Рак анального канала – группа злокачественных эпителиальных новообразований с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающих в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректальной линии, а дистальной – место соединения анодермы с перианальной кожей. Новообразования, развивающиеся дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц (код МКБ-10 С44.5), классифицируются как опухоли кожи (перианальной). Новообразования, затрагивающие преимущественно область анокутанной линии, без значительного распространения в анальный канал, классифицируются как рак анального края [1].
Считается, что развитие рака анального канала связано с носительством вирусов папилломы человека онкогенных типов (16, 18 и др.). Механизм заражения и распространения носительства вируса в популяции происходит преимущественно через анальный половой контакт [2].
Злокачественные опухоли анального канала – сравнительно редкое заболевание. Частота их составляет, по данным различных авторов, 1–6 % всех злокачественных опухолей прямой кишки. Точная статистика заболеваемости и смертности от рака анального канала в России не ведется.
Средний возраст пациентов – 60 лет. Среди пациентов преобладают женщины, соотношение с мужчинами составляет 7:1 [3].
Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала (C21):
C21.0 – Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации.
C21.1 – Злокачественное новообразование анального канала.
C21.2 – Злокачественное новообразование клоакогенной зоны.
C21.8 – Злокачественное новообразование прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций.
Другие злокачественные новообразования кожи (C44):
C44.5 – Другие злокачественные новообразования кожи туловища (анальный край и перианальная кожа).
При локализации рака кожи в перианальной области принципы диагностики и лечения аналогичны таковым для плоскоклеточного рака анального канала, что позволяет рассматривать данные нозологии в рамках одних клинических рекомендаций.
Международная гистологическая классификация ВОЗ опухолей анального канала (2019) Основная масса опухолей анального канала (70–80 %) представлена плоскоклеточным раком. Аденокарцинома составляет 10–15 %, другие опухоли – не более 3–5 %. Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.
Эпителиальные опухоли:
I. Доброкачественные опухоли и прединвазивные процессы.
Плоскоклеточная папиллома.
- Плоскоклеточная интраэпителиальная опухоль со слабой атипией
- Плоскоклеточная интраэпителиальная опухоль с тяжелой атипией
II. Злокачественные опухоли.
1. Плоскоклеточный рак БДУ
2. Аденокарцинома.
4. Нейроэндокринная опухоль БДУ
5. Нейроэндокринная опухоль G1
6. Нейроэндокринная опухоль G2
7. Нейроэндокринная опухоль G3
8. Нейроэндокринный рак БДУ
9. Мелкоклеточный рак.
10. Крупноклеточный нейроэндокринный рак.
12. Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование.
Изменения эпителия анального канала и перианальной кожи (предраковые изменения/интраэпителиальный рак).
8081/2 Болезнь Боуэна.
8542/3 Болезнь Пэджета.
*Опухоли делятся на высоко-, умеренно-, низкодифференцированные структуры и недифференцированные.
Лечение аденокарциномы анального канала подчиняется тем же принципам, что и лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (см. соответствующий раздел рекомендаций). Принципы лечения аденокарцином анального канала можно увидеть в разделе рекомендаций, посвященном раку прямой кишки. Принципы лечения нейроэндокринных опухолей анального канала и аноректальной меланомы рассмотрены в соответствующих разделах клинических рекомендаций.
1.5.1. Стадирование
Стадирование по системе TNM8 (2017). Опухоли анального канала и перианальной кожи (в пределах 5 см от анокутанной линии) имеют одинаковое стадирование (табл. 1):
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – нет данных о наличии первичной опухоли.
Тis – преинвазивный рак (заболевания Боуэна, Пэджета, анальная интраэпителиальная неоплазия II−III (AIN−II−III).
Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль больше 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении.
Т3 – опухоль больше 5 см в наибольшем измерении.
Т4 – опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы и ткани (влагалище, уретра, мочевой пузырь). При инвазии опухоли на кожу перианальной области, в подкожную жировую клетчатку, сфинктерный аппарат не классифицируется как Т4.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. К регионарным лимфатическим узлам относятся: лимфатические узлы мезоректума (параректальные, сакральные), внутренние и наружные подвздошные, паховые.
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1а – метастазы в лимфатические узлы мезоректума, паховые, внутренние подвздошные.
N1b – метастазы в наружные подвздошные лимфатические узлы.
N1с – метастазы в наружные и внутренние подвздошные/паховые/мезоректальные лимфатические узлы.
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
Таблица 1. Стадирование рака анального канала по системе TNM (UICC, 2017, 8-е издание)
Традиционное стадирование |
Система TNM (UICC, 2017, 8-е издание) |
|||
|---|---|---|---|---|
Первичная опухоль |
Регионарные лимфатические узлы |
Отдаленные метастазы |
||
Стадия 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Стадия I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Стадия IIА |
T2 |
N0 |
M0 |
|
Стадия IIВ |
T3 |
N0 |
M0 |
|
Стадия III |
IIIA |
T1/Т2 |
N1 |
M0 |
IIIB |
T4 |
N0 |
M0 |
|
IIIC |
T3/Т4 |
N1 |
M0 |
|
Стадия IV |
Тлюбая |
Nлюбая |
M1 |
|
Рак анального канала проявляется появлением пальпируемого образования в области заднего прохода. Наиболее характерные симптомы – выделение крови и слизи с калом, боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, ощущение инородного тела в области заднего прохода. Рак анального канала также может быть случайной находкой при выполнении патологоанатомического исследования операционного материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала) после операций, выполненной по поводу анальных трещин и геморроя.
Критерии установления заболевания или состояния:
Рекомендуется устанавливать диагноз на основании данных патологоанатомического исследования биопсийного материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала) [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: взятие биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) возможно выполнять во время клинического осмотра и ректального исследования, аноскопии, ректороманоскопии или колоноскопии.
Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проводить клинический осмотр всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики, который должен включать:
− осмотр перианальной кожи: наличие опухолевых разрастаний, свищевых отверстий, мацераций, изъязвлений, пальпацию паховых лимфатических узлов (Пункция лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования) (определение наличия увеличенных узлов, их консистенции и подвижности по отношению к подлежащим структурам и коже);
− гинекологический осмотр для женщин для оценки распространенности опухоли на заднюю стенку влагалища и скрининга рака шейки матки (должно выполняться цитологическое исследование мазка из цервикального канала (Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки));
− пальцевое исследование прямой кишки (Трансректальное пальцевое исследование) для уточнения размеров новообразования [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: у 3–5 % пациентов, страдающих раком анального канала, может выявляться синхронный рак шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
У всех пациентов, страдающих раком анального канала, до начала лечения рекомендуется оценка нутритивного статуса с целью определения показаний для проведения сопроводительной терапии [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, рассматривать проведение исследования уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови для оценки прогноза и последующего мониторинга эффективности лечения [7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: данный онкологический маркер не имеет доказанного клинического значения при рутинном применении. Его определение следует рассматривать у пациентов с метастатическим заболеванием или исходно местнораспространенным раком анального канала.
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять анализ на ВИЧ-инфекцию (Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) (при положительном результате — анализ для определения количества CD4 клеток (Исследование CD4+ лимфоцитов) и вирусной нагрузки, консультацию врача-инфекциониста) [7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: плоскоклеточный рак анального канала может развиваться как ВИЧ-ассоциированное ЗНО, требуется корректировка схемы химиотерапевтического лечения при количестве CD4 клеток <200/мкл.
2.3.1. Морфологическое исследование после хирургического лечения
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, которым была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Расширенная комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки), проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, при этом в морфологическом заключении для полноценной оценки прогностических факторов рекомендуется отразить следующие параметры:
В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры:
Длина удаленного отрезка кишки (см).
При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислись их, указав размеры (см).
Оценить объем выполненной хирургом диссекции регионарной клетчатки в пределах мезоректальной фасции (по P. Quirke, TME-G1-G3).
Оценить объем выполненной хирургом диссекции мышц-леваторов в интерсфинктерной зоне (по P. Quirke, TME-G1-G3).
Расположение опухоли на стенке кишки.
Размеры опухоли (см).
Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки проксимальнее опухоли.
Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см).
При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5-8 для каждого новообразования отдельно.
В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:
Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).
Степень злокачественности опухоли (если применимо).
Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).
Глубина инвазии (рТ).
Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
Указать общее число исследованных лимфатических узлов.
Указать число лимфатических узлов с метастазами (рN+).
Указать число лимфатических узлов с микрометастазами (рN+).
Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клетками (рN0).
Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (2016) – только для аденокарциномы кишечного типа.
Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии).
Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).
Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).
Указать расстояние в миллиметрах от ближайшего фокуса опухоли (первичный очаг или депозит или метастаз) до маркированного красителем циркулярного края резекции (по P. Quirke).
При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли по шкале Mandard (TRG1 - TRG5) (Приложение Г1) [67].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнять колоноскопию или аноскопию со взятием биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) для определения оптимального метода лечения. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не должен составляться до получения результатов патологоанатомического исследования биопсийного материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала) [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется четкая морфологическая верификация до начала лечения.
Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, для локального стадирования рака анального канала использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза [9, 10].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: МРТ органов малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состояние всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов. При наличии противопоказаний к выполнению МРТ органов малого таза показано выполнение компьютерной томографии (КТ) малого таза с внутривенным контрастированием (Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием, компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием) или позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с флудезоксиглюкозой [18F]) (ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием).
В заключении МРТ органов малого таза при первичном стадировании рака анального канала и перианальной кожи следует указывать следующие параметры:
– максимальный размер и локализацию опухоли;
– наличие, количество и размер пораженных паховых лимфатических узлов;
– наличие, количество и размер пораженных мезоректальных лимфатических узлов и лимфатических узлов вдоль нижней брыжеечной артерии;
– наличие, количество, размер и локализацию пораженных тазовых лимфатических узлов;
– данные о врастании опухоли в соседние органы и ткани;
– данные о наличии свищей, паратуморальных абсцессов.
В заключении МРТ органов малого таза при оценке эффекта ХЛТ следует указывать:
наличие остаточной опухоли, при её наличии — обязательно указать изменение размеров в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;
оценить степень фиброзных изменений в структуре опухоли в соответствии с классификацией mrTRG;
в случае исходного поражения регионарных лимфатических узлов — описать все исходно изменённые лимфатические узлы в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;
при выявлении новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение — описать в соответствии с правилами, принятыми для первичного стадирования.
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять пункцию паховых лимфатических узлов (Пункция лимфатического узла) при подозрении на их метастатическое поражение для уточнения диагноза [11].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: у значительной доли пациентов по результатам пункции лимфатического узла будет определяться только реактивное воспаление. При подозрении на ложноотрицательные результаты пункции необходимо ее повторение.
Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить КТ (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием ) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для исключения метастатического поражения органов брюшной полости [1, 5].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить КТ органов грудной полости для исключения метастатического поражения органов грудной клетки [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять электрокардиографию (Регистрация электрокардиограммы) для исключения сопутствующих заболеваний и оценки потенциальной переносимости лечения [1, 4, 12].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется выполнить пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения остеосцинтиграфию (сцинтиграфия костей всего тела) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью его исключения [13].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить взятие биопсийного материала под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ (выбор услуги зависит от локализации патологического очага) в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, с целью верификации диагноза [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F]) (ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием).при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: выполнение данного исследования предпочтительно у пациентов с метастатическими и местнораспространенными формами заболевания.
Рекомендуется выполнить лапароскопию (Лапароскопия диагностическая) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление влияет на тактику лечения для уточнения стадии заболевания [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить МРТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга с целью его исключения [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания, Эргоспирометрия), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи (Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока) и нижних конечностей (Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей ) и т.п. [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с подозрением на рак анального канала при сомнительном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) выполнить взятие биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) повторно для исключения или подтверждения наличия рака анального канала [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с подозрением на рак анального канала при отрицательном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии (Биопсия ануса и перианальной области ) индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т.п. [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала и ВИЧ-инфекцией, с целью выбора режима химиотерапии на фоне лучевой терапии перед началом лечения выполнять исследование CD4+ лимфоцитов [68–71] и получить консультацию врача-инфекциониста для решения вопроса о проведении антиретровирусной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: пациентам с уровнем CD4+ лимфоцитов более 200 клеток/мкл при отсутствии других противопоказаний возможно назначение стандартного курса химиолучевой терапии, как и пациентам с нескомпрометированной иммунной системой.
Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. Лечение аденокарциномы анального канала проводится в соответствии с принципами лечения рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки и рассматривается в соответствующем разделе рекомендаций.
Рекомендуется рассматривать проведение химиолучевой терапии с СОД не менее 50 Гр и комбинированной химиотерапии #митомицином** 10-12 мг/м2 в/в день 1 и лекарственных препаратов из группы аналогов пиримидина [14, 15] как основной метод лечения всех пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала [14, 16, 17].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: более подробно рекомендации по проведению лучевой терапии и химиотерапии изложены в разделах «Принципы проведения лучевой терапии» и «Принципы проведения химиотерапии». Рекомендации по применению лекарственных препаратов из группы аналогов пиримидина, имеющих зарегистрированные показания, представлены ниже.
3.1. Принципы проведения лучевой терапии
При проведении лучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала, целесообразно использовать следующие принципы с целью достижения максимальной эффективности лечения [18–20]:
дистанционная лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия)
1) проводится ежедневно, фотонами 6–18 МэВ;
2) оптимальным методом является трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), или модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT, VMAT) (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая);
3) предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ (компьютерная томография органов таза у мужчин, компьютерная томография органов малого таза у женщин) и МРТ-органов малого таза, давность которых к моменту начала лечения не должна превышать 30 дней. На основании представленных данных формируется план облучения;
4) объем облучения включает первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы;
5) объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать параректальные, обтураторные, внутренние и наружные подвздошные, нижние брыжеечные, паховые лимфатические узлы;
6) верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5-S1 позвонков в случае N0; до бифуркации аорты, в случае N1;
7) нижняя граница поля облучения – 2 см ниже дистального края первичной опухоли;
8) на первом этапе проводится лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44–46 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования;
9) на втором этапе проводится буст на зону исходно определявшихся очагов заболевания;
10) буст проводится с РОД 2 Гр, СОД зависит от исходной распространенности заболевания (СОД 50–52 Гр при Т1–Т2, СОД 54–58 Гр при Т3–Т4); начинается дистанционная лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия) с объемного 3D-планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии (3DCRT и ее вариантов: IMRT, объемно-модулированная радиотерапия (VMAT)) (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая);
11) точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов – OBI (on board imager) и использования конического киловольтного пучка рентгеновского излучения – CBCT (cone beam computed tomography);
12) при технической доступности возможно применение дистанционной лучевой терапии протонами/тяжелыми ионами, энергией 250 МэВ, с использованием протонных комплексов;
13) допустимо по решению мультидисциплинарной команды использование стереотаксического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания.
Рекомендуется, при технической доступности, для снижения частоты побочных эффектов лечения и снижения частоты вынужденных перерывов в курсе лечения использовать IMRT в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала [19, 21–24].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: использование IMRT в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала позволяет значительно снизить негематологическую токсичность лечения, снизить число вынужденных перерывов в курсе лечения. В отдельных исследованиях с низкой степенью доказательности был продемонстрирован возможный эффект при добавлении локальной гипертермии в процессе химиолучевой терапии, однако точный режим использования, количество и продолжительность сеансов не стандартизованы [72, 73].
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при проведении лучевой терапии с профилактической целью включать в объем облучения паховые лимфатические узлы вне зависимости от стадии по параметру Т и N первичной опухоли [25–27].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, проводить курс химиолучевой терапии без запланированных перерывов с целью повышения эффективности лечения [28–30].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: проведение перерывов достоверно снижает эффективность проводимого химиолучевого лечения и снижает вероятность полного ответа после химиолучевой терапии.
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, перерывы в курсе химиолучевой терапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG (Приложение Г2) и/или NCI-CTCAE (Приложение Г3), перерывы в курсе химиолучевой терапии могут значительно снизить эффективность лечения [28–30].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований. Вид и степень осложнений, послуживших причиной вынужденного перерыва в курсе лечения, должны быть обязательно задокументированы. Перед принятием решения о перерыве в курсе химиолучевой терапии обязательно должна быть предпринята попытка консервативного лечения. Принятие решения о перерыве возможно только при невозможности снижения степени осложнений до II степени и ниже (по шкалам RTOG и/или NCI-CTCAE) на фоне адекватной сопроводительной терапии и/или при наличии непосредственной угрозы здоровью пациента.
Рекомендуется рассматривать проведение стереотаксической лучевой терапии (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) по поводу олигометастатического заболевания [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2. Принципы проведения химиотерапии
3.2.1. Химиотерапия на фоне лучевой терапии
Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала с целью повышения эффективности лечения на фоне лучевой терапии проводить химиотерапию #митомицином** 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день в сочетании с аналогами пиримидина (#фторурацил** 1000 мг/м2 в сутки непрерывная в/в инфузия в 1–4-й и 29–32-й дни или #капецитабин** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни облучения) [14–17].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: при локализованном раке анального канала предпочтительнее использование схем химиотерапии с включением препарата #фторурацила** и #митомицина** на фоне проведения лучевой терапии. При наличии противопоказаний к применению #митомицина** или других объективных задокументированных причин, препятствующих его применению, возможно использование схемы с использованием #цисплатина** (60 мг/м2 в/в 1-й и 29-й дни). Для удобства применения возможна замена #фторурацила** на #капецитабин**. Возможно использование альтернативного режима введения #митомицина** – 10 мг/м2 в/в болюсно в 1-й и 29-й дни проведения лучевой терапии. Проведение неоадъювантной и адьювантной химиотерапии перед и после окончания ХЛТ не привело к улучшению общей выживаемости и не может быть использовано в рутинной клинической практике [14, 15, 16].
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала и ВИЧ-инфекцией, с уровнем CD4+ лимфоцитов [17, 68–71,150,151]менее 200 клеток/мкл на фоне стандартного курса лучевой терапии проводить химиотерапию комбинацией #цисплатина** (60 мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни) и #фторурацила** (1000 мг/м2 в 1–4-й и 29–32-й дни).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: пациентам с уровнем CD4+ лимфоцитов более 200 клеток/мкл при отсутствии других противопоказаний возможно назначение стандартного курса химиолучевой терапии, как и пациентам с нескомпрометированной иммунной системой. Замена #митомицина** на #цисплатин** значительно снижает риск гематологических осложнений в процессе химиолучевой терапии [17]. В исследованиях в популяции пациентов с ВИЧ-инфекцией использовали дозы цисплатина 75-100 мг/м2 в/в при двукратном введении [151]. Однако экспертная группа не видит причин повышать дозу препарата у пациентов с заранее высоким риском осложнений относительно той, которая была установлена в исследовании III фазы [17] и используется в международных клинических рекомендациях [150].
3.2.2. Паллиативная химиотерапия
Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в 1-й линии химиотерапии проведение системной химиотерапии #паклитакселом** 80 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в виде 1-часовой внутривенной инфузии и #карбоплатином** AUC-5 в 1-й день, продолжительность курса 28 дней, лечение до прогрессирования, неприемлемой токсичности, но не более 24 нед. [31].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в 1-й линии химиотерапии в качестве альтернативной схемы лечения рассматривать проведение системной химиотерапии mDCF (#цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), #доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией #фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на15-й день), до 8 курсов Данный режим предпочтителен для пациентов с хорошим соматическом статусом, оптимально — с первичной профилактикой фебрильной нейтропении с помощью колониестимулирующих факторов. Данный режим характеризуется наибольшей частотой объективных эффектов [85].
Комментарии: добавление к химиотерапии #атезолизумаба** не улучшило показатели эффективности лечения больных метастатическим раком анального канала [85].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала во 2-й линии проведение системной химиотерапии #фторурацилом** 1000 мг/м2 в 1–4-й дни в виде непрерывной внутривенной инфузии и #цисплатином** (60 мг/м2 1-й день), продолжительность курса 21 день [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется во 2-й линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в третьей и последующих линиях химиотерапии рассматривать назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала:
− FOLFCIS (#Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсом #фторурацила** 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией #фторурацила** 2000 мг/м2 (по 1000 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день) [33,150],
− mDCF (#цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), #доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией #фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день) [34,150],
− монотерапию моноклональными антителами (анти-PD1-антитела; #ниволумаб** (240 мг или 3 мг/кг в/в капельно 60 мин каждые 2 нед. или 480 мг в/в капельно 60 мин каждые 4 нед.) или #пембролизумаб** (200 мг или 2 мг/кг в/в капельно 30 мин каждые 3 нед. или 400 мг в/в капельно каждые 6 нед.)) при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли (CPS>1) [35, 36, 75–77,150].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: данные об эффективности данных схем лечения получены из небольших исследований, в различных линиях лечения, включая и первую (режим mDCF, FOLCIS) и имеют низкую степень доказательности. Тем не менее степень их доказательности не ниже, чем для режима #фторурацил** + #цисплатин**, рекомендованного в качестве терапии 2-й линии.
Рекомендуется во 2-й линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в 3-й и последующих линиях химиотерапии назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала: #иринотеканом** (#иринотекан** 180 мг/м2 в 1-й день 1 раз в 2 нед.) в комбинации [78–84] с #цетуксимабом**(400 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в 1-й день, далее по 250 мг/м2 еженедельно или 500 мг/м2 в/в капельно 1 раз в 2 нед.) [38, 39] или #панитумумабом** 6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 нед. (Приложение А3) [40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: решение в пользу того или иного режима во 2-й и последующих линиях терапии метастатического рака анального канала должно приниматься индивидуально, так как из-за редкости заболевания имеется недостаточное количество доказательных данных. У пациентов с низким функциональным статусом возможно рассмотреть монотерапию #паклитакселом** 80 мг/м2 в неделю в течение 3 недель каждые 4 недели [152], анти-EGFR-антителам (моноклональные антитела) и, аналогами пиримидинов, #ниволумабом** или #пембролизумабом** при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли. Также возможна реинтродукция ранее эффективных схем лечения.
3.3. Принципы хирургического лечения
3.3.1. Показания к хирургическому лечению
Рекомендуется хирургическое лечение выполнять только у пациентов с рецидивом или продолженным ростом опухоли после химиолучевой терапии не раньше 26 нед после завершения химиолучевой терапии, с целью уменьшения числа пациентов, которым операции выполняют при наличии полного морфологического ответа опухоли на лечение [42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: решение вопроса о выполнении операции является одним из наиболее сложных в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала. Рубцовые и постлучевые изменения тканей, особенно после лечения крупных новообразований, часто могут имитировать остаточную опухоль. Срок решения вопроса о проведении операции через 26 нед (или 6 мес.) после завершения химиолучевой терапии обоснован данными о более высокой частоте достижения полного ответа при ожидании сроком 26 нед по сравнению с 11 нед. Описаны случаи, когда полный ответ на лечение достигался только при наблюдении в течение более длительного периода [44, 45], поэтому в отдельных случаях, по решению мультидисциплинарной команды, этот срок может быть увеличен. Принятие решения об операции в срок до 26 нед возможен только в эксклюзивных случаях, у пациентов, у которых курс химиолучевой терапии проведен неполноценно, с нарушением клинических рекомендаций, либо при исходной стадии опухоли не ниже Т4, либо по решению онкологического консилиума и при констатации прогрессирования опухолевого процесса по данным объективных методов исследования.
Рекомендуется использовать следующие критерии постановки диагноза рецидива/продолженного роста плоскоклеточного рака анального канала при решении вопроса о необходимости хирургического лечения [1, 5, 6]:
1) морфологическая верификация рецидива/продолженного роста опухоли, или
2) рост остаточной опухоли при проведении двух последовательных МРТ органов малого таза/эндоректального УЗИ с интервалом не менее 4 нед, или
3) сочетание данных МРТ органов малого таза + решение мультидисциплинарной команды о наличии остаточной опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В следующих клинических ситуациях возможно принятие решения о проведении хирургического лечения в срок до 26 нед. с момента завершения ХЛТ (но не ранее 12 нед. с момента её завершения):
• ЛТ была ранее проведена со значительными нарушениями Клинических рекомендаций и имеются данные двух и более диагностических методов (МРТ органов малого таза, ПЭТ / КТ, рост онкомаркера SCC (исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови, эндоректального УЗИ (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное) + решение мультидисциплинарного консилиума) о наличии остаточной опухоли;
• при наличии признаков остаточной опухоли через 12 нед. после завершения ХЛТ повторное обследование может быть назначено ранее 26 нед., но с интервалом не менее 4 нед. При выявлении отрицательной динамики (рост остаточной опухоли по данным МРТ органов малого таза либо отсутствие регрессии опухоли по данным МРТ органов малого таза в сочетании с морфологической верификацией опухоли) показано проведение хирургического лечения в объёме экстралеваторной экстирпации прямой кишки.
Рекомендуется хирургическое лечение на первом этапе выполнять только пациентам с острым, не купирующимся консервативно, жизнеугрожающим кровотечением из опухоли, а также при наличии у пациента в анамнезе ЛТ области малого таза, после консультации лучевого терапевта (Осмотр (консультация) врачом-радиологом первичный или повторный) о невозможности проведения повторного курса ЛТ и пересмотра топометрических карт предшествующей ЛТ (в ряде случаев проведение повторных курсов ЛТ может быть выполнимо) [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется при олигометастатическом заболевании собрать онкологический консилиум для решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения или лучевой терапии на проявления болезни [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.3.2. Объем хирургического лечения
Рекомендуется у пациентов с острой кишечной непроходимостью и/или ректовагинальным/наружным кишечным свищом, связанным с опухолью анального канала, на первом этапе лечения формировать разгрузочную двухствольную трансверзостому (колостома) с последующим проведением химиолучевой терапии [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется при проведении хирургического лечения по поводу рецидива/продолженного роста первичной опухоли с целью повышения вероятности выполнения R0-резекции выполнять цилиндрическую (экстралеваторную) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется при проведении хирургического лечения пациентам по поводу рецидива/продолженного роста рака анального канала в области паховых лимфатических узлов выполнять операцию Дюкена на стороне поражения в качестве основного метода лечения [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется при проведении хирургического лечения пациентам с раком анального канала по поводу рецидива/продолженного роста опухоли в области тазовых лимфатических узлов выполнять тазовую лимфодиссекцию на стороне поражения либо двустороннюю тазовую лимфодиссекцию в качестве основного метода лечения [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется перед проведением предоперационной ЛТ или ХЛТ у женщин моложе 45 лет обсуждать с пациентками возможность проведения лапароскопической транспозиции яичников с целью сохранения гормональной функции [86].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Проведение лапароскопической транспозиции яичников не влияет на онкологические результаты лечения и должно предлагаться исключительно с целью повышения качества жизни, наиболее обосновано проведение данного вмешательства у пациенток моложе 40 лет. При этом проведение лапароскопической транспозиции яичников позволяет сохранить гормональную функцию только у 60-70% пациенток.
3.4. Интраэпителиальный рак анального канала, анального края или перианальной кожи (ТisN0M0)
Рекомендуется пациентам с интраэпителиальным раком анального канала, анального края или перианальной кожи (ТisN0M0) выполнять местное иссечение в качестве основного метода лечения. При рецидивах/продолженном росте данных образований без изменения глубины инвазии и гистологической формы также рекомендуется повторное местное иссечение [46, 47].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: в эту группу входят пациенты с дисплазией анального эпителия тяжелой степени (HSIL, в более ранней терминологии – анальная интраэпителиальная неоплазия II–III степени), интраэпителиальной аденокарциномой (болезнь Пэджета), интраэпителиальным плоскоклеточным раком (болезнь Боуэна).
3.5. Ранний рак перианальной кожи и анального края Т1N0M0
Рекомендуется пациентам, страдающим ранним раком перианальной кожи и анального края Т1N0M0, как основной метод лечения выполнять местное иссечение только при условии возможности достижения краев резекции не менее 1 см, а также высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли [48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: особенностью данной группы является благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90 %). В первую очередь должны рассматриваться методы органосохраняющего лечения. При условии возможности достижения границы резекции 1 см, высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли (у подавляющего большинства пациентов с раком перианальной кожи отмечается высокая степень дифференцировки опухоли) и отсутствия инвазии сфинктерного аппарата пациентам с раком анального края и перианальной кожи проводится хирургическое лечение в объеме местного иссечения опухоли. Пациентам, которые не подходят под критерии для местного иссечения опухоли, рассматривается проведение химиолучевой терапии по принципам, аналогичным заболеванию стадии Т2N0-2M0. В отдельных случаях, по решению онкологического консилиума, возможно хирургическое лечение рака перианальной кожи Т2N0M0 при условии возможности достижения края резекции не менее 1 см, высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.
3.6. Рак анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 40–42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 6–10 Гр (СОД за весь курс 48–52 Гр)) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (#фторурацилом** 1000 мг/м2 в/в в 1–4-й, 29–32-й дни лучевой терапии) в комбинации с #митомицином** 10 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии [15–17, 50–52].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: оптимальный режим химиотерапии на фоне лучевой терапии определен на основании данных исторических исследований III фазы ACT II и RTOG 98-11 [16, 17]. Дозы лучевой терапии были адаптированы в дальнейшем с учетом появления нового оборудования и технологий лучевой терапии [50]. Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала. Проведение лучевой терапии без химиотерапии возможно только при наличии объективных задокументированных противопоказаний к использованию всех химиопрепаратов, включенных в возможные схемы лечения. При технической доступности у пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов возможно проведение буста с применением внутриполостной лучевой терапии РОД 3 Гр, СОД 18 Гр. Проведение индукционной (до химиолучевой терапии) или адъювантной (после завершения химиолучевой терапии) химиотерапии не улучшает показатели выживаемости [16, 17].
Рекомендуется в качестве альтернативного режима химиолучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 40–42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 6–10 Гр (СОД за весь курс 48–52 Гр)) на фоне химиотерапии #капецитабином** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, #митомицином 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни [14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
3.7. Рак анального канала, анального края или перианальной кожи Т3-4N0-2M0
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи Т3-4N0-2M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 45–46 Гр) на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль и пораженные лимфатические узлы с РОД 1,8−2 Гр, СОД 10–16 Гр (СОД за весь курс 54–60 Гр) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (#фторурацилом** 1000 мг/м2 в 1–4-й, 29–32-й дни лучевой терапии) в/в в сочетании с #митомицином** 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни [15–17, 50, 52].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: данной категории пациентов возможно проведение только химиолучевой терапии. Хирургическое лечение возможно только для пациентов с остаточной опухолью после полного курса лечения, опухолью, осложненной массивным кровотечением. В зависимости от конкретной распространенности заболевания, у 60–80 % пациентов следует ожидать полной регрессии опухоли после химиолучевой терапии. Оптимальный режим химиотерапии на фоне лучевой терапии определен на основании данных исторических исследований III фазы ACT II и RTOG 98-11 [16, 17]. Дозы лучевой терапии были адаптированы в дальнейшем с учетом появления нового оборудования и технологий лучевой терапии [50]. При наличии противопоказаний к применению #митомицина** или других объективных задокументированных причин, препятствующих его применению, возможна замена #митомицина** на #цисплатин** (60 мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни) [16, 17].
Рекомендуется в качестве альтернативного режима химиолучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала Т3-4N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 44–45 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 10–16 Гр (СОД за весь курс 54–60 Гр)) на фоне химиотерапии #капецитабином** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, #митомицином 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни [14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется пациентам с плоскоклеточным раком анального канала Т3-Т4 или N+, ранее получавшим лучевую терапию на область малого таза с СД 30 Гр и выше с целью повышения локального и системного контроля заболевания рассматривать начало лечения с системной химиотерапии по аналогии с принципами лечения метастатического заболевания [150].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при Т1-Т2N0 плоскоклеточном раке прямой кишки при невозможности проведения ЛТ обсуждается хирургическое лечение на 1 этапе. Целесообразность начала лечения с ХТ следует обсуждать индивидуально на мультидисциплинарном консилиуме с учётом риска проведения данного лечения, а также исходной резектабельности опухоли. При наличии в анамнезе ЛТ на область малого таза обязателен пересмотр топометрических карт, при технической выполнимости приоритетным является проведение повторных курсов ХЛТ.
3.8. Рак анального канала, анального края или перианальной кожи ТлюбоеNлюбоеM1
Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи ТлюбоеNлюбоеM1, в качестве основного метода лечения проводить паллиативную химиотерапию (подробно см. в разделе «Принципы проведения химиотерапии»). Проведение химиолучевой терапии возможно по решению онкологического консилиума для уменьшения болевого симптома или улучшения контроля за ростом опухоли при наличии симптомов со стороны первичной опухоли по принципам, аналогичным лечению неметастатических форм данного заболевания [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: отсутствуют данные о влиянии проведения химиолучевой терапии на выживаемость пациентов с метастатическим раком анального канала, однако данный метод лечения позволяет эффективно купировать болевой синдром и контролировать другие симптомы со стороны первичной опухоли при их наличии.
3.9. Обезболивание
Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с раком анального канала с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».
3.10. Диетотерапия
Отсутствуют показания к диетотерапии с доказательной базой, специфичные для больных раком анального канала.
3.11. Симптоматическая терапия
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [95, 96].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота [97]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting
У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений [98].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани [99].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=bone_pathology
Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений [100-102].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения [103]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [104-106].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении [107].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности [108, 109].
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность [110].
При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений [111-112].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кардиоваскулярная токсичность [113]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профи
Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу плоскоклеточного рака анального канала в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов (Гормональные контрацептивы системного действия), любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии [87-94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования плоскоклеточного рака анального канала при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные противопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Само наличие в анамнезе плоскоклеточного рака анального канала не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза.
4.1. Пререабилитация
Рекомендуется проведение пациентам, страдающим раком анального канала, пререабилитации, которая включает в себя физическую подготовку (лечебная физкультура (ЛФК) (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов – с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения [53].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: проведение пререабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания.
Рекомендуется объяснять пациентам, страдающим раком анального канала, эффективность увеличения физической активности за 2 нед до операции с целью снижения риска осложнений [54].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: увеличение физической активности улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя быстрее вернуться к полноценной повседневной активности. Программа комплексной пререабилитации, которая включает в себя занятия ЛФК дома (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование его по питанию, работу с медицинским психологом на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после) значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде [55].
Психологическая поддержка в плане пререабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациенты, прошедшие курс психологической пререабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения. Психологическая пререабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40–60 мин 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после, значительно улучшает качество жизни [56].
4.2. Реабилитация при хирургическом лечении
4.2.1. I этап реабилитации при хирургическом лечении
Рекомендуется у пациентов с раком анального канала в периоперационном периоде с целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений использовать тактику fast track rehabilitation («быстрый путь»/ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции)), включающую в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов с 1–2-х суток после операции [57].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: данная тактика не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций.
Рекомендуется у пациентов с раком анального канала в периоперационном периоде с целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов [58].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: указанные меры помогают в профилактике осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения рассматривается выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно [59].
Рекомендуется у пациентов с раком анального канала использование междисциплинарного подхода к лечению болевого синдрома в послеоперационном периоде, который, помимо медикаментозной коррекции, может включать физическую реабилитацию (ЛФК - Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожную электростимуляцию (электростимуляция мышц), акупунктуру, массаж (общий массаж медицинский) для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [62-65].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: массаж (Общий массаж медицинский) является безопасным и эффективным методом лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших большие колоректальные вмешательства. Его использование позволяет снизить интенсивность боли, беспокойство и напряжение.
4.2.2. II этап реабилитации при хирургическом лечении
Рекомендуется у пациентов с раком анального канала при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции назначение упражнений для укрепления мышц тазового дна, ЛФК с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки (Biofeedback-терапия), тибиальной нейромодуляции, электростимуляции мышц тазового дна и промежности для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [60].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется у пациентов с раком анального канала при возникновении лимфедемы нижних конечностей проведение следующих реабилитационных мероприятий: проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя массаж нижних конечностей медицинский, ношение компрессионного трикотажа (Изделия медицинские эластичные компрессионные лечебно-профилактические), выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), уход за кожей для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [61].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
4.2.3. III этап реабилитации при хирургическом лечении
Рекомендуется пациентам с раком анального канала давать рекомендации по выполнению комплекса ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки) и повышению физической активности с целью ускорения восстановления после проведенного лечения [62].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: повышение физической активности уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни.
Рекомендуется пациентам с раком анального канала, при наличии показаний, физиотерапия, бальнеотерапия и курортологическое лечение в качестве методов реабилитации [57].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: отсутствуют данные о повышении риска прогрессирования опухолевого процесса при использовании данных методов реабилитации.
4.3. Реабилитация при химиотерапии
Во время проведения химиотерапии пациентам с раком анального канала рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), методики релаксации, включающие диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, массаж (Общий массаж медицинский) – с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения [64, 65].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбираются индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рассматривается сочетание аэробной нагрузки и силовой.
Во время III этапа реабилитации рекомендуется ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения рака анального канала для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [54].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшают слабость, увеличивают мобильность, снижают уровень депрессии и улучшают качество жизни.
4.4. Реабилитация при лучевой терапии
• Рекомендуется рассмотреть применение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии у пациентов с раком анального канала с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения [54].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: проведение комплекса ЛФК увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии.
Рекомендуется для профилактики лучевого дерматита у пациентов с раком анального канала рассмотреть применение низкоинтенсивной лазеротерапии. Низкоинтенсивная лазеротерапия применяется через 3 дня после начала лучевой терапии, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [66].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака анального канала с целью раннего выявления прогрессирования заболевания при его развитии. В первые 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 мес., на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес. После 5 лет с момента лечения визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен [1, 5, 6].
Объем обследования
Обязательное обследование (Приложение А3):
− пальцевое исследование прямой кишки;
− аноскопия;
− пальпация паховых областей (Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки);
− МРТ органов малого таза;
− консультация врача-акушера-гинеколога (гинекологический осмотр) для женщин;
− УЗИ органов брюшной полости (комплексное), малого таза (Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), паховых лимфатических узлов (Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона);
− прицельная рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительное обследование:
− МРТ или КТ-исследование брюшной полости и малого таза (Компьютерная томография органов малого таза у женщин, Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, Компьютерная томография органов таза у мужчин, Компьютерная томография органов брюшной полости) при необходимости мониторинга пациентов с опухолями Т3-4 или при исходном поражении паховых/подвздошных лимфатических узлов;
− КТ малого таза с внутривенным контрастированием (Компьютерная томография органов малого таза у женщин, Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, Компьютерная томография органов таза у мужчин, Компьютерная томография органов брюшной полости) при невозможности выполнения МРТ органов малого таза;
− эндоректальное УЗИ (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное) в дополнение или при невозможности выполнения МРТ органов малого таза;
− взятие биопсийного материала выполняется только при наличии пальпируемой остаточной опухоли (Биопсия ануса и перианальной области);
− исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови, при наличии исходного повышения до начала лечения или при высоком риске прогрессирования.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей. В заключении МРТ органов малого таза при наблюдении после завершения химиолучевой терапии следует указывать:
– наличие остаточной опухоли, при ее наличии – обязательно указать изменение размеров в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;
– оценить степень фиброзных изменений в структуре опухоли в соответствии с классификацией mrTRG;
– в случае исходного поражения регионарных лимфатических узлов – описать все исходно измененные лимфатические узлы в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;
– при выявлении новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение, – описать в соответствии с правилами, принятыми для первичного стадирования.
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ
(ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:
1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «Онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) на основе настоящих клинических рекомендаций;
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.
При подозрении или выявлении у пациента рака анального канала врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с раком анального канала.
Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).
При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза рака анального канала (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «Онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:
1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.
Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:
1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:
1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.
Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
Известные прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи
