Неэпителиальные опухоли яичников

Код: 541 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Неэпителиальные опухоли яичников (НОЯ) – гетерогенная группа злокачественных опухолей яичников, исходящих не из покровного эпителия яичников.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причина возникновения НОЯ до сих пор четко не установлена. Большинство НОЯ развиваются из специфических клеток яичника (герминогенных или «зародышевых», клеток гранулезы, тека-клеток, стромальных фибробластов и стероидных клеток) [1]. 

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

НОЯ составляют приблизительно 10% от всех злокачественных новообразований яичников. Ежегодно в Европе регистрируется 3,7 случая герминогенных опухолей яичников (ГОЯ) на 100 тыс. женщин и 2,1 случая гранулезоклеточных опухолей на 1 млн [1, 2]. Статистический учет заболеваемости НОЯ в РФ не ведется. Герминогенные опухоли обычно диагностируются в первые 20 лет жизни, тогда как для опухолей стромы и полового тяжа характерен возраст 40-50 лет [1, 2]. Нейроэндокринные опухоли яичников встречаются не более, чем в 1% случаев, пик заболеваемости приходится на период пери- и постменопаузы [3].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Злокачественное новообразование яичника (С56)

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1. Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 5-е издание, 2020 г.)

Стромальные опухоли.

Фиброма

8810/1 Клеточная фиброма                                                                  

8600/0 Текома                                                                                                                      

8601/0 Текома лютеинизирующая

8810/3 Фибросаркома                                                                                                         

8602/0 Склерозирующая стромальная опухоль

8590/0 Перстневидноклеточная стромальная опухоль                                                           

8590/0 Мелкокистозная стромальная опухоль                                                                      

8650/0 Опухоль из клеток Лейдига                                                                                

8760/0 Стериодноклеточная опухоль, доброкачественная

8760/3 Стериодноклеточная опухоль, злокачественная

Опухоли полового тяжа:

8620/3 Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа                                                

8622/1 Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа                                          

8640/1 Опухоль из клеток Сертоли                                                                            

8623/1 Опухоль полового тяжа с кольцевидными трубочками

Смешанные опухоли стромы и полового тяжа

8631/0 опухоль из клеток Сертоли-Лейдига высокодифференцированная                                                                               

8631/1 опухоль из клеток Сертоли-Лейдига

8631/1 опухоль из клеток Сертоли-Лейдига умереннодифференцированная                                                                          

8631/3 опухоль из клеток Сертоли-Лейдига низкодифференцированная                                                                                  

8633/1 опухоль из клеток Сертоли-Лейдига ретиформная                                                                                                         

8590/1 Опухоли  полового тяжа 8632/1 гинандробластома

Герминогенные опухоли  

9060/3 Дисгерминома                                                                                 

9071/3 Опухоль желточного мешка                                                        

9070/3 Эмбриональный рак                                                                     

9100/3 хориокарцинома                    

9080/0 тератома доброкачественная зрелая                                                                          

9080/3 Незрелая тератома                                                                      

9085/3 Смешанная злокачественная герминогенная опухоль                                       

Монодермальная тератома / Соматический тип                   

Опухоли, происходящие из дермоидной кисты 

9090/0 Струма яичника доброкачественная                                       

9090/3 Струма яичника злокачественная                                           

9091/1 Струмальный карциноид  

9084/3 Тератома со злокачественной трансформацией

9080/0 Кистозная тератома                                                      

Герминогенные опухоли в сочетании с опухолями стромы и полового тяжа

9073/1 Гонадобластома

8594/1 Смешанная герминогенная опухоль и опухоль стромы и полового тяжа

Нейроэндокринный рак

8041/3 Мелкоклеточный нейроэндокринный рак 

1.5.2. Стадирование

Стадирование НОЯ проводится по аналогии с эпителиальными опухолями яичников по результатам патологоанатомического исследования операционного (биопсийного) материала и интраоперационной ревизии по классификации FIGO (2014 г.) и TNM (8-е издание, 2017 г.) (табл. 1).

Таблица 1. Стадирование рака яичников по TNM (8-е издание, 2017 г.) и FIGO (2014)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

На ранних стадиях болезнь может протекать бессимптомно или с незначительными явлениями дискомфорта. Симптомами заболевания на всех стадиях также могут быть боли в малом тазу, дисменорея. При распространенном процессе заболевание манифестирует неспецифическими симптомами: увеличение живота в объеме, потеря веса, болевой синдром в животе, одышка, общая слабость.

2. Диагностика

Критерии установления заболевания или состояния

Диагноз устанавливается на основании:

анамнестических данных;

данных физикально-инструментального обследовании обследования;

морфологической верификации;

данных, полученных при лучевых методах исследования пациентов,

других уточняющих исследований, выполненных по показаниям.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [108].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: На ранних стадиях болезнь может протекать бессимптомно или с незначительными явлениями дискомфорта. Начальными симптомами заболевания могут быть боли в малом тазу, дисменорея [4]. Особое внимание следует обращать на возраст, нарушения менструального цикла и семейный анамнез, т.к. герминогенные опухоли преимущественно выявляются у подростков и женщин молодого возраста. В некоторых случаях при НОЯ отмечается симптоматика, связанная с нехарактерной гормональной активностью.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НОЯ проводить тщательное физикальное обследование, включающее вагинальное и ректальное исследования, пальпацию органов брюшной полости, аускультацию и перкуссию легких [108].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: особое внимание следует уделять внешнему виду пациентки во время осмотра и оценке состояния тяжести пациентки по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см. приложение Г1-2), оценке алиментарного статуса. Также необходимо обратить внимание на температуру тела, болевой синдром, наличие плеврита, асцита. При нарушении менструального цикла требуется консультация ряда специалистов: гинеколога, эндокринолога, генетика.

2.3 Лабораторные исследования

• При первичной диагностике рекомендуется у всех пациентов с НОЯ и  подозрением на НОЯ выполнять:

- общий (клинический) анализ крови развернутый (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, средний объем эритроцитов, распределение эритроцитов по величине, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, тромбоциты лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов);

- анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой показателей функции печени, почек (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор);

- общий (клинический) анализ мочи (определение цвета, прозрачности мочи, ее удельного веса, белка в моче, pH, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, лейкоцитарной эстеразы, путем аппаратной микроскопии-клеток эпителия, эритроцитов, цилиндров, соли, слизи, бактерий и грибов),

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение тромбинового времени в крови, определение концентрации Д-димера в крови, по показаниям, дополнительно – определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня  ингибитора активаторов плазминогена в крови).

- панель онкомаркеров (исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови, исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови и ЛДГ, исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови, определение секреторного белка эпидидимиса человека 4 (HE4) в крови, исследование уровня ингибина B в крови, исследование уровня антимюллерова гормона в крови) всем пациентам с подозрением НОЯ [7-10, 45, 108, 115].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Увеличение показателей уровня АФП, β-ХГЧ и ЛДГ выше референсных значений характерен для ГОЯ. Продуцирование АФП более соответствует проявлениям опухоли желточного мешка, β-ХГЧ – для хорионкарциномы. Повышение АФП и β-ХГЧ свойственно эмбриональному раку и полиэмбриоме. Около одной трети незрелых тератом продуцируют АФП [12].

Диагноз «дисгерминома» устанавливают не только на основании морфологического заключения. Для этого необходимы нормальный уровень АФП и уровень β-ХГЧ, не превышающий 200 Ед/мл. В остальных случаях опухоль должна трактоваться как недисгерминома и лечиться соответственно. Наличие повышенных уровней АФП или β-ХГЧ у пациентов со зрелой тератомой свидетельствует о наличии в опухоли злокачественного компонента. Такие пациентки должны лечиться по принципам терапии недисгерминомы.

Уровень СА-125 и HE4 может незначительно повышаться при герминогенных опухолях и карциносаркомах и данные маркеры не имеют диагностическое значение при герминогенных опухолях, гранулезоклеточных опухолях и опухолях стромы и полового тяжа.

У ингибина В высокая специфичность как опухолевого маркера. При типичной гранулезоклеточной опухоли повышение уровня ингибина В отмечается практически у всех пациентов и его концентрация в сыворотке крови находится в прямой зависимости от статуса опухоли. В редких случаях ингибин В может отсутствовать, что является признаком крайней злокачественности. Концентрация антимюллерова гормона при гранулезоклеточной опухоли менее показательна [4].

• Всем пациентам с подозрением на НОЯ рекомендуется исследование уровня общего тестостерона в крови и уровня общего эстрадиола в крови с целью верификации диагноза и определения тактики дальнейшего лечения [12, 13, 119, 107].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: часто опухоли стромы и полового тяжа характеризуются наличием тестикулярных структур, которые продуцируют половые гормоны [12, 13]. При опухолях из клеток Сертоли–Лейдига и других гормоноактивных опухолях может повышаться уровень общего тестостерона и эстрадиола в крови (вирилизация отмечается у 70–85% пациентов) [106, 107].

• Всем пациентам с подозрением на НОЯ рекомендуется исследование уровня общего кальция в крови с целью верификации диагноза и определения тактики дальнейшего лечения [124, 125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Гиперкальциемия встречается в 70% случаев при мелкоклеточном раке яичников гиперкальциемического типа, что позволяет заподозрить данную опухоль еще на этапе комплексного обследования [13].

• Всем пациентам с НОЯ после хирургического вмешательства рекомендовано повторное исследование уровня АФП в крови, исследование уровня β-ХГЧ, если они были повышены исходно с целью определения тактики дальнейшего ведения и прогноза заболевания [7, 32, 108, 118].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Сохраняющиеся повышенными уровни маркеров свидетельствует о наличии резидуальной опухоли.

• Рекомендуется всем пациентам перед каждым курсом ХТ выполнять исследование уровня АФП в сыворотке крови, исследование уровня β-ХГЧ с целью верификации диагноза и определения тактики дальнейшего ведения [30, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: у пациентов с недисгерминомой увеличение в размерах или появление новых очагов при снижающихся или нормальных на фоне терапии опухолевых маркерах (АФП и β-ХГЧ) далеко не всегда является проявлением прогрессирования (синдром растущей зрелой тератомы). В данных ситуациях необходимо завершение начатого запланированного объема ХТ с последующим хирургическим удалением опухоли.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациенткам с НОЯ и подозрением на НОЯ ультразвуковое исследование органов малого таза (трансвагинальное и траснабдоминальное) и УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, забрюшинного пространства, регионарных и отдаленных лимфатических узлов [11, 44, 45, 108].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: УЗИ – наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости, полости малого таза и забрюшинном пространстве, однако он значительно уступает КТ/МРТ при оценке распространенности процесса в связи с чем КТ/МРТ могут быть выполнены вместо или после УЗИ с уточняющей целью.

• Рекомендовано выполнить КТ органов грудной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза с внутривенным контрастированием пациентам с НОЯ и подозрением на НОЯ с целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения [8, 15-17, 45, 108].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий:

- КТ органов грудной полости, органов брюшной полости, почек и верхних мочевыводящих путей, забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием является наиболее точным методом диагностики для определения распространенности опухолевого процесса, а также эффективности проводимого лечения.

- При противопоказаниях к использованию рентгеноконтрастных средств (КС), содержащих йод, КТ органов грудной полости допустимо проводить без контрастирования. При невозможности выполнения КТ органов грудной полости рекомендуется выполнить прицельную рентгенографию органов грудной клетки. КТ органов грудной полости обладает большей чувствительностью и специфичностью в выявлении метастатического поражения легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов (ЛУ).

- При невозможности проведения КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием (противопоказания к использованию йод-растворимых КС, беременность и др.), рекомендуется выполнить МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием или без контрастирования (при беременности).

- МРТ органов малого таза с в/в контрастированием информативнее, чем МРТ без контрастирования и предпочтительнее КТ органов малого таза; МРТ органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства может быть использована как дополнение при неоднозначных результатах КТ

- При развивающейся беременности МРТ любой локализации проводят без введения КС.

• При подозрении на отдаленное метастазирование у пациентов с НОЯ рекомендуется проведение позитронно-эмиссионной томографии всего тела с туморотропным РФП (ПЭТ-КТ) [108, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ПЭТ-КТ может быть полезно у пациентов с ГОЯ для определения диссеминации процесса.

• При высоком уровне β-ХГЧ (свыше 50 000 мМЕ/мл) или множественных метастазах в легкие в связи с высоким риском метастатического поражения головного мозга рекомендовано МРТ головного мозга с контрастированием [108, 115].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: МРТ с в/в контрастированием информативнее, чем МРТ без контрастирования (выполняют при наличии противопоказаний к КС, в т.ч. при беременности)

• Всем пациентам с НОЯ или подозрением на НОЯ рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) в целях исключения первичной опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и оценки наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ [108, 115].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ЭГДС – обязательный метод исследования пациентов с подозрением на НОЯ, позволяющий исключить вторичное (метастатическое) поражение яичников при злокачественных новообразованиях (ЗНО) ЖКТ.

• Всем пациентам с НОЯ или подозрением на НОЯ рекомендуется выполнить колоноскопию в целях дифференциальной диагностики с ЗНО ЖКТ и оценки наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ [108, 115].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется перед началом противоопухолевого лечения всем пациентам с НОЯ по назначению проводить прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, и остальных врачей-специалистов (осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный, прием (осмотр, консультация) врача-эндоскописта первичный и т.д.), а также другие дополнительные клинико-лабораторные исследования при их назначении врачом, с целью выявления у пациентов сопутствующей соматической патологии и профилактики жизнеугрожающих состояний [108, 115]. 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с НОЯ моложе 40 лет с первичной аменореей прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный с целью исследования кариотипа для исключения дисгенезии гонад (синдром Swire ХY-генотип) [109].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В связи с редкостью и сложностью морфологической верификации рекомендован пересмотр стекол и блоков в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю онкология, имеющем опыт лечения пациентов с НОЯ, для подтверждения морфологического диагноза [45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с НОЯ и подозрением на НОЯ с целью морфологической верификации диагноза проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичника с отражением в заключении следующих параметров [3, 8, 14]:

- размеры опухоли, повреждение капсулы или распространение опухоли на капсулу;

- гистологическое строение опухоли;

- степень злокачественности опухоли;

- наличие злокачественных клеток в каждом отдельно взятом биоптате брюшины, а также большом сальнике;

- указание общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов;

- степень лечебного патоморфоза в случае проведенной химиотерапии [3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий:

- Часто пациентов с герминогенными опухолями оперируют экстренно в гинекологических стационарах в связи с выраженным болевым синдромом в следствии разрыва капсулы, кровоизлияния или перекрута ножки опухоли. В большинстве случаев морфологическая верификация диагноза может быть получена во время хирургического этапа лечения или диагностической лапароскопии.

- При распространенном опухолевом процессе и начале системного лечения по жизненным показаниям у пациентов герминогенными опухолями для постановки диагноза достаточно наличие высокого уровня маркеров АФП и/или β-ХГЧ.

- В отдельных ситуациях опухоли яичников могут иметь внегонадное расположение, в этом случае рекомендовано выполнение биопсии под контролем УЗИ/КТ первичного очага.

- При необходимости морфологической верификации диагноза паталого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала может дополняться иммуногистохимическим типированием, особенно, при ГОЯ и опухолях стромы полового тяжа.

• Рекомендуется у всех пациентов с НОЯ при наличии выпота в брюшной полости необходимо произвести ее забор для цитологического исследования перитонеальной жидкости, а при наличии клинически значимого выпота в плевральных полостях необходимо произвести ее забор для цитологического исследования плевральной жидкости с целью уточнения стадии заболевания и определения дальнейшего алгоритма лечения [2, 10, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с ПОЯ и подозрением на ПОЯ цитологическое исследование цервикальных мазков (микропрепарата шейки матки) и цитологическое и/или патолого-анатомическое исследование эндометрия тканей матки, с целью верификации диагноза [3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с НОЯ после проведенной неоадьювантной химиотерапии (ХТ), в процессе адьювантной и изолированной ХТ выполнить КТ органов грудной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки эффективности лечения. При неоднозначных результатах КТ/МРТ, в качестве вспомогательного метода рекомендуется выполнение ПЭТ-КТ [45]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: для стандартизации оценки эффективности системного лечения эффективно использование критериев RECIST – ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors (критерии оценки эффекта при солидных опухолях). 

3. Лечение

3.1. Герминогенные опухоли яичника

3.1.1. Хирургическое лечение герминогенных опухолей яичников (ГОЯ)

• Пациентам, желающим сохранить фертильность, вне зависимости от распространенности процесса рекомендуется односторонняя сальпинго-оофорэктомия [7-10, 16, 18, 22, 23, 27-31, 110].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).

• Пациентам, не желающим сохранить фертильность, вне зависимости от распространенности ГОЯ рекомендуется выполнение экстирпации матки с придатками (тотальная гистерэктомия с придатками) лапароскопическим (с использованием видеоэндоскопических технологий) или лапаротомным доступом в зависимости от клинической ситуации [7-10, 16, 18, 22, 23, 27-31, 110].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Хирургическое стадирование имеет большое значение для определения тактики последующего лечения. Хирургическое лечение включает срединную или нижнесрединную лапаротомию. Лапароскопический доступ возможен при ранней стадии болезни и опухоли яичников небольшого размера.

- Срочное интраоперационная гистологическое исследование удаленного яичника является обязательным для определения адекватного хирургического объема.

- Односторонняя сальпинго-оофорэктомия  является рекомендуемым объемом хирургического вмешательства вне зависимости от распространенности процесса у пациентов, желающих сохранить фертильность.

- У пациентов без репродуктивного потенциала или не желающих сохранить фертильность рекомендуется выполнение экстирпации матки с придатками.

- Резекция контралатерального яичника выполняется только при макроскопических признаках поражения.

- При дисгенезии гонад (кариотип ХY, устанавливается на этапе обследования генетиком) производят двустороннюю аднексэктомию (сальпинго-оофорэктомию).

Выполнение оменэктомии (иссечения сальника) по поперечной ободочной кишке рекомендовано с целью стадирования.

- Для определения стадии болезни также обязателен забор смывов с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза для дальнейшего цитологического исследования, производится биопсия подозрительных участков брюшины. Подвздошная и/или парааортальная лимфодиссекция (лимфаденэктомия забрюшинная) выполняется только у пациентов при наличии увеличенных лимфоузлов. Принцип хирургического лечения включает удаление всех видимых метастатических образований без резекции смежных органов.

Учитывая высокую чувствительность опухоли к химиотерапии, объем циторедуктивного вмешательства не должен носить калечащего характера, а также не приводить к потенциальному росту частоты послеоперационных осложнений, которые могут задержать начало химиотерапии.

При неадекватном стадировании повторная циторедукция с целью рестадирования рекомендуется только в случае, если в дальнейшем не может рассматриваться такая опция как наблюдение.

3.1.2. Тактика лечения после хирургического стадирования

Дальнейшая лечебная тактика зависит от гистологического типа опухоли и стадии заболевания. Все ГОЯ разделяются на два подтипа: «дисгерминома», диагноз которой устанавливается на основании морфологического заключения и данных маркеров (АФП в пределах нормальных значения, β-ХГЧ не должен превышать 200 мМЕ/мл). К «недисгерминоме» относят незрелую тератому, опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хорионкарциному, полиэмбриому, смешанную герминогенную опухоль. Лечение других видов «недисгерминомы», за исключением незрелой тератомы, аналогично лечению опухоли желточного мешка. В случае смешанного типа ГОЯ лечение планируется по наиболее неблагоприятному варианту [17, 21]. В таблице 2 представлена тактика лечения после стадирования пациентов ГОЯ.

Редкость герминогенных опухолей осложняет проведение крупных клинических исследований, поэтому вся доказательная база по химиотерапии (ХТ) экстраполирована из клинических исследований при герминогенных опухолях у мужчин, поскольку эти опухоли имеют единую природу гистогенеза, но у мужчин такие опухоли встречаются чаще, чем у женщин и их терапия  основана на  более обширной доказательной базе.

Таблица 2. Тактика лечения пациентов ГОЯ после хирургического стадирования

*При отсутствии резидуальной опухоли показано 3 курса химиотерапии (ХТ) по схеме BEP, при наличии резидуальной опухоли рекомендовано 4 курса ХТ по схеме BEP (см.таб.3). 

• IA стадия. При адекватном стадировании и подтверждении IA стадии дисгерминомы яичников рекомендовано динамическое наблюдение (график наблюдения см. пункт 3.1.3) [32, 33, 111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• IB–IC стадии. При адекватном хирургическом стадировании возможно динамическое наблюдение. При отсутствии адекватного хирургического стадирования или в случае отказа от динамического наблюдения рекомендуется проведение 3 курсов адъювантной ХТ по схеме BEP (см.таб.3) либо 2 курса ХТ карбоплатином** AUC7 в монорежиме [45].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• IIA–IV стадии. Рекомендовано проведение 3 курсов ХТ по схеме BEP (см.таб.3) [7, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при наличии повышенном уровне ЛДГ выше 2 верхних границ нормы или при наличии висцеральных метастазов рекомендуется проведение 4 курсов ВЕР (см.таб.3) [7].

У больных старше 40 лет, а также при сопутствующем интерстициальном поражении легких рекомендуется проведение 4 циклов в режиме ЕР (см.таб.3). [45]

• IA G1 стадия. При адекватном стадировании и подтверждении IA G1 стадии незрелой тератомы яичников рекомендовано динамическое наблюдение (график наблюдения см. пункт 3.1.3) [4, 36, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• IA G2–IC стадии. Рекомендовано проведение ХТ по схеме BEP (3 курса) (см.таб.3) [4, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• IIA–IV стадии. Рекомендовано проведение ХТ по схеме BEP (см.таб.3) [6, 7, 11, 17, 35, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: число курсов химиотерапии зависит от наличия резидуальной опухоли после хирургического лечения: при отсутствии резидуальной опухоли показано 3 курса ХТ по схеме ВЕР (см.таб.3), при наличии остаточной опухоли рекомендовано проведение 4 курсов ХТ по схеме BEP (см.таб.3). Наличие повышенных уровней опухолевых маркеров АФП или ХГЧ свидетельствует о наличии резидуальной опухоли.

Опухоль желточного мешка относится к подтипу опухоли неблагоприятного прогноза.

• Пациентам с опухолью желточного мешка рекомендовано назначение химиотерапии при любой стадии заболевания [36, 113].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с ранними стадиями и/или отсутствием резидуальной опухоли рекомендовано 3 курса ХТ по схеме BEP (см.таб.3) [113].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с ранними стадиями при наличии резидуальной болезни рекомендовано 4 курса ХТ по схеме BEP (см.таб.3) [113].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1.3. Принципы динамического наблюдения после хирургического лечения при IA стадии у пациентов дисгерминомой и незрелой тератомой

• Пациентам рекомендовано тщательное динамическое наблюдение согласно графику при условии выполненного хирургического стадирования [45].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: график наблюдения при дисгерминоме (проводится в условиях поликлиники территориального онкологического диспансера или у районного врача-онколога). Физикальный и гинекологический осмотр, уровни АФП, β-ХГЧ, ЛДГ; УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3 месяца в течении 1-го года; каждые 4 месяца – 2-й и 3-й год; каждые 6 месяцев – 4-й год; далее – ежегодно (до 10 лет). Рентгенография или КТ органов грудной клетки выполняется каждые 6 месяцев первые два года, далее ежегодно (до 5 лет). 

График наблюдения при незрелой тератоме: физикальный и гинекологический осмотр, уровни АФП, β-ХГЧ каждые 1-2 месяца; УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 2 месяца в течении 1-го года; каждые 3 месяца – 2-й и 3-й год; каждые 6 месяцев – 4-й год; далее – ежегодно (до 10 лет). Рентгенография или КТ органов грудной клетки выполняется каждые 6 месяцев первые два года, далее ежегодно (до 5 лет).  

3.1.4. Принципы проведения химиотерапии

ХТ после проведения хирургического этапа лечения и интраоперационого стадирования целесообразно начинать, при возможности, в кратчайшие сроки, до 10–14 дня [16, 40] по схемам, указанным в. табл. 3.

• При противопоказаниях к назначению блеомицина** рекомендуется проведение ХТ по программе EP (см.таб.3) в количестве 3 при отсутствии остаточной опухоли и 4 курсов при наличии остаточной опухоли [6, 18, 23, 45, 114].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: вследствие развития поздней токсичности блеомицина** в виде пульмонитов, исключить блеомицин** из схемы терапии рекомендовано пациентам старше 40 лет или с ранее перенесенными заболеваниями легких. У пациентов с распространенной недисгерминомой равноэффективной, но более миелотоксичной альтернативой режиму ВЕР является комбинация PEI (этопозид**, цисплатин**, ифосфамид**) (см.таб.3).

Таблица 3. Основные режимы 1 линии химиотерапии при герминогенных опухолях [109].

Блеомицин может быть представлен в виде блеомицина гидрохлорида (изомер А5) и блеомицина сульфата (смесь изомеров А2 и В2), обладающих разной фармакологической активностью. При использовании блеомицина сульфата в режиме ВЕР используются дозы по 30 мг 1, 3, 5 (или 1, 8, 15 дни). При использовании менее изученного блеомицина гидрохлорида используются меньшие на 30-40% курсовые дозы препарата, например, по 30 мг 1, 5 дни;

^§ введение цисплатина** осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором натрия хлорида** (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза >100 мл/час в процессе введения цисплатина** и в последующие 3 часа;

^§ месна** применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы ифосфамида** и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед ифосфамидом** и далее через 4 и 8 часов после начала его инфузии.

Все циклы химиотерапии проводятся каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии). Возможна задержка очередного курса лечения при наличии инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50 000/мкл в первый день планируемого курса (см. таблицу редукции доз препаратов). Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) при проведении всех последующих курсов химиотерапии. У пациентов в тяжелом общем состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса, первый курс может быть проведен в редуцированном на 40–60% виде (например, этопозид** и цисплатин** в течение двух дней) [4, 11, 21, 24, 35, 40-44, 121]. Алгоритм редукции доз представлен в таблице 4.

Таблица 4. Алгоритм редукции доз химиопрепаратов в режиме ВЕР в зависимости от гематологической токсичности* [6]

*определяется по анализам на день начала очередного курса химиотерапии, указан % дозы препарата.

- Необходимо перед каждым курсом 1 линии ХТ определять опухолевые маркеры, по окончании химиотерапии – повторить КТ исходных зон поражения для определения дальнейшей тактики лечения [18, 19, 22, 23, 30-32, 37].

- У пациентов с недисгерминомой увеличение в размерах или появление новых очагов при снижающихся или нормальных на фоне терапии опухолевых маркерах (АФП и ХГЧ) далеко не всегда является проявлением прогрессирования (синдром растущей зрелой тератомы). В данных ситуациях необходимо завершение начатого запланированного объема химиотерапии с последующим хирургическим удалением опухоли.

3.1.5. Лечение остаточной опухоли после химиотерапии

• При наличии остаточной опухоли при дисгерминоме (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) после завершения ХТ и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не рекомендуется, рекомендуется динамическое наблюдение [11].

Уровень убедительности рекомендаций – 5 (уровень достоверности доказательств – С).

Комментарий: при размере остаточной опухоли >3 см возможно выполнение ПЭТ/КТ. При патологическом накоплении радиофармармацевтического препарата (РФП) в остаточной опухоли целесообразно ее удаление. При отказе пациентки или технической невозможности хирургического лечения рекомендуется повторное ПЭТ/КТ через 2-3 месяца. При сохраняющемся повышенном уровне накопления целесообразно повторно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении или динамическое наблюдение.

• При наличии остаточной опухоли при недисгерминоме (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) <1 см после завершения химиотерапии и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не рекомендуется, рекомендуется динамическое наблюдение [11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при размере остаточной опухоли >1 см показано ее удаление. В случае поражения нескольких анатомических областей хирургическое лечение начинается с зоны максимального поражения. Пациентки с полным регрессом, либо те, у которых в резецированной резидуальной опухоли обнаружены некроз или тератома, подлежат наблюдению. В сомнительных случаях при наличии небольшой опухоли и нормальном уровне маркеров рекомендована консультация в экспертном центре.

• При обнаружении в остаточной опухоли элементов злокачественной герминогенной опухоли рекомендуется проведение химиотерапии второй линии (режимы TIP или VeIP): 2 курса в случае радикального объема операции, 4 курса – при нерадикальном хирургическом вмешательстве [21, 29, 35, 45–48, 115, 109].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Перед началом химиотерапии рецидива рекомендуется исключить синдром «растущей зрелой тератомы» – появление или увеличение в размерах метастазов на фоне снижающихся/нормальных опухолевых маркеров [109].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В случае подтверждения синдрома синдром «растущей зрелой тератомы» всем пациентам рекомендуется хирургическое лечение – удаление рецидивных опухолевых узлов в полном объеме, которые могут быть представлены глиальной (глиоматоз брюшины), хрящевой тканью (хондроматоз), элементами зрелой тератомы [115]. При многократных рецидивах рекомендованы повторные хирургические вмешательства до полного излечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Повторные рецидивы синдрома растущей зрелой тератомы, глиоматоза брюшины вполне вероятны, в особенности, если узлы были удалены не в полном объеме. При подтверждении данного синдрома химиотерапия не показана.

• При рецидиве герминогенных опухолей рекомендуется химиотерапия на основе комбинации #ифосфамида** и цисплатина** (табл. 5) [6, 42–44].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии:

Оптимальный режим ХТ – TIP, позволяющий добиться длительной выживаемости у 25% пациентов. Альтернативой может служить режим VeIP. Обычно проводится 4 цикла [45, 47]. Не показано преимущество того или иного режима в качестве второй линии терапии.

Таблица 5. Режимы химиотерапии, используемые при лечении рецидивов ГОЯ

^¶введение цисплатина** осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором хлорида натрия (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза >100 мл/час в процессе введения цисплатина** и в последующие 3 часа;

^§месна** применяется в суточной дозе, составляющей 100 % от дозы ифосфамида** и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед ифосфамидом** и далее через 4 и 8 часов после начала его инфузии.

• После завершения химиотерапии пациентам по поводу рецидива НОЯ рекомендовано хирургическое удаление всей резидуальной опухоли [45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В случае роста АФП и/или β-ХГЧ несмотря на проводимую терапию, в случае исчерпанности возможностей химиотерапии, локализации опухоли в одной анатомической области рекомендуется ее удаление [21, 24, 42, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: этот подход дает шанс излечить около 25 % пациентов, особенно с поздними рецидивами, умеренно повышенным уровнем АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли. При бурном прогрессировании с ростом β-ХГЧ оперативное лечение бессмысленно [46].

• В лечении поздних рецидивов герминогенных опухолей (после 2 лет по окончании предшествующей химиотерапии) рекомендуется хирургическое лечение [15, 42, 45, 54, 106].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: доля поздних рецидивов от общего числа рецидивов не превышает 5%. Особенностью поздних рецидивов является низкая чувствительность к химиотерапии, что позволяет рекомендовать в случае потенциально резектабельных опухолей на первом этапе выполнять хирургическое лечение в радикальном объеме даже в случае повышенных маркеров. При невозможности радикального удаления опухоли и повышенных маркерах необходимо начинать химиотерапию второй линии с последующим выполнением операции.

3.2. Опухоли стромы и полового тяжа

3.2.1. Хирургическое лечение опухолей стромы и полового тяжа

• Рекомендовано всем пациентам с опухолями стромы и полового тяжа хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками (тотальной гистерэктомии с придатками), резекции большого сальника, в случае увеличения лимфатических узлов (тазовых, парааортальных) – тазово-забрюшиннная лимфаденэктомия, выполнение процедур хирургического стадирования лапароскопическим (с использованием видеоэндоскопических технологий) или лапаротомным доступом в зависимости от клинической ситуации [40].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: лапароскопический доступ целесообразен на ранних (IA-IB) стадиях при опухолях небольших размеров. Биопсию контралатерального яичника выполнять нецелесообразно, если он визуально не изменен.

• У молодых пациентов с опухолями стромы и полового тяжа нереализованным репродуктивным потенциалом при ранней стадии заболевания (при одностороннем поражении яичников) рекомендовано выполнение органосохранной операции в объеме односторонней сальпинго-оофорэктомии (со стороны поражения) с резекцией контрлатерального яичника (если он патологически изменен) и субтотальной резекциией большого сальника (с использованием видеоэндоскопических технологий или лапаротомическая, в зависимости от клинической ситуации), соблюдением принципов процедуры хирургического стадирования [40].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: с учетом высокой вероятности одностороннего поражения яичника и молодого возраста заболевших при опухолях стромы полового тяжа преимущество отдается органосохраняющим объемам хирургического вмешательства. Оценить состояние эндометрия. При УЗИ признаках для исключения патологического процесса эндометрия рекомендована аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание.

Биопсию у молодых пациентов с нереализованным репродуктивным потенциалом при ранней стадии контралатерального яичника  выполнять нецелесообразно, если он визуально не изменен.

3.2.2. Опухоли полового тяжа (гранулезоклеточная опухоль)

• При IA–B стадии и адекватном стадировании опухолей стромы и полового тяжа рекомендовано наблюдение после хирургического вмешательства [45], при размерах опухоли более 10-15 см показана адъювантная ХТ [13, 17, 26, 45, 54, 56].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• При I стадии при наличии факторов высокого риска рецидива рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии [13, 17, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Для пациентов IC стадиями показания к адъювантной химиотерапии до конца не изучены. К факторам высокого риска при I стадии относятся: разрыв опухоли, стадия IC, низкая дифференцировка опухоли, размер опухоли свыше 10-15 см.

• Адъювантная или терапия первой линии для IС–IV стадий при опухолях полового тяжа включает в себя 3-4 курса ХТ по схеме BEP или 6 курсов ХТ #карбоплатином** и #паклитакселом** [45] (см.таб.6).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Возможность лечения локальных рецидивов необходимо обсудить на консилиуме с участием врача-радиолога.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2.3. Лечение стромальных опухолей яичников (опухоли из клеток Сертоли–Лейдига)

• При IA стадии стромальных опухолей яичников рекомендовано динамическое наблюдение, у молодых пациентов с низкодифференцированной опухолью или при наличии гетерологичных элементов в опухоли) рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме BEP (3 курса), EP (4 курса) или 6 курсов по схеме #паклитаксел** и #карбоплатин** (табл. 6) [13, 45, 57].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Таблица 6. Режимы химиотерапии при опухолях стромы и полового тяжа

^§доза #блеомицина могут быть уменьшены у пациентов старше 40 лет (например, отмена #блеомицина на 4-м курсе). При использовании вместо блеомицина сульфата отечественного препарата блеомицина гидрохлорида необходимо использовать меньшие на треть курсовые дозы препарата (например, по 30 мг 1-й и 5-й дни).

• У пациентов, начиная с IB–IV стадии, рекомендована адъювантная химиотерапия: 3-4 курса BEP или 6 курсов ХТ по схеме #паклитаксел** и #карбоплатин** (см.таб.6) [12, 45, 57].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.4. Лечение распространенных стадий и рецидивов опухолей стромы и полового тяжа

• В связи с низкой чувствительностью опухоли к цитостатическим агентам пациентам с распространенными стадиями и рецидивами опухолей стромы и полового тяжа рекомендовано рассматривать вопрос о целесообразности выполнения хирургического лечения с последующей химиотерапией [2, 14, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: наиболее эффективными являются оптимальные циторедуктивные операции. При распространенных стадиях и рецидиве заболевания на I этапе выполняется хирургическое вмешательство с последующими 3-4 курсами химиотерапии по схеме BEP или 6 курсами по схеме для РЯ – #паклитаксел** + #карбоплатин** (см.табл.6). Если ранее проводилась терапия по схеме BEP, то возможны следующие комбинации лекарственного лечения по схемам для РЯ: «#паклитаксел** + #карбоплатин**» или «#циклофосфамид** + #доксорубицин** + #цисплатин**» (см. табл. 6). Есть данные об эффективности гормонотерапии (аналоги гонадотропин-релизинг гормона (ГРГ), антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы) при гранулезоклеточных опухолях яичника [55]. Гранулезоклеточные опухоли могут рецидивировать спустя годы, вплоть до 20 лет, что требует длительного наблюдения за пациентами.

• Пациентам при отсутствии возможности хирургического лечения с последующей химиотерапией с массивными и  остаточными опухолями, при рецидивах болезни рекомендована консультация врача-радиолога для решения вопроса о целесообразности проведения лучевой терапии в паллиативном режиме [128, 129]. 

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2.5. Нейроэндокринные опухоли (мелкоклеточный рак яичников гиперкальцемического типа)

Это редкий высоко агрессивный тип неэпителиальной опухоли яичников [24], требующий индивидуального клинического подхода к каждой пациентке, в связи с чем лечение целесообразно осуществлять в медицинской организации, имеющей опыт ведения таких пациентов [24].

• Рекомендовано пациентам при мелкоклеточном РЯ гиперкальцемического типа хирургическое лечение с выполнением лапаротомным доступом экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, выполнение процедур хирургического стадирования. Органосохранное лечение не рекомендовано [3, 59].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с IC-IV стадий рекомендована адъювантная или 1-я линия ХТ, включающая в себя препараты платины, например EP (режим дозирования см. таблицу 6) [59].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с мелкоклеточным РЯ при прогрессировании заболевания рекомендовано лечение аналогично мелкоклеточному раку легкого в виду их общности гистогенеза. [24, 26, 59].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3 Обезболивание

Порядок и рекомендации по обезболиванию при НОЯ соответствуют рекомендациям, представленным в рубрикаторе «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/708].

3.4. Диетотерапия

• К настоящему моменту имеются данные о повышенном риске развития онкологических заболеваний у пациентов с избыточной массой тела (ожирением), в этой связи рекомендованы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса пациентов до нормальных значений. Коррекция привычного рациона питания у таких пациентов будет способствовать профилактике осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого). [1]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

4. Реабилитация

4.1. Пререабилитация

Проведение пререабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Пререабилитация включает в себя физическую подготовку (лечебную физкультуру (ЛФК)), психологическую и нутритивную поддержку, информирование больных [63].

Физическая пререабилитация состоит из комбинации аэробной и анаэробной нагрузки. Подобная комбинация улучшает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц.

Увеличение физической активности за 2 недели до операции улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя вернуться к полноценной повседневной активности уже через 3 недели после операции [64].

Повышенный уровень физической активности значительно улучшает качество жизни и выживаемость пациентов с РЯ [77].

• Всем пациентам с НОЯ рекомендуется проведение ЛФК на предоперационном этапе с целью уменьшения частоты и вероятности развития послеоперационных осложнений [65].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется тренировка дыхательных мышц всем пациентам в ходе пререабилитации в целях снижения послеоперационных легочных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре [63].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам рекомендуется психологическая поддержка в рамках пререабилитации в целях снижения послеоперационных легочных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре [65].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: психологическая поддержка улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии у пациентов. Пациентки, прошедшие курс психологической пререабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения

• Рекомендуется в психологической пререабилитации и поддержки пациентов использовать методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя), в течение 40-60 минут 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после, что значительно улучшает качество жизни пациентов [66].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

4.2. I этап реабилитации при хирургическом лечении

• В целях уменьшения длительности пребывания пациентов в стационаре и частоты послеоперационных осложнений рекомендуется проводить реабилитацию пациентов при хирургическом лечении по программе fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS («early rehabilitation after surgery» – «ранняя реабилитация после операции»), включающую в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1-2 суток после операции не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется в рамках ранней реабилитации пациентов раннее начало выполнения комплекса ЛФК с включением в программу аэробной, силовой нагрузок и упражнений на растяжку в целях повышения физической выносливости пациентов [69].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Раннее начало ЛФК не увеличивает частоту послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни.

• Рекомендуется применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати более чем на 30 градусов, раннее начало дыхательной гимнастики, гигиена полости рта 2 раза в день и ранняя активизация пациентов в целях профилактики застойных явлений в легких и послеоперационной пневмонии в послеоперационном периоде [70].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется профилактика венозной тромбоэмболии (ранняя активизация, назначение антитромботических средств (антикоагулянтов) с профилактической целью и ношение компрессионного трикотажа) у всех пациентов в послеоперационном периоде [71].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: в послеоперационном периоде – более чем у 75% пациентов она выявляется более чем через 7 дней после операции, кроме того пациентки с РЯ, длительной госпитализацией и наличием венозной тромбоэмболии в анамнезе имеют повышенный риск ее развития.

• Всем пациентам рекомендуется купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде осуществлять с использованием междисциплинарного подхода, а также помимо медикаментозной коррекции использовать следующие методы – физическую реабилитацию (ЛФК), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожную электростимуляцию, акупунктуру [72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам рекомендуется проведение сеансов общего массажа медицинского, начиная со 2-х суток после операции в целях уменьшения интенсивности болевого синдрома, беспокойства, напряжения, улучшения качества жизни пациентки [73].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациента рекомендовано проведение психологической коррекции и методик релаксации в послеоперационном периоде, что позволяет снизить тревожность, напряжения пациентов, кратность обезболивания и улучшить качество жизни онкогинекологических пациентов [74].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

4.3. II этап реабилитации при хирургическом лечении

• Всем пациентам рекомендуется вести активный образ жизни после завершения лечения [75].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ожирение и малоподвижный образ жизни после комплексного лечения РЯ являются самостоятельными факторами, ухудшающими качество жизни пациентов, приводя к дистрессу

• Всем пациентам рекомендуется физическая активность – сочетание силовых нагрузок, аэробных, упражнений на растяжку, что значительно улучшает качество жизни пациентов, позволяет контролировать вес [76].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам при возникновении лимфедемы нижних конечностей рекомендуется проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Всем пациентам при возникновении лимфедемы нижних конечностей рекомендуется также назначить:

- Прерывистую пневмокомпрессию нижних конечностей в сочетании с полной противоотечной терапией [79]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5);

- электротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией [81]

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2);

- воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным током (низкочастотную магнитотерапию) в сочетании с полной противоотечной терапией [82].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5);

- осциллометрию импльусную (массаж переменным электрическим полем) в сочетании с полной противоотечной терапией [83].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам рекомендованы сеансы акупунктуры, так как она значительно уменьшает слабость и улучшает качество жизни [84].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

4.4. III этап реабилитации при хирургическом лечении

Функциональные нарушения органов малого таза в значительной степени затрудняют социальную адаптацию пациентов с опухолями женской репродуктивной системы, приводя их к физической и психологической инвалидизации [89].

Здоровый образ жизни, ежедневная физическая нагрузка позволяет контролировать такие клинические проявления менопаузы, как депрессия, слабость, а также проводить профилактику сердечно-сосудистых осложнений и осложнений, связанных с остеопорозом, у пациентов после комбинированного лечения злокачественных новообразований [85, 86]. Повышение уровня физической активности положительно влияет на сексуальную функцию у пациентов с гинекологическим раком [88].

• Всем пациентам с гинекологическим раком на фоне менопаузы рекомендованы психологическая поддержка и информирование с целью улучшения качества [86].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам рекомендовано проведение периодических курсов медицинского массажа, так как они значительно улучшают качество жизни, уменьшая слабость, депрессию, клинические проявления менопаузы [95].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

4.5. Реабилитация при химиотерапии

• Рекомендовано всем пациентам ежедневное выполнение комплекса ЛФК в процессе комбинированного лечения и после его окончания – ежедневная физическая активность увеличивает мышечную силу, улучшает работу сердечно-сосудистой системы, уменьшает опасность развития тревоги и депрессии, уменьшает слабость, тошноту, рвоту, болевой синдром, улучшает настроение [91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Дозированная, постепенно нарастающая физическая нагрузка улучшает переносимость химиотерапии у пациентов с онкогинекоогическими заболеваниями [92].

• Рекомендовано пациентам с анемией применение аэробной нагрузки на фоне высокодозной химиотерапии, так как аэробная нагрузка положительно влияет на уровень гемоглобина и эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбоцитопении [93].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Для уменьшения усталости, слабости и депрессии на фоне химиотерапии рекомендовано проведение ЛФК. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости и депрессии на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция [94].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендовано для уменьшения усталости, слабости и депрессии проведение курса массажа медицинского пациентам в течение 6 недель на фоне комбинированного лечения [96].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: данная рекомендация сделана на основании результатов исследования влияния массажа на состояние пациентов с раком молочной железы, нет оснований предполагать, что данная терапия не будет эффективна у пациентов с РЯ.

• Рекомендованы упражнения на тренировку баланса для корекции полинейропатии, так как они более эффективны, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [97].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Пациентам, получающим ХТ, рекомендован курс терренного лечения (лечения ходьбой) длительностью 6 недель в целях контроля клинических проявлений полинейропатии [98].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [99].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендована низкочастотная магнитотерапия для лечения периферической полинейропатии, возникшей на фоне ХТ [100].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендована чрескожная  короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) в течение 20 минут в день 4 недели в дополнение к стандартной противорвотной терапии для контроля тошноты и рвоты пациентам, получающих ХТ основе цисплатина** [101].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия в целях профилактики мукозитов полости рта на фоне ХТ пациенту [102].  

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется применение системы охлаждения головы при проведении химиотерапия (аппарата для профилактики алопеции при ХТ) в целях профилактики алопеции [103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Всем пациентам рекомендуется выполнение комплекса ЛФК в целях снижения частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии [105].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).

5. Профилактика

Учитывая высокую курабельность герминогенных опухолей и длительную ожидаемую продолжительность жизни пациентов, необходима профилактика и ранняя диагностика поздних осложнений химиотерапии (сердечно-сосудистых заболеваний, метаболический синдром, гипогонадизм, инфертильность, легочная токсичность и др.) с привлечением соответствующих профильных специалистов.

• Для пациентов с I стадией недисгерминомы с динамическим наблюдением (химиотерапия не проводилась) рекомендовано [45, 115]:

- физикальный осмотр, опухолевые маркеры – ежемесячно в первый год, каждые 2 месяца во второй год, каждые 3 месяца в третий год, каждые 4 месяца в четвертый год, каждые 6 месяцев в пятый год, далее – ежегодно;

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), УЗИ лимфатических узлов (регионарных и отдаленных) – каждые 2 месяца в первый год, каждые 3 месяца – во второй год, каждые 4 месяца – в третий и четвертый годы, далее ежегодно;

- рентгенография органов грудной клетки выполняется каждый второй визит [45, 115] с целью раннего выявления прогрессирования или рецидива заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Для пациентов с герминомой I ст и после проведенной химиотерапии рекомендовано динамическое наблюдение:

- физикальный осмотр, опухолевые маркеры, комплексное УЗИ органов брюшной полости, комплексное УЗИ органов малого таза (вагинальное и трансабдоминальное), УЗИ лимфатических узлов (регионарных и отдаленных), забрюшинного пространства – каждые 2-3 месяца в первый год, каждые 3 месяца во второй год, затем каждые 4 месяца в третий и четвертый годы, раз в полгода в пятый год и далее ежегодно;

- рентгенография органов грудной клетки выполняется каждый второй визит [45, 115] с целью раннего выявления прогрессирования или рецидива заболевания

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Опухоли стромы и полового тяжа

• Пациенткам с ранними стадиями опухолей стромы и полового тяжа низкого риска после завершения лечения рекомендовано проводить динамическое наблюдение у врача онколога с целью раннего выявления прогрессирования или рецидива заболевания в объеме: физикальный осмотр, определение уровня опухолевых маркеров (ингибин, антимюллеров гормон, эстрадиол, тестостерон – в зависимости от гистологической формы опухоли), УЗИ органов брюшной полости комплексное, УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), забрюшинного пространства и УЗИ лимфатических узлов (регионарных и отдаленных) – каждые 6-12 месяцев в течение 10 и более лет [14, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациенткам с опухолями стромы и полового тяжа  с ранними стадиями высокого риска и распространенными стадиями после завершения лечения рекомендовано проводить динамическое наблюдение у врача онколога с целью раннего выявления прогрессирования или рецидива заболевания в объеме: физикальный осмотр, определение уровня опухолевых маркеровхов (ингибин, антимюллеров гормон, эстрадиол, тестостерон – в зависимости от гистологической формы опухоли), УЗИ комплексное органов брюшной полости, УЗИ комплексное органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное), УЗИ лимфатических узлов (регионарных и отдаленных) – каждые 4–6 месяцев 10 и более лет. Рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год. КГ органов брюшной полости и/или грудной клетки с в/в контрастированием – по показаниям [14, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет) биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней со дня назначения исследований.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка – национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:

цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) [1] путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В случае подтверждения у пациента наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе направляется из онкологического диспансера или организации субъекта Российской Федерации, исполняющей функции регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение пациента

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. (Пункт 5: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор федеральной медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.) В случае если в реализации Программы принимают участие несколько федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), соответствующих заболеваниям, состояниям (группе заболеваний, состояний) пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора федеральной медицинской организации, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения онкологического заболевания (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.), требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, а также проведение эндоскопических исследований при невозможности выполнить их амбулаторно, требуют последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь

3) в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

4) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.