Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex – МБТК), при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей).
МБТК включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством. Большинство случаев заболевания туберкулезом (до 95%) вызываются Mycobacterium tuberculosis [1].
Основными биохимическими компонентами микобактерий туберкулеза (МБТ) являются белки (туберкулопротеиды), которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию с образованием гранулемы. МБТ устойчивы к кислотам (кислотоустойчивые), щелочам и спиртам, что дает возможность микобактерии длительное время сохранять свои патогенные свойства во внешней среде.
Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ.
Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.
Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный. Для инфицирования и заболевания туберкулезом имеют значение массивность инфекции, продолжительность контакта с больным туберкулезом и состояние иммунной системы восприимчивого организма
Инфицирование МБТ – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме.
При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулезом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических, лабораторных и микробиологических признаков патологии. Болезнь, как правило, локализуется во внутригрудных лимфатических узлах, легких, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений [1, 2].
В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный. Первичный туберкулез характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза – развитием генерализации туберкулезного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелегочных форм заболевания и гиперсенсибилизации организма.
Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации очагов туберкулезной инфекции на фоне ослабления иммунитета или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды - экзогенной суперинфекции.
Патоморфологически воспалительный процесс характеризуется формированием туберкулезной гранулемы (бугорка): эпителиоидно-клеточные бугорки с многоядерными клетками Лангханса и некротическими участками (казеоз) являются специфичными для туберкулеза [3].
Для детей характерны признаки первичного туберкулезного поражения. В структуре клинических форм заболевания преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – около 75-80%, первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – около 10-15% [1, 2].
Заболеваемость детей – важная характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в целом.
По оценочным данным ВОЗ в 2024г. заболели туберкулезом 10,7 миллиона человек, что эквивалентно 131 случаю заболевания на 100 000 населения. Из них 1,177 млн. детей (0-14 лет). Умерло в 2024 году от туберкулеза детей (0-14 лет) – 172 000 [4].
В настоящее время в РФ отмечается стойкая положительная динамика эпидемической ситуации по туберкулезу у детей. Последние 5 лет продолжается снижение показателя заболеваемости туберкулезом как в целом у детей и подростков, так и в различные возрастные периоды. Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет уменьшился с 7,7 на 100 000 детей в 2019 году, до 6,0 на 100 000 детей в 2024 году; в группе детей 15-17 лет с 16,5 на 100 000 детей в 2019 году до 12,7 на 100 000 детей в 2024 году.
Одним из показателей результативности процесса активного выявления заболевания может быть выявление у детей случаев фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Последний случай фиброзно-кавернозного туберкулёза у впервые выявленных больных туберкулёзом детей отмечался в 2020 году. В 2019 и 2021-2023 гг. случаев его выявления не отмечалось, в то время как до 2018 г. ежегодно выявлялось 1-2 случая фиброзно-кавернозного туберкулёза у детей. Косвенным признаком результативности охвата детей профилактическими осмотрами с целью выявления туберкулёза стало снижение числа и доли детей 0–14 лет с туберкулёзом мозговых оболочек и центральной нервной системы в 2023 году до 4 детей (0,26%) (в 2019 году – 4 ребенка (0,25%), 2020 год – 7 (0,41%), 2021 – 8 (0,47%), 2022 – 10 (0,3%)); в 2014 году этот показатель составлял 16 чел. (0,52%) [5, 144]. Таже следует отметить, что число впервые выявленных больных туберкулёзом детей в возрасте 0-14 лет с бактериовыделением снизилось и в 2023 году составило у 86 детей (0,34 на 100 тыс.) (в 2019 г. – 88 детей (0,34 на 100 тыс.), в 2020 г. – 109 детей (0,42 на 100 тыс.), в 2021 год – 117 детей (0,46 на 100 тыс.), в 2022 год – 94 ребенка (0,37 на 100 тыс.). Если говорить о динамике за более длительный период, то в 2014 году число детей 0-14 лет с бактериовыделением составляло 140 (0,57 на 100 тыс.), соответственно снижение к 2023 году составило 38,5%, даже несмотря на рост качества микробиологической диагностики туберкулёза в этот период [144]. Отсутствие бактериовыделения у детей предполагает назначение эмпирических режимов химиотерапии, что представляет определенные сложности для врача.
Блок «Туберкулез» (А15-А19) включен в класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99).
Туберкулез (A15-A19)
Включены:
инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis
Исключены:
врожденный туберкулез (P37.0)
болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (B20.0)
пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65)
последствия туберкулеза (B90.)
силикотуберкулез (J65)
Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):
A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;
A15.1 - Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;
A15.2 - Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;
A15.3 - Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;
A15.4 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.5 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.6 - Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.7 - Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.8 - Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;
Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):
A16.0 - Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;
A16.1 - Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;
A16.2 - Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.3 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.4 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.7 - Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.8 - Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A17+ - Туберкулез нервной системы;
A17.0+ - Туберкулезный менингит (G01*);
A17.1+ - Менингеальная туберкулема (G07*);
A17.8+ - Туберкулез нервной системы других локализаций;
A17.9+ - Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*);
A18 - Туберкулез других органов;
A18.0+ - Туберкулез костей и суставов;
A18.1+ - Туберкулез мочеполовых органов;
A18.2 - Туберкулезная периферическая лимфаденопатия;
A18.3 - Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
A18.4 - Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
A18.5+ - Туберкулез глаза;
A18.6+ - Туберкулез уха;
A18.7+ - Туберкулез надпочечников (E35.1*);
A18.8+ - Туберкулез других уточненных органов;
A19 - Милиарный туберкулез;
A19.0 - Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации;
A19.1 - Острый милиарный туберкулез множественной локализации;
A19.2 - Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации;
A19.8 - Другие формы милиарного туберкулеза;
A19.9 - Милиарный туберкулез неуточненной локализации.
Основные коды, применяемые для шифрования болезни у детей:
А15,7; А16.7 Первичный туберкулез органов дыхания;
A16.3 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.7 - Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.
Классификация туберкулеза в целом соответствует МКБ-10. В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения [1].
Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза [2].
Характеристика туберкулезного процесса включает данные по локализации и фазе процесса, а также наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от пациента.
Локализация и распространенность процесса: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.
Фаза процесса:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, свищи, легочно-сердечная недостаточность. У детей обычно – ателектаз, бронхолегочное поражение.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, плевропневмосклероз, цирроз. У детей чаще – кальцинаты в легких и лимфатических узлах.
Основные клинические формы туберкулеза:
- Туберкулез органов дыхания:
Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:
-
первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом);
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ);
диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанным путями; протекает как острый, подострый и хронический);
очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента);
инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, лихорадка, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);
туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой);
кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);
фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями);
цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, в которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны);
туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов);
туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи);
милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем (острый милиарный туберкулез множественных локализаций).
- Туберкулез других органов и систем:
Помимо туберкулеза органов дыхания у детей редко, но могут быть другие формы туберкулеза - внелегочной (внеторакальной) локализации. Внелегочный туберкулез часто сочетается с туберкулезом органов дыхания и развивается в результате преимущественно гематогенного распространения туберкулезной инфекции. ВЛТ не имеет патогномоничных симптомов. Заподозрить заболевание следует в первую очередь при неэффективности стандартного лечения, частых рецидивах «неспецифического» заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ, а также при появлении свищей любой локализации.
При внелегочном туберкулезе (ВЛТ) классификация зависит от локализации процесса.
Костно-суставной туберкулез:
- чаще поражаются позвонки, крупные одиночные суставы и трубчатые кости «богатые» губчатым веществом.
Стадии (фазы) процесса:
I фаза – преартритическая (преспондилитическая), формирование первичного очага (остита) вблизи сустава;
II фаза – артритическая (спондилитическая) переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;
III фаза – постартритическая (постспондилитическая) исход заболевания, стабилизация процесса.
Необходимо отметить, что костно-суставной туберкулез практически никогда не диагностируется на стадии первичного очага, обычно протекающего без клинических проявлений. Неактивный туберкулез устанавливают при сохранении остаточных специфических изменений (ограниченных мелких обызвествленных костных очагов или абсцессов в мягких тканях) и отсутствии клинико-лабораторной активности. Термин “остаточные изменения” применяют у клинически излеченных пациентов, полностью закончивших основной курс специфической противотуберкулезной терапии. Выявление соответствующих изменений у пациентов, не получавших специфического лечения, рассматривают как хронический неактивный процесс. Отсутствие клинических, лучевых и лабораторных признаков активного туберкулезного процесса после основного курса комплексного лечения при отсутствии остаточных изменений и последствий расценивают как излечение заболевания.
Практически все клинические формы костно-суставного туберкулеза относят к хирургическим заболеваниям, а их выявление рассматривают как показания к операции.
Оперативное лечение является компонентом комплексного лечения, включающего также противотуберкулезную химиотерапию [Приложение № 6 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 № 109] и реабилитационно-восстановительное лечение. При первично синовиальных формах туберкулезного артрита показания к операции устанавливают индивидуально, с учетом выраженности анатомофункциональных нарушений и эффективности консервативного лечения.
Туберкулез центральной нервной системы (ЦНС)
Факторы, способствующие возникновению туберкулёзного менингита в детском возрасте:
- отсутствие вакцинации вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ, БЦЖ-М);
- наличие иммунодефицитного состояния;
- массивная инфекция и позднее выявление процесса.
Принято различать следующие основные формы туберкулеза ЦНС, которые, по сути, являются различными стадиями одного патологического процесса:
- Базилярный менингит;
- Менингоэнцефалит;
- Спинальная форма (менигоэнцефаломиелит);
- Туберкулема головного (спинного) мозга;
- Туберкулезный абсцесс головного мозга.
Помимо типичного, варианты атипичного начала заболевания.
Тип «острого серозного базилярного менингита». Острое начало заболевания с повышения температуры, головной боли, поражения черепно-мозговых нервов, выраженным менингиальным синдромом;
Тип «Абортивного менингита» (на фоне специфической терапии);
Тип «Черепно-мозговой травмы»;
Тип «Летаргического энцефалита»;
Тип «Острого гнойного менингита»;
Тип «Острого нарушения кровообращения»;
В типичном течении туберкулёзного менингита выделяют три периода:
продромальный период;
период раздражения ЦНС
период парезов и параличей
Исходы туберкулезного менингита:
- излечение без остаточных изменений;
- излечение с выраженными остаточными изменениями (снижение интеллекта,
- синдром двигательных расстройств, гидроцефалия, эпилепсия);
- летальный исход.
(Подробно клиника, диагностика и лечение туберкулеза ЦНС у детей представлена в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей: https://docviewer.yandex.ru/view/0/?*=)
Урогенитальный туберкулез
Клиническая классификация урогенитального туберкулеза включает следующие формы:
I. Туберкулез мочевой системы:
1. Туберкулез почек (нефротуберкулез)
Туберкулез паренхимы почек (I стадия, бездеструктивная форма).
Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма).
Кавернозный нефротуберкулез (III стадия, деструктивная форма).
Поликавернозный нефротуберкулез (IV стадия, распространенно-деструктивная форма).
Осложнения нефротуберкулеза: хроническая почечная недостаточность (ХПН), формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия.
2. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.
II. Туберкулез мужских половых органов
III. Туберкулез женских половых органов
IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез – одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений.
Абдоминальный туберкулез – это специфическое туберкулезное поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины.
Классификация абдоминального туберкулёза
1. Туберкулёз кишечника:
Инфильтративный
Инфильтративно-язвенный
Рубцово-стенотический
Осложнения: перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, кишечное кровотечение, рубцово-язвенные стриктуры кишки с развитием полной или частичной кишечной непроходимости.
2. Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит):
Экссудативный
Адгезивный (слипчивый)
Казеозно-некротический
Осложнения: спаечная кишечная непроходимость, фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс брюшной полости.
3. Туберкулёз лимфатических узлов брюшной полости:
Активная фаза (инфильтрация, казеозный некроз)
Неактивная фаза (рубцевание, петрификация)
Осложнения: абсцесс брюшной полости или забрюшинного пространства, перитонит.
4. Туберкулёз других органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка и пр.).
5. Сочетание туберкулёзного поражения различных органов и тканей брюшной полости.
Клиническая картина течения туберкулеза у детей во многом отличается от таковой у взрослых. У детей наблюдаются в основном первичные формы туберкулеза, которые протекают достаточно благоприятно без выраженной клинической симптоматики, а чаще бессимптомно. Выявляется туберкулез у детей преимущественно профилактически при внутрикожной пробе с туберкулезным аллергеном [4].
Клинические проявления туберкулеза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов и выраженным полиморфизмом [2, 7].
Часто у детей не бывает локальных симптомов заболевания, а начальные проявления выражаются в симптомах интоксикации (функциональные расстройства различных органов и систем):
- общая слабость и плохое самочувствие;
- субфебрильная непостоянная температура в течение длительного промежутка времени;
- снижение аппетита, потеря веса или отсутствие прибавки веса;
- нарушение работы вегетативной нервной системы в виде усиленного потоотделения, учащенного сердцебиения, резкой смены настроения.
При первичном туберкулезе возможны параспецифические (токсико-аллергические) проявления, обусловленные особой реакцией иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию. При этом нарушается функция органов, что проявляется различной клинической картиной («маски туберкулеза»):
- узловатая эритема на кожных покровах, чаще в области голеней;
- увеличение периферических лимфатических узлов (микрополиадения);
- блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит;
- синовиты, чаще коленных суставов.
Наиболее выраженные клинические симптомы появляются при распространенных и осложненных формах первичного туберкулеза: упорный кашель, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, реже кровохарканье. В таких случаях приходится дифференцировать туберкулез с неспецифическими воспалительными процессами (как правило с пневмонией).
Симптомы у детей:
Первичного остита (остеомиелит):
- жалобы на боли, ограничение игровой активности, локальный отек;
- возможно повышение температуры тела-от субфебрильной до фебрильной;
- появление безболезненных или малоболезненных объемных образований в мягких тканях;
- формирование абсцессов с признаками флуктуации, гиперемии кожи, часто – без выраженных изменений общего статуса;
- умеренный суставной синдром (при околосуставных оститах), как правило, без существенного уменьшения и болезненности движений в суставах.
В этой стадии развития специфический процесс может осложняться параартикулярными абсцессами и свищами.
Артрита (остеоартрита, синовита):
- нарастает болевой синдром, связанный с пассивными и активными движениями в суставе – от умеренного до выраженного;
- субфебрильная или фебрильная температурная реакция;
- суставной синдром: отек, контрактура и тугоподвижность,
Спондилита:
- деформация позвоночника, чаще одноплоскостная (кифоз), от пуговчатого до остроугольного;
- болевой синдром;
- изменение общего самочувствия;
- температурная реакция – субфебрильная или фебрильная;
- неврологические нарушения, чаще – при поражениях грудных и шейных позвонков: парезы, параличи;
- абсцессы в зонах, удаленных от уровня поражения позвоночника, в т.ч. в подвздошных областях, на бедре и т.д. (устаревшее название – натечные абсцессы)
Редко формируется хронический деструктивный остеоартрит, как правило при отсутствии адекватного лечения.
Изменения в суставе формируются после затихания острой стадии, медленно прогрессируют с повторными обострениями, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц.
Остаточные изменения: основные воспалительные проявления артрита (спондилита) стихают.
Может развиваться нарушение роста костей, образующих сустав и анатомо-функциональная недостаточность смежных отделов скелета, кальцинированные включения в суставе, мягких тканях, нарушение функции органа.
Туберкулез паренхимы почек – минимальная, начальная форма нефротуберкулеза, без деструкции ткани, когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, либо изменения в виде лейкоцитурии, микрогематурии. Признаком заболевания является, как правило, обнаружение МБТ в моче. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный. Исход при благоприятном течении – клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки; при неблагоприятном – прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита.
Туберкулёзный папиллит на ранних стадиях может протекать бессимптомно. В целом это заболевание протекает достаточно тяжело в случае, если инфекционным процессом поражено несколько почечных сосочков.
Воспаление приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом и формированием каверн (полостей), которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой, появляются боли в поясничной области. Бактериурия (МБТ) обнаруживается не всегда. Полости распада могут очищаться и превращаться в гладкостенные кисты.
При заживлении каверн происходит обызвествление (отложение солей кальция) казеозных очагов, в глубине которых нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии.
Кавернозный туберкулез почки патогенетически развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения деструкции сосочка.
У детей встречается крайне редко.
Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического лечения. Полного излечения добиться невозможно, хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Благоприятный исход – трансформация каверны в санированную кисту, формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы.
Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) возникает только на фоне туберкулеза почек, может рассматриваться как осложнение.
Туберкулез гениталий встречается редко, может быть у подростков, в период гематогенной диссеминации из первичного очага туберкулёза.
Развивается у девочек-подростков:
- сальпингит (90%);
- эндометрит;
- сальпингоофорит.
У мальчиков-подростков может возникать:
- туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний).
- туберкулезный орхоэпидидимит (одно- или двусторонний).
Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) сопровождается увеличением чаще всего шейных, надключичных лимфатических узлов с одной стороны. Может протекать бессимптомно, с постепенным нарастанием казеозного некроза в строме узла.
В этом случае появляются симптомы интоксикации, кожа над лимфатическим узлом становится гиперемированной, истонченной, появляется флуктуация, образуется абсцесс. В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков.
При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями.
Увеличение периферических лимфатических узлов может быть проявлением Микобактериоза (заболевание, вызванное нетуберкулезными микобактериями – НТМБ), особенно у лиц с ВИЧ-инфекцией.
Критерии установления диагноза/состояния:
Туберкулез не имеет специфических признаков, его клинические проявления разнообразны, заболевание может поражать различные органы и ткани, иногда локализуясь одновременно в нескольких органах.
Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ + с указанием лекарственной чувствительности МБТ), осложнения.
Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом (этиологическая верификация) и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе (морфологическая верификация).
Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза (верификация диагноза).
При выявлении МБТ без клинических, рентгенологических и лабораторных признаков заболевания требуется динамического наблюдение за пациентом с повторным исследованием биологического материала на МБТ.
Диагноз "Туберкулез" подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения и лечения пациента с туберкулезом.
Критерии установления диагноза:
Диагноз туберкулеза устанавливается на комплексе данных:
- анамнестических: длительность симптомов интоксикации и респираторных жалоб, эпизоды кровохарканья, отсутствие эффекта от проведения неспецифического лечения, контакт с пациентом с туберкулезом;
- иммунодиагностических тестов (положительные кожные и/или in vitro – IGRA);
- лабораторных: в анализе крови умеренные воспалительные изменения, лимфоцитоз;
- рентгенологических: увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие очаговых, инфильтративн ых, полостных образований в легочной ткани;
наличие признаков поражения органов и систем внелегочной локализации;
- микробиологических (этиологическая диагностика);
- иных (инструментальные методы исследования, морфологические).
Основным условием диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, включая все доступные методы исследования.
Рекомендовано выяснение наличия следующих жалоб у детей, направленных к врачу-фтизиатру, с целью исключения заболевания туберкулезом:
1) ухудшение общего состояния;
2) повышение температуры тела до субфебрильной (постоянно или периодически);
3) ухудшение аппетита, снижение массы тела;
4) появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, повышенная потливость (чаще ночная);
4) головная боль;
5) тахикардия;
6) кашель, продолжающийся более 3 недель;
7) боль в грудной клетке;
6) локальное поражение органов и систем при ВЛТ [1, 2, 112-114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: При туберкулезной инфекции (ЛТИ) жалобы обычно отсутствуют.
Рекомендован сбор анамнеза у детей, направленных к врачу-фтизиатру, с целью уточнения степени риска заболевания туберкулезом, включая следующие сведения:
1) динамика иммунологических тестов по результатам ежегодной массовой иммунодиагностики (регламентирована приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2025 № 190н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»);
2) сведения о вакцинации против туберкулеза;
3) контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность, наличие бактериовыделения, данные ТЛЧ);
4) предыдущее лечение у врача-фтизиатра, его контролируемость;
5) сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов;
6) длительное лечение какими-либо препаратами;
7) обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография (рентгенография) легких;
8) условия проживания ребенка (сопровождение семьи органами опеки, учреждения социального обслуживания, мигранты, вынужденные переселенцы и т.д.) [1, 2, 112-114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Полнота сбора анамнеза позволяет, во-первых, более точно оценить риск заболевания туберкулезом, во-вторых, принять решение о необходимости проведения профилактического лечения.
У детей, с подозрением на туберкулез органов дыхания, рекомендуется подробно выяснить все имеющиеся жалобы с целью проведения диагностического минимума обследования для исключения или установления диагноза туберкулеза [2, 112, 115].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: клинические проявления туберкулеза органов дыхания чаще всего наблюдаются в виде респираторных жалоб и симптомов интоксикации различной степени выраженности.
К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:
Наличие синдрома интоксикации: длительная (более 3-х недель) лихорадка, чаще субфебрильная, нарастающая к вечеру, относительно хорошо переносимая пациентом, иногда непостоянная; общая немотивированная слабость; потливость, преимущественно ночная; потеря аппетита и снижение массы тела.
Наличие респираторной симптоматики: кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха; редко кровохарканье; боль в грудной клетке; одышка (при распространенных и осложненных процессах).
Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями. При наличии этих жалоб необходимо тщательно собрать анамнез жизни и заболевания.
При сборе анамнеза у детей с жалобами, подозрительными на туберкулез, рекомендуется врачу выяснить наличие контакта с больным туберкулезом (родственники, соседи, друзья и т.д.); уточнить социальный статус семьи, таким образом выявить очаг инфекции или предположить возможность контакта и заражения ребенка МБТ [2, 9, 12].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: дети, особенно раннего и младшего возраста, как правило, заболевают туберкулезом, находясь в контакте с больным туберкулезом взрослым или подростком. Заболеваемость туберкулезом детей из очагов инфекции в несколько раз выше, чем в общей популяции.
Рекомендуется при подозрении у ребенка туберкулеза из очага туберкулезной инфекции уточнить (запросить) информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя у предполагаемого источника заражения МБТ ребенка с целью адекватного выбора режима химиотерапии при подтверждении диагноза туберкулеза [11, 115-117].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Учитывая, что режимы химиотерапии основаны на лекарственной устойчивости и чувствительности возбудителя, очень важно перед назначением лечения проводить тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) МБТ. Однако доля детей с бактериовыделением составляет 5-6% от пациентов с туберкулезом в возрасте 0-14 лет [114]. При этом спектр лекарственной устойчивости МБТ у предполагаемого источника более, чем в 75%-80% случаев совпадает со спектром ЛУ у заболевшего из очага ребенка [116, 117130,131], что необходимо выяснять и учитывать при назначении режима химиотерапии (РХТ).
На этапе установления диагноза рекомендуется детям с подозрением на туберкулез провести физикальное обследование с целью выявления признаков туберкулезной интоксикации [1, 2, 9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: В целом при туберкулезе состояние детей остается удовлетворительным. При туберкулезе органов дыхания часто отмечается скудность физикальных проявлений поражения легких: нередко перкуторные и аускультативные патологические признаки могут вообще отсутствовать. Однако при распространенных и осложненных процессах возможно снижение тургора кожи и подкожной клетчатки, наличие параспецифических реакций; отмечается бледность кожных покровов и синева под глазами; ослабление перкуторного легочного звука, при аускультации наличие сухих или влажных хрипов (при деструкции легочной ткани, поражении бронхов).
При ВЛТ симптомы появляются со стороны пораженного органа (раздел 1.5).
Лабораторная диагностика туберкулеза вне зависимости от локализации процесса проводится по единому алгоритму.
Для лабораторной диагностики туберкулеза органов дыхания используют любой доступный для исследования диагностический материал в соответствии с локализацией процесса: мокрота, плевральная, бронхоальвеолярная жидкости, биоптат бронхо-легочной ткани и др. Больным с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации проводят исследование синовиальной, асцитической жидкостей, осадка мочи, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и др. биологических материалов.
Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), общий (клинический) анализ мочи, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза и определения тактики ведения пациента [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: чаще всего, в общем (клиническом) анализе крови и общем (клиническом) анализе мочи изменений не наблюдается. При наличии симптомов интоксикации в общем (клиническом) анализе крови могут быть умеренные воспалительные проявления в виде снижения уровня гемоглобина, повышения уровня лейкоцитов, снижения уровня лимфоцитов. В общем (клиническом) анализе мочи может определяться повышение уровня общего белка, повышенное содержание уровня лейкоцитов и эритроцитов, что является основанием для дополнительного обследования с целью исключения туберкулеза мочеполовой системы.
Рекомендуется детям на этапе лечения проведение динамического обследования с целью контроля переносимости химиотерапии определение уровеня общего билирубина, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови. [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется проведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или иного диагностического материала (микроскопическое исследование смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), микроскопическое исследование плевральной жидкости на Mycobacterium tuberculosis) для подтверждения диагноза туберкулеза [13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Этот метод является рутинным, дешевым и может быть выполнен в любой медицинской организации. Метод позволяет в случае обнаружения МБТ быстро (в течение 1-2 дней) провести дифференциальную диагностику туберкулеза и неспецифического воспалительного заболевания даже в условиях общей лечебной сети и выявлять наиболее эпидемически опасных пациентов с ТБ. В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью верификации диагноза. Кроме того, этот метод позволяет оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, так как микроскопические исследования проводятся на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля эффективности химиотерапи [17].
При наличии мокроты (другого диагностического материала) рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций): микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование смыва с бронхов или бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование кала на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование синовиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование перикардиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) [1, 8, 84, 85].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
Этиологическая диагностика туберкулеза является основой диагностических мероприятий при туберкулезе. Приоритетным является подтверждение/исключение наличия микобактерий в диагностическом материале методами с максимальной доступной чувствительностью и специфичностью.
Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, комплексное исследование должно проводиться из одной пробы диагностического материала.
У детей при туберкулезе органов дыхания доступным диагностическим материалом является мокрота. При отсутствии мокроты или невозможности собрать мокроту (возраст ребенка), могут исследоваться другие виды диагностического материала (промывные воды бронхов, аспирационный материал, браш-биоптат, биоптат, экссудат, у детей младшего возраста – промывные воды желудка, смыв (мазок) с ротоглотки).
Одним из безопасных и эффективных способов получения биологического материала у детей всех возрастных групп является индукция отделения мокроты (раздражающие ингаляции). Для проведения этой процедуры необходимо специальное оборудование и подготовленный персонал [8].
У детей младшего возраста (до 3-х лет) вследствие невозможности собрать мокроту при откашливании и индукции, исследуют промывные воды желудка. Поскольку эта методика связана со значительными неудобствами для пациента, а частота положительных результатов при микроскопии и посеве низкая, то эту процедуру следует применять только при наличии осложненного течения туберкулеза и подозрении на ЛУ МБТ [8].
Исследование кала на МБТ было включено ВОЗ в список рекомендованных видов образцов для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей с помощью молекулярно-биологических методов ([84, 85]. Этот метод можно использовать в качестве альтернативного образца, особенно при затруднениях с получением достаточных объёмов образцов из дыхательных путей, при осложненных формах легочного туберкулеза (ателектаз, деструкция, диссеминация) для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей младшего возраста. В некоторых условиях анализ кала может быть более приемлемым и практически реализуемым, так как метод его забора менее инвазивен, чем получение желудочного аспирата. Дети с туберкулезом органов дыхания проглатывают мокроту с поступающими из лёгких микобактериями туберкулеза, последние проходят через желудочно-кишечный тракт и поддаются обнаружению в образцах кала.
Пациентам с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации проводят исследование кала, осадка мочи, менструальной крови, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и другого возможного биологического материала.
Рекомендуется у детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала (бронхоальвеолярной жидкости, мочи, плевральной жидкости, кала, гнойного отделяемого, раневого отделяемого, синовиальной жидкости, перикардиальной жидкости, менструальной крови, отделяемого женских половых органов, желчи, спинномозговой жидкости и др.) проводить определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени к препаратам первого ряда или определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда с определением мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) как минимум к рифампицину** с целью верификации диагноза и ЛУ МБТ для назначения адекватного режима химиотерапии (ХТ) [18, 19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (до 90 дней), а также имеют высокую диагностическую точность (чувствительность – 75%, тогда как микроскопический метод – 50%) [21]. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании обнаружения ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) МБТ, однако по ДНК нельзя судить о статусе бактериовыделения. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ, особенно при высоком уровне распространенности туберкулеза и ВИЧ-инфекции [22].
Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимости применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности и устойчивости МБТ.
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста для определения тактики лечения [32].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах. Качество исследований обеспечивается высокой эффективностью стандартизованного и сертифицированного по ISO9001 производства реагентов и сред, а также поддержанием стандартных протоколов исследований [29, 30, 87-90].
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду** и рифампицину** или, как минимум, к рифампицину**. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания для определения тактики лечения [18-22].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ. Положительные результаты молекулярно-генетических методов не определяют статус бактериовыделения, как микроскопические и культуральные методы.
Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ [23-26, 91-92].
Рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам второго ряда – лекарственным препаратам группы фторхинолонов для определения тактики лечения [93-95].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Лекарственные препараты группы фторхинолонов используются в лечении туберкулеза уже несколько десятилетий, что повлекло за собой формирование и распространение лекарственно устойчивых МБТ к этой группе препаратов [96, 97]. Наличие лекарственной устойчивости возбудителя к фторхинолонам ассоциируется с низкой эффективностью лечения [98]. Определение лекарственной чувствительности МБТ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов позволяет своевременно назначить МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ режим химиотерапии при одновременной устойчивости возбудителя к рифампицину** или усилить режим лечения изониазид-резистентного туберкулеза. Выявление в ДНК МБТ мутаций, ассоциированных с устойчивостью к фторхинолонам, не позволяет дифференцировать устойчивость к препаратам внутри группы. Для назначения режима химиотерапии необходимо проводить тест определения лекарственной чувствительности к каждому из препаратов, применяющихся в клинике, методом пропорций. Для метода абсолютных концентраций критические концентрации к современным фторхинолонам не установлены.
Рекомендуется у пациентов с туберкулезом легких при выявлении устойчивости МБТ, как минимум, к рифампицину** молекулярно-генетическим методом и наличии культуры МБТ сразу же выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) одновременно к ПТП первого и второго ряда, чтобы в максимально короткие сроки получить данные об устойчивости возбудителя к широкому спектру противотуберкулезных препаратов и антибиотиков. Дублирование исследований (к одному и тому же препарату разными культуральными методами) не рекомендуется [32].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. Согласно рекомендациям ВОЗ, для определения ЛЧ МБТ рекомендованы несколько культуральных методов:
- модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде в системе с автоматическим учетом роста МБТ для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, #этамбутол**, #пиразинамид**) и второго ряда (#левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #этионамид**, #протионамид**, #капреомицин**, #амикацин**, канамицин**, #линезолид**, #деламанид**, #бедаквилин**, #клофазимин, #претоманид**);
- метод пропорций на плотной питательной среде Миддлбрука 7Н10 и 7Н11 для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, #этамбутол**) и препаратов второго ряда (#этионамид**, #капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, #моксифлоксацин**, #левофлоксацин**, #бедаквилин**, #деламанид**)
- метод пропорций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, #этамбутол**) и препаратов второго ряда (#этионамид**, #протионамид**, #капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**);
Для препаратов второго ряда метод абсолютных концентраций не валидирован. Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза может быть выявление МБТ хотя бы в одном образце. Тем не менее однократное выявление ДНК МБТ без подтверждения микроскопическим или культуральным методами требует осторожной интерпретации положительного результата и согласования с клинико-анамнестическими данными [15,24, 27-33, 15, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33].
Этиологическая диагностика туберкулеза (верификация диагноза) возможна у ограниченного контингента детей из-за особенностей клинических форм туберкулеза и отсутствия бактериовыделения.
Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (положительные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении** (АТР) или альтернативными тестами (см. ниже) рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости (КТ) для установления или исключения заболевания [8, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
При ВЛТ используют компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей, позвоночника, сустава и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), в том числе с внутривенным болюсным контрастированием, магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и других анатомических областей, в том числе периферических лимфатических узлов (в зависимости от локализации процесса). При туберкулезе костей и суставов для раннего обнаружения абсцессов, воспалительных и некротических изменений используют магнитно-резонансную томографию костной ткани и суставов [1,156]. У пациентов с ВЛТ необходимо исключать туберкулез органов дыхания методами лучевой диагностики.
Спиральная компьютерная томография легких (СКТ) является приоритетным методом для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания у детей, поскольку обладает большей информативностью в сравнении с рентгенографией легких [9, 34].
Компьютерная томография органов грудной полости проводится всем пациентам с положительными результатами пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении** или альтернативных проб (in vitro), с симптомами, подозрительными на туберкулез независимо от результатов иммунологических тестов; изменениями на цифровой флюорограмме легких или рентгенограмме легких, лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией.
Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием обладает высокой информативностью при выявлении «малых» форм туберкулеза ВГЛУ. Решение о проведении внутривенного контрастирования принимает врач-рентгенолог, обосновывая это решение в протоколе исследования.
Прицельная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) может использоваться для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей при невозможности проведения КТ. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие признаки туберкулеза: увеличение прикорневых лимфатических узлов (широкий, малоструктурный, без четких контуров корень), очаги и участки инфильтрации в легочной ткани, каверны (обычно возникают у детей старшего возраста), тени плеврального или перикардиального выпота;
Детям с туберкулезом органов дыхания при подозрении на поражение бронхов рекомендуется проведение бронхоскопии (трахеобронхоскопии, видеотрахеобронхоскопии) с забором смыва с бронхов или бронхоальвеолярной жидкости для проведения микробиологического (культурального) и молекулярно-биологического исследования на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с целью верификации диагноза [10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: бронхоскопия (трахеобронхоскопия, видеотрахеобронхоскопия) детям проводится в случаях:
- наличия клинических симптомов поражения трахеи и бронхов (навязчивый сухой кашель, битональный кашель);
- наличия рентгенологических признаков поражения бронхов и нарушения бронхиальной проводимости (гиповентиляция или ателектаз легочной ткани, бронхолегочное поражение, очаги бронхогенного происхождения);
- неясный источник бактериовыделения;
- дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия – эндоскопическое исследование бронхов. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Эндоскопический осмотр трахеи и бронхов у пациентов младшего и среднего возраста проводится в условиях седации, что требует предварительной консультации и сопровождения врача-анестезиолога-реаниматолога. У детей старшего возраста и подростков, при не тяжелом общем состоянии, трахеобронхоскопию рекомендуют проводить с использованием местной анестезии.
С диагностической целью эндоскопические методы могут быть дополнены проведением биопсии. Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная (браш-) биопсия, бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических, молекулярно-биологических и цитологических исследований. Трансбронхиальные игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе под эндоультразвуковым контролем, позволяют получить цитологический/гистологический материал и исследовать его, в том числе на МБТ. Чрезбронхиальная биопсия легкого, особенно выполненная под рентгенологическим контролем, способна обеспечить материал для морфологического и микробиологического исследования. При неэффективости указанных методов, может применяться видеоторакоскопическая или видеоассистированная торакоскопическая биопсия лимфатических узлов, легкого, плевры. В случае тотальной облитерации плевральной полости оправдано проведение открытой биопсии легкого, лимфатических узлов, плевры [99-101].
Рекомендуется ультразвуковое исследование плевральной полости и средостения детям с жалобами на боли в грудной клетке для выявления выпота (экссудата) в плевральную и перикардиальную полости, что в некоторых случаях может иметь значение для диагностики и тактики лечения [69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется у детей с подозрением на внелегочные формы туберкулеза применять клинические и лучевые методы исследования с целью диагностики [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Коментарии: клинически оценивают внешний вид поражённого органа, наличие абсцессов, свищей, и др. Базовым методом лучевой оценки является стандартная рентгенография поражённого отдела. Для уточнения диагноза используют специальные методики – рентгенотомографию, КТ, МРТ. Каждый из указанных методов применяют по показаниям в зависимости от локализации процесса и поставленных диагностических задач. При наличии абсцессов, свищей, материала ранее проведённых операций или биопсий проводят бактериологическое, цитологическое и/или гистологическое исследование [1,2].
2.5.1 Иммунодиагностика
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей.
Основные иммунодиагностические препараты: аллергены бактерий** (аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении**, биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (проба Манту с 2ТЕ) [2]; аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении** (АТР) (белок СFР-10-ЕSАТ-6 0,2 мкг).
В настоящее время внитрикожная проба с туберкулезным аллергеном (проба Манту с 2ТЕ аллергена туберкулезного очищеного в стандартном разведении**), применяется для выявления инфицирования у детей в возрасте до 7 лет включительно и для отбора лиц на ревакцинацию вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ).
У детей в возрасте от 8 до 17 лет (включительно) проводится внитрикожная проба с туберкулезным аллергеном с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении** (АТР) с целью выявления туберкулеза (скрининг).
С целью выявления туберкулеза у детей могут учитываться результаты тестов in vitro, основанных на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тесты)1
С целью формирования групп высокого риска развития туберкулеза и диагностики заболевания применяется АТР** [119, 120, 121] либо альтернативные тесты исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (IGRA-тесты) [122].
Также применение методов иммунодиагностики может применяться в комплексном обследовании для диагностики туберкулеза [2].
Рекомендуется проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (проба Манту с 2ТЕ аллергена туберкулезного очищеного в стандартном разведении**) детям младше 8 лет с целью выявления туберкулезной инфекции [2 , 112].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: действие аллергенов бактерий** (аллергена туберкулезного очищеного в стандартном разведении**) основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении аллергены бактерий** вызывают специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. В условиях обязательной вакцинации вакциной для профилактики туберкулеза**, внитрикожные пробы с туберкулезным аллергеном для определения показателя инфицированности имеют относительное значение. Положительные реакции на внитрикожную пробу с туберкулезным аллергеном могут быть обусловлены предшествующей вакцинацией вакциной для профилактики туберкулеза**. В связи со сложностью, а иногда и невозможностью на первых этапах наблюдения, дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии, инфицированность туберкулезом у детей устанавливают ретроспективно при сопоставлении реакций на внитрикожную пробу с туберкулезным аллергеном на протяжении ряда лет с учетом ревакцинации вакциной для профилактики туберкулеза**.
-
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра детям с положительной реакцией на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с аллергенами бактерий**, после исключения поствакцинального характера реакции с целью решения следующих задач [1, 2, 112, 113, 114, 124 – 128]:
1) наличие инфицирования МБТ;
2) наличие туберкулеза;
3) формирование групп риска по заболеванию туберкулезом с целью мониторинга туберкулезной инфекции (ТИ) и ранней диагностики заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: при положительной реакции на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с аллергенами бактерий**, не связанной с вакцинацией, необходимо проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с АТР** или теста-IGRA для исключения активной туберкулезной инфекции и дальнейшей тактики обследования и ведения.
Рекомендуется детям в возрасте от 0 до 7 лет с измененной чувствительностью к аллергенам бактерий** (впервые положительная реакция на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с применением аллергена бактерий** (Манту с 2 ТЕ) («вираж»), нарастание реакции на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с аллергенами бактерий** (пробу Манту с 2 ТЕ), гиперергическая реакция на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с аллергенами бактерий** и установленным фактом первичного туберкулезного инфицирования дальнейший скрининг на туберкулезную инфекцию проводить с применением внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с АТР** с целью раннего выявления латентной туберкулезной инфекции [34, 123, 124, 137-139].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: Отсутствие необходимости отбора на ревакцинацию против туберкулеза детей с установленным фактом инфекционной аллергии делает проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с применением аллергена бактерий** в возрасте от 0 до 7 лет нецелесообразным, с целью дальнейшего скрининга туберкулезной инфекции возможна постановка внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с АТР**; могут учитываться результаты тестов in vitro, основанных на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тесты), проведенных с целью скрининга (установления) туберкулезной инфекции.
Рекомендуется проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (АТР**) детям с 8 до 17 лет включительно с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом [114, 115, 116, 117, 118, 125, 128 – 132, 140].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном с применением аллергена бактерий** делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной. АТР в стандартном разведении** представляет собой рекомбинантный белок pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме вакцины для профилактики туберкулеза** (Регистрационный номер: ЛСР–006435–08.). Действие препарата АТР** основано на выявлении иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР** вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР** идентична постановке внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с применением аллергена бактерий**. Интерпретация результатов реакции на пробу АТР** осуществляется в соответствии с инструкцией к препарату.
Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном с АТР** рекомендуется как основной метод для выявления детей на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и детей с высоким риском развития заболевания [78, 115, 126, 141, 142, 143].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном с АТР** обладает: 1) максимально высокой чувствительностью (98-100%) – частота положительных реакций у лиц, больных туберкулезом с активным процессом; 2) максимально высокой специфичностью (90-100%) – частота отрицательных реакций у лиц, не инфицированных M. tuberculosis, излеченных от туберкулеза; 3) отсутствием развития положительной реакции, связанной с вакцинацией вакциной для профилактики туберкулеза**; 4) минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; 5) минимальной частотой избыточно сильных реакций.
Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез по клинико-рентгенологическим признакам проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с АТР** и/или альтернативных тестов in vitro – IGRA-тестов с целью диагностики [13, 120].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется исследование уровня интерферона-гамма в крови в ответ на воздействие специфических туберкулезных антигенов детям с аллергическими, аутоиммунными заболеваниями с целью выявления туберкулезной инфекции и исключения влияния неспецифической аллергии на результат кожных проб с туберкулезными антигенами [102-105].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Разработаны диагностические тесты in vitro или IGRA-тесты (Interferon Gamma Release Assay), основанные на высвобождении ИФН-гамма под воздействием специфических туберкулезных антигенов CFP-10/ESAT-6 и др. К ним относятся: набор реагентов для in vitro диагностики туберкулезной инфекции методом ELISPOT и ELISA; Пробы на высвобождение ИФН-гамма имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [21-24]. Проведение данных тестов in vitro не предполагает введение лекарственных препаратов в организм ребенка, что полностью исключает, во-первых, возможность нежелательных явлений в виде аллергических реакций у лиц, имеющих отягощенный аллергологический анамнез, во-вторых, затруднения при интерпретации результатов теста у лиц с кожными проявлениями аллергических заболеваний и состояний.
Положительный результат внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с АТР** и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза, в частности, выполнение СКТ органов грудной клетки [36].
Необходимо учитывать, что иммунологические диагностические тесты у детей с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4-лимфоцитов менее 350-200 клеток/мкл не могут быть информативным методом диагностики туберкулеза, поскольку практически в 90-95% случаев дают отрицательный результат при установленном диагнозе туберкулеза [38, 39].
Рекомендуется исследование уровня интерферона-гамма в крови в ответ на воздействие специфических туберкулезных антигенов методом ELISPOT детям с иммунодефицитами различного генеза (в том числе на фоне ВИЧ-инфекции) с целью выявления туберкулезной инфекции [137].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Внутрикожные пробы для диагностики туберкулезной инфекции на фоне иммунодефицитных состояний с поражением клеточного звена иммунитета клинической значимости не имеют в соответствии с патогенезом аллергии замедленного типа при туберкулезной инфекции. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови методом ELISPOT не зависят от иммуносупрессии, вследствие чего имеют доказанные преимущества перед остальными тестами у лиц с иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.
1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2025 № 190н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»
2.5.2. Дополнительные исследования
В редких случаях детям с отрицательными иммунодиагностическими пробами, отсутствием бактериовыделения, рентгенологически с патологическими образованиями грудной полости, которые не удается диагностировать комплексным обследованием пациента, рекомендуется проведение биопсии (биопсия трахеи, бронхов, легких при бронхоскопии, трансторакальная биопсия легкого, открытая биопсия легкого, биопсия плевры, биопсия лимфатического узла с использованием видеоэндоскопических технологий) и последующего проведения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей трахеи и бронхов, легкого (в т.ч., с применением иммуногистохимических методов) с целью верификации диагноза [69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Морфологическая верификация диагноза рекомендована в случаях дифференциальной диагностики туберкулеза и пролиферативных процессов в лимфатических узлах средостения или легочной ткани.
Детям с жалобами на снижение слуха и перенесенном отите в анамнезе перед включением в схему химиотерапии инъекционных препаратов рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога с проведением тональной и/или речевой аудиометрии с целью возможности или невозможности их назначения [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: речевая аудиометрия показана всем пациентам с нарушением слуха и заболеваниями органов слуха для решения вопроса возможности включения в схему химиотерапии (ХТ) аминогликозидов (#амикацин**, канамицин**) и полипептидов (#капреомицин**), так как эти препараты могут вызывать снижение слуха (инструкция к препаратам). При выявлении патологических состояний инъекционные препараты не включают в схему ХТ.
Перед включением в схему ХТ #этамбутола** (до 13 лет, (см. таблицу 9, Приложение А3)), этамбутола** (13 лет и старше) детям рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью исключения патологии со стороны глаз и отсутствия противопоказаний для его назначения [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Заболевания глаз со снижением остроты зрения являются противопоказанием для назначения противотуберкулезного препарата #этамбутола** (инструкция к препарату).
В процессе лечения детям с туберкулезом органов дыхания рекомендуется с целью мониторинга эффективности и переносимости противотуберкулезных и антибактериальных препаратов системного действия выполнять контрольные исследования [84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Во время химиотерапии для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг: общий (клиинический) анализ крови, общий (клиинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический; регистрация электрокардиограммы, рентгенография легких и компьютерная томография органов грудной полости [13,44,83]. Кратность исследований - Приложение Б, таблица 11
3.1. Химиотерапия
Химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза, заключающийся в длительном назначении лекарственных средств вне зависимости от локализации процесса, направленных на подавление размножения МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожение МБТ в организме пациента (бактерицидный эффект).
Лечение ВЛТ осуществляется по тем же приниципам, что и туберкулез органов дыхания.
Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов и антибактериальных препаратов системного действия, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.
Режим химиотерапии (РХТ) определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии [13, 19, 44, 25, 40, 83].
Противотуберкулезные препараты и антибактериальные препараты системного действия назначают в терапевтических дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка (Приложение А3, таблица 8).
Химиотерапия (ХТ) проводится в 2 фазы:
фаза интенсивной терапии – ХТ направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения размножения микобактерий и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений;
фаза продолжения лечения – ХТ направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.
Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на:
-
противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями):
- изониазид** (в соответствии с инструкцией по применению препарата),
- рифампицин** (в соответствии с инструкцией по применению препарата), рифапентин применяется с 12 лет в капсулах 10 мг/кг массы тела 2-3 р/нед (см. таблицу 9, Приложение А3);
- пиразинамид** – применяется в таблетках с 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению препарата, 15-20 мг/кг;
- этамбутол** – применяется с 13 лет 15-25 мг/кг/сут в соответствии с инструкцией (см. таблицу 9, Приложение А3),
(способ применения рифапентина**, пиразинамида**, этамбутола** доза препаратов и длительность их применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9);
-
противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты выбора для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ): канамицин**, #амикацин**, #капреомицин**, #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #линезолид**, #бедаквилин** #деламанид**, #протионамид**, #этионамид**, #циклосерин** #теризидон**, аминосалициловая кислота**; #клофазимин, #претоманид (способ применения #бедаквилина**, #деламанида**, #теризидона**, #клофазимина и #претоманида доза препаратов и длительность их применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9);
другие противотуберкулезные препараты и антибактериальные препараты системного действия, рекомендованные для лечения туберкулеза с МЛУ/ШЛУ в случаях невозможности формирования режима химиотерапии из минимум четырех эффективных препаратов: #имипенем+[Циластатин]**, #меропенем**, #амоксициллин+клавулановая кислота** (способ применения, доза препарата и длительность его применения у детей см. в Приложении А3, табл.9);
В сводных руководствах ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза препараты для лечения МЛУ ТБ разделены на три (А, В, С) группы по их вероятной эффективности и безопасности [47, 84]:
Группа А: #левофлоксацин**/#моксифлоксацин**, #бедаквилин**, #линезолид**;
Группа В: #циклосерин**/#теризидон**; #клофазимин (#клофазимин – противолепрозный препарат, мало изучен у детей при лечении туберкулеза);
Группа С: #этамбутол**, #пиразинамид**, #деламанид**, #имипенем+[Циластатин]**, #меропенем**, #амикацин** #этионамид**#/протионамид**, аминосалициловая кислота**. Группа А: Препараты признаны высокоэффективными, безопасными и настоятельно рекомендованы для включения во все режимы ХТ для лечения МЛУ ТБ, если они не противопоказаны;
Группа B: условно рекомендованы в качестве препаратов второго выбора для формирования полноценной схемы ТХ;
Группа C: все другие препараты, которые могут быть использованы, когда режим ХТ не может быть составлен из препаратов группы A и B.
Химиотерапию при туберкулезе назначают по следующим режимам (Приложение А3, таблица 9).
режим лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза;
режим лечения изониазид-устойчивого туберкулеза;
режим лечения МЛУ ТБ;
режим лечения пре-ШЛУ ТБ;
режим лечения ШЛУ ТБ;
Режимы ХТ:
Рекомендуется начинать химиотерапию туберкулеза в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза для улучшения результатов лечения [20, 30, 66];
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
-
Рекомендуется для достижения клинического излечения назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения [13, 41, 42, 44, 83, 84]:
- при наличии бактериовыделения: с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду** и рифампицину** (или только к рифампицину** при отсутствии результатов лекарственной устойчивости (ЛУ) к изониазиду** до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя);
- без наличия бактериовыделения: при отсутствии клинически установленной МЛУ МБТ, пре-ШЛУ МБТ, ШЛУ МБТ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Лечению по РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза подлежат следующие группы пациентов:
- пациенты с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности (ЛЧ) возбудителя без клинически установленного МЛУ ТБ;
- пациенты с рецидивом туберкулеза с бактериовыделением до получения результатов теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась;
- пациенты с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду** и рифампицину** (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах);
- пациенты без бактериовыделения и без клинически установленного МЛУ-ТБ (из контакта с чувствительность МБТ к изониазиду** и рифампицину** у источника, или ЛЧ не определялась);
Рекомендуется при установлении ЛУ возбудителя к изониазиду** и/или рифампицину** вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью возбудителя, смена режима ХТ у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения [42, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: при установленной ЛУ возбудителя к изониазиду** и сохранении чувствительности к рифампицину** назначают РХТ изониазид-устойчивого туберкулеза; при установленной устойчивости возбудителя к рифампицину** и изониазиду** или только к рифампицину**, но сохранении лекарственной чувствительности к любому препарату группы фторхинолонов, назначают РХТ туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ МЛУ ТБ; при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду**, рифампицину**, любому препарату группы фторхинолонов назначают курс лечения по РХТ пре-ШЛУ ТБ; при лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину** и изониазиду** или только к рифампицину** в сочетании с ЛУ к фторхинолонам и любому другому препарату группы А (#бедаквилин**, #линезолид**) назначают курс лечения по РХТ ШЛУ ТБ (см. раздел по лечению лекарственно-устойчивого ТБ).
Рекомендуется назначение режима химиотерапии изониазид-устойчивого туберкулеза у пациентов с установленной молекулярно-генетическими и/или микробиологическими (культуральными) методами устойчивостью возбудителя только к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину**, подтвержденной результатами культурального исследования или двукратными результатами молекулярно-генетического исследования для улучшения результатов лечения [43, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется назначение режима химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ/РУ-ТБ) пациентам с установленной ЛУ возбудителя к изониазиду** и/или рифампицину** (HR; R) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с клинически установленным МЛУ-ТБ [13, 44, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Критериями клинически установленного МЛУ ТБ у детей считают:
- заболевшие из достоверного контакта с больным туберкулезом с МЛУ-ТБ (МЛУ МБТ у вероятного источника заражения должно быть документировано);
- у предполагаемого источника заражения хронический деструктивный легочный процесс (фиброзно-кавернозный туберкулез), или ранее было 2 и более неэффективных курсов химиотерапии при отсутствии данных по ЛУ МБТ;
- рецидив туберкулеза;
- другие случаи повторного лечения;
- появление отрицательной клинико-рентгенологической динамики у пациента на фоне лечения по РХТ для лекарственно-чувствительного туберкулеза при отсутствии бактериовыделения и невозможности определения ЛЧ МБТ.
(дозы препаратов представлены в таблице 8 приложении А3).
Рекомендуется назначение пре-ШЛУ режима химиотерапии пациентам с МЛУ-ТБ и дополнительной устойчивостью к фторхинолонам и чувствительностью к другим препаратам группы А (или неизвестной ЛЧ к препаратам группы А), а также из контакта с больным с установленной пре-ШЛУ МБТ для улучшения результата лечения [13, 44, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется для достижения бактерицидного эффекта и улучшения результатов лечения назначение ШЛУ режима химиотерапии пациентам с туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к одному дополнительному препарату группы А, или пациентам из установленного ШЛУ контакта. [13, 44, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.1.1 Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
-
Рекомендуется лечение пациентов по РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного курса ХТ:
- длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев (60 доз препаратов);
- длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев для достижения улучшения результата лечения [13, 44, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных противотуберкулезных препаратов (не менее 3 при невозможности назначения #этамбутола**);
пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» – не менее 90 суточных доз (3 месяцев).
В фазе продолжения терапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 120 доз (4 месяцев), пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» – не менее 150 доз (5 месяцев) [13, 44, 83].
Решением ВК (ЦВКК) фаза интенсивной терапии может быть продлена до приема 120 или 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ к изониазиду** и рифампицину**.
Длительность лечения по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до 9-12 месяцев (при тяжелых, распространенных и генерализованных (включая менингит) процессах с сохраненной чувствительностью МБТ к изониазиду** и рифампицину** или отсутствии риска МЛУ ТБ).
Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом до 90 суточных доз (3 мес.) противотуберкулезных препаратов (ПТП) в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения для достижения успешного результата лечения [13, 44, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии при отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике процесса для достижения излечения [13, 44, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется короткий 4-месячный РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза детям и подросткам с ограниченными процессами с целью клинического излечения при уменьшении медикаментозной нагрузки [84, 108].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Детям и подросткам с ограниченным лекарственно-чувствительным ТБ в фазу интенсивной терапии (2 мес.) назначают 4 ПТП (не менее 3 ПТП), в фазу продолжения лечения (2 мес.) – 2 ПТП.
Критерии ограниченных форм ТБ:
- ТБ 1-2 групп внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ);
- ТБ ВГЛУ на стадии обратного развития (формирование малых остаточных изменений;
- очаги в пределах 1-2 сегментов легкого
- ТБ с отсутствием осложнений
Не рекомендуется приём препаратов три раза в неделю (интермиттирующий метод) ни на интенсивном, ни на поддерживающем этапе лечения, (частота приёма лекарственных средств ежедневная) для повышения результатов лечения [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комбинации противотуберкулезных препаратов (схемы ХТ):
Рекомендуется для лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ длительностью 6 мес. в фазу интенсивной терапии (2 мес.) применение комбинации из четырех противотуберкулезных препаратов: изониазида** в соответствии с инструкцией по применению препарата, рифампицина** в соответствии с инструкцией по применению препарата, пиразинамида** (детям с 3-х лет согласно инструкции)/#пиразинамида** в возрасте от 1 мес. до 3 лет 30-40 мг/кг [84] и этамбутола** (детям с 13 лет согласно инструкции)/#этамбутола** детям с массой тела 3 и более кг в дозе 15-25 мг/кг [84] (способ применения, доза препарата и длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) для достижения бактерицидного и бактериостатического эффекта [44, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5
Комментарии: при невозможности назначения этамбутола**/#этамбутола** схема химиотерапии в интенсивную фазу может быть составлена из трех препаратов: изониазида**, рифампицина**, пиразинамида**/#пиразинамида** [84].
Рекомендуется для лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ в фазу продолжения терапии применение комбинации из 2-х основных противотуберкулезных препаратов – изониазида** и рифампицина** в течение 4-х месяцев для достижения эффективности лечения [13, 44, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется для лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ в фазу продолжения терапии по решению ВК применение комбинации из 3-х основных противотуберкулезных препаратов – изониазида**, рифампицина** и пиразинамида** (детям с 3-х лет согласно инструкции)/#пиразинамида** в возрасте от 1 мес. до 3 лет 30-40 мг/кг [84] или этамбутола** (детям с 13 лет согласно инструкции)/#этамбутола** детям с массой тела 3 и более кг в дозе 15-25 мг/кг [84] при замедленной динамике туберкулезного процесса для достижения эффективности лечения [13, 44, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Прием препаратов как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным. По решению ВК этамбутол**/#этамбутол** может применяться как при 6-месячных, так и 4-месячных схемах химиотерапии в фазу интенсивной терапии
Рекомендуется детям в возрасте от 3 месяцев и подросткам с ограниченным туберкулезом органов дыхания при 4-месячном курсе лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ в фазу интенсивной терапии назначение не менее 3 ПТП в течение 2 мес., в фазу продолжения терапии – 2 ПТП в течение 2 мес. для достижения эффективности курса химиотерапии и предупреждения рецидива заболевания [84,157].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Рекомендуется при 4-х месячном режиме химиотекрапии лекарственно-чувствительного туберкулеза назначение изониазида**, рифампицина** и пиразинамида** (детям с 3-х лет согласно инструкции)/#пиразинамида** в возрасте от 1 мес. до 3 лет 30-40 мг/кг [84] в течение 2 месяцев для подавления популяции микобактерий. Факультативно 4-м препаратом можно назначать этамбутол** (детям с 13 лет согласно инструкции)/#этамбутол** детям с массой тела 3 и более кг в дозе 15-25 мг/кг [84] [84, 157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется при 4-месячном режиме химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза назначение изониазида**, рифампицина** в течение 2 месяцев на фазе продолжения для улучшения результата лечения [84,157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: 4-месячная схема лечения (2 месяца изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** и (факультативно) #этамбутола**, затем 2 месяца изониазида** и рифампицина** по эффективности не уступает стандартной 6-месячной схеме [84, 157]
Рекомендуется детям с туберкулезом органов дыхания при лечении лекарственно-чувствительного туберкулеза назначать комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (КПФД) с целью снижения медикаментозной нагрузки и повышения приверженности лечению [13, 43, 44, 83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: У детей возможно использование КПФД, их назначают в соответствии с инструкцией к препарату: двухкомпонентных комбинированных препаратов с детскими дозировками. Прием комбинированных препаратов предполагает сокращение количества таблеток и не требует деления (дробления) таблетки.
Рекомендуется в случаях обнаружения МБТ и установления лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза, смена РХТ в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента с туберкулезом для достижения излечения [13, 44, 83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: При выявлении в ходе лечения лекарственной устойчивости МБТ пациента переводят на соответствующий РХТ в зависимости от спектра устойчивости возбудителя к тем или иным препаратам.
В таблице 1. представлены схемы лечения лекарственно-чувствительного ТБ в зависимости от тяжести и распространенности процесса (комбинация ПТП, длительность)
Таблица 1. Схемы лечения лекарственно-чувствительного ТБ
Характер процесса |
Схема и длительность* |
|
|---|---|---|
|
Фаза интенсивной терапии |
Фаза продолжения |
ТБ любой степени тяжести |
2-3 HR/ZE [S]
|
4 HR Z [E] 41 HRR 52 HR/RP Z [E] 93 HR [Z] |
ТБ ограниченный |
2 HRZE или 2 HRZ |
2 HR или 4 HR |
* для обозначения препаратов используются в качестве стандартных следующие сокращения: H – изониазид**, R – рифампицин**, Z – пиразинамид**, E – #этамбутол**, S – стрептомицин**; Mfx – #моксифлоксацин**. Число, предшествующее обозначению закодированных составляющих каждой фазы, соответствует продолжительности этой фазы в месяцах (так, схема 2HRZE предполагает лечение изониазидом**, рифампицином**, пиразинамидом** и #этамбутолом** в течение 2 месяцев).
1 – при туберкулезе органов дыхания для впервые выявленных больных;
2 – при туберкулезе органов дыхания для больных из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулеза» или прочие случаи повторного лечения;
3 – при туберкулезном менингите, костно-суставном туберкулезе и генерализованном туберкулезе.
Таблица 2. Дозы противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-чувствительного ТБ (инструкция к препарату)
препарат |
доза (мг/кг) |
диапазон доз (мг/кг) |
макс. сут. доза (мг) |
Рифампицин** (R) |
10 |
10-20 |
600 |
Изониазид** (H) |
10 |
7-15 |
600 |
Пиразинамид** (Z) с 3 лет |
20 |
15-20 |
1500 |
Этамбутол** (E) с 13 лет |
20 |
15-25 |
1000 |
* более высокие значения из диапазона доз изониазида** относятся к детям младшего возраста при менингите.
3.1.2 Режим химиотерапии изониазид-устойчивого туберкулеза
Изониазид-устойчивый туберкулез (Ну-ТБ), вызван устойчивыми к изониазиду** и чувствительными к рифампицину** штаммами Mycobacterium tuberculosis complex
Рекомендуется лечение пациентов по режиму химиотерапии изониазид-устойчивого (резистентного) туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для повышения эффективности лечения, уменьшения числа рецидивов [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется лечение по режиму химиотерапии изониазид-устойчивого туберкулеза продлить более 6 мес. пациентам с бактериовыделением и/или при отсутствии (замедленной) положительной рентгенологической динамики процесса для достижения излечения [13, 44, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Длительность лечения химиотерапии можно продлить более 6 месяцев (по решению ВК) в следующих случаях:
- при положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 60-90 доз препаратов;
- полирезистентности МБТ (при сохраненной чувствительности к рифампицину**);
- при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 60-90 доз независимо от результатов мокроты на МБТ;
- при распространенном и/или деструктивном процессе [13, 44, 83].
Длительность лечения пациентов в этих случаях может быть увеличена до 9-12 месяцев.
Перевод пациентов с распространенным и/или деструктивным туберкулезом органов дыхания на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после завершения приема 90-120 доз комбинации лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии при получении отрицательных результатов микроскопии и посева и положительной клинико-рентгенологической динамике процесса с целью излечения [13, 44
,83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комбинации противотуберкулезных препаратов (схемы ХТ)
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии изониазид-устойчивого туберкулеза применение комбинации из 4 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента иди предполагаемого источника инфекции с целью излечения [13, 44, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется в качестве трех основных лекарственных препаратов в схеме при лечении пациентов по режиму химиотерапии изониазид-устойчивого туберкулеза применение рифампицина** (10-20 мг/кг/сут), пиразинамида** (детям с 3-х лет согласно инструкции)/#пиразинамида** в возрасте от 1 мес. до 3 лет 30-40 мг/кг [84] и этамбутола** (детям с 13 лет согласно инструкции)/#этамбутола** детям с массой тела 3 и более кг в дозе 15-25 мг/кг [84] с целью излечения (способ применения, доза препарата #этамбутол** и длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) [44, 43, 84, 139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется при известной или предполагаемой лекарственной устойчивости возбудителя к этамбутолу**/#этамбутолу** (15-20 мг/кг/сут) и/или пиразинамиду**/#пиразинамиду** (30-40 мг/кг/сут) для достижения бактерицидного эффекта в схему терапии включать #амикацин** (15-25 мг/кг/сут), протионамид** (детям с 3 лет согласно инструкции)/#протионамид** 15-20 мг/кг или этионамид** (детям с 3 лет согласно инструкции), #этионамид** 15-20 мг/кг/сут), аминосалициловая кислота** (200-300 мг/кг/сут) [84] (способ применения, доза препаратов #этамбутол**, #пиразинамид** и #амикацин**, #протионамид** длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) [44, 43, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в случаях, когда устойчивость к изониазиду** сочетается с устойчивостью к другим препаратам (полирезистентность, но не МЛУ) и процесс распространенный, схема ХТ в фазу интенсивной терапии может быть представлена 5-ю ПТП (не менее 4-х эффективных) на 3-4 мес., с последующей фазой продолжения 3 ПТП до 9-12 мес. [13, 44, 83, 84].
При выявлении устойчивости к рифампицину** у пациента следует перейти на режим лечения МЛУ ТБ (см. следующие разделы).
Рекомендуется пациентам с туберкулезом по режиму химиотерапии изониазид-устойчивого туберкулеза в качестве четвертого лекарственного препарата применение #левофлоксацина** (15-20 мг/кг/сут) для улучшения результатов лечения. Эффективна комбинация препаратов: рифампицин**, этамбутол**/#этамбутол** (15-25 мг/кг/сут), пиразинамид**/#пиразинамид** (30-40 мг/кг/сут), #левофлоксацин** (15-20 мг/кг/сут) (REZLfx) в течение 6 мес. (способ применения, доза препаратов #этамбутол** и #левофлоксацин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
Схема химиотерапии: продолжительность режима REZ с #левофлоксацином** обычно составляет 6 месяцев (6REZLfx) т.е. - завершение курса химиотерапии) [44, 139].
Рекомендовано перед назначением режима лечения состоящего из рифампицина**, этамбутола** (детям с 13 лет согласно инструкции)/#этамбутола** детям с массой тела 3 и более кг в дозе 15-25 мг/кг [84], пиразинамида** (детям с 3-х лет согласно инструкции)/#пиразинамида** в возрасте от 1 мес. до 3 лет 30-40 мг/кг [84] и #левофлоксацина** (10-20 мг/кг/сут) [84] (способ применения, доза препарата #этамбутол, #пиразинамид, #левофлоксацин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) исключить устойчивость МБТ к рифампицину**с помощью генотипических или фенотипических методов для улучшения результатов лечения [13,44,83,139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: в идеальном варианте до начала лечения следует аналогичным образом исключить устойчивость к фторхинолонам (и, по возможности, к пиразинамиду**).
Рекомендуется применение эмпирического режима лечения состоящего из рифампицина**, этамбутола** (детям с 13 лет согласно инструкции)/#этамбутола** (детям с массой тела 3 и более кг в дозе 15-25 мг/кг), пиразинамида** (детям с 3-х лет согласно инструкции)/#пиразинамида** в возрасте от 1 мес. до 3 лет 30-40 мг/кг [84] и #левофлоксацина** (15-20 мг/кг/сут) [84] (способ применения, доза препарата #этамбутол, #пиразинамид, #левофлоксацин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) при условии доказанного контакта с больным с устойчивым к изониазиду** ТБ (Ну-ТБ) и чувствительного к рифампицину** (без лабораторного подтверждения Ну-ТБ у пациента) для достижения изхлечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: если впоследствии результаты ТЛЧ укажут на чувствительность к изониазиду**, прием #левофлоксацина** прекращается, а пациент проходит курс лечения в режиме HREZ/HR. Пациентам, у которых, Ну -ТБ был обнаружен после начала режима HREZ, необходимо продолжить прием препаратов, входящих в режим – REZ, а #левофлоксацин** следует добавить после исключения устойчивости к рифампицину**.
Не рекомендуется добавление #левофлоксацина** (10-20 мг/кг/сут) к режиму REZ в случаях, когда невозможно исключить устойчивость к рифампицину**; при известной или предполагаемой устойчивости к #левофлоксацину**; при известной непереносимости фторхинолонов; при известном или предполагаемом риске удлинения интервала QT для улучшения результатов лечения (способ применения, доза препарата #левофлоксацин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
3.1.3 Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
Лечение МЛУ туберкулеза может осуществляться по коротким и длительным режимам химиотерапии: в течение 6 месяцев, 9 месяцев и 18-20 месяцев. Режим определяется решением врачебной комиссии (ВК) и зависит не только от лекарственной устойчивости и чувствительности МБТ, но и от распространенности специфического процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, переносимости лечения.
Рекомендуется лечение детей с МЛУ-ТБ или рифампицин-устойчивым туберкулезом (МЛУ/РУ-ТБ) при распространенных и осложненных процессах (внелегочной локализации) проводить до 18-20 месяцев при длительном режиме для достижения излечения [44, 84, 139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: к длительным режимам лечения МЛУ-ТБ относятся режимы лечения продолжительностью 18-20 месяцев, которые могут быть стандартными или индивидуальными [44; 84, 139].
Рекомендуется назначение #бедаквилина** (Вес ≥3 кг <7 кг – 30 мг в течение 2 нед.; затем 10 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 0 до 3 мес), 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 3 и более мес.); Вес ≥7 кг <10 кг – 30 мг в течение 2 нед.; затем 10 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 0 до 3 мес), 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 3 до 6 мес), 80 мг в течение 2 нед.; затем 40 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 6 мес. и старше), Вес ≥10 кг <16 кг – 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 3 до 6 мес), 120 мг в течение 2 нед.; затем 60 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 6 мес. и старше); Вес ≥16 кг <30 кг – 200 мг в течение 2 нед.; затем 100 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель; Вес ≥ 30 кг – 400 мг ежедневно в первые 2 недели, затем 200 мг 3 р/нед. (пн, ср. пт)) и фторхинолона в составе всех режимов химиотерапии МЛУ-ТБ для достижения излечения (способ применения, доза препарата #бедаквилин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется при лечении детей всех возрастов с МЛУ/РУ-ТБ приоритет отдавать сокращённой полностью пероральной, содержащей #бедаквилин** (Вес ≥3 кг <7 кг – 30 мг в течение 2 нед.; затем 10 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 0 до 3 мес), 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 3 и более мес.); Вес ≥7 кг <10 кг – 30 мг в течение 2 нед.; затем 10 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 0 до 3 мес), 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 3 до 6 мес), 80 мг в течение 2 нед.; затем 40 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 6 мес. и старше), Вес ≥10 кг <16 кг – 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 3 до 6 мес), 120 мг в течение 2 нед.; затем 60 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 6 мес. и старше); Вес ≥16 кг <30 кг – 200 мг в течение 2 нед.; затем 100 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель; Вес ≥ 30 кг – 400 мг ежедневно в первые 2 недели, затем 200 мг 3 р/нед. (пн, ср. пт)) схеме ХТ для достижения излечения (способ применения, доза препарата #бедаквилин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Короткий режим лечения МЛУ/РУ-ТБ – это в основном стандартизованный, полностью пероральный (без инъекционного препарата), включающий #бедаквилин**, курс лечения МЛУ-ТБ продолжительностью 6 или 9 мес. [48-50, 139].
Рекомендуется при лечении детей с МЛУ/РУ-ТБ приоритет отдавать сокращённой полностью пероральной, содержащей #бедаквилин** (Вес ≥3 кг <7 кг – 30 мг в течение 2 нед.; затем 10 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст от 0 до 3 мес), 60 мг в течение 2 нед.; затем 20 мг 3 р/нед. (пн, ср, пт) в течение 22 недель (возраст 3 и более мес.); Вес ≥7 кг <10 кг – 30 мг в течение 2 нед.; затем 10 мг 3 р/нед.
4.1. Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.
Санаторно-курортное лечение показано для детей больных туберкулезом, или относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом.
Рекомендуется детям, относящимся к группам повышенного риска заболевания туберкулезом, с целью активации защитно-приспособительных реакций организма, профилактики развития туберкулеза и оздоровления проведение курса химиопрофилактики (курса превентивного противотуберкулезного лечения) в условиях контролируемого приема противотуберкулезных препаратов в противотуберкулезном санатории [145,146];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Рекомендуется детям и подросткам с ограниченным туберкулезом (без подозрения на МЛУ/РУ-ТБ или доказательств его наличия) с целью восстановления и (или) компенсации функций организма, нарушенных вследствие заболевания туберкулёзом, этиотропного или хирургического лечения, уменьшения риска обострения или рецидива туберкулеза, предупреждения инвалидности, назначение противотуберкулезных препаратов в фазе продолжения лечения в условиях противотуберкулезного санатория [146,147].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарий: Санаторно-курортное лечение в противотуберкулезных санаториях может осуществляться в качестве одного из этапов медицинской реабилитации у больных туберкулезом детей за счет подавления жизнеспособности возбудителя туберкулеза на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах, применения антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.
Продолжительность санаторно-курортного лечения по профилю «фтизиатрия» определяется индивидуально врачебной комиссией.
Рекомендуется детям с положительной реакцией на аллерген туберкулезный рекомбинатный в стандартном разведении** (АТР), положительным результатом тестов in vitro, основанных на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тесты) (VI ГДН) проведение профилактического противотуберкулёзного лечения в условиях санатория сроком от 1 до 6 месяцев с целью активации защитно-приспособительных реакций организма, профилактики развития туберкулеза и оздоровления [146, 147].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: срок нахождения ребенка в санатории определятся врачебной комиссией с учетом продолжительности курса превентивного противотуберкулезного лечения (Раздел 5, Таблица 5, Приложение А3, таблица 10).
Рекомендуется детям из контакта с бактериовыделителями и больными активной формой туберкулеза, не выделяющими МБТ (IV ГДН) проведение профилактического противотуберкулёзного лечения в условиях санатория сроком от 1 до 6 месяцев с целью активации защитно-приспособительных реакций организма, профилактики развития туберкулеза и оздоровления [146,147].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: срок нахождения ребенка в санатории определятся врачебной комиссией с учетом продолжительности курса превентивного противотуберкулезного лечения, а также сроком временной изоляции из очага туберкулеза. (Раздел 5, Таблица 5, Приложение А3, таблица 10).
Рекомендуется детям с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания при наличии неспецифических рецидивирующих заболеваний легких, больших остаточных изменений (III ГДН) с целью восстановления функциональных возможностей и трудоспособности, профилактики рецидива заболевания проведение оздоровительных мероприятий (лечебная физкультура, физическими методами) в условиях санатория сроком 1 до 2 месяцев [146,147].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: срок нахождения ребенка в санатории определятся врачебной комиссией с учетом сроков, необходимых для функциональной реабилитации (Приложение А3, таблица 10).
Рекомендуется детям с туберкулезом органов дыхания, внелегочным туберкулезом без бактериовыделения (I ГДН) проведение основного курса лечения (интенсивная фаза и/или фаза продолжения лечения) с целью восстановления функциональных возможностей и трудоспособности, ликвидации признаков активности туберкулеза, достижения клинического излечения, в том числе, по завершению оказания этапа специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях санатория сроком от 2 до 6 месяцев [146, 147].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: срок нахождения ребенка в санатории определятся врачебной комиссией с учетом сроков, необходимых для окончания основного курса лечения в зависимости от режима лечения (Приложение А3, таблица 10).
Рекомендуется детям после хирургических вмешательств по поводу туберкулеза органов дыхания (I ГДН) проведение основного курса лечения (интенсивная фаза и/или фаза продолжения лечения) с целью восстановления функциональных возможностей и трудоспособности, ликвидации признаков активности туберкулеза, достижения клинического излечения в условиях санатория сроком от 3 до 6 месяцев [146].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: срок определятся врачебной комиссией с учетом продолжительности послеоперационного периода лечения (Приложение А3, таблица 10).
Рекомендуется детям больным туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма БЦЖ с поражением костно-суставной системы (осложнениями после введения вакцины БЦЖ) (V ГДН), лечение в условиях санатория сроком от 3 до 6 месяцев с целью восстановления функциональных возможностей и трудоспособности, ликвидации признаков активности туберкулеза, достижения клинического излечения [147, 148].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Противопоказания для направления детей и подростков в санатории:
Туберкулез любой локализации в интенсивную фазу лечения при наличии бактериовыделения, подтвержденного бактериоскопическим, бактериологическим или молекулярно-генетическим методами.
Заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции.
Хронические заболевания в стадии обострения.
Заразные болезни глаз и кожи.
Паразитарные заболевания.
Злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии.
Эпилепсия.
Психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии.
Неизлечимые прогрессирующие заболевания и состояния, требующие оказания паллиативной медицинской помощи.
4.2. Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 23.07.2025) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2025)].
Медицинская реабилитация детей больных туберкулезом или относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом, осуществляется на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов по основному заболеванию с учетом возрастных и анатомо-физиологических особенностей детей, тяжести течения основного заболевания, реабилитационного потенциала, наличия сопутствующих заболеваний, нарушений мнестико-интеллектуальной сферы.
К ранним реабилитационным мероприятиям относятся физические и физиотерапевтические воздействия, проведение которых возможно в острую стадию болезни.
Рекомендуется начинать раннюю реабилитацию одновременно с началом химиотерапевтического лечения в стационаре всем детям, больным туберкулезом или относящимся к группам риска по заболеванию туберкулезом с целью скорейшего купирования туберкулезного процесса, повышения толерантности к нагрузкам, укрепления резервов здоровья [149,150,151].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Коментарий: Режим проведения ранней реабилитации групповой, ежедневный на протяжении всего нахождения в стационаре. Длительность и интенсивность занятий определяются в соответствии с возрастом ребенка, уровнем исходной подготовки и имеющимися функциональными нарушениями.
Раннюю реабилитацию назначают по показаниям с обязательной оценкой функциональных проб.
Противопоказания к ранней реабилитации:
- остропрогрессирующие формы ТБ;
- формы ТБ с распадом легочной ткани;
- обнаружение МБТ в патологическом материале, полученном от больного;
- наличие выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности и других осложнений, требующих индивидуального режима терапии и проведения интенсивного лечения;
- кровохарканье и легочное кровотечение;
- наличие хронических заболеваний, требующих специального лечения, в том числе – с явлениями декомпенсации функции органов;
- наличие инфекционных заболеваний (острые и хронические);
- наличие злокачественных новообразований;
- эпилепсия, нарушения психомоторного развития и другие заболевания центральной нервной системы, требующие индивидуального ухода и режима.
Медицинская реабилитация детей больных туберкулезом или относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом, может реализовываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому; в дневном стационаре, в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, а также стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Рекомендуется всем пациентам включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении лечения оказание социально-педагогической помощи пациенту, а также социально-психологическую поддержку семьи для формирования приверженности к лечению, и, следовательно, быстрому восстановлению функциональных возможностей организма [152].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Реабилитация в лечебно-реабилитационном центре (ЛРЦ) осуществляется врачами различных специальностей, педагогами, психологами в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды (далее – МРК), с формированием индивидуального плана медицинской реабилитации (далее – ИПМ), динамическим наблюдением в течение всего периода лечения, оценкой эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий по окончании лечения.
5.1. Диспансерное наблюдение
Рекомендуется диспансерное наблюдение (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра) всех пациентов в течение длительного времени (2-4 года, в отдельных случаях до 17 лет включительно), которое позволяет проводить профилактические мероприятия в группах риска по заболеванию, своевременно выявлять заболевание; предупреждать развитие осложнений, обострений и рецидива туберкулеза; осуществлять контроль лечения и проводить медицинскую реабилитацию, что в конечном итоге способствует улучшению эпидемической ситуации по туберкулезу [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Формирование групп диспансерного учета детей, их обследование, лечение и сроки наблюдения осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 13.03.2019 N 127н2
Диспансерному наблюдению подлежат:
а) лица с подозрением на туберкулез (0 ГДН, код по МКБ10- Z03.0);
б) больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза; (I ГДН, код по МКБ 10 – A15-А19);
в) больные туберкулезом, у которых не проводится курс химиотерапии и излечение которых не может быть достигнуто (II ГДН, код по МКБ 10 – A15-А19);
г) лица, излеченные от туберкулеза (III ГДН, код по МКБ B90.9);
д) лица, находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза, - лица, которые по месту жительства, месту пребывания (нахождения), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей, работники медицинских противотуберкулезных организаций, находящиеся или находившиеся в профессиональном контакте с источником туберкулеза, лица, находящееся или находившееся в контакте с больным туберкулезом сельскохозяйственным животным (IV ГДН, код по МКБ Z20.1);
е) дети, больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза, с генерализованными поражениями, дети, больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза, с локальными поражениями (V ГДН, код по МКБ10 - Y58.0);
ж) дети с подозрением на туберкулез, установленным на основании иммунодиагностики (дети с измененной чувствительностью иммунологических проб к аллергенам туберкулезным) (VIA ГДН, код по МКБ R76.1 – при туберкулезной инфекции, Z22.7 – при латентной туберкуленой инфекции);
з) дети, перенесшие туберкулез, с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями (VIБ ГДН, код по МКБ B90.9).
Группы по установлению диспансерного наблюдения формирует врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) на основании проведенного обследования в соответствии с Порядком3 оказания медицинской помощи пациентов с туберкулезом и профессиональным стандартом4.
Сроки наблюдения определяются в зависимости от выраженности остаточных посттуберкулезных изменений и факторов риска реактивации процесса.
К остаточным посттуберкулезным изменениям относят: плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре, и других органах и тканях, функциональные отклонения после клинического излечения.
Малые остаточные изменения – единичные (до 3см), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги (в том числе лимфатические узлы), ограниченный фиброз (в пределах 1-2 сегментов).
Отягощающие факторы (факторы риска) – факторы, способствующие снижению устойчивости организма к туберкулезной инфекции: ВИЧ-инфекция, сопутствующие заболевания, длительное лечение иммносупрессивными препаратами [1, 4, 9, 12].
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, общего (клинического) анализа мочи детям, состоящим на диспансерном наблюдении в связи с клиническим излечением туберкулеза, не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля переносимости лечения и оценки его эффективности [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии легких детям, состоящим на диспансерном наблюдении в связи с клиническим излечением туберкулеза любых локализаций, не реже 1 раза в 6 месяцев с целью оценки его эффективности [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: При появлении подозрения на обострение/рецидив заболевания обследование проводится в соответствии с разделом 2 клинических рекомендаций.
Рекомендуется проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с использованием АТР** детям, состоящим на диспансерном наблюдении в связи с клиническим излечением туберкулеза, не реже 1 раза в 6 месяцев для оценки эффективности [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется консультация прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный (повторный) или прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (повторный) или прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (повторный) детям, состоящим на диспансерном наблюдении в связи с клиническим излечением туберкулеза внелегочных локализаций, в V группе диспансерного наблюдения не реже 1 раза в 6 месяцев [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, общего (клинического) анализа мочи детям, состоящим на диспансерном наблюдении в связи с контактом с больными туберкулезом, не реже 1 раза в 6 месяцев для диагностики [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии легких детям, состоящим на диспансерном наблюдении в связи с контактом с больными туберкулезом, не реже 1 раза в 6 месяцев для диагностики [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с использованием АТР** детям, состоящим на диспансерном наблюдении в связи с контактом с больными туберкулезом, не реже 1 раза в 6 месяцев для диагностики ЛТИ и контроля эффективности превентивного лечения [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, общего (клинического) анализа мочи анализ крови биохимический общетерапевтический детям, получающим профилактическое противотуберкулезное лечение, не реже 1 раза в 1 месяц с целью оценки переносимости превентивного лечения [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: профилактическое противотуберкулезное лечение проводится в соответствии с установленными требованиями к безопасности оказания медицинской помощи.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, общего (клинического) анализа мочи детям, состоящим на диспансерном наблюдении в V, VI группах диспансерного наблюдения, не реже 1 раза в 6 месяцев с целью оценки переносимости превентивного лечения [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии грудной клетки детям, состоящим на диспансерном наблюдении в V, VI группах диспансерного наблюдения, не реже 1 раза в год и при снятии с диспансерного наблюдения для оценки эффективности профилактики [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с использованием АТР** детям, состоящим на диспансерном наблюдении в V, VI группах диспансерного наблюдения, не реже 1 раза в 6 месяцев для оценки эффективности профилактики [1, 2, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
2 Приказ Минздрава РФ от 13.03.2019 №127н «Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза».
3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н (https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=211554#l0) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).
4 Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 октября 2018 г. № 684н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-фтизиатр"
5.2. Профилактика, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Медицинские профилактические мероприятия проводят с целью уменьшить риск инфицирования микобактериями здоровых людей, ограничить распространение туберкулезной инфекции, предупредить заболевание у инфицированных лиц, рано выявить туберкулез у заболевших.
Различают социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза [1, 8, 34, 43].
Профилактика туберкулеза в настоящее время складывается из комплекса мероприятий и основывается на требованиях, изложенных в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21" в разделе «Профилактика туберкулеза»5.
К мерам социальной профилактики относят: оздоровление условий труда и быта;
формирование здорового образа жизни; нормативную регуляцию миграции; борьба с алкоголизмом и наркоманией, социальную поддержку малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы;
Под санитарной профилактикой понимают планомерную организацию и проведение системы санитарно- гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом. К санитарной профилактике относятся меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов населения от пациентов с заразными формами туберкулеза и ограничение допуска лиц, пациентов с туберкулезом, к работе в некоторых профессиях. Вторая составляющая санитарной профилактики – социальные, противоэпидемические и лечебные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. Лица с туберкулезом, должны быть изолированы из очага туберкулезной инфекции. После изоляции источника в очаге проводится заключительная дезинфекция. За контактными лицами устанавливается диспансерное наблюдение.
Третьей составляющей санитарной профилактики является санитарно-просветительная работа среди населения.
Специфическая профилактика туберкулеза включает:
а) иммунизацию вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ, БЦЖ-М);
б) химиопрофилактику (превентивное лечение).
Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в России препаратами – вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ, БЦЖ-М). Вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ или БЦЖ-М, а ревакцинация – вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ) в соответствии с календарем профилактических прививок. Сроки вакцинации определяются Национальным календарем профилактических прививок.
В соответствии с действующими нормативно-правовыми документами медицинские работники, осуществляющие вакцинопрофилактику инфекционных болезней, должны не менее 1 раза в 2 года проходить обучение по вопросам организации и проведения профилактических прививок. Обучение проходит в рамках дополнительных профессиональных программам повышения квалификации (часть 4 статьи 82 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" от 29.12.2012 N 273-ФЗ (Закон об образовании)) и осуществляется единовременно и непрерывно, посредством прохождения практики в порядке, установленном образовательной программой и (или) договором об образовании на базе медицинских организаций, в которых располагаются структурные подразделения образовательных и научных организаций (клиническая база), и проводится в соответствии с договором на практику, заключенным в целях реализации дополнительных профессиональных программ медицинского образования (Положение о лицензировании образовательной деятельности, утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 №966). Прохождение обучения являться основанием для выдачи справки-допуска к работе после прохождения инструктажа (обучения) на базе противотуберкулезных организаций в установленном порядке.
В медицинской карте в день вакцинации (ревакцинации) врачом должна быть сделана подробная запись о состоянии здоровья ребенка с указанием результатов термометрии, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М). Медицинская сестра указывает метод введения (в/к), дозу вакцины (0,05 или 0,025), серию, номер, срок годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной. Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка об иммунизации и возможной местной реакции на прививку БЦЖ, БЖЦ-М (информированное согласие). Проведение вакцинации новорожденным в родильном доме (отделении патологии новорожденных) допускается в детской палате в присутствии врача. Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, (БЦЖ-М) предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть маркированы. Вакцинация в родильном доме проводится в утренние часы. В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции и прививки ребенку не проводятся. В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, предусмотренной приказом Минздрава России от 26.11.97г. за №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», при отсутствии противопоказаний вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с начала 3-х суток жизни. Выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, проводят врачи и медицинские сестры в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь. В карте развития ребенка отмечают прививочную реакцию через 1, 3, 6, 12 месяцев с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). В случаях возникновения осложнений после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах № 063/у; № 026/у (например: инфильтрат до 18 мм в диаметре; лимфаденит - 2,0 х 2,0 см, со свищем и т.д.). При подозрении на осложнение вакцинации БЦЖ, БЦЖ-М необходима консультация фтизиатра с соответствующим заключением и тактикой ведения ребенка. На все случаи осложнений заполняется карта осложнений на вакцинацию с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и института-изготовителя, которая направляется в центр Роспотребнадзора (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляются в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127473, Москва, ул. Достоевского, 4, к.2). Кроме того, сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах № 063/у; № 112/у. Прививки против туберкулеза должны проводиться строго в соответствии с инструкциями к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.
Вакцинацию проводят новорожденным в условиях родильного дома при отсутствии противопоказаний, ревакцинацию проводят однократно в 6-7 лет6 при отрицательной реакции на пробу Манту с 2ТЕ.
5 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...") (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)
6 Приказ Минздрава России от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Правила оказания медицинской помощи пациентам с туберкулезом в медицинских организациях устанавливает Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом7
Примечание: Обновленные рекомендации ВОЗ созданы на основе данных, полученных в ходе систематических обзоров.
Медицинская помощь пациентам с туберкулезом может оказываться в следующих условиях:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Со дня установления диагноза "туберкулез" пациенты подлежат диспансерному наблюдению врачом- фтизиатром в противотуберкулезном диспансере, туберкулезной больнице или Центре. Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется с учетом клинической формы туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний.
Показания для госпитализации детей в медицинскую организацию с круглосуточным пребыванием (туберкулезную больницу):
1) активный туберкулез любой локализации для лечения в фазу интенсивной терапии;
2) туберкулез органов дыхания с бактериовыделением (методом микроскопии, посева);
3) лекарственно-устойчивый туберкулез (установленный или предполагаемый);
4) распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза;
5) состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза (в том числе кровохарканье);
6) необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;
7) туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения и наблюдения (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.);
8) подготовка к хирургическому лечению;
9) сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний к госпитализации.
Показания к выписке пациента из медицинской организации (туберкулезной больницы):
1) затихающий туберкулез в фазу продолжения терапии;
2) прекращение бактериовыделения;
3) закрытие полостей распада (каверн) при туберкулезе легких;
4) гладкий ранний послеоперационный период (не ранее, чем через 2 недели).
После выписки из туберкулезной больницы пациент продолжает лечение под контролем медицинского работника в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или санатория.
В амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара могут получать лечение и впервые выявленные пациенты с «малыми» формами туберкулеза органов дыхания без осложнений, с остаточными изменениями после спонтанного излечения; без отягощающих социально - эпидемических факторов (социально-адаптированная семья, изолирован пациент с ТБ взрослый).
Пациенты с туберкулезом, успешно завершившие интенсивную фазу химиотерапии, могут продолжить лечение в условиях туберкулезного санатория8.
Размещение в ЛРЦ осуществляется с учетом возраста, клинической формы заболевания (состояния), компенсаторно-приспособительных возможностей к адаптации в условиях круглосуточного пребывания.
В ЛРЦ должны быть созданы все необходимые условия для реализации видов медицинской помощи, направленных на лечение, реабилитацию и профилактику туберкулеза.
Функциями ЛРЦ являются:
- проведение контролируемой химиотерапии в фазе продолжения основного курса лечения, в том числе после получения хирургического лечения, для всех категорий пациентов с туберкулезом, а также лечение осложнений вакцинации;
- проведение полного основного курса лечения с ограниченными, неосложненными, «малыми» формами туберкулеза без бактериовыделения;
- осуществление мероприятий по комплексной реабилитации (полноценной медицинской, социально-педагогической и т.д.) в т.ч. с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды, формированием индивидуального плана медицинской реабилитации;
- проведение профилактических мероприятий лицам из групп повышенного риска развития туберкулеза;
- составление и реализация индивидуальных программ медицинской реабилитации и превентивного лечения с туберкулезом и риском его развития;
- проведение всех методов медицинской реабилитации (природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии, и др.), профилактика осложнений, восстановление функциональных возможностей, повышение качества жизни пациентов с туберкулезом;
- внедрение в клиническую практику современных методов медицинской реабилитации;
- создание условий необходимых для обеспечения непрерывности образовательной деятельности в соответствие со стандартами дошкольного и школьного образования среди детей, находящихся на лечении;
- участие в межведомственном взаимодействии с образовательными организациями, осуществляющими психолого-педагогическую реабилитацию, и организациями социальной защиты, осуществляющими социальную реабилитацию, органами правопорядка;
- анализ организации, качества оказания и эффективности реабилитационных мероприятий;
- сбор и предоставление отчетности в установленном порядке;
- ведение федеральных информационных систем, федеральных баз данных пациентов с туберкулезом, в том числе обеспечение конфиденциальности содержащихся в них персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- осуществление консультативной и организационно-методической помощи медицинским организациям и населению по вопросам медицинской реабилитации, профилактики туберкулеза, здорового образа жизни.
- организация и проведение мероприятий, направленных на обеспечение эпидемической безопасности и недопущение распространения инфекционных и паразитарных заболеваний в ЛРЦ;
- представление отчетности по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,
- предоставление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения;
- иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7 Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (утв. приказом (https://base.garant.ru/70340750/) Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 932н)
8 Приказ МЗ РФ № 932н от 15.11.2012г «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом», приложение 23 «Правила организации деятельности санатория для лечения туберкулеза всех форм»
ВИЧ-инфекция является наиболее серьезным из известных факторов риска активации латентной инфекции, вызванной M. tuberculosis. Для ВИЧ-инфицированных лиц риск развития активного туберкулеза составляет 5-10% в год, тогда как для людей, не инфицированных ВИЧ, риск равен 5—10% на протяжении всей жизни. При сопутствующей ВИЧ-инфекции затруднена диагностика туберкулеза у детей тем, что некоторые ВИЧ-ассоциированные заболевания по клинической картине напоминают туберкулез, а иммунологические пробы с антигенами туберкулезными могут быть отрицательными, что может приводить к позднему установлению диагноза [77].
При снижении иммунитета нарастает доля пациентов с распространенными процессами. Диссеминированный (генерализованный) туберкулез у детей пациентов с ВИЧ-инфекцией в 20 раз чаще диагностируется при иммунодефиците, чем при отсутствии иммунодефицита [78].
На исход заболевания при сочетанной патологии ТБ+ВИЧ может оказывать влияние и неудовлетворительная переносимость противотуберкулезных препаратов в сочетании с антиретровирусными, усиливающаяся их токсичность [79].
ВИЧ-инфекция также повышает частоту рецидивов ТБ, которая может быть связана с эндогенной реактивацией или с экзогенной реинфекцией [80].
При проведении диагностических мероприятий, назначении лечения у детей с ВИЧ-инфекцией необходимо учитывать состояние иммунного статуса, приводим таблицу - Классификации иммунных категорий у детей в соответствии с возрастом (Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у детей», 2022г, МКБ 10: B20, B21, B22, B23, B24, R75, Z21, Z20.6 Рубрикатор КР, cr.minzdrav.gov.ru)
Классификация иммунных категорий у детей в соответствии с возрастом
Иммунные категории |
CD4 в микролитре (клеток в мм и %) |
||
|---|---|---|---|
|
<12 месяцев |
1-5 лет |
≥6 лет |
|
Категория 1 без иммуносупрессии |
>1500 >35% |
>1000 >30% |
>500 >25% |
|
Категория 2 умеренная иммуносупрессия |
1000-1500 30-35% |
750-999 25-30% |
200-499 20-25% |
|
Категория 3 выраженная иммуносупрессия |
750-999 25-29% |
500-749 20-24% |
200-350 15-19% |
|
Категория 4 тяжелая иммуносупрессия |
<750 <25% |
<500 <20% |
<200 <15% |
Антиретровирусная терапия (АРТ) назначается как можно в ранние сроки-через 2 недели от начала противотуберкулезного лечения. На фоне начала АРТ (чаще всего – в течение первого месяца) может возникнуть воспалительный синдром восстановления иммунитета – ВСВИ, проявляется во временном ухудшении клинического состояния, прогрессировании заболевания. К факторам риска ВСВИ относятся низкое исходное количество CD4, распространенный тяжелый ТБ, раннее начало АРТ, а также быстрый иммунологический и вирусологический ответ на АРТ
При лёгком и умеренно тяжёлом ТБ, обусловленном ВСВИ, можно рассмотреть назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических средств. При тяжёлом ТБ-обусловленном ВСВИ можно рассмотреть назначение глюкокортикоидов, противотуберкулезное и противовирусное лечение продолжается [84].
