Корь – острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию [1-4].
Возбудителем является РНК-содержащий вирус кори (Measles morbillivirus), который относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. Вирусные частицы сферической формы в диаметре 120-250 нм, имеющие наружную ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид, гемагглютинин, не содержит нейраминидазы. Для вируса характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность, он вызывает образование вируснейтролизующих антител. Вирус кори нестоек к воздействию физических, химических факторов, сохранятся во внешней среде не более 30 минут, чувствителен к солнечному свету и ультрафиолетовому облучению, инактивируется эфиром, формалином. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании – мгновенно, распространяется на значительные расстояния с потоком воздуха. При низких температурах сохраняется несколько недель, (при -70˚С) сохраняет активность в течение 5 лет. Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, мочи, отделяемого конъюнктив, цереброспинальной жидкости [1, 2].
Входными воротами для вируса кори является слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктива глаз. Первичная репродукция вируса происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах. Далее вирус попадает в кровь и возникает первая волна виремии в инкубационном периоде. Находясь в крови, вирус фиксируется на клетках ретикулоэндотелиальной системы, где происходит его репродукция и вторичное накопление. Это приводит к новой волне виремии с максимальной концентрацией вируса в крови, что соответствует клиническому началу болезни. Вирус кори обладает тропизмом к эпителиальным клеткам и клеткам ЦНС, эндотелию сосудов, что обуславливает поражение кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, конъюнктивы глаз, развитие менингита и менингоэнцефалита. Вирус обладает выраженным иммуносупрессивным действием, снижает активность специфических и неспецифических факторов защиты (анергия), что приводит к возникновению вторичного вирусного или бактериального инфицирования и развитию осложнений, обострению хронических процессов. Ответной реакцией организма на коревую инфекцию является мобилизация защитных реакций; происходит интенсивная продукция интерферонов, формирование клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к концу периода высыпания к снижению виремии и постепенной элиминации вируса из организма. В первые дни заболевания появляются специфические IgМ, чуть позже специфические IgG, высокий титр которых сохраняется пожизненно [1-6].
Заболеваемость корью до периода активной иммунизации была высокой и занимала одно из первых мест среди воздушно-капельных инфекций. Индекс контагиозности очень высокий и составляет 95-98%. История эпидемиологии сохранила многочисленные примеры коревых эпидемий с летальностью до 25%. Вирусная этиология коревой инфекции установлена в 1911 году, первый штамм вируса кори выделен от больного в 1954 году [1-4]. После введения в практику активной иммунизации заболеваемость резко снизилась. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2022 г. после многолетнего снижения охвата вакцинацией против кори количество заболевших корью выросло на 18%, а число умерших от инфекции – на 43% (по сравнению с 2021 г.). В новом докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКПЗ) численность заболевших оценивается на уровне 9 миллионов человек, а умерших – на уровне 136 000 человек, большинство из которых составляют дети. Угроза кори для детей продолжает неуклонно расти. В 2022 г. масштабные и тяжело протекающие вспышки заболевания произошли в 37 странах по сравнению с 22 странами в 2021 г. Двадцать восемь затронутых вспышками стран находятся в Африканском регионе ВОЗ, шесть в Восточном Средиземноморье, две в Юго-Восточной Азии и одна в Европе [7].
В 2022 году на территории Российской Федерации зарегистрировано 102 случая кори, показатель заболеваемости составил 0,07 на 100 тыс. населения, в 20% случаев корь была завезена с территории других государств. В 2022 году корь регистрировалась преимущественно среди детей до 18 лет, удельный вес которых составил 63,7 %, на долю взрослых пришлось 36,3% заболевших. Эпидемический процесс кори поддерживался за счет лиц не привитых и лиц с неизвестным прививочным анамнезом, которые составляли 82,4%, заболевших [8]. В 2023 году отмечен резкий рост заболеваемости корью во всех возрастных группах [9].
Источником инфекции служит больной человек, который выделяет вирус в последние дни инкубации (инкубационный период составляет от 9 дней до 21 дня), в течение продромального периода и в первые 4 суток высыпания. С 5-х суток от появления сыпи пациент считается незаразным. Механизм передачи – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Вирус выделяется из организма при кашле, чихании, слезотечении, разговоре и с потоком воздуха разносится на значительные расстояния, в том числе и по вентиляционным каналам, поэтому заражение возможно и при отсутствии непосредственного контакта с больным. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет [1-4].
Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) [10].
B05 – Корь
B05.0 – Корь, осложненная энцефалитом (G05.1)
B05.1 – Корь, осложненная менингитом (G02.0)
B05.2 – Корь, осложненная пневмонией (J17.1)
B05.3 – Корь, осложненная средним отитом (H67.1)
B05.8 – Корь с другими осложнениями
B05.9 – Корь без осложнений
Единой, утвержденной классификации кори нет, наиболее часто в клинической практике используется следующий вариант:
Клиническая классификация кори [2-6]
По типу:
1. Типичная
2. Атипичная:
- Митигированная
- Абортивная
- Стертая
- Бессимптомная
По тяжести:
1. Легкой степени тяжести
2. Средней степени тяжести
3. Тяжелой степени тяжести
По течению:
1. Гладкое
2. Негладкое:
- с осложнениями
- с наслоением вторичной инфекции
- с обострением хронических заболеваний
При типичном течении кори выделяют четыре периода: инкубационный, катаральный (продромальный), высыпания и пигментации. Инкубационный период кори при кори продолжается 9-21 день. Начальный период заболевания проявляется катаральным синдромом, его длительность обычно составляет 3-4 дня. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-40◦С, возникновения катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (ринит, фарингит), конъюнктивита, светобоязни, нарастающих признаков интоксикации (головной боли, резкого ухудшения самочувствия, снижения аппетита, нарушение сна), у детей младшего возраста выраженно беспокойство. Катаральные явления в динамике усиливаются, развивается ларинготрахеит. Патогномоничным симптомом катарального периода являются пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они появляются на слизистой оболочке щек напротив коренных зубов в виде мелких беловато-серых точек, окруженных полоской гиперемии. Их образование связано с наличием очагов некроза в базальных отделах слизистой оболочки, данный симптом появляется за 1-2 дня до появления сыпи и исчезает при развитии экзантемы. К концу катарального периода самочувствие пациента может несколько улучшиться.
Период высыпания начинается на 4-5 день от начала болезни. Высыпания происходят этапно. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, за первые сутки сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плечи, на 2-е сутки сыпь покрывает туловище, на 3-4-е сутки дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь пятнисто-папулезная, первоначально мелкая, затем элементы сыпи увеличиваются в размерах, сливаются, становятся яркими и приобретают типичный вид-неправильной формы, крупные элементы пятнисто-папулезные, ярко-красного цвета.
Период пигментации начинается с 3-4 дня появления сыпи и протекает также этапно. Сыпь начинает приобретать синюшно-бурый оттенок. Период пигментации длится 7-14 дней, возможно появление мелкого отрубевидного шелушения. Общее состояние больного улучшается, температура нормализуется, уменьшается выраженность катаральных явлений [2-6, 11].
Критерии степени тяжести представлены в приложении.
Коревая анергия (вторичное иммунодефицитное состояние) сохраняется длительно, до 1 месяца, что является фактором риска наслоения других вирусно-бактериальных инфекций и развития осложнений [12-14].
Митигированная корь: развивается у пациентов, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулины, плазму, кровь и препараты крови. Сокращается длительность периодов, стираются симптомы. Общая длительность заболевания составляет несколько дней.
Абортивная форма: начинается типично, через 1-2 дня от начала заболевания клинические симптомы исчезают, сыпь локализуется на лице и туловище.
Стертая форма: характеризуется слабыми, быстропроходящими симптомами интоксикации и катаральными явлениями.
Бессимптомная форма: проявления болезни отсутствуют.
Выявляют атипичные формы болезни, как правило, в очагах, при обследовании контактных.
Особенности кори в различных возрастных группах: у детей первого полугодия жизни катаральный период кратковременный и выражен слабее, симптом Бельского-Филатова-Коплика может отсутствовать, период высыпания укорочен до 2-х дней, период пигментации 5-7 дней. Выражена коревая анергия, быстро развиваются осложнения (пневмония, отит, энцефалит).
Корь у непривитых взрослых протекает в типичной форме, часто с более тяжелой клинической симптоматикой.
Корь у привитых: возникает у лиц, в организме которых специфические антитела не образовались или их содержание снизилось ниже защитного уровня, как правило протекает в более легкой форме.
Осложнения: могут развиться на любом этапе течения инфекционного заболевания. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные специфические) и неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями. По срокам развития осложнения подразделяются на ранние и поздние (развивающиеся в период пигментации).
Одно из наиболее частых осложнений – пневмония, нередко развивается острый средний отит, синусит, кроме того, возможно развитие кератоконъюнктивита, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Тяжелым осложнением является коревой энцефалит (менингоэнцефалит), который развивается на 4-5 день после появления сыпи, или позже, характеризуется тяжелым течением и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода [2-6, 15-21].
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями (состояниями): краснуха, аденовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, парвовирусная В19 инфекция, герпесвирусная HHV6 инфекция, скарлатина, токсико-аллергическая реакция (сыпь), инфекционный мононуклеоз [2-6, 22].
Критерии установления диагноза/состояния:
На этапе диагностики случаи кори подразделяются на «подозрительные», «вероятные» и «подтвержденные»[1]. «Подозрительным» считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори. «Вероятный» – случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни. «Подтвержденный» случай кори – классифицированный как «подозрительный» или «вероятный», после лабораторного подтверждения диагноза.
Окончательный диагноз кори, устанавливается на основании клинических данных при наличии лабораторного подтверждения диагноза.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на корь обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза для выявления источника инфекции [1-4, 9, 11, 16, 23]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Уточняются сведения о контакте с больным корью, пребывание в очаге кори, сведения о вакцинации против кори, информация о введении иммуноглобулина.
[1]СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" от 28.01.2021г
Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на корь провести физикальное обследование для выявления ведущих синдромов заболевания [2-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Проводится общий осмотр с оценкой состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: наличие и характеристика сыпи, цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, наличие симптома Филатова-Бельского-Коплика, наличие конъюнктивита, и других симптомов со стороны респираторной, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, по совокупности данных определяется тяжесть состояния пациента
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на корь проведение термометрии общей для оценки наличия и уровня лихорадки [2-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При типичной форме характерно повышение температуры тела до 38-39˚С с первых дней болезни. На 2-3 день болезни температура снижается, иногда до субфебрильных цифр. На 4-5 сутки может отмечаться вторая волна лихорадки вместе с появлением сыпи.
Рекомендуется у всех пациентов с корью физикальное исследование легких (пальпация, перкуссия, аускультация) для оценки уровня поражения респираторного тракта [2-6, 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательства – 5).
Комментарии: проведение исследования необходимо для оценки уровня поражения респираторного тракта, для выявления характерных изменений при бронхите, бронхообструктивном синдроме или появления локальной симптоматики, типичной для пневмонии. В первые 3-4 суток возможны вирусные поражения легких, с 5 суток – преимущественно бактериальные поражения.
Рекомендуется у всех пациентов с корью проверять менингеальные и очаговые симптомы с целью выявления неврологических осложнений [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательства – 5).
Комментарии: Осложнениями кори являются различные варианты поражения ЦНС: энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит.
Рекомендуется у всех пациентов с корью проведение физикального исследования сердца: измерение частоты сердцебиений, аускультация – для диагностики возможных осложнений кори со стороны сердечно-сосудистой системы [2-4, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательства – 5).
Комментарии: вирусные инфекции, в том числе корь, могут приводить к поражению сердца, данные методы обследования необходимы для диагностики возможных осложнений кори: кардиомиопатия, эндокардит, изменения сердечного ритма вследствие нарушения проводимости.
Рекомендуется у всех пациентов с корью проводить визуальное исследование и пальпацию живота для оценки вовлеченности органов желудочно-кишечного тракта или выявления сопутствующих заболеваний [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательства – 5).
Комментарии: при кори возможны осложнения в виде стоматита, энтерита, энтероколита.
2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на корь выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний [26]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при неосложненном течении кори характерны лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не изменена. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ.
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на корь выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний [2-4, 9, 26, 28–30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при неосложненном течении кори патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации. Сохранение изменений требует исключения тубулоинтерстициального нефрита и других поражений почек.
Рекомендовано пациентам при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания выполнить также биохимический анализ крови (общетерапевтический) с определением уровня общего билирубина, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, для выявления наличия и степени нарушения функции внутренних органов (печени, почек, поджелудочной железы), развитие осложнений и декомпенсации сопутствующей патологии [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: у пациентов с коревой инфекцией в период высыпаний с 4 по 8 день болезни возможно повышение активности печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, как проявления синдрома цитолиза при развитии среднетяжелого и тяжелого течения заболевания с нормализацией в периоде реконвалесценции.
Рекомендовано пациентам с тяжелым и осложненным течением кори (при подозрении на развитие осложнений или присоединение бактериальной инфекции) определение маркеров воспалительной реакции: исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина в крови) для оценки тяжести течения и прогноза заболевания [33, 34, 53-57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика
Проводится в целях идентификации возбудителя кори и подтверждения диагноза специфическое лабораторное обследование лицам, имеющим клинические признаки кори («подозрительный случай») или клинические признаки кори и эпидемиологическую связь с другим подозрительным лицами, либо подтвержденным случаем кори («вероятный случай кори»); лицам, имевшим контакт с больным корью; новорожденным, матери которых переболели корью в конце третьего триместра беременности (за 2-3 недели до родов) [27, 35-37].
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на коревую инфекцию (подозрительный или вероятный случай) провести определение РНК вируса кори (Measles morbillivirus) в мазке слизистой носоглотки методом качественной полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, качественное исследование в целях идентификации возбудителя кори и подтверждения диагноза [27, 35-38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: ПЦР наиболее эффективный метод лабораторной диагностики, который позволяет обнаружить РНК вируса кори в носо- и ротоглотке еще в инкубационном периоде, за 3-5 дней до появления клинических признаков заболевания (сыпи). Оптимальный срок сбора клинического материала для молекулярно-биологического исследования – в течение 3-5 суток после манифестации болезни или в первый день госпитализации. От одного больного отбирают пробу для проведения первичного исследования материала методами ПЦР. Лицам, имевшим контакт с больным корью, целесообразно провести первый забор материала через 5-7 дней после контакта для молекулярно-биологического исследования с целью идентификации возбудителя. Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима, в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов. Правила взятия мазка представлены в приложении А3.
Рекомендовано ребенку, рожденному от матери, переболевшей корью в третьем триместре беременности (за 2-3 недели до родов) провести определение РНК вируса кори (Measles morbillivirus) в мазке слизистой носоглотки методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, качественное исследование в целях идентификации возбудителя кори и подтверждения диагноза [27, 35-38, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Поскольку в крови новорожденных детей могут присутствовать материнские антитела против кори, для подтверждения диагноза кори у ребенка использование ИФА нецелесообразно, наиболее предпочтительным является молекулярно-биологический метод выявления РНК вируса кори.
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на коревую инфекцию проведение иммуноферментного исследования сыворотки крови на определение антител класса M (IgM) к вирусу кори в крови, положительный результат будет являться основанием для подтверждения диагноза [27, 35-37, 39, 40][1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Оптимальный срок взятия крови для исследований осуществляется на 4-5 календарный день с момента появления сыпи (1-я сыворотка) и не ранее чем через 10-14 календарных дней от даты взятия первой пробы (2-я сыворотка). Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима, в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на коревую инфекцию определение антител класса G (IgG) к вирусу кори 2-х кратно [27, 35-37, 39].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: проводится в дополнение к определению антител класса М в сыворотке крови методом иммуноферментного исследования. Оптимальный срок взятия крови для исследований осуществляется на 4-5 календарный день с момента появления сыпи (1-я сыворотка) и не ранее чем через 10-14 календарных дней от даты взятия первой пробы (2-я сыворотка). Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови является основанием для постановки диагноза "корь".
В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (ред. от 25.05.2022) "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...") п2734. Молекулярно-генетический метод применяется для определения генотипа возбудителя кори или краснухи для выявления импортированных случаев кори/краснухи и доказательства элиминации этих инфекций в стране, отсутствия циркуляции эндемичных генотипов вирусов кори/краснухи, для чего на 1-3 календарный день с момента появления высыпаний у больного проводится отбор проб клинического материала (моча, носоглоточные смывы, ликвор) для исследований. Взятие материала осуществляется медицинскими работниками МО, в которую госпитализирован больной, в случае наблюдения на дому – медицинскими работниками медицинской организации, поставившими диагноз.
[1]СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" от 28.01.2021г
Проведение инструментальных диагностических исследований связано с особенностями течения заболевания у пациентов и чаще всего обусловлено развитием осложнений и обострением хронической сопутствующей патологии.
Рекомендуется пациентам с корью при подозрении на поражение сердца регистрация электрокардиограммы для своевременной диагностики нарушений ритма сердца [25, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5).
Комментарии: исследование рекомендовано пациентам со среднетяжелой и с тяжелой степенью тяжести кори, с пороками сердца, миокардиопатией или миокардитом в анамнезе, при клинических признаках аритмии и другими заболеваниями сердца
Рекомендуется пациентам с корью во всех случаях подозрения на пневмонию выполнение рентгенографии легких для исключения пневмонии [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Рентгенография легких проводится во всех случаях подозрения на пневмонию для подтверждения диагноза.
Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости пациентам с корью при отсутствии верификации рентгенологическим методом для исключения пневмонии [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В случае развития вирусной пневмонии процесс имеет интерстициальный характер, в силу чего может не выявляться при рентгенологическом исследовании.
Рекомендуется пациентам с корью при подозрении на развитие отита или синусита прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для определения дальнейшей тактики ведения пациента [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется у пациентов с тяжелой степенью тяжести кори и/или подозрением на наличие неврологических осложнений (заторможенность, инверсия сна, судороги, головная боль, повторная рвота, очаговая симптоматика) проведение приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного для исключения неврологической патологии [2-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Осмотр врача-невролога с соответствующими диагностическими исследованиями необходим для исключения неврологических осложнений кори (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит).
Рекомендуется у пациентов с тяжелой степенью тяжести кори или наличием неврологических осложнений, а также неотложных состояний (дыхательная недостаточность, судороги, признаки энцефалопатии и др.) проведение осмотра (консультации) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичного для решения вопроса о дальнейшем оказании помощи в условиях ОРИТ [2-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При выявлении осложнений или сопутствующей патологии их лечение проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями или протоколами лечения/методическими рекомендациями/правилами посиндромной терапии соответствующих нозологических групп.
Специфическое лечение кори не разработано. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: тяжесть заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита, возраст больного; наличие и характер осложнений и коморбидных состояний; период заболевания, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
3.1 Консервативное лечение
В течение всего периода лихорадки и первые двое суток после нормализации температуры тела необходимо соблюдать постельный режим. Несоблюдение постельного режима увеличивает риск развития осложнений.
Диета назначается с учетом возраста пациента, степени тяжести заболевания, наличия и характера коморбидных состояний. Жидкость назначается с учетом физиологической потребности с добавлением на патологические потери (гипертермию, одышку и т.д.) Дети первого года жизни находятся на грудном вскармливании или получают адаптированные смеси по показаниям (в зависимости от возраста и особенностей соматического статуса).
Рекомендуется пациентам с корью этиопатогенетическая терапия препаратами с широкой противовирусной и иммуномодулирующей активностью: препарата #Интерферона альфа 2b** – для того, чтобы добиться противовирусного, иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов [2, 4, 11, 48, 58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В отношении эффективности лечения кори специальных сравнительных исследований не проводилось, имеются описания отдельных случаев применения этих препаратов при заболевании корью как противовирусного лечения. Наиболее эффективно применение интерферонов в первые 3-е суток от начала заболевания. (Препарат назначают по 150000-500000 МЕ детям в возрасте до 7 лет, по 500000-100000 МЕ – детям 7-12 лет, по 1000000 МЕ – детям старше 12 лет и взрослым 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 5-10 дней.).
С целью снижения температуры тела у пациентов с корью рекомендуются к применению нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства [2-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: У детей нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства применяются только на основе препаратов, содержащих парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут. Парацетамол** и ибупрофен** могут применяться внутрь per os или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол** для внутривенного введения.
Рекомендуется проведение инфузионной терапии пациентам со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести кори с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения: растворы электролитов, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, растворы для парентерального питания (с учетом возраста и показаний) [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.
В целях предотвращения бактериальной суперинфекции не рекомендуется у пациентов с корью использование противомикробных препаратов системного действия [50, 51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной флоры человека в различных биотопах.
3.2 Иное лечение
Больным корью может проводиться терапия местными средствами в виде полосканий, теплого питья или инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания, физиотерапевтические процедуры с целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования повреждённой слизистой ротоглотки, симптоматическая терапия.
Кроме того, показано проведение терапии с учетом выявленных осложнений и коморбидных состояний по назначению врача.
Медицинская реабилитация для пациентов с корью в настоящее время не разработана, проводится в соответствии с соматическими особенностями пациента. Корь, как острое заболевание, является противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения.
Возможно проведение медицинской реабилитации реконвалесцентов кори в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или профильных структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение.
Рекомендуется непривитым против кори детям введение иммуноглобулина человека нормального** (раствор для внутримышечного введения) для обеспечения пассивной профилактики [2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5 календарного дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный** (далее – иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению[1].
Основным методом защиты населения от кори является вакцинопрофилактика.
Диспансерное наблюдение осуществляется по месту жительства врачом-педиатром участковым/врачом-терапевтом участковым/врачом общей практики. План наблюдения составляется индивидуально в зависимости от формы перенесенной кори, наличия осложнений, соматического статуса пациента.
[1] СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" от 28.01.2021г
Медицинская помощь пациентам, больным корью оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь пациентам с корью может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) – на этапе реконвалесценции (не ранее 5 дня после начала высыпания) и реабилитации;
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение и изоляцию в мельцеровском боксе)
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Пациенты с корью подлежат госпитализации в инфекционный стационар (инфекционное отделение, инфекционные койки) в случаях:
- тяжелого и/или осложненного клинического течения заболевания;
- наличия тяжелых хронических заболеваний;
- независимо от формы течения заболевания – лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых; лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения (работники медицинских учреждений, общественного питания, торговли, организаций, осуществляющих образовательную деятельность, транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации), неболевшие и непривитые.
В направлениях на госпитализацию больных корью, (или при подозрении на эту инфекцию) наряду с анкетными данными указываются первоначальные симптомы заболевания, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза.
Больных госпитализируют в инфекционные стационары/отделения (койки) в мельцеровские боксы. Дети госпитализируются в стационары, имеющие отделения реанимации и интенсивной терапии.
Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы и осложненные формы кори с выраженными явлениями интоксикационного синдрома, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, церебральными нарушениями.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) удовлетворительный статус пациента
2) не ранее 5 дня после начала высыпания
Корь относится к вакциноуправляемым инфекциям. Основным методом защиты населения от кори является вакцинопрофилактика [52]. Для обеспечения популяционного иммунитета к кори, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди населения, охват прививками населения на территории муниципального образования должен составлять: вакцинацией и ревакцинацией против кори, детей в декретированных возрастах – не менее 95%; вакцинацией против кори взрослых в возрасте лет 18-35 лет – не менее 90%; вакцинацией против кори лиц декретированных профессий 18-55 лет – не менее 90%[1].
Снижение иммунной прослойки приводит к формированию вспышек заболевания. Вакцинация против кори в Российской Федерации проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Плановая вакцинопрофилактика кори
Для проведения вакцинации против кори могут быть использованы любые вакцины, содержащие противокоревой компонент: моновакцина (вакцина для профилактики кори**), дивакцина (Вакцина для профилактики кори и паротита**), комбинированные вакцины (Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита**), независимо от возраста (но не ранее 8-12 мес. жизни в соответствии с Инструкцией по применению препарата), наличия поствакцинального или постинфекционного иммунитета к вирусам эпидемического паротита и/или краснухи
Плановая вакцинация проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приказ МЗ РФ №1122-н. от 06.12.2021г.): вакцинация в возрасте 12 мес., ревакцинация – в 6 лет.
Дети в возрасте от 1 года до 5 лет 11 мес. 29 дней, не болевшие, не привитые против кори/ или не имеющие документального подтверждения – должны получить одну дозу противокоревой вакцины (АТХ J07BD Вакцины для профилактики кори) в любом возрасте после 12 месяцев и в возрасте 6 лет получить ревакцинацию против кори с минимальным интервалом 3 месяца после первой прививки (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 21 января 2022 г. № 15-2/И/2-806 О направлении методическими рекомендациями по проведению профилактических прививок в соответствии с приказом Минздрава России от 6 декабря 2021 г. № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок").
Дети в возрасте от 6 лет до 17 лет 11 мес. 29 дней, не болевшие, не привитые против кори /или не имеющие документального подтверждения – должны быть привиты противокоревой вакциной (АТХ J07BD Вакцины для профилактики кори) двукратно с минимальным интервалом 3 месяца.
Дети в возрасте 6 лет до 17 лет 11 мес. 29 дней, вакцинированные однократно против кори и не болевшие корью - должны получить вторую дозу вакцины против кори (АТХ J07BD Вакцины для профилактики кори) с минимальным интервалом после первого введения 3 месяца
Детей, родившихся от серонегативных к вирусу кори матерей, вакцинируют в возрасте 8 мес. (Вакциной для профилактики кори** в виде монопрепарата – см. инструкцию к препарату) и далее – в 14-15 мес. и 6 лет (любыми вакцинами, содержащими коревой компонент – дивакциной, тривакциной). Интервал между первой вакцинацией и повторной прививкой должен быть не менее 6 мес. (инструкция к Вакцине для профилактики кори** РУ № ЛП-№(001169)-(РГ-RU)
Взрослые от 18 до 35 лет (включительно) не болевшие, не привитые/ при отсутствии данных о выполненной ранее вакцинации/или перенесенной кори/или отсутствии подтверждения напряженного иммунитета к коревой инфекции* – должны вакцинироваться двукратно с минимальным интервалом 3 месяца; ранее однократно привитые против кори более 3-х месяцев назад – должны получить одну дозу вакцины.
Взрослые от 36 лет до 55 лет (включительно), относящиеся к группам профессионального риска (медицинские работники и работники образовательных организаций, сотрудники, занятые в торговле, транспортном обслуживании, коммунальной и социальной сферы; работающие вахтовым методом и сотрудники государственных контрольных органов пункта пропуска через границу РФ), а также трудовые мигранты, беженцы, лица без определенного места жительства при отсутствии данных о выполненной ранее вакцинации/ или перенесенной кори/ или отсутствии подтверждения напряженного иммунитета к коревой инфекции* – двукратно с минимальным интервалом 3 месяца; ранее однократно привитые против кори более 3-х месяцев назад должны получить одну дозу вакцины**.
Дети до 8 мес., а также дети и взрослые, имеющие абсолютные противопоказания к вакцинации живыми вакцинами (Первичный иммунодефицит, злокачественные новообразования, беременность), в случае контакта с больным корью получают иммуноглобулин человека нормальный** (раствор для внутримышечного введения) в соответствии с Инструкцией по применению.
Вакцинация по эпидемическим показаниям
Для иммунизации применяются иммунобиологические лекарственные препараты (ИЛП), зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации согласно инструкциям по их применению.
Сведения о выполненных профилактических прививках вносятся в учетные медицинские документы, на основании которых формируются формы федерального государственного наблюдения: форма № 5.
осуществляется в соответствии с Санитарными правилами и нормами СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"
Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица без ограничения возраста, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица старше 6 лет, привитые против кори однократно.
Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 ч с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 календарных дней с момента выявления первого больного в очаге.
Детям и взрослым, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5 календарного дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный** (раствор для внутримышечного введения) (далее – иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению.
Сведения о проведенных прививках и введении иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, дата выпуска, предприятие-изготовитель) вносят в учетные формы в соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики.
Детям, получившим прививки в рамках Национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых в стандартных серологических тестах не обнаружены антитела к кори проводят дополнительное введение вакцины в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов (АТХ J06 Иммунные сыворотки и иммуноглобулины).
Учитывая возможность проведения экстренной профилактики кори с использованием у детей моновакцины (Вакцина для профилактики кори**), в качестве приоритетной в условиях эпидемиологического неблагополучия по коревой инфекции, в дальнейшем допускается проведение вакцинации против краснухи и эпидемического паротита, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" моновакцинами (Вакцина для профилактики кори** и Вакцина для профилактики краснухи** одновременно) с минимальным интервалом 1 месяц, либо Вакциной для профилактики кори, краснухи и паротита** или Вакциной для профилактики кори и паротита** в сочетании с вакциной для профилактики краснухи** с минимальным интервалом 3 месяца после вакцины для профилактики кори**. В последнем случае, вакцинация против кори может быть засчитана в качестве плановой ревакцинации (V2) (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 14 июля 2023 г. № 15-2/И/2-12676 О направлении рекомендаций по вакцинации против кори детей разного возраста с применением моно- и поликомпонентных вакцин, 17 августа 2023)
[1]СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" от 28.01.2021г
