Рак носоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из неороговевающего эпителия носоглотки [1].
Среди этиологических факторов развития рака носоглотки необходимо выделить следующие:
– инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ);
– хронические воспалительные процессы, вызывающие гиперплазию и метаплазию слизистой оболочки носоглотки;
– влияние анатомических особенностей некоторых рас (народы Юго-Восточной Азии, Африки, Индокитая имеют более высокую заболеваемость) [2, 3].
Заболеваемость раком носоглотки в России в 2023 году составила 0,36 случая на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость при этом заболеваемость («грубый показатель») у мужчин была выше, чем у женщин и составляла 0,53 на 100 тыс. населения и 0,2 на 100 тыс. населения соответственно [4].
Злокачественное новообразование носоглотки (С11):
C11.0 - Злокачественное новообразование верхней стенки носоглотки.
C11.1 - Злокачественное новообразование задней стенки носоглотки.
C11.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки носоглотки.
C11.3 - Злокачественное новообразование передней стенки носоглотки.
C11.8 - Поражения носоглотки, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
C11.9 - Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное.
Среди злокачественных опухолей носоглотки преимущественное положение занимают эпителиальные новообразования, из которых на долю рака приходится около 70 %. Выделяют три гистологических варианта рака носоглотки: плоскоклеточный ороговевающий рак, плоскоклеточный неороговевающий рак (дифференцированный/недифференцированный), базалоидный вариант плоскоклеточного рака.
Кодирование по МКБ-0, 3-е издание, 1 пересмотр, 2017 г.: [5]
Плоскоклеточный рак
8010/3 - Карцинома, NOS
8012/3 - Большеклеточная карцинома
8020/3 - Недифференцированная карцинома
8070/3 - Плоскоклеточная карцинома, NOS
8071/3 - Плоскоклеточная карцинома, кератинизирующая
8072/3 - Плоскоклеточная карцинома, некератинизирующая крупноклеточная
8073/3 - Плоскоклеточная карцинома, некератинизирующая мелкоклеточная
8082/3 - Лимфоэпителиальная карцинома
8083/3 - Базалоидная плоскоклеточная карцинома
8085/3 - Плоскоклеточная карцинома, HPV-положительная
8086/3 - Плоскоклеточная карцинома, HPV-отрицательная
Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей носоглотки представлена в международной классификации стадий рака (TNM), 8-е издание.
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 – первичная опухоль не определяется, но имеется поражение регионарных ЛУ вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).
Тis – преинвазивная карцинома (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль в пределах носоглотки, или опухоль распространяется в ротоглотку, или полость носа без распространения в парафарингеальное пространство.
Т2 – опухоль с распространением в парафарингеальное пространство.
Т3 – опухоль распространяется на основание черепа и/или придаточные пазухи носа.
Т4 – опухоль с интракраниальным распространением и/или поражением черепных нервов, распространением в орбиту, подвисочную ямку, жевательное пространство.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ):
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных ЛУ.
N0 – поражения регионарных ЛУ нет.
N1 – метастазы в шейных ЛУ выше надключичной ямки на стороне поражения не более 6 см в наибольшем измерении и/или одно/двусторонние ретрофарингеальные метастазы не более 6 см в наибольшем измерении.
N2 – двусторонние метастазы в шейных ЛУ до 6 см в наибольшем измерении, выше надключичной ямки.
N3 – односторонние или двухсторонние метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и/или расположенные ниже нижнего края перстневидного хряща.
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов: М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
Таблица 1. Группировка по стадиям
Стадия |
Т |
N |
M |
|---|---|---|---|
0 |
is |
0 |
0 |
I |
1 |
0 |
0 |
II |
0 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
|
2 |
0 |
0 |
|
2 |
1 |
0 |
|
III |
0 |
2 |
0 |
1 |
2 |
0 |
|
2 |
2 |
0 |
|
3 |
0 |
0 |
|
3 |
1 |
0 |
|
3 |
2 |
0 |
|
IVA |
4 |
0 |
0 |
4 |
1 |
0 |
|
4 |
2 |
0 |
|
IVB |
любое T |
3 |
0 |
IVC |
любое T |
любое N |
1 |
Клиническая картина рака носоглотки складывается из локальной симптоматики, признаков регионарного и отдаленного метастазирования, а также может быть обусловлена наличием общего опухолевого симптомокомплекса. В большинстве случаев начальные проявления рака носоглотки скрываются под маской острых респираторных вирусных инфекций, ринофарингитов, аденоидных вегетаций. Нередко первыми клиническими признаками выступают увеличенные лимфатические узлы на шее, которые и заставляют обратиться к врачу.
Диагноз устанавливается на основании:
1) анамнестических данных;
2) клинической картины и физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр и пальпацию регионарных лимфатических узлов (ЛУ);
3) цитологического исследования микропрепарата тканей, отделяемого верхних дыхательных путей и отпечатков, пунктата из увеличенных или подозрительных ЛУ;
4) патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала;
5) инструментального обследований, включая фиброларингоскопию, компьютерную томографию (КТ)/ магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с флудезоксиглюкозой [18F] (18F-ФДГ), по показаниям;
6) лабораторного исследования уровня ДНК вируса Эпштейн-Барра.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак носоглотки тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на дальнейшее обследование и выбор тактики лечения [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарии: к факторам риска относятся вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков), производственные вредности, хроническую инфекцию (хронический фарингит, отит, ринит, вирус Эпштейна-Барр). При определении стажа курения целесообразно применять критерий количества пачка/лет, подразумевающий накопленный стаж с учетом продолжительности и интенсивности курения.
Рекомендуется пациентам с подозрением на рак носоглотки тщательный физикальный осмотр, включающий переднюю и заднюю риноскопию, пальпацию регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса в целях определения распространенности опухолевого процесса и принятия решения о необходимости коррекции непротивного статуса [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Рекомендуется всем пациентам с раком носоглотки или подозрением на рак носоглотки выполнять определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus (EBV)) методом ПЦР в периферической крови, количественное исследование, с целью верификации опухоли и оценки дальнейшей эффективности противоопухолевого лечения [5].
Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарии: инфицированность ВЭБ ассоциирована с раком носоглотки, по данным Всемирной организации здравоохранения [6, 7]. Y.M. Lo и соавт. применили анализ ПЦР в реальном времени (РТ-ПЦР), что сделало определение циркулирующей внеклеточной ДНК ВЭБ существенно более чувствительным. Для измерения ДНК ВЭБ используются праймеры к BamHI-W региону в геноме ВЭБ, который повторяется 8–11 раз, что повышает чувствительность его выявления в сравнении с однокопийными генами, например, EBNA1, LMP2 или POL1. Этим методом вирусная ДНК была идентифицирована у 96 % (55 из 57) пациентов с раком носоглотки НФР и у 7 % (3 из 43) здоровых людей. Вторым преимуществом РТ-ПЦР стала возможность количественного определения ДНК ВЭБ. Это позволило выявить различия в вирусной нагрузке в плазме пациентов ранних (I/II) и поздних (III/IV) стадий рака носоглотки [6]. Оценка уровня ДНК вируса в крови применяется в ряде клиник в целях мониторинга остаточной болезни. Исследования показали, что при местно- распространенном раке высокий изначальный уровень ДНК ВЭБ в крови или сохраняющийся к концу лучевой терапии (ЛТ) высокий уровень ДНК ассоциирован с неблагоприятным прогнозом после завершения ЛТ или химиолучевой терапии (ХЛТ) [8, 9, 10, 11, 12, 13].
Рекомендуется всем пациентам выполнить цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла, полученных при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии, под контролем УЗИ, при подозрении на метастазы ЛУ шеи с целью стадирования заболевания [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак носоглотки эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки с взятием биоптатов и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений с целью подтверждения или опровержения диагноза [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Рекомендуется выполнить УЗИ лимфатических узлов шеи с обеих сторон всем пациентам с раком носоглотки с пункцией подозрительных ЛУ шеи для цитологического и патологоанатомического исследования биопсийного материала с целью подтверждения или опровержения диагноза [2, 14].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Рекомендуется всем пациентам с раком носоглотки и при подозрении на рак носоглотки с целью оценки распространенности опухоли выполнить КТ лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием и/или МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием [2, 14].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарии: для оценки местного распространения рака носоглотки, при наличии возможности, следует проводить МРТ лицевого отдела черепа, шеи с контрастным усилением [14]. При образованиях, непосредственно прилежащих к основанию черепа КТ лицевого отдела черепа, может использоваться в качестве дополняющей методики для оценки костной деструкции, определения наличия эрозий костей. Для оценки локального распространения и регионарного метастазирования в лимфатические узлы КТ или МРТ шеи должно охватывать всю область от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки, при выявлении вовлечения лимфатических узлов ниже перстневидного хряща область исследования следует распространить до уровня бифуркации трахеи. При значительных размерах интракраниального компонента с целью дополнительной оценки его распространенности и выраженности объемного эффекта следует выполнить МРТ головного мозга [2].
Рекомендуется пациентам с раком носоглотки выполнить КТ органов грудной полости с целью стадирования [2, 14].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов грудной полости, целесообразно проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.
Рекомендуется для диагностики отдаленных метастазов у пациентов с местнораспространенными ЗНО носоглотки и метастатическим поражением регионарных ЛУ выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F]) [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении отдаленных метастазов у пациентов с раком носоглотки и целесообразно при местно-распространённом процессе [15].
2.4.1 Планирование лучевой и химиолучевой терапии
Рекомендуется пациентам с раком носоглотки МРТ лицевого отдела черепа с в/в контрастированием для планирования лучевой терапии [16].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – A).
Рекомендуется пациентам с раком носоглотки КТ лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием для оценки распространения опухоли на кости основания черепа [17].
Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: при невозможности проведения МРТ, обладающей более высокой тканевой и пространственный визуализацией, для планирования ЛТ и ХЛТ следует выполнить КТ лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием или позитронную эмиссионную томографию, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F]) [17].
2.4.2 Оценка эффективности противоопухолевого лечения
Рекомендуется всем пациентам с ЗНО носоглотки выполнить МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным болюсным контрастированием (от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки) через 2-3 месяца после окончания ЛТ/ХЛТ для оценки первичной опухоли и зон регионарного метастазирования [18].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: при неоднозначных результатах МРТ следует выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F]) для дифференциальной диагностики постлучевых изменений и рецидива заболевания [19].
Рекомендуется пациентам с ЗНО носоглотки и с регионарными метастазами выполнить позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ), совмещенную с КТ всего тела с флудезоксиглюкозой [18F] не ранее чем через 3 месяца после окончания ЛТ/ХЛТ, для решения вопроса о целесообразности выполнения шейной лимфодиссекции [20].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – A).
Рекомендуется всем пациентам после ЛТ/ХЛТ через 2-3 месяца для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов и решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии выполнить пункцию подозрительных ЛУ шеи под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: подозрительными следует считать увеличенные более 2 см в максимальном измерении ЛУ шеи I-IV групп и более 1 см V группы, а также ЛУ с измененной структурой согласно данным УЗИ.
2.4.3 Динамическое наблюдение
Рекомендуется всем пациентам с раком носоглотки выполнения адекватного физикального осмотра зоны интереса при невозможности, рекомендуется проведение фиброларингоскопии каждые 3 месяца в течение первых двух лет после окончания лечения, каждые 2-6 месяцев в течение 2 лет, каждые 4-8 месяцев в течение 3-5 лет, далее 1 раз в год [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Рекомендуется всем пациентам с раком носоглотки УЗИ лимфатических узлов шеи с 2-х сторон каждые 1-3 месяца в течение первых двух лет после окончания лечения, каждые 2-6 месяцев в течение 2 лет, каждые 4-8 месяцев в течение 3-5 лет, далее 1 раз в год [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Рекомендуется всем пациентам с раком носоглотки компьютерную томографию мягких тканей головы контрастированием и компьютерную томографию шеи контрастированием или магнитно-резонансную томографию мягких тканей головы с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансную томографию шеи с внутривенным контрастированием каждые 1-3 месяца в течение первых двух лет после окончания лечения, каждые 2-6 месяцев в течение 2 лет, каждые 4-8 месяцев в течение 3-5 лет, далее 1 раз в год [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Рекомендуется всем пациентам с раком носоглотки КТ органов грудной полости каждые 6 месяцев после окончания лечения до 5 лет, далее 1 раз в год [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: при невозможности выполнения КТ, целесообразно проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.
Рекомендуется пациентам с ЗНО носоглотки при наличии симптомов, свидетельствующих о рецидиве заболевания или установленном рецидиве заболевания, выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F]) или КТ органов грудной и брюшной полостей с в/в болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса и выработки тактики лечения [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: при невозможности выполнения ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] или КТ органов грудной и брюшной полостей с в/в контрастным усилением целесообразно проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).
Специальное противоопухолевое лечение больных раком носоглотки должно проводиться с учетом опыта и оснащенности клиники, а также предпочтений пациента в свете ожидаемых результатов как с точки зрения эффективности борьбы с онкологическим заболеванием, так и сохранения качества жизни пациентов.
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется рассматривать консервативное лучевое или химиолучевое лечение как основной метод радикального лечения пациентов с раком носоглотки с целью повышения выживаемости [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Пациентам с раком носоглотки стадии T1, N0, M0 рекомендуется проведение самостоятельной лучевой терапии с целью повышения выживаемости и снижения токсичности лечения [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Пациентам с раком носоглотки стадии T2, N0, M0 рекомендуется проведение самостоятельной химиолучевой терапии с целью повышения выживаемости [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Пациентам с раком носоглотки стадии T1, N1-3, T2-T4, любого N рекомендуется одновременная ХЛТ с последующей адъювантной химиотерапией (2 цикла) или индукционная химиотерапия (3 цикла) с последующей одновременной ХЛТ с целью повышения выживаемости [21, 22, 23]. После завершения ХЛТ может быть рассмотрен вопрос о назначении адъювантной химиотерапии #капецитабином** при местно-распространенном раке носоглотки III–IVA стадии (исключая T3–4N0 и T3N1), в том числе у больных, получивших индукционную ХТ #гемцитабином** и цисплатином**. По результатам исследования III фазы на азиатской популяции пациентов назначение в срок не позднее 12–16 недель после завершения ХЛТ адъювантной химиотерапии #капецитабином** 650 мг/м2 два раза в день в течение 1 года привело к увеличению 3‑летней бессобытийной выживаемости [91]. В другом исследовании изучен режим адъювантной ХТ #капецитабином** после ХЛТ, который также продемонстрировал преимущество в сравнении с ХЛТ в отношении 3-летней и 5-летней БРВ (#капецитабин** 1,0 г/м2 раза в день в 1-14 дни, далее 1 неделя перерыв 8 курсов) (II-C) [92]. Для проведения индукционной терапии применяется режим DCF (доцетаксел**, цисплатин**, фторурацил**) с последующей ХЛТ, что при местно-распространенном раке носоглотки T3–4N+ улучшает 3-летнюю безрецидивную и общую выживаемости по сравнению с ХЛТ в конкурентном режиме [22, 23, 90].
При наличии остаточных метастатических ЛУ после завершения консервативной терапии целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения - динамическое наблюдение.
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).
Комментарий: метаанализ, проведенный Blanchard и соавт. [21] и включавший 19 исследований и 4806 пациентов, показал, что режим адъювантной ХТ после ХЛТ, ассоциирован с увеличением общей выживаемости (отношение рисков (HR) 0,65; 95 % доверительный интервал (CI) 0,56–0,76 и HR 0,80; 95 % CI 0,70–0,93, соответственно) и выживаемости без прогрессирования (HR 0,62; 95 % CI 0,53–0,72 и HR 0,81; 95 % CI 0,71–0,92, соответственно).
Пациентам с раком носоглотки при любом T, N, M1 рекомендовано с целью повышения выживаемости проведение ХТ с включением схем с препаратами платины (L01XA: соединения платины) [24], предпочтительно в сочетании иммунотерапией камрелизумабом в 1 линии лечения, независимо от уровня экспрессии PD-L1 и статуса ВЭБ [25].
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций – В).
Комментарии: в процессе ХТ с учетом ответа может быть целесообразным решение вопроса о проведении ЛТ/ХЛТ, или лекарственной терапии, или хирургического лечения (при олигометастатическом поражении), либо симптоматического лечения.
Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии
Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью после лучевой терапии рекомендована ХТ с включением схем с препаратами платины (L01XA: соединения платины) в 1 линии лечения предпочтительно в сочетании иммунотерапией камрелизумабом независимо от уровня экспрессии PD-L1 и статуса ВЭБ, c целью повышения выживаемости [25].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – В).
Комментарии: при резектабельности опухоли возможно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве с обсуждением вопроса о повторной лучевой либо одновременной химиолучевой терапии. При нерезектабельности опухоли целесообразно обсудить возможность повторной лучевой терапия/ одновременной химиолучевой терапии, либо лекарственной терапии, либо симптоматического лечения [2].
Проведение повторной лучевой терапии обсуждается при общем состоянии пациента 0-1 по шкале ECOG и не ранее 6 месяцев (предпочтительно не ранее 2 лет) после предшествующего облучения (Приложение Г1))[26].
Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами
В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента с раком носоглотки по шкале оценки общего состояния онкологического пациента по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) 0–1 рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении лекарственного лечения с применением режимов ХТ или монохимиотерапии или иммунотерапии (в зависимости от ранее проведенного первичного лечения) с целью повышения выживаемости [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента с раком носоглотки по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия с целью повышения выживаемости или симптоматическое лечение с целью купирования симптомов [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента с раком носоглотки по шкале ECOG 3 рекомендовано симптоматическое лечение с целью купирования симптомов [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
3.2 Принципы лучевой терапии
Введение: всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность лучевого/химиолучевого лечения, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для максимальной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится лучевое/химиолучевое лечение, необходимо проработать план реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки.
Настоятельно рекомендуется проведение лучевой терапии в качестве основного или адъювантного лечения, она должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком носоглотки [27].
Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение дистанционной ЛТ с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается проведение протонной терапии [23]. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.
Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска.
Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лучевого лечения (после индукционной полихимиотерапии), за исключением случаев прогрессии опухоли. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения на момент планирования лучевой терапии, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)) [2]. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения [28, 29].
ЛТ в самостоятельном варианте
Пациентам с раком носоглотки ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг (область высокого риска) 66–70 Гр (1,8–2,2 Гр/фракция) и на локорегионарную область (область промежуточного/низкого риска), включая регионарные ЛУ 50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) с целью повышения выживаемости [30].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Одновременная ХЛТ
Больным раком носоглотки рекомендуется одновременная ХЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель; на локорегионарную область (область промежуточного/низкого риска), в том числе регионарные ЛУ 50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) с целью повышения выживаемости [30].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарии: польза применения схем нетрадиционного фракционирования доз при проведении одновременной ХЛТ не подтверждена [32].
Паллиативная ЛТ рекомендована пациентам с ЗНО носоглотки для облегчения или профилактики локорегионарных симптомов в случае невозможности проведения радикального лечения со стандартной ЛТ. Возможен выбор схемы ЛТ по индивидуальному плану с учетом минимизации токсичности лечения, в том числе в дозе 50 Гр (2,5 Гр/фракция) и 30Гр (3 Гр/фракция) [33].
Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций – С).
3.3 Принципы системной химиотерапии
Примечание: представленные схемы химиотерапии показаны при плоскоклеточном и недифференцированном раке. Схемы химиотерапии при иных гистологических типах опухолей (например, саркомы) смотреть в соответствующих клинических рекомендациях.
Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ
Больным раком носоглотки индукционная ПХТ с целью повышения выживаемости рекомендована по одной из следующих схем: Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2/сут. в/в 96-часовая инфузия 1–4 дни, всего 2–3 курса ХТ с интервалом 3 недели. Общее число циклов 3 [31, 143].
• #Гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин** 80 мг/м2 в/в 1‑й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 3 [31].
• #Гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин** 40 мг/м2 в/в в 1‑й и 8-й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 3 [90].
Одновременная ХЛТ
Больным раком носоглотки рекомендуется при одновременной ХЛТ проведение ХТ цисплатином** в дозе 100 мг/м2 на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (рекомендуемая суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м2). После индукционной полихимиотерапии (ПХТ) в качестве альтернативы цисплатину** рекомендовано использование карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Карбоплатин** применяется в режиме AUC - 1,5-2,0 в виде еженедельных введений с первого дня ЛТ [31, 34, 88].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
ХЛТ с последующей адъювантной ХТ
Пациентам с раком носоглотки ХЛТ с последующей адъювантной ХТ рекомендовано: цисплатин** 100 мг/м2 1 раз в 3 недели + ЛТ или цисплатин** 40 мг/м2 еженедельно + ЛТ [146] с последующей адъювантной ХТ по одной из следующих схем: (цисплатин** 80 мг/м2 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2/сут. 1–4 дни каждые 4 недели. Общее количество циклов 3 [89], всего 2–3 курса ХТ [27]. Для пациентов с невозможностью введения цисплатина** может быть рассмотрена возможность замены последнего на карбоплатин** [147, 148].
• #Гемцитабин** 1000 мг / м2 в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин** 80 мг / м2 в 1‑й день, каждые 4 нед. Общее число циклов 3.
• #Гемцитабин** 1000 мг / м2 в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин** 30 мг / м2 в 1‑й и 8-й дни, каждые 3 нед. Общее число циклов 3.
• #Капецитабин** 650 мг/м2 перорально 2 раза в день в течение года [90, 92, 145].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – B).
Лекарственное лечение при рецидиве и метастатическом злокачественном новообразовании
-
Пациентам с рецидивами и отдаленными метастазами при раке носоглотки рекомендуется:
— химио-иммунотерапия, поли- или монохимиотерапия для увеличения общей выживаемости с учетом общего состояния пациента [2].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
— камрелизумаб 200 мг в/в кап., день 1 + #гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в кап., день 1 и 8 + цисплатин** 80 мг/м2 в/в кап., день 1, длительность курса 21 день. Всего проводится 4–6 курсов терапии с дальнейшей введением камрелизумаба 200 мг каждые 3 недели до прогрессирования или непереносимой токсичности [93].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – В).
-
При невозможности/противопоказаниях к химио-иммунотерапии в зависимости от общего состояния пациента и/или целей лечения в качестве 1 линии пациентам с местно-распространенным или метастатическим процессом, а также рецидивами заболевания, которым не показано проведение ХЛТ рекомендуется проведение комбинированной химиотерапии или монохимиотерапии (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения):
— карбоплатин** AUC 5-6 в/в кап., день 1 + #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в кап., день 1, длительность курса 21 день [31];
— цисплатин** 75 мг/м2 + #доцетаксел** 75-100 мг/м2 в/в кап., день 1, длительность курса 21 день [149, 150, 151];
— цисплатин** 100 мг/м2 в/в кап., день 1 + фторурацил** 1000 мг/м2/сут. в/в 96-часовая инфузия, дни 1-4, длительность курса 21 день [36];
— карбоплатин** AUC 5 в/в 1-й день + фторурацил** 1000 мг / м2 в / в 96-часовая инфузия в 1–4-й дни, каждые 3 нед. [31];
— #гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин** 80 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. [37].
— Режимы монохимиотерапии:
— цисплатин** 100 мг/м2 в/в кап., день, продолжительность курса 21 день [38];
— #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в кап., еженедельно [39];
— #доцетаксел** 100 мг/м2 в/в кап., день 1, курс 21 день [40];
— фторурацил** 1000 мг/м2 в/в кап., дни 1-4, курс 21 день [38];
— #метотрексат** 40 мг/м2 в/в кап. 1 раз в неделю [41];
— #капецитабин** 1250 мг/м2 энтерально 2 раза в день с 1-го по 14-й день с перерывом в 1 неделю, длительность курса 21 день [42];
— #гемцитабин** 1000 мг/м2 1, 8, 15 дни 1 раз в 28 дней [43].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – B).
В качестве химиотерапии 2-й линии рекомендован один из режимов, перечисленных выше, или терапия пембролизумабом** в случаях наличия MSI или CPS > 1,или ниволумабом** если режим 1 линии не содержал камрелизумаб [44, 45, 46, 86, 87].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – B).
3.4 Иное лечение
Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях носоглотки соответствуют рекомендациям, представленным в рубрикаторе «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».
Пациентам с местнораспространенными ЗНО носоглотки при угрозе кровотечения или состоявшегося кровотечения из опухоли и/или регионарных метастатических узлов рекомендовано выполнить ангиографию наружной сонной артерии избирательную и при отсутствии противопоказаний произвести селективную и суперселективную эмболизацию опухолевых сосудов с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений [47].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Пациентам с местно-распространенными формами рака головы и шеи, а также при угрозе кровотечения из опухолевых узлов в области головы и шеи необходимо:
Произвести клиническую оценку состояния опухолевого процесса и оценить риски возникновения кровотечения, размеры опухоли и переход опухоли на соседние структуры в случае изъявления опухоли, имеющейся полости в области опухоли или рецидива опухоли, близости к ветвям сонной артерии, наличие незаживающей раны, состоявшееся кровотечение из опухоли.
В случае констатации риска кровотечения из опухолевых узлов пациентам с раком носоглотки рекомендовано произвести ангиографию наружной сонной артерии избирательную и при отсутствии противопоказаний произвести произвести селективную и суперселективную эмболизацию опухолевых сосудов с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений [80-85].
Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций – С).
3.4.1 Профилактика и лечение осложнений и противоопухолевой лекарственной терапии
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам с раком носоглотки рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [94, 95].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [96].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с онкологическим заболеванием рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [97-99, 100].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [100].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется коррекция гепатотоксичности [101, 102, 103].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [103].
При проведении пациентам с раком носоглотки противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений [104-107, 108].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [108].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций [109].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [110].
Для поддержания метаболических резервов организма и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) пациентам с раком носоглотки рекомендована нутритивная поддержка.
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).
Комментарии. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть показана установка назогастрального зонда или назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия [111, 112]. Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [113].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности [114-116].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – В).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [117].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений [118-121].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [122].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение мукозитов [123, 124].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [125].
Пациентам с раком носоглотки рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии [126, 127].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» [144] и в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [128].
При проведении лечения пациентам с раком носоглотки рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии [129].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексии-кахексии изложен в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [130].
При проведении пациентам с раком носоглотки цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется установка порта в центральную вену и инфузионных помп с целью обеспечения длительной безопасной инфузионной противоопухолевой терапии [131].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт системы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [132].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов [133].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения эксравазации изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [134].
При проведении противоопухолевого лечения пациентам с раком носоглотки рекомендуется лечение хронического болевого синдрома [136].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [136].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций [137].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [138].
При проведении терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов [139].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [140].
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений [141].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [142].
3.5 Диетотерапия
Необходимость назначения лечебного питания определяется нутритивным статусом пациента, а также целесообразностью коррекции сопутствующих состояний и профилактики осложнений проводимого лечения, в связи с чем принципы лечебного питания и показания представлены в разделе «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов».
Рекомендуются пациентам со злокачественными опухолями носоглотки программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения для уменьшения нарушения глотания при проведении противоопухолевой терапии [48].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Нутритивно-метаболическая реабилитация не менее 7 суток рекомендована с целью снижения частоты послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациента со злокачественными новообразованиями (ЗНО) носоглотки в стационаре [49].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарий: нутритивная поддержка при планировании хирургического лечения проводится при наличии хотя бы одного из указанных факторов: непреднамеренном снижении массы тела за последние 6 мес. (потеря 10 % и более), индексе массы тела < 20
кг/м2, гипопротеинемия < 60 г / л или гипоальбуминемия < 30 г / л, ухудшении возможности приема пищи за последнюю неделю. В случае проведения химиотерапии показаниями являются: индекс массы тела < 20 кг / м2; потеря более 5 % массы тела за 6 мес.; гипопротеинемия < 60 г / л или гипоальбуминемия < 30 г / л.; невозможность адекватного питания через рот; энтеропатия средней и тяжёлой степени.
Пациентам с ЗНО носоглотки, получающим химиотерапевтическое лечение рекомендуется раннее начало физических нагрузок с целью профилактики возникновения и прогрессирования саркопении уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния пациентов, получающих адъювантную ХТ, увеличения толерантности к физической нагрузке [50].
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций – B).
Комментарий: проведение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, элементов Тайчи в течение 4 мес. на фоне ХТ приводит к увеличению жизненной емкости легких, насыщенности крови кислородом, силы мышц, объема движений в крупных суставах, снижения индекса массы тела [51].
Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости у пациентов с ЗНО носоглотки на фоне проведения ХЛТ рекомендуется проведение лечебной физкультуры (ЛФК) в виде аэробных упражнений средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление [52].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – B).
Комментарий: сочетание ЛФК с психологической поддержкой используется в качестве комплексного лечения слабости на фоне ХТ [53]. Помимо этого, целесообразно проведение курса общего массажа медицинского (A21.01.001) в течение 6 недель с целью уменьшения слабости на фоне комбинированного лечения [54].
Упражнения на тренировку баланса рекомендованы пациентам с ЗНО носоглотки, получающим химиотерапию, для коррекции полинейропатии [55].
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций – B).
Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [56].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – А).
Рекомендовано воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) (A17.30.019) в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [57].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – В).
Рекомендуется воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен (A22.07.008) в профилактике и лечении мукозитов полости рта на фоне ХТ [58, 59].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).
Комментарий: для профилактики мукозита полости рта целесообразно применение низкоинтенсивной лазеротерапии на слизистые оболочки полости рта.
Рекомендовано на фоне ХТ применение аппаратов для профилактики алопеции при химиотерапии [60].
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций – В).
Рекомендуется начать низкоинтенсивное лазерное облучение кожи (A22.01.005) через 3 дня после начала ЛТ и проводить ее 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [62].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
С момента проявлений лучевого дерматита и до полного стихания реакций паицентам с раком носоглотки рекомендуется назначение дерматопротекторов (A01AD11 Прочие препараты), ранозаживляющих местных средств (гели, мази и др.) с целью лечения острых лучевых повреждений кожных покровов [64].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Рекомендуется назначение как местных (D04AB: Местные анестетики для наружного применения), так и системных анальгетиков [63] с целью коррекции болевого синдрома, вызванного лучевыми повреждениями. При необходимости возможно назначение опиоидов, включая трандермальные из формы применнеия [64].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
В постлучевом периоде нормальные ткани, подвергшиеся облучению, очень ранимы, поэтому к ним нужно относиться бережно. В ранние сроки не целесообразно выполнение инвазивных диагностических процедур и биопсии без крайней необходимости. Показан подбор диеты, и нутритивная поддержка [65, 66]. Травмы, алкоголь, курение, раздражающая пища легко вызывают изъязвление слизистой оболочки, что нередко сопровождается обнажением кости нижней челюсти с последующим развитием остеомиелита. Частой причиной лучевого остеомиелита является удаление зубов в зоне предшествующего облучения, с связи с чем следует по возможности ограничиваться консервативными методами и только в случае необходимости проводить удаление зубов на фоне антибиотикотерапии.
Реабилитация при лучевой терапии
Возможность успешного проведения противоопухолевого лечения и реабилитации зависит от исходного состояния пациента. Так, к факторам риска раннего возникновения и развития тяжелых побочных эффектов можно отнести истощение и тяжелое психологическое состояние больного, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, травмы слизистых полости рта и глотки, наличие кариозных зубов, выраженный болевой синдром, курение и прием алкоголя. Подготовка к лечению и адекватное ведение пациентов является настолько важной задачей, что участие профильных смежных специалистов в составе мультидисциплинарной команды (врача по паллиативной медицинской помощи, врача-диетолога, врача-стоматолога и др.)., а также объем сопроводительной терапии указываются в международных рекомендациях как обязательное условие успешного лечения больных опухолями головы и шеи.
Ведение больных раком носоглотки, получающих/получивших лучевое лечение, требует комплексного подхода, включающего, как минимум, три базовых компонента терапии сопровождения: ранозаживление, обезболивание, нутритивная поддержка, в сочетании с обеспечением контакта с пациентом и его комплаентности к лечению на всех его этапах. Оговоримся, что методики терапии сопровождения и реабилитации намного разнообразнее и подразумевают также проведение детоксикационной терапии, коррекции гематологической токсичности, противоязвенной, противорвотной, антибиотической терапии и др. Также обязательным является тщательный мониторинг пациентов после лечения и коррекция возможных отсроченных побочных эффектов лучевой терапии (ксеростомия, некроз кости и/или мягких тканей и др.).
Адекватное питание и поддержание водного баланса являются жизненно важным. Борьба с «ятрогенной» нутритивной недостаточностью, возникшей вследствие ЛТ и ХЛТ, является важнейшей задачей в рамках успешного лечения больных с опухолями головы и шеи. Особую роль играет сбалансированность приема пищи, что отражает поддержание стабильной массы тела. Необходимо отметить, что нутритивная поддержка проводится с лечебной целью, поскольку период проведения ЛТ характеризуется повышенной потребностью организма в энергетическом и пластическом обеспечении. У пациентов без выраженной дисфагии, получающих ЛТ и ХЛТ, методом выбора является пероральное энтеральное питание. Нутритивную терапию целесообразно начинать сразу при выявлении нутритивной недостаточности или при отсутствии достаточного питания через рот в течение 7 дней.
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения профилактической нутритивной поддержки пациентам, которым планируется проведение противоопухолевого лечения с высоким риском нарушения питания (при проведении ХЛТ больным местнораспространенным раком глотки и др.) [67].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Комментарии: энтеральное лечебное питание начинают при неадекватности диетического питания через рот (т. е. менее 60 % от общих энергетических потребностей в течение 10 дней). Потеря более 10 % от исходной массы тела является показанием для назначения энтерального питания. Оптимальным вариантом нутритивной поддержки является сиппинг с использованием высокобелковых смесей (с учетом сопутствующей патологии, в том числе почек). При невозможности адекватного перорального питания следует обеспечить его путем установки назогастрального зонда (при ориентировочных сроках его стояния до 3-4 недель), либо путем гастростомии. Также в случае необходимости может быть подключено парентеральное питание. Расчет основных потребностей пациента ориентирован на общее количество потребляемой энергии и количественное соотношение различных субстратов. Необходимое количество калорий чаще всего рассчитывается с учетом его энергетических затрат с ориентиром на предупреждение нарастания дефицита энергии [68, 69, 70]. Основной целью нутритивной поддержки является восполнение потерь как минимум из расчета: белок / аминокислоты: не менее 1,2 г/кг/сут. и до 2 г/кг/сут.; энергия: 25-30 ккал/кг/сут. [67]. Пациентам, получающим ЛТ и ХЛТ оптимально применение смесей, обогащенных омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами, а также совмещение нутритивной поддержки с физическими нагрузками.
Рекомендуется регулярный мониторинг (шкалы MUST, NRS 2002) и коррекция нутритивного статуса с применением специализированного питания у пациентов, которым проводится ЛТ/ХЛТ, с целью повышения выживаемости, улучшения качества жизни и переносимости проводимого лечения (Приложения Г3, Г4) [67, 74].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Всем пациентам, которым планируется проведение ЛТ/ХЛТ, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога повторный и обследование с последующим сопровождением на всех этапах лечения и реабилитации [75, 76].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – C).
Всем пациентам, получающим/получившим ЛТ/ХЛТ, при наличии болевого синдрома рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный/повторный с целью обеспечения переносимости лечения, адекватной реабилитации и улучшения качества жизни [77, 78, 79].
Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).
Пациентам с ЗНО носоглотки, получающим химиолучевое лечение рекомендуется раннее начало физических нагрузок с целью улучшения качества жизни и переносимости проводимого лечения [52].
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций – B).
Пациентам с ЗНО носоглотки, получающим химиолучевое лечение рекомендуется воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен (A22.07.008) в профилактике и лечении мукозита полости рта/глотки на фоне ХЛТ [61, 62].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – B).
С целью профилактики и раннего выявления опухолей носоглотки следует обращать внимание на следующие факторы:
а) первичные симптомы
На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Симптоматика зависит от локализации опухоли и направления ее роста. Пациентов может беспокоить прогрессирующие затруднение носового дыхания, гнусавость, пощелкивание или заложенность уха, ухудшение слуха, боли в ухе, головная боль, кровотечения, экзофтальм, тризм жевательной мускулатуры, птоз, косоглазие, расстройство глотания и фонации, провисание мягкого нёба, неподвижность половины гортани, отклонение языка в сторону, наличие новообразований на шее.
б) канцерогенные факторы
Курение (в том числе пассивное), контакт с асбестом, древесной пылью, продуктами нефтепереработки, воздействие ионизирующего облучения, вирус Эпштейна–Барр.
Диспансерное наблюдение
Объем обследования
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака носоглотки: в первый год физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 1–3 месяца, 2-ой год – 2–6 месяцев, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 4–8 месяцев [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: после 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Объем обследования:
1) анамнез и физикальное обследование;
2) КТ мягких тканей головы контрастированием и КТ шеи контрастированием или МРТ мягких тканей головы с внутривенным контрастированием и МРТ шеи с внутривенным контрастированием;
3) Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки;
4) КТ органов грудной полости каждые 12 мес.;
5) Позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропным РФП не ранее чем через 1 год после окончания ЛТ;
6) исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 6–12 мес., если проводилось облучение шеи с целью оценки функции щитовидной железы.
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:
1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) на основе настоящих клинических рекомендаций;
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).
При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) не должна превышать срока, установленного в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.
Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать срок, установленный в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным.
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:
цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр)1 путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.
Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.
С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В случае подтверждения у пациента наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе направляется из онкологического диспансера или организации субъекта Российской Федерации, исполняющей функции регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение пациента.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным порядком направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. В случае если в реализации Программы принимают участие несколько федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), соответствующих заболеваниям, состояниям (группе заболеваний, состояний) пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора федеральной медицинской организации, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.
При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.
Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.
При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:
1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.
Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:
1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:
1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
3) в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;
4) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.
Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
Факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:
- размеры и распространенность первичной опухоли;
- степень дифференцировки опухоли;
- статус регионарных ЛУ (рN) (метастазы в ЛУ шеи вдвое снижают выживаемость пациентов);
- экстранодальное распространение опухоли.
