Рак прямой кишки

Код: 554 • Редакция: 4

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак прямой кишки – гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей прямой кишки, различающихся по своему течению, прогнозу, а также лекарственной чувствительности и локализующихся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом. В клинической практике и при описании результатов научных исследований рак прямой кишки разделяют на нижнеампулярный (0-5.0 см от анокутанной линии), среднеампулярный (5.1-10.0 см от анокутанной линии), верхнеампулярный (10.1-15.0 см от анокутанной линии).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У 3-5% пациентов, страдающих раком прямой кишки, развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы. У оставшихся пациентов рак ободочной и прямой кишки имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1-5].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2022 г. в России зарегистрировано 29 724 новых случаев рака прямой кишки (C19-C21) и умерли по этой причине 15 864 пациентов [6].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

D01.2 Карцинома in situ прямой кишки

D37.5 Новообразование неопределенного или неизвестного характера. Прямая кишка

C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки

1.5 Классификация заболевания или состояния

Board W. C. o. T. E. WHO classification of tumours // Book WHO classification of tumours / EditorWorld Health Organization Lyon, France, 2019. [7]

Эпителиальные опухоли

I. Доброкачественные опухоли:

A. 8211/0 Тубулярная аденома.

B. 8261/0 Ворсинчатая аденома.

C. 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома.

D. 8220/0 Аденоматозный полип.

E. 8213/0 Зубчатая дисплазия.

II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника:

A. 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени.

B. 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени.

III. Рак:

A. 8140/3 Аденокарцинома кишечного типа^[1].

B. 8213/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома^[2].

C. 8262/3 Зубчатая аденокарцинома^[3].

D. 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома.

E. 8480/3 Аденомоподобная аденокарцинома^[4].

F. 8490/3 Медуллярный рак^[5].

G. 8490/3 Перстневидноклеточный рак^[6].

H. 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак.

I. 8510/3 Медуллярный рак^[7].

J. 8220/3 Недифференцированный рак БДУ^[8].

K. 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом^[9].

L. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль БДУ.

M. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль G1.

N. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G2.

O. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G3.

P. 8246/3 Нейроэндокринный рак БДУ^[10].

Q. 8041/3 Мелкоклеточный рак.

R. 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак.

S. 8154/3 Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование^[11].

Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (G1-G4):

- аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы G1-G2),

- аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы G3).

Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и слизистая аденокарцинома. Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности.

Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом.

^[1] Аденокарцинома кишечного типа является самым частым гистологическим вариантом колоректального рака (75% случаев).

^[2] Доля муцинозной аденокарциномы составляет 15% случаев колоректального рака. Опухоль ассоциирована с наличием микросателлитной нестабильности.

^[3] Доля зубчатой аденокарциномы не превышает 10% случаев. Опухоль ассоциирована с наличием микросателлитной нестабильности.

^[4] Нозологическая единица впервые введена комитетом МАИР/ВОЗ в МКБ-О в 2019 г. Доля аденомоподобной аденокарциномы не превышает 4% случаев.

^[5] Доля медуллярного рака не превышает 4% случаев. Опухоль ассоциирована с наличием микросателлитной нестабильности.

^[6] Устанавливается, если >50% клеток опухоли представлено перстневидноклеточными элементами. Опухоль всегда соответствует G3. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

^[7] Опухоль всегда соответствует G3. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

^[8] Является диагнозом исключения – устанавливается только по результатам применения дополнительных методов исследования (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронная микроскопия), соответствует G4.

^[9] Нозологическая единица впервые введена комитетом IARC/WHO в МКБ-О в 2019 г. Является диагнозом исключения, соответствует G3-G4.

^[10] Диагноз устанавливается только по результатам применения дополнительных методов исследования (иммуногистохимия, электронная микроскопия), всегда соответствует G3.

^[11] Диагноз устанавливается только по результатам применения дополнительных методов исследования: СНННН является диморфным раком, сочетающим компоненты аденокарциномы и нейроэндокринного рака/опухоли (доля любого компонента должна быть не менее 30%).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM-8 (2017)

Для рака ободочной и прямой кишки используется единая классификация.

Символ Т содержит следующие градации:

Т_Х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т_is – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т₁ – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

Т₂ – опухоль распространяется на мышечный слой.

Т₃ – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной), символ Т₃ характеризует распространение опухоли до субсерозной оболочки (не прорастают серозную оболочку).

Т₄ – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной).

Т_4а – прорастание висцеральной брюшины.

Т_4b – прорастание в другие органы и структуры.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах:

N_Х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N₀ – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N₁ – метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N_1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N_1b – 2-3 лимфатических узла.

N_1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

N₂ – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.

N_2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.

N_2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

М₀ – отдаленных метастазов нет.

М₁ – наличие отдаленных метастазов.

М_1a – наличие отдаленных метастазов в одном органе.

М_1b – наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе.

M_1c – метастазы по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

Таблица 1. Стадии рака толстой кишки

1.6.2. Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки

При планировании местного иссечения Т₁ рака прямой кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т_1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т_1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3.

T_1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя.

Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала. Стадирование по Kikuchi возможно только при наличии в удаленном макропрепарате мышечного слоя кишечной стенки.

1.6.3. МРТ-подклассификация Т3 рака прямой кишки

Для персонализации показаний к предоперационному лечению Т3 рака прямой кишки используется основанная на данных МРТ дополнительная классификация [8]:

Т3а – инвазия в мезоректальную клетчатку менее 1 мм.

Т3b – инвазия в мезоректальную клетчатку 1-5 мм.

Т3с – инвазия в мезоректальную клетчатку 5-15 мм.

Т3d – инвазия в мезоректальную клетчатку более 15 мм.

2. Диагностика

Критериями постановки диагноза рака прямой кишки являются:

- локализация опухоли выше зубчатой линии и в пределах 15 см от анокутанной линии

- при гистологическом исследовании верифицирована злокачественная опухоль эпителиального происхождения

• Рекомендуется устанавливать диагноз рака прямой кишки на основании данных физикального, инструментального обследования и патологоанатомического изучения биопсийного материала [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов при выявлении рака прямой кишки проводить тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у 3-5% пациентов развитие рака прямой кишки связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.

• У всех пациентов, страдающих раком прямой кишки, рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и рекомендациям Bethesda или критериев НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих (Приложение Г) c целью выявления пациентов с наследственными формами заболевания [1, 12-14].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При соответствии анамнеза пациента критериям Amsterdam II,  НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda целесообразно провести исследование его опухолевого образца на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований методом ИГХ (иммуногистохимии), а при обнаружении данного дефекта в дальнейшем провести секвенирование соответствующего (только одного) гена системы MMR для поиска наследственного патогенного варианта. Если же у пациента проводится поиск микросателлитной настабильности в образце опухоли, и она обнаруживается, а возможности провести исследование дефицита белков системы репарации неспаренных оснований методом ИГХ – нет, то необходимо провести секвенирование всех 4 генов системы MMR. Если при секвенировании генов MMR патогенный вариант не обнаружен, то желателен поиск крупных вставок/делеций методом MLPA.

В случае, когда пациент не соответствует указанным критериям, но в его образце обнаружена микросателлитная нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований, возможно рассмотреть дальнейшее исследование генов системы MMR.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам раком прямой кишки до начала лечения выполнять тщательный физикальное обследование, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса с целью дальнейшего определения плана диагностики и лечения [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения выполнять общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) обязательно выполнять перед хирургическим лечением, у остальных пациентов – при наличии клинических показаний. Конкретный набор параметров анализа крови биохимического общетерапевтического и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) должен определять лечащий врач индивидуально, с учетом особенностей конкретного пациента.

• Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза [9-11, 15].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Выполнение исследования уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам раком прямой кишки. Конкретный набор параметров биохимического анализа крови и коагулограммы должен определять лечащий врач индивидуально, с учетом особенностей конкретного пациента.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам выполнять ректороманоскопию в качестве скрининга рака прямой кишки с определением локализации опухоли в прямой кишке и измерять расстояние от наружного края анального канала только ригидным ректоскопом для дальнейшего определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания [16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при определении локализации опухоли на основании данных исследований с использованием гибких эндоскопов возможно искусственное завышение расстояния от анокутанной линии за счет того, что эндоскопы могут дополнительно изгибаться в просвете кишки. Это может приводить к постановке некорректного диагноза и неверному выбору плана лечения. Определение расстояния от анокутанной линии на основании данных МРТ органов малого таза может быть точным, однако эта методика не стандартизована и значительно зависит от опыта специалиста-рентгенолога.

• Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: план лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 мес после хирургического лечения.

• Рекомендуется пациентам, у которых выполнение тотальной колоноскопии до начала лечения невозможно из-за выраженного опухолевого стеноза или других объективных причин, выполнить ирригоскопию [17] (уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) или КТ с оценкой состояния толстой кишки (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) до начала лечения [18-20] или тотальную колоноскопию в течение 3-6 мес после хирургического лечения для исключения наличия синхронных опухолей и полипов в ранее необследованных участках толстой кишки [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: необходимость выполнения полного обследования толстой кишки диктуется высоким риском выявления синхронных полипов и рака вышележащих отделов толстой кишки. При выявлении рака прямой кишки и синхронных полипов толстой кишки при технической выполнимости предпочтительно их удаление до начала лечения рака прямой кишки, чтобы избежать риска их роста и малигнизации с учетом возможной отсрочки возможности эндоскопического удаления после противоопухолевого лечения и риска несоблюдения пациентом медицинских рекомендаций.

• Рекомендуется с целью стадирования выполнить МРТ органов малого таза на МР-томографах не менее 1,5Т всем пациентам раком прямой кишки перед определением тактики лечения [23-26].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: МРТ органов малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Внутривенное контрастирование при МРТ органов малого таза для оценки местного распространения не требуется. При направлении на МРТ необходимо четко сформулировать цель исследования и предполагаемую локализацию опухоли для выбора корректного протокола сканирования.

• Рекомендуется при оценке клинического ответа опухоли на неоадъювантную терапию проводить повторное МРТ органов малого таза через 8-12 недель после завершения ХЛТ [27].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: МРТ органов малого таза после окончания неоадъювантного лечения позволяет выявить 3 группы пациентов: с МРТ полным, почти полным и неполным ответами [28].

• Рекомендуется в протоколе заключения МРТ органов малого таза при раке прямой кишки у всех пациентов с целью оптимального составления плана лечения указывать следующую информацию: вертикальный размер опухоли, расстояние от нижнего полюса опухоли до наружного края анального канала, а также от пуборектальной петли, наличие и глубину опухолевой инвазии за пределы кишечной стенки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, наличие инвазии брюшины, наличие, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки с МР-признаками злокачественного поражения, депозитов опухоли, наличие экстрамуральной сосудистой инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов с МР-признаками злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки – наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц, поднимающих задний проход [29].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространенности опухоли [30]. Окончательное принятие решение о тактике лечения пациентов раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.

• Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов брюшной полости всем пациентам до начала специфического противоопухолевого лечения выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием [9-11, 31].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки всем пациентам выполнить КТ органов грудной полости [9-11, 32].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с метастатическим поражением печени оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием или КТ органов брюшной полости с внутривенным применением рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ органов брюшной полости c внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени [31, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: для оценки резектабельности метастазов колоректального рака (КРР) в печени предпочтительно использование МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Пациентам с противопоказанием к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ с режимом DWI. МРТ позволяет у 10-20% пациентов выявить не определяемые по данным УЗИ метастазы и сократить количество эксплоративных операций и операций в объеме R2. Пациентам с противопоказанием к выполнению МРТ рекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, или ПЭТ-КТ с 18-фтор-дезоксиглюкозой и внутривенным контрастированием. МРТ обладает наиболее высокой чувствительностью по сравнению с другими диагностическими методами, в особенности в отношении метастазов размерами менее 1 см [35], при этом предпочтение следует отдавать МРТ с гепатотропными контрастными средствами (гадоксетовой кислотой), так как они позволяют повысить чувствительность метода в отношении мелких метастазов в печени [36]. Не допускается планирование резекции метастазов на основании данных только УЗИ печени или КТ без внутривенного контрастирования.

• Рекомендуется всем пациентам выполнить электрокардиографию (ЭКГ) (Регистрация электрокардиограммы) c целью исключения сопутствующих заболеваний [9-11, 37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: рекомендуется выполнение ЭКГ перед планированием любого вида лечения. У пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, ЭКГ выполняется по клиническим показаниям.

• Рекомендуется пациентам, которым планируется местное иссечение по поводу раннего рака прямой кишки, выполнить эндоректальное ультразвуковое исследование (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное) с целью более детального стадирования и исключения наличия противопоказаний к этому виду лечения [38-40].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию (Сцинтиграфия костей всего тела) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью его исключения [9-11, 41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнить биопсию лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастатических очагов, под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [9-11, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ (Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [43].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: метаанализ рандомизированных исследований по определению необходимости выполнения ПЭТ/КТ (Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) для исключения экстрапеченочных метастазов при решении вопроса о метастазэктомии в печени показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения лишь у 8% пациентов и не влияет на общую выживаемость [43].

• Рекомендуется выполнить лапароскопию диагностическую при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, когда их выявление принципиально меняет тактику лечения [44].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется выполнить МРТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга, с целью его исключения [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения [32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак прямой кишки при отрицательном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования [32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению в целях выбора алгоритма лечения пациента и оценки его функционального статуса выявлять сопутствующие заболевания у пациента с проведением необходимых диагностических исследований в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям [9-11, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Флоуметрия дыхания), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи (Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока) и нижних конечностей (Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей), приемы (осмотры, консультации) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и других профильных специалистов.

• Пациентам с диссеминированным или нерезектабельным местнораспространенным раком прямой кишки рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование биоптата опухоли на наличие соматической мутации генов семейства RAS (экзонов 2-4 гена KRAS и экзонов 2-3 гена NRAS) (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале, Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале), с указанием мутации, гена BRAF, с указанием мутации, на микросателлитную нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований (Определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР), экспрессии или амплификации Her2 (при отсутствии мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF, MSS фенотипе), что может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса [46-49]. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и их не было обнаружено, то возможно рассмотреть проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14-17% пациентов (приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Молекулярно-генетический анализ возможно выполнять как на биопсийном материале опухоли, так и в циркулирующей опухолевой ДНК как методом ПЦР, так и секвенированием следующего поколения. При невозможности выполнения анализа на оптимальный спектр мутаций в генах RAS, необходимо рассмотреть возможность обращения в референсный центр. При метастатическом раке толстой кишки с микросателлитно нестабильным фенотипом возможно определение транслокаций генов NTRK, ROS1, ALK, RET в связи с относительно высоким шансом их наличия. В отсутствии микросателлитной нестабильности при метастатическом раке возможно рассмотреть определение соматических мутаций в генах POLD1 и POLE, при этом в заключении необходимо указывать только клинически значимые. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением аналогов пиримидина, возможно рассмотреть определение 4 основных вариантов гена DPYD: c.1905+1G>A (rs3918290), c.2846A>T (rs67376798), c.1679T>G (rs55886062) и c.1236G>A (rs56038477), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. При этом наличие гетерозиготных мутаций не всегда является отражением клинически значимого дефицита фермента дигидропиримидиндегидрогеназы [50-52]. Однако редкость гомозиготных вариантов данных полиморфизмов не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением иринотекана**, возможно рассмотреть определение полиморфизма гена UGT1A1, ассоциированного с токсичностью данного класса препаратов [53]. При местнораспространенном раке прямой кишки до начала лечения желательно выполнять молекулярно-генетическое исследование биоптата опухоли на наличие микросателлитной нестабильности/дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, что может повлиять на выбор тактики ведения пациента [54].

• Молекулярно-генетические исследования с целью исключения наследственных форм заболевания рекомендуются в следующих случаях:

  1. Подозрение на синдром Линча – секвенирование генов MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2 и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови):

     - при соответствии пациента критериям Amsterdam II (приложение С), НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих или рекомендациям Бетезда (приложение Г) и наличии в его опухолевом образце MSI/dMMR

  2. Подозрение на семейный аденоматоз – секвенирование гена АРС и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA:

     - при наличии у пациента более 100 полипов кишечника или

     - при наличии у пациента родственника 1 линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленным патогенным вариантом гена APC).

  3. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов) – секвенирование гена АРС. MUTYH-ассоциированный полипоз – секвенирование гена MUTYH – пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на патогенный вариант АРС:

     - пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

     - пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34-44 лет) [13, 32, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: за исключением MUTYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключенными семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака, NTHL1-ассоциированного полипоза, POLD1 и POLE-ассоциированных полипозов, PTEN-гамартомных опухолевых синдромов [2, 3]. Учитывая разнообразие наследственных синдромов и сложность их диагностики наиболее оптимальным является применение мультигенных панелей NGS или полноэкзомного секвенирования. При наличии сегментарного поражения толстой кишки множественными полипами необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительными полипами на фоне язвенного колита.

• Рекомендуется проводить патологоанатомическое исследование операционного материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки). В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры [7, 57-60]:

  1) Длина удаленного отрезка кишки (см).

  2) При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислись их, указав размеры (см).

  3) Оценить объем выполненной хирургом диссекции регионарной клетчатки в пределах мезоректальной фасции (по P. Quirke, TME-G1-G3).

  4) Оценить объем выполненной хирургом диссекции мышц-леваторов в интерсфинктерной зоне (по P. Quirke, TME-G1-G3) в случае исследования препарата брюшно-промежностной экстирпации.

  5) Расположение опухоли относительно нижней границы брюшины передней стенки кишки.

  6) Размеры опухоли (см).

  7) Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки вблизи опухоли.

  8) Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см).

  9) При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5-8 для каждого новообразования отдельно.

• В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:

  1) Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).

  2) Степень злокачественности опухоли (если применимо).

  3) Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).

  4) Глубина инвазии (рТ).

  5) Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  6) Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  7) Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  8) Указать общее число исследованных лимфатических узлов.

  9) Указать число лимфатических узлов с метастазами (рN+).

  10) Указать число лимфатических узлов с микрометастазами^[12] (рN+).

  11) Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клетками^[13] (рN0).

  12) Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  13) Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (2016).

  14) Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии).

  15) Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  16) Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  17) Указать расстояние в миллиметрах от ближайшего фокуса опухоли (первичный очаг или депозит или метастаз) до маркированного красителем циркулярного края резекции (по P. Quirke).

  18) Поражение наиболее удалённого от опухоли лимфатического узла вдоль сосудистого пучка – лимфатический узел маркирован хирургом (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  19) При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли и название использованной шкалы по оценки регрессии опухоли.

  20) После проведения неоадъювантной терапии не выполняется оценка следующих параметров: степень злокачественности, tumor-budding.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для оценки регрессии опухоли предпочтительно использование шкал Mandard или Ryan [61].

^[12] Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении 0,2-2 мм.

^[13] Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении менее 0,2 мм.

• Рекомендуется в макроскопическом описании при патолого-анатомическом исследовании операционного материала при трансанальном эндоскопическом удалении опухоли прямой кишки для определения прогноза заболевания и дальнейшей тактики лечения указывать следующие параметры [7, 57, 60, 62]:

  1) Размеры удаленного фрагменты стенки кишки с опухолью (см).

  2) Размеры опухоли (см).

  3) Расстояние от опухоли до ближайших краев резекции (см).

  В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:

  4) Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).

  5) Степень злокачественности опухоли (если применимо).

  1) Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).

  6) Глубина инвазии (рТ):

  2) Для малигнизированных полипов на широком основании при инвазии в пределах подслизистого слоя (рТ1) дополнительно указывать глубину инвазии по Kikuchi.

  3) Для малигнизированных полипов на ножке при инвазии в пределах подслизистого слоя (рТ1) дополнительно указывать глубину инвазии по Haggitt.

  4) В малигнизированных полипах при невозможности оценки инвазии по Haggitt и Kikuchi может быть указано только наличие или отсутствие поражения границ резекции.

  7) Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  5) Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  8) Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

  6) Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (2016).

  7) Расстояние в миллиметрах от опухоли до ближайшего латерального края резекции.

  8) Указать расстояние в миллиметрах от ближайшего фокуса опухоли (первичный очаг, опухолевый эмбол, иное) до глубокого края резекции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в микроскопическом описании при патолого-анатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных (иммуногистохимических) исследований:

  1) Статус белков системы восстановления ДНК, дефицит/профицит MMR (антитела к белкам MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы [63, 64]).

  2) Наличие в опухоли мутации BRAFV600E (рекомендовано к использованию антитело BRAFV600E клон VE1, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы [63]).

  9) Наличие в опухоли экспрессии Her2 (рекомендовано к использованию антитело Her2, клон 4B5, интерпретация результатов может быть выполнена в соответствие с результатами валидационного исследования [65] или с применением шкалы для аденокарциномы желудка [66]).

  3) Наличие в опухоли экспрессии NTRK (рекомендовано к использованию антитело pan-TRK, клон EPR17341, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы [67]).

  4) Наличие в опухоли экспрессии ALK (рекомендовано к использованию антитело ALK, клон D5F3, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы [68]).

  5) Наличие в опухоли экспрессии ROS1 (рекомендовано к использованию антитело ROS1, клон SP384, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы [69]).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.. Смена режимов противоопухолевой лекарственной терапии, изменение доз препаратов в схеме не подразумевает проведения для этого онкологического консилиума, а определяется лечащим врачом.

Лечение плоскоклеточного рака прямой кишки проводится в соответствии с принципами, описанными в клинических рекомендациях по лечению плоскоклеточного рака анального канала, с целью улучшения результатов лечения и повышения частоты проведения органосохраняющего лечения [70-72]. Лечение нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринного рака прямой кишки также рассматривается в специализированном разделе клинических рекомендаций.

Порядок и рекомендации по обезболиванию при раке прямой кишки соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [73].

Специальных рекомендаций по диетотерапии, отличных от таковых при других формах злокачественных новообразований, не требуется. При наличии симптомов кишечной непроходимости врач индивидуально дает рекомендации по питанию и ограничению определенных продуктов.

• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов раком прямой кишки, за исключением плоскоклеточного рака прямой кишки [9-11].  

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия, химиолучевая терапия.

3.1. Предоперационное лечение

Основными показаниями к проведению предоперационного лечения являются локализация опухоли ≤5 см от наружного края анального канала, поражение циркулярной границы резекции (по данным МРТ малого таза), поражение регионарных лимфатических узлов (по данным МРТ малого таза). Алгоритм выбора предоперационного лечения представлен в приложении Б (рисунок 2). Выбор предпочтительного режима лечения в различных клинических ситуациях разобран в отдельных тезисах ниже.

3.1.1. Общие принципы проведения предоперационного лечения.

• Рекомендуется использование следующих режимов лучевой и химиолучевой терапии пациентам раком прямой кишки, которым показан данный метод лечения:

  1) курс дистанционной конформной лучевой терапии. РОД на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней, или

  2) курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией аналогами пиримидина (таблица 2). Лучевая терапия РОД 1,8-2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования. СОД 50-54 Гр на первичную опухоль. Лечение проводится ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ [74-76].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: в дальнейшем по тексту курс ЛТ РОД 5 Гр, СОД 25 Гр будет называться ЛТ 5х5 Гр, а курс ЛТ РОД 1,8-2 Гр, СОД 50-54 Гр на фоне терапии фторпиримидинами – химиолучевой терапией (ХЛТ).

Незначительные вариации СОД возможны с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации. Объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные лимфатические узлы. Начинается дистанционная лучевая терапия с объемного 3D-планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии. Предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ- и МРТ-исследований, на основании чего формируется план облучения. Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации. Возможно проведение лучевой терапии на протонных ускорителях энергией 70-250 МэВ с использованием протонных комплексов.

Таблица 2. Режимы аналогов пиримидина, применяемые в одновременной химиолучевой терапии рака прямой кишки

• Рекомендуется пациентам после пролонгированного курса ХЛТ с целью достижения максимального эффекта ХЛТ и снижения риска послеоперационных осложнений [77-79] соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ – не ранее 7 и не позднее 12 недель после завершения, в случае проведения консолидирующей ХТ – не позднее 20 недель с момента её завершения.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: ожидание более 8 нед после завершения химиолучевой терапии допустимо, однако по результатам рандомизированного исследования увеличение интервала до 11 недель не приводило к увеличению частоты полных патоморфологических ответов и улучшению выживаемости.

• Рекомендуется пациентам после курса лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с целью достижения максимального эффекта и снижения риска осложнений соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ – не ранее 6 и не позднее 8 недель после завершения, в случае проведения консолидирующей ХТ – не позднее 20 недель с момента её завершения [80-83].    

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: другие варианты тотальной неоадъювантной химиотерапии в сочетании с данным режимом ЛТ в проспективных исследованиях не изучены

• Рекомендуется использование следующих режимов неоадъювантной химиотерапии пациентам раком прямой кишки, которым показан данный метод лечения: проведение химиотерапии по схеме FOLFOX или XELOX, при этом продолжительность химиотерапии не должна превышать 12 недель  [84-87].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: при проведении до ЛТ или ХЛТ неоадъювантную химиотерапию принято называть индукционной, при проведении после завершения ЛТ или ХЛТ – консолидирующей. По показаниям возможно проведение НАХТ без ЛТ или ХЛТ. Принципы её проведения при этом не меняются.

• Пациентам с локализованным раком прямой кишки (Т_1sm3-Т_2-3bN_0-1M₀ рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки) в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, рекомендуется рассматривать возможность проведения курса химиолучевой терапии (с возможным добавлением консолидирующей НАХТ) с дальнейшим использованием тактики «наблюдения и ожидания» c целью выполнения органосохраняющего лечения в случае полного клинического ответа на химиолучевую терапию [88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: пациентам с локализованным раком прямой кишки, которым показано выполнение операций в объеме низкой передней резекции прямой кишки или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, потенциально связанных со значительным снижением качества жизни, возможно проведение радикального курса химиолучевой терапии (СОД не менее 50 Гр) с последующим наблюдением. Учитывая малый опыт учреждений в использовании подобной стратегии лечения, рекомендуется обсуждать случаи использования тактики «наблюдения и ожидания» с федеральными клиниками, имеющими компетенцию в данной области (оптимально использование телемедицины). У значительного числа пациентов возможно достичь стойкой полной регрессии опухоли. Условиями для проведения данной тактики лечения являются:

- полное информированное согласие пациента с указанием возможных осложнений химиолучевой терапии и альтернативных вариантов лечения;

- возможность явки пациента на контрольные обследования не реже 4 раз в год в течение не менее чем 3 лет после завершения химиолучевой терапии. Письменное согласие пациента на проведение контрольных обследований с необходимой регулярностью.

Данная стратегия применима только в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, т.к. она связана с рядом дополнительных рисков для пациентов, требует наличия мультидисциплинарной команды специалистов, включающей врача-онколога, хирурга, врача-эндоскописта, радиолога, специализирующегося на МРТ диагностике опухолей малого таза, радиотерапевта, химиотерапевта, имеющих опыт ведения пациентов с тактикой «наблюдения и ожидания». Во время каждого контрольного обследования пациенту должны быть выполнены: пальцевое исследование прямой кишки (Трансректальное пальцевое исследование), МРТ органов малого таза, видеоректоскопия (Видеоколоноскопия).

При исходной возможности выполнения операции в объеме передней резекции прямой кишки с парциальной мезоректумэктомией, связанной с меньшим риском снижения качества жизни, использование тактики «наблюдения и ожидания» не оправдано и может рассматриваться только у пациентов с объективными противопоказаниями или крайне высоким риском проведения радикального хирургического лечения.

Критериями полного клинического ответа следует считать отсутствие достоверных признаков остаточной опухолевой ткани по данным МРТ органов малого таза (mrTRG1-2), отсутствие признаков остаточной опухоли или наличие только плоского белого рубца или плоской белой язвы при видеоректоскопии, отсутствие признаков остаточной опухоли при пальцевом ректальном исследовании. Диагноз «полного клинического ответа» невозможно поставить без выполнения всех 3 исследований (МРТ органов малого таза, видеоректоскопии (Видеоколоноскопия), пальцевого ректального исследования (Трансректальное пальцевое исследование)), также его невозможно поставить при mrTRG3-5, при выполнении простой ригидной ректоскопии (Ректороманоскопия).

3.1.2. Предоперационное лечение пациентов с неметастатическим раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

• Пациентам с нижнеампулярным раком прямой кишки сТ2-4bN0M0 или сТлюбоеN1-2M0 рекомендуется проведение ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр [77, 90-92].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: альтернативные режимы лучевой терапии с меньшей вероятностью обеспечивают регрессию и повышение резектабельности опухоли.

• При отсутствии осложнений 3-4 степени пациентам с нижнеампулярным раком прямой кишки сТ2-4bN0M0 или сТлюбоеN1-2M0 после завершения курса ХЛТ рекомендуется рассматривать проведение консолидирующей НАХТ [84].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: при этом сроки проведения хирургического лечения не должны превышать указанные в разделе 3.1.1. Проведение консолидирующей НАХТ является предпочтительным у пациентов, когда целью лечения является достижение максимальной регрессии опухоли или полного клинического ответа, у пациентов с поражением ЦГР.

• При раке прямой кишки (cТ_3-4N_0-2M_0, в нижнеампулярном отделе – cТ_2-4N_0-2M₀) с MSI с целью достижения полного клинического эффекта рекомендуется рассматривать проведение 6 месяцев терапии анти-PD-антителами (пембролизумаб**, ниволумаб**) в качестве альтернативы другим видам предоперационного лечения [93].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

3.1.3. Предоперационное лечение пациентов с неметастатическим раком среднеампулярного отдела прямой кишки.

• Пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки с поражением ЦГР рекомендуется проведение ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр [77, 90, 92].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: альтернативные режимы лучевой терапии с меньшей вероятностью обеспечивают регрессию и повышение резектабельности опухоли. Также можно рассматривать проведение ХЛТ в качестве варианта лечения при среднеампулярном раке прямой кишки без поражения ЦГР, при стадиях сТ3с-Т4аN0M0, cT2-N4aN1-2M0.

• При отсутствии осложнений 3-4 степени пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки с поражением ЦГР после завершения курса ХЛТ рекомендуется рассматривать проведение консолидирующей НАХТ [84].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: при этом сроки проведения хирургического лечения не должны превышать указанные в разделе 3.1.1. Проведение консолидирующей НАХТ является предпочтительным у пациентов, когда целью лечения является достижение максимальной регрессии опухоли или полного клинического ответа, у пациентов с поражением ЦГР. Также можно рассматривать проведение консолидирующей НАХТ в качестве варианта лечения при среднеампулярном раке прямой кишки без поражения ЦГР, при стадиях сТ3с-Т4аN0M0, cT2-N4aN1-2M0.

• Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сT3c-T4а-N0-2M0, при отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с консолидирующей НАХТ [80-83].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Предпочтение отдаётся курсу ЛТ 5х5 Гр с консолидирующей химиотерапией, а не ХЛТ, учитывая более высокий риск системного, а не локального прогрессирования при отсутствии поражения ЦГР.

• Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сT2-T4а-N1-2M0, сT3с-Т4аN0M0 при отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение НАХТ с последующим продолжением адъювантной химиотерапии суммарно до 6 месяцев лечения. При отсутствии ответа или росте первичной опухоли возможно рассмотреть проведение предоперационной ХЛТ [94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Отказ от проведения ЛТ или ХЛТ при раке среднеампулярного отдела прямой кишки возможен только в специализированных клиниках с высоким потоком операций (не менее 20 резекций прямой кишки на хирурга в год).

• Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сТ2-3bN0-1M0 и отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение хирургического лечения (A16.19.020- A16.19.021.014) без предоперационной терапии [96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Отказ от проведения предоперационного лечения при раке среднеампулярного отдела прямой кишки возможен только в специализированных клиниках с высоким потоком операций (не менее 20 резекций прямой кишки на хирурга в год). Рассматривать хирургическое лечение возможно только у пациентов с поражением не более 3 лимфатических узлов и их максимальным размером менее 8 мм по данным МРТ органов малого таза. Данная тактика менее предпочтительна у пациентов мужского пола в связи с близостью к мышцам тазового дна.

3.1.4. Предоперационное лечение пациентов с неметастатическим раком верхнеампулярного отдела прямой кишки.

• Рекомендуется пациентам с верхнеампулярным раком прямой кишки при стадии сT3c-T4b-N0-2M0, cTлюбоеN1-2M0 рассматривать проведение НАХТ, в случае решения онкологического консилиума о наличии факторов риска, делающих проведение хирургического лечения на 1 этапе нежелательным  [98].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Предпочтительным вариантом лечения для большинства пациентов с верхнеампулярным раком прямой кишки является проведение радикального хирургического вмешательства на 1 этапе. Анатомически верхнеампулярный отдел прямой кишки расположен преимущественно в брюшной полости, что позволяет экстраполировать результаты клинических исследований по лечению рака ободочной кишки [99, 100]. Проведение НАХТ возможно рассматривать у пациентов с распространённым поражением регионарных лимфатических узлов, наличием опухолевых депозитов или других индивидуально определяемых факторов негативного прогноза.

• Рекомендуется пациентам с верхнеампулярным раком прямой кишки при поражении ЦГР за счёт первичной опухоли рассматривать проведение ЛТ или ХЛТ с консолидирующей НАХТ [84].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

3.1.5. Предоперационная лучевая терапия у пациентов с метастатическим раком прямой кишки.

• Рекомендуется пациентам с метастатическим нижнеампулярным раком прямой кишки или метастатическим раком прямой кишки с поражением ЦГР при планировании резекции первичной опухоли проводить предоперационную конформную ЛТ 5х5 Гр [101-103].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в остальных ситуациях решение о проведении лучевой терапии пациентам с метастатическим раком прямой кишки принимается индивидуально, с учетом прогноза заболевания, наличия симптомов со стороны первичной опухоли. Проведение пролонгированного курса ХЛТ обычно не рекомендуется, учитывая высокий риск системного прогрессирования заболевания. Исключение могут составлять ситуации, когда у пациента исходно резектабельные метастазы, ограниченные одним органом, при этом проведение ХЛТ может принципиально повлиять на возможность проведения сфинктеросохраняющего лечения, а также когда у пациента метастатический рак прямой кишки сТ4b c низкой вероятностью удаления первичной опухоли в объёме R0. Период ожидания после завершения курса ЛТ целесообразно использовать для дополнительного проведения лекарственного лечения или проведения резекции метастатических очагов.

• Рекомендуется пациентам с метастатическим раком прямой кишки при наличии отдалённых метастазов только в тазовых лимфатических узлах проводить предоперационную ХЛТ с включением поражённых лимфатических узлов в поля облучения [101-103].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при технической возможности лечение целесообразно дополнять индукционной и/или консолидирующей НАХТ.

3.1.6. Послеоперационная лучевая терапия

• Рекомендуется отказаться от проведения послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии в пользу проведения адъювантной химиотерапии у больных раком прямой кишки 2-3 стадии [104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в отличие от адъювантной химиотерапии, послеоперационная ЛТ и ХЛТ не оказывают достоверного влияния на выживаемость пациентов [104, 105]. Роль послеоперационной терапии в условиях выполнения тотальной мезоректумэктомии не установлена.

3.2. Общие принципы хирургического лечения. Хирургическое лечение неметастатического рака прямой кишки

• При технической доступности и при наличии квалифицированной хирургической бригады в специализированных клиниках рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака прямой кишки лапароскопическим доступом (A16.19.020.002, A16.19.021.003, A16.19.021.012, A16.19.021.013) для ускорения периода реабилитации пациентов и снижения риска периоперационных осложнений [106-109].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: лапароскопические резекции прямой кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж и лучший косметический результат операции. По своей онкологической эффективности лапароскопические операции по поводу рака прямой кишки не уступают открытым вмешательствам, однако, требуют соответствующей подготовки хирургической бригады. Возможно использование роботического хирургического доступа, однако его преимущества перед лапароскопическим не доказаны.

• Рекомендуется при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза с целью снижения риска послеоперационных осложнений выполнять обструктивную резекцию с формированием концевой колостомы (операция Гартмана) [110].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при раке прямой кишки выполнять следующие стандартные объемы оперативных вмешательств у пациентов c раком прямой кишки: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (A16.19.020- A16.19.021.014). Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путем с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов [109, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: при распространении опухоли за пределы мезоректальной фасции показано экстрафасциальное удаление прямой кишки. При выполнении мультивисцеральных резекций для рассечения тканей предпочтительно использовать электрохирургические и ультразвуковые инструменты с целью уменьшения кровопотери. Дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см по стенке кишки и не менее 5 см по мезоректальной клетчатке из-за риска ретроградного лимфогенного метастазирования.

Нижняя брыжеечная артерия должна быть лигирована непосредственно у места отхождения от аорты либо непосредственно ниже уровня отхождения левой ободочной артерии, перевязка нижней брыжеечной вены – ниже тела поджелудочной железы, что позволяет мобилизовать левые отделы ободочной кишки (при необходимости с полной мобилизацией селезеночного изгиба) для формирования колоректального анастомоза без натяжения. Допустима перевязка нижней брыжеечной вены на том же уровне, что и нижней брыжеечной артерии. При этом следует при технической возможности сохранять преаортальное и нижнее брыжеечное вегетативные нервные сплетения. Мобилизацию прямой кишки следует производить в межфасциальном пространстве с сохранением (при отсутствии опухолевого поражения) правого и левого подчревных нервов, тазовых сплетений и внутренностных нервов. Рутинное выполнение расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции не рекомендуется. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (локализация опухоли ниже 10 см от наружного края анального канала) и формировании низкого колоректального анастомоза рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому. После тотальной мезоректумэктомии операция может завершаться формированием тазового толстокишечного резервуара или анастомоза «бок-в-конец» для улучшения функциональных результатов лечения.

Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с подтвержденным МРТ врастанием опухоли в мышцы тазового дна.

При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов и тканей возможно расширение объема хирургического вмешательства до передней экзентерации малого таза, задней экзентерации малого таза или тотальной экзентерации малого таза.

• Рекомендуется у пациентов с кишечной непроходимостью, а также со свищами, вызванными раком прямой кишки, ограничивать хирургическое лечение формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы (Колостомия) с целью проведения последующего комбинированного лечения и повышения вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0 [110, 113].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: у пациентов с не купируемым консервативно клинически значимым кровотечением и/или перфорацией с развитием перитонита, вызванными раком прямой кишки, показано на первом этапе выполнение хирургического лечения рака прямой кишки с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии (A16.19.020-A16.19.021.014). При других осложнениях опухолевого процесса предпочтение следует отдавать формированию временной или постоянной кишечной стомы. Выполнение на первом этапе хирургических вмешательств с удалением первичной опухоли возможно только в отдельных случаях по решению онкологического консилиума с участием хирурга-онколога, лучевого терапевта, химиотерапевта и документированным обоснованием невозможности проведения предоперационного лечения. В отдельных случаях, при условии наличия в клинике должного опыта и оборудования, разрешение непроходимости возможно путем стентирования с последующей подготовкой пациента к плановому хирургическому или комбинированному лечению. Выбор в пользу формирования трансверзо- или сигмостомы должен определяться планом последующего хирургического лечения. Если наиболее вероятный объем последующей операции – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки или обструктивная резекция прямой кишки (A16.19.020-A16.19.021.014)  (при локализации опухоли ниже 5 см от анокутанной линии и/или при вовлечении в опухолевый процесс мышц тазового дна и/или при исходной полной анальной инконтиненции) предпочтение следует отдавать формированию двухствольной сигмостомы. Во всех остальных ситуациях (при планировании любого вида сфинктеросохраняющих операций) предпочтение следует отдавать формированию трансверзостомы, которую в дальнейшем можно использовать как превентивную после формирования сигморектального анастомоза.

• Рекомендуется пациентам, которым выполнены операции по поводу рака прямой кишки с формированием временной кишечной стомы, с целью снижения риска послеоперационных осложнений выполнять закрытие стомы (закрытие колостомы или закрытие илеостомы) не ранее 12 нед после ее формирования [114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: у отдельных пациентов с низким риском послеоперационных осложнений по решению консилиума возможно закрытие превентивных коло- или илеостом в более ранние сроки, но только после эндоскопической (видеоколоноскопия) и рентгенологической (проктография) проверки состоятельности межкишечного анастомоза [116, 117]. В общей популяции риск осложнений при раннем закрытии стом выше [114]. Закрытие колостомы или илеостомы в процессе адъювантной химиотерапии возможно и не связано с повышенным риском послеоперационных осложнений [118, 119].

• При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (T_is–T_1sm1-sm2N₀M₀) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли или эндоскопической подслизистой диссекции с целью сохранения органа [120-125].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: особенность – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения с высокой эффективностью. При отсутствии в клинике оборудования для выполнения трансанального эндоскопического удаления опухоли или опыта выполнения эндоскопической подслизистой диссекции показано направление пациента в специализированный центр, где возможно проведение необходимого лечения.

Показания к проведению органосохранного лечения:

умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией ограниченной подслизистым слоем (основой) стенки прямой кишки без явных признаков поражение мезоректальных лимфоузлов по данным МРТ таза и/или эндоректального УЗИ.

При выявлении после морфологического исследования удаленной трансанально опухоли факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ). Факторы негативного прогноза:

− стадия >pT1sm3;

− поражение краев резекции;

− лимфоваскулярная инвазия;

− низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;

− перстневидноклеточный рак;

− степень почкования опухоли (tumor budding) 2-3.

Адъювантная терапия не проводится.

• При раке прямой кишки, не требующем проведения предоперационного лечения (см. раздел 3.1), рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения с целью снижения рисков побочных эффектов лечения [96, 126].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: В случае отсутствия предоперационного лечения при II-III стадии рака прямой кишки проведение адъювантной химиотерапии определяется правилами ее назначения как при раке ободочной кишки.

• Рекомендуется перед проведением предоперационной ЛТ или ХЛТ у женщин моложе 45 лет обсуждать с пациентками возможность проведения лапароскопической транспозиции яичников с целью сохранения гормональной функции [127].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Проведение транспозиции яичников не влияет на онкологические результаты лечения и должно предлагаться исключительно с целью повышения качества жизни, наиболее обосновано проведение данного вмешательства у пациенток моложе 40 лет. При этом проведение транспозиции яичников позволяет сохранить гормональную функцию только у 60-70% пациенток.

3.3. Лечение пациентов с резектабельными метастазами

• Рекомендуется всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких на долечебном этапе обсуждать совместно врачами-хирургами и врачами-онкологами, имеющими опыт выполнения резекций печени, легких c целью выработки оптимального плана лечения [9, 96].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• При генерализованном раке прямой кишки с потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени и/или легких рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство (A16.14.036-A16.14.036.011; A16.09.009-A16.09.009.011, A16.09.013-A16.09.015), как только метастазы будут признаны резектабельными, c целью улучшения результатов лечения [128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции не менее 1 мм. При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или легкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объеме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30-50% пациентов. Пациентам, которые ранее получали химиотерапевтическое лечение, хирургическое вмешательство в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое лечение в объёме удаления первичной опухоли с лимфодиссекцией (A16.19.020- A16.19.021.014). Радиочастотная аблация (РЧА) (Чрескожная радиочастотная абляция опухолей печени под контролем ультразвукового исследования) метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может применяться как дополнение к резекции для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельно при невозможности хирургического лечения. Альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). Данный вариант стратегии следует выбрать при высоком риске прогрессирования заболевания (например, при высоком риске по классификации Fong или любой другой). После 8-12 недель терапии выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли (A16.14.036-A16.14.036.011; A16.09.009-A16.09.009.011, A16.09.013-A16.09.015, A16.19.020- A16.19.021.014), а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Добавление моноклональных антител к химиотерапии не показано при резектабельных метастазах, так как может ухудшать отдаленные результаты. Применение локальных методов лечения метастазов (хирургия, радиочастотная абляция, лучевая терапия и т.п.) может рассматриваться как при олигопрогрессировании, так и при олигометастатическом поражении органов и во второй и последующих линиях системного лечения.

• При генерализованном раке прямой кишки с нерезектабельными синхронными метастазами рекомендуется проведение максимально эффективной химиотерапии – применение двойных или тройных комбинаций (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI) – задачей которой является достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные [9-11, 130]. При MSI – монотерапии анти-PD1 антителами – ниволумабом** или пембролизумабом** в монорежиме или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба** [131-133].

Уровень убедительности рекомендаций для пембролизумаба – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций для ниволумаба или комбинации ниволумаба и ипилимумаба – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при

4. Реабилитация

• Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака прямой кишки в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии [292-298].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования рака прямой кишки при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные противопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Само наличие в анамнезе рака прямой кишки не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза. Назначение санаторно-курортного лечения, физиотерапии, лекарственного лечения по поводу сопутствующих заболеваний, включая заместительную гормональную терапию и оральные контрацептивы, не требует консультации онколога.

4.1. Предреабилитация

• Рекомендуется рассматривать проведение предреабилитации всем пациентам с целью снижения риска осложнений лечения, что включает в себя физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [299, 300].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проведение предреабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания.

• Рекомендуется объяснять всем пациентам эффективность увеличения физической активности за 2 нед до операции с целью снижения риска осложнений лечения [194].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: увеличение физической активности улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя быстрее вернуться к полноценной повседневной активности. Программа комплексной предреабилитации у пациентов с колоректальным раком, которая включает в себя занятия ЛФК в домашних условиях (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по питанию (Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный), работу с медицинским психологом (Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный) на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после) значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде [195].

Психологическая поддержка в плане предреабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациенты, прошедшие курс психологической предреабилитации лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения. Психологическая предреабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40-60 мин 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после значительно улучшает качество жизни [301].

4.2. Реабилитация при хирургическом лечении

4.2.1. I этап реабилитации при хирургическом лечении

• Рекомендуется пациентам, которым проводится хирургическое лечение по поводу рака прямой кишки, с целью снижения риска периоперационных осложнений использовать тактику fast track rehabilitation («быстрый путь»/ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции)), включающую в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов с 1-2 суток после операции [302].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: данная тактика не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций.

• Рекомендуется пациентам, которым проводится хирургическое лечение, с целью снижения риска послеоперационных осложнений применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати на 30° и более, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов [303].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: указанные меры помогают в профилактике осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения у пациентов с колоректальным раком рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно [304].

4.2.2. II этап реабилитации при хирургическом лечении

• Рекомендуется у пациентов, у которых развился синдром низкой передней резекции, для оптимизации его лечения, тактику лечения синдрома низкой передней резекции определять после функционального обследования, включающего в себя методики аноректальной манометрии (Аноректальная манометрия) и сфинктерометрии (Исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки) [305, 306].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции рассмотреть назначение упражнений для укрепления мышц тазового дна, Biofeedback-терапии (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки, Тренировка с биологической обратной связью по кинезиологическому образу при заболеваниях толстой кишки), тибиальной нейромодуляции, электростимуляции мышц тазового дна и промежности [305].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано при возникновении лимфедемы нижних конечностей для ее лечения проведение следующих реабилитационных мероприятий: проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [307].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

4.2.3. III этап реабилитации при хирургическом лечении

• Рекомендуется пациентам после хирургического лечения с целью ускорения реабилитации, снижения усталости, повышения качества сна давать рекомендации по выполнению комплекса ЛФК и повышению физической активности пациентам с метастатическим раком прямой кишки [308, 309].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: повышение физической активности уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни.

• Не рекомендуется ограничивать пациентам раком прямой кишки показания к химиотерапии, пребывание на солнце, учитывая отсутствие опубликованных данных о негативном влиянии данных факторов и возможном влиянии данных ограничений на психологическое состояние пациентов [310].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: отсутствуют данные о повышении риска прогрессирования опухолевого процесса при использовании данных методов реабилитации.

4.3. Реабилитация при химиотерапии

• Во время проведения химиотерапии с целью снижения риска побочных эффектов лечения, усталости рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию [311, 312].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

• Во время проведения химиотерапии с целью снижения риска побочных эффектов лечения, усталости рекомендуется рассмотреть возможность назначения курса массажа (Массаж при заболеваниях толстой кишки, Общий массаж медицинский) [311, 312].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Во время третьего этапа реабилитации с целью ускорения восстановления пациента, снижения усталости рекомендовано ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения колоректального рака [194, 195].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: выполнение комплекса ЛФК пациентами с рецидивом рака, снижает риск общей смертности на 29%. Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни.

4.4. Реабилитация при лучевой терапии

• Рекомендуется рассмотреть применение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии у пациентов раком прямой кишки с целью снижения побочных эффектов лечения [311, 312].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: проведение комплекса ЛФК увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии.

• Рекомендуется для профилактики лучевого дерматита у пациентов с раком прямой кишки рассмотреть, получающим лучевую терапию, применение низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенного облучения крови). Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови)применяется через 3 дня после начала лучевой терапии, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [313].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после завершения лечения по поводу рака прямой кишки с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания при его развитии: в первые 2 года обследование рекомендуется проводить каждые 3-6 мес, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 мес. После 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Обследование пациента включает следующие мероприятия [314]:

  − анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование прямой кишки);

  − исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови, (если был повышен исходно) каждые 3 мес первые 2 года и далее каждые 6 мес в последующие 3 года;

  − колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов размером более 1 см или зубчатых аденом колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится не позже 6 мес после ее резекции;

  − УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и органов малого таза каждые 3-6 мес в зависимости от риска прогрессирования;

  − рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес;

  − КТ органов грудной полости и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – однократно в сроки 12-18 мес после операции [9-11, 315].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей прямой кишки (см. Приложение А. План контрольных обследований пациента после завершения лечения). Отсутствуют данные о влиянии активного наблюдения на отдалённые результаты лечения. Тем не менее, у пациентов с высоким риском рецидива, а также при подозрении на рецидив, на усмотрение врача-онколога, возможно дополнение обследования проведением МРТ органов малого таза. Частота проведения МРТ органов малого таза при отсутствии подозрения на рецидив (данные пальцевого исследования, рост РЭА и т.д.) обычно не превышает 1 раза в год [316].

• Рекомендуется пациентам при проведении активной выжидательной тактики проведение МРТ органов малого таза, видеоректоскопии и трансректального пальцевого исследования в процессе динамического наблюдения каждые 3 месяца в течение первых 3 лет, далее – 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет [317-319].

Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента рака прямой кишки врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации рака прямой кишки, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у пациента рака прямой кишки в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, не должен превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 7 календарных дней с даты морфологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличии осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Рекомендуется перед операцией у всех пациентов с раком прямой кишки получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование коло- или илеостомы (даже если это не предполагается в плане операции).

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7. Дополнительная информация

Известные прогностические факторы при раке прямой кишки, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Прогностические факторы при раке прямой кишки