Варикоцеле у детей

Варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика.

Варикоцеле обычно проявляется с левой стороны (очень редко проявляется как двустороннее или правостороннее), что объясняется впадением семенной вены слева под прямым углом в почечную вену [1, 2].

Варикоцеле определяется как патологическое расширение вен гроздевидного сплетения, вызванное венозным рефлюксом [1]. Оно редко встречается у мальчиков младше 10 лет, но чаще диагностируется в начале пубертатного возраста. Варикоцеле появляется на фоне ускорения роста тела, и механизм его развития плохо изучен. Определенное влияние могут оказывать генетические факторы. Анатомические изменения, проявляющиеся нарушением венозного оттока, выражаются в значительно более высокой частоте левостороннего варикоцеле, поскольку слева внутренняя семенная вена впадает в почечную вену. Варикоцеле может запускать механизмы апоптоза вследствие теплового стресса, снижения уровня андрогенов и накопления токсических веществ. Тяжелое повреждение выявляют у 20% больных, а патологию при обследовании – у 46% подростков. Гистологические изменения у детей и подростков и у бесплодных мужчин аналогичны [5].

У 70% пациентов с варикоцеле II и III степени левое яичко уменьшено в объеме. У 20% подростков с варикоцеле развиваются нарушения фертильности. Частота неблагоприятного влияния варикоцеле возрастает со временем [2].

Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации варикоцеле чаще всего связан с такими патологическими состояниями, как недостаточный рост и развитие ипсилатерального яичка, боль и дискомфорт, мужская субфертильность, гипогонадизм [3].

Варикоцеле является очень распространенным заболеванием среди мужского населения. Большинство исследований показывают преобладание заболеваемости варикоцеле среди молодого мужского населения (выпускники школ, призывники и др.). В общей мужской популяции встречаемость составляет около 15% [4, 5]. В детской популяции варикоцеле наблюдается у 10-15% детей [6, 7]. Согласно крупному исследованию, проведенному Akbay с соавторами, встречаемость варикоцеле среди детского населения составляет 7,2% у мальчиков в возрасте от 2 до 19 лет, причем основное количество случаев приходится на возраст от 11 до 19 лет [8]. Также, Oster с соавторами показал, что варикоцеле не встречается у мальчиков с 6 до 9 лет [9]. Варикоцеле чаще развивается слева (78–93% всех случаев). Правостороннее варикоцеле встречается реже всего; обычно его выявляют только в рамках двустороннего варикоцеле и редко – изолированно.

I86.1 Варикозное расширение вен мошонки

В настоящее время существует несколько классификаций [10, 11, 12]:

Классификация ВОЗ (в основном применяется в настоящее время):

I степень: расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы;
II степень: расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
III степень: расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются.

Классификация Лопаткина Н.А. (1978 год) – является более упрощённой и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка:

I степень: варикоз вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;
II степень: визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
III степень: выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции.

Классификация Исакова Ю.Ф. (1977 год) – прочно укрепилась в детской хирургической практике; помимо выраженности варикоцеле оценивает его влияние на трофику яичка.

I степень: варикоцеле незаметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
II степень: варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
III степень: на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка.

Классификация B.L. Coolsaet (1980 год) – содержит гемодинамические критерии расширения вен семенного канатика исходя из необходимости контроля интраоперационного илеотестикулярного рефлюкса:

1 тип: рефлюкс из почечной вены в яичковую;
2 тип: рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;
3 тип: комбинация первых двух типов.

Классификация L.Dubin и R.Amelar (1978 год) – варикоцеле подразделяется на три степени:

I степень: варикозные вены определяются только при проведении пробы Вальсальвы;
II степень: вены не видны при внешнем осмотре мошонки, но пальпируются без проведения нагрузочной пробы;
III степень: варикозные вены видны при осмотре.

Возможные клинические проявления [1, 59, 62]:

отвисание мошонки, которое особенно увеличивается при ходьбе и в жаркую погоду;
тяжесть в паху и мошонке;
тупые тянущие боли в яичке, по ходу семенного канатика и в паху, усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести.

Анамнез:

выраженная физическая активность (подъем тяжестей, занятия в тренажерном зале);
запоры;
паховые грыжи;
системная недостаточность (дисплазия) соединительной ткани;
врожденная патология клапанов яичковой вены.

Диагноз варикоцеле ставится на основании:

Клинические симптомы
Физикальное обследование

Методы исследования

Сбор жалоб и анамнеза
Физикальное обследование
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Вспомогательная диагностика
Дополнительные методы обследования

Подробно описаны в разделе «Клиническая картина». При сборе анамнеза следует стремиться установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу.

Пальпация:

Рекомендуется выполнять пальпацию вен гроздевидного сплетения в положении пациента стоя, в том числе при натуживании (проба Вальсальвы) для оценки степени варикоцеле [67].