Саркомы мягких тканей

Код: 515 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Саркомы мягких тканей (СМТ) – это опухоли соединительной ткани – опухоли связок, сухожилий, мышц и жировой ткани, происходящие из примитивной мезодермы. В эту группу также включены опухоли из клеток примитивной эктодермы (шваннома) и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды. Эта разнородная группа опухолей объединена вместе из-за схожести морфологической картины, и клинических проявлений. Саркомы висцеральных органов встречаются редко, в почках, предстательной железе, легких и сердце. Отдельно рассматриваются саркомы молочной железы и матки. В диагностике, классификации и выборе тактики лечения определяющую роль играют микроскопическая картина, степень злокачественности и, в некоторых случаях, органная принадлежность. Но следует понимать, что если речь идет о лейомиосаркоме, то вероятнее всего опухоль возникла из гладкой мускулатуры, в то время как синовиальная саркома обычно не возникает из синовиальной капсулы суставов.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не существует единого этиологического фактора для развития сарком мягких тканей. Генетическая предрасположенность играет роль в некоторых случаях.

Часто наблюдаются озлокачествление узлов при нейрофиброматозе (болезнь фон Рикленгаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, гигантских невусов и неврином. На фоне нейрофиброматоза часто возникают: опухоль из оболочек перифеических нервов – нейрофибросаркома (10-15%), злокачественная неврилемома (5%) [20].

Лимфостаз повышает риск развития некоторых форм сарком мягких тканей. В частности синдром Стьюарта Тревеса ангиосаркома на фоне постмастэктомического отека верхней конечности описан у женщин после лечения рака молочной железы [21,22].

Воздействие известных канцерогенов на развитие сарком мягких тканей изучено недостаточно. Следует отметить возможность возникновения сарком мягких тканей после проведенной лучевой терапии. Радиоиндуцированные саркомы возникают через 6-30 и более лет после проведенного облучения (медиана 10 лет). Общая доза облучения, режим фракционирования и вид радиации влияют на заболеваемость. Алкилирующие агенты (циклофосфамид** и т.п.) в комбинации с лучевой терапией также увеличивают риск возникновения вторичных злокачественных новообразований [23,24].

Саркома Капоши возникшая на фоне вируса герпеса 8 типа у пациентов с ВИЧ инфекцией имеет агрессивное течение как при классическом, так и при африканском варианте проявления [25,26].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В 2023 г. в Российской Федерации саркомами мягких тканей заболело всего 3214 человек [27]. В 2023 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 2,52 на 100 000 населения (прирост за 10 лет «-9,75%»), стандартизованный – 1,47 на 100 000 населения (прирост за 10 лет «-14,32%»). Кумулятивный риск развития сарком мягких тканей составил 0,15% [27].

В 2018 г. от сарком мягких тканей в России умерло 1477 мужчин и 1479 женщин. Грубый показатель смертности (оба пола) – 2,02 на 100 000 населения, стандартизованный – 1,42 на 100 000 населения (1,40 у женщин и 1,48 у мужчин) [27].

В 2023 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I-II – 55,5%, стадия III – 24,3%, стадия IV – 16,2%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 12,3%. Летальность на 1-м году составила 18,4% [28]. Под наблюдением на конец 2023 г. состояли 31429 пациентов (21,4 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 21486 пациентов. Индекс накопления контингентов составил 11,2, а летальность – 4,0% [28].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, саркома забрюшинного пространства будет иметь код С48, саркома молочной железы – С50 [29].

C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей

С49.0 Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи

С49.1 Соединительной и мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса

С49.2 Соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область

С49.3 Соединительной и мягких тканей грудной клетки

С49.4 Соединительной и мягких тканей живота

С49.5 Соединительной и мягких тканей таза

С49.6 Соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации

С49.8 Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С49.9 Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

Все новообразования, имеющие неопределённый или неуточнённый характер (код D48 по МКБ-10), рассматриваются как потенциально злокачественные. Такие пациенты должны напрвляться к онкологам в специализированные (в том числе федеральные) центры. Обследование и лечение в профильном учреждении сводят к минимуму вероятность диагностических ошибок и позволяют вовремя начать правильную терапию.

Таким образом, пациенты с кодом D48 направляются в федеральные онкологические центры, чтобы обеспечить наиболее точную диагностику и адекватное лечение с учётом потенциального риска развития или обнаружения злокачественных свойств опухоли.

D48 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций

D48.1 Соединительной и других мягких тканей

Исключено:

соединительной ткани молочной железы (D48.6)

хрящей:

- гортани (D38.0)

- носа (D38.5)

- суставов (D48.0)

D48.2 Периферических нервов и вегетативной нервной системы

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1 Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация сарком мягких тканей (классификация Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ), 5-е издание, 2020 г.) [233]:

1.5.2 Стадирование

Рабочая, утвержденная в 2010г. (AJCC, 7^th ed 2010) TNM-классификация построена на основании размеров и глубины расположения опухоли относительно поверхностной фасции для сарком конечностей (а – поверхностно расположенные; b – прорастающие фасцию и все опухоли брюшной полости, полости таза, грудной клетки и забрюшинного пространства):

T – Первичная опухоль:

T1 – Опухоль менее 5 см в диаметре

T1a – Поверхностная опухоль

T1b – Глубокая опухоль

T2 – Опухоль более 5 см в диаметре

T2a – Поверхностная опухоль

T2b – Глубокая опухоль

N – поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 – Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

M – Отдаленные метастазы:

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1 – Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия I

T1a, bN0 M0, G1-2 (G1 по 3-ступенчатой системе)

T2a, bN0 M0, G1-2 (G1 3-ступенчатой системе)

Стадия II

T1a, 1bN0 M0, G3-4 (G2-3-ступенчатой системе)

T2aN0 M0, G3-4 (G2-3-ступенчатой системе)

Стадия III

T2b N0 M0, G3-4 (G3-3-ступенчатой системе)

T любая N1 M0 (G любая)

Стадия IV

T любая N любая M1, Любая G

В настоящее время готова 8-ая редакция классификации. Изменения коснулись размерам первичной опухоли в зависимости от локализации.

Ниже приводится 8-ая версия 2017г. (AJCC, 8^th ed 2017) классификация сарком мягких тканей (за исключением GIST) [182]:

Саркомы мягких тканей туловища и конечностей

T – Первичная опухоль

Tx Размеры первичной опухоли невозможно определить

T0 – Первичная опухоль не определяется

T1 – < 5 см в наибольшем измерении

T2 – > 5 см до 10 см в наибольшем измерении

T3 – Опухоль более 10 см, но меньше 15 см в наибольшем измерении

T4 – опухоль более 15 см в наибольшем измерении

N – поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 – Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

M – Отдаленные метастазы:

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1 – Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия I

T1 N0 M0 G1, Gx

Стадия IB

T2 N0 M0 G1, Gx

T3 N0 M0, G1, Gx

T4 N0 M0 G1, Gx

Стадия II

T1 N0 M0, G2, G3

Стадия III A

T2 N0 M0 G2, G3

Стадия IIIB

T3 N0 M0 G2, G3

T4 N0 M0 G2, G3

Стадия IV

Любой T N1 M0 Любой G

Любой T Любой N M1 Любой G

Саркомы мягких тканей брюшной полости, грудной полости и висцеральных органов

T – Первичная опухоль

T-x Размеры первичной опухоли невозможно определить

T1 – ограничено органом

T2 – опухоль выходит за пределы органа

T2a – прорастает серозу или висцеральную брюшину

T2b – распространяется за серозу

T3 – переходит на соседний орган

T4 – мультифокальный рост

T4a – 2 зоны поражения

T4b – 3-5 зон поражения

T4c – более 5 зон поражения

N – поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 – Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

M – Отдаленные метастазы:

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1 – Есть отдаленные метастазы

Стадия

В настоящее время нет рекомендаций по распределению по стадиям

Саркомы мягких тканей головы и шеи

T – Первичная опухоль

Tx – Размеры первичной опухоли невозможно определить

T1 – < 2 см в наибольшем измерении

T2 – > 2 см до 4 см в наибольшем измерении

T3 – Опухоль более 4 см

T4 – опухоль с распространением на соседние органы/структуры

T4a – распространение на орбиту, основание черепа/дуру, лицевой скелет и т.д.

T4b – распространение на головной мозг, сонную артерию, превертебральные мышцы или периневральный рост в центральную нервную систему

N – поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 – Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

M – Отдаленные метастазы:

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1 – Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Это новая классификация, требуется набор данных для правильного распределения по стадиям.

Комментарии: 8 TNM классификацию следует считать единственной и рабочей после утверждения ее русифицированной версии профессиональными сообществами и регуляторными органами.

1.5.2.1 Определение степени злокачественности.

Данный параметр наиболее точно характеризирует тот или иной подтип сарком мягких тканей. Имеет определяющую прогноз болезни роль. Естественно, данный фактор играет важнейшую роль в определении объема лечения.

Степень злокачественности является также одним из 3-х факторов, определяющих стадию заболевания. Наиболее широко представлена классификация AJCC, в которой гистопатологическая градация опухоли (G) включена в рамки традиционной системы стадирования «TNM» (tumor-node-metastases). Степени распространения первичной опухоли Т1 (< 5 см) и Т2 (≥ 5 см) градуированы на «а» и «b» в зависимости от расположения новообразования относительно мышечной фасции («а» – опухоль располагается поверхностно, над фасцией; «b» – опухоль располагается глубоко под фасцией или вовлекает ее). Учтено состояние регионарных лимфатических узлов (N0 – интактные узлы, N1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы). Выделены 4 степени дифференцировки опухоли: G1 – высокодифференцированные, G2 – умеренно дифференцированные, G3 и G4 – низко- или недифференцированные саркомы. Однако в ряде научных исследований авторы рассматривают три – G1, G2, G3 (G3+G4) а нередко и две G HI (G3+G4) и Glow (G1+G2) гистопатологические градации, обозначая их как низко- и высокозлокачественные опухоли.

Единых морфологических критериев оценки степени злокачественности сарком мягких тканей в настоящее время нет. Наиболее распространены две системы гистопатологической градации опухолей:

1) NCI (Национальный Институт Рака США));

2) FNCLCC (Federation Nationale des Center de Lutte Contrele Cancer Sarcoma Group) или, как её ещё обозначают в англоязычной литературе, FFCC (French Federation of Cancer Centeres – Французская федерация онкологических центров) [30].

Первая учитывает гистологический тип опухоли, её локализацию и количество некрозов; в определенных ситуациях во внимание принимается клеточность опухоли, ядерный плеоморфизм и митотический индекс. Вторая, в свою очередь, основана на расчете трех основных параметров сарком: дифференцировки опухоли, её митотической активности и количества некрозов. Ретроспективное сравнение этих двух систем показало, что система FNCLCC позволяет более точно предсказать развитие отдаленных метастазов и смерть пациентов от проявлений заболевания. Степень злокачественности сарком мягких тканей по этому методу определяется по сумме следующих трех показателей:

1) дифференцировка опухоли:

1 балл – саркомы близкие по строению к нормальной ткани, например, высокодифференцированная липосаркома;

2 балла – саркомы, у которых возможно определение гистологического типа, например, бифазная синовиальная саркома;

3 балла – эмбриональные саркомы, недифференцированные саркомы и саркомы неопределенного типа;

2) количество митозов:

1 балл – 0-9 в 10 полях (поле 0,1734 мм²);

2 балла – 10-19 в 10 полях;

3 балла – более 20 в 10 полях;

3) количество некротизированных опухолевых клеток:

0 баллов – нет некрозов;

2 балла – некроз менее 50% опухолевых клеток

3 балла – некроз более 50% опухолевых клеток

Общая сумма всех трех показателей, составляющая 2-3 балла, соответствует G1, 4-5 баллов – G2, 6-8 баллов – G3.

Частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность, клеточная анаплазия или полиморфизм и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high-grade или low-grade. Крайне важную роль в дифференциальной диагностике СМТ играет иммуногистохимический метод, который должен выполняться во всех случаях, когда заподозрена мезенхимальная опухоль.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Большинство пациентов предъявляют жалобы на бессимптомное опухолевое образование. Симптоматика появляется вследствие запущенного процесса, как результат поражения жизненно важных структур. Нарушение функции конечности, боль при сдавлении нервных структур, отеки как результат сдавления крупных венозных сосудом, лимфатические отеки, воспаление, распад и т.д. не являются симптомами для постановки диагноза и лишь результатом давно существующей проблемы.

2. Диагностика

Современная правильная визуализация опухоли в совокупности с гистологическим исследованием является важным фактором, определяющим стадирование и объем и тактику лечения первичных, рецидивных и метастатических сарком мягких тканей. Под визуализацией следует понимать целую плеяду параметров: определение размеров, топики, связи с окружающими структурами, сосудами, степени кровоснабжения, наличия зон некрозом, результат проведенной терапии, наличие картины лечебного некроза. Для получения ответов на все эти вопросы следует использовать весь арсенал современной диагностики в онкологии.

Критерии установления диагноза/состояния:

1. данные анамнеза

2. данные физикального обследования

3. данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

• В случае подозрения на наличие саркомы мягких тканей настоятельно рекомендуется направить пациента в медицинскую организацию онкологического профиля, специализирующуюся на диагностике и лечении данного заболевания [173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –­ 5).

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [172].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: чаще всего пациент обращается с жалобой на то, что появилась «припухлость», боль, отек в различных анатомических зонах, деформация мягких тканей, ограничение объемов движения в близлежащем суставе. При сборе анамнеза важна информация людей из близкого круга общения (семья, родственники), последние могут выявить рост опухоли в анатомических зонах, недоступных для визуального контроля пациентом. Уточняется начало развития заболевания, наличие болевого синдрома, изменения функции, оценивают влияние клинических проявлений на качество жизни пациента. Фиксируется наличие иммуносупрессии, вирусной инфекции, радиотерапии в анамнезе. Фиксируются также возможные симптомы генетически обусловленной патологии в семье.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с подозрением на СМТ оценить состояние пораженной области, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, оценить периферические лимфоузлы [172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности физикального обследования, частота ошибок при физикальном обследовании достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований необходимо также использовать другие методы диагностики. 

• Рекомендуется включить в осмотр пальпацию регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование мягких тканей с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов [172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения ультразвукового исследования (УЗИ) лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.

• Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза и составления дальнейшего плана обследования и лечения [172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Не рекомендуется проводить лабораторную диагностику до морфологического подтверждения диагноза. Если интеркуррентная патология или общее состояние пациента требует проведения лабораторных исследований для безопасного проведения биопсии, то необходимые исследования проводятся [172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с подтвержденным диагнозом СМТ при подготовке к проведению дальнейшего этапа лечения рекомендуется выполнять общий клинический и биохимический общетерапевтический анализы крови, также коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) в целях оценки прогноза заболевания и планирования алгоритма лечения [174,175,176,177,178,180].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: также в рамках подбора оптимального алгоритма лечения пациента с установленным диагнозом необходима лабораторная диагностика в объеме, позволяющем выявить противопоказания к различным видам терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗИ, КТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки и их сочетание дает полноценную картину визуализации.

При проведении МРТ вовлечение в опухолевый процесс сосудов и нервов визуализируется в 80% случаев, при использовании КТ только в 60%. Диагностические возможности МРТ превосходят КТ, за исключением случаев поражения костных структур и ткани легкого. Полученная при МРТ информация о состоянии магистральных сосудов оказывается достаточно полной, что позволяет избежать проведения агиографии. Помимо сведений о первичной опухоли, МРТ позволяет дать правильную оценку состояния регионарных лимфатических узлов и с большой степенью достоверности высказать мнение о возможном их метастатическом поражении.

• Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на наличие образования в мягких тканях или при подозрении на СМТ выполнить ультразвуковое исследование мягких тканей зоны поражения, при наличии признаков новообразования выполнить пункционную биопсию [172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам после гистологической верификации проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства и магнитно-резонансную томографию для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи [39-44,98,172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: все нижеперечисленные исследования могут быть использованы в процессе диагностики и терапии СМТ:

— Компьютерная томография (органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов грудной полости, органов таза у мужчин или органов малого таза у женщин), при необходимости возможно использование контрастного усиления.

— Магнитно-резонансная томография (органов грудной клетки, мягких тканей, органов малого таза, органов брюшной полости, верхней конечности, нижней конечности, шеи или мягких тканей головы), при необходимости возможно использование контрастного усиления.

— Динамическая МРТ, диффузно взвешенная МРТ, МР-спектроскопия – по показаниям, согласно решению консилиума.

— Ультразвуковое исследование мягких тканей зоны поражения (+ цветовое допплеровское картирование).

— Ангиография, по показаниям, согласно решению консилиума (артерии верхней конечности, бедренной артерии, внутренней сонной артерии, грудной аорты, легочной артерии, наружной сонной артерии, общей сонной артерии, позвоночной артерии или сонной артерии), или компьютерно-томографическая ангиография (одной анатомической области, сосудов верхних конечностей, сосудов нижних конечностей, сосудов таза или одной зоны).

— Радиоизотопное исследование костей скелета для миксоидных липосарком (наиболее часто из всех сарком метастазируют в кости). Сцинтиграфия с ²⁰¹Tl-хлоридом, ⁶⁷Ga-цитратом и ^99mTc-технетрилом.

— МРТ головного мозга (при невозможности КТ) для альвеолярной саркомы мягких тканей и гемангиоперицитомы (наиболее часто выявляется поражение головного мозга).

— Позитронно-эмиссионная томография, совмещеннная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ и ПЭТ/КТ) – по показаниям [39,40,41,42,43,44].

• Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией III-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов – в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещеннная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (далее – ПЭТ/КТ) в режиме «все тело» [39-43,172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств– 5).

• Рекомендуется для исключения метастатического поражения головного мозга у пациентов с альвеолярной саркомой мягких тканей, гемангиоперицитомой/солитарной фиброзной опухолью выполнять МРТ головного мозга с в/в контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, – в таких случаях исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастирование [44,173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием [45].

• Рекомендуется всем пациентам с СМТ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета вне зависимости от клинической стадии выполнять сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) или ПЭТ-КТ после установления диагноза [179].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется после установления диагноза выполнить биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется во всех случаях с подозрением на СМТ выполнение биопсии опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей с целью верификации диагноза, на основании патолого-анатомического заключения определяется дальнейшая тактика лечения [46,172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного врача-онколога, врача-травматолога-ортопеда или хирурга. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия. Открытая (инцизионная) биопсия выполняется в тех случаях, когда толстоигольная биопсия невозможна. Возможно использование эндоскопической техники при локализациях процесса в полости малого таза, грудной клетке или в брюшной полости. 

2.5 Иные исследования

Гистологическая верификация/гистологический диагноз

• Рекомендуется выполнение до начала лечения патолого-анатомического исследования биопсийного материала для верификации диагноза во всех случаях подозрения СМТ с фиксацией в заключении следующих данных:

  1. гистологический подтип (с указанием набора иммуногистохимических тестов);

  2. определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом;

  3. определение степени злокачественности (с указанием использованной системы градации G) [45,46].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: цитологическое исследование не используется рутинно для определения гистологического подтипа СМТ [31]. Патоанатомическое исследование должно проводится врач-патологоанатомом, имеющим опыт работы в мультидисциплинарной команде по лечению сарком. При условии отсутствия у врача-патологоанатома опыта работы/стажировки/обучения в крупной референтной лаборатории необходимо организовать «второе мнение». 

• Рекомендуется выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (хирургически удаленного опухолевого препарата) с отражением в заключении необходимых характеристик для определения стадии заболевания и прогноза:

  1. Орган, локализация

  2. Размеры макропрепарата

  3. Состояние окружающих структур, их связь с опухолью

  4. Гистологический подтип (с указанием набора иммуногистохимических тестов);

  5. определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом;

  6. определение степени злокачественности (с указанием использованной системы градации G);

  7. указание митотической активности, степени выраженности зон некроза.

  8. Состояние краев, с указанием всех зон. Расстояние опухоли от хирургического края

  9. Тип тестирования: Световая микроскопия, электронная микроскопия, иммуногистохимическое исследование, маркеры, статус, молекулярно-генетическое исследование [45,46].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Роль молекулярно-генетических исследований в дифференциальной диагностике сарком мягких тканей

Иммуногистохимическое исследование является обязательным для первого этапа установки/дифференциальной диагностики отдельных подтипов сарком мягких тканей.

Необходимость молекулярно-генетических исследований в дифференциальной диагностике сарком мягких тканей определяется врачом-патологанатомом.

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(X;18) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики: синовиальной саркомы, опухолей семейства Юинга [32,33,34,35,36,37,38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: для дифференциальной диагностики некоторых подтипов сарком мягких тканей, таких как саркомы семейства Юинга/ПНЭТ, синовиальная саркома, миксоидная липосаркома, альвеолярная саркома, светлоклеточная саркома необходимо использовать (необходимость определяется патоморфологом после ИГХ исследования) цитогенетический анализ для изучения специфических транслокаций/транскрипций. Необходимость изучения молекулярно-генетического профиля для дифференциальной диагностики вышеуказанных подтипов обусловлена принципиально разными подходами к терапии этих форм сарком мягких тканей. Выявление химерных транскриптов SSX1/SSX2 при специфической транслокации 18 хромосомы t(X;18)(p11;q11) встречается при синовиальной саркоме. EWSR1 – опухолей семейства Юинга/ПНЭТ, мелкокруглоклеточной десмопластической саркомы [32,33,34,35,36,37,38]. Определение специфических транслокаций/транскрипций имеет важное значение и в лекарственной терапии. Цитогенетический анализ в ближайшем будущем позволит расширить возможности таргетной индивидуализированной терапии в лечении различных подтипов сарком мягких тканей [222].

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(12;16) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики миксоидной круглоклеточной липосаркомы [32,33,34,35,36,37,38,188].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Коментарии: реаранжировка гена FUS-CHOP является аберрантным транскрипционным регулятором, влияющим на дифференцировку адипоцитов, стимулирующим их пролиферацию и опухолевую трансформацию – слияние генов CHOP и TLS с синтезом белка FUS-CHOP [32,33,34,35,36,37,38,188,222].

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью изучения транскрипционного фактора ASPL-TFE3 (транслокация 17 хромосомы t(X;17)(p11;q25) для дифференциальной диагностики альвеолярной саркомы [32,33,34,35,36,37,38,222].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –3).

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(12;22) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики светлоклеточной саркомы [32,33,34,35,36,37,38,222].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить PAX3/FOXO1 или PAX7::FOXO1 (транслокация t(2;13)(q35;q14) или t(1;13)(p36;q14) для дифференциальной диагностики альвеолярной рабдомиосаркомы [233].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить WWTR1/CAMTA1 и/или YAP1/TFE3 (транслокация t(1;3)(p36;q25) и/или t(X;11)(p11.23;q22.1) для дифференциальной диагностики эпителиоидной гемангиоэндотелиомы [233].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить NTRK 1, 2 или 3 для дифференциальной диагностики NTRK-веретеноклеточной саркомы [233].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

• Рекомендуется определять тактику лечения в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, морфологии и степени дифференцировки опухоли и дальнейшее лечение пациентов с СМТ осуществлять междисциплинарной командой с привлечением ряда специалистов: врача-патологоанатома, радиолога, врача-хирурга, радиотерапевта, врача-онколога и, если необходимо, детского онколога, в крупных медицинских организациях, специализирующихся на данном заболевании, для обеспечения комплексного подхода, в том числе с применением телемедицинских технологий [5,172,173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1 Хирургическое лечение

• Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности и опухолей G2-3 размером < 5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных сарком [5,43,95,99,105,225].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, с учетом принципов футлярности и зональности является стандартом хирургического вмешательства. Один сантиметр отступа от новообразования считается минимальным, удаление опухоли в мышечной фасции или муфте подразумевает край > 1-5 см. Край может быть минимальным в случае стойкого анатомического барьера, такого как мышечная фасция или надкостница, сухожильный конец мышцы. Краевое иссечение может рассматриваться, в исключительных случаях. Границы резекции – основной метод оценки качества хирургического пособия. Определяется совместно хирургом и гистологом. Зону и тракт биопсии необходимо включить в объем окончательной хирургии [95].

• Рекомендуется обязательное изучение микроскопического края резекции согласно интраоперационной маркировки краев препарата [3,43,95,99,225].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: наличие микроскопически положительного края является показанием для реиссечение и/или проведения послеоперационной лучевой терапии. Разметка ложа опухоли хирургом должна выполняться для определения полей последующей радиотерапии. Широкие органосохраняющие операции с пред- и/или послеоперационной лучевой терапией дают хорошие результаты при высокодифференцированных саркомах конечностей.

• Рекомендуется обсуждать целесообразность проведение внутритканевой или интраоперационной лучевой терапии в отдельных клинических случаях [4,21,190]. Лечение возможно в специализированных онкоортопедических клиниках.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно [43,95].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется всем пациентам выполнять предоперационное планирование объема предстоящего хирургического вмешательства. В частности, границы удаляемых тканей, уровни резекции мышц, костей, сосудов, нервов. Это позволяет увеличить частоту радикальных вмешательств, запланировать объем пластического этапа реконструкции опорных, покровных тканей [1,43,95].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выполнение радикальной хирургии в лечении первичных сарком мягких тканей позволяет снизить процент локальных рецидивов до 15%. Требования к радикальной хирургии подразумевают выполнение различного объема вмешательств, таких как удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров, резекция магистрального сосудистого пучка, резекция костных структур, обширные резекции грудной и брюшной стенки, резекции структур позвоночного столба, резекции костей таза и т.д. Каждое вмешательство необходимо запланировать заранее с участием онкоортопеда, нейрохирурга, пластического хирурга, микрохирурга, абдоминального и торакального хирургов, радиолога, химиотерапевта. Весь объем онкоортопедичесого хирургического пособия возможен только в крупных саркомных центрах.

• Рекомендуется применение длительной антибактериальной профилактики (цефалоспорины I и II поколения) послеоперационных инфекционных осложнений (5-7 дней) после хирургических вмешательств, сопряженных с высоким риском инфекционных осложнений [185,186,187].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). 

Комментарии: удаление большого массива тканей, требующего реконструктивно-пластического этапа. Кровопотеря больше 1000 мл, длительное дренирование раны, предшествующие курсы химиотерапии, радиотерапия являются факторами риска возникновения инфекционных осложнений > 12-15%. По мнению различных авторов обязательное применение антибиотиков до 5-7 дней после хирургического вмешательства может уменьшить риск осложнений. [186,187]. Отдельной группой рассматриваются пациенты после имплантации металлических конструкций, синтетических материалов (пластика сосудов, сеткой или пластинами). В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений у пациентов, которым выполнены операции с установкой имплантов, рекомендовано проводить профилактическую антибактериальную терапию высокого риска [185]. Факторами риска являются высокозлокачественные опухоли, глубокое расположение опухоли, иммуносупрессия от неоадъювантной химиотерапии, предшествующая лучевая терапия, неадекватная антибиотикопрофилактика, прием кортикостероидов, большая раневая поверхность, продолжительное время операции (более 3х часов), массивная кровопотеря более 0,5 ОЦК, вторичное заживление раны, некрозы кожи, дополнительные хирургические манипуляции, сопутствующие заболевания (анемия, сахарный диабет и т.д.)

3.2 Лучевая терапия

3.2.1 Различные варианты радиотерапии

3.2.1.1 Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT)

• Рекомендуется применение конформной дистанционной лучевой терапии, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксической ЛТ, как метода первого выбора во всех случаях, когда планируется лучевая терапия как этап послеоперационного или комбинированного лечения пациентов с СМТ [48].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: при сравнении результатов брахиотерапии и IMRT (Лучевая терапия с модулированной интенсивностью) на основании рандомизированного исследования показано снижение частоты локальных рецидивов при IMRT (8%/17%) при схожих остальных результатах отдаленного контроля.

3.2.1.2 Брахиотерапия.

• Рекомендуется использовать брахиотерапию в тех случаях, когда получение уровня радикальности R0 сомнительно или есть положительный край при срочной микроскопии R1 [47].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: метод возможен при наличии технических возможностей, рекомендован для использования в медицинских организациях, специализирующихся на оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями костно-мышечной системы при наличии в них необходимого оборудования и обученного персонала (врача-хирурга, врача-радиолога, медицинского физика).

3.2.1.3 Интраоперационная лучевая терапия

• Рекомендуется при локализации опухоли в сложных анатомических зонах (суставы, нервные сплетения) и при необходимости таргетной радиотерапии определенных зон в ране использовать предоперационную лучевую терапию [207,223,224,225].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: использование интраоперационной внутритканевой лучевой терапии возможно в клиниках, укомплектованных необходимым оборудованием и при наличии специально обученного персонала. Показания для применения данного вида терапии требует решения в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта. При отсутствии возможности использования предоперационной IMRT+IORT рекомендуется предоперационная дистанционная лучевая терапия со стандартным фракционированием пациентам с высокозлокачественными саркомами с целью уменьшения объема операции (органосохранной) с последующим продолжением в виде послеоперационной терапии [48,207].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с местно-распространенными СМТ применение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах в целях повышения эффективности лечения [4,18,47,48,49,172].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: целесообразность использования предоперационной радиотерапии необходимо определить в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта. Курсы индукционной химиотерапии следует начинать до лучевой терапии. Режим предоперационной лучевой терапии (фракции, интервалы, сроки, и т.д.) необходимо определить в условиях онкоортопедических клиник.

Использование послеоперационной дистанционной радиотеорапии (технологии 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия). Облучение ложа удаленой опухоли (низкозлокачественные СМТ) согласно интраоперационной маркировки – отступ от краев 2-3 см РОД=1,8-2 Гр, СОД=50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70Гр.

Облучение ложа опухоли удаленной опухоли согласно интраоперационной маркировки (высокозлокачественные СМТ) – отступ от краев опухоли 5 см РОД=1,8-2Гр, СОД=50Гр. Далее локально (буст) на ложе опухоли до 10-26 Гр в зависимости от статуса края резекции (отрицательный – 10-16 Гр, 16-18 Гр – минимальная остаточная опухоль, 20-26 Гр – положительный) [172].

• Рекомендуется для высокозлокачественных местнораспространенных и/или метастатических сарком использование протонной терапии для повышения эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли и снижения токсичности и риска развития вторичных радиоиндуцированных опухолей [181].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: опубликованные данные об эффективности протонной терапии в лечении сарком мягких тканей основаны на малочисленных наблюдениях (серии 8 пациентов). Лечение может быть рекомендовано решением консилиума, при наличии технических возможностей для проведения терапии.

3.3 Химиотерапия

Системное лечение диссеминированных сарком мягких тканей может включать цитотоксическую химиотерапию, таргетную терапию и/или иммунотерапию. При лечении диссеминированных СМТ возможно применение как монохимиотерапии, так и комбинированной химиотерапии. Вопрос о выборе оптимального режима химиотерапии для начала (или продолжения) лечения в значительной степени зависит от спектра активности химиопрепаратов в отношении подтипа СМТ. В ходе лечения пациенты, как правило, успевают получить все доступные препараты, однако полные эффекты достигаются редко. Выбор терапии должен основываться на конечных целях, как показано ниже, при этом особое внимание следует уделять гистологическому подтипу и соматическому статусу пациента.

3.3.1 Неоадъювантная химиотерапия

• Рекомендуется проводить неоадъювантную химиотерапию пациентам с местно распространенными саркомами мягких тканей G3 II-III стадии в тех случаях, когда запланировано органосохраняющее хирургическое лечение [2,6,10,97].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: предоперационный этап лечения позволяет получить возможность оценить ответ опухоли на полученное лечение и при необходимости изменить схему лечения. У пациентов с незначительным ответом на предоперационную ХТ менее благоприятный прогноз в отношении получения долгосрочной эффективности и увеличения выживаемости. Поэтому им необходимо проводить операцию на более ранних этапах лечения либо использовать альтернативные режимы системного лечения, основываясь на клинических данных. [85] С помощью МРТ, ПЭТ/КТ, стала возможна ранняя оценка ответов на неоадъювантную химиотерапию.

• Рекомендуется использовать для неоадъювантного режима комбинацию доксорубицин**+ифосфамид** в разных дозоинтервальных вариантах, доксорубицин** в монорежиме, комбинация VAC (Винкристин**+Доксорубицин**+Циклофосфамид**) или VAC/IE (Ифосфамид**+Этопозид**), комбинация GemTax (#Гемцитабин**+#Доцетаксел**), #паклитаксел** (в монорежиме, 80 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели) для пациентов высокого риска с высокозлокачественными, чувствительными к стандартной химиотерапии подтипами – (указанные комбинированые режимы – см. ниже) [2,5,6,10,193].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3.2 Адъювантная химиотерапия

• Рекомендуется проводить адъювантную (профилактическую) химиотерапию высокозлокачественных сарком (G3) мягких тканей после этапа хирургического лечения (за исключением нечувствительных подтипов СМТ) [54,84,85,191,192].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –2).

3.3.3 Изолированная перфузия/регионарная гипертермия с химиотерапией

• Рекомендуется при неоперабельных опухолях применение изолированной гипертермической перфузии мелфаланом** или регионарная гипертермия с химиотерапией, если опухоль ограничена конечностью [97,183,184].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: показания определяются на консилиуме. Лечение следует проводить в специализированных онкоортопедических клиниках.

• Рекомендуется при лечении местных рецидивов применять подходы аналогичные таковым при местно-распространенном процессе, использовать пред- и послеоперационную химиотерапию и лучевую [16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.3.4 Химиотерапия при распространенном опухолевом процессе

• Рекомендуется проведение химиотерапии, как основного метода лечения диссеминированного процесса при саркомах мягких тканей. [24,51,52,53,54,55,57,58,71,74,78,79].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: наиболее часто используются доксорубицин**, ифосфамид**, дакарбазин**. Стандартом химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей первой линии является комбинированный режим доксорубицин** + ифосфамид**. Для пациентов старше 65 лет методом выбора является монотерапия антрациклинами. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия предпочтительнее, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли (высокочувствительные к химиотерапии саркомы). Выбор терапии должен быть основан на ряде факторов, в первую очередь морфологическом строении опухоли. Необходимо учитывать локализацию процесса, возраст пациента, сроки и объемы ранее проведенного лечения [6]. Синовиальная саркома и миксоидная липосаркома являются наиболее чувствительными к химиотерапии: миксоидная липосаркома – к доксорубицину**, синовиальная саркома – к алкилирующим агентам, таким как ифосфамид**.

Лейомиосаркомы матки, эндометриальные стромальные саркомы, миксофибросаркомы, дедифференцированные липосаркомы, злокачественные опухоли оболочки периферических нервов имеют индивидуальную вариабельность чувствительности к химиотерапии. Объективные эффекты при этих опухолях возможны и при применении двухкомпонентных режимов антрациклин/трабектедин, антрациклин/ифосфамид** и #гемцитабин**/#доцетаксел** [142].

• Рекомендуется использование хирургического пособия при единичных и солитарных очагах в легких после эффективной химиотерапии. Такой подход увеличивает выживаемость пациентов. Также применяется хирургический этап при множественных метастазах после длительного положительного эффекта химиотерапии для дифференциальной диагностики остаточной опухоли и посттерапевтическоого фиброза [198,199].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: отсутствуют данные о влиянии хирургического лечения внелегочных метастазов на отдаленные результаты. Целесообразность оперативных вмешательств при невлегочных метастазах требует обязательного обсуждения на консилиуме.

3.3.5 Препараты и режимы

• Рекомендуется использовать комбинацию доксорубицин** + ифосфамид** – (AI) в разных дозоинтервальных режимах для лечения как терапия первой линии для первичных, рецидивных и метастатических сарком [70-72,139,140,141,194,195,196,217].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: режимы AI

- HD AI:

Доксорубицин** по 25 мг/м² в 1-3-й день в/в в виде 72-часовой непрерывной инфузии; (при показаниях возможно проведение редукции дозы доксорубицина** до 60 мг/м² в 1 день в/в)

Ифосфамид** по 2500 мг/м² в 1-й-4-й дни в/в на фоне месны** 1000 мг/м² 3 раза в день в 1-4 дни по схеме;

Эмпэгфилграсти**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день или филграстим 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 5-14 дни;

Длительность цикла – 3 недели [194]

- AI:

Доксорубицин** 60мг/м² в 1 день в/в

Ифосфамид** суммарная доза 7500 мг/м², разовая доза 2500 мг/м² в 1-3  дни в/в на фоне месны** 1000 мг/м² 3 раза в день в 1-3-й дни по схеме;

Длительность цикла – 3 недели [70,214,215]

Преимущество комбинации доксорубицина** с ифосфамидом** над монотерапией доксорубицином** было продемонстрировано в рандомизированных исследованиях [70]. Увеличение доз препаратов: доксорубицин** 75-90 мг/м² и ифосфамид** 10 мг/м² с поддержкой КСФ приводит к более высокой частоте полных регрессий (9%) и общих ответов (64%) [71] Рандомизированное исследование 3-й фазы по сравнению эффективности доксорубицина** 75 мг/м² с комбинацией доксорубицина** 75 мг/м² и ифосфамида** 10 г/м² продемонстрировало статистически значимое увеличение выживаемости без прогрессирования (4,6 и 7,4 мес соответственно) [72]. Основываясь на этих данных, пациенты с саркомами мягких тканей моложе 65 лет и ECOG 0-2 получают лечение комбинацией HD AI с последующим хирургическим лечением, если это возможно [194].

• Рекомендуется использовать комбинированные режимы с включением доксорубицина** при наличии противопоказаний для использования ифосфамида** или при прогрессировании после применения режимов, не содержащих доксорубицин** [7,9,139,140,197,209].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). 

Комментарии: рекомендованные комбинированные режимы:

- ADIC чаще используется для лейомиосарком:

Доксорубицин** 90 мг/м² в виде 96-часовой инфузии в/в

Дакарбазин** 900 мг/м² в виде 96-часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином**

Филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в 5-14-й дни или Эмпэгфилграстим**/Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день

Длительность цикла – 4 недели [209]

- доксорубицин + трабектедин для лейомиосарком:

Доксорубицин** 60-75 мг/м² в 1 день в/в

#Трабектедин** 1,1 мг/м² в виде 24-часовой инфузии

Эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 3-й день

Длительность цикла – 3 недели [234]

• Рекомендуется использовать комбинацию #гемцитабин** + #доцетаксел** (GemTax) в разных дозоинтервальных режимах для лечения как терапия второй линии для первичных, рецидивных и метастатических сарком – следующий дозоинтервальный режим является стандартом GemTax: #гемцитабин** 900 мг/м² в 1-й, 8-й дни + #доцетаксел** 100 мг/м² в 8-й день + филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в 9-18-й дни (или эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в 9 день); цикл 21 день, что имеет доказанную эффективность при саркомах мягких тканей по данным рандомизированных исследований [6,54,56,57,75,76,195,196].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: для пациентов, уже получавших химиотерапию с эпизодами гематологической токсичности 3-4 степени, после проведенное лучевой терапии на кости таза  возможно проведение редукции доз #гемцитабина** до 675 мг/м² в 1-й, 8-й дни и #доцетаксела** до 75 мг/м², также на фоне колонистимулирующих факторов (КСФ) [231].

• Рекомендуется использовать монохимиотерапию при наличии противопоказаний для применения комбинированного режима [7,9,209].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: рекомендованные схемы монохимиотерапии:

- доксорубицин** 60-75 мг/м² в 1-й день; цикл 21 день [6,7,50,210,214,215,218,219]. Существует корреляция дозы доксорубицина** и эффекта лечения: доксорубицин** в дозах 25 мг/м² позволяет достичь 12% эффектов, в дозах 60-75 мг/м² демонстрирует частоту ответов 25-27% [50].

- ифосфамид** 1,6 г/м²/сут или 2 г/м²/сут – 2,5 г/м²/сут в течение 5 дней с месной** из расчета 120% от дозы ифосфамида** одновременно с ним. Существует корреляция дозы и эффекта лечения. (от 6 г/м² до 8 г/м² и 10 г/м²) [51]. Данные об эффективности высокодозного ифосфамида** были получены в двух последовательных проспективных исследованиях. 19%-45% эффектов в зависимости от дозы и скорости инфузии [6,52,204]. Монотерапия ифосфамидом** позволяет достичь тех же результатов в лечении СМТ, что и монотерапия доксорубицином**, с отсутствием статистически значимых отклонений во времени до прогрессирования (ВБП), общей выживаемости (ОВ) и частоты ответов. Высокодозный режим позволяет преодолеть резистентность, использовать ифосфамид** повторно, после стандартных доз [6,53,55,204].

• Рекомендуется использовать пегилированную форму доксорубицина** (активное вещество – доксорубицин** гидрохлорид пегилированный липосомальный) 20 мг/м² 1 раз в 3 недели при распространенных формах саркомы Капоши [205,206,218,220].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: учитывая воспалительный характер заболевания, вирусную этиологию и повышенную заболеваемость у лиц с ослабленным иммунитетом, предположена высокая эффективность ингибиторов иммунных контрольных точек при лечении саркомы Капоши. В одногрупповом исследовании II фазы 17 пациентов с саркомой Капоши, получавших #пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 21 день, объективный уровень ответа составил 71%, включая полный ответ у двух пациентов (12%) [235]. С учетом этих данных во вторую и последующие линии при распространенных формах саркомы Капоши, или при наличии противопоказаний к применению пегилированной формы доксорубицина** рекомендовано применение #пембролизумаба**.

• Рекомендуется #паклитаксел** в дозе 80 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели при терапии местнораспространенных ангиосарком, в частности ассоциированных с синдромом Стюарта-Тривса, где была показана высокая эффективность [6,54,61,62,63]. Также возможно проведение терапии паклитакселом** во вторую и последующие линии при распространенных формах саркомы Капоши, или при наличии противопоказаний к применению пегилированной формы доксорубицина** [236,237].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: #паклитаксел** активен в отношении ангиосарком кожи головы и шеи, ретроспективный обзор 117 пациентов с метастатической ангиосаркомой продемонстрировал 53% общей эффективности (стабилизация 29,5%) [63].

• Рекомендуется применение трабектедина в дозе 1,5 мг/м² в виде 24-часовой инфузии каждые 3 недели во второй и более линии лечения липосарком, лейомиосарком, синовиальной, недифференцированной плеоморфной и экстраоссальной формы саркомы Юинга [64,65]. Также во вторую и более линии для большинства гистологических подтипов, за исключением липосарком и GIST, может быть использован пазопаниб** [83].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: трабектедин активен в отношении миксоидных липосарком и лейомиосарком во вторую и последующие линии. Имеются данные о эффективности препарата при синовиальной саркоме/семейства Юинга/ПНЭТ/недифференцированной плеоморферной саркоме. Контроль над ростом опухоли 62%, двухлетняя выживаемость 32%. [64,65,66].

• Рекомендуется применение эрибулина** по схеме 1,4 мг/м² в/в в 1,8 дни (интервал 21 день) во второй и более линии терапии липосарком [6,67,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: эффективность эрибулина** при СМТ подтверждена в ходе 2 исследований II фазы и одного рандомизированного исследования III фазы у пациентов с неоперабельными и/или метастатическими СМТ [67,68,69]. Показано увеличение общей выживаемости до 13.5 месяцев (9.6 контроль) при липосаркоме. Препарат рекомендован во вторую и последующие линии лечения липосарком.

• Рекомендуется использовать следующие режимы химиотерапии при лечении пациентов с экстраоссальной саркомой Юинга/ПНЭТ, рабдомиосаркомой – HD VAI, VAC/IE, #темозоламид** + #иринотекан** [192,193,211,221,226].

Комментарии: рекомендованные схемы:

- HD VAI:

Винкристин 2 мг в / в в 1-й день

Доксорубицин** – 25 мг/м² в 1-3 день в/в в виде 72-часовой непрерывной инфузии (При показаниях возможно проведение редукции дозы доксорубицина** до 60 мг/м² в 1-й день в/в);

Ифосфамид** 2500 мг/м² в 1-й-4-й дни в/в на фоне месны** 1000мг/м² 3 раза в день в 1-4-й дни по схеме;

Филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в 5-й-14-й дни или эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день;

Длительность цикла – 21 день [211]

- альтернирующий режим VAC-IE:

VAC:

Винкристин** 2 мг в/в в 1-й;          

Доксорубицин** 75 мг/м² в/в в 1-й

Циклофосфамид** 1200 мг/м² в/в в 1-й;

Филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в 2-й-11-ые дни или до восстановления уровня нейтрофилов (или эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией во 2-й день).

Длительность цикла – 14-21 дней.

IE:

Ифосфамид** 1800 мг/м² в/в 1-й-5-й дни на фоне месны** 720 мг/м² в/в 3 раза в день в 1-5-й дни по схеме;

Этопозид** 100 мг/м² в 1-й-5-й дни. (СД 500 мг мг/м²)

Длительность цикла – 14-21 дней [193,211,221,226,232,77,78].

- #темозоломид** 100 мг/м² в 1-5-й дни + #иринотекан** 40 мг/м² (суммарная доза 200 мг/м²) в 1-5-й дни по 40 мг/м² (при саркоме Юинга). Длительность цикла – 28 день [200].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: как режим первой линии для терапии экстраоссальной саркомы Юинга/ПНЭТ целесообразно использовать режим VAC/IE – альтернирующие курсы комбинаций циклофосфамида*, доксорубицина**, винкристина** и ифосфамида**, этопозида**.

Ифосфамид** и этопозид**. Комбинация ифосфамида** с этопозидом** позволяет достичь 40% частоты ответов и медианы времени до прогрессирования 8 мес [77]. Данная комбинация демонстрирует высокую активность в лечении мелкоклеточных сарком. Комбинация ифосфамида** с этопозидом** применяется в лечении сарком Юинга как самостоятельный режим, так и в альтернирующем режиме с винкристином**, доксорубицином** и циклофосфамидом** [78].

3.3.6 Таргетные препараты

• Рекомендуется применение пазопаниба** в качестве второй и более линий для лечения большинства гистологических подтипов (за исключением липосарком и GIST), однако для химиорезистентных гистотипов (альвеолярная саркома мягких тканей, светлоклеточная саркома мягких тканей, солитарная фиброзная опухоль/гемангиоэндотелиома) должен применяться в первую линию лечения. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [6,83,96].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: пазопаниб** относится к мультитирозинкиназным ингибиторам рецепторов VEGFR­1, ­2 и ­3, PDGFR­a и ­b, c­Kit. Рандомизированное многоцентровое двойное слепое исследование III фазы PALETTE доказало эффективность пазопаниба** по сравнению с плацебо у пациентов с распространенной СМТ (исключая GIST и липосаркомы), которые ранее получали химиотерапию. В группе пазопаниба** по сравнению с плацебо выявлено трехкратное увеличение выживаемости без прогрессирования (медиана ВБП 20 нед vs 7 нед; p < 0,0001), снижение риска развития прогрессирования на 65%. Эффективность пазопаниба** была более чем в два раза выше, чем в группе плацебо, и составила 73% (6% частичный ответ плюс 67% стабилизация) vs 38% (0% объективный ответ плюс 38% стабилизация) соответственно. В исследовании III было доказано, что пазопаниб** является эффективным препаратом для лечения сарком мягких тканей (исключая липосаркомы и GIST) в качестве 2-й и более линии терапии.

• Рекомендуется для лечения дерматофибросарком и агрессивного фиброматоза применять #иматиниб** по 400 мг в день внутрь постоянно для случаев, которые не подлежат хирургическому лечению или имеют метастатическую форму болезни [201]. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется использовать #сунитиниб** 37,5 мг ежедневно внутрь в качестве > 3 линии в лечении СМТ, лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [146,212,213].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется использовать #сорафениб** 400 мг два раза в день ежедневно внутрь в качестве > третьей линии в лечении СМТ, лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [80,167,168,169,170].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Данные об активности #сорафениба** – мультитаргетноготирозинкиназного ингибитора, ингибирующего RAF-киназу и блокирующего внутриклеточную порцию рецепторов VEGF, позволяют рекомендовать препарат в качестве 4-5 линии терапии (при нечувствительных подтипах 2-3 линии) сарком

• Рекомендуется использовать #регорафениб** по 160 мг 1 раз в день внутрь в 1-21 дни, далее 1 неделя перерыва (или по 80 мг в сутки внутрь – 1-я неделя, 120 мг в сутки внутрь – 2-я неделя, 160 мг в сутки внутрь – 3-я неделя, затем – 1 неделя перерыв), интервал 28 дней, в качестве > третьей линии в лечении СМТ, в частности при ангиосаркоме и лейомиосаркоме, лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности. Эскалация дозы только при удовлетворительной переносимости [238].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется использовать #палбоциклиб** по 200 мг 1 раз в сутки внутрь, интервал 21 дней, в качестве > третьей линии в лечении CDK-4-амплифицированной, высокодифференцированной или дедифференцированной липосаркомой [239]. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.3.7 Особенности терапии редких гистологических подтипов сарком мягких тканей

К этой группе опухолей относятся: воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМФО), альвеолярная саркома мягких тканей АСМТ, солитарная фиброзная опухоль СФО, периваскулярная эндотелиоклеточная опухоль ПEKома и светлоклеточная саркома мягких тканей ССМТ. Данные опухоли являются самыми редкими из всех сарком, заболеваемость не превышает 1 случай на 1 000 000 населения в год, [41,147] и у всех имеются характерные генетические транслокации. Эти редкие гистологические подтипы характеризуются низкой чувствительностью к стандартной цитостатической химиотерапии, однако относительно понятный механизм онкогенеза открывает новые перспективы для таргетной терапии.

• Рекомендуется использовать #кризотиниб** (250 мг 2 раза в день внутрь) в терапии первой линии для лечения воспалительной миофибробластической опухоли [149,150]. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: у большинства ВМФО выявляется повторяющаяся клональная аберрация с вовлечением локуса ALK на хромосоме 2р23 [148]. Относится к саркомам низкой степени злокачественности, локализующимся, как правило, в легком, брыжейке кишки, забрюшинно или в тазу у детей и подростков. Из препаратов таргетной терапии ингибитор ALK/MET #кризотиниб** является единственной эффективной терапевтической опцией для ВМФО.

• Рекомендуется использовать пазопаниб** 800 мг 1 раз в день в лечении метастатической альвеолярной саркомы [203]. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: альвеолярная саркома мягких тканей поражает в основном молодых пациентов, характеризуется типичной морфологической картиной и наличием транслокации t(X;17)(p11;q25) [46]. Отличается полной резистентностью к стандартной цитостатической терапии. Описаны случаи эффективности таких антиангиогенных препаратов, как #интерферон-альфа**, #сунитиниб**, пазопаниб**.

Назначение интерферонов, сунитиниба** и стандартной цитостатической терапии требует персонализированного решения ввиду крайне редкой встречаемости данного подтипа. 

• Рекомендуется использовать #пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 21 день в лечении метастатической альвеолярной саркомы в качестве второй или последующей линии терапии в качестве монотерапии [239] или в комбинации с #акситинибом** по 5 мг ежедневно внутрь 2 раза в день [240,241]. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в ряде исследований описаны выраженные ответы АСМТ на иммунотерапию. Даже в небольшой выборке из четырех пациентов у половины был частичный ответ, граничащий с полным ответом. В двух других случаях – стабилизация заболевания [241]. Описана эффективность комбинации #пембролизумаба** с #аксинитинибом** (ингибитор тирозинкиназ, 5 мг ежедневно внутрь два раза в день), 3-месячная выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 72,7%. Во всех случаях вывялена экспрессия PD-L1, которая, однако, не коррелировала с ВБП

4. Реабилитация

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с саркомами мягких тканей. Для данной группы пациентов применимы общие принципы реабилитации в ортопедии/травматологии. Рекомендуется также использовать принципы реабилитации, изложенные в клинических рекомендациях АОР «клинические рекомендации по реабилитации».

5. Профилактика

5.1 График обследований пациентов с СМТ

• Рекомендуется проводить динамический контроль – осмотры и обследования пациента раз в 3 месяца. Объем обследования (УЗИ зоны операции, брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов; МРТ зоны операции, КТ органов грудной клетки) определяется после осмотра врача онколога/онкоортопеда. Интервал между контрольными обследованиями следует увеличить после 3-х лет наблюдения без возврата заболевания. Пациенты наблюдаются в течении длительного времени 5-10 лет [257].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на СМТ у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении СМТ или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. Согласно порядкам оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С40-С41, С45-С49, МКБ-10, врачу-онкологу онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики рекомендуется организовать проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных медицинских организаций (в национальных медицинских исследовательских центрах).

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

6.1 Показания для госпитализации

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличие осложнений, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.).

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

6.2 Показания для выписки

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

6.3 Амбулаторные процедуры

Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т.е. амбулаторно) под контролем врача-онколога:

1) трепан (толстоигольная) биопсия

2) получение мазков-отпечатков опухоли;

3) тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

4) core-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

5) курсы химиотерапии, не требующих длительных инфузий и/или введения вспомогательных препаратов спустя 1-4-6 часов после инфузии

6.4 Показания для направления в другую медицинскую организацию

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

- исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения биопсии с качественным патоморфологическим анализом), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т.д.), Рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.