Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление

Код: 592 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивного вещества (ПАВ) – это модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

Синонимы: употребление ПАВ с вредными последствиями.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время установлено, что ПАВ проявляют свое действие в трех основных направлениях [1]:

1. Влияя на определенные системы и структуры мозга, вызывают зависимость;

2. ПАВ являются токсическими, т.е. способны поражать все органы и системы организма;

3. Зависимость родителей влияет на формирование зависимости у потомства и на развитие у них поведенческих расстройств типа агрессивности, аффективной патологии, девиантных форм поведения, а также снижает адаптационные возможности детей.

В формировании ПУ(пагубное (с вредными последствиями) употребление) как начального (чаще всего) проявления синдрома зависимости от ПАВ значимую роль играют биологические, генетические, личностные, семейные и средовые факторы (необходимо понимать, что разделение в определенной мере является условным, поскольку и генетические, и личностные, и семейные факторы являются также биологическими).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ПУ находится на 5-ом месте среди причин преждевременной смерти и инвалидности в мире, причем эта смертность (около 2,5 миллионов смертей ежегодно) составляет 3,7% от общей смертности [2]. Заболеваемость, связанная с ПУ алкоголя, составляет 4,4% от общей заболеваемости [3].

В 2020 г. специализированными учреждениями Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) зафиксировано 1 766 065 пациента с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, т.е. 1,2% общей численности населения страны. Как и в предыдущие годы, большинство зарегистрированных пациентов – это пациенты с синдромом зависимости от алкоголя и ПУ алкоголя (77,6% от общего числа зарегистрированных пациентов) [4].

Наркологической службой страны в 2020 г. зарегистрировано 181792 пациента с пагубным употреблением алкоголя, или 123,9 на 100 тыс. населения[4].

В целом, по сравнению с 2016 г., в 2020 г. все показатели, связанные с обращением по поводу алкогольных расстройств, снизились. Так, показатель обращаемости по поводу ПУ алкоголя снизился за этот период с 203,7 до 123,9 на 100 тыс. населения или на 39% [4].

В 2020 г. наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 381505 больных наркоманией, или 260,0 на 100 тыс. населения (в 2019г. – 273,4). По сравнению с 2019г. этот показатель снизился на 4,9%. Из всего числа зарегистрированных пациентов в 2020г. количество пациентов с диагнозом «пагубное употребление наркотиков» составило 157388 человек или 107,3 на 100 тыс. населения (в 2016г – 138,8). По сравнению с 2016г. этот показатель снизился на 22,7% [4].

Наряду со снижением первичной заболеваемости наркоманией наблюдается и снижение обращаемости пациентов по поводу ПУ наркотиков: показатель за 2019 г. уменьшился на 16,1% (соответственно с 19,9 на 100 тыс. населения до 16,7) [4].

Суммарный показатель обращаемости лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ, в 2020 г. составил 9,4 на 100 тыс. населения. Кроме того, по поводу ПУ ненаркотических психоактивных веществ в амбулаторную наркологическую службу обратились 8412 (в 2015 г. – 16880) человек, что составило 5,7 пациента на 100 тыс. населения. Уровень обращаемости по поводу ПУ по сравнению с 2016 г. (9,4) снизился на 10,9% [4].

За период с 2016 по 2020гг. наблюдаются изменения структуры употребления наркотиков среди населения, в том числе употребления с вредными последствиями. В последние годы в России и в мире наблюдается снижение доли пациентов, употребляющих опиоиды, и увеличение доли пациентов, употребляющих психостимуляторы и различные сочетания наркотических препаратов [4]. По данным Организации Объединенных Наций, в 2020 г. каннабис употребляли около 209 млн. человек в мире (4% населения); кокаин 21,5 млн. человек (0,4% населения); амфетамин остается вторым самым употребляемым наркотиком в мире. Увеличивается количество случаев пагубного употребления новых ПАВ. В 2020 г. Было зарегистрировано 548 новых ПАВ, причем 77 веществ были выявлены впервые [2].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

2. Диагностика

Критерии установления заболевания:

Диагноз устанавливается путем сбора анамнеза: истории жизни и заболевания; общего осмотра пациента по системам и органам последовательно; проведения других врачебных манипуляций (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.); клинико-психопатологического обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога, сбор жалоб, анамнеза у пациентов при подозрении на наличие психического и/или поведенческого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, обращать внимание на диагностические критерии пагубного употребления по МКБ-10 с целью корректной постановки диагноза [1; 5; 6; 7; 8; 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Учитываются следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ.

1. Употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение.

2. Употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений.

3. Причиной вреда должно быть употребление ПАВ.

4. Характер употребления ПАВ сохранялся, по меньшей мере, 1 месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев.

5. Расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же психоактивного вещества в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).

При диагностике физического и психического ущерба здоровью следует учитывать, что острая интоксикация сама по себе также не является достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза.

МКБ-10 указывает, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, ещё не является доказательством ПУ ПАВ (Таблица 1).

Таблица 1 - Критерии для постановки диагноза F1х.1

2.2 Физикальное обследование

Несмотря на то, что данные физикального обследования не являются специфическими при ПУ, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния. Например, при ПУ опиоидов можно выявить следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленную реакцию на свет. При ПУ алкоголя можно выявить инъекцию склер, замедленную реакцию зрачков на свет, тремор, увеличение размеров печени.

• Рекомендуется обследование соматического состояния: визуальное исследованиев психиатрии-наркологии, визуальное исследование глаз, визуальное исследование мышц, пальпация мышц, пальпация в психиатрии-наркологии, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, - всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обследование неврологического состояния: исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы – всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16; 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

При установлении диагноза ПУ наиболее важна клиническая диагностика. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза (Приложение А3.13), а также для подтверждения факта употребления ПАВ.

Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз «Пагубное употребление». С другой стороны, они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике.

Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые [19].

1. Непрямые биомаркеры:

   • определение активности аспартатаминотрансферазы в крови(АсАТ);

   • определение активности аланинаминотрансферазы в крови(АлАТ);

   • определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови(гамма-ГТ);

   • качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза;

   • определение размеров эритроцитов (а именно, среднего корпускулярного объема эритроцита(MCV, СКОЭ));

   • другие.

2. Прямые биомаркеры(обладают 100% специфичностью):

   • количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови/моче иммунохимическим методом;

   • исследование уровня этанола, метанола в крови;

   • исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе;

   • количественное определение этилглюкуронида в моче;

   • количественное определение фосфадитил-этанола в крови.

• Рекомендуется определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики хронического злоупотребления алкоголем, выявления связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей [18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При ПУ алкоголя, у 50-90% обнаруживают изменение активности гамма-ГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода – 80% [1].

• Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики нарушений функции печени и миокарда, выявления соматических заболеваний, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами [1; 18; 19; 20; 22; 23; 26; 27; 28: 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: АсАТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тестом для определения лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. По данным отечественных исследователей, активность АсАТ при верхней границе нормы 40 Ед/л в группе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем составила 62,3±15,3 Ед/л, у пациентов в I стадии алкогольной зависимости - 46,3±2,2 Ед/л, во II стадии - 68,1±9,1 Ед/л, в III стадии - 92,6±14,5 Ед/л. Аналогичные особенности отмечают и зарубежные авторы [27; 28; 29]. Чувствительность метода достигает 56%, а специфичность – 80% [1].

Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент де Ритиса) часто используются в клинической практике для выявления злоупотребления алкоголем(коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений составляет 0,91-1,75, значение коэффициента де Ритиса меньше 1 свидетельствует о поражении печени).

• Рекомендуется пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, проведение общего анализа крови для оценки уровня среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV) с целью выявления заболеваний крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня хлоридов в крови для выявления хронического злоупотребления алкоголем [1; 19; 23; 25; 26; 27; 29; 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Повышенный МСV также может указывать на ПУ алкоголя, но не обладает высокой специфичностью, так как встречается при нарушениях питания и других патологических состояниях [23; 25].

• Рекомендуется качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитноготрансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью выявления хронического злоупотребления алкоголем в объеме более 60 г этанола в сутки [1; 18; 19; 20; 21; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Ежедневный приём алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопровождается заметным повышением уровня CDT в плазме крови. В зарубежных исследованиях показано, что потребление алкоголя выше 50-80 г/сут в течение 2-3 недель проявляется увеличением уровня в сыворотке CDT [30]. На основании результатов определения CDT, полученных в России и других странах [1; 30], исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, в том числе и ПУ алкоголя, при наблюдении за пациентами в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. На сегодняшний день в лабораторной практике оценивается уровень CDT без привязки к полу. До 1,3% – норма, более 1,6% – пагубное употребление, в диапазоне 1,3-1,6% – требуется повторное исследование [33]. Следует учитывать, что повышенный уровень CDT после последнего употребления алкоголя будет наблюдаться не сразу, а спустя 1,5-2 недели. Время, необходимое для нормализации показателя после прекращения употребления, составляет в среднем 4 недели.

При скрининге пагубного употребления или алкогольной зависимости, чувствительность/специфичность CDT, как правило, выше, чем АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ [23; 29; 30].

Некоторые исследования показывают, что использование биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDTв комбинации является наиболее эффективным в качестве скринингового метода [34]. Сочетанное использование гамма-ГТ и CDT показывает более высокую диагностическую чувствительность/специфичность, а также более сильную корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя [23]. Этот подход является экономически эффективным, легок в применении, что делает его пригодным для рутинной клинической практики.

• Рекомендуется исследование уровня этанола, метанола в крови и/или исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для подтверждения факта употребления алкоголя иоценки безопасности дальнейшего лечения [1; 18; 23; 26; 35; 36; 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При проведении исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя используются технические средства измерения, тип которых внесен в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений [38; 39].

Само по себе определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе подтверждает факт его употребления, но для постановки диагноза ПУ необходимо наличие и других диагностических критериев.

Определение уровня алкоголя в крови может быть полезным, если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, но отрицает злоупотребление алкоголем. Короткий период полувыведения алкоголя ограничивает его использование в качестве биомаркера. Уровень алкоголя в крови определяет употребление алкоголя в предыдущие несколько часов, что может не являться показателем хронического злоупотребления алкоголем, но может указывать на его употребление с вредными последствиями.

• Рекомендуется количественное определение этилглюкуронида в моче и/ или количественное определение фосфадитил-этанола в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для подтверждения факта употребления алкоголя [23; 26; 35;36; 37; 40; 41; 42; 43; 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: После полного прекращения приема алкоголя этилглюкуронид определяется в моче в течение 5 дней после употребления алкоголя.

• Рекомендуется количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для выявления факта употребления психоактивных веществ, а также определения типа употребляемого вещества, а также проводить подтверждение результата методом газовой хроматографии [18; 23; 35; 37; 43;44; 45; 46; 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: предварительный иммунохимический анализ (ИХА) (в частности иммунохроматографический с использованием тест-полосок) и газовую хроматографию в качестве подтверждающих методов.

Иммунохроматографический анализ используют в качестве первичного скрининга в связи с простотой его использования и малой затратностью. Хроматографию – в сложных диагностических случаях для подтверждения результатов иммунохроматографического анализа и для получения высокоточных результатов. Методы хроматографии являются высокоточными, но более дорогостоящими, сложными для выполнения и затратными по времени. В тоже время следует учитывать, что не все группы ПАВ возможно выявить предварительным методом ИХА (например, синтетические каннабиноиды, различные лекарственные препараты, использующиеся с немедицинскими целями и др.)

Положительные результаты предварительного ИХА должны сопровождаться подтверждающим тестированием с использованием газовой хроматографии.

• Рекомендуется определение суммарных антител классов М иG (anti-HCVIgG и anti-HCVIgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики наличия вирусного гепатита С [48; 49; 50; 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется определение антител к ВИЧ (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV1) и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV2)) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека, с целью диагностики ВИЧ-инфекции [51; 52; 53; 54; 55; 56; 57].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики вирусного гепатита В [58; 59; 60; 61; 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии: Выявление инфекционного заболевания не является само по себе критерием для постановки диагноза ПУ, но зачастую может указывать на инъекционное употребление наркотика через чужой шприц. Это может дополнить клиническую картину и рассматриваться как непосредственный ущерб физическому состоянию потребителя.

2.4 Инструментальные исследования

Возможности использования инструментальной диагностики при ПУ ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные и лабораторные признаки, характерные для ПУ. Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям.

Пагубное употребление ПАВ негативно влияет на центральную нервную систему (ЦНС), сопряжено с развитием множества сопутствующих заболеваний соматической сферы, поэтому может быть полезным проведение следующих исследований: ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, легких и др.

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, до начала лечения для диагностики сопутствующей соматической патологии [1;14; 15;16; 64; 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, пройти Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT) [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Тест AUDIT, рекомендованный ВОЗ (Приложение Г1), служит для выявления ПУ алкоголя и обоснования вмешательства (психотерапевтического и фармакологического), направленного на уменьшение или прекращение потребления алкоголя, чтобы тем самым снизить риск или избежать развития вредных последствий для здоровья (прогрессирования заболеваний и осложнений), предупредить развитие синдрома зависимости. Данный тест предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с алкоголем. Тест AUDIT заполняет пациент, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат в диапазоне 16-19 баллов – зона употребления алкоголя с вредными последствиями.

• Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением наркотиков, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков (DUDIT) [13].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Тест DUDIT(Приложение Г2) предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с наркотиками. Тест DUDIT заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат от 6 баллов для мужчин и от 2 баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями. Результат 25 баллов и выше – высокая вероятность зависимости от наркотика.

3. Лечение

3.1. Медикаментозная терапия

3.1.1. Блокаторы опиатных рецепторов

#Налтрексон** и #налмефен у пациентов с ПУ алкоголя уменьшает эйфорию при употреблении алкоголя, соответственно снижаются вторичные показатели интенсивности употребления: частота употребления алкоголя, количество дней тяжелого пьянства.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение блокаторов опиатных рецепторов – #налтрексона** с целью снижения вреда [351-357].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Эффективность применения #налтрексона** при лечении ПУ алкоголя показана в рандомизированных контролируемых исследованиях: достоверно снижаются эйфоризирующий эффект алкоголя, количество дней тяжелого пьянства, частота употребления алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя [351-357].

Начальная доза #налтрексона** для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4–5 дней, затем 50 мг в сутки [351-357]. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев [351-357]. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, #налтрексон** обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность лечения возрастает в сочетании с психотерапией [351-357].

Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы #налтрексона**. #Налтрексон** с длительным высвобождением (extended-release naltrexone) – форма, предназначенная для внутримышечного введения. Препарат вводится раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели. Продолжительность лечения – от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата [351-357]. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения #налтрексоном** с длительным высвобождением, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на начальных этапах лечения, реагируют на #налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.

Абсолютными противопоказаниями к назначению #налтрексона** являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания – повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение принимает врач с оценкой ситуации по принципу «риск-польза».

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение модулятора опиоидной системы – #налмефенас целью снижения вреда [362-364].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Единственным зарегистрированным в РФ лекарственном средстве, принимаемом «по необходимости», предназначенном для сокращения потребления алкоголя, а не полного воздержания от него, является #налмефен. Три регистрационных исследования продемонстрировали высокую эффективность #налмефена в отношении уменьшения количества выпитого алкоголя и числа дней с массивным злоупотреблением, а также благоприятный профиль нежелательных явлений [362-364]. Препарат сокращает количество дней тяжёлого пьянства в месяц на 64% в течение 1 года, и эффективен начиная с 1 месяца и на протяжении до 1 года. Режим дозирования –1 таблетка (18 мг) в день. Кроме того, можно использовать принцип дозирования «как потребуется» (по 1 таблетке за 1,5-2 часа до алкоголизации).

3.1.2.Противоэпилептические препараты

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение #топирамата** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний [360; 361].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Результаты многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований показывают, что #топирамат** снижает употребление алкоголя и злоупотребление алкоголем у людей с ПУ алкоголя, целью которых было бросить пить. При лечении пациентов с ПУ алкоголя целью лечения которых было снижение потребления алкоголя до безопасного уровня, #топирамат** значительно сократил количество дней тяжелого употребления алкоголя и увеличил количество дней воздержания по сравнению с плацебо. Пациенты, получавшие #топирамат**, также имели более низкие концентрации фермента γ-глутамилтранспептидазы и более низкие баллы по оценке связанных с алкоголем проблем, чем в группе плацебо. В под выборке европейцев и американцев эффект #топирамата** в дни тяжелого пьянства был значительно выше, чем эффект плацебо, только у гомозигот по С-аллелю rs2832407 [360; 361].

Рекомендованные дозы #топирамата** – 200-300 мг в сутки [360; 361]. Для всех пациентов с диагнозом ПУ не рекомендуется применение противоэпилептических препаратов при нарушении сердечной проводимости; поражении почек, печени; заболеваниях крови и костного мозга; водно-электролитных нарушениях; глаукоме; в сочетании с приемом ингибиторов МАО и в течение 2-х недель после их отмены; в I триместре беременности и в период лактации. С осторожностью следует назначать в пожилом возрасте, гипотиреозе, при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям.

3.2 Немедикаментозная терапия

При лечении ПУ акцент делается на использовании психотерапевтических программ [66-73]. Лекарственные средства назначаются по строгим показаниям.

Цель терапии ПУ: достижение пациентом состояния выздоровления [54], которое оценивается в терминах снижения вреда, причиняемого привычным употреблением ПАВ; формирования значимого сокращения употребления либо отказа от ПАВ; воздержания от совершения психоактивных действий и объективного изменения поведенческих паттернов ПУ [75; 76].

Задача терапии: профилактика формирования синдрома зависимости.

Тактика терапии: проведение комплексного психотерапевтического и, по необходимости, медикаментозного лечения.

Алгоритм лечебных мероприятий включает в себя: (1) проведение психотерапии; (2) назначение фармакотерапии по показаниям; (3) назначение терапии, направленной на лечение соматических нарушений, по показаниям; (4) мониторинг состояния.

Необходимо соотносить показатель «вред-польза», поскольку вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений применения лекарственных средств существенно возрастает в связи с возможным наличием в организме ПАВ и их метаболитов.

Прагматические цели и задачи терапии определяются рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются:

1. Характер пагубных последствий при потреблении ПАВ (острые/хронические);

2. Социодемографические характеристики пациента;

3. Уровень личностного и социального функционирования пациента (характерологические особенности; особенности эмоциональной и когнитивно-интеллектуальной сферы; особенности мотивационной сферы, волевые качества; особенности семейных и межличностных отношений);

4. Наличие коморбидных психических или соматических заболеваний;

5. Наличие суицидального риска;

6. Этап процесса изменения, на котором находится пациент, и соответствующий уровень мотивации и готовности к изменению;

7. Наличие особых проблемных зон, требующих первоочередной психотерапевтической проработки.

На основании указанных факторов выделяются мишени психотерапии – дисфункциональные феномены, подлежащие коррекции в рамках психотерапевтических отношений, то есть осознаваемые психотерапевтом цели взаимодействия [77-81] (Приложение А3.1).

Психотерапия ПУ подразумевает обязательное формирование неспецифических терапевтических факторов лечения [80; 82; 83], которые не зависят от метода применяемой психотерапии (ПриложениеА3.2).

Под психотерапевтической помощью в лечении пациентов с ПУ подразумеваются: психодиагностическое обследование (клинико-психологическое психодиагностическое обследование); индивидуальная, групповая и семейная психотерапия; индивидуальное, групповое и семейное ПК (индивидуальное клинико-психологическое консультирование; групповое клинико-психологическое консультирование; семейное клинико-психологическое консультирование); психокоррекционная работа (индивидуальная клинико-психологическая коррекция; групповая клинико-психологическая коррекция)и когнитивная реабилитация(КР)(клинико-психологический тренинг; социально-реабилитационная работа; клинико-психологическая терапия средой); обучение техникам осознанности и релаксационным техникам (процедуры по адаптации к условиям микросреды; процедуры по адаптации к условиям макросреды) (Приложение А3.3). При этом, в основе психотерапии ПУ лежат краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные интервенции – КИ) [84–91]. По показаниям (наличие сочетанных психических и поведенческих расстройств, затрудняющих отказ от пагубного употребления ПАВ) и при наличии соответствующего запроса пациента ему может быть предоставлена расширенная психотерапевтическая помощь.

Психотерапевтическая помощь предоставляется в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом формат (Приложение А3.4), которые обладают сравнимой эффективностью при лечении наркологических заболеваний (включая ПУ) и сходными неспецифическими факторами изменения [92; 93; 94].

Психотерапевтическая помощь пациентам с ПУ может предоставляться врачом-психотерапевтом, врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом под руководством врача-психотерапевта (Приложение А3.5). В организации и проведении психотерапевтических мероприятий участвуют также специалисты по социальной работе, социальные работники, консультанты по химической зависимости под руководством врача (Приложение А3.5).

• Рекомендуется использование психотерапии в качестве основной формы наркологической помощи пациентам с пагубным употреблением [66–73; 84; 85; 88; 94–98].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Предполагается проведение от 2 до 15 сеансов психотерапии, направленной на профилактику и/или коррекцию пагубного употребления психоактивных веществ. Указанное число сеансов включает:

• 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и

• 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и/или

• 1-3 сеанса личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов ПУ; и/или

• 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; и/или

• 1-3 сеанса психотерапии, для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.

Общая длительность психотерапии зависит от выбранного метода; уровня владения специалиста, предоставляющего психотерапевтическую помощь, конкретными методами психотерапии; индивидуальных особенностей пациента, цели и задач психотерапии.

• Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к психотерапии пагубного употребления психоактивных веществ и медикаментозной терапии его последствий, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [99;100;101;102].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой медикаментозной терапии последствий пагубного употребления, для пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [103–111].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Последствия пагубного употребления психоактивных веществ включают ряд серьезных соматических заболеваний, включая: травмы, острые отравления, аспирационную пневмонию, эзофагит, гастрит, панкреатит, сердечную аритмию, нарушения мозгового кровообращения, миопатию, рабдомиолиз, болезни печени (гепатит; жировой гепатоз, цирроз), периферическую нейропатию, энцефалопатию, остеопороз, кожные заболевания, гипертензию, сексуальную дисфункцию, сепсис, вирусные гепатиты (В и С), ВИЧ-инфекцию и др. Лечение при данных заболеваниях требует непрерывного приема медицинских препаратов, однако режим лечения часто нарушается потребителями ПАВ, что приводит к усугублению имеющихся расстройств.

• Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [94; 112; 113; 114].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом с целью формирования здоровых стратегий совладания со стрессом, исключающих употребление психоактивных веществ, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [115; 116; 117; 118; 119; 120; 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение психотерапии для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения у пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ и имеющих выраженные проблемы с контролем импульсов и другие дефициты исполнительных функций [122; 123; 124; 125; 126; 127].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется проведение, как минимум, 1-5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего потребления психоактивных веществ пациентамиc диагнозом пагубного употребления, либо находящимися в группе риска родственниками таких пациентов [128; 129; 130; 131; 132; 133].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Длительность психотерапии зависит от выбранного метода, особенностей семейной системы пациента, наличия у пациента с ПУ родственников, находящихся в группе риска развития ПУ, цели и задач психотерапии.

• Рекомендуется при применении любых методов психотерапии со всеми пациентами с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ формировать эмпирически обоснованные неспецифические факторы психотерапевтического лечения для обеспечения максимальной эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 136; 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Указанные факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны специалиста; обратную связь (пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий; групповую сплоченность (в случае групповых форм работы). См. Приложение А3.2.

• Рекомендуется формировать терапевтический альянс в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 138-144; 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Построение терапевтического альянса в терапии пациентов с ПУ является значимой, но не приоритетной задачей, поскольку краткосрочный формат лечения ПУ может препятствовать установлению высококачественных, длительных терапевтических отношений. См. Приложение А3.2.

• Рекомендуется в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ использовать эмпатический стиль общения для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия и контроля отсева пациентов из лечения [145–153; 175].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и снижению комплаенса пациентов с ПУ.

• Рекомендуется предоставлять пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ обратную связь по результатам скрининга моделей употребления психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [66; 101;153–157].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Рекомендации к проведению скрининга смотрите ниже в разделе «Рекомендации к организации психотерапевтического процесса в лечении ПУ: психодиагностическое обследование».

3.2.1 Психодиагностическое обследование

• Рекомендуется начинать психотерапевтическую работу с одного диагностического сеанса (клинико-психологическое психодиагностическое обследование), на котором проводится детальная оценка индивидуальных мишеней психотерапии у пациента с пагубным употреблением, для обоснованного выбора методов воздействия [175; 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

Предварительное диагностическое обследование включает в себя скрининг на употребление ПАВ с помощью валидизированных психометрических инструментов; оценку результатов лабораторных анализов; проведение анамнестического, клинико-диагностического и мотивационного интервью (МИ) с пациентом и его родственниками (по необходимости и с разрешения пациента) [80; 177]; исследование имеющейся медицинской документации для сбора информации о:

1. Истории заболевания:

   • Анамнез употребления ПАВ; последствия для психического, семейного и социального функционирование;

   • Общее медицинское и психиатрическое обследование (наличие предыдущих госпитализаций и результаты лечения);

   • Семейный и социальный анамнез;

   • Наличие сопутствующих соматических, психических и наркологических заболеваний.

2. Уровне развития и функционирования различных психологических и социальных функций, при необходимости с помощью стандартизированных инструментов [1; 178–180]:

   • Когнитивные функции (память, внимание, и др.);

   • Эмоциональные состояния (уровень тревожности, депрессия, и др.);

   • Мотивация (стадия готовности к изменениям, комплаенс и др.);

   • Аутоагрессия (суицидальный риск, несуицидальная аутоагрессия и др.)

   • Межличностные отношения (стиль привязанности, семейная система, способность к формированию терапевтического альянса и др.).

• Рекомендуется проводить скрининг употребления психоактивных веществ пациентам с диагнозом пагубного употребления с помощью стандартизированных инструментов с интервенционной целью – продемонстрировать пациенту рискованные уровни потребления им психоактивных веществ[10; 13; 84; 181-185].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Для этой цели могут применяться тесты AUDIT и DUDIT (Приложение Г1 и Г2).

• Рекомендуется оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям у пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективного выбора методов лечебного воздействия [87; 186; 187; 188; 189].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям основывается на данных МИ, проводимого с пациентом, а также данных стандартизированных опросников: например, Шкалы стадий готовности к изменениям иготовностилечиться“SOCRATES” (Приложение Г3) [190; 191].

• Рекомендуется проводить оценку личностных особенностей пациентов с пагубным употреблением для оптимального выбора мишеней психотерапии и оценки прогноза [112; 114; 192–198].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Оценка предполагает выявление различных типов личностной организации пациентов с ПУ (скрытые акцентуации характера (личностный стиль), акцентуации характера, расстройства личности) с целью конкретизации личностно-ориентированных мишеней психотерапии и разработки более четкого лечебного плана. Помимо клиническо-диагностического интервью, при необходимости могут использоваться различные стандартные психодиагностические инструменты [199-203] и пр.

• Рекомендуется проводить оценку уровня суицидального риска и аутоагрессии у пациентов с пагубным употреблением с целью профилактики аутоагрессивного поведения [204–209].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: оценка суицидального риска и типичных форм аутоагрессивного поведения может проводиться с помощью суицидальных полуструктурированных интервью [210] и стандартизированных опросников суицидального риска (см. обзор [211]).

• Рекомендуется проведение одного дополнительного диагностического сеанса в течение курса психотерапии всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ для определения динамики изменений и коррекции лечебного плана [175; 176; 212–214].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется включать в промежуточное психодиагностическое обследование оценку показателей комплаенса к фармакологическому лечению пагубных последствий употребления психоактивных веществ для коррекции основных мишеней психотерапии и оценки прогноза [107; 215–218].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Оценка включает диагностику уровня сформированного терапевтического альянса и комплаенса к фармакотерапии пагубных последствий употребления ПАВ, и особенно, тяжелых хронических заболеваний, таких как вирусные гепатиты и вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД). Уровень комплаенса к воздержанию от употребления ПАВ измеряется с помощью объективных средств (лабораторных обследований на содержание ПАВ в организме пациента); фармакологический комплаенс измеряется также с помощью стандартизированных инструментов [219].

3.2.2 Планирование процесса немедикаментозного лечения

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования направлять пациентов с пагубным употреблением и выявленными сопутствующими психическими расстройствами и/или суицидальным риском на специализированное медицинское лечение в целях вторичной профилактики выявленных заболеваний и аутоагрессивного поведения [200–208].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять индивидуальные психотерапевтические программы, максимально учитывающие факторы, влияющие на процесс выздоровления пациента с пагубным употреблением, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [80; 81; 98; 102; 229; 230].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Составление ИПП предполагает отбор и адаптацию методов психотерапии с целью оказания максимально эффективной помощи пациентам с ПУ. При отборе методов психотерапии для включения в ИПП учитываются 4 основных типа факторов:

1. Факторы пациента:

   • Медицинский диагноз и тяжесть заболевания;

   • Стадия готовности к изменениям, на которой находится пациент;

   • Индивидуальные возможности и личностные особенности (возраст, пол, образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов и т.д.; наличие системы поддержки);

   • Индивидуальные предпочтения и ценности (способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию).

2. Факторы целеполагания (мишени, цели и задачи психотерапии).

3. Профессиональные предпочтения и образование психотерапевта.

4. Организационные факторы (связанные с организацией, предоставляющей психотерапевтические услуги, например, наличие компьютерных тренажеров когнитивных функций, благополучие организационного функционирования, способность организации обеспечить наличие терапевтической среды).

Таким образом, метод психотерапии выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам (Приложение А3.6). Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапии и разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента.

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять психотерапевтический план для каждого психотерапевтического воздействия, включенного в индивидуальную психотерапевтическую программу, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [68; 80; 98; 99; 229; 231; 232].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: по сравнению с ИПП, ПП представляет собой более узкий, конкретный план реализации определенного психотерапевтического воздействия, направленного на решение ограниченного числа целей и задач, сформулированных в ИПП. Психотерапевтический план строится с учетом таких же факторов, как и при построении ИПП, и может корректироваться в процессе психотерапии.

• Рекомендуется при постановке целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана учитывать стадию изменений, на которой находится пациент, с целью дифференциации психотерапевтического воздействия [233 –237].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Определение стадии изменений, на которой находится пациент, необходимо для избежания негативных эффектов психотерапии (например, преждевременного прекращения лечения, поведенческих отыгрываний, усиления дисфорических расстройств и т.д.) вследствие несвоевременного коррективного вмешательства специалиста. Несоответствие лечения этапу изменений, на котором находятся пациенты, приводит к отсеву 45% пациентов из терапевтических программ [238]. Воздействия в зависимости от стадии готовности к изменениям см. Приложение А3.7.

• Рекомендуется осуществлять постановку целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана непосредственно вместе с пациентом, учитывая его запрос, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [239–255].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В лечении пациентов с ПУ, как правило, различают два вида целей психотерапии: достижение полного отказа от употребления ПАВ и достижение контролируемого употребления. Хотя достижение полной трезвости является основной стратегической целью лечения ПУ, контролируемое употребление может быть мотивационной целью на начальных этапах психотерапии у пациентов с низкой мотивацией на лечение или стойкой установкой на достижение контролируемого употребления, конфронтация которой может привести к уходу пациентов из лечебной программы. Тем не менее, в случаях тяжелой соматической патологии либо состояниях, которые предполагают полное исключение потребления ПАВ (беременность, лактация, предоперационная подготовка), целью психотерапии является исключительно отказ от употребления ПАВ.

• Рекомендуется формулировать цели и задачи в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана в виде психотерапевтического контракта, добровольно заключаемого между пациентом и специалистом, для обеспечения прозрачности психотерапевтического процесса и обеспечения эффективности лечения [246–253].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Добровольность является одним из основополагающих принципов психотерапевтического лечения. Несмотря на обязательное документально оформляемое согласие на проведение медицинского лечения, которое включает и психотерапевтические услуги, перед проведением любых психотерапевтических воздействий в рамках психотерапевтического процесса, следует заключать психотерапевтический контракт с пациентом на проведение указанного воздействия. Заключение психотерапевтического контракта является психотерапевтической интервенцией. Обычно бывает достаточно устного контракта, однако в ряде случаев (антисуицидальный, антипсихотический, поведенческий контракт на прием лекарственных препаратов и т.д.) может потребоваться контракт в письменной форме, который составляется совместно пациентом и врачом. Основные виды контрактов и принципы оформления поведенческих контрактов кратко описаны в Приложении А3.8.

3.2.3 Выбор методов немедикаментозного лечения

• Рекомендуется при организации лечения пациентов с пагубным употреблением использовать методы психотерапии с эмпирически доказанной эффективностью для повышения эффективности психотерапевтического лечения [66; 67; 85; 88; 94-97; 125; 128; 181; 251-254; 260].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: несмотря на большое количество существующих эмпирически обоснованных методов психотерапии и их примерно одинаковую эффективность в лечении наркологических заболеваний, при терапии ПУ оптимальным является использование одного либо нескольких из ниже рекомендованных методов психотерапии и/или психологического консультирования в кратко- (1-12 сеансов) и среднесрочном формате (12-24 сеанса):

• МИ и МП (от 1 до 12 сеансов); и

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (не менее 3 сеансов); и/или

• Поведенческие тренинги навыков (не менее 1-3 сеансов); и/или

• Тренинг навыков осознанности (не менее 1-3 сеансов); и/или

• Тренинг навыков самоконтроля (не менее 1-3 сеансов).

В случае необходимости либо по желанию пациента и/или его родственников к указанным методам может добавляться семейное консультирование и/или психотерапия.

Общий перечень основных и вспомогательных методов с эмпирически доказанной эффективностью в лечении пациентов с ПУ, а также их краткую характеристику смотрите в Приложениях А3.6, А3.9-А3.12.

• Рекомендуется обязательное проведение одного сеанса краткосрочной психотерапевтической интервенции длительностью от 15 до 60 минут при обращении пациента, имеющего признаки пагубного употребления, в лечебное учреждение общего либо наркологического профиля для сокращения вреда, наносимого пагубным употреблением, и профилактики формирования синдрома зависимости [66; 257–262].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Данная интервенция может преследовать следующие взаимодополняющие цели:

1. Психодиагностическая оценка тяжести злоупотребления ПАВ и пагубного употребления;

2. Коррекция употребления ПАВ с пагубными последствиями;

3. Формирование мотивации на начало лечения;

4. Усиление собственной мотивации к лечению, имеющейся у пациента;

5. Усиление мотивации к лечению пациента у родственников, сопровождающих пациента и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с разрешения пациента.

Длительность КИ зависит от ее вида и навыков предоставляющего ее специалиста.

КИ включают элементы психодиагностики, мотивационного интервью и психообразования. Смысл КИ состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен. Виды и предлагаемый алгоритм КИ смотрите в Приложении А3.9.

• Рекомендуется использовать принципы и техники мотивационного интервью в психотерапии пациентов с пагубным употреблением на первом-втором сеансах, независимо от основного выбранного метода психотерапии, в диагностических и интервенционных целях [99; 152; 185; 263–266].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Элементы МИ включаются уже в психодиагностический сеанс для стимулирования формирования терапевтического альянса и получения максимально возможного количества информации, которое пациент предоставляет в духе сотрудничества. Таким образом, МИ на начальных этапах (1-2 сеанс) используется в диагностических целях; для формирования либо подкрепления мотивации личности к лечению; усиления терапевтического альянса; формирования первичного плана психотерапии. Подробное описание МИ смотри в Приложениях А3.6 и А3.9–А3.10.

• Рекомендуется использовать мотивационное интервью и мотивационную психотерапию как основной метод психотерапии всех пациентов с пагубным употреблением[185; 263; 267–275].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Психотерапия пациентов с ПУ может основываться исключительно на применении МИ и МП. В случае, если специалист считает нужным использование других методов психотерапии, диагностические сеансы с использованием МИ проводятся, как минимум, 1 раз – в середине психотерапии либо ближе к завершению (предпоследний сеанс). По результатам диагностики изменений уровня мотивации и готовности к изменениям проводится коррекция ПП и ИПП.

• Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии всем пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ для коррекции выявленных когнитивно-поведенческих дефицитов и нарушений в эмоциональной сфере, поддерживающих модели пагубного употребления психоактивных веществ [95; 105; 251; 276–275].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Цели, задачи и методы КПТ определяются в соо

4. Реабилитация

В большинстве случаев реабилитация пациентов с пагубным употреблением ПАВ в рамках специализированного наркологического медицинского лечения не проводится. В тех случаях, когда медицинская реабилитация необходима, рекомендации по её проведению представлены в «Клинических рекомендациях по лечению психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, синдром зависимости».

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ врачом-психиатром-наркологом (врач психиатр-нарколог участковый) (Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года №1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. №41495) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ).

При выявлении ПУ важное значение приобретает вторичная профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, и направлена на уменьшение вредных последствий употребления ПАВ и предупреждение дальнейшего формирования синдрома зависимости от ПАВ.

• Рекомендуется включать пациентов, употребляющих ПАВ с вредными последствиями, в программы вторичной профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования синдрома зависимости от психоактивных веществ (школа психологической профилактики для пациентов и родственников; индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний) [66; 67; 122-124; 127; 185; 292; 293]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется включать семьи пациентов, включая несовершеннолетних детей, в программы профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования пагубного употребления и синдрома зависимости от психоактивных веществ [292–295].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

6. Организация оказания медицинской помощи

Терапия может осуществляться в амбулаторных и в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) условиях. Как в стационарных, так и в амбулаторных условиях срок лечения устанавливается индивидуально.

Как правило, если проявления пагубного употребления ПАВ легкие, то лечение может проходить в амбулаторных условиях, особенно если близкие готовы помочь человеку выйти из данного состояния.

Показания к госпитализации:

1. Острая интоксикация в результате употребления ПАВ средней или тяжелой степени тяжести;

2. Нестабильное психическое состояние пациента (выраженное патологическое влечение к ПАВ);

3. Соматические нарушения в результате пагубного употребления ПАВ средней и тяжелой степени тяжести;

4. Развитие психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ.

Показания для выписки:

1. Купирование острой интоксикации в результате употребления ПАВ средней или тяжелой       степени тяжести;

2. Стабильное психическое состояние пациента (купирование патологического влечения к ПАВ);

3. Купирование соматических нарушений средней и тяжелой степени тяжести в результате пагубного употребления ПАВ;

4. Купирование психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ. 

Пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказывать специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в случае если состояние пациента оценивается как легкой степени тяжести.

В случае если состояние пациента оценивается как среднетяжелое и тяжелое, пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Стационарная медицинская помощь по лечению ПУ ПАВ оказывается, когда ПУ ведет к интоксикации, а также соматическим нарушениям средней и тяжелой степени (Приложение Б).

7. Дополнительная информация

• Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациентов с пагубным употреблением, посещать супервизионные сеансы и/или клинические разборы с более компетентными коллегами один раз в 4 месяца (или чаще в случае необходимости) для решения сложных вопросов, возникающих в процессе лечения данных пациентов [158 – 163].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии*: Супервизия специалиста, осуществляющего лечение пациента с ПУ, а также участие в клинических разборах, преследует следующие цели:*

1. Обеспечение максимально эффективной помощи пациенту за счет прояснения затруднений, возникших в ходе психотерапии;

2. Выявление проблем специалиста, препятствующих эффективному лечению пациента (реакция контрпереноса, различия ценностных ориентаций и т.д.);

3. Профилактика профессионального выгорания;

4. Повышение квалификации специалиста.

Супервизором является либо более опытный коллега, работающий в психотерапии в наркологии и имеющий соответствующую квалификацию, либо профессиональный супервизор, имеющий соответствующий статус, дающий право предоставлять супервизии в рамках применяемой психотерапевтической модальности.

• Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациента с пагубным употреблением, осуществлять регулярное повышение квалификации, с целью поддержания эффективности лечебного процесса [164–170].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Обучение проводится для приобретения новых компетенций, поддержания старых, а также профилактики профессиональных деформаций и «выгорания».

• Рекомендуется максимально подробно описывать проводимые психотерапевтические воздействия в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171-174].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: специалист фиксирует и описывает психический статус пациента; актуальные проблемы и запрос пациента, которые будут являться предметом работы на данной психотерапевтической сессии; содержание эффективных и неэффективных психотерапевтических интервенций.

• Рекомендуется фиксировать индивидуальную психотерапевтическую программу, долгосрочный и краткосрочные планы лечения в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Специалист описывает предварительный план психотерапевтической работы, включая долгосрочные и краткосрочные цели, задачи, начальный психотерапевтический контракт. По мере продвижения психотерапии специалист вносит изменения в первоначальный план, отмечает любые изменения психотерапевтического контракта.

• Рекомендуется фиксировать максимально подробно динамику состояния пациента в процессе психотерапии и результаты проведенного лечения в амбулаторной карте для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при ведении записей сохранять максимальную конфиденциальность и анонимность данных пациента, а также обеспечивать максимально безопасное их хранение для целей оценки и контроля безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).