Артериальная гипертензия у детей и подростков определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста, а у подростков старше 16 лет АД ≥ 140/90 мм рт.ст. Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) [1,2,7,8].
Причины АГ у детей зависят от возраста развития заболевания. У детей раннего и дошкольного возраста преобладает симптоматическая АГ, в школьном возрасте, особенно старше 13 летнего возраста чаще встречается эссенциальная АГ [1,2,7-9]. Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в таблице 1.
При выявлении АГ обязателен дифференциально-диагностический поиск для выяснения причины АГ. Наиболее частыми причинами вторичной (симптоматической) АГ являются врожденные и приобретенные болезни почек, патология почечных сосудов, болезни коры и мозгового слоя надпочечников, коарктация аорты, системные васкулиты (узелковый полиартериит, болезнь Такаясу) [1,2,7-9].
Считается, что определенную роль в возникновении АГ в детском возрасте играет наследственность. На значение наследственности в патогенезе артериальной гипертензии указывают следующие факты:
высокая корреляция АД у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными; эти данные позволили установить, что различия в уровнях системного АД у человека на 30-60% определяются генетическими факторами.
более высокие величины АД у детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по сравнению с детьми родители, которых здоровы.
По данным семейных исследований наследственные факторы определяют 15-40% офисного систолического АД и 15-30% диастолического АД [9]. Еще больший вклад наследственные факторы оказывают на показатели СМАД, особенного ночного АД, они детерминируют 69% систолического АД и 51% диастолического АД [10]. Пока не обнаружено гена или генов, ответственных за возникновение АГ. Считается, что уровень АД наследуется полигенно.
Установлено, что полиморфизм гена ангиотензин превращающего фермента (АПФ) определяет активность данного фермента. DD носительство полиморфизма гена АСЕ расценивается как независимый фактор риска развития эссенциальной гипертензии, ассоциируется с повышением активности АПФ, что стимулирует мозговой и корковый слой надпочечников и вызывает повышение тонуса гладкомышечной мускулатуры сосудов и общего периферического сосудистого сопротивления, повышение холестерина липопротеидов очень низкой плотности, что отражает плейотропный эффект данного гена. Экспрессия гена Т174М ангиотензиногена определяет активность ангиотензиногена. Носительство мутантного аллеля Т174М гена ангиотензиногена ассоциируется с повышением активности АПФ. VNTR полиморфизм гена эндотелиальной синтетазы оксида азота (eNOS) определяет вазогенный эффект NO. Носительство мутантного аллеля 4а гена eNOS определяет склонность к вазоконстрикторным реакциям и формированию эссенциальной АГ [3,9].
Существуют редкие генетические синдромы с моногенным наследованием, характеризующиеся тяжелой резистентной АГ [2,4,7]. К моногенным формам АГ относятся:
Синдром мнимого избытка минералокортикоидов.
Семейный гиперальдостеронизм, тип 1 (глюкокортикоидопосредованный) альдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами.
Псевдогипоальдостеронизм тип 2 (синдром Гордона).
Псевдоальдостеронизм (синдром Лидла).
Синдром артериальной гипертензии с брахидактилией.
Медикаментозно индуцированная АГ возникает на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы, блокаторы кальциневрина), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки) [2,7,8].
Таблица 1. Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различные возрастные периоды
до 1 года |
1 - 6 лет |
7 – 12 лет |
Подростки |
|---|---|---|---|
|
Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Врожденные аномалии почек Коарктация аорты Бронхолегочная дисплазия |
Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Опухоль Вильмса Нейробластома Коарктация аорты Опухоль надпочечников (кортикостерома) Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза) Феохромоцитома Узелковый периартериит |
Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Коарктация аорты Эссенциальная АГ Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Феохромоцитома Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) Узелковый периартериит |
Эссенциальная АГ Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная АГ Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма Феохромоцитома Синдром Иценко-Кушинга Узелковый периартериит |
Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран [3,4]. По данным последних эпидемиологических исследований отмечается значительный рост, как высокого нормального АД, так и АГ среди детей и подростков. В наибольшей степени это относится к детям подросткового возраста, при этом АГ выявляется от 4% до 22% обследованных в зависимости от возраста обследованных и избранных критериев [1,2,7-9].
Резкий рост распространенности АГ во всем мире обусловлен увеличением числа детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением. Установлено, что индекс массы тела является наиболее важным фактором определяющим значение уровня АД у детей и подростков [7,8,11]. Так, если среди детей с нормальной массой тела распространенность АГ составляет 1,4%, то по разным данным при избыточной массе тела она возрастает до 7,1-27%, а при ожирении до 25-47% [12-14]. Степень риска распространения АГ в 4 раза выше при ИМТ более 99 процентиля и в 2 раза – при ИМТ от 95 до 99 процентиля, а наличие ожирения в детском возрасте значительно увеличивает вероятность развития АГ и метаболических нарушений во взрослой жизни [15-17]. Распространенность АГ выше у детей и с другими хроническими заболеваниями и особыми состояниями, такими как хроническая патология почек, нарушение ночного сна, недоношенность [18-22]. Кроме того, значимыми факторами риска формирования эссенциальной АГ у детей считают наследственную предрасположенность, избыток соли в рационе ребенка, низкую двигательную активность и ряд других [7,9,11,23].
I10 – Эссенциальная [первичная] артериальная гипертензия
I11 – Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]
I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
I15 – Вторичная гипертензия
Р29.2 – Гипертензия у новорожденного
Уровень АД подразделяется на нормальное, высокое нормальное и артериальную гипертензию.
Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД на трех визитах, меньшие 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста или менее 120/80 мм рт. ст. для детей до 16 лет и менее 130/85 мм рт. ст. для подростков старше 16 лет.
Высокое нормальное (синоним повышенное) АД – средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие 90-й процентиль, но меньшие 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Эксперты Американской академии педиатрии предлагают считать за повышенное АД значения, или равные или превышающие 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение меньше 90-го процентиля), но меньшие 95-го процентиля [1,2,7,8].
У детей старше 16 лет можно использовать единые критерии для диагностики высокого нормального АД ≥ 130-139/85-89 мм рт. ст. [7].
Артериальная гипертензия – средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие 95-й процентиль для данного возраста, пола и роста, для детей от 1 до 16 лет. У детей старше 16 лет можно использовать единые критерии для диагностики АГ ≥ 140/90 мм рт. ст. (Таблица 2) [7]. Применение единого критерия предлагается для установления лучшей преемственности в диагностики АГ у детей и взрослых. Единые критерии определения степени АГ для подростков старше 16 соответствуют единым критериям, используемым при определении степени АГ у взрослых. Использование единых критериев более удобно для практического использования, так как уменьшает время работы врача с процентильными таблицами.
Артериальная гипертензия подразделяется на 2 степени. Уровень АД при АГ 1 степени варьирует от 95-го до 99-го процентиля + 5 мм рт. ст. для детей младше 16 лет и 140-159/90-99 мм рт. ст. для подростков ≥ 16 лет . Уровень АД при АГ 2 степени - более 99-го процентиля + 5 мм рт. ст. для детей младше 16 лет и ≥160/100 мм рт. ст. для подростков ≥ 16 лет.
Также выделяют изолированную систолическую АГ (ИСГ), при повышении только систолического давления [2-4].
Критерии артериальной гипертензии у новорожденных и младенцев (0-1 года). Для определения АД у новорожденных рекомендуется использовать данные [24], включающие значения для 50-го, 95-го и 99-го процентилей в соответствии с гестационным возрастом для младенцев от 26 до 44-месячного постменструального возраста (см. Приложение А3, таблицы 1 и2). Новорожденные с показателями АД на уровне 99-процентиля требуют более тщательного диагностического обследования, а иногда и назначения фармакологической терапии. У пациентов с пограничными значениями АД может быть достаточно динамическое наблюдение.
Таблица 2. Классификация артериальной гипертензии у детей и подростков
Категория |
0-15 лет Процентили САД и/или ДАД |
16 лет и старше САД и/или ДАД мм рт.ст. |
|---|---|---|
Нормальное |
<90-го процентиля |
<130/85 |
Высокое нормальное |
≥90-го до <95-го процентиля |
130-139/85-89 |
Гипертензия |
≥95-го процентиля |
≥140/90 |
|
Гипертензия 1 степени |
От 95-го до 99-го процентиля и 5 мм рт. ст. |
140–159/90–99 |
|
Гипертензия 2 степени |
>99-го процентиля + 5 мм рт. ст. |
≥160/100 |
ИСГ* |
САД ≥95-го процентиля и <ДАД 90-го процентиля |
≥140/<90 |
Первичная артериальная гипертензия, в большинстве случаев выявляется у детей старше 6 лет, на фоне отягощенной наследственности по АГ у родственников 1-й и 2-й степени родства, часто на фоне избыточной массы тела или ожирения. Уровень повышения АД, как правило, более низкий по сравнению с вторичной гипертензией, чаще выявляется систолический характер гипертензии. Окончательная постановка диагноза возможна после исключения вторичных причин АГ. В большинстве случаев первичная АГ протекает бессимптомно. Жалобы (головная боль, головокружение, сердцебиение эмоциональная лабильность и т.д.) носят неспецифичный характер, чаще обусловлены вегетативными нарушениями [9].
Ренальная и вазоренальная АГ. Занимает первое место по представленности среди симптоматических АГ. Основные причины ренальной АГ: приобретенные заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит, гемолитико-уремический синдром, травма почек), амилоидоз почек, новообразования почки и наследственная патология почек (наследственный поликистоз почек, синдром Альпорта, гипоплазия почек). Причинами вазоренальной гипертензии являются фибромышечная дисплазия почечной артерии, аневризма почечной артерии, гипоплазия почечной артерии, артериовенозная фистула, панартериит, сдавление почечной артерии извне (на фоне опухолевого процесса), тромбоз или эмболия, стеноз почечной артерии и/или вены. Клиническими маркерами вазоренальной гипертензии являются: выраженная АГ 2 степени, чаще диастолического характера, возможен систолический шум в области проекции почечных артерий (в области брюшной полости), асимметрия АД на конечностях, возможен распространенный артериоспазм и нейроретинопатия [7-9].
Врожденный стеноз почечных артерий – наиболее частая причина реноваскулярной гипертонии у детей. Характерно высокое, стойкое повышение АД, преимущественно диастолического характера, рефрактерное к проводимой гипотензивной терапии. Часто прослушивается систолический шум в области пупка, а также в эпигастральной области, соответствующей месту отхождения почечной артерии от брюшной аорты. Рано развиваются изменения в органах-мишенях: гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения на глазном дне [7-9].
Фибромышечная дисплазия почечных артерий чаще встречается у лиц женского пола. Стеноз чаще локализуется в средней части почечной артерии, хотя возможен и дистальный стеноз. Артерия имеет вид четок, коллатеральная сеть не выражена [7-9].
Аорто-артериит неспецифический – «болезнь отсутствия пульса» или болезнь Такаясу является относительно редкой патологией у детей. Клинические проявления заболевания характеризуются выраженным полиморфизмом. На начальной стадии заболевания преобладают общие воспалительные симптомы, проявляющиеся повышением температуры тела, миалгиями, артралгиями, узловатой эритемой. Эти изменения соответствуют начальной стадии сосудистого воспаления. Дальнейшие клинические проявления связаны с развитием стенозирования артерий, с последующей ишемией соответствующего органа. Характерны асимметрия или отсутствие пульса и АД на лучевых артериях, определяется систолический шум над пораженными артериями. Часто выявляется поражение аортального клапана (недостаточность) и митрального клапана (недостаточность), развитие миокардита, возможна легочная гипертензия, симптомы сердечной недостаточности. АГ имеет злокачественный характер и связана со стенотической и тромботической окклюзией почечных артерий, аортальной регургитацией с повреждением барорецепторов каротидного и аортального синусов, снижением эластичности аорты, стенозом сонных артерий, приводящих к ишемии мозга и раздражению хеморецепторов и вазомоторных центров продолговатого мозга [7,9].
Узелковый периартериит. Заболевание характеризуется злокачественной АГ, специфическими изменениями со стороны кожи в сочетании с абдоминальными и коронарными болями, полиневритами, гипертермией, выраженными воспалительными изменениями со стороны крови. В основе заболевания лежит васкулит мелких и средних артерий, приводящий к поражению почечных артерий [7-9].
Коарктация аорты встречается у 8% больных с врожденными пороками сердца, является наиболее частой причиной АГ у детей раннего возраста. Клиническая картина зависит от места, степени сужения аорты и развития коллатералей. Основной симптом– отсутствие или ослабление пульса на нижних конечностях, при этом пульс на верхних конечностях усилен. АД на руках равно или значительно выше, чем на АД ногах. В тяжелых случаях АД на ногах ниже на 20-30 мм рт. ст. и более по сравнению с АД на руках. Часто возникает головная боль. Выслушивается грубый систолический шум над сердечной областью, над ключицами, проводящийся на спину. Розовая окраска кожи лица и груди сочетается с бледной холодной кожей на нижних конечностях. Часто имеется пульсация в яремной ямке и области сонных артерий. На коже грудной клетки образуется обширная сеть коллатералей. Основной метод лечения – хирургический. Следует подчеркнуть, что даже после успешной операции резекции коарктации аорты сохраняется высокий риск развития АГ, который составляет от 17 до 77% [25,26].
Эндокринные формы АГ. Согласно эпидемиологическим данным, вторичные формы АГ, обусловленные эндокринными причинами, являются достаточно редким состоянием (0,05%-6%) в структуре АГ [27,28]. Особенностями эндокринных форм АГ являются кризовое течение АГ, резистентность или недостаточная эффективность стандартной гипотензивной терапии, дебют заболевания ранее 6-ти летнего возраста.
Болезни надпочечников, при которых имеет место АГ:
Первичный гиперальдостеронизм
Синдром Кушинга
Опухоли с гиперпродукцией кортикостероидов
Врожденные нарушения процесса биосинтеза кортикостероидов
Болезни мозгового слоя надпочечников – феохромоцитома
Первичный гиперальдостеронизм – синдром Конна. Основное проявление болезни связано с гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Ведущими симптомами являются сочетание АГ и гипокалемии. АГ может носить как лабильный, так и стабильный характер, злокачественная форма встречается редко. Симптомы гипокалемии характеризуются мышечной слабостью, преходящими парезами, судорогами и тетанией. Избыточная секреция альдостерона приводит к нарушению транспорта электролитов в почках с развитием гипокалиемической тубулопатии. При этом наблюдается полиурия, никтурия, гипоизостенурия [7,8].
Феохромоцитома – доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая большое количество катехоламинов. Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 0,2-2% среди всех АГ. В 90 % случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников. В 10% отмечается вненадпочечниковая локализация феохромоцитомы – параганглиома в симпатических параганглиях по ходу грудной и брюшной аорты, в воротах почек, в мочевом пузыре.
По клиническому течению различают три формы феохромоцитомы:
Бессимптомная латентная, с очень редкими повышениями АД.
С кризовым течением на фоне нормального АД в межприступный период.
С нетяжелыми гипертоническими кризами на фоне постоянно повышенного АД.
В кризах уровень АД повышается мгновенно в течение нескольких секунд колеблется от 180 до 220 мм рт. ст., максимально до 250-300 мм рт. ст. для систолического АД и до 110-130 мм рт. ст. для диастолического АД. Вне криза АД может находиться в пределах нормальных значений, реже умеренно повышено. Провоцирующими факторами выброса катехоламинов являются физическое и эмоциональное перенапряжение, травма, оперативное вмешательство. Больные испытывают чувство страха, бледны, возникает резкая головная боль пульсирующего характера, сопровождаемая головокружением, сердцебиением, потливостью, тремором рук, тошнотой, рвотой, болями в животе. На ЭКГ регистрируется нарушение процесса реполяризации, нарушения сердечного ритма. Возможно развитие инсульта, инфаркта миокарда [7,8].
Синдром Иценко–Кушинга. Характерны лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена [7,8].
АГ на фоне заболевания щитовидной железы. Гипертиреоз сопровождается симптомами тиреотоксикоза: снижение массы тела при сохраненном аппетите, тахикардия, аритмия, тревожность. Для гипотиреоза характерны повышенная потливость, утомляемость, сонливость, бледность, снижение памяти, склонность к запорам [7,8].
АГ, ассоциированная с синдромом обструктивного апноэ во сне. Чаще встречается у подростков с ожирением. Характерны: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон [21].
Моногенные формы АГ встречаются крайне редко, характерна выраженная резистентная АГ, рефрактерная к стандартной гипотензивной терапии [7-9]:
Синдром мнимого избытка минералокортикоидов – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией в гене HSD11B2 (16q22), кодирующем 11β-гидроксистероиддегидрогеназу. Клинические проявления задержка роста, полиурия, полидипсия появляются в раннем возрасте.
Семейный гиперальдостеронизм, тип 1 (глюкокортикоид-опосредованный гиперальдостеронизм). Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях генов CYP11B1 или CYP11B2, расположенных на длинном плече 8 хромосомы (8q24). Характеризуется повышением синтеза альдостерона. Клинические проявления: задержка роста, полиурия, полидипсия. Нормализация уровня альдостерона на фоне приема глюкокортикоидов.
Семейный гиперальдостеронизм, тип 2. Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное избыточным автономным синтезом альдостерона и связанное с мутацией гена CLCN2, кодирующего хлорный канал 2 типа, расположенного на длинном плече 3 хромосомы (3q27). Характеризуется отсутствием эффекта от глюкокортикоидов.
Семейный гиперальдостеронизм, тип 3. Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене KCNJ5 (11q23), кодирующем G-протеин калиевых каналов. Клинические проявления: раннее развитие тяжелой артериальной гипертензии, задержка роста, полиурия.
Семейный гиперальдостеронизм, тип 4. Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене CACNA1H (16p13), кодирующем кальциевые каналы. Клинические проявления: артериальная гипертензия на первой декаде жизни, вариабельные пороки развития, задержка умственного развития, задержка роста, полиурия.
Семейный гиперальдостеронизм, тип 5. Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене CACNA1D (3p14.3), кодирующем кальциевые каналы. Клинические проявления: артериальная гипертензия на первой декаде жизни, судороги, неврологические нарушения, задержка роста, полиурия.
Синдром Гордона (Псевдогипоальдостеронизм тип 2). Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях в генах WNK4 (17q21.2), WNK1(12p13.3), KLHL3 (5q31), CUL3 (20q36.2), что приводит к нарушению функции эпителиального тиазид-чувствительного натрий-хлорного котранспортера, повышенной реабсобции натрия и формированию объемозависимой АГ. Основные клинические проявления: задержка роста, дисгидроз, мышечная слабость, тошнота.
Синдром Лидла (псевдоальдостеронизм). Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях генов, расположенных на коротком плече 16 хромосомы SCNN1A (12p13.31), SCNN1B (16p12.2-p12.1) и SCNN1G (16p12.2), кодирующих синтез α, β, γ субъединиц амилорид-чувствительного натриевого канала дистальных канальцев почек. Клинические проявления: задержка роста, полиурия, ранний дебют.
Синдром артериальной гипертензии с брахидактилией – наследственное аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена PDE3A (12p12), кодирующего синтез фосфодиэстеразы 3А. Заболевание характеризуется ускоренной пролиферацией гладкомышечных клеток сосудов с развитием периферической вазоконстрикции; дизрегуляцией паратиреоидного гормона с развитием псевдо-гиперпаратироидизма. Характерны низкорослость, брахидактилия, аномалии сосудов головного мозга и спинного мозга.
Методы измерения АД на периферических артериях
Аускультативный метод измерения АД на периферических артериях
Измерение АД на периферических артериях аускультативным методом по Короткову рекомендуется как наиболее точный для выявления АГ у детей [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. При этом АД на периферических артериях у детей измеряют с помощью сфигмоманометра (измерителя артериального давления) механического с анероидным манометром и фонендоскопа (стетоскопа) [1,2,7,8].
Рекомендуется при измерении АД на периферических артериях у детей правильно подобрать манжету, размер которой должен соответствовать окружности плеча пациента [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. При этом окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на середине расстояния между локтевым отростком и акромиальным отростком лопатки. Рекомендуемая ширина манжеты представлена в Приложении А3 (таблица3). Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять 40% окружности плеча, длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента [1,2,7,8].
Рекомендуется проводить измерение АД на периферических артериях у пациента в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре на правой руке*,**, в положении сидя (начиная с 3-х летнего возраста), не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде. Перед началом измерения пациент должен отдохнуть в течение 3-5 минут. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положение и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД [1,2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. * Если у ребенка нет пороков системы дуги аорты, таких как правая дуга аорты или левая дуга аорты с аберрантной правой подключичной артерией; ** при первом измерении АД измеряется на правой и левой руке, в дальнейшем на той руке, где значения более высокие.
Рекомендуется определять уровень САД по началу I фазы тонов Короткова – по первому из серии следующих друг за другом тонов; значение ДАД определять по началу V фазы тонов Короткова [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется провести три измерения АД на периферических артериях с интервалом 3 минуты с вычислением среднего значения второго и третьего измерения у детей для корректной оценки уровня АД [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проводить измерение АД у детей на периферических артериях нижних конечностей в положении лежа на животе [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Манжета накладывается на бедро пациента так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше коленного сгиба, между манжеткой и поверхностью бедра пациента должен проходить указательный палец. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией бедренной артерии в подколенной ямке. Использование несоразмерно большой манжеты дает показатели АД ниже истинных, а маленькой – завышает результаты измерений [1,2,7,8].
Осциллометрический метод измерения артериального давления
Рекомендуется возможное использование автоматического электронного осциллометрического измерителя артериального давления с манжетой на плечо для измерения АД на периферических артериях у детей. При выявлении повышенного АД (любое значение ≥90 центиля для данного роста, пола и возраста) на этом же визите измерение должно быть продублировано дважды аускультативным способом по Короткову [2,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5
Комментарии. При измерении АД на периферических артериях автоматическим электронным осциллометрическим измерителем артериального давления необходимы повторные измерения АД, так как значения первого измерения, как правило, более высокие [2,8].
Измерение АД на периферических артериях у новорожденных и младенцев
Рекомендуется использовать автоматический электронный осциллометрический измеритель артериального давления* с манжетой на плечо для измерения АД на периферических артериях у новорожденных [24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. * автоматический электронный осциллометрический измеритель артериального давления с манжетой на плечо должен иметь сертификат для использования у новорожденных и запрограммирован на исходное значение накачивания манжеты, соответствующее младенцам (обычно ≤ 120 мм рт. ст.);
Правила измерения АД у новорожденных:
- через 1,5 часа после кормления или медицинского вмешательства;
- новорожденный лежит на животе или спине;
- используется соответствующая окружности плеча манжета**;
- измерение на правой верхней конечности;
- после наложения манжеты младенца оставляют в покое на 15 мин. (ребенок спит или спокойно бодрствует);
- выполняется три последовательных считывания АД с 2-х минутными интервалами; если используется автоматизированное устройство, то первый результат обычно отбрасывается.
**Длина манжеты должна составлять от 80% до 100% от окружности руки; предлагается использовать манжеты с отношением ширины к окружности плеча от 45% до 55% [24].
Рекомендуется подтвердить измерением АД на периферических артериях с помощью сфигмоманометра (измерителя артериального давления) механического с анероидным манометром и фонендоскопа (стетоскопа) аускультативным методом и контролировать во время последующих осмотров у бессимптомных младенцев с АД, определенным при использовании автоматического осциллометрического измерителя артериального давления в бодрствующем состоянии >100/60 мм рт. ст. [27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется начать оценку основной причины гипертонии у новорожденных и детей в возрасте до 12 месяцев при подтвержденном с помощью сфигмоманометра (измерителя артериального давления) механического с анероидным манометром и фонендоскопа (стетоскопа) аускультативным методом АД >110/70 мм рт. ст. [27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Данные о нормальных значениях АД у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев ограничены, при этом отсутствуют показатели для определения 95-го процентиля АД. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что АД остается относительно неизменным у детей в интервале между периодом новорожденности и годовалым возрастом, что позволяет использовать для определения АГ у младенцев в возрасте после одного месяца и до 12 месяцев нормативные данные для годовалых детей (см. Приложение А3, табл.2).
Суточное мониторирование артериального давления
Показания к проведению СМАД у детей и подростков
Рекомендуется проведение СМАД у детей и подростков по показаниям [1,2]:
- для подтверждения АГ (и определения ее формы) у детей и подростков со стойким высоким АД на протяжении не менее 1 года;
- при величинах АД по данным офисных измерений, соответствующих 1-ой степени АГ (на трех визитах) для исключения «гипертонии белого халата» (white coat hypertension) и назначения необоснованного гипотензивного лечения;
- для подтверждения АГ при значительных колебаниях АД во время одного или нескольких визитов к врачу;
- при АГ, резистентной к проводимому медикаментозному лечению;
- для оценки контроля АД у детей с поражением органов-мишеней;
- для исключения «маскированной гипертензии» при поражении органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия) и нормальном офисном/клиническом уровне АД;
- у пациентов группы риска по развитию АГ с сахарным диабетом 1 и 2 типа, с хроническим заболеванием почек, с выраженным ожирением с нарушением дыхания во сне, прооперированных по поводу коарктации аорты, с трансплантацией почек, печени, сердца (Таблица 3);
- при нормальном уровне офисного/клинического АД, но при гипертензивном ответе на физическую нагрузку;
- перед началом медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами и в процессе лечения для оценки её эффективности;
- при проведении научных исследований.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Таблица 3. Состояния высокого риска, при которых показано проведение СМАД
Состояния |
Обоснование |
|---|---|
Вторичная АГ: |
Выявление выраженной или ночной АГ, указывающих на высокую вероятность вторичного происхождения АГ |
- хроническая болезнь почек (ХБП) или структурные пороки развития почек |
Выявление маскированной АГ или ночной АГ с целью коррекции уровня АД и замедления прогрессирования патологии почек |
- сахарный диабет 1 или 2 типа |
Оценка аномального суточного ритма АД. Контроль АД снижает риск развития микроальбуминурии |
- трансплантация органов |
Выявление маскированной АГ или ночной АГ для лучшего контроля АД |
- ожирение |
Выявление АГ белого халата и маскированной АГ |
- синдром обструктивного ночного апноэ |
Определение «non-dipping» и увеличение амплитуды и скорости утреннего подъема АД |
- коарктация аорты (после операции) |
Диагностика стойкой и маскированной АГ |
- генетические синдромы и врожденные пороки развития, ассоциирующиеся с АГ (нейрофиброматоз, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Вильямса, коарктация аорты, синдром Ван-Хипеля-Линдау, синдром множественной эндокринной неоплазии) |
АГ, связанная с увеличением плотности стенки артерий, выявляется только с помощью СМАД |
Лечение АГ |
Подтверждение эффективности терапии в течение суток |
Недоношенность в анамнезе |
Выявление «non-dipping» АД |
Научные разработки, клинические испытания |
Позволяет снижать объемы выборок |
Интерпретация результатов СМАД
Интерпретацию результатов СМАД предлагается проводить компетентным специалистом; интерпретировать только записи СМАД надлежащего качества: 40-50 измерений в течение суток, 65% -75% от всех возможных записей [1,28].
Средние значения АД (систолического, диастолического), оцениваются с учетом пола, возраста или длины тела по специальным центильным таблицам, разработанным на основании обследования репрезентативной выборки здоровых детей в возрасте от 5 до 16 лет [30] (см. Приложение А3, таблицы 7-10).
Помимо средних значений систолического, диастолического АД оцениваются [1,28]:
максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;
показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь;
вариабельность АД;
суточный индекс (степень ночного снижения АД);
утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД);
длительность гипотонических эпизодов (индекс времени и индекс площади гипотензии).
Индекс времени (ИВ) гипертензии или «доля повышенного артериального давления» позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток.
В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста, а в ночной период – величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время.
ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 10%.
АГ «белого халата» диагностируется при ИВ гипертензии в диапазоне от 10 до 25%. Лабильная АГ диагностируется при ИВ гипертензии от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при ИВ гипертензии более 50% в дневное и/или ночное время.
Гипертония «белого халата» – состояние, при котором АД при разовых измерениях на визитах к врачу более 95-го процентиля, но значения АД нормальны при измерениях в домашних условиях и по результатам СМАД. Критерии диагностики гипертонии «белого халата» – средние значения САД и ДАД по данным СМАД ниже 95-го процентиля для соответствующего роста, возраста и пола, при этом количество зарегистрированных повышений АД выше 95-го процентиля менее 25%.
Маскированная АГ – нормальные значения АД при разовых/офисных измерениях, но повышенные значения по данным СМАД.
Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.
Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.
Суточный индекс (СИ – степень ночного снижения АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями. По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:
1) нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе – «dippers») - СИ 10-20%;
2) недостаточная степень ночного снижения АД («non-dippers») - 0 < СИ <10%;
3) повышенная степень ночного снижения АД («over-dippers») - СИ > 20%;
4) устойчивое повышение ночного АД («night-peakers») - СИ < 0.
Противопоказания к проведению СМАД и возможные осложнения
Рекомендуется применение метода СМАД у детей и подростков ввиду отсутствия абсолютных противопоказаний [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. При проведении СМАД возможные осложнения: отек предплечья и кисти; петехиальные кровоизлияния; контактный дерматит [1,2].
Не рекомендуется проведение СМАД у детей в возрасте младше 5 лет, которые не могут спокойно переносить процедуру [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Также в настоящее время нет справочных данных для детей с ростом <120 см, что затрудняет интерпретацию показателей СМАД [1,2].
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД. Результаты оценки уровня АД, полученные в процессе 24 часового амбулаторного мониторирования, имеют большее значение для диагностики и выбора тактики ведения пациентов с повышенным АД, чем значения офисного АД [28-30].
Средние значения АД (систолического, диастолического), дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, позволяют диагностировать гипертонию «белого халата» и маскированную АГ [28-30]. Имеется тесная корреляция между значениями амбулаторного и офисного АД у нормотензивных пациентов. Вместе с тем, у лиц с АГ значения систолического АД по данным СМАД более высокие по сравнению с офисными измерениями. Такая закономерность характерна как для детей, так и взрослых.
Синдром гипертонии «белого халата» выявляется у половины детей с высоким нормальным АД и АГ при измерении на визитах у врача [31]. В ряде исследований гипертония «белого халата» не ассоциируется с поражением органов мишеней [30], однако есть данные, что у подростков с гипертонией «белого халата» и с гипертензивным ответом на физическую нагрузку выявлена гипертрофия ЛЖ [32]. Возможность трансформации гипертонии «белого халата» у детей в стабильную АГ во взрослом возрасте требует дальнейшего изучения. Контроль уровня АД у таких детей и подростков должен проводиться по данным СМАД 1 раз в год.
Маскированная АГ встречается в 5,8% среди детей и подростков, у которых проведена СМАД, и чаще всего диагностируется у детей с ожирением и вторичной АГ (на фоне хронической болезни почек – ХБП и корригированной коарктации аорты), ассоциируется с риском поражения органов-мишеней [35]. Вероятность развития постоянной АГ у пациентов с маскированной АГ гораздо выше (7/100 больных в год) по сравнению с нормотензивными пациентами (0,6/100 больных в год) поданным 3-летнего наблюдения [34].
Результаты, полученные при СМАД, более информативны для предсказания повреждения органов-мишеней и более воспроизводимы, по сравнению со значениями однократного офисного измерения АД [28].
Программирование мониторов (план измерений)
План измерений предусматривает установление дневного (06.00—24.00) и ночного (00.00—06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период – 1 раз в 15 минут, в ночной период – 1 раз в 30 минут. Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки «событие» на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) – примерно через 1 час после, а дневного – за 1 час до нажатия кнопки «событие». При статистической обработке данных, смещение дневного периода на ± 1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после переноса данных из монитора в компьютер.
Методика установки монитора
Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (см. Приложение А3 табл.3). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т.п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка «arteria» находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх манжеты другую одежду. После установки монитора необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение.
Во время проведения СМАД ритм жизни ребенка должен быть обычным, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке, ребенок или его родители должны сделать соответствующую запись в дневнике. О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент, если пациент шел или бежал, необходимо остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой «внеочередное измерение», которую пациент может нажать при возникновении приступа головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС. При программировании мониторов целесообразно отключить предупредительный звуковой сигнал и дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений АД.
Измерение артериального давления на периферических артериях в домашних условиях
Рекомендуется измерение АД на периферических артериях в домашних условиях у детей по клиническим показаниям: пациентам, получающим антигипертензивные средства; при подозрении на гипертонию «белого халата»; условиях, при которых необходим строгий контроль АД (пациенты с высоким риском) [7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Домашний мониторинг АД (или самоконтроль АД) не должен использоваться для диагностики АГ, гипертонии на «белый халат» и маскированной гипертензии, но может быть полезным дополнением к клиническому измерению АД и данным СМАД после диагностики АГ.
Многочисленные исследования показали, что родители могут проводить повторные измерения АД детям дома. Измерение дома (или самоконтроль) АД включает удобство и возможность получения повторных измерений с течением длительного времени. Кроме того, автоматические электронные осциллометрические измерители артериального давления просты в использовании, позволяют избежать потенциальные ошибки, такие как неточное сообщение и предпочтение цифр при записи АД [7,8].
Рекомендуется измерять АД на периферических артериях в домашних условиях с помощью автоматического электронного осциллометрического измерителя артериального давления ежедневно в течение не менее 7 дней, как утром, так и вечером, у детей и подростков с целью дополнительной оценки АД [7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Измерение АД проводится в тихой комнате, пациент находится в положении сидя, спина и рука поддерживаются, после 5 минутного отдыха. Выполняется два измерения через 1-2 минуты и рассчитывается среднее значение АД. «Домашнее» артериальное давление» – это среднее значение этих показаний. Значения АД в первый день измерений исключаются из анализа.
Есть несколько практических проблем с использованием домашнего измерения АД. Нет консенсуса относительно того, сколько домашних измерений в течение какого периода времени необходимо для оценки АД у детей. Отсутствуют нормативные данные для оценки АД у детей (за исключением единственного сравнительно небольшого исследования) [7]. Кроме того, необходимо учитывать, что только несколько автоматизированных устройств были проверены для использования в педиатрической популяции, а доступные размеры манжет для них ограничены [7,8].
Критерии установления диагноза, принципы формулировки диагноза
Сроки скрининга и показания к измерению АД у детей
Рекомендуется проводить измерение АД на периферических артериях у детей, начиная с возраста 3-х лет. Частота измерения АД на визитах у врача-педиатра составляет 1 раз в год [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. В течение нескольких лет широко дебатировался вопрос необходимости скрининга АД и его сроках в педиатрической популяции. В рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии [7] и Американской академии педиатрии сделано заключение о проведении скрининга АД всем детям и подросткам начиная с возраста 3 лет [8], что позволяет проводить раннюю диагностику бессимптомных форм АГ в детском возрасте.
Рекомендуется проводить измерение АД на периферических артериях при каждом посещении врача-педиатра при отнесении ребенка или подростка в группу риска по формированию АГ с целью раннего выявления повышенного уровня АД [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. К группе риска относятся дети и подростки с избыточной массой тела и/или ожирением (ИМТ ≥95 процентиля), с хроническими заболеваниями почек, с сахарным диабетом 1 и 2 типа, с коарктацией аорты (в т.ч. у прооперированных детей), пациенты, принимающие лекарственные средства, повышающие АД, а также дети с симптомами, потенциально связанными с гипертензией (головные боли, носовые кровотечения) [2,7,8].
Рекомендуется проводить измерение АД на периферических артериях детям с рождения до 3-х лет при отнесении ребенка к группе риска по развитию АГ с целью раннего выявления повышенного уровня АД [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Показанием для отнесения ребенка к группе риска по развитию АГ являются [2,7,8]:
недоношенность при сроке гестации менее 32 недель, низкая масса тела при рождении;
наличие неонатальной патологии, потребовавшей реанимационных мероприятий;
наличие врожденных пороков сердца, в том числе прооперированных;
повторные эпизоды инфекции мочевыделительной системы в анамнезе, стойкая гематурия и (или) протеинурия;
наличие хронического заболевания почек (хронической почечной недостаточности) или урологических аномалий;
наличие врожденных заболеваний почек в семейном анамнезе;
произведенная трансплантация органа или костного мозга;
наличие злокачественного заболевания;
использование препаратов, повышающих АД;
наличие у ребенка системных заболеваний, которые могут проявляться АГ (нейрофиброматоз, туберозный склероз, серповидно-клеточная анемия и пр.);
случаи доказанной внутричерепной гипертензии.
Алгоритм оценки уровня артериального давления
Рекомендуется проводить оценку уровня АД у детей и подростков до 16 лет с использованием специальных упрощенных центильных таблиц, составленных с учетом пола, возраста и длины тела пациентов, основанных на результатах популяционных исследований [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Диагностические критерии АГ у детей базируются на концепции увеличения уровня АД с возрастом и зависимости уровня АД от площади поверхности тела. В связи с этим, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, основанная на единых критериях, для детей не применима. Она может быть использована только у подростков старше 16 лет, у которых зависимость АД от параметров веса и роста менее выражена [1,2,7-9].
Критерии оценки уровня АД и классификация артериальной гипертензии у детей и подростков представлены выше в разделе 1.5.
Этапы оценки АД у детей (Приложение Б схема 1):
1) Вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты.
2) Сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (см. Приложение А3, таблицы 4-6).
3) Сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами от 2 недель до 6 месяцев, с 90-м и 95-м процентилями АД, представленным в Российских рекомендациях 2009 года [1], соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (см. Приложения Г4-Г6) для определения критериев нормального АД, высокого нормального АД или артериальной гипертензии. Значения 90 и 95 процентиля АД у новорожденных и детей первого года жизни представлены в Приложение А3, таблицы 1-2.
У подростков старше 16 лет рекомендуется использовать единые критерии диагностики: нормального АД – менее 130/85 мм рт. ст., высокого нормального АД ≥ 130/85 мм рт. ст. и < 140/90 мм рт. ст. и артериальной гипертензии ≥ 140/90 мм рт. ст. [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Артериальная гипертензия подразделяется на две степени. Уровень АД при АГ 1 степени варьирует от 95-го до 99-го процентиля + 5 мм рт. ст. для детей младше 16 лет и 140-159/90-99 мм рт. ст. для подростков старше 16 лет. Уровень АД при АГ 2 степени более 99-го процентиля + 5 мм рт. ст. для детей младше 16 лет и ≥160/100 мм рт. ст. для подростков старше 16 лет.
Рекомендуется тщательный анализ данных семейного анамнеза у всех пациентов с АГ с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Выясняется наличие в семье (родители, бабушки и дедушки, сибсы) артериальной гипертензии, сахарного диабета и других сердечно-сосудистых заболеваний, наследственных заболеваний почек (поликистоз, синдром Альпорта и др.) [1,2,7-9].
Рекомендуется провести анализ анамнеза жизни всем пациентам с АГ с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Уточняется патология беременности и родов, особенности течения раннего возраста (недоношенность, внутриутробная задержка развития, бронхолегочная дисплазия, внутриутробная гипоксия, гипоксия на первых месяцах жизни, катетеризация пупочной артерии, тромбоз почечных артерий/вен и др.), характер вскармливания) [1,2,7-9].
Рекомендуется у всех пациентов с АГ тщательно выяснить наличие сопутствующих заболеваний, являющихся причиной вторичной АГ [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. К ним относятся хронические болезни почек, включая наследственные и приобретенные заболевания, эндокринная патология; неврологическая патология. Собираются данные о болезнях сердца и системных заболеваниях соединительной ткани [1,2,7-9].
Рекомендуется уточнить у всех пациентов прием лекарственных средств, повышающих АД [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. К лекарственным средствам, которые могут повышать АД, относят: симпатомиметики центральные (N06BA), кортикостероиды системного действия (H02A), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (М01А), неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (N06AA), гормональные контрацептивы системного действия (G03A), ингибиторы кальциневрина (L04AD), и другие стимуляторы, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки) (см. Приложение А3, таблица 11).
Рекомендуется у всех пациентов проанализировать особенности клинического течения АГ [1,2,7-9]:
- клинические симптомы – жалобы (головная боль, рвота, гипертонические кризы, вертиго, нарушения зрения, носовые кровотечения, лицевой паралич, судороги, синкопы, боли в груди, тахикардия);
- наличие гипертонических кризов;
- возраст дебюта АГ и продолжительность АГ; уровень АД (обычный, максимальный, вариабельность);
- проводимую в настоящее время и ранее гипотензивную терапию и ее эффективность.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется у всех пациентов оценить наличие предрасполагающих факторов и сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1,2,7-9]:
- сахарный диабет;
- дислипидемия;
- повышение массы тела и ожирение;
- нарушение сна (храп, апноэ);
- нарушение пищевых привычек (избыточное потребление поваренной соли, склонность к досаливанию пищи);
- низкий уровень физической активности;
- черепно-мозговая травма;
- травма живота;
- преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков – до 10 лет);
- употребление алкоголя, курение;
- неблагоприятные психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Анамнестические данные имеют крайне важное значение для установления этиологии АГ, выяснения провоцирующих факторов, определения особенностей клинического течения заболевания [1,2,7-9].
-
Рекомендуется всем пациентам с АГ физикальное исследование, включающее [1,2,7-9]:
антропометрические исследования (измерение массы тела, измерение роста и определение окружности талии) – вычисление индекса массы тела (индекса Кетле) как отношения массы тела в кг к квадрату длины тела в м2 с оценкой его клинической значимости (см. Приложение А3, таблица 12);
измерение АД на периферических артериях верхних и нижних конечностей: при АГ АД на верхних и нижних конечностях повышено, АД на руках равно или незначительно превышает таковое на нижних конечностях. При коарктации аорты АД на ногах ниже по сравнению с АД на руках;
осмотр кожных покровов: при визуальном осмотре терепевтическом следует обратить внимание на «черный» акантоз (acanthosis nigricans); пятна цвета «кофе с молоком»; сетчатое ливедо (livedo reticularis); стрии; нейрофиброматозные узлы; подмышечные веснушки; повышенная влажность кожи; бледность; холодные ладони, стопы;
исследование области шеи: пальпация терапевтическая с целью выявления увеличения щитовидной железы, набухания яремных вен, аускультация при сосудистой патологии с целью выявления шума над сонной артерией;
исследование сердечно-сосудистой системы: пальпация терапевтическая с исследованием пульса на периферических артериях на обеих руках (асимметрия пульса на лучевых артериях), на бедренных артериях (ослабленный пульс);; определением верхушечного толчка, сердечного толчка; аускультация терапевтическая с целью измерения частоты сердцебиения, выявления сердечных щелчков, III и IV тонов сердца; систолического шума, шума на спине, (коарктация аорты, стеноз аорты);
исследование органов дыхания: перкуссия терапевтическая, аускультация легких с целью выявления физикальных признаков поражения (тахипное, хрипы);
исследование органов брюшной полости: перкуссия терапевтическая, пальпация терапевтическая с целью выявления объемных образований, патологической пульсации, гепатоспленомегалии; аускультация терапевтическая с целью выявления шума над брюшной аортой, над почечными артериями;
исследование неврологического статуса: симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики; нарушения иннервации III и VI пар черепно-мозговых нервов, гемипарезы (осложнения инсультов);
оценка полового развития по шкале Таннера (см. Приложение А3, табл.13), также исключается вирилизация (врожденная адреналовая гиперплазия).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Клиническое обследование проводится для диагностики первичной или вторичной АГ и определения стадии заболевания, выявления поражения органов-мишеней, выявления сопутствующих факторов риска ССЗ [1,7,8].
В таблице 4 суммированы клинические симптомы, помогающие проводить определение причины вторичной АГ.
Таблица 4. Признаки, свидетельствующие о возможном вторичном характере АГ
Признак |
Возможная причина |
|---|---|
Тахикардия |
Гипертиреоз, феохромоцитома, нейробластома |
Ослабление пульса на нижних конечностях; резкое снижение АД на ногах по сравнению с АД, измеренным на руках |
Коарктация аорты |
Экзофтальм |
Гипертиреоз |
Изменения сосудов сетчатки* |
Выраженная АГ, часто имеющая вторичный характер |
Гипертрофия миндалин и аденоидов, храп в анамнезе |
Ночное апноэ |
Задержка роста |
Хроническая болезнь почек |
Задержка роста, ожирение |
Синдром Кушинга |
Грудопоясничное ожирение |
Синдром резистентности к инсулину |
Бледность, гиперемия, потливость |
Феохромоцитома |
Акне, гирсутизм, стрии |
Синдром Кушинга, злоупотребление анаболиками |
Пятна цвета «кофе с молоком» |
Нейрофиброматоз |
Аденома сальных желез |
Туберозный склероз |
Сыпь по типу бабочки |
Системная красная волчанка |
Черный акантоз |
Сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром |
Анемия |
Заболевания почек |
Боли в области сердца, сердцебиение |
Заболевания сердца |
Гипертелоризм сосков |
Синдром Шерешевского-Тернера |
Сердечные шумы |
Коарктация аорты |
Шум трения перикарда |
Перикардит |
Усиленный верхушечный толчок* |
Гипертрофия левого желудочка |
Образование в брюшной полости |
Опухоль Вильмса, нейробластома, феохромоцитома |
Шум в эпигастральной области или в боковых отделах живота |
Стеноз почечной артерии |
Пальпируемые почки |
Поликистозная болезнь почек, гидронефроз, мультикистоз перерождение почки |
Неопределенность пола или вирилизация гениталий |
Врожденная гиперплазия коры надпочечников |
Инфекция мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гематурия, отеки, слабость, травма живота в анамнезе |
Заболевания почек |
Артриты |
Системные заболевания соединительной ткани |
Мышечная слабость |
Гиперальдостеронизм, синдрома Лидлла |
Гипокалиемия, головная боль, головокружение, полиурия, никтурия |
Ренинома (ренин-секретирующая юкстагломерулярная опухоль почки) |
Мышечная слабость, гипокалиемия |
Моногенные формы АГ (синдромы Лиддла, «мнимого избытка минералокортикоидов», глюкокортикод-опосредованный альдостеронизм) |
Рекомендуется всем пациентам клиническая оценка состояния вегетативной нервной системы [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. С целью выявления нарушений вегетативной нервной системы пациентам проводится оценка исходного вегетативного тонуса по клинической таблице А.М. Вейна с соавт., модифицированной для детей Н.А. Белоконь с соавт. (см. Приложение А3, таблица 14), в которой зафиксированы клинические, электрофизиологические и лабораторные показатели. В норме число ваготонических сиптомов не превышает 8, число симпатикотонических симптомов не более 4.
Особенно актуальна оценка исходного вегетативного тонуса у пациентов с синдромом гипертензии «белого халата» и лабильной артериальной гипертензией для включения в план лечения дифференцированной коррекции вегетативных нарушений.
Рекомендуется всем пациентам с АГ проведение исследований для выявления заболеваний почек:
Общий (клинический) анализ мочи (микроскопическое исследование осадка мочи для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей) [1,2,7-9];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации) [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Определение расчетной скорости клубочковой фильтрации в детском возрасте проводится по модифицированной «прикроватной» формуле Schwartz от 2009 г (рСКФ= 41.3 х (рост, см/Cr)), или уравнение Schwartz–Lyon (2012 г.) или рост-зависимую формулу Pottel (2012 г.) при условии, что лабораторный метод определения креатинина будет стандартизирован по масс-спектрометрии. У детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет следует использовать формулу Pottel по экспоненте (2012 г.) или FlandersMetadata (2014 г.) [35]. У детей старше 16 лет для подсчета СКФ использовать формулу 2009 CKD-EPI (с расчетом по креатинину крови) или 2012 CKD-EPI (с расчетом по креатинину и цистатину С крови), используемую в клинической практике для пациентов старше 18 лет [7].
Определение повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови чаще ассоциировано с избыточной массой тела.
Рекомендуется всем пациентам с АГ определение альбумина в моче (в суточной моче и/или утренней порции мочи), определение количества белка в суточной моче, исследование уровня креатинина в моче (для расчета отношения альбумин/ креатинин) с целью оценки поражения почек как органа – мишени [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови) всем пациентам с АГ для выявления нарушений липидного обмена [1,2,7-9].
Рекомендуется исследование мочи методом Зимницкого, определение количества белка в суточной моче, определение альбумина в моче пациентам при подозрении на ренальный генез АГ для выявления изменений (протеинурии, альбуминурии и/или нарушений концентрационной функции почек) [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение глюкозотолерантного теста и/или исследование уровня гликированного гемоглобина в крови пациентам с ожирением/или избыточной массой тела или с уровнем глюкозы крови натощак ≥5,6 ммоль/л для выявления нарушений углеводного обмена [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина в крови пациентам при сочетании АГ и ожирения для выявления нарушений углеводного обмена [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется исследование уровня метанефринов в крови, исследование уровня метанефринов в моче, исследование уровня метилированных катехоламинов в крови, исследование уровня катехоламинов в моче пациентам с подозрением на феохромоцитому, при кризовом течении АГ с целью выявления повышенного уровня катехоламинов [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется исследование уровня ренина в крови, исследование уровня альдостерона в крови пациентам с АГ с целью оценки активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при подозрении на реноваскулярную гипертензию, первичный гиперальдостеронизм, на минералокортикоид-зависимые заболевания, моногенные формы артериальной гипертензии [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Высокая активность ренин-альдостероновой системы характерна для реноваскулярной гипертензии (преимущественно за счет повышения ренина), первичного гиперальдостеронизма (повышение альдостерона). Очень низкая ренин-альдостероновой системы характерна для минералокортикоид-зависимых заболеваний и некоторых моногенных форм артериальной гипертензии.
Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови, определение содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови пациентам с АГ при подозрении на патологию щитовидной железы с целью выявления гипертиреоза/ гипотиреоза [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови, а также двух тестов из следующих: исследование уровня кортизола в суточной моче, исследование циркадного ритма кортизола в плазме крови, исследование уровня кортизола слюны в 23.00, проведение супрессивного 48-часового теста с #дексаметазоном** (при весе > 40 кг – по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 48 часов; при массе < 40 кг – из расчета 30 мкг/кг/сут. в течение 48 ч.). детям с АГ при подозрении на болезнь Иценко-Кушинга с целью исключения АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма [1,2,7-9,36,37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови, супрессивный тест с 1 мг #дексаметазона** чаще используется во взрослой популяции, так как у детей получены данные о его более низкой чувствительности и специфичности [37].
#Применение препарата у детей off label: вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня ионизированного кальция в крови пациентам с АГ при подозрении на гиперпаратиреоидизм с целью выявления повышенного уровня паратиреоидного гормона и оценки уровня кальцемии (гиперкальциемия, нормокальциемия) [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование пациентам с злокачественной АГ, рефрактерной к гипотензивной терапии с целью исключения синдромальных/моногенных форм АГ: синдром мнимого избытка минералокортикоидов (мутации в гене HSD11B2); глюкокортикоид-опосредованный гиперальдостеронизм (CYP11B1 или CYP11B2); псевдоальдостеронизм, синдром Лиддла (SCNN1A , SCNN1B и SCNN1G; псевдогипоальдостеронизм тип 2, синдром Гордона (мутации в генах WNK4, WNK1, KLHL3, CUL3 [1,2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Данные состояния подозреваются при злокачественной рефрактерной гипертензии в сочетании с низким уровнем ренина, семейной истории раннего дебюта гипертензии/смерти от цереброваскулярных заболеваний. Выявление мутантного гена позволяет верифицировать причину АГ и в ряде случаев провести патогенетическую терапию. При синдромальных формах АГ: врожденной гиперплазии надпочечников (дефицит 11 β -гидроксилазы, 17 α -гидроксилазы, нейрофиброматоз, болезнь Гиппеля-Линдау и синдромы множественной эндокринной неоплазии) также показано молекулярно-генетическое обследование.
Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых факторов риска. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний [1,2,7-9].
При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного с диагностированной АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе предлагаются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки факторов риска [1,2,7-9].
Рекомендуется проведение суточного мониторирования АД (СМАД) всем пациентам с АГ старше 5-летнего возраста [2-4,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Показания и критерии оценки СМАД изложены выше в разделе «Суточное мониторирование артериального давления». СМАД позволяет верифицировать начальные отклонения в величине суточного АД, проводить дифференциальную диагностику АГ, определяя лабильную и стабильную АГ, диагностировать маскированную гипертензию [2,33,34], оценивать эффективность терапии [31]. Данные СМАД у детей позволяют избежать гипердиагностики АГ за счет выявления избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачебным осмотром – феномен «гипертонии на белый халат» и назначения необоснованной гипотензивной терапии [2,30,32].
Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с АГ [2,7-9,38,39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Эхокардиография (Эхо-КГ) – обязательный метод диагностики при АГ, позволяет исключить органическую патологию сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца кардиомиопатию, выявить: признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиографическим критерии гипертрофии изложены в разделе поражение органов мишеней. ЭхоКГ-критерии ремоделирования миокарда изложены в разделе «Диагностика поражения органов-мишеней».
Рекомендуется повторное проведение эхокардиографии пациентам с АГ для оценки динамики состояния миокарда с интервалом 6–12 месяцев [2,7-9,38,39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) рекомендуется всем пациентам с АГ [2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. ЭКГ позволяет оценить признаки гипертрофии миокарда, перегрузки предсердий и состояние конечной части желудочкового комплекса. Электрокардиографическими критериями гипертрофии миокарда левого желудочка являются индекс Соколова-Лайона (SVl + RV5-6>35 мм) и Корнельское произведение (RAVL + SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс). Вместе с тем ЭКГ критерии гипертрофии миокарда у детей обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью [7].
Рекомендуется офтальмоскопия всем пациентам с АГ [2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Офтальмоскопия – обязательный метод диагностики при АГ; позволяет обнаружить изменения, связанные с повышением АД: сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна.
Рекомендуется проведение УЗИ почек всем пациентам с АГ для исключения объемных образований почек, врожденных аномалий, поликистоза [2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнение дуплексного сканирования артерий почек пациентам с АГ при подозрении на стеноз почечных артерий для сонографической визуализации сосудов почек и регистрации параметров кровотока [2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Стеноз почечных артерий предполагается при АГ 2-й степени, чаще диастолического или систоло-диастолического характера, у детей без избыточной массы тела, нередко с гипокалемией.
Рекомендуется проведение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы, сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с функциональными пробами пациентам при подозрении на ренальный/ вазоренальный генез АГ для оценки перфузии и функции почек [2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии почек с контрастированием, внутривенной урографии пациентам с обязательной рентгенограммой в ортоположении при подозрении на ренальный/вазоренальный генез АГ для визуализации размеров и структуры почек и почечных сосудов [2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Ренальный/вазоренальный генез АГ предполагается при АГ 2-й степени, повышении ДАД, увеличении размеров почки при проведении УЗИ, возможна гипокалиемия, аускультативное определение шума в эпигастрии [2,7,8].
Рекомендуется проведение компьютерно-томографической ангиографии одной анатомической области, компьютерно-томографической ангиографии аорты, ангиографии сосудов почек пациентам с АГ при подозрении на врождённую и приобретённую патологию аорты или почечных сосудов для визуализации аорты и/или почечных сосудов [2,7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Ангиография сосудов почек является золотым стандартом верификации патологии почечных артерий.
Рекомендуется проведение рентгенографии кисти пациентам с АГ при подозрении на гиперпаратиреоидизм, пациентам с низкорослостью для выявления характерных костных проявлений (остеопороз, низкотравматичные переломы и фиброзно-кистозный остеит) [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение теста с однократной физической нагрузкой меняющейся интенсивности с использованием эргометра (велоэргометрия, тредмил-тест) с целью выявления гипертензивной реакции АД на физическую нагрузку у пациентов с АГ [2,7,40,44].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Является желательным методом диагностики. По данным длительных исследований показано, что уровень АД во время физической нагрузки достоверный предиктор уровня АД в покое в дальнейшей жизни [3,4]. Гипертензивная реакция АД на физическую нагрузку часто выявляется у пациентов с гипертонией «белого халата» [34,44]. Гипертензивная реакция АД на физическую нагрузку также ассоциируется с развитием гипертрофии левого желудочка и ремоделирования сосудистой стенки [42]. По данным рекомендаций по ведению больных с АГ у взрослых нормотензивным пациентам с гипертензивной реакцией на нагрузку должно проводиться СМАД для исключения маскированной гипертензии [38].
Не рекомендуется в рутинной клинической практике у детей с АГ проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, дуплексного сканирования интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий [2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. У взрослых пациентов с АГ позволяет выявить признаки ремоделирования (гипертрофии) брахиоцефальных артерий по увеличению толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМ) более 0,9 мм. Утолщение комплекса «интима-медиа» более 1,3 мм или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии расценивается как признак ее атеросклеротического поражения [3,4,38]. Однако у детей до настоящего времени отсутствуют референсные значения этого показателя, в связи с чем, рутинное проведение исследования сосудов с целью поиска ранних признаков атеросклероза, например, измерение скорости пульсовой волны каротидного комплекса интима-медиа, детям не целесообразно [2,7,8].
Дифференциальная диагностика первичной и вторичной артериальной гипертензии
Первичная артериальная гипертензия, в большинстве случаев выявляется у детей старше 6 лет, на фоне отягощенной наследственности по АГ у родственников 1-й и 2-й степени родства, часто на фоне избыточной массы тела или ожирения. Уровень повышения АД, как правило, более высокий при вторичной АГ по сравнению с первичной. При первичной АГ чаще выявляется систолический характер гипертензии, при вторичной – систоло-диастолический. Окончательная постановка диагноза возможна после исключения вторичных причин АГ.
Ренальная и вазоренальная АГ. Первое место по представленности среди симптоматических АГ занимает почечная и вазоренальная гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологией почек и почечных сосудов. Основные причины ренальной АГ: приобретенные заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит, новообразования почки) и наследственная патология почек (наследственный поликистоз почек, синдром Альпорта). Патогенез симптоматической гипертонии при заболевании почек обусловлен: повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушением водно-солевого обмена с подавлением активности депрессорной функции почек, нарушением продукции кининов и простагландинов. Основные причины вазоренальной гипертензии: пороки развития почечных сосудов, фибро-мышечная дисплазия почечных сосудов; аортоартериит; узелковый периартериит. Клиническими маркерами вазоренальной гипертензии являются: выраженная АГ 2 степени, чаще диастолического характера, в большинстве случаев пациенты имеют нормальную массу тела, возможен систолический шум в области проекции почечных артерий (в области брюшной полости), асимметрия АД на конечностях, возможен распространенный артериоспазм и нейроретинопатия. Характерно повышение уровня ренина на фоне снижения почечного кровотока. Инструментальное исследование для верификации диагноза должно включать: дуплексное сканирование артерий почек, сцинтиграфию почек и мочевыделительной системы, ангиографию сосудов почек или магнитно-резонансную томографию, урографию с контрастированием.
Врожденный стеноз почечных артерий – наиболее частая причина реноваскулярной гипертонии у детей. Характерно высокое, стойкое повышение АД, преимущественно диастолического характера, рефрактерное к проводимой гипотензивной терапии. Физикально часто прослушивается систолический шум в области пупка, а также в эпигастральной области, соответствующей месту отхождения почечной артерии от брюшной аорты. Рано развиваются изменения в органах мишенях: гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения на глазном дне.
Фибромышечная дисплазия почечных артерий чаще встречается у лиц женского пола. По данным ангиограмм стеноз чаще локализуется в средней части почечной артерии. Артерия имеет вид четок, коллатеральная сеть не выражена. Основной вид лечения – транслюминальная баллонная ангиопластика почечной артерии, стентирование почечных артерий.
Аорто-артериит неспецифический – «болезнь отсутствия пульса» или болезнь Такаясу является относительно редкой патологией у детей. Клинические проявления заболевания характеризуются выраженным полиморфизмом. На начальной стадии заболевания преобладают общие воспалительные симптомы, проявляющиеся повышением температуры тела, миалгиями, артралгиями, узловатой эритемой. Эти изменения соответствуют начальной стадии сосудистого воспаления. Дальнейшие клинические проявления связаны с развитием стенозирования артерий, с последующей ишемией соответствующего органа. Клиническая симптоматика при болезни Такаясу характеризуются асимметрией или отсутствием пульса и АД на лучевых артериях, определяется систолический шум над пораженными артериями. Характерно поражение аортального клапана (недостаточность) и митрального клапана (недостаточность), развитие миокардита, возможна легочная гипертензия, симптомы сердечной недостаточности. АГ имеет злокачественный характер и связана со стенотической и тромботической окклюзией почечных артерий, аортальной регургитацией с повреждением барорецепторов каротидного и аортального синусов, снижением эластичности аорты, стенозом сонных артерий, приводящих к ишемии мозга и раздражению хеморецепторов и вазомоторных центров продолговатого мозга.
Узелковый периартериит. Заболевание характеризуется злокачественной АГ, специфическими изменениями со стороны кожи в сочетании с абдоминальными и коронарными болями, полиневритами, гипертермией, выраженными воспалительными изменениями со стороны крови. В основе заболевания лежит васкулит мелких и средних артерий, приводящий к поражению почечных артерий. Верифицируется диагноз с помощью биопсии кожи.
Коарктация аорты встречается у 8% больных с врожденными пороками сердца, является наиболее частой причиной АГ у детей раннего возраста. Клиническая картина зависит от места, степени сужения аорты и развития коллатералей. Основной симптом отсутствие или ослабление пульса на нижних конечностях, при этом пульс на верхних конечностях усилен. АД на руках равно или значительно выше, чем на АД ногах. В тяжелых случаях АД на ногах ниже на 20 мм рт. ст. и более по сравнению с АД на руках. Выслушивается грубый систолический шум над сердечной областью, над ключицами, проводящийся на спину. При рентгенографии выявляется кардиомегалия у детей первого года жизни. У детей старшего возраста при поздней диагностике, при развитых коллатералях выявляется узурация ребер в местах локализации межреберных артерий. Розовая окраска кожи лица и груди сочетается с бледной холодной кожей на нижних конечностях. Часто имеется пульсация в яремной ямке и области сонных артерий. На коже грудной клетки образуется обширная сеть коллатералей. Основной метод лечения – хирургический. Следует подчеркнуть, что даже после успешной операции резекции коарктации аорты с наложением аностомоза сохраняется высокий риск развития АГ, который составляет пациентов, составляя от 17 до 77% [47,48]. При этом значение АД при визитах к врачу, как правило, в норме, а АГ выявляется чаще при домашних измерениях, или по данным СМАД. Для диагностики АГ после оперативного лечения коарктации аорты обязательно следует проводить СМАД для выявления маскированной гипертензии [49].
Артериальная гипертензия эндокринного генеза. Согласно эпидемиологическим данным, вторичные формы АГ, обусловленные эндокринными причинами, являются достаточно редким состоянием (0,05% - 6%) [36]. Особенностями эндокринных форм АГ являются кризовое течением АГ, резистентность или недостаточная эффективность стандартной гипотензивной терапии (целевые значения АД не достигнуты, несмотря на титрацию доз медикаментов и их комбинации), дебют заболевания ранее 6 летнего возраста. Перечень диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ эндокринного генеза представлен в таблице 5.
Таблица 5. Перечень диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ эндокринного генеза
Наименование патологии |
Лабораторные и диагностические процедуры |
|---|---|
Заболевания щитовидной железы |
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) в крови, ; определение содержания антител к тиреопероксидазе в определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови. |
Феохромоцитома |
Исследование уровня метанефринов в роки, исследование уровня метилированных катехоламинов в крови и суточной моче Визуализирующее обследование (УЗИ надпочечников; КТ или МРТ надпочечников), проводится только при повышенном уровне метанефрина и/или норметанефрина. |
Синдром Иценко-Кушинга |
Исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови, а также двух тестов из следующих: исследование уровня кортизола в суточной моче, исследование циркадного ритма кортизола в плазме крови, исследование уровня кортизола слюны в 23.00, проведение супрессивного 48-часового теста с #дексаметазоном** (при весе > 40 кг – по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 48 часов; при массе < 40 кг – из расчета 30 мкг/кг/сут. в течение 48 ч.) [36]. Дальнейшее обследование : КТ, МРТ головного мозга и надпочечников, исследование крови, взятой раздельно из левого и правого кавернозных синусов и др. показано только при подтверждении автономной продукции кортизола. |
Первичный гиперальдостеронизм |
Исследование уровня калия в крови, исследование уровня ренина в крови, исследование уровня альдостерона в крови; При определении альдостерон-ренинового (А/Р) соотношения, указывающего на первичный гиперальдостеронизм (А/Р соотношение > 30 при определении активности ренина плазмы и > 10 при определении прямой концентрации ренина плазмы) предлагается р углубление обследования для определения формы и топики гиперальдостеронизма (раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вены; - проба с #дексаметазоном** (при весе > 40 кг – по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 48 часов; при массе < 40 кг – из расчета 30 мкг/кг/сут. в течение 48 ч.) [36] используется для исключения моногенных форм семейного гиперальдостеронизма, визуализация надпочечников (УЗИ надпочечников, КТ или МРТ надпочечников; молекулярно-генетическое исследование (мутации в генах HSD11B2; CYP11B1, CYP11B2, SCNN1A (12p13.31), SCNN1B и SCNN1G (16p12.2) WNK4 (17q21.2), WNK1(12p13.3), KLHL3 (5q31), CUL3 (20q36.2). |
Гиперпаратиреоидизм |
Исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови; рентгенография кисти. |
# Применение препарата у детей off label: вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии. После получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Моногенные формы АГ включают:
Синдром мнимого избытка минералокортикоидов;
Глюкокортикоид-опосредованный гиперальдостеронизм (псевдогиперальдостеронизм, тип 1);
Псевдогипоальдостеронизм тип 2 (синдром Гордона);
Псевдоальдостеронизм (синдром Лиддла);
Заболевания характеризуются тяжелым течением АГ, рефрактерностью к стандартной гипотензивной терапии.
Синдром мнимого избытка минералокортикоидов – аутосомно-рецессивное заболевание возникает при мутациях в гене HSD11B2, локализуемом на длинном плече 16 хромосомы (16q22), приводящих к нарушению метаболизма кортизола. Клинические проявления задержка роста, полиурия. Основные лабораторные критерии: гипокалемия, метаболический алкалоз, низкий ренин и альдостеронкрови, минералокортикоиды в норме, снижение АКТГ.
Глюкокортикоид-опосредованный гиперальдостеронизм (псевдогипе-ральдостеронизм, тип 1). Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях генов CYP11B1 или CYP11B2 расположенных на длинном плече 8 хромосомы. Клинические проявления задержка роста, полиурия. Характеризуется нарушением метаболизма кортизола. Основные лабораторные критерии: гипокалемия, метаболический алкалоз, низкий ренин, альдостерон высокий, нормализация уровня альдостерона на фоне приема глюкокортикоидов.
Псевдогипоальдостеронизм тип 2, синдром Гордона. Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях в генах WNK4 (17q21.2), WNK1 (12p13.3), KLHL3 (5q31), CUL3 (20q36.2), что приводит к нарушению функции эпителиального тиазид-чувствительного натрий-хлорного котранспортера, повышенной реабсобции натрия и формированию объемозависимой АГ. Основные клинические проявления: задержка роста, дизгидроз, мышечная слабость, тошнота; лабораторные критерии: гиперкалемия при нормальной скорости клубочковой фильтрации, гиперхлоремический метаболический алкалоз, низкий ренин и альдостерон плазмы.
Псевдоальдостеронизм (синдром Лиддла). Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях генов расположенных на коротком плече 16 хромосомы SCNN1A (12p13.31), SCNN1B и SCNN1G (16p12.2). Клинические проявления задержка роста, полиурия. Характеризуется нарушением активности почечного амилорид чувствительного эпителиального натриевого канала, что приводит к повышенной реабсорбции натрия и подавлению секреции альдостерона. Заболевание дебютирует очень рано. Основные лабораторные критерии: гипокалемия, метаболический алкалоз, низкий ренин и альдостерон крови.
Диагностика поражения органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка
Рекомендуется определить индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительную толщину стенки левого желудочка (ОТСЛЖ) по данным параметров эхокардиографии всем детям с АГ для оценки гипертрофии миокарда и ремоделирования левого желудочка [1,7,8,39,41,42].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии. Для определения ИММЛЖ показатель массы миокарда следует разделить на показатель длины тела в степени 2,7. Эхокардиографические критерии гипертрофии ЛЖ, соответствующие значению ИММЛЖ (в г/м2,7) ≥ 95-го перцентиля в соответствии с возрастом и полом приведены в Приложении А3, таблица 15.
Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является наиболее значимым и явным поражением органов-мишеней у детей и подростков. ГЛЖ определяется, если масса миокарда левого желудочка или относительная толщина стенки ≥ 95-го перцентиля в соответствии с возрастом и полом [1,7,8,39,41,42].
30-40% детей с первичной АГ имеют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) более 95 перцентили [7,8,42]. Эхокардиографическим критерием ГЛЖ, соответствующим значению 99-го перцентиля кривой популяционного распределения у пациентов старше 8 лет, считается: у мальчиков ИММЛЖ ≥ 47,58 г/м2.7, у девочек ИММЛЖ ≥ 44,38 г/м2.7[39]. Жестким критерием выраженной гипертрофии миокарда является - индекс массы миокарда ЛЖ у детей старше 8 лет, независимо от пола ≥ 51 г/м2,7 или у подростков с нормальной массой тела ≥ 116 г/м2 площади поверхности тела для мальчиков и 95 г/м2 для девочек [2,7,8]. 10-15% детей и подростков с АГ имеют выраженную гипертрофию более 51 г/м2,7 [7,8].
Расчет относительной толщины стенки левого желудочка проводится по формуле: ОТСЛЖ= 2ТЗСЛЖ/КДР ЛЖ, где ТЗСЛЖ– толщина задней стенки левого желудочка в мм, КДР ДЖ, конечно-диастолический размер левого желудочка в мм.
Тип ремоделирования левого желудочка в настоящее время рассматривается как важный критерий не только тяжести заболевания, но и прогноза АГ. По соотношению толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и его радиуса, а также с учетом величины ИММЛЖ можно определить тип ремоделирования левого желудочка. Выделяют концентрическую, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ, и концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (Таблица 6). Концентрическая гипертрофия ЛЖ чаше встречается при тяжелой АГ. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ ассоциируется с развитием диастолической дисфункции, повышением периферического сосудистого сопротивления [7,8].
Таблица 6. Варианты ремоделирования миокарда левого желудочка
Геометрия левого желудочка |
Индекс массы миокарда левого желудочка |
Относительная толщина стенки левого желудочка |
|---|---|---|
Нормальная |
Норма |
0,35-0,42 |
Концентрическая ГЛЖ |
Выше нормы |
Более 0,42 |
Эксцентрическая ГЛЖ |
Выше нормы |
0,35-0,42 |
Концентрическое ремоделирование |
Норма |
Более 0,42 |
Поражение почек
Рекомендуется оценка поражения почек у всех детей с АГ с целью выявления критериев поражения почек: альбуминурии (соотношение альбумина/ креатинина более 30 мг/г креатинина или 3 мг/ммоль креатинина) или протеинурии (суточный белок в моче > 100 мг /м2 за сутки) [2,7-9,45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Повышение АД может вызывать поражение почек в виде альбуминурии или протеинурии. Гематурия, протеинурия свидетельствуют о гломерулярном повреждении [2,7,8,27,37].
Поражение глаз
Рекомендуется офтальмоскопия у всех пациентов с АГ для оценки ангиоретинопатии [2,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Данные о значении ангиопатии сетчатки для прогноза течения АГ у детей не многочисленны. Ангиопатия сетчатки встречается у половины детей с АГ [2,35].
Поражение головного мозга
Рекомендуется проведение МРТ головного мозга у детей с частыми гипертоническими кризами для выявления энцефалопатии [2,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии. Стабильная выраженная АГ может вызывать поражение головного мозга с развитием разнообразных симптомов: инсульт, нарушения зрения, церебральные кризы. Поражению мозга могут способствовать острые гипертонические кризы (сильная головная боль, головокружения, нарушения зрения, судороги, нарушения сознания, парез лицевого нерва). В этих случаях при проведении МРТ головного мозга можно выявить мелкие, немые инфаркты мозга, микрокровоизлияния, транзиторный обратимый энцефалопатический синдром [2,46].
Изменения сосудов
Не рекомендуется у детей и подростков с АГ проведение специальных исследований для выявления поражений других органов-мишеней (таких как утолщение слоя «интима-медиа» сонной артерии, увеличение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны) в связи с отсутствием согласованных критериев диагностики этих состояний [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
К ФР ССЗ у взрослых, помимо АГ, относят курение, отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ, метаболические факторы риска: избыточная масса тела и ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена, гиперурикемия, высокая ЧСС в покое и др. [3,4,23].
Не рекомендуется использовать критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений, разработанные у взрослых, для детей с АГ [2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Учитывая отсутствие длительных наблюдений за подростками с АГ и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, использовать критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений, разработанные у взрослых [3,4], для детей не представляется возможным. Следует ограничиться только определением этих факторов риска, для разработки программы их устранения для снижения будущего риска развития сердечно-сосудистой патологии [2,7-9]. При этом доказано влияние избыточной массы тела на уровень АД, и избыточная масса тела и ожирение в детстве рассматриваются как фактор риска АГ у детей и во взрослой жизни [7,8].
Рекомендуется использовать целевые, пограничные и высокие уровни липидов для диагностики дислипидемии у детей с АГ (см. Приложение А3, таблица 16) [50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Метаболический синдром
Метаболический синдром у взрослых и детей представляет собой сочетание наиболее опасных факторов риска ССЗ – абдоминальное ожирение, повышенное АД/АГ, повышенный уровень триглицеридов, сниженный уровень ХС ЛПВП и нарушения углеводного обмена разной степени выраженности (от нарушенной толерантности к глюкозе до сахарного диабета второго типа) [3,23,51].
Рекомендуется использовать у детей показатели окружности талии для диагностики абдоминального ожирения [2,23,51].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Абдоминальное ожирение оценивается по величине окружности талии (ОТ) (см. Приложение А3, таблица 17) и является необходимым (обязательным) компонентом метаболического синдрома.
Рекомендуется использовать для диагностики метаболического синдрома у детей с 10-летнего возраста педиатрические критерии верификации диагноза [51].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. В настоящее время для диагностики метаболического синдрома (МС) у детей и подростков предлагается использовать критерии метаболического синдрома у взрослых, разработанные Международной диабетической федерацией (2005) для взрослых и адаптированные для детей и подростков в 2007 году (см. Приложение А3, таблица 18) [7,51]. Диагноз МС может быть установлен с 10-летнего возраста, если у ребенка или подростка имеется абдоминальное ожирение + 2 любых других вышеуказанных компонента МС [51].
До 10-ти летнего возраста диагноз метаболического синдрома не устанавливается. Однако, если помимо абдоминального ожирения у ребенка имеется АГ, отягощенный семейный анамнез по метаболическому синдрому, сахарному диабету 2 типа, то этих детей следует относить к группе риска и исследовать показатели углеводного и липидного обмена, проводить профилактические мероприятия [23,51].
Иные диагностические исследования
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный всем пациентам для решения вопросов об объеме дополнительного обследования, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный всем пациентам с АГ с целью проведения офтальмоскопии [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с АГ с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью исключения патологии центральной и периферической нервной системы [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с АГ с подозрением на ренальный и вазоренальный генез, сопутствующими заболеваниями почек для решения вопроса о проведении дополнительного обследования и терапии [2,7,8,37,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный пациентам с АГ с подозрением на врожденную и приобретенную патологию аорты и почечных сосудов для решения вопроса о проведении дополнительного обследования и оперативного лечения [2,7,8,25,26].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с АГ с подозрением на эндокринный генез или с сопутствующей эндокринологической патологией для решения вопроса о проведении дополнительного обследования и терапии [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациентам с АГ в сочетании с дефицитом массы тела, избыточной массой тела, ожирением для разработки индивидуальной программы диетического питания [7,8,53].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный для решения вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования пациентам с АГ по показаниям с целью исключения синдромальных/моногенных форм АГ [7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога повторный пациентам с АГ для оценки эффективности проведенной немедикаментозной и медикаментозной терапии [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный по индивидуальным показаниям пациентам с АГ для контроля выявленных нарушений [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный по индивидуальным показаниям пациентам с АГ с сопутствующими заболеваниями центральной и периферической нервной системы для оценки эффективности проведенной терапии [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный по индивидуальным показаниям пациентам с АГ с сопутствующими заболеваниями почек для оценки эффективности проведенной терапии [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный по индивидуальным показаниям пациентам с АГ с системными заболеваниями соединительной ткани, васкулитами для оценки эффективности проведенной терапии [7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача- сердечно-сосудистого хирурга повторный по индивидуальным показаниям пациентам с АГ с врожденной и приобретенной патологией аорты и почечных сосудов для оценки эффективности проведенного оперативного лечения [2,7,8,25,26].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога повторный по индивидуальным показаниям пациентам с АГ с сопутствующей эндокринологической патологией для оценки эффективности проведенной терапии [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный пациентам с АГ в сочетании с дефицитом массы тела, избыточной массой тела, ожирением для оценки эффективности индивидуальной программы диетического питания [7,8,53].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Общие принципы ведения пациентов с артериальной гипертензией
Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации уровня АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний.
Задачи лечения АГ:
достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее значения 95, а при условии хорошей переносимости – до 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста у детей младше 16 лет и менее 130/85 мм рт. ст. – у подростков 16 лет и старше;
улучшение качества жизни пациента;
профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
профилактика гипертонических кризов.
3.2 Немедикаментозное лечение
Рекомендуется немедикаментозное лечение всем пациентам с АГ и высоким нормальным АД вне зависимости от необходимости лекарственной терапии [1,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Немедикаментозное лечение включает в себя следующие компоненты: снижение избыточной массы тела, оптимизация физической нагрузки, отказ от курения, употребления алкоголя и энергетических напитков, рационализация питания, снижение психоэмоционального напряжения [30,38].
Снижение избыточной массы тела
Рекомендуется всем пациентам с АГ и высоким нормальным АД включать оптимизацию физической активности и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона) с целью контроля за массой тела [54-58].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии. Снижение избыточной массы тела уменьшает уровень АД и способствует нормализации сопутствующих факторов риска, таких как нарушения липидного спектра, гипертрофияЛЖ. Индекс массы тела и величина возрастной прибавки в весе коррелируют с риском развития АГ. Кроме того, снижение ИМТ связано с усилением медикаментозного эффекта [56].
Рекомендуется для оценки МТ у детей и подростков использовать расчетный индекс массы тела (индекс Кетле) (см. Приложение А3, таблица 12) [1,2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Оптимизация физической активности
Для поддержания хорошего состояния здоровья детям (старше 5 лет) рекомендуется ежедневно уделять по 30-60 минут умеренным (преимущественно аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 раза в неделю – интенсивным динамическим физическим нагрузкам [1,2,23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Характеристика видов спорта в зависимости от выраженности динамического компонента представлена в таблице 7. Умеренные физические нагрузки позволяют увеличить расход калорий (Таблица 8).
Таблица 7. Характеристика видов спорта в зависимости от выраженности динамического компонента
|
Низкий динамический компонент |
Умеренный динамический компонент |
Высокий динамический компонент |
|---|---|---|
|
Бобслей Различные виды метания снарядов Гимнастика Каратэ, дзюдо Санный спорт Альпинизм Водные лыжи Тяжелая атлетика Виндсерфинг |
Бодибилдинг Рестлинг Горные лыжи |
Бокс (не рекомендуется) Велосипед Десятиборье Коньки Гребля |
Таблица 8. Физическая активность и расход калорий
Вид физической активности |
Расход энергии (ккал/час) |
|---|---|
Работа по дому |
300 |
Настольный теннис |
250 |
Ходьба |
350-450 |
Танцы |
350-450 |
Баскетбол |
370-450 |
Работа в саду и огороде |
300-500 |
Футбол |
600-730 |
Плавание |
580-750 |
Бег |
740-920 |
Рекомендуются регулярные занятия физической культурой пациентам с АГ 1 степени и отсутствием поражения органов-мишеней или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний; занятия спортом им также не противопоказаны.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Целесообразно измерение АД на периферических артериях каждые два месяца для оценки влияния физических упражнений на уровень АД [2,54-57]. Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать массу тела, снизить АД, а также позволяют устранить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений липидного обмена, повышают уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, предотвращают сосудистую дисфункцию, уменьшают толщину комплекса интима-медиа – наиболее раннего маркера субклинического атеросклероза [54-57].
По данным метаанализа 12 рандомизированных контролируемых исследований установлено, что аэробная физическая нагрузка уменьшает уровни как систолического, так и диастолического давления. Показано что снижение АД на фоне нормализации уровня физической активности ассоциируется с регрессом гипертрофии левого желудочка [56]. Регулярная физическая нагрузка признана важным фактором устранения инсулинорезистентности [57].
Примеры умеренной физической активности:
-
Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут).
Езда на велосипеде (8 км за 30 минут).
Танцы в быстром темпе (продолжительность 30 минут).
Игра в баскетбол (в течение 15-20 минут).
Игра в волейбол (в течение 45 минут).
Не рекомендуются интенсивные физические нагрузки – занятия спортом, особенно с высоким статическим компонентом, пациентам с АГ 2 степени [1,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. При АГ 2 степени ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не желательны виды физической активности с выраженным статическим компонентом (тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг) и высоким динамическим компонентом (Таблица 8). Предпочтение должно отдаваться видам спорта с низким динамическим компонентом [1,2,56].
Если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния [2].
Отказ от курения
Для всех пациентов с АГ рекомендуется полный отказ от курения, в том числе от пассивного [1,7,8,52,58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий. При каждом визите пациента к врачу надо спрашивать, курит ли он? Если «нет», то поддерживать его в этом, если «да», то настаивать напрекращении курения. Врачу следует сообщить ребенку о негативных последствиях курения в его возрасте, подчеркнуть преимущества отказа от курения (улучшение прогноза АГ, уменьшение частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, улучшение внешнего вида – важный аспект для девочек). Курящие родители должны знать, что вероятность начала курения у их детей очень высока [1,2].
Врач должен советовать подростку, решившему бросить курить:
- Избегать ситуаций, провоцирующих курение.
- Вначале раз в две недели, а затем по мере необходимости посещать врача для поддержания «статуса некурения».
- Во избежание прибавки в весе повысить физическую активность и ограничить себя в потреблении высококалорийных продуктов.
- Получить поддержку со стороны родителей и сверстников в намеренье бросить курить [1,2].
Отказ от употребления алкоголя
Рекомендуется полный отказ от употребления алкогольных напитков всем пациентам с АГ [2,7,8,11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рационализация питания
Для всех пациентов с АГ рекомендуется диетотерапия, как необходимый компонент комплексного лечения [1,2,8,23,59-63].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии. Основные подходы к построению диетического рациона у пациентов с АГ:
- обеспечение физиологических потребностей детей в энергии и основных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах в соответствии с возрастом;
- включение в рацион необходимого количества всех эссенциальных элементов пищи (незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ);
- оптимальный жировой состав рациона, с ограничением насыщенных жиров, с содержанием растительных жиров не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением омега-3 и омега-6 ненасыщенных жирных кислот [1,4].
- изменение состава углеводов пищи, с учетом гликемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон;
- ограничение потребления натрия, оптимизация его соотношения с калием, в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;
- формирование рационального режима питания у больных АГ [1,2,23,53,60].
- диетотерапия при АГ направлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости центральной нервной системы, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализации водно-солевого баланса и тонуса сосудов (Таблица 9) [1,2].
В ряде исследований продемонстрировано, что уменьшение употребления сахара и легко усвояемых углеводов, увеличение употребления овощей и фруктов (не менее 400 г в суточном рационе) и пищевых волокон способствует снижению артериального давления [2,7,23,53,60]. Особенное значение эти рекомендации приобретают для больных сахарным диабетом, метаболическим синдромом [60]. Получена, отчетливая корреляция между употреблением соли и уровнем АД. Ограничение соли до 2 г в сутки ассоциируется со снижением АД, особенно у лиц с избыточной массой тела [61].
Очень важно создание устойчивой мотивации для приверженности к рациональной диете, особенно у пациентов с избыточной массой, так как установлено, что уменьшение массы тела позволяет достоверно снизить показатели АД и способствует усилению медикаментозного воздействия на лиц с АГ [62,63].
Таблица 9. Рекомендации по диете для детей и подростков с АГ
Продукт |
Количество приемов в день |
|---|---|
Фрукты и овощи |
4-5 |
Обезжиренные молочные продукты |
2 и более |
Цельные злаки |
6 |
Рыба, домашняя птица, нежирные сорта мяса |
Менее 2 |
Масло растительное и жиры |
2-3 |
Бобовые культуры, орехи |
1 |
Дополнительный сахар и конфеты (в том числе с сахарозаменителями) |
Менее 1 |
Соль, суммарное содержание в продуктах |
<2300 мг/сут. |
3.3 Лечение вегетативных нарушений
Для коррекции вегетативных нарушений у детей с АГ и высоким нормальным АД рекомендуется использовать немедикаментозные воздействия [1,2]:
- Общий массаж медицинский
- Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами
- Ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные)
- Ванны воздушно-пузырьковые (жемчужные)
- Ванны минеральные лечебные
- Йодобромная ванна
- Душ лечебный
- Клинико-психологический тренинг
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5
Рандомизированные клинические исследования по применению медикаментозных препаратов с целью коррекции вегетативных нарушений для лечения АГ у детей не проводились.
3.4 Медикаментозная антигипертензивная терапия
Не рекомендуется медикаментозная антигипертензивная терапия у детей c высоким нормальным АД; рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение [7-9,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с АГ 1 степени без дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней при неэффективности в течение 6–12 месяцев немедикаментозного лечения [7-9,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется медикаментозная антигипертензивная терапия одновременно с немедикаментозной терапией у детей с АГ 1 степени и 2-мя и более дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение 3-4 степени, отягощенная наследственность, курение, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе) и/или поражением органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка) и/или сопутствующимим состояними (хронической болезни почек, сахарного диабета, метаболического синдрома) или АГ 2 степени [1,7-9,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется антигипертензивная медикаментозная терапия в комбинации с нормализацией образа жизни и немедикаментозной терапией пациентам со стабильной АГ по данным СМАД [1,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется у детей с АГ с показаниями к медикаментозной антигипертензивной терапии осуществлять выбор лекарственного средства с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек, состояние вегетативной нервной системы и др.) [1,7-9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется начинать лечение антигипертензивными средствами у пациентов с АГ с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства. Повышение дозы проводят каждые 4 недели, желательно под контролем результатов СМАД [1,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется использовать в качестве препаратов стартовой терапии у детей с АГ два класса антигипертензивных средств: ингибиторы АПФ (C09A), антагонисты рецепторов ангиотензина II (С09С) [1,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется провести замену на препарат другого класса при отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости антигипертензивного лекарственного средства, возникновении побочных эффектах у детей с АГ [1,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется у пациентов с АГ с показаниями к медикаментозной антигипертензивной терапии использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме [1,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется применение сочетаний препаратов нескольких классов, желательно в малых дозах, при неэффективности антигипертензивной монотерапии в средних или максимально переносимых дозах у детей с АГ [1,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проводить оценку эффективности антигипертензивной терапии через 8-12 недель от начала лечения детей с АГ [2,23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется индивидуально определять продолжительность медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ. Минимально рекомендованная продолжительность медикаментозного лечения – 3 месяца, предпочтительнее – 6-12 месяцев [7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется постепенное снижение дозы антигипертензивного средства вплоть до полной его отмены через 3 месяца непрерывного медикаментозного лечения при стабильно нормальном АД у пациентов с АГ [7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется осуществлять контроль эффективности немедикаментозного лечения 1 раз в 3 месяца для оценки динамики уровня АД у детей с АГ [1,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется достижение целевого показателя АД, соответствующего 95 процентилю при отсутствии поражения органов-мишеней, однако при наличии признаков поражения органов-мишеней или высокой концентрации других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (избыточная масса тела, дислипидемия, инсулинорезистентность) уровень АД должен соответствовать 90 процентилю. Целевой уровень АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии у детей с АГ представлен в таблице 10 [2,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Достижение целевого уровня АД предотвращает поражение органов-мишеней и уменьшает риск потенциальных сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшей жизни.
Таблица 10. Целевой уровень артериального давления на фоне проводимой антигипертензивной терапии у детей с артериальной гипертензией
Популяции |
Уровень артериального давления |
|---|---|
Общая популяция |
Ниже 95 процентиля |
Сахарный диабет 1 и 2 типов |
Ниже 90 процентиля |
Сахарный диабет 1 и 2 типов + хроническая болезнь почек |
Ниже 75 процентиля |
Сахарный диабет 1 и 2 типов + хроническая болезнь почек в комбинации с протеинурией |
Ниже 50 процентиля |
Хроническая болезнь почек без протеинурии |
Ниже 75 процентиля |
Хроническая болезнь почек с протеинурией |
Ниже 50 процентиля |
-
Рекомендуются в настоящее время для лечения АГ у детей антигипертензивные средства (С02) 5 основных групп [7,8,52]:
ингибиторы АПФ (С09А);
антагонисты рецепторов ангиотензина II (С09С);
производные дигидропиридина (С08СА);
тиазидные диуретики (С03В);
бета-адреноблокаторы (С07А).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Дозы основных лекарственных антигипертензивных средств, используемых в лечении детей и подростков с АГ и рекомендуемых на основании результатов контролируемых рандомизированных исследований (РКИ), серии исследований (Сис), а также мнения экспертов (МЭ), представлены в Приложении А3, таблица 19.
Не рекомендуется использовать в лечении у детей с первичной АГ такие антигипертензивные средства как недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, альфа–адреноблокаторы, вазодилататоры для лечения заболеваний сердца, антиадренергические средства центрального действия [1,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Перечисленные выше группы лекарственных препаратов могут использоваться при лечении некоторых вторичных АГ у детей.
Рекомендуется перед началом медикаментозного лечения детей с АГ получить информированное согласие на применение медикаментозных антигипертензивных средств родителей и самого ребенка, если ему исполнилось 15 лет. Использование антигипертензивных средств у детей осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском возрасте [2,7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. К настоящему времени выполнен ряд рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследований, в которых показано, что антигипертензивные средства основных классов эффективны для снижения АД и обладают минимальными побочными эффектами [52,64-66]. Существуют единичные исследования, в ходе которых сравнивалась эффективность препаратов разных классов, при этом не было выявлено существенных различий при использовании ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II [66]. Длительные исследования по безопасности антигипертензивных средств у детей и их влиянию на развитие сердечно-сосудистых осложнений отсутствуют [2,7,8,52].
Ингибиторы АПФ (C09A)
Ингибиторы АПФ (C09A) рекомендуются как препараты первого выбора в лечении АГ у детей [1,7,8,52,67,68,69].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии. Ингибиторы АПФ (иАПФ) являются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. Одним из первых РКИ, посвященных применению иАПФ для лечения АГ у детей, было исследование с препаратом #эналаприл** (C09AA02). Использовались дозировки от 2,5 до 20 мг для детей массой менее 50 кг и от 5 до 40 мг для подростков с массой более 50 кг. Было доказано достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД. Результаты исследования позволили назначать препарат у детей уже с первых месяцев жизни. Как правило, ингибиторы АПФ применяются у детей ≥ 6 лет и с уровнем клубочковой фильтрации ≥ 30 мл/мин/1,73 м2. Вместе с тем, следует помнить, что в ряде случаев иАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, так как 70% ангиотензина синтезируется с помощью других ферментов (химазы, катепсин). Это объясняет феномен ускользания антигипертензивного действия иАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты.
Основные побочные эффекты: гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке. Побочные эффекты встречаются достаточно редко, они аналогичны таковым у взрослых пациентов и характеризуются гипотонией и головокружениями (в 1,7% случаев), головной болью (в 3%), гиперкалиемией, повышением содержания креатинина в крови, крайне редко - острыми почечными повреждениями и ангионевротическими отеками, что опосредовано повышением уровня брадикинина [69]. Вместе с тем, кашель у детей встречается гораздо реже, чем у взрослых пациентов [70].
Противопоказания: гиперкалиемия, стеноз почечных артерий двухсторонний, следует помнить о возможном тератогенном эффекте этих лекарственных средств, их применение у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надёжной контрацепции.
Особые показания: сахарный диабет, метаболический синдром, ГЛЖ, хронические заболевания почек, протеинурия.
Особые замечания: исследование уровня калия в крови, исследование уровня креатинина в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков исследование мочи на хорионический гонадотропин каждые 8 недель лечения.
Используемые препараты (см.Приложение А3, таблица 19):
#каптоприл** (C09AA01) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,3-0,5 мг/кг на прием 3 раза в сутки, максимальная доза - 6 мг/кг в сутки (до 100-150 мг в сутки) в 3 приема [68].
#эналаприл** (C09AA02) - в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,08 мг/кг в сутки (до 5 мг в сутки) в 1-2 приема, максимальная доза - 0,6 мг/кг в сутки (до 40 мг в сутки) в 1-2 приема [68].
#фозиноприл (C09AA09) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,1 мг/кг в сутки (до 5 мг в сутки) в 1 прием; максимальная доза - 0,6 мг/кг в сутки (до 40 мг в сутки) в 1 прием [68].
#лизиноприл** (C09AA03) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,07 мг/кг в сутки (до 5 мг в сутки) в 1 прием, максимальная доза – 0,6 мг/кг в сутки (до 40 мг в сутки) в 1 прием [68,71].
#рамиприл (C09AA05) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 1,5 мг/м2 (2,5 мг в сутки) в 1 прием, максимальная доза - 6 мг/м2 в сутки (до 10 мг в сутки) в 1 прием [72].
# Препарат зарегистрирован в РФ для лечения АГ у лиц старше 18 лет. Применение препарата у детей off label: вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (C09C)
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (C09C) рекомендуются как препараты первого выбора в лечении АГ у детей. Показания аналогичные ингибиторам АПФ [2,7,8,66-68,73-77].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии. Наибольшее количество клинических рандомизированных исследований по лечению АГ у детей было посвящено эффективности и безопасности применения АРА II. Препараты этого класса ингибируют вазоконстрикцию, уменьшают гипертрофию левого желудочка, снижают протеинурию и при этом хорошо переносятся пациентами. Показана эффективность #лозартана** (C09CA01), #валсартана (C09CA03), #кандесартана (C09CA06), #олмесартана медоксомила (C09CA08), #ирбесартана (C09CA04) для снижения АД (на 6-13 мм рт. ст.) у детей с АГ. Получены данные о возможном применении #валсартана у детей с 6 месячного возраста, причем не выявлены отличия при назначении низких и высоких доз. Побочные эффекты при использовании АРА II регистрировались достаточно редко: гипотония и головокружения (у 1,3% пациентов), головная боль (у 1,7%), гиперкалиемия (менее чем у 1%). В сравнительном исследовании применения #эналаприла** и #лозартана**, #эналаприла** и #валсартана для лечения АГ была получена одинаковая степень снижения АД.
Основные побочные эффекты, противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ингибиторов АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ антагонисты рецепторов ангиотензина II не вызывают кашель. Применение AРА II (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно также только на фоне безопасной и надёжной контрацепции.
Используемые препараты (см.Приложение А3, табица 19):
#лозартан** (C09CA01) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,7 мг/кг в сутки (до 50 мг в сутки) в 1 прием ; максимальная доза - 1,4 мг/кг в сутки (до 100 мг в сутки) в 1 прием [67,68].
#ирбесартан (C09CA04) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 2 мг/кг (75-150 мг) в сутки в 1 прием, максимальная доза - 4 мг/кг (300 мг) в сутки в 1 прием [73].
#кандесартан цилексетил (C09CA06) – в таблетках для приема внутрь назначается в стартовой суточной дозе детям 1-6 лет: 0,2 мг/кг, 6-17 лет (<50 кг) : 4 мг, 6-17 лет (>50 кг): 8 мг в 1-2 приема, максимальная суточная доза - детям 1-6 лет 0,4 мг/кг, 6-17 лет (<50 кг): 16 мг, 6-17 лет (>50 кг): 32 мг в 1-2 приема [68,77] .
#валсартан (C09CA03) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 1,3 мг/кг в сутки (до 40 мг в сутки) в 1 прием; максимальная доза - 2,7 мг/кг (до 160 мг в сутки) в 1 прием [66,68].
#олмесартан медоксомил (C09CA08) – в таблетках для приема внутрь назначается в стартовой дозе детям старше 6 лет с массой тела менее 35 кг в дозе 10 мг в сутки, в максимальной дозе - 20 мг в сутки; детям с массой тела более 35 кг – в стартовой дозе 20 мг в сут в 1 прием, в максимальной дозе – детям с массой тела до 35 кг : 20 мг в сутки, с массой тела более 35 кг : 40 мг в сутки в 1 прием [68].
# Препарат зарегистрирован в РФ для лечения АГ у лиц старше 18 лет. Применение препарата у детей off label: вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Производные дигидропиридина (C08CA)
В настоящее время при лечении АГ у детей при неэффективности/непереносимости ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II рекомендуются пролонгированные производные дигидропиридина (C08CA) (#амлодипин**, #фелодипин, #нифедипин**). Производные дигидропиридина метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен [7,8,52,78,79].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. В клинических исследованиях получены данные об их эффективности производных дигидропиридина в основном у детей старше 6 лет. Так, продемонстрирована эффективность и безопасность #амлодипина**, установлено выраженное дозозависимое снижение систолического и диастолического АД. Эффект не зависил от пола, расы, периода полового созревания; препарат хорошо переносился. В исследовании по изучению действия #фелодипина была показана меньшая степень снижения АД, но препарат также хорошо переносился.
Основные побочные эффекты: головокружение, гиперемия лица, периферические отеки, желудочно-кишечные расстройства, сердцебиение, мышечная слабость, лабильность настроения.
Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.
Особые показания: систолическая АГ, метаболический синдром, гипертрофия ЛЖ.
Особые замечания необходима регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.
Используемые препараты (см.Приложение А3, таблица 19):
#амлодипин** (C08CA01) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,06-0,3 мг/кг в сутки в 1-2 приема ; максимальная доза - 0,6 мг/кг/сутки (до 10 мг в сутки) в 1-2 приема [7,8].
#фелодипин (C08CA02) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 2,5 мг в сутки в 1 прием, максимальная доза - до 10 мг в сутки в 1 прием [7,8,79].
#нифедипин ** (C08CA05) – в таблетках с замедленным высвобождением для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки в 1-2 приема, максимальная доза -3 мг/кг в сутки (до 120 мг в сутки) в 1-2 приема [7,8].
# Препарат зарегистрирован в РФ для лечения АГ у лиц старше 18 лет. Применение препарата у детей off label: вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Тиазидные диуретики (C03A), тиазидоподобные диуретики (C03В)
Рекомендуется при лечении АГ у детей использовать тиазидные диуретики в комбинации с медикаментами из других групп (ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, производными дигидропиридина) [1,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Тиазидные диуретики в качестве антигипертензивных средств рекомендуются к применению у детей с АГ в низких дозах; высокие дозы не используют из-за возможности развития осложнений и побочных метаболических эффектов [7,8,80-84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Рандомизированных клинических исследований по применению тиазидных диуретиков для лечения АГ у детей не проводилось.
Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония. В связи с возможностью возникновения побочных эффектов необходим ежемесячный контроль ЭКГ, уровня калия, глюкозы, липидов крови.
Особые показания: ожирение, систолическая АГ.
Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения.
Используемые препараты (см.Приложение А3, таблица 19):
#гидрохлоротиазид** (C03AA03) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,5-1 мг/кг в сутки в 1-2 приема, максимальная доза – 3 мг/кг в сутки (до 50 мг в сутки) [7].
#хлорталидон (C03ВA04) – в таблетках для приема внутрь назначается детям в стартовой дозе 0,3 мг/кг в сутки в 1 прием, максимальная доза – 2 мг/кг в сутки ( до 50 мг в сутки) в 1 прием [7,8].
#индапамид **(C03BA11) - в таблетках пролонгированного действия для приема внутрь назначается подросткам в дозе 1,5 мг в сутки в 1 прием [84].
# Препарат зарегистрирован в РФ для лечения АГ у лиц старше 18 лет. Применение препарата у детей off label: вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Бета-адреноблокаторы (C07A)
Бета-адреноблокаторы (БАБ) блокируют β1- и β2-адренорецепторы и уменьшают адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижают секрецию ренина (блокада β1-рецепторов юкстагломерулярного аппарата).
Не рекомендуется применение бета-адреноблокаторов (C07A) у детей с АГ в рутинной практике в связи с уточнением побочных эффектов этих препаратов в детской практике [7,8,85-88].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. БАБ могут быть назначены в качестве антигипертензивного средства у детей при выраженной тахикардии и гиперсимпатикотонии [2,7,8,85-87].
Не рекомендуется детям с АГ назначение бета-адреноблокаторов в комбинации с диуретиками, т.к. они способствуют развитию новых случаев диабета второго типа и предрасполагают к формированию метаболического синдрома [7,8,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
При необходимости использования у пациентов с АГ препаратов данной группы рекомендуется использование БАБ длительного действия, с минимальными неблагоприятными метаболическими эффектами (#метопролол**(C07AB02) [85], #бисопролол**(C07AB07) [88].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Ранее считалось, что бета-адреноблокаторы, наряду с тиазидными диуретиками, являются основными препаратами для лечения АГ у детей [83]. В ходе РКИ была показана эффективность и безопасность #метопролола** (сукцината) для лечения гипертензии у детей [85], а также #бисопролола** [88]. Опыта применения других бета-адреноблокаторов нет. Бета-адреноблокаторы могут по показаниям назначаться при лечении вторичных гипертензий, как правило, в сочетании с препаратами других групп.
При необходимости использования препаратов данной гру
Рекомендуется разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающего в себя рекомендации по достижению целевого АД, самоконтролю АД, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, измерение массы тела для всех пациентов с первичной АГ 1 и 2 степени [107-111].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. У детей и подростков с первичной АГ 1 и 2 степени целесообразна разработка индивидуальной программы психологической реабилитации; формулируются цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий на основе реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала; определяются двигательный режим; определяются методы реабилитации: медикаментозные средства, электросон, электрофорез импульсными токами, индивидуальная клинико-психологическая коррекция; выбираются формы медицинской реабилитации на различных этапах ее применения, в различные периоды течения заболевания (индивидуальное, групповое занятие); осуществляется консультирование законных представителей детей, нуждающихся в медицинской реабилитации.
Санаторно-курортное лечение
Главной задачей санаторно-курортного этапа лечения детей с АГ являются мероприятия, направленные на достижение целевого уровня АД, профилактику гипертонических кризов и поражения органов-мишеней, улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности, повышение сопротивляемости организма, санация очагов хронической инфекции [112,113].
Показания для направления на санаторно-курортное лечение детей с артериальной гипертензией (АГ) сформулированы в Приказе Минздрава России от 28.09.2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения».
Показания к санаторно-курортному лечению: высокое нормальное АД, лабильная АГ, первичная АГ 1 и 2 степени, гипертоническая болезнь I стадии.
Противопоказания для направления детей и подростков с АГ в санаторно-курортные организации: недостаточность кровообращения любой стадии, ежедневные симпатоадреналовые кризы, пароксизмальная тахикардия с частыми приступами, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада, сложные нарушения ритма сердца, также общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.
Методы реабилитации детей с АГ в санаторно-курортных организациях включают [112,113]:
Климатический режим соответственно сезону года и клинико-функциональному состоянию пациента.
Лечебное питание.
Адекватная физическая нагрузка с учётом толерантности к физической нагрузке в виде курса малогрупповых или индивидуальных занятий.
Лечебный массаж воротниковой области и массаж волосистой части головы медицинский.
Физические методы лечения детей и подростков с АГ: седативные, гипотонические, сосудорасширяющие, кардиотонические, вегетокорригирующие методы (назначаются по общепринятым методикам).
Клинико-психологическая коррекция, по показаниям индивидуальная психотерапия или групповая психотерапия.
Двигательный режим
Рекомендуется включать в двигательный режим для детей с АГ [3,112,113].
- утреннюю гигиеническую гимнастику с самоконтролем частоты сердечных сокращений, лечебную гимнастику;
- прогулки на свежем воздухе вдоль моря и в парковой зоне;
- лечебную дозированную ходьбу назначают адекватно состоянию пациента в темпе 70–80 шагов в минуту по I режиму и 80-90 шагов в минуту по II режиму с кратковременным отдыхом (3-5 мин.) на скамейке; до и после лечебной ходьбы проводится исследование пульса для контроля за переносимостью нагрузки;
- терренкур – чередование ходьбы по ровной местности с подъемами от 3 до 15°. Темп ходьбы – медленный (60-80 шагов в минуту).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Пациентам с АГ 2 степени рекомендуется назначение двигательных нагрузок по I режиму. При регистрации на санаторно-курортном этапе лечения у пациентов повышения АД, гипертензивного криза, ухудшения переносимости физических и эмоциональных нагрузок, ухудшения функциональных способностей миокарда рекомендуется перевести ребёнка на I (щадящий) режим до окончания срока пребывания в санатории.
5.1 Принципы диспансерного наблюдения
Диспансеризация – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в том числе детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ.
Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:
1) постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ;
2) периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ;
3) проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;
4) проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ с учетом их пола и возраста.
Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 месяцев (обследование ограничивается антропометрическими исследованиями и трехкратным измерением АД на периферических артериях. Указанный контингент должен быть включен во II группу здоровья, а при наличии вегетативной дисфункции (при отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ) – в III группу здоровья.
При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 месяца.
Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с факторами риска ССЗ ребенок должен быть проконсультирован врачом-детским кардиологом.
По показаниям ребенок или подросток может быть проконсультирован врачом-нефрологом, врачом-офтальмологом и врачом-неврологом. Обязательные исследования (см. раздел «Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии») проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные – по показаниям (Таблицы 4 и 5).
Дети и подростки с АГ 1 степени без других факторов риска и поражения органов мишеней включаются в III группу здоровья. Дети и подростки с АГ 1 степени, имеющие другие факторы риска и/или поражения органов мишеней, а также с АГ 2 степени включаются в IV группу здоровья. При появлении сердечной недостаточности детей и подростков с АГ относят к V группе здоровья.
Все данные вносятся в историю болезни ребенка и медицинскую карту ребенка.
5.2 Первичная профилактика артериальной гипертензии
Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков факторов риска АГ и ССЗ, таких как отягощенная наследственность (наличие АГ, ранних сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у родителей), избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность (физическая активность ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы). Измерение АД на периферических артериях должно выполняться на каждом визите 1 раз в год всем детям начиная с 3-хлетнего возраста и на каждом визите – пациентам из групп риска (см. раздел «Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии»).
Первичная профилактика АГ проводится:
а) на популяционном уровне (воздействие на все население);
б) в группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным АД, избыточной массой тела или ожирением, низкой физической активностью).
Профилактическое воздействие должно быть направлено на:
а) поддержание нормальной или снижение избыточной массы тела (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);
б) оптимизацию физической активности (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);
в) рационализацию питания (см. рекомендации по немедикаментозному лечению).
6.1 Показания к госпитализации и выписке пациентов с артериальной гипертензией
Показания для плановой госпитализации:
неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ);
стойкое повышение АД, трудности в подборе медикаментозной терапии в амбулаторных условиях (сочетанная патология), частые гипертонические кризы);
злокачественная рефрактерная АГ;
при переходе подростка от педиатрической помощи во взрослую сеть здравоохранения в переводном эпикризе должна быть отражена информация относительно этиологии, клинических проявлений и осложнений АГ, проводимой терапии с анализом эффективности, что позволит обеспечить преемственность в наблюдении пациента.
Показания для экстренной госпитализации:
гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
гипертонический криз при феохромоцитоме;
гипертонический криз с осложнениями, требующими интенсивной терапии.
Показания к выписке пациента из стационара:
установленный клинический диагноз АГ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД;
подобранная медикаментозная терапия с достижением целевого уровня АД или снижение АД на 25–30% от исходных значений на момент выписки из стационара;
cтабилизация лабораторных показателей сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на тяжесть и течение основного заболевания;
купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД.
Иные организационные технологии
При анализе работы медицинской организации с пациентами с АГ целесообразно анализировать следующие показатели:
процент пациентов, достигших целевого уровня АД, которое должно быть менее значения 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста; для детей старше 16 лет жизни – менее 130/85 мм рт. ст. через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения;
процент пациентов, получающих комбинированную гипотензивную терапию для оценки риска побочного действия лекарств и полипрагмазии, а также выявления резистентной АГ;
подростков с повышенным АД или АГ (независимо от того, получают ли они антигипертензивную терапию), как правило, следует переводить во взрослую сеть к соответствующему специалисту. Необходимо передать информацию об этиологии АГ и прошлых проявлениях и осложнениях АГ пациента.
6.2. Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с артериальной гипертензией
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. № 700н (ред. от 09.12.2019 г.) «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 12 ноября 2015 года, регистрационный № 39696).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 мая 2023 г. № 206н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием" (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01 июня 2023 года, регистрационный № 73677).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 апреля 2022 года № 274н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями” (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 июля 2022 года, регистрационный № 69251).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 г. № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 декабря 2019 г., регистрационный № 56954).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. № 231н (ред. от 21.02.2022 г.) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г. № 63410).
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (ред. от 13.12.2022 г.) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 года № 54643).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.12.2022 № 789н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н" (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г. № 71905).
Поправка 14.1. к Статье 37. Организация оказания медицинской помощи Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022 г.) «В стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации допускается включение зарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным Правительством Российской Федерации. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, устанавливается Правительством Российской Федерации.
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 16 мая 2022 г. № 1180-р «Перечень заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показаниями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению».
Постановление Правительства Российской Федерации от 27 октября 2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 сентября 2020 г., регистрационный № 60137).
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (с изменениями и дополнениями).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 октября 2012 г. № 440н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская кардиология».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 марта 2018 г. № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2019 г. № 302н «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (Зарегистрирован 08.05.2019 № 54588).
Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.05.2009 г. № 14-5/10/2-4265 «О направлении детей на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные организации, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России».
Приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (Зарегистрировано в Минюсте России 27.10.2020 № 60589).
Снижение АД и поддержание его целевого уровня позволяет улучшить прогноз детей и подростков с АГ, предотвращает сохранение артериальной гипертензии в дальнейшей жизни, что значительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений во взрослой жизни.
Другими важными направлениями при лечении артериальной гипертензии являются:
Максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, снижение летальности;
Коррекция всех модифицированных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, дислипидемия, ожирение, гипергликемия);
Предупреждение, замедление скорости прогрессирования и/ или уменьшения поражения органов мишеней;
Лечение сопутствующих заболеваний (патология почек, своевременная коррекция врожденных пороков сердца).
