Инфекционный эндокардит (далее – ИЭ) – инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, системными эмболиями и иммунокомплексными проявлениями.
Активный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой, положительным микробиологическим (культуральным) исследованием крови на стерильность или гистологически подтвержденным активным воспалительным процессом в клапане, полученном интраоперационно, или инфекционный эндокардит у пациента, получающего антибактериальную терапию (АБТ) по поводу ИЭ, или при наличии любых патоморфологических доказательств активного инфекционного эндокардита [1].
Латентный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит, впервые выявленный в послеоперационном периоде по результатам патоморфологического исследования [8].
Инфекция внутрисердечных устройств – инфекция, ассоциированная с имплантированными внутрисердечными устройствами, включающими в себя электрокардиостимуляторы***, кардиовертеры-дефибрилляторы*** и электрокардиостимулятор, имплантируемый ресинхронизирующей терапии/кардиовертер-дефибриллятор, имплантируемый для сердечной ресинхронизирующей терапии. Устройства имеют эндоваскулярную и наружную части, инфекция может поражать все структуры: блок питания, электроды, структуры сердца вокруг электродов, а также различные их комбинации. При вовлечении в инфекционный процесс внутрисердечной части устройства развивается ИЭ ВСУ***.
Этиология
ИЭ является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 130 возбудителей в качестве причины заболевания: бактерии, грибы, перечень которых ежегодно расширяется. Этиологическая структура ИЭ зависит от экономического статуса страны и развития медицинской помощи. Так в развивающихся странах сохраняется исторически сложившаяся связь ИЭ с преобладанием стрептококковой этиологии, в то время как в развитых странах наблюдаются опасные тенденции роста стафилококкового и энтерококкового ИЭ. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположительные кокки: стафилококки S. aureus (17-43%), коагулазанегативные стафилококки (CoNS 7-13%,), энтерококки (9-16%), стрептококки, в том числе S. bovis (2-10%), группа зеленящих стрептококов (9-26%,), представители группы HACEK (0,3-3,5%), включая Haemophilus spp. (Haemophilus parainfluenzae и др.), Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), грибы (3-7%) [9]. Значительно реже ИЭ вызывают Гр- не-HACEK бактерии, анаэробные бактерии и сразу несколько возбудителей. К редким возбудителям ИЭ относят Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp. [10, 11]. Этиология ИЭ зависит от его формы и предрасполагающих к бактериемии ситуаций: при врожденных пороках сердца (ВПС) и ревматической болезни сердца (РБС) возбудителями часто являются стрептококки, в том числе группа зеленящих, энтерококки, S. aureus, при раннем ИЭ протезированного клапана – эпидермальный стафилококк, S. aureus, Гр- возбудители и грибы; при позднем ИЭ протезированного клапана – коагулазанегативные стафилококки, энтерококки, зеленящий стрептококк, S. aureus; у внутривенных наркоманов до 68% случаев ИЭ вызывает золотистый стафилококк [чаще метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (MSSA)], а также P. aeruginosa, энтерококки, C. albicans; при ИЭ электрокардиостимуляторов (ЭКС***) наиболее частые возбудители – золотистый и эпидермальный стафилококки [9, 11, 12]. Инфицирование S. aureus или CoNS ассоциировано с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью (25-50%), тогда как инфицирование зеленящими стрептококками, напротив, низким риском летального исхода [12]. Летальность при грибковом ИЭ достигает 36-40%, а при ИЭ, вызванном Гр- микроорганизмами, – до 24 % [11].
Патогенез
Инфицирование эндокарда происходит путем прямой колонизации и инвазии из тока крови при бактериемии, в том числе транзиторной. Бессимптомную бактериемию у человека чаще всего вызывают представители микрофлоры полости рта. При этом бактериемия, возникающая не только после стоматологических процедур, а значительно чаще при повседневной деятельности – чистка зубов, использование зубной нити, особенно при не санированной ротовой полости. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют инфекции и травмы кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы, внутривенное введение психотропных веществ наркоманами. Бактериемия наблюдается при многих инвазивных медицинских процедурах. Наиболее частые возбудители бактериемии при нестоматологических медицинских вмешательствах – S. aureus, CoNS, энтерококки.
Считается, что в неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию. Дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при имплантации любого ВСУ*** могут вызывать микроповреждения эндокарда с последующим образованием микроскопических тромбов. Циркулирующие микроорганизмы прикрепляются к их поверхности и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Адгезирующей поверхностью для некоторых циркулирующих микроорганизмов может стать также воспаление эндокарда при отсутствии механического повреждения. В настоящее время ИЭ рассматривается как уникальная модель тромбовоспалительного заболевания эндокарда, отражающая тесную связь между системой гемостаза и врожденным иммунитетом, которую обозначают термином «иммунотромбоз». Иммунотромбоз представляет собой физиологический процесс активации эндотелиального, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, приводящий к высвобождению нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), служащих для захвата и уничтожения бактерий, попавших в кровоток [13]. В патогенезе инфекции ВСУ*** пусковым этапом является образование на поверхности внутрисердечных инородных материалов биопленки бактерий.
Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется на прилегающую соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции, что проявляется прободением и отрывом створок клапанов, отрывом сухожильных нитей с дальнейшим развитием сердечной недостаточности. Вегетации или их фрагменты непрочно связаны с эндокардом, легко отрываются, поэтому более чем у трети пациентов возникают эмболические осложнения. Эмболии могут развиваться в любом периоде заболевания, но чаще всего наблюдаются еще до начала лечения АБТ при крупных подвижных вегетациях. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы, бактериемия с массивным поступлением бактериальных токсинов и антигенов в кровоток вызывают системное воспаление и интоксикацию, а также образование антител (специфических и ряда аутоантител) и иммунных комплексов (у 90-95% пациентов с ИЭ), которые способны привести к иммуновоспалительному повреждению почек, кожных сосудов и других органов и тканей [13].
В среднем заболеваемость ИЭ составляет 3-10 на 100000 населения, с тенденцией к росту в последние десятилетия во всем мире: по данным исследования Глобального бремени болезней в 2019 г. зарегистрирован 1,09 млн. случаев ИЭ, при этом стандартизированный по возрасту показатель составил 13,8 на 100 тыс. человек, что на 39,4% превышало аналогичный в 1990 г. (9,9 на 100 тыс. человек) [11, 14, 15], увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет – 15,0 случаев, а у лиц старше 80 лет – 22,0 случая на 100 тыс. человек) [11, 16]. Последние годы отмечается рост числа госпитализаций по поводу ИЭ: с 1998-2019 гг. с 26,6 до 50,0 случаев на млн. (увеличение на 86%) [17]. В России по данным Росстат за последние 10 лет количество случаев ИЭ, пролеченных в стационарах не изменялось (2010 г. – 6439, в 2019 г. – 6235), однако в последние годы отмечаются изменения, связанные с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой (2020 г. – 4422, 2021 г. – 3057, 2022 г. – 4873, 2023 г. – 4690) [18]. По данным официальной статистики в России в 2010-2020 гг. в стационарах госпитальная летальность от ИЭ составила 23,11%, в г. Москва – 34,71%) [18, 19]. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Рост заболеваемости ИЭ связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки ВСУ*** (ЭКС***, ИКД***, РСТ), аортокоронарного шунтирования и чрескожных вмешательств и других инвазивных медицинских процедур (установка сосудистых катетеров или выполнение лечебных/диагностических манипуляций). В России сохраняется высокая доля ИЭ, связанного с внутривенным употреблением психотропных веществ [4, 16].
В последние десятилетия растет доля первичного ИЭ (31-57,4%). Среди заболеваний сердца, предрасполагающих к присоединению (развитию) вторичного ИЭ, наблюдается увеличение роли протезов клапанов сердца (21%), дегенеративных пороков сердца у пожилых людей (15,7%). Чаще встречаются пациенты с повторным развитием ИЭ (8,9-11% случаев) и уменьшилась доля пациентов с предшествующими ревматическими пороками сердца (12%) [4, 9, 11, 12, 16]. Превалирует изолированное поражение аортального клапана – у 38,7-55,8%, митрального клапана – у 26-37% [9, 11, 19]. Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6-5,3%, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59-82,7% [9, 11, 19, 20]. Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального клапанов, выявляется не более чем у 20% [9, 11, 19].
Входные ворота инфекции удается установить только у 34-58,6% больных ИЭ [11]. Выделяют следующие предшествующие факторы: стоматологические манипуляции – у 7,5-19% пациентов (у больных с ВПС до 26,1-37,2%), инфекции кожи (абсцессы, стрептопиодермии) – 2-19,5%, инфекции мочевыводящих путей – 1,5-12,6%, ятрогенные причины, особенно у пациентов с ИЭ ПК*** [15] (внутрисосудистые катетеры, диагностические и лечебные манипуляции) – 1-10,6%, заболевания ЖКТ – 1,4-9% [11]. Следует отметить важную роль транзиторной бактериемии, которая после удаления зубов отмечается у 40% пациентов, после жевания – у 38%, после чистки зубов – у 25% [15].
Летальность при ИЭ остается высокой: госпитальная – 4-20%, 6-месячная – 27-32%, годичная – 30-40%, 5-летняя – до 51%) [9, 20–22].
Другие болезни сердца (I33, I38), осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами (T82):
I33 – Острый и подострый эндокардит:
I33.0 – Острый и подострый инфекционный эндокардит;
I33.9 – Острый эндокардит неуточненный;
I38 – Эндокардит, клапан не уточнен;
T85.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
Для неинфекционного эндокардита можно использовать код I39, однако, так как он является осложнением основного заболевания, данный код не может рассматриваться как первоначальная причина смерти и не может быть зарегистрирован в рубрике «основное заболевание» посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов:
I39 – Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках:
I39.0 – Поражения митрального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;
I39.1 – Поражения аортального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;
I39.2 – Поражения трехстворчатого клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;
I39.3 – Поражения клапана легочной артерии при болезнях, классифицированных в других рубриках;
I39.4 – Множественные поражения клапанов при болезнях, классифицированных в других рубриках;
I39.8 – Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках;
ИЭ классифицируют:
по стороне поражения сердца – выделяют ИЭ левых и правых отделов сердца [1];
по предшествующему состоянию клапана – выделяют первичный ИЭ (развивается на интактных клапанах) и вторичный ИЭ (возникает на уже поврежденных видоизмененных различными процессами клапанах) [23];
по характеру течения (определяется клиническими проявлениями и зависит от предшествующего состояния клапана, вида возбудителя и состояния иммунного ответа организма пациента) – острый ИЭ и подострый ИЭ [24];
по наличию ИЭ в анамнезе выделяют рецидивирующий (повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования) и повторный ИЭ (повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем или тем же возбудителем, но через 6 месяцев и более после первичного инфицирования) [1].
ИЭ классифицируют по пораженному участку эндокарда [23]:
- ИЭ нативного аортального клапана
- ИЭ нативного митрального клапана
- ИЭ нативного трикуспидального клапана
- ИЭ нативного клапана легочной артерии
- ИЭ нескольких клапанов
- ИЭ пристеночного эндокарда
- ИЭ механического/биологического протеза аортального клапана***
- ИЭ механического/биологического протеза митрального клапана***
- ИЭ механического/биологического протеза трикуспидального клапана***
- ИЭ электрода (ЭКС***/ИКД***/РСТ)
- ИЭ заплаты межпредсердной или межжелудочковой перегородки
- ИЭ сосудистого протеза (СП) (гомографта/аллографта) По форме приобретения выделяют: ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи; нозокомиальный ИЭ (развитие симптомов через 48 часов после госпитализации); внебольничный ИЭ и ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотических средств (ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования) [1].
По критериям Дюка: достоверный (определенный), вероятный, отвергнутый.
Инфекцию внутрисердечных устройств классифицируют [25]:
Изолированная инфекция ложа ВСУ***: локализованная эритема, отечность, болезненность, локальное повышение температуры в области ложа с отрицательным микробиологическим (культуральным) исследованием крови.
Изолированная эрозия ложа ВСУ*** вследствии инфекции: устройство и/или электроды выступают из кармана с локальными признаками инфицирования (боль, отек, покраснение, локальное увеличение температуры).
Бактериемия: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови без локальных признаков инфицирования кармана генератора ВСУ***.
Инфекция ложа ВСУ*** с бактериемией: признаки локальной инфекции и положительное (микробиологическое) культуральное исследование крови.
Инфекция электрода ВСУ***: вегетация на электроде ВСУ*** и положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови.
Инфекция кармана генератора ВСУ*** с ИЭ ВСУ*** (клапанным/электродным): признаки локальной инфекции и положительное микробиологическое (культуральное) исследование и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца.
ИЭ ВСУ*** без инфекции кармана генератора ВСУ***: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца.
Латентная бактериемия с вероятным ИЭ ВСУ***: отсутствие альтернативного источника инфекции, прекращение бактериемии после удаления ВСУ***.
Ситуации, в которых ИЭ ВСУ*** не является определенным диагнозом, но не может быть полностью исключен: изолированный ЛИЭ у пациентов с ВСУ***.
Поверхностная послеоперационная инфекция: инфицирование кожи и подкожной клетчатки в области разреза без поражения более глубоких тканей.
Клинические симптомы ИЭ можно разделить на несколько групп:
Неспецифические общие симптомы, обусловленные системным воспалением и бактериемией: лихорадка (температура тела >38°С), ознобы, спленомегалия, уменьшение массы тела.
Сердечные проявления обусловлены образованием вегетаций и деструктивными изменениями клапана: новый шум клапанной регургитации (систолический при митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический при локализации на трикуспидальном клапане), и сердечная недостаточность – одышка, реже отеки нижних конечностей.
Внесердечные проявления обусловлены кардиогенными эмболиями (инфаркт головного мозга, инфаркт миокарда и др.) или иммуновоспалительными процессами (узелки Ослера, гломерулонефрит, васкулит, артрит и др.).
Инфекционный эндокардит остается сложной диагностической задачей из-за его вариабельной клинической картины. В целом, диагноз ИЭ следует рассматривать у всех пациентов с сепсисом или лихорадкой неизвестного генеза при наличии факторов риска. Инфекционный эндокардит может протекать как острая, быстро прогрессирующая инфекция, так и подострое или хроническое заболевание с низкой температурой, или даже отсутствием лихорадки и неспецифическими симптомами, которые могут ввести в заблуждение или способствовать ошибочной первоначальной оценке. Инфекционный эндокардит также может протекать с осложнениями, имитирующими широкий спектр заболеваний, таких как ревматологические, неврологические, аутоиммунные расстройства или даже злокачественные опухоли, прежде чем будет поставлен диагноз ИЭ. Таким образом, подозрение на ИЭ обычно возникает при лихорадке с положительной культурой крови при отсутствии альтернативного очага инфекции, особенно у пациентов с одним или несколькими факторами риска.
Первоначальная клиническая оценка должна включать оценку кардиологических факторов риска (перенесенный инфекционный эндокардит, клапанные пороки сердца, протезированные клапаны сердца, наличие центральных венозных или артериальных катетеров, имлантируемые внутрисердечные устройства, врожденные пороки сердца) и некардиологических факторов риска (центральные венозные катетеры, внутривенная наркомания, иммуносупрессия, недавние стоматологические или хирургические вмешательства, недавние госпитализации, заместительная почечная терапия), благоприятные условия для развития инфекции, результаты физического обследования, включая возможные входные ворота инфекции. При осмотре можно выявить различные симптомы и признаки инфекционного эндокардита, однако их отсутствие не должно являться основанием для исключения диагноза, потому что общая чувствительность и специфичность клинических симптомов и признаков низкая. В последнем крупном международном регистре по инфекционному эндокардиту Euro-ENDO, в котором в том числе участвовала РФ, лихорадка (77,7%), возникновение нового шума в сердце (64,5%) и признаки застойной сердечной недостаточность (27,2%) стали наиболее частыми клиническими проявлениями [9]. Спленомегалия встречается до 26% пациентов [15]. Эмболические осложнения могут быть выявлены у 25,3% пациентов, нарушения ритма сердца у 25,3% пациентов, нарушения проводимости сердца – у 11,5% [9, 11]. Некоторые классические признаки наблюдаются редко, особенно при тяжелом течении ИЭ, вызванном S. aureus, или в случаях длительного подострого течения (в основном вызванного Streptococcus spp.). Среди сосудистых и иммунологических феноменов самыми частыми были подногтевые кровоизлияния [9, 26–28], пятна Рота и гломерулонефрит. Атипичное течение заболевания, может быть, у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов [29–31].
Высокая степень клинического подозрения и готовность быстро выполнить нужные обследования для исключения/подтверждения ИЭ на достаточно раннем этапе, должны сформироваться у врача, особенно по отношению к пациентам из группы высокого риска. Также крайне важно информировать пациентов об их возможном риске заболеть ИЭ и его возможных симптомах, при которых необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
Диагностика ИЭ включает следующие этапы: уточнение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения температуры тела; физическое обследование; лабораторно-инструментальные исследования: визуализирующие и микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность на первом этапе и поиск осложнений – на втором этапе обследования (по показаниям); исключение альтернативных источников инфекции при необходимости; оценка прогноза на момент установления диагноза.
Критерии установления диагноза
Диагноз ИЭ устанавливается на основании наличия критериев, соответствующих модифицированным критериям Дюка (2023) (Приложение А3/2) или анатомическим данным во время оперативного вмешательства или при аутопсии. Модифицированные критерии Дюка 2023 года включают в себя клинические, инструментальные параметры и результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка [6].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Мировое сообщество работает с критериями Дюка диагностики ИЭ с 1994 г. Последняя модификация в 2023 году. Чувствительность критериев составляет 80% [6, 32]. Одной из проблем критериев Дюка является низкая диагностическая чувствительность на ранних клинических стадиях заболевания, особенно при ИЭ ПК*** или ИЭ электродов ЭКС*** и ИКД***. В этих случаях ЭхоКГ в 30% случаев неинформативна [33]. В связи с этим критерии Дюка претерпели очередные изменения в 2023 году, связанные с модернизацией и расширением визуализирующих методик (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ)) для улучшения выявления критериев диагностики: эмболических событий и воспалительных изменений сердца (патологического процесса при ИЭ ПК***, ВСУ*** и в иных сложных ситуациях), и улучшением этиологических критериев с увеличением спектра типичных патогенов ИЭ.
Выделяют большие и малые модифицированные критерии Дюка 2023 для постановки диагноза ИЭ (Приложение А3/2). Большие критерии ИЭ делятся на критерии этиологической диагностики (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и исследование образцов крови на антитела) и критерии визуализации.
1. Положительное микробиологическое исследование на ИЭ
(а) Типичные возбудители ИЭ из двух отдельных культур крови:
Oral streptococci, Streptococcus gallolyticus (ранее S. bovis), группа HACEK, S. aureus, E. faecalis
(б) Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, из постоянно положительных культур крови:
≥2 положительных образцов крови, взятых с интервалом >12 часов
все 3 или большинство из ≥4 отдельных образцов крови (интервал между первым и последним образцом ≥1 часа)
(c) Единственный положительный образец крови на C. burnetii или титр антител IgG фазы 1>1:800
2. Положительная визуализация ИЭ:
Клапанные, периклапанные/перипротезные анатомические и метаболические повреждения протезного материала, характерные для ИЭ, обнаруженные с помощью любого из следующих методов визуализации:
Эхокардиография (TT ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ)
КТ сердца
18F-ФДГ ПЭТ/КТ
ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ в качестве основных критериев диагностики устанавливать микробиологический диагноз и визуализировать поражение внутрисердечных структур [4, 6, 34].
РКО I В (УУР С, УДД 4)
Комментарии: Совершенствование и развитие методов визуализации привело к улучшению качества идентификации вовлечения эндокарда и развития внесердечных осложнений ИЭ [35]. Так, в недавних работах было показано, что применение КТ/МСКТ с/без контрастирования головного мозга, позвоночника, мягких тканекй, органов грудной и брюшной полости, малого таза и сердца (НМУ см. список сокращений)), метода МРТ головного мозга, 18F-ФДГ ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами позволили улучшить диагностику таких сосудистых феноменов, как эмболий или микотических аневризм, так же, как и поражения эндокарда. 18F-ФДГ ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами подтвердили свою важность в диагностике ИЭ ВСУ*** и ИЭ ПК*** [36–38]. Добавление этих методов визуализации позволило улучшить чувствительность модифицированных критериев Дюка 2023 в сложных случаях. Также среди больших критериев Дюка 2023 диагностики ИЭ изменения коснулись этиологического параметра – Enterococcus faecalis был признан типичным патогеном для ИЭ. Полученные данные крупного исследования продемонстрировали, что включение E. faecalis в качестве «типичного» возбудителя ИЭ значительно повысило чувствительность критериев для правильной идентификации определенного (достоверного) ИЭ – с 70% до 96% [39].
Малые критерии Дюка 2023 ИЭ включают следующие положения:
Предрасполагающие состояния (т. е. предрасполагающие заболевания сердца с высоким или средним риском развития ИЭ или внутривенное употребление инъекционных наркотиков)
Лихорадка: температура >38°C
-
Эмболические осложнения (в том числе бессимптомные, обнаруженные только при визуализации):
Большие системные и легочные эмболии/инфаркты и абсцессы
Гематогенные костно-суставные септические осложнения (например, спондилодисцит)
Микотические аневризмы
Внутричерепные ишемические/геморрагические поражения
Конъюнктивальные кровоизлияния
Пятна Дженуэя
-
Иммунологические критерии:
Гломерулонефрит
Узелки Ослера и пятна Рота
Ревматоидный фактор
-
Микробиологические данные:
Положительная культура крови, не соответствующая большому критерию
Серологические доказательства активной инфекции возбудителя, соответствующего ИЭ
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ в качестве дополнительных критериев диагностики учитывать наличие предрасполагающего состояния, продолжительность лихорадки, наличие эмболических событий, иммунологических признаков, а также выявление нетипичных микроорганизмов или микроорганизмов, выделенных нестандартным методом [34, 40, 41].
РКО I В (УУР B, УДД 2)
Комментарии: Положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и клинические признаки остаются ключевыми для диагноза ИЭ. Важное значение приобретает тщательно собранный анамнез с особым акцентом на поиск кардиологических проблем, выявление предрасполагающих социальных факторов и патологии внутренних органов. Следует помнить, что в настоящее время ИЭ отличается стертой малосимптомной клинической картиной, часто с одним наиболее ведущим симптомом, а иногда и полностью бессимптомным течением. В связи этим особое значение приобретает поиск «немых» форм сосудистых и иммунологических феноменов с применением современных методов диагностики (МРТ с/без контрастирования, КТ/МСКТ с/без контрастирования или 18F-ФДГ ПЭТ/КТ). Простым и доступным маркером, относящимся к иммунологическим феноменам, является РФ. При отрицательных или неинформативных/недостоверных микробиологических (культуральных) исследованиях крови на стерильность показано применение дополнительных методов этиологической диагностики. Молекулярные методы (полимеразная цепная реакция, секвенирование и др.) образцов крови, тканей резецированных клапанов или эмболического материала показали высокую диагностическую эффективность в отношении ИЭ с неизвестной этиологией. При этом чувствительность колеблется от 41% до 96%, а специфичность от 90% до 100% [42, 43]. Более того в крупном исследовании было показано, что молекулярно-биологические методы значительно меньше зависят от предшествующей антибактериальной терапии [44].
Рекомендовано всех пациентов с подозрением на ИЭ классифицировать на основании выявленных модифицированных критериев Дюка 2023 на достоверный (определенный), вероятный и отвергнутый (недостоверный) ИЭ (Приложение Б1-Б3, приложение А3/3) [4, 6, 32, 34, 40].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарии. В Приложении Б1-Б3 представлены диагностические алгоритмы на основании модифицированных критериев Дюка 2023 для разных вариантов ИЭ – ИЭ нативного клапана, ИЭ протеза клапана, ИЭ внутрисердечного устройства. Наибольшее значение в диагностике ИЭ принадлежит ЭхоКГ и микробиологическому (культуральному) исследованию крови на стерильность. В случае, если диагноз ИЭ стратифицируется как «возможный» или даже «недостоверный», но сохраняется высокий уровень клинической вероятности, следует повторить ЭхоКГ (с применением разных методик трансторакальное ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ)/чреспищеводное ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) в динамике) и исследование образцов крови (с применением дополнительных методов – полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммунохимические методы), а также использовать методы визуализации для оценки поражения сердца (КТ сердца, 18F-ФДГ ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами) и поиска бессимптомных эмболических событий (МРТ с/без контрастирования, КТ/МСКТ с/без контрастирования или 18F-ФДГ ПЭТ/КТ). Этиологические и инструментальные методы играют важную роль в диагностике ИЭ, но не заменяют клинического решения мультидисциплинарной команды («Команды эндокардита»).
Патоморфологические данные пораженного клапана/ВСУ***, полученные во время хирургического вмешательства/аутопсии, являются наиболее достоверными критериями ИЭ. Выделяют следующие патологоанатомические критерии:
❖ микроорганизмы, выявленные при микробиологическом (культуральном) исследовании ткани иссеченного клапана или при гистологическом исследовании вегетаций, фрагментов вегетаций в периферических органах или образца внутрисердечного абсцесса, и/или
❖ патоморфологические изменения в тканях иссеченного клапана, вегетациях или внутрисердечном абсцессе, гистологически подтверждающие активный воспалительный процесс.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ или подозрением на ИЭ при доступности интраоперационного/аутопсийного материала выполнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза ИЭ и определения активности ИЭ [41].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Исследование удаленного клапана целесообразно проводить во всех случаях. Вегетации не всегда определяются на клапанах при ИЭ, в связи с чем участки клапанов, подозрительные на наличие поражения, должны подвергаться гистологическому исследованию, при этом характер воспаления будет варьировать в зависимости от этиологического агента. Идентификация возбудителя с поверхности ткани клапана или из вегетаций имеет важное значение для диагностики ИЭ и определения необходимости продолжения АБТ.
Рекомендовано пациентов с активным ИЭ наблюдать междисциплинарной командой («Команда эндокардита») [45–47].
ЕОК I B (УУР С, УДД 4)
Комментарий. «Команда эндокардита» включает в себя врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-инфекциониста, врача клинической лабораторной диагностики, врача-бактериолога или врача-медицинского микробиолога, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-клинического фармаколога, врача функциональной диагностики (ЭхоКГ, МРТ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и радиоизотопные методы исследования), Приложение А3/4. Кроме того в состав специалистов «Команды эндокардита» могут быть привлечены при необходимости – врач-нефролог, врач-гериатр, врач-психиатр-нарколог и другие специалисты соответственно рассматриваемой клинической ситуации. Создание многопрофильных бригад по лечению ИЭ в соответствии действующими клиническими рекомендациями привело к более ранней и точной диагностике основного заболевания и его осложнений, единообразию назначения антибактериальной терапии и оптимизации сроков хирургического вмешательства [45—49]. Бригады по лечению ИЭ должны встречаться регулярно и работать в соответствии со стандартными операционными процедурами и действующими клиническими рекомендациями. При этом следует рассмотреть возможность проведения еженедельных встреч для обсуждения ранее наблюдаемых и вновь поступивших пациентов. В центрах, где нет «Команды эндокардита», возможно создание кардиокоманды, включающей, помимо лечащего врача, врача-кардиолога с опытом ведения пациентов с ИЭ, специалиста по инфекционным заболеваниям и/или врача-бактериолога или врача-медицинского микробиолога и врача-клинического фармаколога.
Рекомендовано пациентов с ИЭ и неблагоприятным прогнозом наблюдать в многопрофильном стационаре с возможностью хирургического вмешательства [6].
ЕОК I В (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Для ведения пациентов необходим очень высокий уровень квалификации врачей. Раннее обсуждение пациентов ИЭ с врачами-сердечно-сосудистыми хирургами считается обязательным во всех случаях осложненного течения ИЭ (СН, абсцессы сердца или эмболические осложнения), так как около половины пациентов с ИЭ подвергаются хирургическому вмешательству в период госпитализации. Командный подход для ведения пациентов с ИЭ внедрен в европейских странах и рекомендован с доказательностью IB Рекомендациями Американской ассоциации сердца/Американского кардиологического колледжа по ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца и ЕОК по ведению больных с ИЭ [6, 35].
Основными жалобами больных ИЭ являются длительное повышение температуры тела, как правило, с ознобами и ночной потливостью, отсутствие аппетита, снижение веса. Сбор анамнеза при подозрении на ИЭ должен обязательно включать информацию о наличии: предшествующего заболевания сердца; протезов клапанов или ВСУ***; факторов, связанных с парентеральным введением препаратов/наркотиков; о выполнении инвазивных вмешательств (стоматологических, на мягких тканях, больших операций и т.п.); формы клинической манифестации.
Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ собирать полный медицинский и эпидемиологический анамнез для выявления предрасполагающих состояний и возможных источников инфекции [9, 19, 50].
РКО I В (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ учитывать все жалобы, даже те, которые могут явно не относиться к инфекционному заболеванию [9, 19].
РКО I С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Иные жалобы обусловлены формой клинической манифестации, так называемые «Маски эндокардита»: кардиологическая (ИМ, нарушения ритма); неврологическая (инфаркт мозга, менингит, субарахноидальное кровоизлияние); почечная (инфаркты почек, абсцессы, нефрит); анемия; сосудистая (геморрагический васкулит, эмболия в артериальном русле).
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ выполнение физикального обследования при приеме (осмотр, консультация) врача-терапевта первичном и/или приеме (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичном и/или приеме (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичном с целью верификации диагноза в рамках первичной-медико санитарной помощи [1, 4, 15, 51].
ЕОК I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ определение антропометрических данных для выявления снижения веса, проведение осмотра кожных покровов и слизистых для выявления сыпи петехиальной и/или геморрагической, пятен Лукина, узелков Ослера, изменения пальцев по типу «барабанных палочек», осмотра глазного дна для выявления пятен Рота, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, пальпация и аускультация сердца для выявления патологических/вновь появившихся шумов, пальпация пульса на периферических артериях для выявления эмболий, осмотра опорно-двигательного аппарата для диагностики артритов, пальпация и аускультация брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, изменений перистальтики [1, 4, 15, 51].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. В наиболее крупном Европейском регистре по ИЭ (EURO-ENDO, 2019 г.) наиболее частыми клиническими проявлениями были лихорадка (77,7%), шумы в сердце (64,5%) и застойная СН (27,2%) [9]. Эмболические осложнения выявлены у 25,3% больных, нарушения проводимости в сердце – у 11,5%. Шумы в сердце обнаруживаются у 85% пациентов, не менее 25% имеют эмболические осложнения на момент постановки диагноза ИЭ. Классические признаки ИЭ встречаются реже. Эмболы в головной мозг, легкие или селезенку обнаруживаются у 30% пациентов. Часто ИЭ ими манифестирует. У внутривенных наркоманов инфаркт-пневмонию диагностируют в 60-80% случаев. Часто отмечается нетипичная клиническая картина с моносимптомным течением. У пожилых пациентов или имеющих иммунодефицит ИЭ протекает стерто, у молодых лиц – с яркой клинической картиной [29–31].
Рекомендовано пациентам с ИЭ и неврологической симптоматикой исключать наличие внутричерепных микотических (грибовидных) аневризм [52].
ЕОК IIa B (УУР C, УДД 3)
Комментарий. Клиническая картина очень разнится (очаговый неврологический дефицит, головная боль, спутанность сознания, судороги), потому визуализация должна выполняться систематически для выявления внутричерепных микотических (грибовидных) аневризм во всех случаях ИЭ с неврологическими симптомами.
Изменения со стороны скелетно-мышечной системы относятся к частым проявлениям ИЭ. Симптомы со стороны мышц и скелета (артралгия, миалгия, боль в спине) часто возникают при ИЭ. Ревматологические проявления могут быть первым признаком ИЭ и быть причиной трудностей диагностики, особенно если типичные проявления ИЭ стерты или выявлен высокий титр связанных с инфекцией антител (например, положительный тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Артралгия возникает примерно у 10% пациентов, тогда как миалгия – у 12-15%. Боль в спине развивается примерно в 13% случаев. Поясничная боль – самый частый симптом ИЭ при остеомиелите позвоночника. Периферический артрит возникает примерно в 14% случаев. Распространенность спондилодисцита у пациентов с ИЭ составляет 1,8-2,5%. Таким образом для своевременной диагностики ИЭ важное значение имеет высокий индекс подозрения и низкий порог для выполнения необходимых исследований, особенно в группах пациентов высокого риска, таких как пороки сердца или протезированные клапаны. Важное значение имеет информирование о риске развития ИЭ пациентов, которым следует знать о первых и специфичных проявлениях болезни для своевременного обращения за медицинской помощью.
Для установления диагноза ИЭ в качестве дополнительного малого критерия может быть использован только один маркер – ревматоидный фактор (РФ). Однако иные лабораторные маркеры необходимы для оценки тяжести заболевания, активности воспалительного процесса, диагностики осложнений, дифференциальной диагностики с небактериальным тромботическим эндокардитом (НБТЭ) и диагностики сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ с целью диагностики проведение общего (клинического) анализа крови, определение маркеров воспаления (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови), исследование уровня креатинина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови в рамках первичной-медико санитарной помощи [4, 41, 53].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и/или развернутого общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и гематокрита, исследованием уровня эритроцитов в крови, исследованием уровня лейкоцитов в крови, исследованием уровня тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в 12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс [4, 41].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, исследование уровня креатинина в крови (Скр), общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в 12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и оценки воспаления [4, 41, 53].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ рассмотреть возможность исследования уровня холестерина в крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в 12 месяцев для определения тяжести заболевания, риска сопутствующего атеросклероза и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс и, при необходимости, коррекции терапии [4, 41].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ рассмотреть возможность исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови, исследование уровня прокальцитонина в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее не менее 1 раза в 12 месяцев с целью стратификации риска летальности [4, 41].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ рассмотреть возможность исследования уровня прокальцитонина в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар [4, 41].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (ПВ), протромбиновый индекс (ПИ), определение концентрации Д-димера в крови (Д-димер), исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови), определение международного нормализованного отношения (МНО) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений [4, 41].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ и анемией тяжелой или средней степени тяжести, а также при подозрении на кровотечение определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител при поступлении в стационар для решения вопроса о переливании одногрупповой эритроцитарной массы [4, 41].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее не менее 1 раза в 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [4, 41].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ рассмотреть возможность определения содержания РФ в крови, исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, уровня C3 фракции комплемента, уровня C4 фракции комплемента в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар для диагностики иммунных осложнений [4, 41].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Кроме РФ, относящегося к малым критериям ИЭ, ни один из маркеров не относится к диагностически специфичным для ИЭ, но активно применяются для стратификации риска в хирургических шкалах при ИЭ, например, клиренс Скр для EuroSCORE II – Европейская система оценки операционного сердечного риска. Лабораторные данные позволяют судить об эффективности проводимой терапии (маркеры воспаления). Динамика уровня Скр/ скорости клубочковой фильтрации (СКФ) применяется для оценки функции почек в рамках нефропатии при основном заболевании, а также для контроля доз антибактериальных препаратов системного действия, особенно обладающих нефротоксичностью. СРБ и PCT являются наиболее широко оцениваемыми биомаркерами в рандомизированных клинических исследованиях по рациональному использованию антибактериальных препаратов системного действия и реальной клинической практике. К сожалению, ни один биомаркер не обладает достаточной точностью для диагностики сепсиса или специфичностью для ИЭ. Таким образом основная роль биомаркеров заключается в облегчении первоначальной стратификации риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ИЭ и мониторинге ответа на антибиотикотерапию.
Рекомендовано пациентам с ИЭ рассмотреть возможность определения расчетных индексов воспаления – соотношение нейтрофил/лимфоцит (НЛИ), соотношение тромбоцит/лимфоцит (ТЛИ) и системного иммуновоспалительного индекса (СИВИ) (нейтрофил*тромбоцит/лимфоцит) при поступлении в стационар и в динамике для определения риска неблагоприятного исхода [4, 41].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Серия российских и зарубежных исследований показали высокую прогностическую ценность расчетных индексов воспаления у пациентов с ИЭ. Hu W. et al. (2022 г., Китай) отметили, что СИВИ является независимым предиктором ЭС при ИЭ [ОШ 6,93 (95% ДИ 1,035-46,318), р=0,046] [54]. Agus H.Z. et al. (2020 г., Турция) показали, что по данным ROC-анализа пороговое значение СИВИ для прогнозирования госпитальной летальности составляет 2314,0 (AUC 0,641, р=0,019) с чувствительностью 33%, специфичностью 91% [55]. В российском когортном исследований Котовой Е. О. и соавт. (2023 г.) показано, что высокий риск госпитальной летальности отмечен при значениях НЛИ ≥20,0 [ОШ 9,5 (95% ДИ 1,83-49,37), p=0,007], СИВИ ≥2314,0 [ОШ 5,86 (95% ДИ 1,98-17,28), p=0,001], ТЛИ ≤82,0 [ОШ 3,5 (95% ДИ 1,4-9,1), p=0,01] [56].
2.3.1. Микробиологическая (культуральная) диагностика
Инфекционный эндокардит с положительной гемокультурой
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность с интервалом между первым и последним не менее 1 часа, или 2 и более микробиологических исследования с интервалом в 12 часов для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [4, 41, 57–60].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Трехратное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность следует производить как можно раньше после появления клинических симптомов; предпочтительно до назначения АБТ. Если пациент уже получает АБТ, информативность исследования можно повысить, проводя взятие крови на стерильность перед очередным введением дозы антибактериального препарата системного действия, используя флаконы промышленного производства для гемокультуры. Для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность проводится взятие не менее 3 образцов крови с интервалом 30 минут. Материал следует забирать путем пункции периферической вены (не через венозный катетер ввиду риска контаминации), используя все аспекты стерильной техники забора. Объем пробы зависит от используемых флаконов для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, но для взрослых, как правило, составляет 10 мл на флакон, при каждом исследовании предполагается использование двух флаконов (для аэробных и анаэробных микроорганизмов). При отсутствии анаэробной среды допустимо использование двух аэробных флаконов на одну пробу. Однократный положительный результат микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность следует оценивать с осторожностью при выставлении диагноза ИЭ. Микробиологическая лаборатория должна быть предупреждена о клиническом подозрении на ИЭ. Через 48-72 часа АБТ нужно повторить микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность для оценки эффективности лечения [60, 61].
Рекомендовано у пациентов с ИЭ получать образцы крови для микробиологического (культурального) исследования на стерильность до назначения АБТ, без ожидания пиков температуры [4, 41, 58–61].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Бактериемия при ИЭ практически постоянна и имеет две особенности: (i) нет смысла откладывать взятие крови до момента достижения пика повышения температуры тела; (ii) почти все посевы крови во время бактериемии положительны. Для улучшения качества диагностики применяются современные системы для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, позволяющие выявить рост большинство значимых возбудителей ИЭ. Для минимизации влияния АБТ на результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность возможно временное прекращение приема АБТ на несколько дней (при стабильном состоянии пациента) и/или использование для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность специальных флаконов, содержащих сорбенты для антимикробных субстанций. После выявления роста микроорганизмов во флаконе необходимо провести окраску по Граму и сообщить полученные предварительные результаты врачу. Далее необходимо выполнить идентификацию возбудителей и определение их чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. Данная процедура с момента доставки флаконов в лабораторию до полученя окончательных результатов исследования обычно занимает 2-3 дня, но может быть и длительнее в случае наличия медленно растущих микроорганизмов [60, 61].
Рекомендовано пациенту с ИЭ для ускорения процесса идентификации микроорганизмов рассмотреть возможность применения методов на основе времяпролетной масс-спектрометрии [60, 62–64].
ЕОК нет (УУР C, УДД 5)
Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой
Культуронегативный инфекционный эндокардит/инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови (гемокультурой) (КНИЭ) относится к ИЭ, для которого не обнаружен возбудитель методами рутинного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность. Он встречается 7-35,4% случаев ИЭ и представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему (Приложение Б4).
Рекомендовано у всех пациентов с ИЭ предпринять все возможные усилия для выявления и идентификации возбудителя. Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, рекомендовано вести такого пациента как больного с КНИЭ [61, 65, 66].
РКО I С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. КНИЭ обычно обусловлен предшествующей АБТ (определяя необходимость отмены АБТ и повторного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность) или может быть ассоциирован с трудно- или некультивируемыми микроорганизмами (например, некоторыми микромицетами или бактериями, выделение которых требует специальных сред и/или характеризующихся медленным ростом) [61, 65, 66].
Рекомендовано пациентам с КНИЭ в соответствии с локальной эпидемиологической ситуацией и/или индивидуальными факторами риска проводить определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Хеддльсона, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Райта, определение суммарных антител к бруцеллам (Brucella spp.), определение антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgM фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 1 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение антител к Legionella pneumophila в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови и/или исследование образцов крови с использованием молекулярных методов (ПЦР, ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру) для выявления ДНК Tropheryma whipplei, Bartonella spp., Brucella spp., Candida spp., Aspergillus spp. [61, 67–69]. Смотри Приложение А3/5.
РКО I С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Для диагностики КНИЭ важное значение приобретают иммунохимические методы (преимущественно для выявления антител к Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.), а также молекулярные методы (например, ПЦР). Возможно проведение видоспецифичной ПЦР для выявления конкретного возбудителя или, в случае неэффективной этиологической диагностики на предыдущих этапах, проведение родоспецифичной ПЦР с последующей идентификацией до вида (для выявления ДНК широкого спектра микроорганизмов, включая Streptococcus gallolyticus и Streptococcus mitis, Enterococcus spp., S. aureus и др.). По данным крупного российского исследования добавление ПЦР-исследования к стандартному алгоритму этиологической диагностики у пациентов с ИЭ позволило увеличить частоту определения этиологии ИЭ на 30%, особенно при ИЭ ПК*** и ИЭ ВСУ*** [43]. Все случаи КНИЭ следует вести совместно с врачом-клиническим фармакологом.
Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием микробиологического диагноза по данным всех доступных методов рассмотреть диагноз НБТЭ при наличии тромботических масс на клапане [70, 71].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. При подозрении на НБТЭ необходимо дообследование на аутоиммунные заболевания с использованием методов обнаружения антинуклеарных антител или АФС [исследование уровня альфа-1-гликопротеина (орозомукоида) в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену], а у пациентов с установленным ксенобиопротезом (биопротез сердечного аортального клапана/протез аорты из ксеноматериала***) – поиск маркеров аллергического ответа и антител к компонентам клапана [71, 72].
Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала клапанов/искусственного материала
Исследование удаленного клапана или фрагментов эмболов остается золотым стандартом диагностики ИЭ.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ в случае наличия аутопсийного/интраоперационного материала выполнять патологоанатомическое и микробиологическое (культуральное) исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза и определения активности ИЭ [41, 73, 74].
РКО I В (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Все образцы тканей, которые были удалены во время хирургической процедуры иссечения сердечных клапанов для микробиологического исследования должны собираться в стерильный контейнер без фиксирующей или питательной среды. Материал сердечного клапана, полученный при операции, должен обязательно подвергаться патолого-анатомическому исследованию биопсийного (операционного) материала, микробиологическому (культуральному) исследованию на стерильность (НМУ: микробиологическое (культуральное) исследование биоптата сердечного клапана на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; микробиологическое (культуральное) исследование биопротеза сердечного клапана на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; микробиологическое (культуральное) исследование биоптата на мицелиальные грибы; микробиологическое (культуральное) исследование биоптата на дрожжевые грибы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, при необходимости в сочетании с ПЦР-диагностикой.
Визуализация, в частности, ЭхоКГ, играет ключевую роль в диагностике и ведении пациента с ИЭ. ЭхоКГ также полезна для оценки прогноза пациентов с ИЭ, динамики лечения, в том числе после хирургического вмешательства. ЭхоКГ особенно полезна для первичной оценки риска эмболии и тактики лечения ИЭ. ЧП ЭхоКГ играет важную роль как до, так и во время операции (интраоперационная ЧП ЭхоКГ). Оценка пациентов с ИЭ не лимитирована только привычной ЭхоКГ. Она может включать прицельную рентгенографию органов грудной клетки, КТ/МСКТ, МРТ, 18F-ФДГ ПЭТ/КТ или другие методы функциональной визуализации.
2.4.1. Эхокардиографическое исследование
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ выполнять ТТ ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [75–82].
ЕОК I B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. Три ЭхоКГ-признака служат большими критериями диагноза ИЭ: вегетация, абсцесс или псевдоаневризма, дисфункция протезированного клапана. Важное значение имеет размер вегетаций, является ключевым показателем, определяющим показания к кардиохирургическому лечению. В Приложении А3/6 приведены анатомические и ЭхоКГ определения, в Приложении Б5 – алгоритм выполнения ЭхоКГ при подозрении на ИЭ.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ во время проведения ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ оценивать размер и функцию левого желудочка, выполнять количественную оценку клапанной регургитации и/или стеноза, оценивать функцию правого желудочка, систолическое давление в легочной артерии, наличие и количественную оценку перикардиального выпота для оценки степени тяжести клапанных пороков сердца и определения показаний к оперативному лечению [82, 83].
ЕОК I С (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативными данными ТТ ЭхоКГ выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза [8, 79, 82–84].
ЕОК I B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. ЧП ЭхоКГ полезна в широком спектре клинических сценариев ввиду ограничений ТТ ЭхоКГ для диагностики периклапанных осложнений, небольших вегетаций, ИЭ ПК*** и вегетаций, связанных с ВСУ***. ЧП ЭхоКГ настоятельно показана пациентам с неубедительными данными ТТ ЭхоКГ, пациентам с отрицательной ТТ ЭхоКГ и высоким подозрением на ИЭ, а также пациентам с положительной ТТ ЭхоКГ для подтверждения локальных осложнений.
Рекомендовано всем пациентам с протезированным клапаном или ВСУ*** и подозрением на ИЭ выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ [79].
ЕОК I B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. В диагностике вегетаций на нативных и протезированных клапанах чувствительность ТТ ЭхоКГ составляет 70% и 50%, ЧП ЭхоКГ – 96% и 92% соответственно. Специфичность для обоих методов около 90%.
Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ и исходно отрицательными результатами исследования ЭхоКГ через 5-7 дней повторить ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ [76, 85, 86].
ЕОК I С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. В случаях исходно отрицательных данных повторная ТТ ЭхоКГ/ЧП ЭхоКГ выполняется спустя 5-7 дней, если клинически подозрение сохраняется, или даже раньше, если выявлен S. aureus [85]. Другие методы визуализации также следует применять в такой ситуации (см. Раздел 2.6.2-2.6.4). Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии предшествовавшего поражения клапанов (пролапс МК, дегенеративные кальцифицированные участки), на протезах клапанов, при небольшом (<2-3 мм) размере вегетаций, при недавней эмболизации и ИЭ без образования вегетаций. Диагноз может быть особенно сложным при вовлечении в ИЭ ВСУ***, даже при применении ЧП ЭхоКГ. Ошибочный диагноз ИЭ может быть поставлен в связи с трудностями дифференциальной диагностики вегетаций от тромбов, лямблиозных наростов, пролапса створки клапана, разрыва хорды, волчаночных (Либмана-Сакса) поражений, волокон и нитей, первичного АФС, ревматоидных поражений и старческих наложений на клапанах. Потому данные ЭхоКГ следует интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание клиническую картину и вероятность ИЭ.
Рекомендовано пациентам с бактериемией, вызванной S. aureus, E. faecalis и некоторыми видами стрептококков выполнять ТТ ЭхоКГ для исключения ИЭ [87–90].
EОК IIa B (УУР B, УДД 2)
Комментарий. Для пациентов с бактериемией, вызванной S. aureus, E. faecalis и некоторыми видами стрептококков ЭхоКГ показана в связи с частым наличием ИЭ в такой ситуации, а также ввиду вирулентности этих патогенов и их разрушительных эффектов при поражении сердца. У таких пациентов оба варианта ЭхоКГ следует применять соответственно индивидуальным факторам риска (ФР) и особенностям происхождения бактериемии.
Рекомендовано пациентам с определенным диагнозом спондилодисцита/остеомиелита выполнение ЭхоКГ для поиска ИЭ [4, 91, 92].
ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Одним из наиболее частых осложнений ИЭ со стороны скелета является развитие гнойного остеомиелита позвоночника, часто на фоне стрептококковой или стафилококковой инфекции.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ и выявленными изменениями по данным ТТ ЭхоКГ выполнение ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ, исключая ИЭ единственного нативного ТК при хорошем качестве визуализации и непротиворечивых данных ТТ ЭхоКГ [76, 79, 82, 83] [66, 104].
ЕОК I С (УУР В, УДД 1)
Комментарий. ЧП ЭхоКГ следует также выполнять пациентам с положительным результатом ТТ ЭхоКГ, чтобы исключить местные осложнения.
Рекомендовано пациентам с осложненным течением ИЭ как можно быстрее выполнить повторную ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ (при возникновении нового шума в сердце, эмболии, при сохранении лихорадки, нарастании признаков СН, атриовентрикулярной блокаде) для выявления внутрисердечных осложнений [76, 79, 82-84, 86, 93].
ЕОК I B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. Чувствительность ТТ ЭхоКГ для диагноза абсцесса около 50%, в сравнении с 90% для ЧП ЭхоКГ. Специфичность выше 90% для обоих методов [87]. Небольшие абсцессы идентифицируются с трудом, особенно на ранней стадии заболевания, в послеоперационном периоде и при наличии протеза клапана. ИЭ должен всегда подозреваться при обнаружении парапротезной регургитации, даже при отсутствии ЭхоКГ-признаков ИЭ [76].
Рекомендовано пациентам с ИЭ выполнять повторную ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ во время периода наблюдения в целях выявления новых субклинических осложнений и контроля за размерами вегетаций. Время и способ ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ) зависят от исходных данных, типа микроорганизма и исходного ответа на терапию [4, 76, 79, 83, 84, 86, 93, 94].
EОК IIa B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. ЭхоКГ в динамике является обязательной для выявления осложнений и оценки ответа на терапию.
Рекомендовано пациентам с ранним послеоперационным ИЭ протезированного клапана стафилококковой этиологии проводить ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ 1 раз в 3-5 дней для анализа динамики течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [76, 79, 83].
EОК IIa B (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ после завершения курса АБТ выполнять ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ) для оценки морфологии и функции клапанов и сердца, сократительной способности левого и правого желудочков [76, 79, 95].
EОК I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ проведение ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ через 1, 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года для контроля течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [76, 79, 82, 83].
РКО I В (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ проведение ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ перед переходом от внутривенной терапии антибактериальными препаратами системного действия к пероральной для контроля течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций, наличия осложнений [6, 35, 96].
EОК I В (УУР С, УДД 5)
Комментарий: Результаты наиболее крупного исследования по изучению возможности перевода пациентов с ИЭ с внутривенного введения антибактериальных препаратов системного дейтсвия на пероральные схемы антибактериальной терапии продемонстрировали безопасность и эффективность такой тактики у стабильных пациентов с левосторонним ИЭ. Одним из критериев перевода являлось отсутствие структурных и функциональных изменений в сердце при ЭхоКГ.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ перед операцией выполнять интраоперационную ЧП ЭхоКГ для уточнения локализации, размеров, подвижности, эхогенности вегетаций, наличия осложнений [76, 79, 82, 83, 97, 98].
ЕОК I С (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано у пациентов с ИЭ при сложностях визуализации или перед подготовкой к реконструктивной операции при доступности метода в центре рассмотреть возможность выполнения трехмерной (3D) ЧП ЭхоКГ в реальном времени [82, 86, 99, 100].
РКО IIa B (УУР В, УДД 2)
Комментарий. 3D ЧП ЭхоКГ в реальном времени позволяет анализировать 3D-объемы структур сердца в любом возможном ракурсе. Недавнее исследование показало, что обычная ЧП ЭхоКГ недооценивает размеры вегетаций, и что 3D ЧП ЭхоКГ – более уместная методика для анализа морфологии вегетаций и их размеров, лучше, чем обычная ЧП ЭхоКГ, оценивает эмболический риск при ИЭ. 3D ЧП ЭхоКГ, в частности, полезна в оценке перивальвулярного распространения инфекции, дисфункции протеза клапана и перфорации клапана. Хотя в клинической практике 3D ЧП ЭхоКГ выполняется все чаще наряду с обычной ЧП ЭхоКГ, этот метод сегодня следует рассматривать как дополняющий стандартную ЭхоКГ для большинства ситуаций.
2.4.2. Компьютерная томография
Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на параклапанные осложнения рассмотреть возможность выполнения спиральной КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией с внутривенным контрастированием для диагностики абсцессов/псевдоаневризм/фистул [93, 101–104].
ЕОК I B (УУР А, УДД 2)
Комментарий. Спиральная КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией применяется у больных ИЭ для выявления абсцессов/псевдоаневризм с диагностической ценностью, одинаковой в сравнении с ЧП ЭхоКГ, и даже более высокой в отношении информации o перивальвулярном распространении, включая анатомию псевдоаневризм, абсцессы и фистулы.
Рекомендовано пациентам с ИЭ АК с вовлечением аорты перед хирургическим вмешательством выполнять КТ-ангиографию (по НМУ: компьютерно-томографическая ангиография грудной аорты, компьютерно-томографическая ангиография брюшной аорты) для определения размеров, анатомии луковицы аорты и восходящего отдела для планирования объема хирургического вмешательства [101, 105, 106].
РКО I B (УУР В, УДД 2)
Рекомендовано пациентам с ПИЭ выполнение спиральной КТ легких для выявления абсцессов и инфарктов легких [107, 108].
ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** выполнение спиральной КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией с внутривенным контрастированием для оценки парапротезных осложнений [93, 103, 104, 109, 110].
ЕОК I B (УУР А, УДД 1)
Комментарий. При оценке дисфункции протеза клапана спиральная КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией эквивалентна или лучше, чем ЭхоКГ, для обнаружения связанных с протезом вегетаций, абсцессов, псевдоаневризм и дисфункции. Однако крупные сравнительные исследования двух этих методов не проводились, и ЭхоКГ следует выполнять в первую очередь.
Рекомендовано пациентам с ИЭ для быстрой диагностики неврологических осложнений проведение КТ головного мозга [108, 110, 111].
ЕОК I B (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Известна более высокая чувствительность МРТ в сравнении с КТ для выявления поражения головного мозга у пациентов с ИЭ. Тем не менее больному в критическом состоянии более уместно и практично выполнить КТ, особенно если МРТ недоступно.
Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на микотические аневризмы или перед хирургическим вмешательством выполнение КТ-ангиографии сосудов головного мозга для исключения микотической аневризмы [108, 111].
ЕОК I B (УУР С, УДД 5)
Комментарий. КТ-ангиография сосудов головного мозга дает полную визуализацию внутричерепных сосудов с чувствительностью 90% и специфичностью 86% и не имеет большой нагрузки контрастным средством, не принося риска постоянного неврологического дефицита, который возможен при обычной цифровой субтракционной ангиографии [111]. Если обнаружено субарахноидальное и/или интрапаренхимное кровоизлияние, другие методы сосудистой визуализации (например, ангиография (НМУ: ангиография внутренней сонной артерии, ангиография наружной сонной артерии, ангиография общей сонной артерии)) могут потребоваться для подтверждения или исключения микотической аневризмы, если она не обнаружена на КТ ангиографии сосудов головного мозга Контрастная КТ/МСКТ имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики абсцессов селезенки, головного мозга и других органов; однако дифференциальный диагноз с инфарктом иногда проблематичен. КТ/МСКТ с контрастированием дает быстрый и качественный результат в исследовании системного артериального бассейна. Детальная мультиплоскостная 3D контраст-усиленная ангиографическая реконструкция позволяет картировать сосуды, идентифицировать и описывать периферические сосудистые осложнения ИЭ и динамически наблюдать за ними.
Рекомендовано пациентам с ИЭ в рамках предоперационной подготовки рассмотреть выполнение компьютерно-томографическая коронарография в качестве альтернативой неинвазивной оценки коронарной анатомии и диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) перед кардиохирургическим вмешательством [112].
РКО IIa С (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано пациентам с сомнительным/неподтвержденным диагнозом ИЭ рассмотреть выполнение КТ/МСКТ с/без контрастирования для поиска альтернативных очагов инфекции [113].
ЕОК IIb B (УУР С, УДД 4)
2.4.3. Магнитно-резонансная томография
Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения пациентам с ИЭ в диагностических целях (для выявления малого критерия Дюка) или перед хирургическим вмешательством МРТ головного мозга для диагностики «немых» форм церебральных осложнений [93, 114–118].
ЕОК IIb B (УУР C, УДД 4)
Комментарий. МРТ обладает более высокой чувствительностью в отношении обнаружения мозговых последствий ИЭ, чем КТ. Различные исследования, применявшие для диагностики церебральных осложнений МРТ в период острого течения ИЭ, выявляли патологию в 60-80% случаев. Несмотря на неврологические симптомы, большинство аномалий имели ишемическую природу (в 50-80% случаев), при этом небольшие локальные поражения преобладали над более крупными очагами инфаркта. Менее чем у 10% пациентов были выявлены иные поражения: паренхиматозные или субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы и микотические аневризмы. Повторное выполнение МРТ головного мозга вносит вклад в диагностику ИЭ, поскольку входит в малые диагностические критерии по классификации Дюка у пациентов с вовлечением головного мозга, но отсутствием мозговой симптоматики. В одном исследовании диагностированные МРТ признаки позволили увеличить число больных с установленным диагнозом ИЭ на 25%, то есть улучшили диагностику при исходно неопределенной ситуации. Мозговые микрокровоизлияния обнаруживаются у 50-60% пациентов, представляют собой небольшие участки отложения гемосидерина и рассматриваются как патология мелких сосудов. Недостаточная степень соответствия между микрокровоизлияниями, а также различия в их предсказательной ценности позволяют считать, что причина их не эмболическая. Хотя ИЭ и наличие микрокровоизлияний сильно взаимосвязаны, они не должны рассматриваться как малый критерий по классификации Дюка [119].
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ с неврологической симптоматикой выполнять МРТ головного мозга [115–120].
ЕОК I B (УУР С, УДД 4)
Комментарий. МРТ головного мозга в основном показывает изменения у пациентов с ИЭ, имеющих мозговую симптоматику. Чувствительность МРТ выше, чем у КТ, для определения основного поражения, в частности в отношении инфаркта головного мозга, транзиторной ишемической атаки (ТИА) и энцефалопатии. МРТ может также выявлять дополнительные церебральные поражения, которые не проявляются клинически. МРТ головного мозга не влияет на диагноз ИЭ у больных с неврологической симптоматикой, так как один малый критерий Дюка у них уже есть, однако МРТ может повлиять на стратегию лечения, в частности, на срок хирургического вмешательства. У пациентов без неврологической симптоматики МРТ указывает на поражения головного мозга как минимум в половине случаев; в основном это участки ишемии. МРТ головного мозга дает возможность лучше понимать структуру поражений у пациентов с ИЭ и неврологической симптоматикой, тогда как влияние ее на установление диагноза ИЭ более выражено при неопределенности и отсутствии неврологических симптомов.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ рассмотреть возможность выполнения МРТ органов брюшной полости для выявления поражения паренхиматозных органов [108].
ЕОК IIb B (УУР С, УДД 5)
Комментарий. МРТ органов брюшной полости обнаруживает изменения у трети обследуемых пациентов, в основном поражение селезенки. Ишемические поражения встречаются чаще всего, реже – геморрагические и абсцедирующие. Изменения паренхиматозных органов, выявленные при МРТ брюшной полости, принципиально не влияют на диагноз ИЭ, если принимать во внимание данные МРТ головного мозга.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ и неврологическими осложнениями выполнять МРТ головного мозга с контрастированием (парамагнитными контрастными средствами на основе гадолиния), либо КТ головного мозга с внутривенным контрастированием/КТ сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием для контроля за течением заболевания и поиска новых церебральных осложнений [115, 117, 118].
ЕОК IIa B (УУР С, УДД 4)
Комментарий. КТ головного мозга с внутривенным контрастированием или без него, выполняется чаще всего, однако, более высокой чувствительностью обладает МРТ головного мозга с контрастированием (с усилением парамагнитными контрастными средствами на основе гадолиния) или без такового.
Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на микотические аневризмы выполнять КТ- или магнитно-резонансную ангиографию (МР-ангиографию) при недостаточной информативности неинвазивных методов [117, 118, 121, 122].
ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)
Рекомендовано пациентам с ИЭ и вовлечением миокарда рассмотреть возможность диагностики при помощи МРТ сердца с контрастированием [4, 117, 118].
ЕОК I B (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Редким осложнением ИЭ является развитие миокардита, часто связанного наличием абсцесса миокарда или в рамках иммунокомплексного поражения, нередко приводящих к развитию нарушений ритма и СН, определяющих неблагоприятный прогноз.
Рекомендовано пациентам с ИЭ и симптомами поражения позвоночника выполнение МРТ позвоночника для диагностики поражений позвоночника [123, 124].
ЕОК I B (УУР С, УДД 5)
Комментарий: МРТ позвоночника является методом выбора диагностики спондилодисцита и остеомиелита позвонков с точностью диагностики 89-94%. Результаты МРТ включают отек позвонков и межпозвонковых дисков, паравертебральное/эпидуральное воспаление или абсцесс, эрозию костей и усиление накопления препаратов на основе гадолиния (парамагнитные контрастные средства) в позвонках и межпозвонковых дисках. Однако отметим, что слишком раннее проведение МРТ позвоночника увеличивает частоту ложноотрицательных результатов.
2.4.4. Ядерные методы диагностики
Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ, высокой клинической вероятностью и диагностическими трудностями рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ и/или ПЭТ/КТ для верификации ИЭ [81, 93, 125–129].
ЕОК I B (УУР A, УДД 1)
Комментарий. С введением гибридного оборудования для обычной ядерной [например, ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ], радиоизотопные технологии рассматриваются как важный дополняющий метод для пациентов с подозрением на ИЭ и трудностями диагностики. ОФЭКТ/КТ основана на оценке аккумуляции аутологичных меченых лейкоцитов (111In-оксин или 99mTc-гексаметилпропиленаминоксим (МНН - Технеция [99mTс] ЭКС***аметазим)) в воспалительных очагах с течением времени на ранних и поздних сцинтиграммах. ПЭТ/КТ обычно выполняют через час после внутривенной инъекции 18F-ФДГ, радиофармацевтический препарат (диагностические радиофармацевтические средства) in vivo захватывается активированными лейкоцитами, моноцитами-макрофагами и CD4 + Т-лимфоцитами, накапливающимися в очагах инфекции. Есть несколько сообщений о многообещающих результатах использования ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и 18F-ФДГ ПЭТ/КТ при ИЭ. Дополнительные данные, которые предоставляются этими методами, позволяют уменьшить частоту пропущенных ИЭ, относимых к «вероятному ИЭ» по критериям Дюка 2023, а также позволяют найти периферические эмболические события. ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и 18F-ФДГ ПЭТ/КТ наиболее информативны для ИЭ ПК*** и ИЭ ВСУ***. В случаях ИЭ НК чувствительность ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и 18F-ФДГ ПЭТ/КТ низкая (около 31%), но с высокой специфичностью (около 98%) [130]. При ИЭ НК диагноз ИЭ не может быть исключен при отсутствии аномального захвата флудезоксиглюкозы (18F) при ПЭТ/КТ. Более частое наличие вегетаций клапана по сравнению с параклапанным поражением при ИЭ НК по сравнению с ИЭ ПК*** приводит к снижению воспалительной реакции и, как следствие, к снижению поглощения фторглюкозы и лейкоцитов. Однако преимуществом 18F-ФДГ ПЭТ/КТ является способность выявлять эмболические осложнения при ИЭ, что повышает точность диагноза [131].
Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ ПК*** и отрицательными данными других визуализирующих исследований выполнять 18F-ФДГ ПЭТ/КТ для выявления поражений клапанов и подтверждения диагноза ИЭ, поиска эмболических осложнений. Интерпретация исследования может быть ограничена у пациентов с ИЭ при локализации септических эмболов в головном мозге, недавно проведенном вмешательстве на сердце, наличии сопутствующей патологии [81, 132–136].
ЕОК I B (УУР B, УДД 1)
Комментарий. Ряд крупных российских и зарубежных исследований и метаанализов показали высокую чувствительность и специфичность для [18F] ФДГ-ПЭТ/КТ при ИЭПК*** [135, 136]. Ограничением к использованию 18F-ФДГ ПЭТ/КТ является локализация септических эмболов в головном мозге ввиду высокого уровня захвата этого диагностического радиофармацевтического средства клетками коры, а также тот факт, что обычно размер поражений в этой области меньше 5 мм, то есть на пороге разрешающей способности метода. Интерпретировать результаты 18F-ФДГ ПЭТ/КТ нужно осторожно, если недавно проводилось вмешательство на сердце, так как послеоперационный воспалительный ответ может привести к неспецифическому повышению захвата 18F-ФДГ в ближайший послеоперационный период. Оптимальным является проведение 18F-ФДГ ПЭТ/КТ через 3 месяца и более после хирургического вмешательства. Активный тромбоз, рыхлые атеросклеротические бляшки, васкулиты, первичные опухоли сердца, метастазы в сердце несердечных опухолей, постхирургическое воспаление и ответ на инородные тела также увеличивают захват 18F-ФДГ, приводя к ложным результатам.
Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ ВСУ*** и отрицательными данными других визуализирующих исследований рассмотреть возможность выполнения 18F-ФДГ ПЭТ/КТ для подтверждения диагноза ИЭ, поиска эмболических осложнений [6, 136].
ЕОК IIb B (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано пациентам с высоким подозрением на ИЭ ПК*** или ИЭ с системными/онкологическими заболеваниями и отрицательными/неинформативными результатами ЭхоКГ рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами сердца и/или всего тела для выявления поражений клапанов и подтверждения диагноза ИЭ, для дифференциальной диагностики [127, 132, 137].
ЕОК IIa C (УУР В, УДД 2)
Комментарий. ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами более специфична для обнаружения ИЭ и фокусов инфекции, чем 18F-ФДГ ПЭТ/КТ, и ей следует отдавать предпочтение во всех ситуациях, где требуется высокая специфичность. Недостатки сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами – это необходимость введения радиофармацевтических препаратов в лейкоциты in vitro, большая длительность процедуры, чем у ПЭТ/КТ, а также несколько меньшее пространственное разрешение с эффективностью обнаружения протонов в сравнении с ПЭТ/КТ. Дополнительным преимуществом 18F-ФДГ ПЭТ/КТ может быть мониторинг ответа на АБТ у пациентов с установленным ИЭ.
Рекомендовано пациентам с ИЭ и семитомными внесердечными проявлениями рассмотреть возможность визуализации всего тела при 18F-ФДГ ПЭТ/КТ для выявления периферических поражений и/или поиска малых диагностических критериев [130, 138].
ЕОК I B (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на бессимптомные внесердечные проявления рассмотреть возможность визуализации всего тела при 18F-ФДГ ПЭТ/КТ для выявления периферических поражений и/или поиска малых диагностических критериев [130].
ЕОК IIb B (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на спондилодисцит (боль в спине) выполнять КТ/МСКТ или лучше МРТ позвоночника, или 18F-ФДГ ПЭТ/КТ всего тела [91, 92, 129, 139–141].
ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
2.5.1. Электрокардиография
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях для мониторинга нарушений ритма и проводимости [11,474].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
2.5.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и/или почек
Рекомендовано пациентам с ИЭ для диагностики эмболических осложнений в селезенку, печень и почки первым этапом выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и/или почек, вторым предпочтительнее КТ/МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием [142, 143].
РКО I С (УУР С, УДД 4)
2.5.3. Коронарная ангиография
Рекомендовано пациентам с ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) проводить коронарографию (КАГ) в рамках подготовки к оперативному лечению [144].
РКО I С (УУР C, УДД 5)
Комментарий. Если есть вегетации на аорте, которые могут быть повреждены и оторваны инструментами при КАГ, или когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство, можно использовать КТ-коронарографию для исключения ишемической болезни сердца у гемодинамически стабильных пациентов.
2.5.4. Прицельная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять прицельную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6-12 месяцев для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [4, 41].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
2.5.5. Оценка прогноза на момент госпитализации
Рекомендовано для всех пациентов с ИЭ оценивать прогноз на момент госпитализации [145, 146].
EОК IIa B (УУР C, УДД 4)
Комментарий. На прогноз ИЭ влияют четыре основных ФР: особенности больного, наличие или отсутствие сердечных и несердечных осложнений, этиология ИЭ и ЭхоКГ-критерии (Приложение А3/7). Когда имеется три ФР, риск достигает 79%. Пожилой возраст, вовлечение протеза клапана, СН, септический шок, церебральные осложнения, анамнез гемодиализа, параклапанные осложнения (особенно абсцесс) и инфекция S. aureus являются наиболее сильными предикторами плохого прогноза в стационаре [147, 148]. Кроме того, пациенты с устойчивыми положительными результатами микробиологического исследования образцов крови через 48-72 ч после начала антибактериальной терапии также подвержены высокому риску неблагоприятного исхода и получат значительную пользу от раннего хирургического вмешательства. Своевременное кардиохирургическое лечение является независимым предиктором выживаемости при ИЭ, особенно у пациентов с высоким риском и у пациентов с неконтролируемой инфекцией и/или СН [149]. Среди пациентов, которым требуется экстренная или срочная операция, пожилой возраст, нарушение фильтрационной функции почек, ИЭ ПК***, септический шок, персистирующая инфекция, параклапанные осложнения и поражение нескольких клапанов являются предикторами неблагоприятного прогноза. Было разработано несколько систем оценки хирургического риска, но ни одна из них широко не используется в повседневной практике.
Рекомендовано всех пациентов с осложненным ИЭ переводить в референтные центры с возможностью кардиохирургического вмешательства [145, 150].
EОК I B (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Предпочтительно наличие «Команды эндокардита».
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять повторно микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность через 48-72 часа после назначения АБТ [151].
EОК IIa B (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Сохранение положительной гемокультуры через 48-72 ч после начала лечения АБТ говорит о плохом контроле инфекции и считается независимым ФР госпитальной летальности.
2.5.6. Оценка периоперационного риска у пациентов с инфекционным эндокардитом
Рекомендовано пациентам с ИЭ, нуждающимся в хирургическом лечении, проводить оценку периоперационного риска [4].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Немного исследований было посвящено использованию шкал оценки операционного риска при ИЭ, в связи с чем единого способа оценки периоперационного риска в настоящее время не существует. Показания для оценки периоперационного риска при ИЭ понятны и приведены в Приложении А3/8, но их практическое применение основано больше на клиническом статусе пациента, в то время как сопутствующая патология и операционный риск не учитываются.
Рекомендовано пациентам с ИЭ для оценки периоперационного риска использовать шкалу EuroSCORE II и STS Short-term/Operative Risk Calculator (см. Приложение А3/8 и Приложение А3/9 [152]).
РКО I С (УУР В, УДД 2)
Комментарий. Для оценки риска периоперационных осложнений при кардиохирургических вмешательствах в рутинной практике наиболее часто используется шкала EuroSCORE II и STS Short-term/Operative Risk Calculator, которые были разработаны и валидированы в основном для коронарного шунтирования и хирургического лечения пороков сердца. Шкала EuroSCORE II включает оценку следующих параметров – возраст, пол, сопутствующие заболевания, нарушение функции почек, активность ИЭ и предполагаемый объем вмешательства. Шкала STS Short-term/Operative Risk Calculator включает оценку следующих параметров – объем оперативного вмешательства, демографические и лабораторные параметры, лекарственная терапия, коморбидность, активность ИЭ, вредные привычки, сердечно-легочная патология. Специфические шкалы риска периоперационных осложнений для больных ИЭ были разработаны: (1) Обществом торакальных хирургов с базой данных 13617 пациентов и (2) центром De Feo et al. для ИЭ нативного клапана (НК) на основе данных 440 пациентов. Сравнительное исследование прогностической ценности двух шкал у больных ИЭ после хирургического лечения имеют ограниченную ценность ввиду маленькой выборки (146 пациентов), необходимы дальнейшие исследования. Независимыми предикторами операционной и отдаленной летальности являются: использование инотропных препаратов (сердечные гликозиды, кардиотонические средства кроме сердечных гликозидов), внутриаортальной баллонной пульсации в предоперационном периоде, наличие острого повреждения почек (ОПП), требующее заместительной почечной терапии (ЗПТ).
3.1. Антибактериальная терапия
3.1.1. Общие принципы антибактериальной терапии
Рекомендовано пациентам с ИЭ НК соблюдать длительность АБТ 2-6 недель [1, 153, 154].
ЕОК IB (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** соблюдать длительность АБТ минимум 6 недель [1, 153, 154].
ЕОК IB (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Толерантность микроорганизмов является основной причиной для длительной АБТ. Толерантные микроорганизмы могут быть чувствительны к антибактериальным препаратам системного действия и не размножаться во время АБТ, но возобновить рост сразу после окончания лечения. Как правило, именно такие микроорганизмы находятся в вегетациях и в составе биопленок при ИЭ ПК***. Это требует пролонгирования АБТ до 6 недель и дольше для полной эрадикации возбудителя. Комбинация бактерицидных антибактериальных препаратов системного действия предпочтительнее по сравнению с монотерапией в отношении толерантных микроорганизмов.
Рекомендовано пациентам с ИЭ НК после оперативного лечения продолжить АБТ до 2-6 недель [1, 153, 154].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Точкой отсчета для определения длительности АБТ должен считаться первый день эффективной АБТ (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ).
Рекомендовано пациентам с ИЭ после оперативного лечения с положительной культурой из интраоперационного материала клапана назначать АБТ в соответствии с результатами определения чувствительности полученного бактериального изолята к антибактериальным препаратам системного действия [1, 153, 154].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. День операции является точкой отсчета для определения длительности АБТ.
Не рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным стафилококками, назначение аминогликозидов [155–157].
ЕОК III (УУР С, УДД 2)
Рекомендовано пациентам с ИЭ назначать аминогликозиды один раз в день для уменьшения нефротоксического эффекта [155, 157, 158].
ЕОК IB (УУР С, УДД 2)
Комментарий. У пациентов с ИЭ НК, вызванным стафилококком, назначение аминогликозидов не продемонстрировало никаких преимуществ, но увеличивало частоту почечных осложнений. Аминогликозиды обладают синергизмом с бета-лактамными антибактериальными препаратами, пенициллинами (АТХ J01C), цефалоспоринами, карбапенемами и монобактамами, и антибиотиками гликопептидной структуры и могут быть полезны коротким курсом в дополнении к АБТ для лечения инфекции, вызванной некоторыми стрептококками и для эрадикации проблемных микроорганизмов, таких как энтерококки.
Рекомендовано пациентам с ранним ИЭ ПК*** стафилококковой этиологии рассмотреть возможность дополнительного назначения рифампицина** (при наличии чувствительности) через 3-5 дней после начала эффективной АБТ, сразу после исчезновения бактериемии [159, 160].
ЕОК IIb C (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Данная рекомендация о целесообразности отсроченного назначения основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибиотиками в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же антибиотиками, но по отношению к «спящим» бактериям в составе биопленок.
Рекомендовано рассмотреть возможность назначения пациентам со стафилококковым ИЭ даптомицина** и фосфомицина** в качестве альтернативной терапии [161–164].
РКО IIa С
(УУР В, УДД 2) – даптомицин**
(УУР С, УДД 5) – фосфомицин**
Комментарий. В европейских рекомендациях есть указания на применение даптомицина** только в высоких дозах (≥10 мг/кг один раз в день) и в комбинации с другими антибактериальными препаратами системного действия для повышения активности и профилактики развития резистентности к препарату [165].
Рекомендовано рассмотреть возможность пациентам с ИЭ, вызванным пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками, назначать нетилмицин в качестве альтернативной комбинированной терапии [166].
РКО IIa С (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность проводить определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и интерпретацию результатов согласно актуальной версии российских рекомендаций “Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам” минимальную подавляющую концентрацию (МПК) [506].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано у пациентов с ИЭ и спондилодисцитом/остеомиелитом АБТ проводить не менее 6 недель до полного исчезновения рентгенологических признаков инфекции в позвоночнике [4, 92].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ для профилактики развития ОПП назначать корректные дозы антибактериальных препаратов системного действия с учетом СКФ и избегать применения нефротоксичных контрастных средств при наличии почечной и/или печеночной недостаточности [156, 172].
РКО I С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. ОПП – частое осложнение ИЭ, которое может ухудшить прогноз ИЭ. Появление ОПП независимо ассоциировано с риском госпитальной летальности и послеоперационных событий. ОПП развивается примерно в 6-30% случаев. Причины ОПП: (1) иммунокомплексный и васкулитный гломерулонефрит; (2) инфаркт почки, в основном в связи с септической эмболией, развивающийся на любой стадии заболевания; (3) гемодинамическая недостаточность на фоне СН или тяжелого сепсиса или после кардиохирургического лечения; (4) острый интерстициальный нефрит, связанный с токсичностью аминогликозидов, ванкомицина** (синергизм с аминогликозидами) и даже высокими дозами пенициллинов широкого спектра действия; и (5) нефротоксичность контрастных средств при визуализации. ОПП при ИЭ, требующее проведения диализа, определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания [167–171]. В Приложении А3/9 представлена коррекция доз антибактериальных препаратов системного действия у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.
3.1.2. Антибактериальная терапия стрептококкового эндокардита
(Выбор режимов терапии и режимы дозирования – см. Приложение А3/10 )
Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным группой зеленящих стрептококков или группы S. gallolyticus чувствительными к пенициллину рассмотреть возможность проведения АБТ коротким двухнедельным курсом, комбинацией бензилпенициллина, ампициллина или #цефтриаксона** с #гентамицином** или #нетилмицином [166, 173].
ЕОК IB (УУР С, УДД 4)
Комментарий. #Гентамицин** и #нетилмицин должны быть назначены один раз в сутки [155, 166].
Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным группой зеленящих стрептококков или группы S. gallolyticus, чувствительными к пенициллину с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины и цефалоспорины, назначать ванкомицин** [154].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным группой зеленящих стрептококков или группы S. gallolyticus чувствительными к пенициллину, рассмотреть возможность назначения тейкопланина в качестве альтернативной терапии начиная с нагрузочной дозы (6 мг/кг каждые 12 часов в течение 3 дней) с последующим переходом на поддерживающую 6-10 мг/кг/сутки [154, 158, 174–176].
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Целесообразность использования нагрузочной дозы определяется высокой степенью связывания с белками плазмы (≥98%).
Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным группой зеленящих стрептококков или группы S. gallolyticus, чувствительными к пенициллину при повышенной экспозиции или резистентными к пенициллину проводить лечение аминогликозидами не менее двух недель, краткосрочная терапия не рекомендована [154].
ЕОК IB (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным S. pneumoniae, чувствительным к пенициллину, назначать АБ терапию как для группы зеленящих стрептококков [154].
ЕОК IB (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Длительность терапии должна составлять не менее 4 нед, Сокращение продолжительности лечения до 2 нед. не изучалось у пациентов с ИЭ, вызванным S. pneumoniae.
Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным S. pneumoniae, чувствительным к пенициллину при повышенной экспозиции или резистентным к пенициллину назначение высоких доз цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксима** или #цефтриаксона**) или ванкомицина** [177, 178].
РКО I С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. При сочетании ИЭ с менингитом нужно избегать назначения бета-лактамных антибиотиков, пенициллинов из-за их плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер, следует назначать #цефтриаксон** или цефотаксим** или ванкомицином**.
Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ ПК***, вызванным стрептококками группы B, рассмотреть хирургическое лечение [179].
РКО IIa С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. В этой группе пациентов очень высокий уровень летальности, при отсутствии противопоказаний приоритет отдается хирургическому лечению.
Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным бета-гемолитическими стрептококками группы А, В, С и G, проводить лечение #гентамицином** не менее двух недель. Терапия коротким курсом не рекомендована [154, 180].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным Granulicatella spp. и Abiotrophia spp. для лечения использовать АБТ, включающую бензилпенициллин**, #цефтриаксон** или #ванкомицин**, продолжительностью 6 недель в комбинации с аминогликозидами, которые необходимо назначать минимум на 2 первые недели терапии [181, 182].
РКО I С (УУР С, УДД 4)
Пациентам в случае неосложненного ИЭ, вызванного Granulicatella spp. и Abiotrophia spp., без сопутствующего менингита рекомендовано рассмотреть переход на пероральный режим АБ в соответствии с Приложением А3/17 через 10-14 дней от начала эффективной терапии [96; 401].
ЕОК IB (УУР В, УДД 2
3.1.3. Антибактериальная терапия стафилококкового эндокардита
(Выбор режимов терапии и режимы дозирования – см. Приложение А3/11).
У стабильных пациентов без осложнений через 10-14 дней терапии целесообразно рассмотреть переход на амбулаторную пероральную терапию [96] (Приложение А3/17).
ЕОК IB (УУР В, УДД 2)
Не рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ НК назначение аминогликозидов в составе комбинированной АБТ из-за увеличения нефротоксичности [156].
РКО III С (УУР С, УДД 3)
Рекомендовано у пациентов с неосложненным ПИЭ, вызванным S. aureus (MSSA), рассмотреть возможность назначения АБТ коротким курсом (2 недели) или пероральной АБТ [184, 185].
РКО IIa В (УУР B, УДД 2)
Комментарий. Такие режимы терапии не могут быть использованы для ЛИЭ.
Рекомендовано для стабильных пациентов с аллергией на пенициллин (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) и ИЭ, вызванным S. aureus (MSSA), рассмотреть возможность десенситизации при отсутствии других терапевтических опций.
РКО IIa С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Ванкомицин** менее эффективен в отношении MSSA, чем оксациллин** или цефазолин** (при наличии чувствительности) и не должен рутинно назначаться в таком случае. Десенситизация должна быть выполнена врачом-аллергологом-иммунологом или врачом-клиническим фармакологом.
Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ при невозможности назначения бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины или J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) начинать лечение с даптомицина** [186, 187].
ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано у пациентов с ИЭ, вызванным S. aureus, в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения высоких доз #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** с клиндамицином** [188].
ЕОК IIb С (УУР B, УДД 3)
Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным S. lugdunensis, рассмотреть возможность назначения монотерапии оксациллином** [189].
ЕОК I B (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ ПК*** продолжить терапию не менее 6 недель, рассмотреть возможность назначения в сочетании с аминогликозидами (в течение первых двух недель) и добавлением рифампицина** (на 3-5-й день эффективной АБТ) при наличии чувствительности [4, 58, 190].
ЕОК I B (УУР C, УДД 5)
Комментарий. Данная рекомендация о целесообразности отсроченного назначения основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибактериальными препаратами системного действия в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же препаратами по отношению к «спящим» бактериям в составе биопленок.
Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** с аллергией на бета-лактамные антибиотики (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) назначать даптомицин** в сочетании с #цефтаролина фосамилом**, #цефтобипрола медокарилом** или фосфомицином** или #гентамицином** (в течение первых двух недель) с добавлением рифампицина** (на 3-5-й день эффективной АБТ) не менее, чем на 6 недель [191, 192, 497].
ЕОК IIB (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ, вызванным MRSA, рассмотреть назначение ванкомицина** [193].
ЕОК IIC (УУР С, УДД 4)
Комментарий: Во всех случаях следует определить МПК ванкомицина для возбудителя. Применение ванкомицина** целесообразно в случае, если значение МПК не превышает 1 мг/л. При более высоких значениях МПК эффективные концентрации ванкомицина** при введении терапевтических доз могут быть не достигнуты. Эффективной концентрацией следует считать такую, при которой значение площади под фармакокинетической кривой ванкомицина**, деленного на МПК, составляет 400-600 мг*ч/л. В случае, если МПК ванкомицина** для возбудителя выше 1 мг/л следует предпочесть другие терапевтические опции.
Рекомендовано рассмотреть возможность терапевтического лекарственного мониторинга ванкомицина** с определением минимальной концентрации на третьи сутки терапии, перед введением очередной дозы, в целях определения значений площади под фармакокинетической кривой или достижения интервала значений минимальной концентраций 10-15 мг/л [194, 195].
ЕОК IIC (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ, вызванным MRSA с МПК ванкомицина** выше 1 мг/л назначать #даптомицин** в высоких дозах (≥10 мг/кг) в сочетании с бета-лактамными антибактериальными препаратами #цефтаролина фосамилом** или #цефтобипрола медокарилом** [507, 508] (J01C бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D другие бета-лактамные антибактериальные средства) или фосфомицином** [186, 196].
ЕОК IB (УУР C, УДД 5)
Комментарий. Сочетание с бета-лактамными антибактериальными препаратами (J01C бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D другие бета-лактамные антибактериальные средства) и, возможно, фосфомицином** увеличивает связывание даптомицина** с мембранами клеток за счет уменьшения поверхностного положительного заряда для ИЭ НК и с #гентамицином** и рифампицином** для ИЭ ПК***.
Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения: комбинации фосфомицина** с имипенемом+циластатином** [197], других (новых) бета-лактамных антибактериальных препаратов, таких как #цефтаролина фосамил** [192], #цефтобипрола медокарил** [507, 508], комбинации бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства) с антибиотиками-оксазолидинонами (#линезолидом**) (прочие антибактериальные препараты) [198, 199], бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства) с ванкомицином** [183, 200, 498] (УУР C, УДД 5) и высокими дозами #Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** и клиндамицина** [183, 188] (УУР B, УДД 3).
УУР В, УДД 2 – для фосфомицина** с имипенемом+циластатин**, ванкомицина**, #цефтобипрола медокарила**
УУР С, УДД 4 – для #цефтаролина фосамил** и #линезолида**
УУР В, УДД 3 – для #Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** клиндамицина**
ЕОК нет
Комментарий. Следует отметить, что в комбинации ванкомицина или даптомицина с цефазолином возможно увеличение вероятности острого почечного повреждения.
Экспериментальные данные и ограниченные клинические наблюдения свидетельствуют о возможной роли #моксифлоксацина** в лечении стафилококкового эндокардита [200, 201]. Сложные случаи стафилококковой инфекции должны обсуждаться с врачом-клиническим фармакологом; #цефтаролина фосамил** – цефалоспорин с анти-MRSA активностью (АТХ – Другие цефалоспорины и пенемы); в исследовании по применению #цефтаролина фосамила** у 125 пациентов с ИЭ стафилококковой этиологии препарат назначали второй или третьей линией после неэффективных схем с ванкомицином**, #линезолидом**, даптомицином**. Другой анти-MRSA цефем #цефтобипрола медокарил исследовался при осложненной стафилококковой бактериемии, включая ИЭ у 189 пациентов в рандомизированном клиническом исследовании, продемонстрировав сопоставимую эффективность с даптомицином. Решения относительно назначения схем, для которых в качестве показания не зарегистрирован инфекционный эндокардит (#ко-тримоксазол**, #линезолид**, #цефтаролина фосамил**, #моксифлоксацин**, #тигециклин**, #цефтобипрола медокарил), должно быть принято «Командой эндокардита» лечебного учреждения и оформлено в соответствии с локально утвержденными порядками.
3.1.4. Антибактериальная терапия энтерококкового эндокардита
Особенностями энтерококкового эндокардита являются: сниженная чувствительность к бактерицидному действию антибактериальных препаратов системного действия, необходимость продленного применения (до 6 недель) с целью эрадикации комбинациями антибактериальных препаратов системного действия. В случае ИЭ, вызванного E. faecium, терапевтические возможности могут быть ограничены (Рекомендации по выбору АБ и режимы дозирования – см. Приложение А3/12).
Рекомендовано пациентам с энтерококковым ИЭ, вызванным чувствительными к пенициллину изолятами, назначать ампициллин** в сочетании с #гентамицином** [202–205] или #цефтриаксоном** (2 г каждые 12 ч) [206].
ЕОК IB (УУР C, УДД 3)
Комментарий. Сочетание ампициллина** с #цефтриксоном** является не менее эффективным режимом терапии, чем комбинация ампициллина** с #гентамицином** при меньшем риске нефротоксичности, поэтому такой режим рассматривается как предпочтительный [207]. В качестве альтернативы при отсутствии ампициллина можно рассмотреть назначение Ампициллин+[Сульбактам]** в дозе 3 г каждые 6 ч в/в капельно [58], однако его введение не обеспечивает рекомендованную суточную дозу ампициллина для взрослых.
Не рекомендовано у пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным штаммами с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам (МПК гентамицина >128 мг/л, стрептомицина >512 мг/л,), использовать их для лечения [202–205].
РКО III С(УУР С, УДД 3)
Комментарий. Штаммы энтерококков с высоким уровнем устойчивости к аминогликозидам ассоциированы с потерей бактерицидного синергизма с другими антибактериальными препаратами системного действия. Аминогликозиды в таком случае не рекомендованы.
Рекомендовано у пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным пенициллин-резистентными штаммами/E. faecalis, назначать ванкомицин** в комбинации с аминогликозидами [202].
ЕОК I B (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано у пациентов с ванкомицинрезистентным энтерококковым ИЭ назначать #даптомицин** в сочетании с ампициллином**, или #цефтаролина фосамилом** [202], или #цефтобипрола медокарилом** [509], или фосфомицином**, или #линезолидом**, или #эртапенемом** при отсутствии других опций – с тигециклином [202, 203, 209].
ЕОК IB (УУР C, УДД 5)
Комментарий. Такие комбинации должны назначаться совместно с врачом-клиническим фармакологом. Решения относительно назначения схем, для которых в качестве показания не зарегистрирован инфекционный эндокардит (#линезолид**, #цефтаролин фосамил**, #цефтобипрола медокарил**, #моксифлоксацин**, #тигециклин** и др.), должно быть принято «Командой эндокардита» лечебного учреждения и оформлено в соответствии с локально утвержденными порядками.
Рекомендовано у стабильных пациентов с неосложненным течением эндокардита через 10-14 дней эффективной терапии рассмотреть переход на амбулаторный пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия [96] (Приложение А3/17).
ЕОК IB (УУР C, УДД 4)
3.1.5. Антибактериальная терапия грамотрицательного эндокардита
Рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным бактериями группы HACEK, назначение #цефтриаксона** 2 г/сутки на 4 недели [4, 210].
РКО I С (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК***, вызванным бактериями группы HACEK, назначение #цефтриаксона** 2 г/сутки на 6 недель [4, 210, 211].
РКО I С (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, при отсутствии продукции бета-лактамаз назначение комбинации ампициллина** (12 г/сутки внутривенно в 4-6 введений) на срок 4-6 недель в сочетании с #гентамицином** (3 мг/кг/сутки в 1 введение) на срок 2 недель [4, 210].
РКО I С (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения #ципрофлоксацина** (400 мг/каждые 8-12 часов или 750 мг/каждые 12 часов перорально) [4, 212–214] или Ампициллин+[Сульбактам]** (3 г каждые 6 ч в/в кап) [209].
РКО IIa С (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным Гр- бактериями не-HACEK, рассмотреть возможность раннего хирургического лечения с продолжительной (не менее 6 недель) АБТ, включающей комбинации антибиотиков с бета-лактамным кольцом (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллина и J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства) и аминогликозидов, в некоторых случаях фторхинолонов или #ко-тримоксазола** [4, 215].
РКО IIa С (УУР C, УДД 5)
Комментарий. Выбор режима АБ терапии нозокомиального ИЭ определяется результатами микробиологического исследования, а при эмпирической терапии – с учетом локальных данных о. резистентности ключевых возбудителей. Каждый такой случай должен обсуждаться «Командой эндокардита», включающей врача-клинического фармаколога, из-за редкости и сложности ведения пациентов. Мониторирование концентраций антибактериальных препаратов системного действия в сыворотке крови (A09.05.035 Исследование уровня лекарственных препаратов в крови) может быть полезно в таких ситуациях.
3.1.6. Антибактериальная терапия грибкового эндокардита
Рекомендовано у пациентов с грибковым ИЭ выполнить хирургическое вмешательство и назначить противогрибковые препараты системного действия [216].
РКО I B (УУР B, УДД 3)
Комментарий. Грибковый ИЭ чаще всего возникает у внутривенных наркоманов и иммунокомпрометированных пациентов, а также длительно госпитализированных пациентов, получающих массивную АБТ. Как правило, вызывается грибами рода Candida spp. и Aspergillus spp. При этом варианте заболевания летальность составляет 50%.
Рекомендовано пациентам с кандидозным ИЭ назначать #микафунгин** 200 мг/сутки внутривенно капельно [154, 500], #каспофунгин** 70 мг в первый день, далее 50-100 мг в сутки внутривенно капельно [217, 218], #анидулафунгин 200 мг в первый день, далее 100-200 мг в сутки внутривенно капельно [219–221], а также #Амфотерицин В** в дозе 1 мг/кг/сутки или #Амфотерицин В [липосомальный] в дозе 3-5 мг/кг/сутки или #амфотерицин В [липидный комплекс] в эквивалентной дозе [222]. Возможно комбинированное применение указанных препаратов с флуконазолом** 800 мг перорально или вориконазолом** 200 мг в сутки внутривенно капельно [219–221].
(УУР C, УДД 4) – для #микафунгина**, #каспофунгина**, флуконазола**, вориконазола**.
(УУР C, УДД 5) – для #амфотерицина В**, для #амфотерицина В [липидный комплекс] и #Амфотерицина В [липосомальный].
РКО I С
Рекомендовано пациентам с аспергиллезным ИЭ назначать #вориконазол** (препарат выбора) 6 мг/кг каждые 12 ч первые сутки, затем 4 мг/кг каждые 12 ч внутривенно капельно. В случае возможности дозу корректировать в соответствии с мониторингом концентраций и #Амфотерицин В** в дозе 1 мг/кг/сутки, или #Амфотерицин В [липосомальный] в дозе 5 мг/кг/сутки, или #амфотерицин В [липидный комплекс] в дозе 5 мг/кг/сутки, за исключением Aspergillus terreus [222–224].
РКО I С (УУР C, УДД 4)
Рекомендовано пациентам с грибковым ИЭ рассмотреть возможность пожизненного лечения производными триазола, подавляющими грибковый рост (флуконазол** для кандидозного ИЭ и вориконазол** 4 мг/кг каждые 12 ч внутрь для аспергиллезного ИЭ) [154, 218, 225].
РКО IIa С (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано всех пациентов с грибковым ИЭ вести с врачом- клиническим фармакологом из «Команды эндокардита» [150].
РКО I С (УУР C, УДД 5)
3.1.7. Антибактериальная терапия эндокардита с отрицательной гемокультурой
(Приложение А3/13)
Ведение пациентов с КНИЭ рекомендовано обсуждать с «Командой эндокардита» [150].
РКО I С (УУР C, УДД 5)
3.1.8. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного эндокардита
(Приложение А3/14)
Рекомендовано всем пациентам с достоверным или вероятным ИЭ сразу после установления диагноза назначать эмпирическую АБТ [4].
РКО I C (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с внебольничным или поздним протезным ИЭ назначение эмпирической АБТ с учетом возможной стафилококковой, стрептококковой и энтерококковой этиологии – Приложение А3/14 [4].
РКО I C (УУР C, УДД 5)
Комментарий. При наличии подострого ИЭ НК в целях эмпирического охвата S. aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., HACEK в качестве альтернативы может быть назначена комбинация ампициллин + [сульбактам]** или цефтриаксон с #ванкомицином** [153, 208].
Рекомендовано у всех пациентов с ИЭ, ассоциированным с медицинской помощью/нозокомиальным ИЭ или ранним ИЭ ПК назначение эмпирической АБТ с учетом перекрытия таких возбудителей, как MRSA, энтерококки и не-HACEK Гр- бактерии [4].
РКО I С (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ после получения результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (как правило, в течение 48-72 часов) проводить коррекцию АБТ с переходом на этиотропную [4].
РКО I С (УУР C, УДД 5)
3.1.9. Амбулаторная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита
Амбулаторный этап проведения АБТ может являться второй ступенью лечения после стационарного в отдельных клинических ситуациях. При этом возможны два варианта: продолжение парентеральной АБТ вне стационара или назначение пероральной терапии.
Рекомендовано пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рассмотреть возможность перевода на амбулаторную парентеральную АБТ [225] (Приложение А3/15).
РКО IIa С (УУР C, УДД 4)
Комментарий. Амбулаторная парентеральная АБТ применяется для консолидации антимикробного лечения, после того как критические осложнения оказываются под контролем (например, перивальвулярные абсцессы, острая СН, септические эмболы и инсульт). Выделяют две фазы во время проведения АБТ: критическая – первые две недели, когда применение амбулаторной АБТ ограничено; и продолжающаяся – после 2 недель терапии, когда амбулаторная АБТ может быть рассмотрена. Амбулаторная терапия может быть рассмотрена только при уверенности в приверженности пациента. Более подробно показания изложены в Приложении А3/15.
Рекомендовано пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рассмотреть возможность назначения амбулаторной пероральной АБТ [183, 226].
РКО IIa С (УУР А, УДД 2)
Комментарий. В настоящее время опубликованы результаты рандомизированного многоцентрового исследования по изучению эффективности и безопасности назначения частичной пероральной АБТ (POET 2016) у пациентов с ИЭ (преимущественно ЛИЭ), продемонстрировавшие, что амбулаторная АБТ не уступает по эффективности внутривенной АБТ. Критерии перехода на пероральную АБТ, а также возможные схемы терапии представлены в Приложении А3/16 и Приложении А3/17. Пероральная терапия ИЭ может иметь ограничения в связи с более низкой приверженностью, возможных колебаниях концентраций лекарственных средств ввиду более низкой биодоступности по сравнению с парентеральным их введением, особенно в случаях резистентных возбудителей.
3.2. Антитромботическая терапия у больных инфекционным эндокардитом
Специфических показаний к антитромботической терапии при ИЭ нет.
Рекомендовано у пациентов с ИЭ, получающих антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, прервать терапию при наличии большого кровотечения (включая внутричерепное кровоизлияние) [6].
ЕОК I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Риск внутричерепного кровоизлияния может быть повышен у пациентов, уже получающих пероральные антикоагулянты (антитромботические средства) на момент диагноза ИЭ, особенно при ИЭ ПК***, вызванном S. aureus [227, 228].
Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** и внутричерепным кровоизлиянием возобновить введение гепарина натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) как можно скорее, согласно решению междисциплинарной «Команды эндокардита» [145].
ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Рекомендации по ведению антикоагулянтной терапии при ИЭ основаны на малом уровне доказательности, и решения следует принимать на индивидуальной основе «Командой эндокардита». Роль переходной терапии гепарином натрия** или его низкомолекулярными производными (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия **/далтепарин натрия) не изучалась при ИЭ, но может иметь рациональную базу в некоторых ситуациях. В случае приема варфарина** необходим обязательный контроль международного нормализованного отношения (МНО)
Рекомендовано у пациентов с ИЭ, при котором существует вероятность хирургического лечения (например, ИЭ вызванный S. aureus), при отсутствии инфаркта головного мозга рассмотреть замену пероральных антикоагулянтов (группы антагонистов витамина К, прямых ингибиторов фактора Ха и ингибиторов тромбина прямых) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) [6]
ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)
Не рекомендовано пациентам с ИЭ выполнять тромболизис (НМУ: локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис) [6, 229].
ЕОК III C (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Тромболизис противопоказан и иногда ведет к тяжелым внутричерепным кровоизлияниям, но тромбэктомия (НМУ: эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная) может быть альтернативой у некоторых больных с ишемическим инсультом, связанным с ИЭ.
Наиболее частыми нарушениями проводимости у больных ИЭ являются атриовентрикулярные блокады, часто ассоциированные с поражением аортального и митрального клапанов, связанные с неблагоприятным прогнозом. Впервые выявленные нарушения ритма у больных ИЭ часто свидетельствуют о развитии перивальвулярных или эмболических осложнений в коронарном русле, указывают на неблагоприятный прогноз. Фибрилляция предсердий может являться одним из первых проявлений ИЭ или быть его осложнением, она ассоциирована с высоким риском эмболических осложнений, развития сердечной недостаточности и неблагоприятным прогнозом.
Рекомендовано пациентам с ИЭ и ФП назначать лечение антикоагулянтами (АТХ антитромботические средства) индивидуально «Командой эндокардита» [150].
РКО I С (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Выявлены следующие факторы риска развития эмболий при фибрилляции предсердий у больных ИЭ: возраст, сахарный диабет, эмболические осложнения в анамнезе, длина вегетаций и инфекция S. aureus.
Не рекомендовано пациентам с ИЭ при отсутствии других показаний назначать антитромботическую терапию [230].
РКО III С (УУР A, УДД 2)
Комментарий. Доказательства не поддерживают начало антитромботической терапии у пациентов с ИЭ, несмотря на положительные результаты экспериментальных исследований [231]. Некоторые когортные исследования показывают возможное снижение частоты эмболических осложнений [232] или развития ИЭ в подгруппах больных, уже получающих такую терапию [233], но данные противоречивы [234, 235].
3.3 Хирургическое лечение
3.3.1. Общие принципы хирургического лечения инфекционного эндокардита
Рекомендовано пациентам с левосторонним ИЭ нативного или протезированного клапана необходимость хирургического лечения определять по следующим показаниям – сердечная недостаточность, неконтролируемая персистирующая инфекция, высокий эмболический риск [6, 58].
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Комментарий: Показаниями для кардиохирургического лечения левостороннего ИЭ нативного или протеза клапана являются: прогрессирующая сердечная недостаточность [6, 58]; неконтролируемая персистирующая инфекция (постоянная бактериемия на фоне проведения адекватной >7 дней АБТ; сохраняющиеся признаки локально неконтролируемой инфекции – увеличение размера вегетации, образование абсцесса, псевдоаневризм или свищей, новой АВ-блокады на фоне проведения адекватной АБТ [4, 6, 58, 236, 237]; высокий риск эмболии (подвижные вегетации, предшествующие эмболии, размер вегетаций >1 см) [6, 58]; ИЭ, вызванный грибами, высоковирулентными организмами [6, 58].
Рекомендовано пациентам с правосторонним ИЭ нативного клапана необходимость хирургического лечения определять по следующим показаниям: дисфункция правого желудочка, персистирующая (стойкая) инфекция, рецидивирующая септическая эмболия [6, 58].
EOK I B (УУР С, УДД 5)
Комментарий: Показаниями для кардиохирургического леч
Основными задачами комплексной реабилитации пациентов с ИЭ являются восстановление до оптимального уровня функциональной способности организма и психоэмоционального статуса, мобилизация компенсаторных механизмов, устранение последствий хирургического вмешательства, предотвращение рецидива ИЭ и реинфицирования, развития осложнений заболевания, повторных госпитализаций, повторных операций, инвалидности, преждевременной смерти.
Рекомендовано всех пациентов с ИЭ, при отсутствии противопоказаний, включать в комплексные программы кардиологической реабилитации и вторичной профилактики для улучшения качества жизни, прогноза и повышения экономической эффективности лечения [6, 442, 443].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя образовательный модуль (информирование и обучение пациентов по вопросам, связанным с заболеванием и его медикаментозным и немедикаментозным лечением), модуль психосоциального сопровождения (поддержки) и физическую реабилитацию (физические тренировки и рекомендации по другим видам физической активности); гарантами эффективности и безопасности этих мероприятий является оптимальная медикаментозная терапия и обосновано спланированное динамическое наблюдение [6, 443, 444–446].
Рекомендовано раннее начало реабилитационных мероприятий у пациентов с ИЭ для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [6, 442].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Комментарий. В случае стабильного течения заболевания под «ранним» следует понимать начало реабилитационных мероприятий – сразу после установления диагноза/при первом контакте с пациентом, в случае операции, острого заболевания или обострения хронического – сразу после стабилизации витальных функций (при отсутствии иных общепринятых противопоказаний).
Рекомендовано начинать реабилитационные мероприятия в дооперационном периоде пациентам с ИЭ, которым планируется хирургического вмешательство, для улучшения прогноза в послеоперационном периоде [447–449].
РКО IIa C (УУР А, УДД 1)
Комментарий. Программы дооперационной реабилитации (пререабилитации) позволяют сократить время до эндотрахеальной экстубации после операции, снизить вероятность развития легочных осложнений, фибрилляции и трепетания предсердий, уменьшить длительность стационарного лечения, способствуют более быстрому восстановлению физического функционирования пациентов и повышению их приверженности к лечению на амбулаторном этапе реабилитации и вторичной профилактики.
Рекомендовано всех пациентов с ИЭ информировать по вопросам, связанным с заболеванием и его лечением, для улучшения прогноза [6, 444, 445, 450].
РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарий. Информирование и обучение пациента является неотъемлемой частью комплексной кардиореабилитации. Реализация образовательных программ способствует повышению приверженности к лечению, своевременной диагностике рецидива ИЭ или реинфицирования, поздних осложнений заболевания, улучшению прогноза, однако их эффективность у пациентов с ИЭ в крупных исследованиях целенаправленно не изучалась. Вместе с тем, разъяснение характера заболевания, пользы проводимой терапии (как медикаментозной, так и немедикаментозной) и риска ее отсутствия или самолечения обусловлено не только медицинскими соображениями, но и этическими, и юридическими нормами, согласно которым пациент должен получать информацию, достаточную для принятия осознанного решения.
Рекомендовано всех пациентов с ИЭ информировать о необходимости мероприятий по профилактике (снижению риска) рецидива заболевания с целью улучшения прогноза [6, 444, 450–452].
РКО IIa C (УУР A, УДД 2)
Комментарий. С целью снижения риска рецидива заболевания и развития поздних осложнений пациентам должно быть настойчиво рекомендовано тщательно соблюдать гигиену кожи, объяснена нежелательность нанесения татуировок и пирсинга, особенно с травматизацией слизистой ротовой полости [6]. Пациентам с ИЭ должно быть настойчиво рекомендовано тщательно соблюдать гигиену полости рта, систематически посещать стоматолога для контроля за здоровьем полости рта и своевременного лечения выявленных заболеваний (зубной кариес, гингивит, парадонтит), отказаться от курения, ограничить употребление простых углеводов и алкоголя, которые могут способствовать их развитию [453]. Пациенты с ИЭ должны получить информацию о манипуляциях, при которых им необходима антибиотикопрофилактика [454, 455].
Рекомендовано всех пациентов с ИЭ обучать самоконтролю и выявлению признаков и симптомов сердечной недостаточности и рецидива ИЭ, а также действиям в случае их выявления для улучшения прогноза [6, 444, 450].
РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарий. Появление или прогрессирование сердечной недостаточности, рецидив ИЭ, повторная операция – наиболее частые поздние осложнения ИЭ, определяющие неблагоприятный прогноз и преждевременную смерть. Вероятность неблагоприятного исхода может быть снижена при своевременном обращении пациента за квалифицированной медицинской помощью. Пациенты должны быть информированы о том, что развитие лихорадки, озноба и других признаков инфекции, появление или прогрессирование явлений СН требует обязательного и немедленного обращения к врачу.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ предоставлять план длительного наблюдения, включающий периодичность и содержание визитов к врачу, периодичность и объем инструментального и лабораторного обследования, для улучшения прогноза и повышения экономической эффективности лечения [6, 443, 445, 450].
РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарий. Обосновано спланированное динамическое наблюдение является неотъемлемой частью комплексных программ кардиологической реабилитации и вторичной профилактики. Именно в процессе динамического наблюдения оценивается эффективность и безопасность проводимых мероприятий, осуществляется модификация программы, что не только способствует улучшению прогноза пациентов, но и позволяет избежать проведения необоснованных исследований
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ давать рекомендации по физической активности и назначать физические тренировки с индивидуально определенными параметрами для улучшения качества жизни и отдаленного прогноза [264, 456].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Однозначные доказательства преимуществ участия пациентов с ИЭ в длительных амбулаторных программах физических тренировок на сегодняшний день отсутствуют. Однако известны многочисленные позитивные эффекты регулярной физической активности, включающие, в том числе, противовоспалительный и антитромботический, антиаритмический, благоприятное влияние на психоэмоциональное состояние пациента и увеличение его физических возможностей и другие [446, 457], что может рассматриваться как основание для рекомендаций. Физические тренировки следует начинать как можно раньше [6]. Основу физической реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляют аэробные тренировки (тренировки кардиореспираторной выносливости). Рекомендации по физической активности и параметры физических тренировок (вид нагрузки, ее интенсивность, продолжительность, периодичность) определяются персонально с учетом класса функционального состояния пациента, тяжести заболевания, сопутствующей патологии. [444, 457, 458]. В качестве целевого следует рассматривать уровень физической активности, рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения здоровым взрослым (старше 18 лет) и пациентам со стабильным течением хронических заболеваний [459, 460]: (1) аэробные тренировки кардиореспираторной выносливости (ходьба, плавание, велосипедирование и др.) средней интенсивности 150-300 минут в неделю (или, при отсутствии противопоказаний, высокой интенсивности 75-150 минут в неделю); (2) тренировки силовой направленности (мышечной силы и выносливости), а также развивающие гибкость, координацию и постуральную устойчивость – 2-3 дня в неделю (в возрасте ≥65 лет – 3 и более дней в неделю); (3) следует избегать пассивного (сидячего) времяпрепровождения (интенсивность активности ≤1,5 МЕТ); даже небольшая физическая активность лучше, чем ее отсутствие; (4)назначение физической активности, как лечебного средства, должно соответствовать правилам выписывания рецепта и содержать указание на собственно лечебное средство (вид физической нагрузки), его дозу (интенсивность ФН), частоту и периодичность «приема» – выполнения соответствующего вида ФН. Перечисленные параметры индивидуальны и зависят от клинического и функционального статуса пациента [444, 458, 459].
Антибиотикопрофилактика ИЭ разработана на основе обзорных исследований и на моделях животных, ее целью является не дать возможности бактериям прикрепиться к эндокарду во время транзиторной бактериемии после инвазивных процедур [461, 462]. Повторная бактериемия обнаруживается часто во время обычных повседневных мероприятий, таких как чистка зубов, использование зубной нити или жевание резинки, особенно часто у пациентов с несанированной полостью рта. Риск ИЭ связан в большей степени с кумулятивной экспозицией бактериемии в течение всего дня, чем с однократной выраженной бактериемией во время стоматологических процедур. Большинство исследований типа случай–контроль не показало связи между инвазивными стоматологическими процедурами и развитием ИЭ [312, 463, 464]. Предполагаемый риск ИЭ после вмешательств на зубах очень мал. Антибиотикопрофилактика в данном случае может предупредить небольшое число случаев ИЭ, приблизительно 1 на 150000 вмешательств с или 1 на 46000 без применения антибактериальных препаратов системного действия [312]. Применение антибактериальных препаратов системного действия связано с риском развития аллергических и анафилактических реакций. Широкое применение антибактериальных препаратов системного действия может привести к селекции антибиотикорезистентности.
Рекомендовано у пациентов с высоким риском ИЭ проведение антибиотикопрофилактики для уменьшения риска развития ИЭ (Приложение А3/21–А3/24) [4, 6, 465, 466].
ЕОК I C (УУР А, УДД 2)
Комментарий. Применение антибиотикопрофилактики возникновения или рецидива ИЭ показано пациентам высокого сердечно-сосудистого риска развития этого заболевания. К таковым относятся пациенты с ранее перенесенным ИЭ, внутрисердечным инородным материалом (хирургически имплантированными протезами клапанов, включая транскатетерное протезирование, и любыми материалами, используемыми для хирургического восстановления сердечного клапана), пациенты с «синими» ВПС, послеоперационными паллиативными шунтами, кондуитами или другими протезами, а также пациенты с устройствами вспомогательного кровообращения (например, с искусственным левым желудочком) и реципиенты трансплантата сердца с вальвулопатией [6].
Не рекомендовано у пациентов с клапанными пороками, не относящимися к группе высокого риска развития ИЭ проводить антибиотикопрофилактику для уменьшения риска развития ИЭ [4, 465, 466].
ЕОК III C (УУР А, УДД 2)
Комментарий. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется у пациентов умеренного и низкого риска развития ИЭ. К пациентам умеренного/промежуточного риска развития ИЭ относятся: пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе, пациенты с любыми пороками сердца (включая двустворчатый аортальный клапан, миксоматозную дегенерацию/пролапс митрального клапана, аортальный стеноз), пациенты с некорригированными ВПС, наличие ПЭКС***/ИКД***. К популяции низкого/незначительного риска развития ИЭ (не выше, чем в общей популяции) относятся: хирургически корригированные ДМЖП, ДМПП и открытый артериальный проток (если прошло более 6 месяцев после операции), коронарное шунтирование в анамнезе, миксоматозная дегенерация/пролапс митрального клапана без митральной регургитации, физиологический и функциональный шумы в сердце, болезнь Кавасаки без формирования клапанной дисфункции, острая ревматическая лихорадка без формирования клапанной дисфункции.
Рекомендовано пациентам с промежуточным и высоким риском развития ИЭ разъяснять важность гигиены кожи и ротовой полости (Приложение А3/22, Приложение А3/25) [4, 465–467].
ЕОК I C (УУР А, УДД 2)
Рекомендовано пациентам высокого риска развития ИЭ рассмотреть антибиотикопрофилактику для стоматологических процедур, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой ротовой полости [4, 468].
ЕОК I В (УУР C, УДД 4)
Комментарий. Основными возбудителями ИЭ, ассоциированного со стоматологическими манипуляциями, являются стрептококки ротовой полости. В Приложении А3/23 собраны основные режимы антибиотикопрофилактики перед вмешательствами на зубах. Фторхинолоны и антибиотики гликопептидной структуры не показаны ввиду неизученной эффективности и потенциального развития устойчивости к ним. Цефалоспорины не следует использовать, если есть анамнез анафилаксии, ангионевротического отека или крапивницы на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины или ампициллин**, ввиду перекрестной гиперчувствительности.
Не рекомендована антибиотикопрофилактика пациентам с любым риском развития ИЭ при локальной инъекционной анестезии неинфицированных тканей, лечении поверхностного кариеса, удалении швов, рентгенографии зуба, установке и подгонке брекетов, либо после выпадения молочного зуба, травмы губы или слизистой рта [4, 465–467].
ЕОК III C (УУР А, УДД 2)
Комментарий. Использование зубных имплантов вызывает озабоченность ввиду потенциального риска развития бактериемии. Мнение Рабочей группы состоит в том, что нет доказательств против проведения имплантации всем пациентам повышенного риска. Показания должны обсуждаться индивидуально. Пациентов следует информировать о неопределенности и важности тщательного наблюдения. Информация для пациента представлена в Приложении А3/25.
Рекомендовано пациентам высокого риска развития ИЭ рассмотреть системную антибиотикопрофилактику при инвазивных диагностических и/или лечебных процедурах на органах дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кожи или опорно-двигательного аппарата [4, 6, 465, 466].
ЕОК IIB C (УУР A, УДД 2)
Комментарий. Должны назначаться антибактериальные препараты системного действия, активные против стафилококков или предполагаемого/выявленного возбудителя в случае выполнения манипуляций на инфицированных тканях органов дыхания.
Рекомендовано пациентам с высоким риском развития ИЭ проводить антибиотикопрофилактику в случае известной инфекции, или если антибактериальная терапия показана для предотвращения раневой инфекции, или сепсиса, ассоциированного с процедурами на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте [4, 465, 466].
ЕОК IIb C (УУР A, УДД 2)
Комментарий. Режим антибиотикопрофилактики должен включать препараты, активные против энтерококков, например, ампициллин**, амоксициллин** или ванкомицин** (только у пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01С Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства).
Не рекомендована антибиотикопрофилактика пациентам с любым риском развития ИЭ при неинвазивных вмешательствах на дыхательных путях, включая бронхоскопию или ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию [4, 465, 466].
ЕОК III C (УУР A, УДД 2)
Не рекомендована антибиотикопрофилактика пациентам с любым риском развития ИЭ при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии, родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении или ЧП ЭхоКГ [4].
ЕОК III C (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано пациентам с высоким риском развития ИЭ антибиотикопрофилактику проводить при хирургических вмешательствах с вовлечением инфицированных участков кожи (включая абсцессы полости рта), подкожные структуры или мышечно-скелетные ткани [4, 465, 466].
ЕОК IIb C (УУР А, УДД 2)
Комментарий. Режим антибиотикопрофилактики должен включать препараты, активные против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков.
Рекомендовано пациентов высокого риска развития ИЭ информировать об опасностях пирсинга и татуировок, как возможного источника инфекции [469].
РКО I C (УУР C, УДД 3)
Комментарий. Возрастающее значение пирсинга и татуировок среди населения вызывает беспокойство, особенно для лиц с ВПС, имеющих повышенную вероятность заболевания ИЭ. Число клинических случаев ИЭ после пирсинга и татуировок растет, особенно если пирсинг проводится на языке, хотя убедительных данных о частоте ИЭ после таких процедур и об эффективности антибиотикопрофилактики нет. Пациенты должны быть информированы об опасностях пирсинга и татуировок; эти процедуры следует обесценивать не только для пациентов высокого риска, но и при заболеваниях клапанов. Если они проводятся, то для этих манипуляций должны обеспечиваться строго стерильные условия, хотя антибиотикопрофилактика по-прежнему не показана.
Рекомендовано выполнение перипроцедурной антибиотикопрофилактики при хирургической или транскатетерной имплантации протеза клапана, внутрисосудистого протеза или другого инородного материала для предотвращения локальных и системных инфекций перед сердечными и сосудистыми вмешательствами [4, 465, 466].
ЕОК I В (УУР А, УДД 2)
Комментарий. При имплантации протеза клапана, любого типа протеза или пейсмейкера необходимость антибиотикопрофилактики должна оцениваться ввиду повышенного риска развития инфекции и неблагоприятных исходов инфекции. Показания для антибиотикопрофилактики для предотвращения локальных и системных инфекций перед сердечными и сосудистыми вмешательствами отражены в Приложении А3/24. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы, связанные с ранними (менее 1 года после операции) инфекциями протеза, – это CoNS и S. aureus. Профилактику следует начинать немедленно перед вмешательством, повторить при задержке и закончить через 48 часов после него. В рандомизированном исследовании была показана эффективность цефазолина** (1г. в/в) для предотвращения местной и системной инфекции перед имплантацией ЭКС*** [469]. Убедительно показано, чтобы потенциальные источники одонтогенного сепсиса элиминировались как минимум за две недели перед имплантацией протезированного клапана или другого внутрисердечного или внутрисосудистого инородного материала, если последняя из перечисленных процедура не является экстренной. В случае с транскатетерными клапанными вмешательствами, в том числе транскатетерная имплантация аортальногоа такана (ТИАК), антибиотикопрофилактику следует в первую очередь направить против кожной флоры, а также Enterococcus spp. и S. aureus.
Рекомендовано всем пациентам проводить предоперационный скрининг на назальное носительство S. aureus перед плановой кардиохирургической или транскатетерной имплантацией клапана для профилактики ИЭ [6].
ЕОК I A (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам периоперационная антибиотикопрофилактика при имплантации ВСУ*** [6, 470].
ЕОК I A (УУР A, УДД 2)
Рекомендовано всем пациентам строгое соблюдение мер асептики и антисептики, антибиотикопрофилактики для предупреждения развития ИЭ, ассоциированного с оказанием медицинской помощи [468, 471].
ЕОК I C (УУР C, УДД 4)
Комментарий. ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи, составляет до 30% всех причин ИЭ и характеризуется увеличением распространенности и неблагоприятным прогнозом [472, 473]. Хотя рутинная антибиотикопрофилактика перед инвазивными процедурами не рекомендуется, меры асептики во время установки венозных катетеров и во время любых других инвазивных процедур, включая амбулаторные, обязательны для снижения риска этого рода ИЭ.
Рекомендовано соблюдать оптимальные перипроцедурные асептические мероприятия в месте имплантации ВСУ*** для предупреждения/профилактики инфицирования устройства и развития ИЭ [6].
ЕОК I В (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано для профилактики развития ИЭ рассмотреть возможность устранения потенциальных источников бактериемии (в том числе стоматологического происхождения) не менее, чем за 2 недели до имплантации протеза клапана или другого внутрисердечного или внутрисосудистого протеза, за исключением срочных/экстренных операций [6].
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)
Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога – врача-терапевта или врача общей практики для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, – на госпитализацию [4, 6, 468, 471].
РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и развернутого общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровней эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс, рецидива ИЭ [4, 41].
РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [4, 41].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ рассмотреть возможность определения соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня холестерина в крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) в крови в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 месяцев для определения факторов риска сопутствующего атеросклероза [4, 41].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ рассмотреть возможность определения уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP), прокальцитонина и исследование уровня тропонинов I, T в крови в крови в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 месяцев с целью стратификации риска летальности [4, 41].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, ПВ, ПИ, определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови), определение международного нормализованного отношения (МНО) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 месяцев для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений [4, 41].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2 в рамках диспансерного наблюдения каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [4, 41].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ проведение ТТ ЭхоКГ в рамках диспансерного наблюдения через 1, 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года, далее 1 раз в 12 месяцев для контроля за развитием кардиальных осложнений [76, 79, 80].
РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ выполнять ЭКГ в 12 отведениях в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 месяцев для мониторинга нарушений ритма и проводимости [474].
РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ выполнять прицельную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 месяцев для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [4, 41].
РКО I C (УУР С, УДД 5)
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Всех пациентов с подозрением на ИЭ показано направлять в стационар только по экстренным показаниям ввиду трудности диагностики, высокого риска развития осложнений, необходимости ежедневного динамического наблюдения и обязательного назначения на начальных этапах внутривенной АБТ [244]. Показаний для плановой госпитализации у пациентов с ИЭ не определено.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
Пациентов с ИЭ необходимо выписывать из стационара при условии клинической стабилизации состояния (включая отсутствие признаков сохраняющейся инфекции (стойкая нормальная температура на протяжении не менее 48-72 часов; отрицательные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность), декомпенсации сердечной недостаточности, ЭхоКГ критериев гемодинамически значимых изменений со стороны клапанного аппарата) и реализации выбранной стратегии лечения (закончен стационарный этап АБТ, отсутствуют показания для экстренного/неотложного оперативного вмешательства) [244].
Иные организационные технологии:
Убедительно доказан пациенто-ориентированный подход ведения пациентов с ИЭ, включающий вовлечение и сотрудничество между медицинскими работниками и семьей пациента на всех этапах диагностики, лечения и выздоровления [6, 475].
