказ от платиносодержащих схем ХЛТ в пользу применения цетуксимаба** целесообразен при высоком риске срыва/неполной реализации плана самостоятельного ХЛТ и высоком риске развития побочных эффектов соединения платины (скорость клубочковой фильтрации <50–60 мл/мин, возраст пациентов >65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG >1)) [36, 47].

Польза применения схем нетрадиционного фракционирования доз при проведении одновременной ХЛТ не подтверждена [48].

• Послеоперационная ЛТ рекомендована на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60-66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6- 6,5 недель, на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, – 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) c учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет ≤6 нед и не должен превышать 3 мес. Подведение СОД 66Гр предусматривается на область высокого риска – область положительного края резекции, либо экстракапсулярного распространения метастаза.

• Послеоперационная одновременная ХЛТ рекомендована на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60-66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6- 6,5 недель, на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, – 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) c учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19, 30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Рекомендуется одновременное проведение ХТ на основе препаратов платины, предпочтительно цисплатин** в дозе 100 мг/м² каждые 3 нед [30]. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, вы

4. Реабилитация

• Рекомендуются пациентам со злокачественными опухолями ротоглотки программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения для уменьшения нарушения глотания при проведении противоопухолевой терапии [92].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Нутритивно-метаболическая реабилитация рекомендована с целью повышения выживаемости, снижения частоты развития осложнений противоопухолевого лечения, улучшения переносимости лечения и качества жизни пациентов [93].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Нутритивная поддержка при планировании хирургического лечения или лучевой терапии проводится при наличии хотя бы одного из указанных факторов: непреднамеренном снижении массы тела за последние 6 мес (потеря 5 % и более), индексе массы тела <20 кг/м², гипопротеинемия <60 г / л или гипоальбуминемия <30 г / л, ухудшении возможности приема пищи за последнюю неделю. В случае проведения химиотерапии показаниями являются: индекс массы тела <20 кг / м2; потеря более 5 % массы тела за 6 мес.; гипопротеинемия <60 г / л или гипоальбуминемия <30 г / л.; невозможность адекватного питания через рот; энтеропатия средней и тяжёлой степени.

4.1. Реабилитация при химиотерапевтическом лечении

• Пациентам с ЗНО ротоглотки, получающим химиотерапевтическое лечение рекомендуется раннее начало физических нагрузок с целью профилактики возникновения и прогрессирования саркопении уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния пациентов, получающих адъювантную ХТ, увеличения толерантности к физической нагрузке [94].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Проведение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, элементов Тайчи в течение 4 мес на фоне ХТ приводит к увеличению жизненной емкости легких, насыщенности крови кислородом, силы мышц, объема движений в крупных суставах, снижения индекса массы тела [95].

• Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости у пациентов с ЗНО ротоглотки на фоне проведения ХЛТ рекомендуется физическая реабилитация [96].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Сочетание ЛФК (в виде аэробных упражнений средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление) с психологической поддержкой используется в качестве комплексного лечения слабости на фоне ХТ [94]. Помимо этого, целесообразно проведение курса общего массажа медицинского в течение 6 нед с целью уменьшения слабости на фоне комбинированного лечения [97].

• Рекомендована физическая реабилитация  для коррекции полинейропатии [98].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется применение  аккупунктуры  в лечении  периферической полинейропатии на фоне ХТ ЗНО ротоглотки [99, 100, 101, 102, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендована низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ препаратами платины ЗНО ротоглотки [105].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется низкоинтенсивное лазерное облучение кожи и слизистых в профилактике и лечении мукозитов полости рта на фоне ХТ ЗНО ротоглотки [106. 107].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

4.2. Реабилитация при лучевой терапии

Возможность успешного проведения противоопухолевого лечения и реабилитации зависит от исходного состояния пациента. Так, к факторам риска раннего возникновения и развития тяжелых побочных эффектов можно отнести истощение и  тяжелое психологическое состояние больного, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, травмы слизистых полости рта и глотки, наличие кариозных зубов, выраженный болевой синдром, курение и прием алкоголя. Подготовка к лечению и адекватное ведение пациентов является настолько важной задачей, что участие профильных смежных специалистов в составе мультидисциплинарной команды паллиативного врача-онколога, специалиста по питанию, врача-стоматолога и др.), а также объем сопроводительной терапии указываются в международных рекомендациях как обязательное условие успешного лечения больных опухолями головы и шеи. 

Ведение больных раком ротоглотки, получающих/получивших лучевое лечение, требует комплексного подхода, включающего, как минимум, три базовых компонента терапии сопровождения: ранозаживление, обезболивание, нутритивная поддержка, в сочетании с обеспечением контакта с пациентом и его комплаентности к лечению на всех его этапах.  Оговоримся, что методики терапии сопровождения и реабилитации намного разнообразнее и подразумевают также проведение детоксикационной терапии, коррекции гематологической токсичности, противоязвенной, противорвотной, антибиотической терапии и др. Также обязательным является тщательный мониторинг пациентов после лечения и коррекция возможных отсроченных побочных эффектов лучевой терапии (ксеростомия, некроз кости и/или мягких тканей и др.).

Адекватное питание и поддержание водного баланса являются жизненно важным. Борьба с «ятрогенной» нутритивной недостаточностью, возникшей вследствие ЛТ и ХЛТ, является важнейшей задачей в рамках успешного лечения больных с опухолями головы и шеи. Особую роль играет сбалансированность приема пищи, что отражает поддержание стабильной массы тела. Необходимо отметить, что нутритивная поддержка проводится с лечебной целью, поскольку период проведения ЛТ характеризуется повышенной потребностью организма в энергетическом и пластическом обеспечении. У пациентов без выраженной дисфагии, получающих ЛТ и ХЛТ, методом выбора является пероральное энтеральное питание. Нутритивная терапия должна начинаться сразу при выявлении нутритивной недостаточности или при отсутствии достаточного питания через рот в течение 7 дней.

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения профилактической нутритивной поддержки пациентам, которым планируется проведение противоопухолевого лечение с высоким риском нарушения питания (при проведении ХЛТ больным местнораспространенным раком глотки и др.) [108].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомен-да-ций – С).

Комментарии: Энтеральное лечебное питание начинают при неадекватности диетического питания через рот (т. е. менее 60 % от общих энергетических потребностей в течение 10 дней). Потеря более 10 % от исходной массы тела является показанием для назначения энтерального питания. Оптимальным вариантом нутритивной поддержки является сиппинг с использованием высокобелковых смесей (с учетом сопутствующей патологии, в том числе почек). При невозможности адекватного перорального питания следует обеспечить его путем установки назогастрального зонда (при ориентировочных сроках его стояния до 3-4 недель), либо путем гастростомии. Также в случае необходимости может быть подключено парентеральное питание. Расчет основных потребностей пациента ориентирован на общее количество потребляемой энергии и количественное соотношение различных субстратов. Необходимое количество калорий чаще всего рассчитывается с учетом его энергетических затрат с ориентиром на предупреждение нарастания дефицита энергии [109, 110, 111]. Основной целью нутритивной поддержки является восполнение потерь как минимум из расчета: белок / аминокислоты: не менее 1,2 г/кг/сут и до 2 г/кг/сут; энергия: 25-30 ккал /кг/су [111]. Пациентам, получающим ЛТ и ХЛТ оптимально применение смесей, обогащенных омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами, а также совмещение нутритивной поддержки с физическими нагрузками.

С момента проявлений и до полного исчезновения лучевого мукозита показано применение локальных заживляющих средств (A01AD11 Прочие препараты ранозаживляющих местных средств (гели, раствор мочевины мази  и др.). При регулярном орошении полости рта изотоническим раствором удаляются остатки пищи и накопившиеся выделения. Для аппликаций в полости рта или для закапывания в нос рекомендуются масла (оливковое, персиковое, облепихи или шиповника). При наличии болевого синдрома применяют местные анестетики ( (D04AB): Местные анестетики для наружного применения) и системные обезболивающие средства (N02B другие анальгетики и антипиретики) [110]. Обезболивание должно назначаться в соответствии со шкалой ВОЗ. Чаще всего требуется назначение наркотических анальгетиков (N02A опиоидов), причем следует обратить внимание на трансдермальные формы их применения [112].

С момента проявлений лучевого дерматита и до полного стихания реакций показано применение ранозаживляющих местных средств (D11AX Других препаратов, применяемых в дерматологии, A11CA01 Ретинол (витамин A)) (гели, диоксометилтетрагидропиримидин), а также солнцезащитных средств. Кожу необходимо оберегать от трения и раздражения. Для борьбы с ксерозом используют крем с мочевиной, масляный раствор витамина А. При биолучевом дерматите целесообразно применение крема с витамином К.В постлучевом периоде нормальные ткани, подвергшиеся облучению, очень ранимы, поэтому к ним нужно относиться бережно. В ранние сроки следует избегать инвазивных диагностических процедур и биопсии без крайней необходимости. Показан подбор диеты, при необходимости в сочетании с A02B препаратами для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [113, 114]. Травмы, алкоголь, курение, раздражающая пища легко вызывают изъязвление слизистой оболочки, что нередко сопровождается обнажением кости нижней челюсти с последующим развитием остеомиелита. Частой причиной лучевого остеомиелита является удаление зубов в зоне предшествующего облучения, с связи с чем следует по возможности ограничиваться консервативными методами и только в случае необходимости проводить удаление зубов на фоне антибиотикотерапии.

• Рекомендуется регулярный мониторинг (шкалы MUST, NRS 2002) и коррекция нутритивного статуса с применением специализированного питания у пациентов, которым проводится ЛТ/ХЛТ с целью с целью повышения выживаемости, улучшения качества жизни и переносимости проводимого лечения [115].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам, которым планируется проведение ЛТ/ХЛТ, рекомендуется консультация врача-стоматолога и обследование с последующим сопровождением на всех этапах лечения и реабилитации [116, 117].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам, получающим/получившим ЛТ/ХЛТ, при наличии болевого синдрома рекомендуется консультация альголога (5.1.66.Врач по паллиативной медицинской помощи) с целью обеспечения переносимости лечения, адекватной реабилитации и улучшения качества жизни [118].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ЗНО ротоглотки, получающим химиолучевое лечение рекомендуется раннее начало физических нагрузок с целью улучшения качества жизни и переносимости проводимого лечения [119].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). 

• Рекомендуется воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен ( A22.07.008) и слизистой оболочки полости рта в профилактике и лечении мукозита полости рта/глотки на фоне ХЛТ [120, 121].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендован массаж лица медицинский для профилактики тяжелых мукозитов полости рта на фоне ХЛТ ЗНО ротоглотки [122].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 21).

5. Профилактика

С целью профилактики и ранней диагностики необходимо обращать внимание на Первичные симптомы. В частности, на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Область ротоглотки доступна для осмотра, при обращении к специалисту первичного звена (врач-оториноларинголог, врач-терапевт, врач-стоматолог и др.) пациенты могут предъявлять жалобы на самостоятельно обнаруженные язвы, узловые новообразования, асимметрию в области ротоглотки. Также возможны жалобы на болезненность и ощущение комка в горле, онемение, дискомфорт при глотании, повышение температуры тела без видимых причин, наличие новообразований на шее, неприятный запах изо рта, изменение голоса, трудности с жеванием, ограничение движений языка, тризм жевательной мускулатуры.

Необходимо учитывать роль канцерогенных факторов: курение (в том числе пассивное), употребление алкоголя, контакт с асбестом, древесной пылью, продуктами нефтепереработки, воздействие ионизирующего облучения, ВПЧ. Врачам первичного звена необходимо проводить образовательную работу среди населения, разъясняя роль указанных факторов в развитии рака, а также обращать внимание на предопухолевые заболевания, к которым относятся хронические воспалительные заболевания, лейкоплакия слизистой оболочки ротоглотки, папилломы.

Диспансерное наблюдение

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность обследования пациента после завершения лечения по поводу ЗНО полости рта для профилактики рецидива заболевания - в 1-й год обследование рекомендуется проводить каждые 1–3 мес., во 2-й год – 2–6 мес., на сроке 3–5 лет – 1 раз в 4–8 мес. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Объем обследования включает:

- сбор анамнеза и физикальное обследование;

- УЗИ ЛУ шеи с 2 сторон, органов брюшной полости и малого таза;

- МРТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным контрастированием/ КТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием;

- фиброларингоскопия;

- прицельная рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес;

- КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием / магнитно-резонансная томография органов грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием по показаниям

- Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием, по показаниям;

- Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 6–12 мес, если  проводилось облучение шеи в целях оценки функции щитовидной железы.

Задача наблюдения – раннее выявление прогрессирования заболевания в целях раннего начала ХТ или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи.

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящих в рубрики МКБ-10 С81-С96, также врачом-гематологом.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка – национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:

цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр)  путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. 

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

4) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод

7. Дополнительная информация

Факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:

• размеры и распространенность первичной опухоли;

• глубина инвазии первичной опухоли;

• степень дифференцировки опухоли;

• наличие/отсутствие периваскулярной, перилимфатической, периневральной  инвазии;

• статус регионарных ЛУ (рN) (метастазы в ЛУ шеи вдвое снижают выживаемость пациентов)

• экстранодальное распространение опухоли;

• статус краев резекции (R0-1)

• ВПЧ-статус опухоли