Рак шейки матки

Код: 537 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов [1, 2]. В России у большинства пациенток при РШМ обнаруживается ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа [3]. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, иммуносупрессия, обсуждается вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем [4, 5].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

На протяжении длительного времени злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки стабильно занимают высокое 5-е ранговое место (4,9%) в структуре онкологической заболеваемости женщин.

В 2023 г. было выявлено 16 356 больных со злокачественными новообразованиями шейки матки, что на 5,5% больше, чем десятилетие назад, в 2013 г. (15 457 наблюдений). «Грубый» показатель заболеваемости в 2023 г. составил 20,89 на 100 тыс. женского населения. За 10 лет этот показатель вырос на 0,87, средний темп прироста составил около 4,2% в год. За этот же период времени стандартизованные показатели мало изменились: 14,2 в 2013 году и 14,09 в 2023 году.

По сравнению с другими ЗНО женской половой сферы (ЗНО тела матки, яичника) пик заболеваемости ЗНО шейки матки в 2023 г. определялся в более молодом возрасте 45-49 лет (38,46 на 100 тыс. соответствующего населения).

В 2023 г. от ЗНО шейки матки умерли 5711 женщин. В структуре причин онкологической смертности женщин ЗНО шейки матки в России занимают 10-е место (4,9%) [6].

Показатели смертности женщин от ЗНО шейки матки имеют тенденцию к снижению. В динамике за 10 лет «грубый» показатель смертности от ЗНО шейки матки снизился на 7,6%  и составил в 2023 г. 7,29 на 100 тыс. женского населения, стандартизованный показатель смертности женщин от ЗНО шейки матки за этот же период снизился на 10,2%  и составил 8,46 на 100 тыс. женского населения [166,6].

Наиболее высокое значение «грубого» показателя смертности в 2023 г. от ЗНО шейки матки отмечался в возрастной группе 75-79 лет – 17,51 и в группе 80-84 лет – 17,55 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста.

Кумулятивный риск смерти от ЗНО шейки матки составил за 10 лет снизился на 0,07 и составил 0,48 [166, 6].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

D06 Карцинома шейки матки in situ*

D06.0 Карцинома шейки матки in situ внутренней части

D06.1 Карцинома шейки матки in situ наружной части

D06.7 Карцинома шейки матки in situ других частей шейки матки

D06.9 Карцинома шейки матки in situ неуточненной части

* исключено из МКБ-10 – N87.2 тяжелая дисплазия шейки матки  Комментарий: Многие новообразования in situ рассматриваются как последовательные морфологические изменения между дисплазией и инвазивным раком. Например, для цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) признаются три степени, из которых третья (CIN III) включает как выраженную дисплазию, так и карциному in situ. Эта система градаций распространена и на другие органы, например вульву и влагалище. Описание интраэпителиальной неоплазии III степени с указанием или без указания на тяжелую дисплазию представлены в этом разделе; градации I и II классифицируются как дисплазии вовлеченных систем органов и должны кодироваться по классам, соответствующим этим системам органов.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1. Международная гистологическая классификация РШМ (классификация IARC, Всемирной организации здравоохранения, 5-е издание, 2020) [7]

• Опухоли из плоского эпителия:

  • плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

    – внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL);

    – внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL);

  • плоскоклеточный рак ВПЧ-ассоциированный

  • плоскоклеточный рак ВПЧ-не ассоциированный

  • плоскоклеточный рак неспецифического типа

• Опухоли из железистого эпителия:

  • аденокарцинома in situ;

  • аденокарцинома in situ ВПЧ-ассоциированная

  • аденокарцинома in situ ВПЧ-не ассоциированная

    аденокарцинома неспецифического типа;

  • аденокарцинома ВПЧ-ассоцированная

  • аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная желудочного типа

  • аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная светлоклеточного типа

  • аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная мезонефроидного типа

  • аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная неспецифического типа

  • эндометриоидная аденокарцинома неспецифического типа

  • карциносаркома неспецифического типа

  • железистоплоскоклеточная карцинома

  • мукоэпидермоидная карцинома

  • аденоидно-базальная карцинома

  • карцинома недифференцированная неспецифического типа

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли

Аденосаркома

Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли неспецифического типа

• зрелая тератома неспецифического типа

• опухоль желточного мешка неспецифического типа

• хорикарцинома

• дермоидная киста неспецифического типа

Нейроэндокринные опухоли

Нейроэндокринные карциномы

• мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома

• крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Смешанные нейроэндокринные-ненейроэндокринные опухоли

Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой

 Выделяют 3 степени дифференцировки РШМ:

• G₁ – высокодифференцированная;

• G₂ – умеренно-дифференцированная;

• G₃ – низкодифференцированная или недифференцированная;

• G_х – невозможно определить степень дифференцировки.

У 70-80% пациенток с инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10-20% – аденокарцинома [8]. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки диагностируются не более чем в 1% случаев.

1.5.2. Стадирование

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов паталого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

Стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у пациенток, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены отдельно.

Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M) – клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (iTNM), данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM)).

В январе 2019 г. комитетом FIGO был опубликован отчет о пересмотре классификации РШМ 2009 г. В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2019) и TNM (8-е издание, обновление 2021) (табл. 1) [9–11].

Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2019) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 8-е издание, 2021)

^а В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.

^б При стадии IA классификации FIGO (2019) обращает внимание отсутствие значимости критерия протяженности опухоли по цервикальному каналу, а распределение на стадии IA1 и IA2 зависит только от глубины инвазии опухоли в строму шейки матки. Выявление опухолевых эмболов в кровеносных или лимфатических сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения.

^в Методы инструментальной диагностики и патоморфологическое исследование могут быть использованы на всех этапах в дополнение к клиническим данным о размере опухоли и распространении.

^{г, д} При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно.

^е В классификации FIGO (2019) отдельно выделили стадию IIIC РШМ, где в независимости от размера и распространения первичной опухоли метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов стадируется как IIIC1, а вовлечение парааортальных лимфатических узлов – как IIIC2. Добавление индексов r (инструментальные методы диагностики) и р (патоморфологическое исследование) необходимо для обозначения метода, который позволил диагностировать стадию IIIС РШМ. Например, если наличие метастаза в тазовых лимфатических узлах подтверждено методами инструментальной диагностики, стадия будет IIIC1r, при морфологической верификации вовлечения тазовых лимфатических узлов – IIIС1p. При этом методы инструментальной визуализации и патоморфологического исследования должны быть документированы. В случае сомнительных результатов стадирование выполняется по наименьшей стадии.

^ж Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии, включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а также на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки.

^з Суффикс «mi» добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах >0,2 мм, но ≤2 мм; суффикс «mа» добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах >2 мм; суффикс «sn» добавляется, если метастаз выявлен при биопсии сигнальных («cторожевых») лимфоузлов (БСЛУ) .

Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные, внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные, крестцовые и поясничные лимфатические узлы.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления РШМ – обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы – периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации [12].

2. Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания или состояния:

1) данные анамнеза;

2) данные физикального обследования;

3) морфологическая верификация диагноза; 

4) данные методов лучевой диагностики.

2.1 Жалобы и анамнез

• Всем пациенткам рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения: необходимо уточнить наличие обильных водянистых белей и «контактных» кровянистых выделений из половых путей, наличие эпизодов ациклических кровянистых выделений из половых путей, их длительность, наличие болей внизу живота, явлений дизурии и затруднений при дефекации [12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: HSIL, в которые объединены умеренная и тяжелая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) II, III) и преинвазивный РШМ, часто не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

2.2 Физикальное обследование

• Всем пациенткам при РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания [12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: особого внимания требуют оценка состояния тяжести пациента по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см. Приложение Г1-2), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов и т.п.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациенткам при РШМ в целях оценки их общего состояния, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания выполнять:

1) общий (клинический) анализ крови развернутый;

2) анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек;

3) общий (клинический) анализ мочи [100];

4) коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (фибриноген, протромбин, МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время) [12, 107].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В общем (клиническом) анализе крови развернутом целесообразна оценка следующих параметров – гемоглобин, гематокрит, эритроциты, средний объем эритроцитов, распределение эритроцитов по величине, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов. Общий (клинический) анализ крови выполняется (повторяется) не  более чем за 5-7 дней до начала очередного курса ХТ [12].

В анализе крови биохимическом общетерапевтическом   оцениваются показатели функции печени, почек.     

В общем (клиническом) анализе мочи – определение цвета, прозрачности мочи, ее удельного веса, белка в моче, pH, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, лейкоцитарной эстеразы, путем аппаратной микроскопии-клеток эпителия, эритроцитов, цилиндров, соли, слизи, бактерий и грибов [12].

В рамках исследования системы гемостаза оценивается коагулограмма, а по показаниям, дополнительно – антитромбин III, Д-димер, плазминоген, % активности).

• Рекомендуется исследование уровня антигена плоскоклеточного рака – SCC (при возможности) у всех пациенток с плоскоклеточным РШМ и подозрением на него с целью оценки текущей клинической ситуации и дальнейшего течения заболевания [12, 108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на РШМ выполнять кольпоскопию с целью оценки текущей клинической ситуации и выявления наиболее информативного патологически-измененного участка для биопсии шейки матки [12, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется всем пациенткам при РШМ выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, органов брюшной полости (комплексное), лимфатических узлов (ЛУ) (регионарных и периферических ЛУ) в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения  [2, 6, 8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: УЗИ является наиболее простым и доступным методом визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных ЛУ [2, 6].

• Рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с внутривенным (в/в) контрастированием всем пациенткам с гистологически верифицированным РШМ I-IV ст. в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [13, 14, 112, 137, 138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – )

Комментарий: МРТ является методом выбора для оценки распространенности первичной опухоли при выборе лечебной тактики [140, 141, 142, 143, 144].

При отсутствии возможности выполнить МРТ, рекомендовано  пациентам с местнораспространенным РШМ, с целью оценки экстраорганной инвазии опухоли, проведение компьютерной томографии (КТ) таза с в/в контрастным усилением [145, 146]. МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы, точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71-97% [13, 14]. Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова [13, 14]. При наличии противопоказаний со стороны пациента возможно выполнение КТ без контрастного усиления, что может снижать информативность исследования.

• Рекомендуется всем пациенткам при РШМ  выполнять КТ органов грудной полости, а при отсутствии возможности его выполнения, прицельную рентгенографию органов грудной клетки в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [12, 113, 165].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий:

КТ органов грудной полости  информативнее данных прицельной рентгенографии органов грудной клетки в качестве уточняющей диагностики метастатического поражения легких и средостения.

• Рекомендуется всем пациенткам при РШМ I-IV cт. помимо КТ органов грудной клетки выполнять КТ органов брюшной полости с в/венным контрастированием или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, а при подозрении на отдаленное метастазирование у пациенток с РШМ T1b2 ст. и выше выполнять позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) всего тела с радиофармпрепаратом (РФП) в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [12, 15, 114, 147, 148, 149].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: ПЭТ-КТ предпочтительнее в случае планирования химиолучевой терапии [150]. При определении статуса ЛУ по данным КТ  (МРТ) основным критерием является размер по короткой оси (≥1,0 см трактуется как измененный). Данный критерий имеет чувствительность до 56-61%, при специфичности 89-91%. В случае округлой формы лимфатических узлов, предельный размер снижается до 0,8см, что наряду с использованием морфологических критериев, таких как округлая форма, неоднородность структуры, нечеткие и спикулообразные контуры, повышает показатели чувствительности [151, 152].

• Рекомендуется пациенткам при РШМ I-IV ст при клиническом подозрении на метастатическое поражение костей скелета выполнения ПЭТ-КТ с туморотропным РФП всего тела в случае невозможности его проведения, рекомендована сцинтиграфия костей всего тела [12, 115, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется МРТ головного мозга с контрастированием при метастатическом РШМ при клиническом подозрении на метастатическое поражение головного мозга [12, 155].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности проведения МРТ и/или при наличии противопоказаний возможно выполнение КТ головного мозга с внутривенным контрастированием. При наличии противопоказаний возможно выполнение КТ/МРТ головного мозга без контрастного усиления, что может снижать информативность исследования/-ий.

• Рекомендуется выполнять цистоскопию, ректороманоскопию и/или колоноскопию, по показаниям всем пациенткам при распространенных стадиях РШМ с целью выявления инвазии опухоли в мочевой пузырь и/или в прямую кишку [12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: рекомендуется у пациенток с РШМ с размером опухоли шейки матки ˃4 см, при переходе опухоли на передний, задний свод влагалища, при наличии жалоб. Несмотря на наличие отличительных характеристик между ректроманоскопией и колоноскопией нельзя противопоставлять друг другу данные эндоскопические методики. Нередко они назначаются совместно и являются взаимодополняющими [12].

• Рекомендуется перед началом противоопухолевого лечения всем пациенткам с РШМ проводить дополнительное обследование по показаниям с целью выявления сопутсвующей соматической патологии и  профилактики жизнеугрожающих состояний [100].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с РШМ и подозрением на РШМ при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры [8]:

  1. гистологический тип опухоли;

  2. степень дифференцировки опухоли;

  3. размеры опухоли (3 размера);

  4. глубина инвазии опухоли;

  5. толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли;

  6. опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах;

  7. опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии). При близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли;

  8. переход опухоли на влагалище;

  9. опухолевое поражение параметрия справа, слева;

  10. общее число удаленных и пораженных лимфатических узлов параметрия справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);

  11. общее число удаленных и пораженных тазовых лимфатических узлов справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);

  12. общее число удаленных и пораженных поясничных лимфатических узлов, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);

  13. переход опухоли на тело матки;

  14. метастатическое поражение яичников;

  15. прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов);

  16. степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах в случае предоперационной терапии со ссылкой на классификацию, по которой оценивается степень лечебного патоморфоза [8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при сомнительных результатах первчиной биопсии новообразования шейки матки по результатам патолого-анатомического исследования  пациенткам с подозрением на РШМ показано проведение или повторной биопсии или хирургического вмешательства с  патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала, в т.ч. интраоперационным.

При необходимости  морфологической верификации диагноза РШМ патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала  может дополняться  иммуногистохимическим (ИГХ) типированием.

• Рекомендовано дополнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала  определением экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом у пациенток с прогрессированием РШМ в целях  определения тактики дальнейшего ведения [67]

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано дополнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала определением уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H/dMMR) методом иммуногистохимического исследования у пациенток с  прогрессированием РШМ в целях оценки экспрессии MSI и определения тактики дальнейшего ведения [68]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Альтернативные методы (ПЦР, NGS) могут быть использованы в качестве дополнительного метода исследования при сомнительных результатах иммуногистохимического исследования или невозможности выполнения иммуногистохимического исследования.   

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии.

3.1. Хирургическое лечение

В табл. 2, 3 представлены 2 классификации типов хирургических вмешательств при РШМ по M.S. Piver, F. Rutledge (1974) и D. Querleu, С.P. Morrow (2017).

Таблица 2. Классификация М.S. Piver, F. Rutledge (1974)

Таблица 3. Классификация Querleu-Morrow (2017)

В табл. 4 представлены группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистреэктомии по классификации Querleu-Morrow (2017).

Таблица 4. Группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистреэктомии по классификации Querleu-Morrow (2017)

• При карциноме шейки матки in situ (HSIL (CIN III) рекомендуется выполнять ножевую биопсию шейки матки (конусовиднную) или конусовидную радиоволновую биопсию шейки матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью [69, 136].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: при гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.

Выполнение экстирпации матки не улучшает результаты лечения [12].

Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация при желании сохранить репродуктиную функцию.

Однако женщинам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального периода может быть предложена экстрипация матки (операция I тип по Piver).

У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников.

• Пациенткам при РШМ IA1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и отсутствием эмболов в лимфатических щелях рекомендуется выполнять конусовидную биопсию шейки  матки с последующим диагностическим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. Пациенткам с РШМ 1А1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции при обнаружении раковых эмбол в лимфатических сосудах рекомендуется выполнять ампутациию шейки матки или радикальную абдоминальную трахелэктомию с тазовой лимфаденэктомией (возможно, БСЛУ)[136, 75].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: У больных с промежуточным риском лимфогенного метастазирования в качестве альтернативы тазовой лимфаденэктомии может быть выполнена биопсия (исследование) сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ). В случаях, когда исследование не позволило выявить сторожевые лимфатические узлы, показано выполнение лимфаденэктомии.

• Рекомендуется пациенткам при РШМ IA1 стадии в постменопаузальном периоде или не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции рассмотреть возможность выполнения экстрафасциальной экстирпации матки с придатками (в объеме операции I типа (по Piver) или без придатков у пациенток до 45 лет, желающих сохранить функцию яичников. При наличии лимфовсакулярной инвазии – показана экстирпация матки и тазовая лимфаденэктомия (возможна, БСЛУ) [70, 156].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Пациенткам при РШМ IA1 стадии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению или при отказе пациентки от операции рекомендуется проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ) [71].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: следует информировать пациенток при РШМ IA1 стадии о приоритете хирургического метода [70, 156].

• Рекомендуется у пациенток при РШМ до IА2 стадиии включительно выполнение радикальной гистерэктомии с использованием преимущественно лапаротомного доступа [103].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:

-Результаты проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали статистически достоверно более низкую общую и безрецидивную выживаемость у пациентов с РШМ стадий IА2-IB1, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом по сравнению с лапаротомным доступом. Поэтому пациентки с РШМ стадий IА2-IB1 должны быть ознакомлены с результатами данного исследования и предупреждены о рисках ухудшения онкологических результатов лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом. [17].

В информированном согласии на хирургическое лечение, пациентка должна написать о том, что информирована о всех возможных рисках и настаивает на эндоскопическом доступе.

• Рекомендуется пациенткам при РШМ IA2 стадии выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow) и тазовой лимфаденэктомии (возможно, БСЛУ) [72].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [73].

• Рекомендуется пациенткам при РШМ IA2 стадии, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, независимо от лимфоваскулярной инвазии опухоли и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах выполнять расширенную трахелэктомию (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow) [74-75].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендовано пациенткам при РШМ IA2 стадии и противопоказаниях к хирургическому лечению или при отказе пациентки от операции проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ) [71].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Пациенткам при РШМ IB1 стадии рекомендована модифицированная расширенная экстирпация матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow), при наличии лимфоваскулярной инвазии возможно выполнение радикальной гистерэктомии (тип С1 по Querleu-Morrow) [72].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: у пациенток до 45 лет, возможно, сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.

• Пациенткам при РШМ IB1 стадии при необходимости сохранить репродуктивную функцию рекомендовано выполнить расширенную трахеллэктомию (II тип по Piver/тип В или С1 по Querleu-Morrow) с тазовой лимфодиссекцией [77].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Органосохраняющее лечение не выполняется при нейроэндокринном РШМ []

• Пациенткам при РШМ IB2 и IIА1 стадий  при опухолях размером ≥2 и <4 см рекомендована расширенная экстирпация матки (операция III тип по Piver/тип С1-2 по Querleu-Morrow) [72].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: у пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [76].

• Пациенткам с ранее установленным диагнозом РШМ стадий IB1, IB2 и IIА1 (опухоль размером <4 см) рекомендовано при интраоперационном обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательное выполнение парааортальной лимфаденэктомии [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при выполнении парааортальной лимфаденэктомии показано удаление паракавальных, прекавальных, аортокавальных, преаортальных, парааортальных лимфатических узлов, как минимум, до уровня нижней брыжеечной артерии. По показаниям возможно выполнение парааортальной лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов.

Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное облучение проводится расширенным полем [23, 24].

При интраоперационной морфологической верификации метастазов в тазовые лимфоузлы, возможно проведение прерванной гистероэктомии, в таком случае выполняется тазовая и парааортальная лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов. На 2 этапе проводится химиолучевая терапия.

• Пациенткам при РШМ IB1, IB2 и IIА1 стадий (опухоль размером <4 см) рекомендовано проводить адъювантное лечение в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования [25–28].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: выделяют 3 группы риска для выбора тактики проведения адъювантного лечения: группа высокого риска, группа промежуточного риска и группа низкого риска. См. таблица 5.1

Таблица 5.1 Факторы риска прогресcирования при РШМ []

Группа высокого риска прогрессирования включает следующие факторы риска: наличие опухоли в краях резекции, поражение параметрия, метастазы в лимфатических узлах. При наличии как минимум одного из этих факторов по данным паталого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала показана адъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится дистанционная ЛТ (ДЛТ) с расширенным полем [23, 24].

При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) в случае наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев и противопоказаниях к ХЛТ в качестве адъювантного лечения возможно проведение 6 курсов адъювантной химиотерапии (ХТ) (см. режимы 1-й линии лечения).

Группа промежуточного риска прогрессирования включает: негативные лимфатические узлы при глубокой инвазии опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии, размер первичной опухоли ³4 см (критерии Седлиса (табл. 5)). При наличии 2 из этих факторов риска рекомендовано проведение ДЛТ.

Таблица 5.2 Критерии Седлиса для проведения адъювантной ДЛТ после радикальной операции в случаях негативных лимфатических узлов, отрицательных краев резекции, без поражения параметриев

Группа низкого риска прогрессирования. При отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после радикальной экстирпации матки (II тип по Piver/тип В/С1 по Querleu-Morrow), но при наличии 1 из 3 факторов промежуточного риска (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии или размер первичной опухоли ³4 см) адъювантное лечение не показано.

• У пациенток при РШМ стадий IB1, IB2 и IIА1 (опухоль размером <4 см) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового паталого-анатомического исследования операционного материала в качестве адъювантного лечения рекомендовано проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ (см. режимы 1-й линии лечения) [76].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Пациенткам при РШМ IB1, IB2 и IIА1 стадии при невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или при отказе пациентки от операции рекомендовано проведение ЛТ/ХЛТ по радикальной программе [78].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Первым из трех возможных вариантов лечения пациенток при РШМ IB3 и IIА2 стадиями рекомендована ХЛТ по радикальной программе [26, 29, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: проведение адъювантной гистерэктомии после ХЛТ нецелесообразно. Выполнение неоадъювантной ХТ перед проведением ЛТ или ХЛТ также нецелесообразно. У пациенток до 45 лет возможна транспозиция яичников.

• Вторым из трех возможных вариантов лечения пациенток при РШМ стадий IB3 и IIА2 рекомендуется расширенная экстирпация матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) [76].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1. У молодых пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется парааортальная лимфодиссекция [21, 22].

Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1 (см. выше) [25–28]. Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное обнелучение проводится расширенным полем [23, 24].

При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового гистологического исследования в качестве адъювантного лечения возможно проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ.

• Как возможный вариант лечения пациенток при РШМ IB2-3 и IIА1-2 стадиями рекомендуется неоадъювантная ХТ на основе соединений платины и таксанов с последующей расширенной экстирпацией матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) и/или ДЛТ по показаниям [33, 34–38].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Хирургическое лечение после неоадъювантной ХТ проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1 [25-28]. У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. Оптимальным объемом неоадъювантной ХТ для пациенток с РШМ стадий IB2 и IIА2 представлен в таблице 1. Все режимы ХТ применяются до прогрессирования или или до непереносимой токсичности.

Таблица 1. Оптимальный объем неоадъювантной ХТ (2-3 курса)

¹ Данную схему ХТ дополняют применением Г-КСФ: филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) п/к через 24-72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов

Комментарий:

Ряд исследований показывают, что неоадъювантная ХТ уменьшает объем опухоли, частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, число пациенток, которым необходимо проведение адъювантной ЛТ, но не увеличивает общую выживаемость.

Помимо них, другие исследования демонстрируют статистически достоверную коррелляцию эффективности неоадъювантной ХТ с выживаемостью без прогрессирования и общей выживаемостью [33, 34 - 37].

В рандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что назначение неоадъювантной ХТ с последующим хирургическим лечением уступает ХЛТ по времени до прогрессирования, однако продолжительность жизни пациентов сопоставима. В связи с этим возможно использовать неоадъювантную ХТ + хирургическое лечение  у больных IB3 и IIА2 стадий РШМ . Эта методика лечения позволяет снизить вероятность проведения адъювантной ЛТ или ХЛТ после хирургического лечения [38].

При технической оснащенности клиники, наличии квалифицированных врачей специалистов возможны альтернативные пути введения химиопрепаратов (внутриартериальное, химиоэмболизация) [39 - 43].

• У части пациенток без перехода опухоли на стенку таза в качестве альтернативы ХЛТ может рекомендоваться экзентерация малого таза [47–50].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Выполнение этого хирургического вмешательства можно рекомендовать как первичным пациенткам с РШМ IVA стадии, так и пациенткам с центральным рецидивом РШМ, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов.

Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким пациентам показано паллиативное лечение.

• Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVВ стадии) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая ХТ [33, 34–36, 84, 92] (cм.таб.2).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: при профузном маточном кровотечении, угрожающем жизни пациентки, источником которого являются аррозивные сосуды экзофитной опухоли шейки матки, в целях остановки кровотечения и создания условий для дальнейшего лечения целесообразно использовать селективную эмболизацию маточных сосудов.

3.2. Лучевая терапия

Лучевая терапия при РШМ состоит из ДЛТ и ХТ (препараты платины) с последующей брахитерапией или самостоятельной ДЛТ и брахитерапией.

Адъювантная ЛТ или ХЛТ проводится по аналогичным принципам планирования объемов облучения и фракционирования, применяющимся в самостоятельных программах.

• Пациенткам при РШМ по показаниям, с учетом стадии заболевания и желания пациентки рекомендовано проводить ХЛТ: ДЛТ в суммарной дозе 45-50 Гр, одновременно с ХТ (еженедельно ≥5 циклов цисплатина** 40 мг/м²)  с последующей брахитерапией или ЛТ самостоятельно, без ХТ [133, 135].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: разовая доза ДЛТ в России принята 2 Гр за фракцию, в мировой практике – 1,8 Гр за фракцию в режиме облучения 5 раз в неделю.

Общее время проведения ХЛТ/ЛТ с последующей брахитерапией не должно превышать 7-8 недель. Прерывания курса лучевой терапии не допускается. Проведение ХЛТ или ЛТ в адъювантном режиме целесообразно проводить не позднее, чем через 60 дней после хирургического лечение. У пациенток с РШМ T1b1 стадии низкого и промежуточного риска прогрессирования (без выявленного поражения лимфатических узлов на этапе диагностики и/или лимфоваскулярной инвазии по результатам паталого-анатомического операционного материала) может быть целесообразным сокращение объема облучения малого таза (без включения общих подвздошных лимфатических узлов) Продолжительность курса ДЛТ не должна превышать 5-6 нед.

Предварительно проводится топометрическая подготовка пациентов с использованием данных КТ, МРТ и ПЭТ, а также гинекологический осмотр. МРТ является преимущественным методом визуализации мягких тканей органов малого таза в целях определения степени распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а также характера вовлечения опухолевой инфильтрации в параметральных областях. Для определения наличия региональных метастатически измененных лимфатических узлов в неоперабельных случаях ПЭТ является вспомогательным методом исследования.

В случаях противопоказаний к введению цисплатина** альтернативой является введение карбоплатина** или фторурацила**. Возможно рассматривать и самостоятельную ДЛТ при противопоказаниях к введению химиопрепаратов.

При проведении ДЛТ предпочтительным является использование минимум 3D-конформного облучения или ЛТ с модуляцией интенсивности дозы (IMRT/VMAT), которая представляет собой более конформное дозовое распределение в объеме с минимальным воздействием на окружающие нормальные органы [26, 29–32].

Необходимо учитывать объемы облучения: GTV (первичная опухоль), CTV-T (включает локальную микроскопическую опухолевую инфильтрацию в первичном очаге, матке (в случаях хирургического лечения – ложе удаленной опухоли, культю влагалища), параметрии, верхней трети влагалища, крестцово-маточных связках), CTV-N (региональные лимфатические узлы – запирательные внутренние, наружные и общие подвздошные и верхние пресакральные), CTV-PTV (границы отступа для CTV-Т составляют 15-20 мм, для CTV-N – 7-10 мм) в целях достижения наилучшего клинического эффекта.

У пациенток с РШМ при метастатическом поражении парааортальных лимфатических узлов верхнюю границу поля облучения следует располагать, как минимум, до уровня сосудов почечных ножек или по крайней мере на 3 см выше от пораженного парааортального лимфатического узла. Максимально до уровня нижней границы TH12

Расширенные поля облучения включают парааортальную область как область высокого риска прогрессирования при метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов до уровня сосудов почечных ножек (обычно включает L2).

Облучение проводится до суммарных доз 45-50 Гр одновременно с облучением малого таза.

В случае поражения регионарных лимфатических узлов возможно увеличение  суммарной дозы на эту область в виде интегрированного или последовательного буста до 55-60 Гр  с рекомендуемыми разовыми дозами 2,1-2,2 Гр при использовании технологии IMRT/VMAT или последовательного буста при 3DCRT. Подводимые дозы зависят от размеров метастатически измененных лимфатических узлов, их локализации, вклада внутриполостной ЛТ и дозы за фракцию, а также доз на органы риска.

Конформное облучение (такое как IMRT, стереотаксическое облучение) не заменяет применение брахитерапии в рутинной клинической практике лечения пациенток с распространенными формами РШМ. Проведение ЛТ, корректируемой по изображениям (IGRT), рекомендуется как оптимальный вариант IMRT/VMAT. Требуется тщательный подход в деталях оконтуривания всех клинических объемов, органов риска, укладки пациента на столе, учитывается движение органов во время дыхания, возможная деформация мягких тканей вследствие распространения опухолевого процесса в малом тазу, а также тщательное дозиметрическое планирование квалифицированным медицинским физиком. Применение IGRT обеспечивает точную воспроизводимость запланированного распределения дозы, нивелирования погрешностей, связанных с подвижностью «мишени» и окуржающих нормальных тканей, что в свою очередь позволяет уменьшить отступы при планировании объема облучения и снизить лучевую нагрузку на органы риска.

Сокращение объема ЛТ малого таза за счет исключения общих подвздошных лимфатических узлов показано при T1b1 стадии РШМ и факторах промежуточного риска прогрессирования.

• Адьювантная (дополнительная) брахитерапия в послеоперационном периоде рекомендуется при высоком риске прогрессирования – положительном крае резекции слизистой влагалища [52, 117]. Рекомендуется использовать цилиндрический аппликатор. Предписание дозы проводится на глубину 0,5 см от слизистой, обычно 5,5 Гр х 2 фракции или 5-6 Гр х 3 фракции.  В случаях более глубокого поражения края резекции (например, параметрально или паравагинально) или макроскопически положительном крае границ необходимо использовать сложные конструкции аппликаторов (например, многоканальный влагалищный аппликатор) или иглы-интрастаты для внутритканевой брахитерапии с целью подведения максимально адекватной дозы облучения. Для областей повышенного риска, где невозможно провести брахитерапию, рассматривается возможность увеличения дозы облучения с использованием дистанционной ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

При отсутствии технической возможности использования технологии IMRT/VMAT с визуальным контролем возможно проведение самостоятельной 3D-конформной ДЛТ или ХЛТ (с применением цисплатина**) ± облучение парааортальной области в сочетании с 2D-брахитерапией. Следует придерживаться тех же принципов выделения клинических объемов, фракционирования, продолжительности курса ЛТ. Для локального буста на область лимфатических тазовых узлов целесообразно применять последовательный буст после окончания курса 3D-конформной ЛТ.

Для 2D-брахитерапии контроль расчета дозы остается по точке А. Суммарная доза в точке А должна быть ≥75 Гр (EQD2) при малых CTV-ТHR (≤3 см) и выше при CTV-ТHR (>4 см). В отчетности необходимо отмечать максимальный размер CTV-ТHR. Рекомендуемые точки ограничения для 2D-брахитерапии и объемы 3D для прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, сигмовидной кишки должны основываться на опубликованных клинических рекомендациях [52].

• У пациенток при РШМ при наличии показаний рекомендовано проводить брахитерапию под визуальным контролем с использованием МРТ [86-87].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Альтернативными методами визуального контроля могут быть КТ и УЗИ.

Внутриполостная ЛТ (брахитерапия) занимает определяющий и обязательный этап лечения, при котором заданный локальный объем облучения получает максимальную дозу воздействия, практически эквивалентно равную общей дозе, достигнутой от дистанционного этапа облучения. Таким образом, проведение брахитерапии является основным методом в локальном контроле над РШМ [52].

- При брахитерапии учитываются объемы для мишени: резидуальный (остаточный) объем опухоли шейки матки GTV-Tres (после этапа ХЛТ), адаптивный клинический объем опухоли высокого риска CTV-THR (включает всю шейку матки и остаточную опухолевую инфильтрацию), а также клинический объем промежуточного риска CTV-TIR.

- Брахитерапия проводится в конце (на 4-5-й неделе при малых объемах опухоли) или после (при больших объемах опухоли) ХЛТ.

- Внутриполостная и комбинированная внутриполостная/внутритканевая (гибридная) брахитерапия проводится под общей анестезией. При выявлении на момент проведения брахитерапии остаточной опухолевой инфильтрации в параметрии, а также распространения опухоли за пределы шейки матки, например во влагалище, тело матки или прилегающий орган, эти мишени включаются в CTV-ТHR [52]. Используются стандартные аппликаторы для внутриполостной брахитерапии – центральный маточный интрастат и овоиды/кольцевой влагалищный аппликатор.

В случаях распространенного опухолевого процесса шейки матки на момент брахитерапии используются иглы-интрастаты дополнительно к стандартному аппликатору для оптимизации дозового распределения на объем опухоли.

Суммарные дозы облучения при брахитерапии эквивалентны 40-45 Гр, подводимые в режиме классического фракционирования дозы (EQD2). Таким образом, суммарные дозы полного курса ЛТ, включающего ДЛТ и брахитерапию, составляют 85-90 Гр (EQD90) на CTV-ТHR (при суммарных дозах 45 Гр от ДЛТ), ≥60 Гр (D98) на CTV-TIR, ≥90 Гр (D98) на GTV-Tres с учетом стандартных ограничений (опубликованных для 2D- и 3D-планирования) на прямую кишку, мочевой пузырь, сигмовидную кишку. Точка А должна являться отправной точкой для оптимизации плана облучения, хотя точка А трансформировалась в отчетность значений распределения дозы по объемам. Курс брахитерапии проводится за 3-4 фракции.

Суммарные минимальные и максимальные дозы на органы риска составляют:

• D2cc (минимальная доза в 2‑х см³) на мочевой пузырь – <80-90 Гр (EQD2₃)

• D2cc (минимальная доза в 2‑х см³) на прямую кишку – <65-75 Гр (EQD2₃)

• D2cc (минимальная доза в 2‑х см³) на сигмовидную кишку – <70-75 Гр (EQD2₃)

• D2cc (минимальная доза в 2‑х см³) на кишечник – <70-75 Гр (EQD2₃)

• D2cc (минимальная доза в 2‑х см³) на влагалище (ректо-вагинальная область) – <65-70 Гр (EQD2₃).

Дистанционная ЛТ с целью подведения локальных бустов на шейку матки, параметрии по объемам GTV-Tres, CTV-THR, CTV-TIR не рекомендуется в рутинной практике даже в случаях использования стереотаксических технологий. Применение центрального блока для параметрального буста при дистанционной конформной ЛТ не рекомендуется.

• Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVВ стадии) рекомендуется рассмотреть проведение ЛТ по индивидуальному плану [85]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.3. Паллиативная лучевая терапия

• Паллиативная ЛТ рекомендуется у ослабленных пациенток при РШМ, оценка их состояния производится согласно шкале  оценки тяжести состояние пациента по версии ВОЗ/ECOG >2баллов и/или шкале Карновского ≤70 баллов (см. Приложение Г1-2), при наличии кровотечения из половых путей и/или болевом синдроме. [118]

Уровень убедительности рекомендаций –  С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4. Лечение рака культи шейки матки

• Всем пациенткам при раке культи шейки матки рекомендовано проводить лечение аналогично лечению пациенток при РШМ без субтотальной гистерэктомии в анамнезе [52, 88].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Особое внимание уделяется планированию брахитерапии. Основные приципы стадирования, диагностики и  лечения рака культи шейки матки идентичны РШМ и предствлены в  соответсвующих пунктах настоящих клинических рекомендаций.

3.5. Лекарственное лечение

3.5.1. Химиотерапия

• У пациенток при РШМ стадий IIB-IVA при проведении ХЛТ по радикальной программе не рекомендуется проведение ХТ в неоадъювантном и адъюв

4. Реабилитация

• Рекомендуется проводить реабилитацию пациенток с РШМ, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациенток после проведенных хирургических вмешательств и/или ХТ, и/или ЛТ. [96, 97, 98, 99]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

5. Профилактика

• Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:

– физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;

– цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим исследованием;

– УЗИ органов брюшной полости, малого таза (комплексное) и забрюшинного пространства,  определение уровня SCC при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;

– рентгенография органов грудной клетки ежегодно или КТ органов грудной полости без контрастирования или с в/венным контрастированием (по показаниям);

– КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием и МРТ органов малого таза с в/в контрастированием; при наличии противопоказаний к КТ – выполняется МРТ органов брюшной полости, и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей с в/венным контрастированием, а при наличи противопоказаний к МРТ выполняется КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием, при подозрении на отдаленное метастазирование выполняется ПЭТ-КТ с туморотропным РФП (всего тела) – по показаниям [12, 100].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет) биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней со дня назначения исследований.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка – национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:

цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр)^[1] путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В случае подтверждения у пациента наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе направляется из онкологического диспансера или организации субъекта Российской Федерации, исполняющей функции регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение пациента

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. (Пункт 5: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор федеральной медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.) В случае если в реализации Программы принимают участие несколько федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), соответствующих заболеваниям, состояниям (группе заболеваний, состояний) пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора федеральной медицинской организации, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения онкологического заболевания (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.), требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств,  а также проведение эндоскопических исследований при невозможности выполнить их амбулаторно, требуют последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь

3) в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

4) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7. Дополнительная информация

Факторами, влияющими на прогноз заболевания являются:

– размеры и распространенность опухоли;

– глубина инвазии первичной опухоли;

– степень дифференцировки опухоли;

– статус регионарных и периферических ЛУ;

– объем циторедуктивной операции.

У пациенток с диагнозом РШМ, ряд сопутсвующих заболеваний (например, таких как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.) могут ухудшать их общее соматическое состояние, а также ограничивать возможность проведения радикального лечения. Таким пациенткам по медицинским показаниям может предлагаться паллиативная терапия, которая менее благоприятно влияет на продолжительность жизни и исход заболевания [12].