Геморрагический инсульт – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся внутричерепным кровоизлиянием нетравматического генеза (нВЧК).
В зависимости от типа распространения крови в полости черепа выделяют следующие формы нВЧК:
субдуральное кровоизлияние (субдуральная гематома),
субарахноидальное кровоизлияние (САК),
внутримозговое кровоизлияние (паренхиматозное, внутримозговая гематома (ВМГ)),
внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК).
В ряде случаев нВЧК может быть смешанным (субарахноидально-паренхиматозным, паренхиматозно-вентрикулярным и др.) [8].
Причины нВЧК включают различные заболевания и патологические состояния сосудистой системы головного мозга, при которых может произойти разрыв артериального сосуда.
Наиболее частой причиной так называемых «спонтанных» нВЧК является артериальная гипертония (гипертензивное ВЧК), при которой формируется гипертоническая ангиопатия – изменения сосудистой стенки в виде перерастяжения, истончения, фибриноидного некроза, образования милиарных аневризм и диссекции [9]. При этом чаще всего поражаются артерии, кровоснабжающие глубинные отделы больших полушарий, и кровоизлияния приводят к формированию глубинных ВМГ. Второй по частоте причиной разрыва артерий мозга служит амилоидная ангиопатия, при которой поражаются преимущественно корковые артерии и ВМГ локализуются в субкортикальных и корковых отделах полушарий.
нВЧК могут развиваться при различных сосудистых заболеваниях мозга:
аневризмах головного мозга (АГМ),
артериовенозных мальформациях (АВМ),
кавернозных мальформациях (КМ),
дуральных артериовенозных фистулах (ДАВФ),
болезни мойямойя.
АГМ представляют собой ограниченные расширения артерий головного мозга. Они относятся к мультифакториальным заболеваниям. Среди этиологических факторов выделяют генетические факторы, приводящие к изменению сосудистой стенки, и факторы внешнего воздействия в виде артериальной гипертензии, атеросклероза, курения, инфекции (эмбологенные аневризмы) и др. [10–18]. Роль генетических факторов особенно четко проявляется при семейной форме заболевания (7-20%) и сочетании АГМ с генетически обусловленными соединительно-тканными заболеваниями (аутосомно-доминантный поликистоз почек; синдром Элерса-Данло IV типа и др.). Для АГМ наиболее характерны САК – аневризматическое САК (аСАК) (90%), но возможны также ВМГ (до 40%) и ВЖК (до 20%). Механизм кровоизлияния – разрыв патологически измененной стенки аневризмы.
АВМ – врожденное патологическое образование, состоящее из клубка сосудов, в котором приводящие артерии и отводящие вены соединены между собой, при отсутствии капиллярного русла (артериовенозные фистулы). АВМ формируются вследствие нарушения ангиогенеза. В крайне редких случаях возможно формирование АВМ после рождения, на фоне существующих артериовенозных фистул или тромбоза вен [2, 3]. В последние годы установлена связь развития АВМ с генными мутациями в различных генах, однако они неспецифичны [19, 20]. АВМ ассоциированы с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Рендю-Ослера), при которой они выявляются в 10 раз чаще, чем в популяции в целом [21, 22]. Для АВМ наиболее типичны кровоизлияния с образованием ВМГ, которые в 50% случаев сочетаются с САК и в 50% – с ВЖК (смешанные кровоизлияния). Основной механизм кровоизлияния – разрыв артерий на фоне высокого давления в артериовенозных шунтах мальформации.
Причиной нВЧК могут быть тромбозы венозных синусов и вен, тромбофилии, коагулопатии, васкулиты и васкулопатии. Кровоизлияние может возникнуть на фоне приема антикоагулянтов (АТХ B01A Антитромботические средства), проведения тромболизиса, при эклампсии. Особыми формами формирования ВМГ являются кровоизлияние в опухоль и геморрагическая трансформация ишемического инсульта путем диапедезного пропитывания.
Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние (гипертензивные ВМГ) составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации (РФ) диагностируют около 40 000 гипертензивных ВМГ в год. Средний возраст пациентов составляет 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин – 1,6:1. Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших. Факторами риска являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [8, 23, 24].
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК) составляет 2-5% от всех видов инсульта, что для РФ соответствует 10 000-15 000 пациентов в год. Следует различать это количество и значительно более высокую распространенность АГМ в популяции – в среднем 2,8%. Наиболее часто аСАК происходит в возрасте 30-50 лет. Дети составляют около 3%, пациенты пожилого и старческого возраста – 8%. АГМ в 1,5 раза чаще встречаются у женщин. аСАК сопряжены с высоким риском летального исхода (до 60% при отсутствии лечения) и инвалидности (до 30% выживших) [25–27].
Кровоизлияния из АВМ составляют 1-2% от всех видов инсульта, при распространенности АВМ в популяции – 0,015%-0,14% [28, 29]. Заболевание чаще манифестирует в возрасте 20-40 лет [30]. Ежегодный риск кровоизлияния составляет 2-4% [31]. У перенесших кровоизлияние этот риск кумулятивно нарастает, достигая 45% через 20 лет. Риск кровоизлияния повышается при глубинной локализации АВМ, ее дренировании в глубокие вены мозга и кровоизлиянии в анамнезе. При отсутствии указанных факторов риск разрыва мальформации составляет 0,9%, при их комбинации – до 34% [32]. Частота летального исхода после кровоизлияния из АВМ в среднем составляет около 20%. У 14% пациентов с АВМ выявляются аневризмы, связанные с АВМ – интранидальные и афферентных сосудов (проксимальные и дистальные) [33,34]. Такие аневризмы являются установленной причиной кровоизлияния при АВМ в 16% случаев [35]. Риск кровоизлияния повышается по мере увеличения размеров ассоциированных аневризм [36].
I60 – Субарахноидальное кровоизлияние
I60.0 – Субарахноидальное кровоизлияние из ствола внутренней сонной артерии синуса и бифуркации
I60.1 – Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии
I60.2 – Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии
I60.3 – Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии
I60.4 – Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
I60.5 – Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
I60.6 – Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий
I60.7 – Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
I60.8 – Другое субарахноидальное кровоизлияние.
I60.9 – Субарахноидальное кровоизлияние с неуточненной причиной
I61 – Внутримозговое кровоизлияние
I61.0 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное
I61.1 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное
I61.2 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное
I61.3 – Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга
I61.4 – Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
I61.5 – Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
I61.6 – Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации
I61.8 – Другое внутримозговое кровоизлияние
I61.9 – Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
I62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I62.0 – Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)
I62.1 – Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние
Нетравматическое эпидуральное кровоизлияние
I62.9 – Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное
Q28.2 – Артериовенозный порок развития церебральных сосудов
Классификация гипертензивных ВМГ
- по локализации (5 вариантов) [37]:
Лобарные – локализованные в одной доле мозга.
Латеральные, или путаменальные – кровоизлияния в подкорковые образования полушария большого мозга, латерально от внутренней капсулы. Это самый частый вариант кровоизлияния.
Медиальные, или таламические – гематома расположена кнутри от внутренней капсулы.
Смешанные – как правило, массивные кровоизлияния, при которых гематома распространяется на несколько анатомических структур.
Кровоизлияния в заднюю черепную ямку. ВМГ могут формироваться в полушариях мозжечка и в стволе мозга, где наиболее типична локализация на уровне моста.
До 90% кровоизлияний локализуются в больших полушариях головного мозга, с примерно равным распределением частоты вариантов 1-4. В задней черепной ямке ВМГ чаще образуются в полушариях мозжечка.
- по объему [38, 39]:
небольшие до 20-30 мл,
средние – от 30 до 50-60 мл,
большие – свыше 60 мл.
Объем ВМГ имеет принципиально важное значение для выработки тактики лечения и прогнозирования исхода.
Классификация САК
- по периодам (три основных) [40]:
Острый период – 14 дней с момента последнего САК (период, в течение которого чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга). В этом периоде выделяют острейший период (0-72 часа), когда у пациента клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием (до возникновения вазоспазма).
Подострый период – 15-31 дней с момента последнего САК (период, в течение которого регрессируют основные осложнения САК).
Холодный период – 1 месяц и более с момента САК (период, когда могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК).
Классификация аневризм [41–43]:
- по месту возникновения: бифуркационные и стволовые АГМ.
- по форме: мешотчатые (около 90% АГМ, одно- или многокамерные) и фузиформные.
- по количеству АГМ: одиночные (80%) и множественные (20%).
- по размеру: милиарные аневризмы (до 2 мм включительно), среднего размера (3-14 мм), большого размера (15–24 мм) и гигантские АГМ (25 и более мм).
90% АГМ располагаются в передних отделах АКБМ, 10% – в задних отделах (вертебробазилярном бассейне) АКБМ.
Классификации артериовенозных мальформаций
Для оценки АВМ было предложено около 2-х десятков классификаций. Наибольшую популярность приобрела шкала, названная по имени предложивших ее в 1986г авторов шкалой Spetzler-Martin (S-M) [44]. В основе шкалы лежит оценка трех характеристик АВМ по данным ангиографии и КТ/МРТ головы: 1) размера, 2) локализации относительно функционально значимой области (ФЗО): сенсомоторная, речевая и зрительная кора, таламус и гипоталамус, ствол, ядра мозжечка и 3) характера дренирования крови в венозную систему мозга (приложение Г10). В соответствии с количеством баллов, выделено пять степеней риска хирургического вмешательства.
I-II степень (1-2 балла) – риск неврологического дефицита низкий, рекомендуется операция;
III степень (3 балла) – риск умеренный, операция по индивидуальным показаниям;
IV-V (4-5 баллов) – риск высокий, целесообразно консервативное ведение.
Предложены также две модификации этой шкалы – шкала Spetzler-Ponce (приложение Г11), которая делит больных на три категории риска [45], и шкала Lawton-Young, которую M. Lawton разработал на основе исходной шкалы S-M, добавив еще три фактора, влияющих на исход лечения: возраст, факт кровоизлияния из АВМ в анамнезе и компактность структуры АВМ [46, 47] (приложение Г13). Эта шкала имеет наиболее высокую прогностическую точность. При значении 6 баллов и выше риск инвалидизирующего дефицита или летального исхода операции составляет 39–63% [48].
При радиохирургическом лечении АВМ применяют шкалы Radiosurgery Based AVM Score [49,50] (приложение Г15) и Virginia Radiosurgery AVM [51] Scale (приложение Г14).
1.6.1 Клинические проявления гипертензионной внутримозговой гематомы
Клинические проявления и течение гипертензивной ВМГ разнятся в зависимости от ее локализации, размера и скорости развития [52]. Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем, во время физической нагрузки, эмоционального стресса, но чаще на фоне обычной повседневной деятельности. Неврологические симптомы обычно усиливаются в течение нескольких минут или часов до и во время госпитализации, что отражает раннее увеличение объема гематомы или нарастание отека мозга [53]. Более частый вариант дебюта – постепенное плавное прогрессирование симптомов в течение минут, а иногда и часов, менее частый – резкое развитие симптомов со снижением уровня сознания в течение нескольких секунд. Общемозговые расстройства являются ведущими, однако у лиц старшего возраста и/или при небольших, ограниченных белым веществом головного мозга, гематомах общемозговые и менингеальные симптомы могут быть мало выражены или отсутствовать.
Снижение уровня сознания (около 50% случаев)
При обширных кровоизлияниях часто снижается уровень сознания из-за повышенного внутричерепного давления и сдавления таламуса и ствола мозга. При увеличении объема гематомы уровень сознания снижается до комы и смерти из-за повышения внутричерепного давления (ВЧД) и сдавления центров ствола мозга.
Тошнота и рвота (40-50%)
Рвота является типичным признаком ВМГ, вызванным повышением внутричерепного давления и деформацией структур мозга. Рвота наблюдается примерно у 50% пациентов с полушарными ВМГ, и еще более часто встречается у пациентов с кровоизлияниями в мозжечок. У пациентов с гематомами мозжечка рвота почти всегда возникает на ранних стадиях клинического течения.
Головная боль (около 40%)
Кровоизлияние непосредственно в паренхиме мозга, не затрагивающее пространство спинномозговой жидкости (СМЖ), безболезненно. Таким образом, головная боль не является обязательным симптомом ВМГ. Головная боль чаще встречается у пациентов с большими гематомами и связана с натяжением мозговых оболочек, повышенным внутричерепным давлением, появлением крови в спинномозговой жидкости. Пациенты с небольшими глубокими гематомами часто не испытывают головной боли в течение всего периода болезни. Головная боль может быть единственным проявлением кровоизлияния в области хвостатого ядра, которое обычно сопровождается внутрижелудочковым кровоизлиянием.
Судорожные приступы (до 10%)
Судорожные приступы наблюдаются примерно у 10% пациентов с ВМГ и примерно у 50% пациентов с лобарными гематомами. Приступы обычно возникают в дебюте ВМК или в течение первых 24 часов [54].
Очаговые неврологические симптомы
Около 40% гипертензивных ВМГ возникают в базальных ганглиях, 30% в таламусе, 20% в долевых и около 10% возникают в мозжечке и мосту [55]. Полосатое тело (хвостатое ядро и скорлупа) является наиболее распространенным местом возникновения гипертензивной ВМГ. При этой локализации формирование гематомы вызывает глубокий контралатеральный гемипарез и нарушение чувствительности по гемитипу, тогда как кровоизлияние в таламус сопровождается более выраженными нарушениями чувствительности, чем двигательными расстройствами. Лобарные кровоизлияния могут сопровождаться нарушениями корковых функций, такими как афазия, игнорирование, нарушения «схемы тела», анозогнозия, гемианопсия. При увеличении гематомы в размерах могут присоединяться содружественное отклонение глазных яблок в сторону ВМГ (парез произвольного взора в сторону, противоположную гематоме). Глазодвигательные нарушения, такие как парез взора вверх, паралич конвергенции, ареактивные суженные зрачки, другие нарушения черепно-мозговой иннервации, альтернирующие синдромы предполагают кровоизлияние стволовой локализации. В части случаев ВМГ ствола сразу приводят к развитию комы и нарушений витальных функций. Для кровоизлияний в мозжечок характерны выраженное головокружение, нистагм, резкая боль в затылке, атаксия. При ВМГ мозжечка значительного объема возникает прямое сдавление ствола мозга с поражением нервов и проводящих путей ствола, нарушением функции дыхания и гемодинамики, или окклюзионная гидроцефалия, с развитием окклюзионно-дислокационного синдрома.
Менингеальная симптоматика в первые часы представлена преимущественно светобоязнью, скуловым симптомом Бехтерева. В дальнейшем появляется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. У пожилых пациентов в 1/3 случаев раздражение мозговых оболочек не выявляют.
Прорыв крови в желудочковую систему (изолированное ВЖК или прорыв ВМГ) возникает у половины пациентов. Для ВЖК характерны гипертермия, гиперсаливация. Окклюзия ликворопроводящих путей сопровождается развитием окклюзионно-гипертензионного синдрома, при массивном ВЖК возникает нарушение бодрствования, горметония, мышечная гипотония, расстройства дыхания и гемодинамики.
Дислокационный синдром развивается при ВМГ значительного объема, чаще височной локализации и сопровождается нарушением бодрствования, анизокорией с мидриазом на стороне поражения, сменой полушарного пареза взора на стволовой, расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности [56].
1.6.2 Клинические проявления субарахноидального кровоизлияния
Выделяют типичные (70%) и атипичные (30%) проявления САК.
При типичном начале заболевания основным клиническим симптомом САК является внезапная, сильная головная боль (по типу "удара в голову"), которую пациенты описывают как «худшую головную боль в моей жизни». Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено. В первое время менингеальные симптомы связаны с распространением крови в желудочковую систему. По мере распространения излившейся крови на уровень спинного мозга возникает боль в шее и ее ригидность.
Общемозговые и/или очаговые неврологические нарушения обнаруживаются более чем у 25% пациентов. Может отмечаться угнетение сознания и спутанность сознания; пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием тяжелой степени часто поступают в состоянии комы. Двигательные неврологические дефициты возникают у 10-15% пациентов, обычно из-за аневризм средней мозговой артерии. Характерным признаком аневризмы супраклиноидного отдела ВСА является недостаточность III черепного нерва (птоз, мидриаз). Повышенное внутричерепное давление после разрыва может вызвать недостаточность отводящего нерва из-за его сдавления. У части пациентов дебют САК сопровождается судорожным приступом [57].
У 30% пациентов с разрывами АГМ наблюдается стертая или атипичная клиническая картина САК (ложномигренозная форма, ложногипертоническая форма, ложновоспалительная форма, ложнопсихотическая форма, ложнотоксическая форма, ложнорадикулярная форма). У 40% пациентов при осмотре не наблюдается никаких неврологических симптомов.
Примерно у половины пациентов отмечается легкое или умеренное повышение артериального давления.
1.6.3 Клинические проявления разрыва АВМ
Разрыв АВМ в 97% пациентов сопровождается развитием общемозгового синдрома. Менингеальный синдром наблюдают в 88%: в 60% он умеренно выражен, в 28% – грубый. У 42% пациентов при разрыве АВМ сознание ясное, у 44% происходит нарушение уровня бодрствования до оглушения, у 14% – до сопора и комы. Парезы мышц конечностей наблюдают в 53%, плегию – в 21% [58].
Очаговые неврологические нарушения и угнетение сознания при кровоизлиянии из АВМ возникают реже, чем при кровоизлиянии из аневризм или ГИ. Это связано с тем, что ВМГ при разрыве мальформации обычно не распространяются на внутреннюю капсулу, не всегда имеют большие размеры, течение заболевания редко осложняется развитием ангиоспазма, а разрыв глубинных эфферентов часто приводит к изолированным вентрикулярным кровоизлияниям. Кроме того, гематома рядом с ядром АВМ часто раздвигает паренхиму мозга и не повреждает его проводящие пути. Пациенты с разрывом АВМ наиболее молодые, что способствует их восстановлению [31, 59].
Очаговые неврологические нарушения развиваются чаще при наличии ВМГ (52%), реже – при изолированном САК (41%), еще реже – при изолированном ВЖК (28%) [31].
В 28% кровоизлияние из АВМ клинически проявляет себя лишь общемозговым и менингеальным синдромом без очаговых неврологических нарушений. Такая клиническая картина требует дифференцировки с разрывом аневризмы головного мозга. В пользу разрыва мальформации у таких пациентов свидетельствует меньшая выраженность менингеального синдрома (в 65% он умеренно выражен), а у 20% пациентов можно выявить изменения мышечного тонуса, анизорефлексию и наличие патологических рефлексов [58].
Критериями установки диагноза геморрагического инсульта являются:
1) клинические данные (острое развитие общемозговых/очаговых симптомов),
2) данные КТ/МРТ (выявление крови).
На основании результатов обследования принимается решения о тактике дальнейшего ведения [60].
Основными диагностическими задачами у пациентов с геморрагическим инсультом являются: установка причины кровоизлияния, определение локализации и объема кровоизлияния и сопутствующего состояния мозга (отек, дислокация, вторичные очаги повреждения), определение тяжести состояния пациента.
Диагностический алгоритм включает:
1) сбор жалоб и анамнеза,
2) физикальное обследование,
3) лабораторные исследования,
4) инструментальные исследования.
Рекомендуется провести прием (осмотр, консультацию) первичный врача-невролога всем пациентам с геморрагическим инсультом с целью определения уровня нарушения сознания и выявления очаговых неврологических симптомов [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом-нейрохирургом в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов компьютерной томографии больному, у которого по заключению компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии установлены признаки геморрагического инсульта с целью определения показаний к операции и выбора метода операции [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: консультация проводится в срок не позднее 60 минут1 с момента получения результатов компьютерной томографии больному, у которого по заключению компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии установлены признаки геморрагического инсульта.
1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; (Зарегистрировано в Минюсте России 28 мая 2025 г. № 82382);(http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202505290045); вступил в силу с 01.09.2025
Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».
Пациенты с геморрагическим инсультом при возможности речевого контакта обычно предъявляют жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, а также на нарушение ряда функций, соответствующее очагу поражения мозга (слабость в конечностях, нарушение речи, чувствительности, двоение, нарушение зрения и др.) Анамнестически удается установить, что заболевание развилось остро, на фоне подъема артериального давления. У большинства пациентов кровоизлиянию предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, ожирение, сахарный диабет.
Рекомендуется провести сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга с внесением результатов оценки в медицинскую документацию всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на сроки и остроту появления симптомов;
у пациента с неясным анамнезом и нарушением сознания – исключать черепно-мозговую и сочетанную травму [60].
Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».
При общем осмотре оценивают уровень сознания, тяжесть состояния, функции жизненно важных органов и систем.
При неврологическом осмотре оценивают наличие менингеальных симптомов и очаговых симптомов (поражения черепных нервов, полушарий и ствола головного мозга).
Рекомендуется провести общий осмотр, стандартную оценку тяжести состояния и уровня сознания всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики и установления этиологии заболевания [61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется провести визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпацию при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга (оценка неврологического статуса) с внесением результатов оценки в медицинскую документацию всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики и установления этиологии заболевания [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется провести оценку по шкалам: шкала комы Глазго, шкала инсульта Национального института здоровья, Канадская неврологическая шкала, шкала Hunt-Hess, шкала WFNS, модифицированная шкала Рэнкина пациентам с геморрагическим инсультом в зависимости от его этиологии для оценки тяжести состояния [62–67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: шкала комы Глазго (ШКГ) – см. приложение Г4,
шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) – см. приложение Г17,
Канадская неврологическая шкала – см. приложение Г18,
шкала Hunt-Hess – см. приложение Г1,
шкала WFNS – см. приложение Г5,
модифицированная шкала Рэнкина – см. приложение Г9.
Рекомендуется выполнить оценку состоятельности глотания при помощи теста оценки глотания ("трехглотковая проба" с использованием пульсоксиметра) в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре для выявления ранних признаков дисфагии с целью снижения риска аспирации [68].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Дисфагия – частое проявление инсульта, которое является фактором риска аспирационной пневмонии и ассоциировано с более высокой смертностью [69, 70]. Ранний скрининг дисфагии у взрослых пациентов, поступивших с острым инсультом, снижает у них риски пневмонии, летального исхода, зависимости от посторонней помощи и продолжительного пребывания в стационаре [68, 70].
Оценку дисфагии следует проводить пациенту до приема пищи или пероральных лекарственных средств в ПИТ/ОРИТ.
Скрининговое тестирование глотания (см. приложение Г20).
При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.
Пациенту с геморрагическим инсультом необходимо выполнить ряд лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови [71,72] и общий (клинический) анализ мочи [73], анализ крови биохимический общетерапевтический [74], коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) [75], исследование агрегации тромбоцитов (при наличии анамнеза приема антиагрегантов, кроме гепарина) [76, 77].
Рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с геморрагическим инсультом для оценки тяжести состояния [71, 72].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: оценка количества и среднего объема тромбоцитов имеет прогностическое значение.
Рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с геморрагическим инсультом в рамках общетерапевтического скрининга с целью выявления признаков нарушения функции почек и мочевыводящих путей [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется провести анализ крови биохимический общетерапевтический всем пациентам с геморрагическим инсультом в рамках общетерапевтического скрининга с целью выявления признаков электролитных и метаболических нарушений, а также маркеров воспаления [74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется провести анализ коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) всем пациентам с геморрагическим инсультом с целью профилактики вторичных геморрагических осложнений [75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: изменение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции может быть обусловлено как заболеванием (патология крови, печени и т.д.), так и приемом медикаментов.
Рекомендуется провести исследование агрегации тромбоцитов пациентам с геморрагическим инсультом при наличии анамнеза приема ангиагрегантов, кроме гепарина [76, 77].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию головного мозга или магнитно-резонансную томографию головного мозга не позднее 40 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с геморрагическим инсультом для уточнения расположения и объема внутричерепного кровоизлияния [78–81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:
Исследование необходимо выполнить в течение первых 40 минут от момента госпитализации2.
Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле АВС/2, где А – наибольший диаметр, В – перпендикулярный диаметр по отношению к А, С - количество срезов х толщину среза. Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать нейронавигацию, также производят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию [82, 83].
При выполнении КТ (МРТ) следует определить:
наличие и топическое расположение патологического очага (очагов);
объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части);
положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов;
состояние цистерн мозга;
состояние борозд и щелей мозга.
Степень выраженности САК оценивается по классификации Fisher (см. приложение Г2) и/или Hijdra (см. приложение Г6). При наличии сопутствующего ВЖК используется шкала Graeb (см. приложение Г3).
Рекомендуется выполнить осмотр кожных покровов головы на наличие повреждений и провести оценку уже имеющейся компьютерной томографии головного мозга в костном режиме пациентам с угнетением уровня сознания, отсутствием данных анамнеза, выявленной изолированной субдуральной гематомой для исключения переломов костей черепа [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: СДГ может быть обусловлена травмой головы, о которой нет информации
Рекомендуется выполнить спинномозговую пункцию (люмбальную, поясничную) пациенту с симптомами геморрагического инсульта при отсутствии возможности проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга для определения крови в спинномозговой (цереброспинальной) жидкости [85].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при наличии клинических и/или инструментальных признаков дислокации проведение спинномозговой пункции противопоказано.
Рекомендуется выполнить компьютерно-томографическую ангиографию, или магнитно-резонансную ангиографию, или церебральную ангиографию для выявления источника кровоизлияния при подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации по данным компьютерной томографии головного мозга и (или) магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью выявления источника кровотечения [86–89].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: выполняют один из перечисленных видов ангиографии. КТ-ангиографию при подозрении на нетравматический характер кровоизлияния следует выполнять от дуги аорты, включая магистральные артерии головы и шеи, в артериальной венозной фазе, для исключения всех видов сосудистых мальформаций и оценки доступа к ним. Чувствительность КТА в выявлении АВМ и аневризмы на фоне кровоизлияния составляет 84-100% при специфичности 77-100% [90]. При проведении КТА у пациентов с ГИ часто наблюдают “симптом пятна” (spot sign), обусловленный экстравазацией контрастного средства. При проведении КТА в первые 3 часа от начала заболевания вероятность этого симптома составляет 66%, через 6 часов снижается до 13% [23]. “Симптом пятна” является признаком нарастания объема ВМГ и ухудшает исход заболевания [91].
Рекомендуется выполнить компьютерно-томографическую ангиографию, или магнитно-резонансную ангиографию, или церебральную ангиографию для выявления источника кровоизлияния пациентам с ГИ моложе 45 лет при отсутствии гипертонического анамнеза – для выявления источника кровоизлияния [86–89].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: выполняют один из перечисленных видов ангиографии.
Рекомендуется выполнить отсроченную компьютерно-томографическую ангиографию сосудов головного мозга через несколько минут после введения контрастного средства пациентам с “симптомом пятна” по данным компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга для отличия артериовенозной мальформации и аневризмы [23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при “симптоме пятна” происходит изменение его конфигурации и плотности из-за смешивания контрастного средства с гематомой при повторном исследовании. При АВМ и аневризме этого не происходит, их плотность соответствует плотности рядом расположенных нормальных артерий при обоих исследованиях.
Рекомендуется выполнить церебральную ангиографию тотальную селективную при недостаточной информативности данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью уточнения анатомо-топографических характеристик аневризмы и выявления источника кровоизлияния [92].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется провести оценку кровоизлияния по шкале SICH всем пациентам с гипертензивными ВМГ для решения вопроса о необходимости выполнения исследования сосудов головного мозга с контрастированием (компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, церебральная ангиография тотальная селективная) [93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Оценку кровоизлияния по шкале SICH (secondary intracerebral hemorrhage score) предложил Almandoz J.E.D. с соавт. в 2010 году (см. приложение Г12) [93].
Факторами риска выявления сосудистой патологии у пациентов с ВМГ являются: анатомическая форма кровоизлияния по данным нативной КТ, молодой возраст пациента, женский пол, отсутствие артериальной гипертензии и нарушений коагуляции (см. приложение Г12). При оценке по шкале SICH в 0-2 балла вероятность сосудистой патологии составляет 3%, в 3 балла и более – 34%.
Мальформации могут быть не обнаружены при ангиографии из-за небольших размеров и сдавления гематомой [94, 95].
При отсутствии АВМ при первичной КТА или ЦАГ целесообразно выполнение повторной КТА или ЦАГ после резорбции ВМГ для обнаружения мальформации.
Ангиографическими факторами риска разрыва АВМ являются стеноз и варикоз эфферентов, исключительно глубинное венозное дренирование, единственный эфферент, венозный рефлюкс, экстра- и интранидальные аневризмы [32, 96–98].
2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; (Зарегистрировано в Минюсте России 28 мая 2025 г. № 82382);(http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202505290045); вступил в силу с 01.09.2025
Рекомендуется провести ультразвуковую допплерографию транскраниальную артерий методом мониторирования (ТКДГ) с измерением линейной скорости кровотока в М1 сегменте СМА и вычислением индекса Линдегаарда всем пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием для оценки выраженности церебрального вазоспазма [16, 99, 100].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:
Преимуществами ТКДГ является ее неинвазивный характер, быстрота и простота выполнения исследования, возможность динамически исследований с отслеживанием динамики скоростных показателей кровотока при наличии церебрального вазоспазма (ЦВ). В случае принятия решения по инвазивному лечению ЦВ требуется проведение ЦАГ.
Индекс Линдегаарда – соотношение ЛСК в М1 сегменте СМА к ЛСК в экстракраниальном отделе ипсилатеральной ВСА.
Для характеристики наличия и выраженности ЦВ по данным ТКДГ желательно вычислять среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК) по М1 сегменту СМА [27,101]. В то же время в отечественной нейрохирургической школе допустим расчет ИЛ с использованием систолических скоростей. Степени выраженности ЦВ по данным ИЛ и систолической (средней) скоростям кровотока представлены в таблице 1.
Таблица 1. Степени выраженности церебрального вазоспазма на основании ТКДГ [27,101]
Средняя (систолическая) скорость по СМА, см/сек |
Индекс Линдегаарда (соотношение скоростей СМА/ВСА шея) |
Интерпретация |
100-120 (120-160) |
2-3 |
Нет спазма |
120-200 (160-240) |
3-6 |
Умеренный |
>200 (240) |
>6 |
Тяжелый |
Рекомендуется при наличии в лечебном учреждении технической возможности провести компьютерно-томографическую перфузию головного мозга пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием с интенсивностью Fisher III-IV вследствие разрыва аневризмы средней мозговой артерии или внутренней сонной артерии перед операцией для выявления очагов скрытой ишемии [102–106].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: шкала Fisher см. приложение Г2.
Рекомендуется при наличии в лечебном учреждении технической возможности провести компьютерно-томографическую перфузию головного мозга при клинически обоснованном подозрении на церебральный вазоспазм и увеличении средней скорости кровотока по М1 сегменту при ультразвуковой допплерографии транскраниальной артерий методом мониторирования (ТКДГ) выше 200 см/с для оценки риска развития массивной ишемии [107–109].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: при КТ-перфузии критическим считается снижение скорости церебрального кровотока (CBF) в бассейне спазмированной артерии ниже 10-15 мл/100г/мин, объема кровотока (CBV) ниже 1-1,5 мл/100г, и повышение среднего время прохождения (МТТ) выше 6 секунд [27, 108].
3.1 Лечение пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой
Вопросы лечения геморрагического инсульта являются сложными и не до конца решенными. Существующие опубликованные результаты клинических исследований не позволяют сделать однозначные выводы о превосходстве консервативного или нейрохирургического лечения в отношении функционального восстановления пациентов во время лечения в стационаре или в дальнейшем на амбулаторном этапе. Результаты клинических исследований нейрохирургического лечения свидетельствуют о том, что оно позволяет у некоторых пациентов избежать летального исхода, но его положительное влияние на степень инвалидизации в дальнейшем однозначно не установлено. Результаты клинических исследований консервативных методов лечения также не являются полностью однозначными, что зачастую затрудняет их практическое применение. Определенным является то, что пациент должен проходить лечение и реабилитацию в медицинской организации, имеющей в своем составе отделения нейрохирургии, реанимации и интенсивной терапии, и отделение ранней реабилитации.
3.1.1 Интенсивная терапия пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой
Коррекция артериального давления при гипертензивной внутримозговой гематоме
Безопасность и эффективность снижения цифр систолического АД (САД) в периоде заболевания до 7 дней от начала симптомов была изучена в рандомизированных клинических исследованиях ATACH [110], INTERACT [111], INTERACT2 [112], ATACH-II, INTERACT3 [113], а также дополнительно в анализе данных пациентов исследований INTERACT2 и ATACH-II [114].
Рекомендуется снижение систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. с использованием внутривенных антигипертензивных препаратов (селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды (С08С), ингибиторы АПФ (C09AA), бета-адреноблокаторы (C07A) и альфа-адреноблокаторы (C02CA) в условиях его непрерывного мониторирования (необходимо стремиться к минимальной вариабельности цифр артериального давления) при подтвержденном геморрагическом инсульте в течение первых 6 ч после появления симптомов с целью уменьшения окончательного объема гематомы [113, 115].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Снижение АД в течение 6 часов от начала симптомов у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием ассоциируется с меньшим риском увеличения гематомы. Метаанализ четырёх рандомизированных контролируемых исследований, включивших 2919 участников, показал отношение шансов 0,76 (95% ДИ 0,60-0,95) в отношении роста гематомы. Это указывает на то, что раннее снижение артериального давления является эффективной стратегией профилактики увеличения гематомы при внутримозговом кровоизлиянии [115]. Результаты объединённого анализа INTERACT2 и ATACH-II показали, что снижение цифр АД было линейно связано с повышением вероятности более благоприятного 90-дневного исхода заболевания (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0-2 балла). У пациентов с цифрами САД более 220 мм рт. ст. может быть обоснованным более активное снижение цифр АД [37, 114, 115]. По данным INTERACT3, желательно достигать целевого уровня САД ниже 140 мм рт. ст. в течение 1 часа от начала лечения [113], но не быстрее чем на 60 мм рт. ст. в час [115]. Не рекомендуется снижение САД ниже 130 мм рт. ст. [113].
Рекомендуется раннее начало антигипертензивной терапии у пациентов с небольшими гематомами (объемом <30 мл), в идеале – в течение первых 2 часов после появления симптомов [115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется поддержание систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. в течение 7 дней от начала заболевания [113, 115].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Контроль температуры тела
Рекомендуется пациенту с гипертензивной внутримозговой гематомой после госпитализации снижение температуры тела физическими методами охлаждения и/или жаропонижающими средствами (АТХ M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) до целевого значения ≤37,5°C [113].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: желательно достигать целевого уровня температуры тела ≤37,5°C в течение 1 часа от начала лечения и поддерживать в течение 7 дней [113].
Контроль гликемии
Рекомендуется пациенту с гипертензивной внутримозговой гематомой в течение госпитализации достижение уровня глюкозы сахароснижающими препаратами (АТХ A10 Препараты для лечения сахарного диабета) до целевых значений 6,1-7,8 ммоль/л у пациентов без сахарного диабета и 7,8-10,0 ммоль/л у пациентов с сахарным диабетом [113].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: желательно достигать целевого уровня гликемии в течение 7 дней [113].
Коррекция изменений системы гемостаза при гипертензивной внутримозговой гематоме
В настоящее время в связи с все более активным применением антикоагулянтной терапии, в частности, для профилактики ишемического инсульта, увеличивается число геморрагических инсультов, возникших на фоне приема данных препаратов. Кроме того, гипертензивная ВМГ может возникать и на фоне антиагрегантной терапии, а также у пациентов с имеющимися заболеваниями системы гемостаза. Схема инактивации антитромботических средств у пациентов с возникшей гипертензивной ВМГ представлена см. приложение Б2.
Рекомендуется отмена антагонистов витамина K (B01AA: варфарин** и т.д.) и внутривенное назначение 20 мг фитоменадиона (B02BA01) в сочетании с факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации** (B02BD01) или свежезамороженной плазмы у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой в течение 7 дней от начала симптомов при повышенном МНО на фоне приема антагонистов витамина K (B01AA: варфарин** и т.д.) до целевого уровня МНО <1,5 [37, 113, 116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: желательно достигать целевого уровня МНО <1,5 в течение 1 часа от начала лечения и поддерживать в течение 7 дней [113].
В 2024 г. в России появилась зарегистрированная для применения у пациентов парентеральная форма витамина К1 (фитоменадиона; B02BA01) в виде эмульсии для внутривенного введения. В отличии от пероральной формы, внутривенное введение фитоменадиона (витамина К1) увеличивает выработку факторов свертывания в пределах 1-2 часов и достигает максимального эффекта уже через 12 часов. В случае стойкого повышения МНО введение фитоменадиона (витамина К) можно повторять каждые 12 часов. У большинства пациентов с кровотечениями на фоне АВК, введение фитоменадиона (витамина К1) рекомендуется начинать, не дожидаясь лабораторных анализов и данных визуализации, поскольку риски, связанные с введением витамина К1 низки [37].
В сравнении со свежезамороженной плазмой (СЗП), у факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** (B02BD01) может возникать меньше осложнений, при их назначении возможна более быстрая коррекция МНО [37, 116].
Введение СЗП требует не только временных затрат на подготовку к гемотрансфузии (разморозку, пробу на индивидуальную совместимость и т.д.), но и введения значительно большего объема (20 мл/кг), что часто задерживает время нормализации МНО и может занять в среднем до 30 часов. Кроме того, большой объем вводимой СЗП увеличивает риски перегрузки жидкостью (особенно на фоне сопутствующей кардиологической патологии, исходно требовавшей терапии антагонистами витамина К) и развития посттрансфузионных реакций. Частота тромботических осложнений сходна как на фоне терапии концентратом протромбинового комплекса, так и при применении СЗП [117].
Не рекомендуется применять рекомбинантный активированный фактор свертывания крови VII (Эптаког альфа [активированный])** (B02BD08) для коррекции цифр МНО, увеличенных на фоне приема антагонистов витамина K у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой [37, 116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: не рекомендуется назначение рекомбинантного активированного фактора свертывания крови VII**, который может приводить к снижению МНО, но не замещает все необходимые факторы свертывания. Кроме того, он характеризуется быстрым периодом полувыведения (2-3 часа), после которого потребуется введение повторной дозы или другого препарата [117].
Не рекомендуется использование менадиона натрия бисульфита** для коррекции эффекта антагонистов витамина К в связи с низкой эффективностью [118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется отмена дабигатрана этексилата** (B01AE07) и назначение специфического антидота идаруцизумаба или #факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** в первые 6 часов после верификации гипертензивной внутримозговой гематомы у пациентов, получающих дабигатрана этексилат (B01AE07)**. У пациентов с ВМГ на фоне ривароксабана** (B01AF01) или апиксабана** (B01AF02) рекомендуется применение #факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** в связи с недоступностью специфического антидота [37, 119, 120]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Кратность и дозы введения рассчитываются индивидуально на основании массы тела пациента и показателя МНО. Целесообразно рассмотреть введение 25-50 ЕД/кг в зависимости от показателя МНО с его дальнейшей повторной оценкой [37,119,120] При этом, высшая разовая доза не должна превышать рекомендованную для каждого отдельного препарата внутри группы факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** (B02BD01).
Рекомендуется для ингибирования эффекта гепарина натрия** (B01AB01) (нефракционированного гепарина, НФГ) у пациентов в первые 6 часов после верификации гипертензивной внутримозговой гематомы назначение протамина сульфата** (V03AB14) [37, 116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: на фоне терапевтических доз гепарина натрия** (B01AB01) показано внутривенное введение протамина сульфата** (V03AB14), который струйно вводят со скоростью 1 мл (10 мг) раствора в течение 2 минут. В случае необходимости инъекции повторяют с интервалами 15-30 мин, общая доза обычно составляет 5 мл (50 мг) раствора – вводят в течение 10 мин. Не следует вводить более 150 мг в течение 1 часа. Альтернативным способом расчета необходимой дозы является введение 1 мг протамина сульфата** на 100 единиц НФГ с учетом периода полувыведения гепарина натрия** (от 1 до 2 часов). Протамина сульфат** следует вводить путем медленной внутривенной инфузии, не превышающей 20 мг/мин (из-за риска анафилактических реакций). Нейтрализация гепарина натрия** (НФГ), введенного внутривенно, наступает в среднем через 5 минут после введения и сохраняется в течение 2 часов. При подкожном введении гепарин натрия** (НФГ) характеризуется более продолжительным эффектом из-за длительного всасывания из подкожно-жировой клетчатки [119]. Реверсия профилактической дозы гепарина натрия** (НФГ), введенной подкожно, не показана [116].
Рекомендуется применение #протамина сульфата** (V03AB14) в первые 6 часов после верификации гипертензивной внутримозговой гематомы у пациентов, получающих низкомолекулярные гепарины (НМГ) (АТХ B01AB Группа гепарина): далтепарин натрия (B01AB04), эноксапарин натрия** (B01AB05), надропарин кальция (B01AB06), для частичной инактивации НМГ [116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В отличие от НФГ (гепарин натрия**), протамина сульфат** менее эффективен в устранении эффекта НМГ, поскольку он не связывается с короткими углеводными цепями НМГ, однако может нейтрализовать более высокомолекулярные фракции, которые, как считается, чаще ассоциированы с кровотечениями [104]. Таким образом, протамина сульфат** (V03AB14) эффективно ингибирует влияние НМГ на FII, но лишь частично ингибирует его влияние на FХ. Рекомендована следующая схема дозирования #протамина сульфата**: для эноксапарина натрия** (B01AB05), введенного в течение предыдущих 8 часов – 1 мг #протамина сульфата** на 1 мг эноксапарина натрия**; введенного более 8 часов назад – 0,5 мг #протамина сульфата** на 1 мг эноксапарина натрия**. Для далтепарина натрия** (B01AB04) и надропарина кальция (B01AB06) – 1 мг #протамина сульфата**на 100 анти-Ха МЕ [116].
Показана реверсия только терапевтической, но не профилактической дозы НМГ [116]. Однако в ряде клинических ситуаций, связанных с нарушением элиминации НМГ и кумуляции его эффекта, выявлен терапевтический эффект на фоне профилактических дозировок [117]. Поэтому в последнее время все большее место занимает персонифицированный подход к дозированию НМГ, основанный, в том числе, на лабораторном мониторинге.
Определить наличие и выраженность антикоагулянтного эффекта на фоне НМГ можно по анти-Ха. Реверсия НМГ на фоне ГИ показана при анти-Ха ≥0,3 и/или возникновении ВМГ менее чем 12 часов с момента последнего введения НМГ.
Не рекомендуется у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой, получавших препараты группы «антиагреганты, кроме гепарина» (B01AC), проводить трансфузию тромбоцитарной массы с целью ингибирования эффекта этих препаратов [37, 116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: возможный положительный эффект трансфузии тромбоцитарной массы при гипертензивной ВМГ не установлен. Важным вопросом в коррекции эффекта антиагрегантов, кроме гепарина, является лабораторная оценка их эффективности, поскольку, по разным данным, у части пациентов есть резистентность к ацетилсалициловой кислоте** и клопидогрелу**. Необратимая инактивация циклооксигеназы ацетилсалициловой кислотой** означает, что он оказывает длительный фармакодинамический эффект и ингибирует тромбоциты на оставшуюся часть их жизни (до 10 суток). Однако у ацетилсалициловой кислоты** очень короткий фармакокинетический период полувыведения, поэтому препарат сохраняется в кровообращении всего несколько минут. Следовательно, переливание тромбоцитов может быть целесообразным в терапии кровотечений, связанных с приемом ацетилсалициловой кислоты**, поскольку новые тромбоциты не будут подвергаться действию ацетилсалициловой кислоты**. В рекомендациях 2016 г. предлагается осуществлять трансфузию тромбоцитов пациентам с ВМГ на фоне ацетилсалициловой кислоты**, которым планируется выполнение нейрохирургической операции. На фоне прекращения приема необратимых ингибиторов P2Y12 (клопидогрела** (B01AC Антиагреганты, кроме гепарина), прасугрела (B01AC Антиагреганты, кроме гепарина)), восстановление нормальной функции тромбоцитов будет происходить только с синтезом и поступлением в кровоток новых тромбоцитов. При трансфузии тромбоцитов в период менее 3-5 периодов полувыведения препаратов-ингибиторов P2Y12 (клопидогрела** (B01AC Антиагреганты, кроме гепарина), прасугрела (B01AC Антиагреганты, кроме гепарина)), будет наблюдаться фармакологическое ингибирование перелитых тромбоцитов, а присутствие активных метаболитов препарата может привести к еще более длительному ингибированию тромбоцитов. Таким образом, при ВМГ на фоне ингибиторов P2Y12 (клопидогрела** (B01AC Антиагреганты, кроме гепарина), прасугрела (B01AC Антиагреганты, кроме гепарина)), рекомендовано воздержаться от переливания тромбоцитов даже в контексте предстоящего нейрохирургического вмешательства [117].
Не рекомендуется назначение рекомбинантного активированного фактора свертывания крови VII (Эптаког альфа [активированный])** (B02BD08) пациентам с гипертензивной внутримозговой гематомой без нарушения свертывания крови в связи с повышением риска тромбоэмболических осложнений [115].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Не рекомендуется рутинное применение транексамовой кислоты** (B02AA02) из-за отсутствия определенности между балансом клинических преимуществ (улучшением функционального исхода, летальностью) и побочными эффектами транексамовой кислоты** (B02AA02) [115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Возможно назначение #транексамовой кислоты** (B02AA02) (1 г в/в болюсно + 1 г в/в инфузия за 8 ч) у пациентов с гипертензивной ВМГ в сроки до 4,5 часов от начала симптомов и высоким риском роста гематомы с целью уменьшения окончательного объема ВМГ [121]. Высокий риск роста гематомы в дополнении к сроку до 4,5 часов от начала симптомов ассоциирован со следующими нейровизуализационными признаками КТ/КТА:
Лобарные кровоизлияния (особенно связанные с амилоидной ангиопатией)
Объём гематомы >30 мл или с быстрым увеличением (>33% или >6 мл за 24 часа)
-
Особые признаки:
- "Spot sign" (признак "пятна") – экстравазация контрастного средства в виде точечных очагов внутри гематомы на КТА.
- "Black hole sign" ("черная дыра") – гиподенсный участок внутри гиперденсной гематомы на нативной КТ.
- "Blend sign" ("признак смешения") – сочетание участков разной плотности в гематоме.
- "Island sign" ("островковый признак") – мелкие отдельные очаги кровоизлияния вокруг основной гематомы.
Транексамовая кислота** (B02AA02) при спонтанном внутримозговом кровоизлиянии по сравнению с плацебо или открытым контролем не оказывала статистически значимого влияния на смертность или зависимость от посторонней помощи на 90-й день, а также на смертность к 90-му дню; однако транексамовая кислота** (B02AA02) в некоторой степени предотвращала рост гематомы через 24 часа по сравнению с плацебо или открытым контролем [121].
Коррекция отека головного мозга и повышенного внутричерепного давления у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой
На течение гипертензивной ВМГ значимое влияние оказывает формирование отека мозга, которое может сопровождаться и повышением ВЧД. Это требует принятия мер по их коррекции.
Рекомендуется у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой при ее объеме ≥15 мл, наличии признаков повышения внутричерепного давления >16-18 мм рт. ст. и отека головного мозга назначение растворов с осмодиуретическим действием (15% #маннитол** ((B05BC) 1,5-2,0 г/кг массы тела, который вводят инфузионно в течение 30 минут или 10% раствор натрия хлорида (Стерильные лекарственные препараты аптечного изготовления, ОФС.1.8.0006), разовая доза 20-50 мл в центральную вену [122–125]. Необходимо контролировать осмолярность плазмы крови, при осмолярности более 320 мОсм/л проведение терапии неэффективно [126].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: влияние #маннитола** (B05BC) изучено в субанализе когорты пациентов INTERACT2, включившей 2839 пациентов [124]. Его назначение было безопасным, и частота возникновения нежелательных явлений в подгруппе пациентов, получавших #маннитол** (B05BC), не превышала их частоту у пациентов, не получавших #маннитол** (B05BC).
Не рекомендуется назначение дексаметазона** (H02AB02) при ВМГ в связи с отсутствием доказанного эффекта и повышением риска летального исхода [127].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Профилактика тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений
Одним из важных факторов, влияющих на течение острого периода гипертензивной ВМГ, является риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), который особенно высок у пациентов с выраженными двигательными нарушениями или не являющихся мобильными вследствие иных причин. Особую сложность представляет профилактика ВТЭО при гипертензивной ВМГ, что требует оценки не только непосредственно риска ВТЭО, но и риска повторного кровотечения [128].
Рекомендуется у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой, которые имеют риск развития ВТЭО, профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей, начиная со дня поступления методом перемежающейся пневмокомпрессии и/или использование компрессионных изделий медицинского назначения (чулков) при отсутствии противопоказаний для их применения [129].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: применение только эластической компрессии нижних конечностей не уменьшает риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей и не улучшает исходы заболевания [129]. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее перемежающуюся пневмокомпрессию в комбинации с компрессионными изделиями медицинского назначения (чулками) и использование только последних, показало значительное снижение риска тромбоза глубоких вен [130]. Однако использование компрессионных изделий медицинского назначения (чулков) может вызывать повреждение кожи [131].
Перед началом перемежающейся пневмокомпрессии обоснованным является проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей для исключения уже имеющегося тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Рекомендуется профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (B01AB Группа гепарина) или #нефракционированного гепарина натрия** (B01AB01) подкожно (5000 анти-Xa МЕ каждые 8 часов или 2500-5000 анти-Xa МЕ каждые 12 часов) в период не ранее 48 часов после появления клиники гипертензивной внутримозговой гематомы при отсутствии признаков продолжающегося роста гематомы и коагулопатии [126, 130, 132, 133].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Рекомендованная доза #эноксапарина натрия** (B01AB05) 40 мг однократно в сутки подкожно. Дозы введения рассчитываются индивидуально на основании массы тела пациента. Согласно данным метаанализа, включившего 1000 пациентов ГИ из 4 исследований, рандомизированными из которых были 2 [133], раннее применение препаратов #эноксапарина натрия** (B01AB05) или #гепарина натрия** (B01AB01) (спустя 1-6 дней после поступления) было связано со статистически значимым снижением частоты тромбоэмболии легочной артерии и незначительным увеличением объема гематомы. Требуется индивидуальный подход с учетом хирургического вмешательства и клинического состояния пациента с обязательным мониторингом гемостаза и динамики неврологического статуса.
Возобновление приема антитромботических средств пациентам с развившейся гипертензивной внутримозговой гематомой
У пациентов, перенесших гипертензивную ВМГ, получавших антиагрегантную/антикоагулянтную терапию по поводу других заболеваний или для профилактики сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологии и имеющих показания для назначения соответствующей терапии, следует рассматривать в качестве кандидатов для возобновления соответствующей терапии [134].
Рекомендуется возобновление антиагрегантной терапии (B01AC) у пациентов, перенесших гипертензивную внутримозговую гематому, при сохранении показаний к данной терапии на фоне сопутствующих заболеваний [134,135].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: срок возобновления должен определяться индивидуально в каждом случае [134]. Существующих данных недостаточно, чтобы однозначно определить оптимальные сроки возобновления антиагрегантной терапии. При их приеме риск возникновения повторных кровоизлияний был значительно меньше, чем положительный эффект от вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.
Рекомендуется у пациентов, перенесших гипертензивную внутримозговую гематому и имеющих в долгосрочной перспективе очень высокий риск ВТЭО, проводить возобновление приема антагонистов витамина К (B01AA) на индивидуальной основе с учетом оценки потенциальной пользы и риска повторного кровотечения [136–140].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: оптимальные сроки возобновления приема антитромботических средств не известны. В настоящее время проводятся клинические исследования, направленные на установление групп пациентов, у которых будет возможно возобновление приема антитромботических средств.
3.1.2 Хирургическое лечение пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой
Хирургическое лечение направлено на удаление ВМГ, устранение компрессии, дислокации головного мозга, разрешение обструктивной гидроцефалии [139,141–145].
Рекомендуется хирургическое лечение по поводу удаления внутримозговой гематомы с учетом условий для хирургического лечения, наличия показаний и отсутствии противопоказаний, сроков и методов [139,141–145].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта
Для выполнения хирургических вмешательств операционная должна быть укомплектована в соответствие с действующими Приказами. Минимально инвазивные операции, такие как:
пункционная аспирация (A16.23.015 Пункция гематомы головного мозга, A16.23.017 Удаление гематомы головного мозга),
локальный фибринолиз (A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов),
эндоскопическая аспирация (A16.23.015 Пункция гематомы головного мозга, A16.23.017 Удаление гематомы головного мозга)
могут быть выполнены под локорегионарной анестезией (В01.003.004.002 Проводниковая анестезия).
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются [8, 142, 143]:
- снижение бодрствования до сопора и ниже;
- объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
- массивное вентрикулярное кровоизлияние;
- поперечная дислокация 10 мм и более;
- деформация цистерн ствола мозга;
- рецидив кровоизлияния.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом (A16.23.017.009 Удаление гематом глубинных структур головного мозга, A16.23.017.007 Удаление гематом больших полушарий головного мозга) объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) [8,147–151]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется удаление гематомы мозжечка (A16.23.017.008 Удаление гематом мозжечка) объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию [8,147–151]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга [8, 143–145].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией [8,148,149].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди врачей-нейрохирургов пока нет [141].
Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (по шкале комы Глазго – 7 баллов и менее) [8,147–151]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: У больных в коме исходы не зависят от метода лечения (интенсивной терапии или хирургического вмешательства) [146].
Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (систолическом АД более 200 мм рт. ст.) [142, 144].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис) [8].
Выбор сроков хирургического лечения
Рекомендуется проводить экстренные операции пациентам с внутримозговой гематомой мозжечка объемом более 15 см3, учитывая опасность компрессии ствола мозга и окклюзионной гидроцефалии [147, 148].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется проводить экстренные операции пациентам с внутримозговой гематомой больших полушарий (субкортикальной и путаменальной локализации) при угнетении сознания до глубокого оглушения и сопора (по шкале комы Глазго – 9-12 баллов) ввиду развития дислокационного синдрома [147, 148].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется проведение операции в срочном порядке (в течение 72 часов от момента поступления в стационар) пациентам с внутримозговой гематомой больших полушарий при уровне сознания 13-14 баллов по шкале комы Глазго [146, 147, 156, 157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или его снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт. ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации АД. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому проведение хирургического удаления гематом в первые 24 часа связано с повышенным риском рецидива кровоизлияния [144, 151, 152].
Методы хирургического лечения
Некоторые операции могут быть дополнены локальным фибринолизом (A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов). В случае его использования с учетом применения препаратов офф-лейбл необходимо проведение врачебной комиссии с указанием о необходимости данного вида лечения по жизненным показаниям. Наиболее изученным в РФ препаратом для локального фибринолиза является – рекомбинантная #проурокиназа**. Средняя доза на однократное введение – 50 000 МЕ, время экспозиции – 6-12 часов [160,161].
Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом (А16.23.017.009 Удаление гематом глубинных структур головного мозга, А16.23.017.008 Удаление гематом мозжечка) (с использованием методов эндоскопической аспирации – А16.23.015 Удаление гематомы головного мозга, локального фибринолиза – A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов, с использованием стереотаксической навигации – А16.23.023 Стереотаксические операции на головном мозге в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, угрожающей жизни дислокации головного мозга по данным компьютерной томографии головного мозга [8,147–151,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
При ВМГ базальных ядер объемом более 25-30 см3 хирургическое вмешательство позволяет уменьшить летальность и улучшить функциональные исход [143, 155, 156].
Операция может быть дополнена локальным фибринолизом (A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов) [8,147,161].
Рекомендуется при выполнении экстренного хирургического вмешательства микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы у пациентов с субкортикальными, путаменальными и мозжечковыми внутримозговыми гематомами с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома ввиду наибольшего риска рецидива кровоизлияния в первые 24 часа и в необходимости достижения надежного хирургического гемостаза [149, 150, 157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30% [157, 158].
Рекомендуется миниинвазивное удаление субкортикальных гематом (А16.23.017.007 Удаление гематом больших полушарий головного мозга) с использованием методов эндоскопической аспирации – А16.23.015 Удаление гематомы головного мозга, локального фибринолиза – A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов, с использованием стереотаксической навигации – А16.23.023 Стереотаксические операции на головном мозге при наличии у пациента тяжелой соматической патологии [8,148,149,161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Обязательным условием в этом случае является проведение церебральной ангиографии тотальной селективной и исключение сосудистой мальформации.
При ВМГ субкортикальной локализации более 25-30 см3 хирургическое вмешательство позволяет уменьшить летальность и улучшить функциональные исходы [142, 153, 159].
Операция может быть дополнена локальным фибринолизом (A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов).
Рекомендуется проведение наружного дренирования желудочков или эндоскопической тривентрикулостомии пациентам с гематомой мозжечка малого размера (менее 10 см3), сопровождающейся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода с развитием окклюзионной гидроцефалии [8,148,149,161,168]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется мини-инвазивное удаление внутримозговой гематомы путем эндоскопической или пункционной аспирации, при необходимости (при признаках окклюзионной гидроцефалии) дополненные ликворошунтирующей операцией (эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (тривентрикулостомия) или установка наружного вентрикулярного дренажа) при объеме внутримозговой гематомы мозжечка 10-20 см3, уровне сознания пациента 13-14 баллов по шкале комы Глазго [8, 147–149].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы и декомпрессивная краниэктомия задней
Рекомендуется проведение услуг по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы при геморрагическом инсульте на всех этапах лечения с целью улучшения исхода заболевания при консервативном и хирургическом лечении, выполнение лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, и (или) лечебной физкультуры с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, и (или) постуральной коррекции, и (или) эрготерапии, и (или) медико-логопедического исследования при дисфагии, и (или) медико-логопедической процедуры при афазии, и (или) медико-логопедической процедуры при дизартрии не позднее 48 часов от момента поступления в стационар [325].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: реабилитация начинается не позднее 48 часов пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и продолжается в госпитальном отделении неврологии или нейрохирургии до выписки из ЛПУ [326–329]. После этого пациент маршрутизируется на последующие этапы реабилитационного лечения в зависимости от степени восстановления жизнедеятельности и независимости в повседневной жизни, установленной в соответствии с градациями моделей Шкалы реабилитационной маршрутизации.
В раннем восстановительном периоде (до 6 месяцев) пациенту предоставляется 1-3 курса реабилитационного лечения в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с заболеваниями ЦНС в условиях круглосуточного, дневного пребывания или в амбулаторных условиях, в том числе с применением телемедицинских технологий.
В позднем восстановительном периоде (после 6 месяцев) решение о продолжении реабилитационной программы принимается в рамках региональных стандартов формирования индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР) [329].
4.1 Реабилитация пациентов в остром периоде ГИ (3-28 сутки)
Помимо основного неврологического дефицита, формирующегося в результате первичного повреждении головного мозга в результате ГИ пациенты имеют высокий риск развития синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТС) как побочного эффекта специфической интенсивной терапии, в частности длительной иммобилизации, седации и искусственной вентиляции легких [326, 327].
Основными синдромами, формирующими картину ПИТС, являются:
✓ полимионейропатия критических состояний: диффузное снижение силы в конечностях;
✓ респираторная полимионейропатия, приводящая к удлинению сроков респираторной поддержки из-за слабости дыхательной мускулатуры и диафрагмы;
✓ снижение толерантности к нагрузкам (слабость);
✓ осложнения вынужденного позиционирования (bedrest и пронпозиция): травма плечевого сплетения, «свисающие» стопы и ранние подошвенные сгибательные контрактуры, пролежни;
✓ ортостатическая недостаточность при высаживании;
✓ нарушение пассажа мочи и склонность к уролитиазу;
✓ нарушению работы кишечника (констипация);
✓ осложнения наученного неиспользования (learned non-use): дисфагия из-за трахеопищеводного разобщения;
✓ делирий;
✓ хронизирующийся болевой синдром (мышечно-суставной, нейропатический);
✓ эмоционально-когнитивные нарушения (депрессия; снижение памяти);
✓ диссомния.
Это определяет необходимость профилактики ПИТС как базовой первичной технологии ранней реабилитации. Для этого используется технология «РеабИТ» [332], реализуемая силами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) отделения ранней медицинской реабилитации и первичного сосудистого отделения (ПИТ ПСО). В рамках данных рекомендация приводим основные тезисы и комментарии по особенностям их применения у пациентов с САК и ВМК.
Рекомендуется оценка тяжести синдрома последствий интенсивной терапии каждые 24 часа с использованием индекса тяжести ПИТС членами мультидисциплинарной реабилитационной команды пациентам с геморрагическим инсультом в период пребывания в ОРИТ для его диагностики и динамики в ходе реабилитационного лечения [326, 329, 330].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Полный перечень клиниметрических шкал, нормативы значений и специальности членов МДРК, ответственных за контроль и интерпретацию данных по соответствующей шкале, представлены в соответствующих методических рекомендациях [332]. Расчет ПИТС индекса производится на основании суммирования ранжированных симптомов, установленных членами МДРК по своему профилю (приложение Г16). Сумма баллов в диапазоне от 0 до 10 отражает как факт наличия ПИТС, так и степень тяжести, и эффективность реабилитационных мероприятий. При интерпретации проявлений ПИТС следует учитывать, что такие модальности ПИТС, как двигательный дефицит, нарушение глотания, когнитивные нарушения, снижение гравитационного градиента, являются проявлением первичного поражения головного и спинного мозга. В этом случае их не следует включать в расчет. При дифференциальной диагностике двигательных нарушений фиксируются значимые симптомы на непораженной стороне, например, наличие полимионейропатии критических состояний подтверждайся, если на здоровой стороне сумма оценок силы не превышала 8 баллов. Преимущества других методов оценки тяжести ПИТС не доказано [335–338].
Рекомендуется осуществлять профилактику развития синдрома последствий интенсивной терапии пациентам с геморрагическим инсультом, получающим помощь в условиях ОРИТ более 48 ч, вне зависимости от вида оперативного вмешательства, тяжести состояния и респираторного статуса для профилактики ПИТ-синдрома [326, 330].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: действующие руководства по лечению ГИ уклончивы [5, 27] в предложениях о сроках видах начала реабилитации, но настаивают на раннем начале. С позиции общей физиологии острой церебральной недостаточности профилактика синдрома наученного неиспользования обоснована как для ПИТС, так и острого очагового дефицита [332].
Рекомендуется проводить индивидуальную программу реабилитации в ОРИТ ежедневно, начиная с 3 суток от дебюта заболевания продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч c учетом статуса сознания и уровня мобильности пациента с геморрагическим инсультом для профилактики развития синдрома последствий интенсивной терапии [339].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в зависимости от возможности участия пациента в реабилитационных мероприятиях (тяжесть состояния, уровень сознания) реабилитация проводится в активном, пассивном и активно-пассивном режиме. Программа реабилитации должна включать комбинацию методик кинезиологических маневров (позиционирования, вертикализации и мобильности, велокинетические нагрузки и электронейромиостимуляцию), а также практики медицинских психологов, специалистов по эргореабилитации (эргоспециалистов) и медицинских логопедов [326, 327].
Не рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия по мобилизации и вертикализирующему позиционированию в ОРИТ ранее 24 часов от дебюта заболевания или послеоперационного периода пациентам с геморрагическим инсультом, а также при наличии абсолютных и без учета относительных противопоказаний из-за риска нарушений церебральной гемодинамики и прогрессирования ангиоспазма [341, 342].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется прекратить реабилитационные процедуры при отклонении мониторируемых показателей от нормативных значений – развитии СТОП-сигналов пациентам с геморрагическим инсультом на любом этапе реабилитационного лечения с целью профилактики осложнений [330, 344].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при появлении противопоказаний СТОП-сигналов (приложение Б3) в момент вертикализации, мобилизации или любой другой реабилитационной процедуры, данную процедуру следует немедленно остановить. Если стоп-сигналы развились в момент вертикализации, ее следует прекратить и вернуть пациента к предшествующей позиции (опустить на 20°) или опустить до 0° без остановок на углах подъема. Контактным пациентам следует тщательно объяснять суть и ожидаемые ощущения от планируемой процедуры, чтобы не спровоцировать нежелательные вегетативные реакции, обусловленные страхом и неопределенность, с особенно у детей. Уровень доказательности приведенных признаков не превышает уровня С, но получение более качественных аргументов в данном контексте сложно из-за соображений неэтичности формирования контрольной группы в таких исследованиях.
Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ проводить «тест поднятых ног» перед началом каждой сессии маневров мобилизации и вертикализирующего позиционирования для определения риска гемодинамических СТОП-сигналов при мобилизации и вертикализирующем позиционировании [318, 332, 333].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: с одной стороны, положительный «тест поднятых ног» (passive leg raising test) указывает на гиповолемию, которая при маневре вертикализации приведет к развитию ортостатической недостаточности, что при любом неотложном состоянии крайне нежелательно. С другой стороны, эту ситуацию не следует считать окончательным противопоказанием для мобилизации. Следует оценить причины и план восстановления эуволемии, после чего, получив отрицательный результат при повторном тестировании, возобновить реализацию реабилитационного плана.
Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в первые сутки пребывания в ОРИТ проводить невертикализирующее позиционирование посредством изменения положения конечностей и туловища пациента по отношению к горизонтальной плоскости, в зависимости от статуса вертикализированности, не реже чем каждые 2 часа c перерывом на ночной сон для профилактики осложнений лечебной иммобилизации [333, 334].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в отличие от мобилизации, невертикализирующее [332] позиционирование не имеет абсолютных противопоказаний и должно использоваться с 1-х суток независимо от объема прочих модальностей ранней реабилитации дежурным медицинским персоналом. Позиционирование используется для гравитационной стимуляции при подъеме головного конца, поэтому головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30°. Пациентам помогают последовательно принимать позы лежа (на правом и/или левом боку или на спине), на приподнятом изголовье или сидя. При позиционировании следует непременно предусмотреть повороты на парализованные конечности для проприоцептивной стимуляции и профилактики синдрома «наученного неиспользования».
Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ ежедневно проводить маневры вертикализации с последующим вертикализирующим позиционированием, начиная от высокого изголовья (30-60°) до положения сидя с опущенными ногами и стояния около постели, с целью пошагового восстановления гравитационного градиента [349].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Стояние – это лучшее положение тела для эффективного дыхания пациента и поддержания объема легких [334, 336]. Чем выше гравитационный градиент и продолжительность пребывания в нем пациента, тем ниже риск аспирации, пролежней, полимионейропатии, контрактур, патологической (болевой) сенситизации и прочих факторов ПИТС. Пациентам на спонтанном дыхании и ИВЛ в любых режимах следует стремиться к поддержанию максимально длительного вертикализирующего антигравитацию позиционирования на уровне гравитационного градиента, достигнутого при пассивной вертикализации. У контактных пациентов гравитационный градиент определяется по индивидуальному запросу пациента. Таких пациентов следует обучить наклонам вперед – в этом положении благодаря силе тяжести улучшается дренирование экскреции из задненижних сегментов легких. Процедуры вертикализации следует проводить 3 раза в день по 30 мин. Продолжительность процедуры зависит от переносимости, но должна составлять не менее 15 мин. В любой позиции голова должна быть в положении по средней линии для предотвращения затруднения венозного оттока, вторичного повышения внутричерепного и внутриглазного давления, а также нарастания патологического мышечного тонуса в паретичных конечностях [351].
Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ начать активно-пассивную мобилизацию, в том числе вертикализацию и вертикализирующее позиционирование, не ранее 24 часов, но не позже 72 часов от начала неотложного состояния либо непосредственно после установления факта отсутствия противопоказаний к началу или продолжению мобилизации с целью профилактики осложнений иммобилизации [327, 328, 341].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: ранняя мобилизация – элемент реабилитационного процесса для пациентов с инсультом в ОРИТ [343]. Мета-анализ данных показал шестнадцати исследований с участием 1757 пациентов с САК показала, что ранняя мобилизация улучшила показатель mRS при выписке (средняя разница -1,39, 95% ДИ от -2,51 до -0,28, I2= 86%) и через 3 месяца (средняя разница -1,10, 95% ДИ от -1,54 до -0,66, I2= 7%). Ранняя мобилизация была связана со снижением частоты церебральных вазопатий, как рентгенологических (ОШ 0,66, 95% ДИ от 0,45 до 0,96, I2 = 7%), так и клинических (ОШ 0,44, 95% ДИ от 0,27 до0,72, I2= 8%); 6% сеансов мобилизации включали нежелательные явления, в основном изменения гемодинамики. Продолжительность мобилизации рекомендуется составлять от 15 до 45 минут, разделенных на один, два или три раза в день. Основное внимание при ранней мобилизации должно быть уделено сидячей, стоячей и ходячей активности.
Рекомендуется пациентам с ГИ, начиная с 72 часов от начала заболевания, в зависимости от тяжести состояния проводить кинезиотерапевтические маневры мобилизации: активно-пассивные движения во всех суставах с растяжением, активно-пассивный велокинез, переходы в сидячее положение с поддержкой, баланс сидя, переходы в кресло, баланс стоя, шаги на месте для инициации процессов нейрорепарации и профилактики ПИТС [326, 329, 349].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Мобилизация является одним из видов вмешательства в рамках реабилитации, которая облегчает передвижение пациентов и увеличивает расход энергии с целью улучшения исходов [353].
Пассивная мобилизация [349] для неконтактных пациентов представляет собой серию из 10 повторных пассивных движений (пассивная суставная гимнастика) в каждом из основных суставах с легчайшим растяжением (стретчингом) в крайних точках физиологического объема движений не менее 2-х раз в день. Также пассивная кинезиотерапия может выполняться с использованием велокинез с использованием прикроватного велоэргометра (9140790) для нижних /верхних конечностей с возможностью реверсивного движения и иных механотренажеров (140790), обеспечивающих циклические тренировки для отдельных суставов и имеющих сенсоры на определение вклада пациента при активно-пассивном режиме. Активная мобилизация предполагает обучение пациента и контроль за выполнением доступных самостоятельных движений во всех суставах (активная суставная гимнастика) в режиме 10 повторов 3-6 раз в день [325, 340].
Рекомендуется при проведении маневров вертикализации и мобилизации у пациентов с ГИ использовать дополнительные методы мониторинга состояния церебрального статуса: измерение регионального насыщения кислородом головного мозга (rSO2), своевременной фиксации стоп-сигналов в виде снижения скорости мозгового в результате нарастания ангиоспазма или внутричерепной гипертензии [355].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в отличие от других нозологических форм острой церебральной недостаточности при ГИ выше риск развития кортикальной ишемии и дислокационного синдрома, спровоцированными вертикализацией и двигательной активностью. Анализ наблюдений 148 пациентов с САК перед и во время мобилизации выявил критическое значение rSO, равное 57%, при котором есть риск осложнений, при этом изменения rSO2 во время мобилизации не были связаны с изменениями жизненно важных показателей, что позволяет предположить, что rSO2 является независимым стоп-сигналом.
Рекомендуется использовать методики избирательной респираторной тренировки основных и вспомогательных мышц вдоха, в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения, включая применение маневров мануальной или аппаратной (VEST) перкуссионной терапии, пациентам с ГИ на ИВЛ для профилактики респираторной полимионейропатии [342, 343].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: процедуры, направленные на снижение одышки, улучшение трахеобронхиального клиренса, тренировку скелетных мышц и поддержание уровня самообслуживания, показаны в период перевода пациента на самостоятельное дыхание или непосредственно после него, можно использовать выдох с применением положительного давления. Для этого целесообразно применение тренажеров стимулирующей спирометрии, устройств с высокочастотными интра-/экстрапульмональными колебаниями, электростимуляции диафрагмы и межреберных мышц. Использование респираторных практик реабилитации у нейрореанимационных пациентов не оказывает негативного влияния на уровень внутричерепного давления [357]. Для восстановления голосового дыхания и возможности вербальной коммуникации эффективно использование клапана голосового для трахеостомической трубки [358], который создает полезное сопротивление выдоху и способствует улучшению эмоционального статуса пациента [345, 346].
Рекомендуется включать в программу мобилизации дополнительный цикл кинезиотерапевтических процедур (велокинез, пассивная суставная гимнастика, стретчинг и пр.) на паретичную сторону продолжительностью на менее 20 минут не реже 2 раза в сутки пациентам с ГИ и гемипарезом любой степени выраженности, начиная с 72 часов после развития заболевания или послеоперационного периода, для профилактики развития синдрома наученного неиспользования [361][362].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется включать упражнения с индивидуально подобранным нарастающим уровнем градуированных отягощений: простой подъем конечностей, подъем конечностей с утяжелителями, преодоление сопротивления эластичных жгутов доступных контакту пациентам с ГИ для профилактики потери мышечной массы и снижения толерантности к нагрузкам [363].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: включение упражнений на сопротивление при условии адекватного белкового обеспечения не ниже 1,3 г/кг/сут [364], позволяет сохранить мышечную массу в условиях вынужденной иммобилизации пациента в критическом состоянии. Без мышечной активности профилактика ПНМКС даже при достаточном белково-энергетическом балансе менее эффективна. Раннее начало энтерального питания снижает риск дальнейшего дефицита питания и поддерживает анаболические процессы. Одновременно необходимо планировать раннюю мобилизацию и физическую реабилитацию, Прогрессивный режим упражнений, от пассивной мобилизации до активных силовых тренировок, должен быть адаптирован к текущей функциональной способности пациента. Эта реабилитационная стратегия направлена на сохранение целостности скелетных мышц, улучшение нервно-мышечной функции и ускорение функционального восстановлен.
Рекомендуется рассмотреть проведение инъекций ботулинического токсина типа А** в мышцы руки и/или ноги пациентам с ГИ при повышении тонуса более чем на 2 балла по шкале Эшворта, начиная с 72 часов после развития заболевания, с целью уменьшения спастичности и риска развития контрактур [364, 365].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется использование электростимуляции мышц пациентам с ГИ, находящимся в ОРИТ более 72 часов, в том числе в условиях искусственной вентиляции легких, для профилактики ближайших и долгосрочных осложнений ПИТС [367].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: электростимуляция мышц была исследована в качестве лечения для профилактики полимионейропатии критических состояний. Лечение включает минимальное движение суставов и не требует взаимодействия с пациентом. Лечение с помощью электростимуляции мышц, проводимое в ходе исследований, длилось 30-60 мин ежедневно в течение не менее 4 дней. В метаанализе [368] с включением 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 576 пациентов, показали, что раннее использование электростимуляции мышц у пациентов в отделении интенсивной терапии позволило сократить время искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и общий койко-день в клинике.
Рекомендуется проводить логопедические занятия (A 21.23.006) пациентам с геморрагическим инсультом, начиная с 72 часов пребывания в ОРИТ для профилактики связанных с постэкстубационной дисфагией аспирационных осложнений и подготовки к восстановлению нормативного трансорального питания [368, 375].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота постэкстубационной дисфагии у пациентов ОРИТ составляет 18,3% до выписки из ОРИТ, из которых до 80% сохраняют признаки дисфагии при выписке из стационара [356, 357]. При этом у 36% отмечена «тихая» аспирация. При наличии постэкстубационной дисфагии следует проводить мероприятия по восстановлению глотания под контролем медицинского логопеда МДРК [358, 359]. Сущность ранних занятий медицинского логопеда состоит в поддержании глотательного рефлекса в условиях, когда оно невозможно из-за эндотрахеальной интубации [375].
Рекомендуется проведение многокомпонентного нефармакологического вмешательства, включающего мобилизацию, оптимизацию анальгоседации, нормализацию сна, поддержание когнитивного статуса и уровня бытовой адаптации пациентам с ГИ в ОРИТ для снижения риска делирия [376–380].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: многокомпонентные вмешательства, осуществляемые МДРК ОРИТ, способны минимизировать риски когнитивных нарушений и делирия [361, 364].
Основу профилактики делирия и прочих эмоционально-когнитивных нарушений составляет выполнение основных требований рекомендательных протоколов анальгоседации как основного приоритета в профилактике ПИТС [380][381][382,383].
Многокомпонентная реабилитационная программа профилактики содержит простые комплексы движений конечностями, циклы спонтанного дыхания, поддержание у пациента актуального уровня ориентированности в месте и времени, меры по обеспечению ночного сна, выполнение элементарных действий по самообслуживанию [384],использование индивидуально подобранных музыкальных произведений не более 45 минут в сутки [367, 370].
Рекомендуется проводить программу гигиены сна, включающую использование глазных масок и беруш пациентам с геморрагическим инсультом, начиная с периода пребывания в ОРИТ, для сохранения циркадных ритмов и профилактики делирия [386–388].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: режим пребывания в ОРИТ, постоянный свет, разговор персонала, тревоги мониторов, звуки респираторов – все эти раздражители неизбежно влияют на качество сна. Между тем обеспечение сна в период пребывания в ОРИТ является способом снижения риска когнитивных нарушений, в том числе психомоторного возбуждения и делирия. Помимо этого, сохранение структуры сна позволяет поддержать позитивное эмоциональное состояние пациента, его мотивированность в участии в лечебно-реабилитационной программе, а также повышает толерантность к мышечной активности. Объединенный анализ исследований продемонстрировал общее снижение распространенности делирия по протоколу, способствующему сну [389]. Обязательным компонентом протоколов является создание оптимальной среды пребывания пациента для обеспечения нормального сна (естественные маркеры для сна – окно или регулировка свет/темнота, отказ от ночных процедур, регулярные перерывы в уходе на 60–90 мин). Не исключено применение медикаментозных модуляций сна [387]
Рекомендуется пациентам с ГИ при длительном пребывании в ОРИТ проводить занятия по восстановлению навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и когнитивным статусом для профилактики бытовой дезадаптации [389, 390].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: отдельным разделом эмоционально-когнитивной реабилитации является эрготерапия. В условиях ОРИТ специалист по эргореабилитации (эргоспециалист) [392] обучает пациента простым повседневным бытовым действиям, обеспечивающим уход за своим телом (персональная гигиена, одевание, еда, пользование судном, альтернативная и дополнительная коммуникация). Значение эрготерапии в структуре РеабИТ состоит в том, что она способствует ускорению восстановления преморбидного паттерна жизнедеятельности (performance patterns) пациента, т. е. возврату к привычкам, режиму жизни, социальному статусу. Включение эрготерапии в реабилитационный комплекс позволяет сократить длительность пребывания в ОРИТ, у пациентов с хроническим критическим состоянием – время адаптации к спонтанному дыханию, предупредить развитие делирия.
4.2 Реабилитация пациентов в раннем восстановительном периоде геморрагического инсульта (до 180 суток)
Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом с выявленным на 1-м этапе лечения продленным нарушением сознания в срок от 14 и не позднее 28 дней от начала заболевания или послеоперационного периода провести плановую очную или телеконсультацию со специалистами по хроническим нарушениям сознания реабилитационного центра 3-4 уровня для оценки статуса, корректировки лечения и определения маршрутизации [329,393,394].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом использовать шкалу реабилитационной маршрутизации (https://rehabrus.ru/materialyi/professionalnyie-standartyi/) для обеспечения этапности реабилитационного лечения [393].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом на 2-3 этапах реабилитационного лечения включать в индивидуальную реабилитационную программу все модальности нейрореабилитации, доказавшие эффективность при других формах очагового поражения головного мозга [395–398].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: основу ИПМР пациентов с ГИ должны составлять базовые процедуры, включающие занятия со специалистами по физической реабилитации (кинезиоспециалистами) [380, 384, 385], медицинскими логопедами [401], специалистами по эргореабилитации (эргоспециалистами) [402] и медицинскими психологами. Структура программы зависит от преобладающего домена нарушений жизнедеятельности, определяющего причину снижения независимости в повседневной жизни [403]. На начальном этапе реабилитационные тренировки длятся не менее 45 минут в день, а соответствующее увеличение интенсивности тренировок помогает улучшить функциональные возможности пациента [404]. Занятия в соответствии с личными потребностями и целями пациента следует проводить 2-5 раз в неделю, не менее 45 минут в день и не менее 8 недель. Интенсивность реабилитационных тренировок должна подбираться индивидуально, при этом следует в полной мере учитывать физическую силу, выносливость и сердечно-легочную функцию пациента. Рекомендуется персонализировать значения параметров интенсивности упражнений на основе процента резерва частоты сердечных сокращений, процента максимальной частоты сердечных сокращений и воспринимаемой человеком силы.
Рекомендуется пациентам с ГИ при реабилитации на 3 этапе реабилитации использовать дистанционные занятия в телережиме для сокращения сроков адаптации к повседневной активности [390, 407].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: пациенты после инсульта должны иметь возможность получать регулярное и непрерывное медицинское наблюдение, а также возможность продолжения реабилитационного лечения в случае отсутствия транспортных возможностей для регулярного посещения отделений реабилитации. Занятия в домашних условиях создают у пациента ощущение комфорта и повышают приверженность пациентов к проводимым процедурам [407]. Кроме этого, телереабилитация способствует закреплению навыков, приобретенных пациентами во время пребывания в стационарных отделениях.
Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом, проходящим 2-3 этапы медицинской реабилитации, проводить диагностику ПИТ-синдрома и включать его коррекцию в реабилитационные задачи для достижения преморбидного или максимально возможного уровня показателей активности, участия и качества жизни [408].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: более 75% пациентов, выписанных от ОРиТ имеют проявление синдрома последствий интенсивной терапии как барьера в структуре реабилитационного цикла, что предполагает необходимость обязательной диагностики этого состояния и включение в ИПМР специфического модуля основных и вспомогательных реабилитационных практик, ориентированных на его устранение и профилактику дальнейшего прогрессирования.
Рекомендуется взрослым пациентам с ПИТ-синдромом пациентам на 2-3 этапах реабилитационного лечения с преобладанием нейромышечного домена проводить курс специфической адъювантной фармакологической модуляции #(Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота** (N07N6E)) для повышения эффективности реабилитационного лечения двигательных нарушений [409][410–412].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: режим дозирования 10,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10 суток.
Рекомендуется взрослым пациентам с ПИТ-синдромом пациентам на 2-3 этапах реабилитационного лечения с преобладанием домена эмоционально-когнитивных нарушений (лёгкими/умеренными когнитивными нарушениями) проводить курс адъювантной фармакологической модуляции (Этилметилгидроксипиридина сукцинат**(N07N6E)) для повышения эффективности реабилитационного лечения [410–412].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: немногочисленные исследования фармакотерапии последствий ГИ не выявили значимых результатов. Длительной время изучалось применение флуоксетина** для профилактики депрессии и улучшения двигательной функции, но польза не доказана [397, 398]. Между тем, серия исследований, посвященной лекарственной терапии ПИТС в разные периоды реабилитации при ОЦН без субпопуляционного выделения ГИ показала, что дополнение реабилитационной программы медикаментами с направленным эффектом на двигательные нарушения (#Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота** (N07N6E)) [411] и на легкие/умеренные когнитивные нарушения (Этилметилгидроксипиридина сукцинат**(N002161/01)) [394, 396], обусловленные феноменом наученного неиспользования при ПИТ-синдроме, ускоряет их восстановление.
Не рекомендуется ограничивать пациентам, перенесших геморрагический инсульт, привычный образ жизни в части сексуальной и иной физической активности с целью сохранения качества жизни [415].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: у специалистов существует пробел в знаниях о сексуальной жизни после перенесенного инсульта, что приводит к тому, что эта тема редко затрагивается в беседах с пациентами. Многие люди боятся возвращаться к сексуальной активности после инсульта. Однако, по-видимому, при половом акте АД повышается лишь незначительно (до ≈140 мм рт. ст.) на короткое время, а затем оно восстанавливается до исходного уровня вскоре после начала половой жизни у здоровых взрослых. Не хватает знаний о физической подготовке после ICH. Например, неясно, как направлять людей после ICH в плане поднятия тяжестей (подъемы с использованием больших групп мышц по сравнению с малыми, тяжелые подъемы по сравнению с повторяющимися) и насколько и на какое время следует повышать артериальное давление. Кроме того, неясно, что следует посоветовать в отношении потенциального риска кровотечения, связанного с физической нагрузкой, когда артериальное давление достигает >300 мм рт. ст.
5.1 Профилактика геморрагического инсульта
Рекомендуется контроль артериального давления, повышение физической активности, контроль веса тела, правильное питание, отказ от курения пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с целью профилактики развития мозговых сосудистых катастроф [16, 305].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется провести магнитно-резонансную ангиографию интракраниальных сосудов каждые 6 месяцев в течение 2 лет пациентам после радиохирургии [416].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется провести церебральную ангиографию тотальную селективную через 3-5 лет пациентам после радиохирургии для верификации облитерации АВМ [417–419]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При отсутствии полной облитерации решается вопрос о повторной радиохирургии или микрохирургическом удалении АВМ.
Исследование является ключевым элементом стандартного наблюдения, поскольку оно:
1. Достоверно подтверждает или исключает полную облитерацию (цель лечения).
2. Определяет дальнейшую тактику (наблюдение или повторное вмешательство).
3. Позволяет провести повторное лечение максимально эффективно и безопасно.
4. Соответствует международным клиническим рекомендациям.
Лечение артериальной гипертензии
Рекомендуется контроль и управление артериальным давлением пациентам с геморрагическим инсультом с целью предотвращения повторных кровоизлияний [402, 420].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В исследовании Biffi A. И соавт. [421] со средним периодам наблюдения 36,8 месяцев было определено, что повторные кровоизлияния чаще случаются при лобарном расположении гематомы (102 из 505 случаев), чем при нелобарном (44 из 640 случаев). Частота гематом у пациентов с недостаточным контролем АД составила 84 случая на 1000 человеко-лет, а при успешном контроле АД – 49 случаев на 1000 человеко-лет. Риск рецидива внутримозгового кровоизлияния составил 3,53 (95% ДИ 1,65-7,54), невнутримозгового – 4,23 (95% ДИ 1,02-17,52). Систолическое АД было ассоциировано с повышенным риском развития рецидива как лобарного кровоизлияния (ОР 1,21, 95% ДИ 1,02-1,76 при повышении АД на 10 мм рт. ст.), так и нелобарного кровоизлияния (ОР 1,54, 95% ДИ 1,03-2,30).
Рекомендуется снижение АД до 130 и 80 мм рт. ст. в долгосрочной перспективе пациентам с геморрагическим инсультом для предотвращения повторных кровоизлияний [309, 420].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В крупном проспективном когортном исследовании с участием 1145 пациентов с внутричерепной гематомой риск рецидива кровоизлияния был значительно выше у пациентов с САД ≥120 мм рт. ст. и ДАД ≥80 мм рт. ст. по сравнению с пациентами, у которых САД <120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст. [420]. В исследовании PRoFESS (режим профилактики для эффективного предотвращения повторного инсульта) риск развития ВМГ во время наблюдения был выше у пациентов с САД ≥160 мм рт. ст. по сравнению с пациентами с САД от 130 до 139 мм рт. ст. (ОР 2,07 [95% ДИ 1,22-3,51]), при этом обнаружена статистически незначимая тенденция к снижению частоты внутричерепной гематомы при САД <130 мм рт. ст. [422].
Антикоагулянтная терапия
Рекомендуется возобновление терапии оральными антикоагулянтами (В01АА Антагонисты витамина К) в сроки 4-8 недель после развития гематомы пациентам с гипертензивной внутримозговой гематомой и неклапанной фибрилляцией предсердий с целью профилактики тромбоэмболических событий [136, 401, 404, 422, 423].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: До настоящего времени нет четкого понимания времени назначения оральных антикоагулянтов (В01АА Антагонисты витамина К) у пациентов со гипертензивной ВМГ и фибрилляцией предсердий [424]. Исследования, в которых пациентам назначали #варфарин**, ориентированы на срок старта терапии 4-8 недель после развития внутримозговой гематомы [139], в исследовании APACHE-AF, среднее время старта терапии составило 46 дней, средний период наблюдения составил 1-9 лет (IQR 1,0-3,1; 222 человеко-лет), нефатальный инсульт или сосудистая смерть произошли у 13 (26%) участников, получавших #апиксабан** (годовая частота событий 12,6% [95% ДИ 6,7-21,5]) и у 12 (24%) в группе без антикоагулянтной терапии (11,9% [95% ДИ 6,2-20,8]; скорректированный ОР 1,05 [95% ДИ 0·48-2·31]; p=0,90) [425]. В открытом рандомизированном пилотном исследовании SoSTART оральные антикоагулянты (В01АА Антагонисты витамина К) назначались в среднем на 115 день (IQR 49-265). У 8% из 101 человека в группе начала приема оральных антикоагулянтов (В01АА Антагонисты витамина К) и у 4% из 102 человек в группе отказа от приема оральных антикоагулянтов (В01АА Антагонисты витамина К) наблюдались рецидивы внутричерепного кровоизлияния (скорректированный ОР 2,42 [95% ДИ 0,72-8,09]; p=0,152) [423].
Рекомендуется закрытие ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) пациентам с фибрилляцией предсердий и геморрагическим инсультом, которым не подходит антикоагулянтная терапия, для снижения риска тромбоэмболических событий [290, 426].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Пациентам с ФП и нВЧК, которым не подходит антикоагулянтная терапия (например, не выключенная аневризма при САК) требует рассмотрения хирургической профилактики сосудистых событий.
Два метаанализа исследования PROTECT-AF (WATCHMAN и исследования PREVAIL WATCHMAN сообщили, что частота ишемического инсульта, а также частота геморрагического инсульта и кровотечения была ниже в группе закрытием ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия), а сердечно-сосудистая смерть была схожей во всех группах лечения [304,426]. У пациентов с анамнезом нВЧК и ФП данные небольшой, нерандомизированной, ретроспективной когорты также показала более низкую сердечно-сосудистую смертность, смертность от всех причин, риск геморрагического инсульта и крупные кровотечения события при закрытии ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) по сравнению со стандартной медикаментозной терапией [428].
Другие небольшие ретроспективные исследования сообщили о низких частотах событий, аналогичных частотам у пациентов без нВЧК и без ишемического инсульта или нВЧК в течение 30 дней после закрытия ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) среди пациентов с диагнозом церебральная амилоидная ангиопатия [429].
Рекомендуется раннее назначение антагонистов витамина К (с 6 по 14 день) пациентам с гипертензивной ВМГ и механическими клапанами в сердце для профилактики ишемических событий эмболического генеза [428, 430].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В одном исследовании [430], проведенном у пациентов с механическими клапанами в сердце, сообщалось, что, хотя число геморрагических осложнений значительно увеличивалось при возобновлении антикоагуляции в терапевтических дозах до 14-го дня после развития гипертензивной ВМГ, посчитанный совокупный риск кровотечения и тромбоэмболии позволял предположить, что антикоагуляция в терапевтических дозах может быть рассмотрена у пациентов с механическими клапанами уже на 6-й день после внутримозговой гематомы. Еще одно исследование [431] показало, что у пациентов с вспомогательными устройствами в левом желудочке возобновление антикоагуляции с помощью #варфарина** в среднем через 14 дней после кровоизлияния в мозг было связано с меньшим количеством смертельных и несмертельных тромботических осложнений, чем возобновление только антитромбоцитарной терапии, при одинаковой частоте рецидивов кровоизлияния в мозг.
Гиполипидемическая терапия
Рекомендуется нестатиновое гиполипидемическое лечение ингибиторами PCSK9 (С10АХ Прочие гиполипидемические средства) пациентов с очень высоким риском развития геморрагического инсульта [432–436].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: У пациентов с нВЧК и установленными показаниями к фармакотерапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы риски и польза терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы в отношении исходов и рецидивов нВЧК по сравнению с общей профилактикой сердечно-сосудистых осложнений не ясны. В настоящее время нет консенсуса относительно оптимальной стратегии лечения гиперлипидемии после нВЧК. Связь применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы как с острыми исходами, так и со снижением рецидивирующих сосудистых событий у пациентов, перенесших нВЧК, не определена.
Исследование SPARCL выявило повышенный риск ICH при использовании высоких доз аторвастатина** в условиях липопротеинов очень низкой плотности. Дополнительные нерандомизированные, обсервационные исследования не обнаружили связи с использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы у пациентов с ВМК [432,433].
Другие ретроспективные анализы предполагают потенциал для улучшения результатов после нВЧК с использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы и снижение краткосрочной и долгосрочной смертности при использовании ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Однако результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за смещения отбора и искажения показаний в этих нерандомизированных исследованиях. Учитывая эту неопределенность, решение об использовании ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы у пациентов с нВЧК зависит от оценки риска ишемических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий по сравнению с рецидивирующим нВЧК. Клинические испытания препаратов (С10АХ Прочие гиполипидемические средства) до сих пор не предполагали повышенного риска первого нВЧК, но еще не изучали риск рецидива у пациентов с предшествующим ВМК [434–436].
Не рекомендуется регулярный длительный прием нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) пациентами с геморрагическим инсультом в связи с потенциально повышенным риском кровотечения [412, 432].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Использование НПВП связано с повышенным риском кровотечения. Общая частота событий нВЧК низкая в общей популяции, но большой метаанализ обсервационных исследований выявил повышенный риск геморрагического инсульта при использовании диклофенака** и мелоксикама [432]. Последующий большой метаанализ выявил повышенный риск нВЧК при использовании любого НПВП.610 Одно небольшое исследование пациентов с нВЧК с краткосрочными результатами не обнаружило связи между использованием НПВП и результатами и рецидивирующим нВЧК, но последующее наблюдение было ограничено 90 днями [433].
5.2 Диспансерное наблюдение пациентов
Всем пациентам с геморрагическим инсультом после выписки из стационара проводится диспансерное наблюдение. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», диспансерное наблюдение пациентов, перенесших геморрагический инсульт, в течение 24 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций, осуществляется врачом-терапевтом, в первый год диспансерного наблюдения не реже 1 раз в 3 месяца, затем не реже 1 раза в 6 месяцев. Контролируемые показатели здоровья включают измерение АД на периферических артериях, измерение ЧСС, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (A09.05.028), регистрация ЭКГ (A05.10.006), при терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы – трансаминазы (A09.05.041 Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, A09.05.04 Определение активности аланинаминотрансферазы в крови 2) и КФК (A09.05.043 Определение активности креатинкиназы в крови) (через 4 недели от начала терапии или при мышечных симптомах). По медицинским показаниям могут быть назначены дополнительные профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. Целесообразно проведение оценки наличия/риска развития спастичности у пациентов, перенесших геморрагический инсульт в рамках диспансерного наблюдения и направления на медицинскую реабилитацию с применением ботулинотерапии с целью увеличения эффективности реабилитационных мероприятий и улучшения функционального восстановления. Также рекомендуется, при наличии медицинских показаний прием (осмотр, консультация) врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога при неэффективности медикаментозной терапии (рефрактерные симптомы, недостижение целевых уровней АД, ЧСС, ХС-ЛПНП).
Рекомендуется проведение первого контрольного ангиографического исследования (КТА или ЦАГ после микрохирургического выключения аневризмы из кровотока; ЦАГ или МРА после эндоваскулярного выключения аневризмы из кровотока) в течение первых 3-12 месяцев после операции с последующей консультацией врача-нейрохирурга [208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение повторных контрольных ангиографических исследований (КТА или ЦАГ после микрохирургического выключения аневризмы из кровотока; ЦАГ или МРА после эндоваскулярного выключения аневризмы из кровотока) у пациентов с высокими рисками рецидивирования заболевания с последующей консультацией нейрохирурга [208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: К группе пациентов с высокими рисками рецидивирования аневризмы головного мозга относят больных с неполным выключением аневризмы из кровотока, наличием пришеечной части аневризмы, с наличием семейного анамнеза, с наличием инфундибулярных расширений устьев интракраниальных артерий, с наличием ряда ассоциированных с аневризмами заболеваний (генетически обусловленные соединительно-тканные заболевания – аутосомно-доминантный поликистоз почек; синдром Элерса-Данло IV типа, синдром Марфана и др.). Периодичность проведения контрольных ангиографических исследований устанавливается индивидуально.
Рекомендуется длительное диспансерное наблюдение пациентам с артериовенозной мальформацией независимо от проводимых лечебных мероприятий и их эффективности [437, 438].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: целью наблюдения является выявление прогрессирования, рецидива заболевания, коррекции эпилептического синдрома. У пациентов, оперированных по поводу АВМ, в послеоперационном периоде возможно развитие повторного внутричерепного кровоизлияния. Наиболее частыми причинами этих осложнений являются: реканализация мальформаций, резидуальная часть мальформации, сопутствующая аневризма. Продолжительность диспансерного наблюдения: после эрадикации АВМ и отсутствии клинических проявлений – не менее 5 лет; во всех остальных случаях - пожизненно.
Группы наблюдения:
1) пациенты с неоперабельными АВМ;
2) пациенты с резидуальными АВМ после вмешательств;
3) пациенты после эрадикации (удаления, тотальной облитерации) АВМ;
4) пациенты после радиохирургического лечения АВМ.
В большинстве случаев содержание диспансерного наблюдения ограничивается проведением коррекции эпилептиформного синдрома, контроля состояния АВМ.
Рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-неврологом пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами определяется индивидуально для каждого пациента, не менее 6 месяцев после операции с проведением дальнейших этапов реабилитации [37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
5.3 Паллиативная помощь
Рекомендуется паллиативная помощь пациентам с геморрагическим инсультом и градацией оценки по шкале ШРМ 5-6 с целью облегчения страданий умирающим пациентам, минимизации нагрузки на членов семьи [439].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Шкала ШРМ см. приложение Г21.
Рекомендуется при определении прогноза выживаемости и исхода у пациента после инсульта врачам использовать наилучшие способы оценки и клинический опыт врача [439].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Наилучшим способом оценки в настоящее время является ШРМ. Разделение этапов оказания помощи при инсульте (инсультное отделение, отделение реабилитации, дом престарелых) может улучшить качество помощи в конкретном месте, но затруднить оценку глобальной перспективы, если существует фрагментарная коммуникация между различными специалистами (врачами-неврологами, анестезиологами-реаниматологами, врачами-нейрохирургами, врачами-физиотерапевтами, персоналом отделений паллиативной помощи, врачами-гериатрами) и учреждениями. Большинство специалистов получают ограниченную подготовку по навыкам общения для оказания помощи, ориентированной на пациента. Однако, пациентоориентированность как стратегия общения с пациентами, перенесшими инсульт, и членами их семей может повысить удовлетворенность, безопасность и результаты лечения [440]. Знание и использование эффективных методов коммуникации является важнейшей ключевой компетенцией для повышения качества принятия решений при инсульте, а также удовлетворенности пациентов и их семей, а также результатов лечения (см. в Приложении А3).
Рекомендуется принимать решения о проведении жизнеобеспечивающей терапии или процедур на основе общих целей лечения с учетом индивидуальной оценки общей пользы и риска каждого вида лечения, а также предпочтений и ценностей пациента [439].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Установление целей лечения требует прогнозирования вероятности выживания и качества жизни. В зависимости от стадии заболевания, состояния здоровья пациента и тяжести инсульта, решения, учитывающие предпочтения, могут охватывать весь спектр доступных методов лечения, от различных форм агрессивных реанимационных мероприятий до ограниченных по времени пробных методов лечения, которые обычно не считаются обременительными [420, 422].
Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Все пациенты с ГИ подлежат госпитализации.
При подозрении на ГИ обращение за экстренной медицинской помощью происходит через систему скорой медицинской помощи.
Служба СМП рассматривает вызовы по поводу ГИ как приоритетные и обеспечивает максимально быстрое прибытие медицинского персонала к пациенту.
Служба СМП, осуществляющая медицинскую эвакуацию пациента с ГИ, заранее уведомляет принимающую медицинскую организацию о том, что ожидается прибытие пациента с подозрением на ГИ, с указанием приблизительного времени доезда.
Всем пациентам с предположительным диагнозом ГИ проводится экстренная госпитализация в медицинскую организацию, в структуре которой развернуто неврологическое отделение для лечения пациентов с ОНМК.
Организация консультативной нейрохирургической помощи
После установки диагноза геморрагического инсульта всем пациентам необходимо организовать консультацию врача-нейрохирурга, в том числе с использованием телемедицинских технологий, в течение 60 минут после получения результатов КТ/МРТ-исследования для решения вопроса о необходимости перевода пациента в нейрохирургический стационар.
При отсутствии возможности круглосуточного описания результатов КТ исследований и недоступности системы телерентгенологии для своевременного описания результатов КТ целесообразно применять программное обеспечение для интерпретации рентгеновских изображений на основе технологии искусственного интеллекта в качестве системы помощи принятия врачебных решений при подозрении на ГИ.
Телемедицинские консультации проводятся с участием специалистов (врача-нейрохирурга, врача рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения, врача-анестезиолога-реаниматолога и др.).
В ходе телемедицинской консультации возможно обсуждение плана обследования и тактики лечения пациента, а также согласование условий перевода пациента в другой стационар.
Пациентам с ГИ (в том числе с САК) организована круглосуточная консультативная помощь, которая осуществляется выездными консультативными нейрохирургическими бригадами, сформированными на базе отделений по оказанию хирургической помощи пациентам с острой сосудистой патологией головного мозга (как правило, на базе многопрофильного стационара).
Пациенты с геморрагическим инсультом подлежат госпитализации/переводу в медицинскую организацию, где имеются:
А. Нейрохирургическое отделение;
Б. Специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу АГМ, АВМ, гипертензивных ВМГ;
В. Специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения АГМ и АВМ;
Г. Специалисты, владеющие опытом минимально инвазивной хирургии гипертензивных ВМГ;
Д. Отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ, КТА, МРА.
Е. Ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии (ЦАГ) и выполнения эндоваскулярных операций;
Ж. Операционная, оснащенная оборудованием в соответствии с действующим Порядком оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК;
З. Отделение нейрореанимации/блок интенсивной терапии и реанимации для пациентов с ОНМК;
И. Неврологическое отделение для больных с ОНМК.
Перевод пациента с геморрагическим инсультом из нейрохирургического стационар в неврологический стационар для дальнейшего восстановительного лечения показан при удовлетворительном заживлении послеоперационной раны и отсутствии хирургических осложнений.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
Выписка пациента осуществляется в зависимости от состояния по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ).
ШРМ 0-1 балл – пациент не нуждается в продолжении медицинской реабилитации.
ШРМ 2-3 балла – пациент направляется на третий этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию первой, второй, третьей и четвертой групп, определяемых в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. №788н.
ШРМ 4-5 баллов – пациент направляется на второй этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию второй, третьей и четвертой групп.
ШРМ 4-6 баллов – пациент направляется на второй этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию третьей и четвертой групп.
Медицинская реабилитация на втором и третьем этапах осуществляется в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы.
Образовательные мероприятия для населения и медицинских специалистов
Специалистам в области организации здравоохранения и общественного здоровья необходимо обеспечить проведение регулярных образовательных мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи при ОНМК для врачей, персонала больниц и службы СМП с целью повышения качества медицинской помощи.
Специалистам в области организации здравоохранения и общественного здоровья необходимо разрабатывать и внедрять общественные образовательные мероприятия, ориентированные на информирование населения о системе оказания медицинской помощи при инсульте и необходимости быстрого обращения за экстренной медицинской помощью при начале заболевания с целью улучшения исхода заболевания.
Региональным организаторам здравоохранения необходимо разработать алгоритмы сортировки и протоколы маршрутизации пациентов с ОНМК, направленные на обеспечение быстрой доставки в медицинскую организацию соответствующего уровня помощи, с целью улучшения исхода заболевания.
Крупные медицинские стационары (национальные и федеральные нейрохирургические центры, областные, краевые и республиканские клинические больницы), оказывающие специализированную помощь пациентам с ГИ (в том числе с САК), на основании собственных научных исследований и практического опыта могут разрабатывать и утверждать на заседании врачебной комиссии (за подписью главврача) или заседании кафедр, аккредитованных для преподавания специальностей «нейрохирургия» и/или «неврология» (за подписью заведующего кафедры) собственные («внутренние») протоколы лечения пациентов с ГИ.
«Внутренний» протокол лечения пациентов с ГИ в рамках конкретного стационара может вносить дополнения, но не должен вступать в противоречие с основными положениями настоящих клинических рекомендаций.
