Хроническая обструктивная болезнь легких

Код: 603 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока [1]. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Факторы риска

В развитии ХОБЛ играют роль, как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% [3]. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает использование биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений.

Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20% [2]. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ [4].

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе [5], а также перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте. При этом бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА [6, 7]; имеются данные и о том, что симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ [8, 9].

Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина − аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев [10, 11]. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках [12]. Участие различных этилогических факторов в развитии ХОБЛ представлено в таблице 1 [1].

Таблица 1. Этилогические факторы в развитии ХОБЛ.

Патогенез

Воспаление дыхательных путей

ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных отделах дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.

Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.

Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы «протеиназы-антипротеиназы», который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз. Данный дисбаланс часто является следствием воспаления, вызваннного индуцированного воздействием повреждающих веществ.

Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция

Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым относятся:

• Фиброз и сужение просвета дыхательных путей;

• Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции;

• Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей.

К обратимым причинам относятся:

• Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах;

• Сокращение гладкой мускулатуры бронхов;

• Легочная гиперинфляция - ЛГИ (т.е. повышенная воздушность легких).

В основе ЛГИ лежит неполное опустошение альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).

Согласно недавно выполненным исследованиям, сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной деструкции альвеол как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе.

Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)) и снижение емкости вдоха. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, т.к. во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания, а значит укорачивается время выдоха, и еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол.

Неблагоприятными проявлениями ЛГИ являются:

• уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц;

• ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки;

• нарастание гиперкапнии при физической нагрузке;

• создание внутреннего положительного давления в конце выдоха;

• повышение эластической нагрузки на респираторную систему.

Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменение емкости вдоха, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам.

Нарушения газообмена

ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений - V_A/Q баланса (V_A - альвеолярная вентиляция, Q-сердечный выброс). Участки легких с низким соотношением V_A/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным отношением V_А/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, вследствие чего для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂) требуется увеличение общей вентиляции легких. Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит, за исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

Системные эффекты

Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и пока недостаточно изучены. Известно, что среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

ХОБЛ - заболевание, которое ложится тяжелым бременем на общество и приобретает все большую социальную значимость.

В настоящее время ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливающимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. По данным ВОЗ, в 2019 году 212,3 млн человек в мире страдали ХОБЛ. От ХОБЛ умерли 3,3 млн пациентов и показатель DALYs составил 74,4 млн. Распространенность ХОБЛ составила 2638,2 на 100 000 человек, смертность – 42,5 на 100 000 человек [13]. В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ. В действительности, по данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ - около 11 млн, включая недиагностированные случаи.

ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти [14]. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. В России по данным Росстата в структуре заболеваемости доля ХОБЛ составляет 14,1%, а в структуре смертности 26%. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем.

ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий [224, 225]. Снижение функции легких (ОФВ₁) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска. По данным исследования The Lung Health Study (5887 курильщиков в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции) установлено, что при уменьшении ОФВ₁ на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, риск развития ИБС увеличивался на 20% [226].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44):

J44.0 - Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией)

J44.1 - Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии)

J44.8 - Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких

Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ

J44.9 - Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ:

Z57.2 - Неблагоприятное воздействие производственной пыли

Z57.3 - Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха

Z57.4 - Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве

Z57.5 - Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

1.5 Классификация заболевания или состояния

Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (Табл. 2).

Таблица 2. Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023 (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 - все значения постбронходилатационные)

В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ [1]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обстрений. Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями.

Рис. 1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ [1].

Для оценки степени риска обострений ХОБЛ, необходимо учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания, в т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес.

При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.

С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:

«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:

• степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости;

• выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2);

• частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2); в т.ч. потребовавшие госпитализации;

• фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

• осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);

• сопутствующих заболеваний.

Фенотипы ХОБЛ (табл. 3):

1. Преимущественно бронхитический фенотип.

2. Преимущественно эмфизематозный фенотип.

Таблица 3. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ.

ХОБЛ, сочетающийся с бронхиальной астмой

Сочетание признаков БА и ХОБЛ:

• возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней,

• чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот,

• сочетание ХОБЛ к БА связано с длительным воздействием факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности),

• при длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности,

• снижается эффективность ингаляционнных кортикостероидов,

• снижается переносимость физической нагрузки.

ХОБЛ с частыми обострениями - это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения за предыдущий год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Обострение ХОБЛ

Обострение ХОБЛ - событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение ≤14 дней:

• может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией,

• часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы [1].

Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.

В GOLD 2023 предложено обновленное определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ, получившее название Римское предложение объединенной Рабочей группы [15], (рис. 2).

* при возможности определения

Рис. 2. Классификация тяжести обострения ХОБЛ [15].

Данная классификация отличается тем, что критериями тяжести являются не уровень использования ресурсов здравоохранения, а определенные клинические маркеры. Отмечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы.

Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций. К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.

2. Диагностика

Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, данных компьютерной томографии органов грудной полости (A06.09.005) и исключения других заболеваний [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

При поставке диагноза ХОБЛ с целью ранней диагностики следует учитывать следующие критерии постановки диагноза:

1. Нарушение дыхания (одышка):

• прогрессирующая (ухудшается со временем),

• характерно усиление при физической нагрузке,

• персистирующая.

2. Хронический кашель:

• может быть эпизодическим и может быть непродуктивным, сопровождаться рецидивирующими хрипами.

3. Хроническая продукция мокроты:

• любая хроническая продукция мокроты может указывать на ХОБЛ.

4. Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей.

5. Факторы риска:

• генетические факторы, врожденные аномалии развития органов дыхания и другие,

• курение табака (включая популярные местные средства курения),

• дым от кухни и домашнего топлива,

• профессиональные пылевые поллютанты и химикаты.

6. Семейный анамнез ХОБЛ и/или факторы риска в детстве:

• низкий вес при рождении. детские респираторные инфекции.

7. Функциональные респираторные показатели :

• ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 или менее нижней границы нормы после БДП или

• снижение ОФВ1 >60 мл/год или

• снижение Dlco <80% от должного.

8. КТ ОГП:

• обструкция или утолщение стенок малых воздухоносных путей,

• эмфизема (>5%).

2.1 Жалобы и анамнез

Основные симптомы ХОБЛ – одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель [16].

Нижеперечисленные критерии необходимо применять для всех пациентов:

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется использовать модифицированную шкалу mMRC (приложение Г1) для оценки выраженности одышки и определения категории (A, B, E). (приложение Г1) [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ для комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT для альтернативной оценки одышки и определения категории (A, B, E) (приложение Г2) [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при сборе анамнеза рекомендуется оценивать статус курения и определять индекс курящего человека для количественной оценки фактора риска [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется оценка профессионального анамнеза и профмаршрута для выявления профессиональных факторов риска и профессиональной ХОБЛ [233-243].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Профессиональный анамнез должен содержать данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава – пыли, газов, паров, дымов на всём протяжении профессионального маршрута. Также необходимо собрать данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов, которые могут усугублять негативное воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, таких как физическое перенапряжение и неблагоприятный микроклимат.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ для оценки риска будущих обострений и определения категории (A, B, E) [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это частота и тяжесть предшествующих обострений и тяжесть течения ХОБЛ.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний, повышающих риск обострений и летальности ХОБЛ [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Поскольку ХОБЛ обычно развивается у людей среднего возраста с длительным стажем курения, то эти пациенты часто имеют различные заболевания, связанные с курением и возрастом. ХОБЛ часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия.

Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ (приложение Г3).

• Рекомендуется проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ с целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и формирования индивидуального плана ведения [225-257].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: ХОБЛ болезнь легких ассоциирована со значительным повышением риска развития гериатрических синдромов и синдрома старческой астении, что затрудняет адекватное лечение ХОБЛ, ухудшает качество жизни, повышает риск госпитализаций, утраты автономности и смерти [1-4]. Достижение контроля ХОБЛ имеется важное значение для профилактики и лечения старческой астении. Скрининг синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и их длительное наблюдение должны осуществляться в соответствии с клиническими рекомендациями «Старческая астения» и другими клиническими рекомендациями по профилю «гериатрия» в зависимости от выявленных гериатрических синдромов.

2.2 Физикальное обследование

• У всех пациентов с подохрением на ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Физикальные симптомы бронхиальной обструкции и ЛГИ обычно обнаруживают у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ. Хотя физикальное обследование и является важной частью диагностики в целом, оно обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ проведение развернутого общего (клинического) анализа крови для скрининга общих патологий [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные исследования

Функциональная диагностика

• Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Использование этого фиксированного физиологического критерия для всех возрастных групп может привести к более частой постановке диагноза (гипердиагностике) по сравнению с использованием критерия нижней границы нормы у пациентов старческого возраста [22, 23].

Рис. 3. Изменение параметров неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) при обструкции.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при выявлении исходных признаков бронхиальной обструкции (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение А3) [24].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и ЛГИ, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ.

• Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у всех пациентов с подозрением на ХОБЛ и со снижением ФЖЕЛ рекомендуется определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии [25,26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы [25,26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Определение ДСЛ (DLco) является полезным инструментом для оценки способности к газообмену дыхательной системы и дополняет данные спирометрии. У курильщиков без ограничения воздушного потока ДСЛ <80% указывает на повышенный риск развития ХОБЛ со временем.

Определение ДСЛ следует проводить у каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышкой), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока.

У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), рентгенография легких (код НМУ – А06.09.007), натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН [227, 228].

• У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO₂) [27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.

• Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии [28,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рентгенологические методы

• Рекомендуется проведение рентгенографии легких (код НМУ – А06.09.007)в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Рентгенография легких не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.

• Не рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной полости для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ в том числе с использованием искусственного интеллекта [1, 263].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: КТВР органов грудной полости может быть проведена в целях дифференциальной диагностики ХОБЛ.

• Проведение КТВР органов грудной полости (том числе с использованием искусственного интеллекта) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов [263].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: КТВР органов грудной полости является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких. Высокоразрешающая компьютерная томография органов грудной полости позволяет выявить начальные признаки эмфизематозной перестройки легочной ткани.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии, для выявления десатурации [27,30].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется определение активности альфа-1-антитрипсина в крови (номенклатурный код: A09.05.073) пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или методик кардиореспираторного мониторинга [32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Основными прогностическими факторами у пациента с ХОБЛ являются степень бронхиальной обструкции (ОФВ₁), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой и индекс массы тела [34].

Дифференциальная диагностика ХОБЛ

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой – БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные отличительные признаки указанных нозологий приведены в таблице 4.

Таблица 4. Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний.

• При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ в популяции пациентов со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Разграничение БА и ХОБЛ является распространенной диагностической проблемой. Хотя для лечения этих заболеваний часто применяются одни и те же лекарственные средства, они различаются по этиологии, патогенезу и прогнозу.

ХОБЛ и БА нередко обнаруживают у одного и того же пациента. У курящих пациентов с БА клеточные компоненты воспаления могут быть сходными с таковыми у пациентов с ХОБЛ.

• Проводить дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ в популяции пациентов со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока только по результатам бронходилатационной пробы при спирометрии не рекомендуется [24,35,36].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет достоверно отличить БА от ХОБЛ, поскольку у пациентов БА не всегда присутствует значимая обратимость бронхиальной обструкции, тогда как приблизительно у 25-50% пациентов с ХОБЛ наблюдается значимая обратимость.

• При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными кортикостероидами (R03BA), например будесонидом** (R03BA02), рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА [1, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА.

Лечение ИГКС не всегда позволяет различить БА и ХОБЛ, поскольку у ряда пациентов с ХОБЛ наблюдаются благоприятные эффекты при назначении ИГКС. С другой стороны, у некоторых пациентов с БА монотерапия ИГКС не вызывает улучшения.

3. Лечение

Цели терапии ХОБЛ

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

• Устранение симптомов и улучшение качества жизни;

• Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

• Замедление прогрессирования заболевания;

• Снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

3.3 Консервативное лечение

При лечении пациентов со стабильным течением ХОБЛ необходимо [1]:

• назначить короткодействующий бронходилататор (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности,

• дать рекомендации по отказу от курения,

• провести обучение пациента правильному использованию ингаляторов,

• назначить терапию, соответствующая клиническим рекомендациям,

• при SрO2 <88% дать рекомендации по назначению ДКТ,

• рекомендовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Отказ от курения

• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ [38]. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% [39].

• При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости [40-45].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин, никотин. Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22% [46].

Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ.

Примечание: КДБА – короткодействующие β₂-агонисты (АТХ R03AC Селективные бета2-адреномиметики), КДАХ – короткодействующие антихолинергетики (АТХ  R03BB Антихолинергические средства), ДДБА – длительнодействующие β₂-агонисты (АТХ R03AC Селективные бета2-адреномиметики), ДДАХ – длительнодействующие антихолинергетики (АТХ R03BB Антихолинергические средства).

*режимы дозирования обсуждаются.

• При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков – т.е. обострений ХОБЛ и смертности (таблица 6) [1, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 6. Использование различных фармакологических препаратов для достижения целей терапии ХОБЛ.

Комментарии: Решение о продолжении или окончании лечения следует принимать, основываясь на снижении будущих рисков (обострений).

В исследованиях показано преимущество ДДАХ в отношении снижении риска обострений по сравнению с плацебо и ДДБА [47-50]. Более обширная информация доказывающая уменьшение риска обострений ХОБЛ представлена в отношении фиксированных ДДАХ/ДДБА по сравнению с монотерапией ДДАХ и ИГКС/ДДБА [51-55] и ИГКС/ДДАХ/ДДБА по сравнению с ИГКС/ДДБА и ДДАХ/ДДБА [56, 57]. Получены достоверные сведения о снижении риска смертельных исходов при ХОБЛ, в результате лечения ИГКС/ДДАХ/ДДБА [58-60].

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронходилататоры)

К бронходилататорам относят селективные бета2-адреномиметики и антихолинергические средства, включающие короткодействующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительнодействующие препараты. (продолжительность эффекта 12-24 ч), таблица 7.

Таблица 7. Фармакокинетические характеристики бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей).

• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности [61].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Использование короткодействующих бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) по потребности возможно и у пациентов, получающих лечение ДДБД. В то же время регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров, в т.ч. через небулайзер, у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным, и к нему следует прибегать лишь в самых сложных случаях. В таких ситуациях необходимо всесторонне оценить соответсвие назначения препаратов для регулярной (базисной) терапии тяжести заболевания и способность пациента правильно выполнять ингаляции.

Селективные β2-агонисты (АТХ R03AC Селективные бета 2-адреномиметики).

• Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие β₂-агонисты (ДДБА): формотерол**, индакатерол**, (Таблица 7) [62-65].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: По влиянию на ОФВ₁ и одышку индакатерол**, по крайней мере, не уступают формотеролу** и тиотропия бромиду**. По влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений индакатерол** уступает тиотропия бромиду** [66, 67].

• При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Активация β-адренорецепторов сердца под действием β₂-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) предположительно может вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти. Однако в контролируемых клинических исследованиях у пациентов с ХОБЛ не получено данных об увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей летальности при применении β₂-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) [69, 70].При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться без ИГКС [69, 70].

Антихолинергические средства

• Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ):

- тиотропия бромид** [71-73],

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

- аклидиния бромид**, гликопиррония бромид** [74-77] (Таблица 7).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Наибольшей доказательной базой среди ДДАХ обладает тиотропия бромид**. Тиотропия бромид** увеличивает легочную функцию, облегчает симптомы, улучшает качество жизни и снижает риск обострений ХОБЛ [72, 73].

Аклидиния бромид** и гликопиррония бромид** улучшают легочную функцию, качество жизни и уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии [74-77].

В исследованиях продолжительностью до 1 года аклидиния бромид**, гликопиррония бромид** уменьшали риск обострений ХОБЛ [74, 76], но долгосрочные исследования продолжительностью более 1 года, аналогичные исследованиям тиотропия бромида**, до настоящего времени не проводились.

Ингаляционные антихолинергические средства, как правило, отличаются хорошей переносимостью, и нежелательные явления (НЯ) при их применении возникают относительно редко.

• У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ [72,73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Высказано подозрение о том, что короткодействующие антихолинергические средства (КДАХ) вызывают НЯ со стороны сердца, применительно к ДДАХ сообщений о повышении частоты НЯ со стороны сердца не получено [78]. В 4-летнем исследовании UPLIFT у пациентов, получавших тиотропия бромид**, было достоверно меньше сердечно-сосудистых событий, и общая летальность среди них была меньше, чем в группе плацебо [72]. В исследовании TIOSPIR (средняя продолжительность лечения 2,3 года) тиотропия бромид** в виде жидкостных ингаляций доказал высокую безопасность при отсутствии различий с тиотропия бромидом** в порошковом ингаляторе в отношении летальности, серьезных НЯ со стороны сердца и обострений ХОБЛ [73].

Монотерапия ДДБА может быть назначена пациентам в качестве стартовой пациентам с с невыраженными симтомами ХОБЛ [1].

Комбинации бронходилататоров (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)

• Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов [79-81].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ₁ в большей степени, чем любой из монокомпонентов [79, 80].

• Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол+умеклидиния бромид**, гликопиррония бромид+индакатерол**, олодатерол+тиотропия бромид**, аклидиния бромид+формотерол** [82-90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ₁, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности [83-90]. При сравнении с тиотропия бромидом**, все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на легочную гиперинфляцию (ЛГИ) только олодатерол+тиотропия бромид** достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом** [90].

При этом комбинации ДДАХ/ДДБА не продемонстрировали преимуществ перед монотерапией тиотропия бромидом** по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ [83, 88, 91].

Комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (АТХ-R03BA) и длительнолействующих бронходилататоров (ИГКС/ДДАХ/ДДБА – препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)

• При наличии показаний для назначения ИГКС рекомендуется отдавать предпочтение фиксированнным комбинациям ИГКС/ДДАХ/ДДБА, доказавшие преимущества по сравнению с ИГКС/ДДБА [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: перед началом терапии ИГКС/ДДАХ/ДДБА целесообразно провести общий (клинический) анализ крови развернутый (В03.016.003).

В Российской Федерации зарегистрированы три фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА (Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат**, будесонид+гликопиррония бромид+формотерол и беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол).

• Рекомендуется тройная терапия в едином ингаляторе пациентам с сохраняющимся высоким риском обострений она на предшествующей терапии (ДДАХ/ДДБА или ИГКС/ДДБА), так  продемонстрировала достоверное преимущество по влиянию на частоту среднетяжелых/тяжелых обострений, улучшение функциональных показателей и снижение выраженности симптомов в сравнении, как с двухкомпонентной бронходилатацией, так и по сравнению с применением комбинации ИГКС/ДДБА [56, 57, 60].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Для пациентов с ХОБЛ без признаков БА, которые получают терапию ИГКС/ДДБА и имеют хороший контроль симптомов и обострений, может быть продолжена терапия ИГКС/ДДБА [1]. Согласно международным рекомендациям по лечению ХОБЛ, порогом, определяющим чувствительность к ИГКС, является содержание эозинофилов периферической крови 100 клеток в 1 мкл.

Взаимосвязь между эффектами уровня эозинофилии крови и ИГКС постоянна; отсутствие или незначительные эффекты наблюдаются при более низких значениях ЭОЗ, с усилением эффектов при более высоких значениях эозинофилов. Пациенты с инфекционными обострениями и/или при содержании эозинофилов менее 100 кл/мкл, возвращаются к терапии ДДАХ/ДДБА, рассматривается вопрос о назначении муколитичексих препаратов, рофлумиласта, азитромицина**. При повторяющихся обострениях и/или содержании эозинофилов ≥100 кл/мкл следует продолжить терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА. Пересмотр базисной терапии необходимо проводить не реже одного раза в год, подтверждая ее обоснование. При этом, количество эозинофилов в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного биомаркера без учета риска обострения заболевания и риска побочных эффектов ИГКС [92].

Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС [93, 94].

Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса. Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДАХ/ДДБА. Риск пневмонии у пациентов с ХОБЛ – это класс-эффект ИГКС, проявляющийся при применении различных препаратов этой группы [95]. Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией [96].

При БА лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от используемой дозы, при ХОБЛ существует сходная тенденция [97]. В долгосрочных исследованиях предыдущего десятилетия использовались средние и высокие дозы ИГКС [98], однако в исследованиях последних лет для поддерживающей терапии пациентов с ХОБЛ чаще применяются низкие дозы ИГКС, что более рационально с точки зрения соотношения эффективность/безопасность [57, 59, 99]. При использовании экстрамелкодисперсных ИГКС (MMAD <2 мкм) риск развития пневмонии по сравнению ИГКС с MMAD 2-4 мкм достоверно уменьшается на 40% (р=0,011) [100].

В мета-анализе с использованием данных 4 рандомизированных клинических исследований с участием 21 809 пациентов с ХОБЛ показано, что комбинация Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат** имеет лучший профиль эффективности по сравнению с комбинациями будесонид+гликопиррониум бромид+формотерол и беклометазон+гликопиррониум бромид+формотерол, однако, лучшим комбинированным профилем эффективности/безопасности характеризовалась комбинация беклометазон+гликопиррониум бромид+формотерол с экстрамелкодисперсной формой доставки ИГКС [101, 102]. Результаты данного мета-анализа не согласовываются с другими 4 сетевыми мета-анализами, говорящими о сопоставимой эффективности трехкомпонентной терапии у больных с ХОБЛ по влиянию на частоту обострений [56].

• Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях [58-60].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Два больших одногодичных рандомизированных контролируемых исследования (IMРACT и ETHOS) представили достоверные доказательства снижения смертности при ХОБЛ в результате лечения фиксированными тройным комбинациями Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат** и Будесонид+Гликопиррониум Бромид+Формотерол по сранению с фиксированными двойными комбинациями умеклидиния бромид+вилантерол на 28% и в сравнениии с гликопиррониумом бромидом+формотерол на 49%, соответственно [58, 59]. Результаты совокупного анализа данных исследований TRILOGY, TRINITY и TRIBUTE показали тренд на снижение общего числа смертельных исходов на 29%  (без достижения уровня статистической значимости, р=0,066) у больных ХОБЛ в результате одногодичной терапии беклометазон+гликопиррониум бромид+формотерол по сравнению с терапией гликоприррониум бромид+индакатерол и от нереспираторных (в основном кардиологических) причин на 35% (р=0,037) по сравнению с монотерапией тиотропиум бромида и гликопиррониум бромид+индакатерол** [60].

Доказательства, подтверждающие снижение смертности при проведении фармакотерапии и немедикаментозного лечения у пациентов с ХОБЛ (приложение Б.5).

• Пациентам с невыраженными симптомами ХОБЛ, высоким риском обострений и без эозинофилии крови рекомендуется назначать ДДАХ/ДДБА [1, 103].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

• Пациентам с ХОБЛ со сниженной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГКС [97].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Терапия комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ₁ и на летальность при ХОБЛ [100, 104, 105].

Рофлумиласт

Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.

• Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ₁ <50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений [106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ [106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рофлумиласт не является бронходилататором (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих тиотропия бромид**, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ₁ на 50–80 мл [106, 107].

Влияние рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено слабо. Препарат вызывает значимые нежелательные эффекты, типичными среди которых являются желудочно-кишечные нарушения и головная боль, а также снижение массы тела [107].

Пероральные глюкокортикостероиды (H02AB Глюкокортикоиды)

• Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз [108-110].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Хотя высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг перорального #преднизолона** в сутки) улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе, данные о пользе длительного применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют при достоверном повышении риска НЯ [108]. Однако этот факт не препятствует назначению при обострениях короткого курса пероральных ГКС.

Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ [110].

Теофиллин

Относительно точного механизма действия теофиллина сохраняются разногласия, но этот препарат обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ и, возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры, но при этом повышает риск НЯ [111]. Есть данные о том, что низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ [112].

• Возможно назначение теофиллина для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами [111-114].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Влияние теофиллина на легочную функцию и симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола** [114].

Точная продолжительность действия теофиллина, в том числе современных препаратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна.

• При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата, что не проводится во врачебной практике [111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Фармакокинетика теофиллина характеризуется межиндивидуальными различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям. Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить к явлениям токсичности. Наиболее распространенные НЯ включают раздражение желудка, тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез, признаки стимуляции центральной нервной системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца.

Антибактериальные препараты (J01 Антибактериальные препараты системного действия)

• Назначение макролидов  (#азитромицина**) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (#эритромицин, #кларитромицин** и #азитромицин**) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации [115, 116]. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) [115].

Муколитические препараты (R05CB)

Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитических препаратов при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты [117].

• Назначение #ацетилцистеина** 600 мг-1200 мг/сут [1], эрдостеина 600 мг/сутки и карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС [117, 118, 207, 209].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Ацетилцистеин**, эрдостеин и карбоцистеин способны проявлять антиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни у пациентов ХОБЛ.

Генно-инженерная терапия

• Рекомендуется применение #дупилумаба** у пациентов с ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови >300 кл/мкл [232]. Препарат вводили подкожно 300 мг один раз в две недели. Продемонстрированы результаты исследования, которые показали менее частые обострения, лучшую легочную функцию и качество жизни, менее выраженные респираторные симптомы по сравнению с контрольной группой.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: На сегодняшний день получены убедительные данные об эффективности #дупилумаба** у больных ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови >300 кл/мкл.

Выбор ингалятора

• Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов [119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Таблица 8. Основные принципы выбора ингаляционного устройства.

Примечание: ЛП в комплекте с ингалятором – лекарственный препарат в комплекте с ингалятором; ДАИ-АВ – дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом.

Комментарии: Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов. При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха. (Таблица 8).

• Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях [120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или ЛП в комплекте с ингалятором [121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Данная рекомендация обусловлена тем, что у пациентов с тяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается достаточным [121].

Тактика лечения стабильной ХОБЛ

• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер. Назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) только для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний [124, 199].

Для короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности и вакцинации против гриппа – уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1), для вакцинации против пневмококковой инфекции - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение технике ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ).

• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Стартовая монотерапия одним бронхолитиком (препаратом для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с не выраженными симптомами (mMRC <2 или САТ <10), при отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации в течение предшествующего года, а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации (приложение Б) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Преимущество ДДАХ заключается в более выраженном влиянии на риск обострений [81].

• Стартовая терапия ДДАХ/ДДБА необходима пациентам с выраженными симптомами (mMRС ≥2 или САТ ≥10) независимо от анамнестических сведениях об обострениях в течение предшествующего года сразу после установления диагноза ХОБЛ, либо при сохранении симптомов (одышки и снижении переносимости физических нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД (приложение Б) [125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности к физическим нагрузкам. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет, благодаря максимальной бронходилатации, облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.

При сохранении симптомов у больных, получающих ДДАХ/ДДБА, и отсутствии обострений в анамнезе в течение предшествующего года:

- рассмотрите смену устройства или молекулу,

- реализуйте или усиливайте нефармакологические методы лечения,

- поиск (и лечение) других причин одышки.

• Рекомендуется тройная терапия при ХОБЛ следующим пациентам (приложение Б) [1, 92, 127, 208, 230]:

- в качестве стартовой терапии больным с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями (госпитализации), если ЭОЗ ≥300 кл/мкл;

- пациентам с обострениями на фоне монотерапии ДДАХ или ДДБА, если ЭОЗ ≥300 кл/мкл;

- пациентам с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями на фоне лечения  ДДАХ/ДДБА, если ЭОЗ ≥100 кл/мкл;

- при сочетании ХОБЛ и БА.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: наиболее удобным вариантом тройной терапии является применение лекарственного препарата, содержащего все три компонента в одном устройстве доставки. Использование одного ингаляционного устройства способствует повышению приверженности к лечению и уменьшает вероятность критических ошибок в технике ингаляции [128].

Применение фиксированной комбинации флутиказона Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат**в сравнении с комбинацией ДДАХ/ДДБА (Вилантерол+Умеклидиния бромид**) привело к снижению частоты среднетяжелых/тяжелых обострений/год на 25% [57] и в сравнении с комбинацией ИГКС/ДДБА (Вилантерол+Флутиказона фуроат**) на 15% [92]. Среднегодовая частота обострений ХОБЛ в результате лечения комбинацией в едином ингалятаре будесонид+гликопиррония бромид+формотерол уменьшилась в сравнении с лечением гликопиррония бромид+формотеролом на 52% и в сравнении с лечением будесонид+формотеролом** на 13% [56]; при лечении фиксированной комбинацией беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол по сравнению с гликопиррония бромидом+индакатерол** на 15% [129] и в сравнении с беклометазон+формотерол** на 23% [130].

• При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии (ЭОЗ <100 кл/мкл) и/или истории БА, или при рецидиве обостре

4. Реабилитация

У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [177]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.

• Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [178, 179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Эффекты легочной реабилитации включают [178-180]:

• Улучшение переносимости физической нагрузки;

• Уменьшение ощущения одышки;

• Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;

• Уменьшение количества и длительности госпитализаций;

• Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;

• Улучшение выживаемости;

• Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;

• Усиление действия ДДБД.

Реабилитация является многокомпонентной мерой. В некоторых случаях следует включать  в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и индивидуальные занятия лечебной физкультурой [181]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [182].

Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)

• При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки) [183].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.

 В качестве индивидуального занятия лечебной физкультурой (физической тренировки) можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [184]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует проводить ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [185].

Эффект от индивидуальных занятий лечебной физкультурой (физической тренировки) имеет продленное действие.

• Рекомендуется включать в программу реабилитации в качестве тренировки дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [186].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.

В сочетании с легочной реабилитаций для пациентов ХОБЛ эффективной может являться климатотерапия. Исследования показали, что климатические факторы повышают адаптационные возможности и улучшают показатели психофизиологического статуса, что обусловливает целесообразность их широкого использования в лечении и реабилитации больных ХОБЛ [187].

Комментарий: Легочная реабилитации для пациентов ХОБЛ должна представлять непрерывно-цикловой процесс, направленный на коррекцию биомеханики дыхания, бронхиальной проходимости, профилактику утомления дыхательной мускулатуры, улучшение физической работоспособности, переносимости физических нагрузок под контролем клинического и функционального состояния каждого пациента.

Кроме того, программа легочной реабилитации должна включать психологическую поддержку со стороны медицинских и немедицинских работников, проведение с пациентами работы по изменению отношения к своей болезни, работу с имеющимися факторами риска.

Обучение пациентов

• В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов [188].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.

• При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи [189].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений [190].

Основные методы легочной реабилитации и их обоснование (см. Приложение А3.)

В программе легочной реабилитации требуется проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ с целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и формирования индивидуального плана ведения (см. Приложение Г-7).

5. Профилактика

• В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуется выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте, и загрязнение среды в помещении [191, 192]. 

Для курения уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Для загрязнения воздуха в помещении уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

• Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа [123].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.

• Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции [1, 193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) может снизить заболеваемость пневмококковой пневмонией у пациентов с ХОБЛ, хотя нет доказательств того, что вакцинация снижает риск подтвержденной пневмококковой пневмонии, которая встречается относительно редко. Эффективность вакцинация против пневмококковой инфекции в отношении влияния на другие исходы (риск обострений, общая смертность) требует дополнительного изучения [201]. Иммунизация против ПИ может проводиться в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ.

Клинические исследования бактериальных лизатов (ОМ-85 и PMDL) у пациентов с ХОБЛ демонстрируют снижение количества обострений заболевания, а также потребность в антибактериальной терапии [217-222]. Метаанализ 12 исследований  эффективности и безопасности бактериальных лизатов, опубликованнный в 2022 году показал, что они могут принести пользу пациентам с ХОБЛ, уменьшая обострения [ОР = 0,83]: 95% ДИ: 0,72–0,96, из них, подгруппа химических бактериальных лизатов [OM-85]: ОР = 0,87, 95% ДИ 0,77–0,98; подгруппа механических бактериальных лизатов: ОР = 0,70, 95% ДИ 0,41–1,20, облегчая симптомы [223].

Комментрии: в настоящее время необходимы результаты дальнейших исследований, определяющих роль и место бактериальных лизатов в режимах терапии ХОБЛ.

• В связи с повышенным риском возникновения ОГ и связанных с ним осложнений по сравнению с общей популяцией, пациентам с ХОБЛ рекомендуется плановая вакцинация против опоясывающего герпеса рекомбинантной адъювантной вакциной (Вакцина для профилактики опоясывающего герпеса (рекомбинантная, адъювантная))[1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментрии: В настоящее время необходимы результаты дальнейших исследований, определяющих роль и место вакцин против опоясывающего герпеса в режимах терапии ХОБЛ.

Диспансерное наблюдение больных с хронической обструктивной болезнью легких

Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих ХОБЛ, осуществляет:

• врач-терапевт ((врач-терапевт-участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач);

• врач-пульмонолог;

• врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики;

• врач (фельдшер) центра здоровья;

• фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функция лечащего врача.

 Таблица 11. Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих ХОБЛ [231].

 Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ представлен в приложении Б1.

6. Организация оказания медицинской помощи

Диагностику и ведение пациентов с ХОБЛ осуществляют: врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) [194], врач-пульмонолог. При необходимости, осуществляется консультация, проводится лечение врачами других специальностей.

Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Также производится оценка факторов риска ХОБЛ (вредные привычки, профессиональный путь пациента, условия жизни). Начальное обследование пациента осуществляется врачом первичного звена: изучение тяжести жалоб пациента с использованием шкал mMRC, CAT, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенография легких (A06.09.007) [195]. Врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач) диагностирует ХОБЛ, назначает терапию ДДБД и симптоматическую терапию КДБА или КДБА/КДАХ [196].

Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно [197]. Важным аспектом работы врача-пульмонолога кабинета врача пульмонолога медицинской организации является проведение школ для больных ХОБЛ [198].

Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются [199]:

1. Уточнение диагноза ХОБЛ,

2. Дифференциальная диагностика,

3. Подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармакологические методы лечения больных ХОБЛ,

4. Смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии (в том числе и при низком комплайнсе тем или иным средствам доставки лекарственных веществ).

Показания для госпитализации в дневной стационар медицинской организации:

1. Нарастание тяжести симптомов более чем трое суток (усиление одышки, усиление экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты) [200],

2. Соответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения,

3. Неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток,

4. Обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов второй степени и выше,

5. Проведение патогенетической терапии.

Плановая госпитализация в круглосуточный стационар больных ХОБЛ предусмотрена в следующих случаях:

1. Для переосвидетельствоваия или установления группы инвалидности в спорных случаях,

2. Для подбора методов респираторной поддержки.

Показания для неотложной и эксгоспитализации в круглосуточный стационар медицинской организации:

1. Значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка),

2. Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки),

3. Неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток,

4. Обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения,

5. Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний,

6. Обострение ХОБЛ у больных старческого возраста.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. Пациент способен принимать длительнодействующие бронхолитики (селективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них,

2. Прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) требуется не чаще чем каждые 4 часа,

3. Пациент способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате,

4. Пациент способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки,

5. Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов,

6. Стабильные значения показателей кислотно-основного состояния и газов артериальной крови в течение 12-24 часов,

7. Пациент или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов.

7. Дополнительная информация

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, обусловленными патологией воздухопроводящих путей и/или альвеол, которые вызваны аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие повреждающих частиц или газов производственной среды.

Этиологическим фактором профессиональной ХОБЛ может быть любой компонент промышленного аэрозоля, повреждающий клетки дыхательных путей и легочной паренхимы, присутствующий на рабочем месте в течение длительного периода времени. Для развития профессионального заболевания имеют значение химический состав, физические, биологические свойства аэрозоля, концентрация химических веществ и пыли в воздухе рабочей зоны [233, 234].

В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» в качестве причины ПХОБЛ указаны: химические вещества, обладающие токсическим действием, за исключением веществ, указанных в пунктах 1.1-1.51, ирританты, олово и его соединения, бериллий и его соединения, никель и его соединения, кобальт и его соединения, окислы азота, газообразный хлор, фтор и его соединения. Также профессиональная ХОБЛ может быть последствием острых ингаляционных отравлений химическими веществами, ука-занными в пунктах 1.1 – 1.51 Приказа.

Воздействие одновременно других неблагоприятных факторов производственной среды увеличивает вероятность развития профессиональной ХОБЛ. Например, интенсивная физическая работа или нагревающий микроклимат увеличивают минутный объем дыхания и, соответственно, поступление патогенных частиц в легкие. Одновременное воздействие табакокурения и промышленных поллютантов увеличивают риск развития ХОБЛ и тяжесть заболевания.

Наибольшему риску профессиональной ХОБЛ подвергаются работники предприятий, занятых добычей полезных ископаемых, различных обрабатывающих производств – металлургии, нефрепераработки, произодства машин и оборудования, пластмасс, химических веществ, строительных материалов, текстильных изделий, предприятий сельского хозяйства, строительства, железнодорожного транспорта, пожарные [235-240].

Профессиональная ХОБЛ может рассматриваться как результат взаимодействия бронхолегочной системы, как барьерного органа, и повреждающих факторов производственной среды. Длительное, в течение 5-10 и более лет, воздействие газов, паров, пылей, дымов на эпителий дыхательных путей приводит первоначально к перегрузке мукоцилиарного аппарата, а в дальнейшем к его повреждению с нарушением мукоцилиарного клиренса. Это облегчает поступление агрессивных компонентов промаэрозоля в дистальные отделы респираторного тракта, где они повреждают эпителиальные клетки, альвеолоциты, активируют макрофаги, инициируя воспаление по типу первичного иммунного ответа. Ключевой клеткой воспаления при развитии профессиональной ХОБЛ является макрофаг [241-243]. Вероятность развития ПХОБЛ выше при действии мелкодисперсных аэрозолей, состоящих из частиц размером 1-5 мкм или менее 2,5 мкм (PM_2,5) [233]. Такие аэрозоли более устойчивы по сравнению с крупнодисперсными, их частицы длительное время находятся во взвешенном состоянии, за счет чего способны проникать в дистальные отделы бронхиального дерева и паренхиму легких, минуя защитный мукоцилиарный барьер. Повреждающее действие пыли возрастает при увеличении концентрации частиц свыше 10 мг/м³. Диоксид кремния, углеводороды, органическая пыль обладают выраженными иммуногенными свойствами, следовательно, даже незначительное превышение предельно допустимых концентраций (ПДК) этих веществ в воздухе рабочей зоны представляет риск развития профессиональной ХОБЛ. Значимы среднесменные, максимальные разовые концентрации химических веществ и пыли, а также кумулятивные показатели (пылевая нагрузка) [234]. В итоге в мелких бронхах, бронхиолах и паренхиме легких развивается персистирующее воспаление. В ходе воспалительной реакции при профессиональной ХОБЛ происходит повреждение ткани легких, формируется дисбаланс протеиназы/металлопротеиназы, ответственный за нарушение эластических свойств легочной ткани и развитие статической гиперинфляции, а также гипертрофия гладкомышечных клеток и избыточное образование соединительной ткани, которые обеспечивают ремоделирование стенки бронхиолы и формирование бронхообструкции на этом уровне [241-243].

Профессиональная ХОБЛ занимает около 10–19 % всех случаев ХОБЛ и 31 % ХОБЛ некурящих [236, 245]. Экспозиция промышленных поллютантов увеличивает риск смерти от ХОБЛ независимо от статуса курения [246-248].

Профессиональный этиологический фактор влияет на фенотип ХОБЛ. Так, воздействие дыма и газа ассоциировано с бронхитом, а неорганической пыли – с большей тяжестью симптомов [249], ХОБЛ, вызванная кварцевой или асбестовой пылью, всегда сопровождается значительными фиброзными изменениями легких [250]. Тяжесть одышки больше в случае формирования болезни в условиях действия токсичных газов, меньше – при действии кремнийсодержащей пыли. У пациентов с ХОБЛ от действия токсичных газов меньше число всех обострений, но больше тяжелых, чем при ХОБЛ от действия пыли или табакокурения [251]. Кашель при профессиональной ХОБЛ непродуктивный или малопродуктивный, часто приступообразный. Характерно наличие хронического атрофического бронхита, трахеита, ларингита, фарингита [252]. У больных профессиональной ХОБЛ часто встречается синдром гиперреактивности бронхов, проявляющийся эпизодами свистящего дыхания, кашля, ощущения заложенности в грудной клетке при вдыхании ирритантов или холодного воздуха. Кроме того, данный синдром может включать постнагрузочную бронхоконстрикцию (бронхоспазм, возникающий через 5-6 мин после прекращения физической нагрузки, не всегда ассоциирован с наличием бронхиальной астмы). При наличии синдрома раздражения верхних дыхательных путей пациент ощущает сухой приступообразный кашель, сопровождающийся ощущением «першения» в горле [252]. При воздействии токсичных газов преобладает эозинофильное воспаление, неорганической пыли – малоклеточное [251].

• Рекомендуется оценка профессионального анамнеза и профмаршрута с установлением документально подтвержденного факта работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей с превышением ПДК, достаточного стажа работы в указанных условиях у пациентов с ХОБЛ при подозрении на профессиональную этиологию [233-240].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Профессиональный анамнез должен содержать данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава – пыли, газов, паров, дымов на всём протяжении профессионального маршрута. Также необходимо собрать данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов, которые могут усугублять негативное воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, таких как физическое напряжение и неблагоприятный микроклимат. Оценивается также и наличие/отсутствие альтернативных факторов риска ХОБЛ – курения, бытовых поллютантов, низкого социально-экономического статуса, заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем общего характера, излишнего веса и др. Врач-профпатолог подробно изучает данные СГХ относительно характера воздействующих веществ, профессиональной деятельности пациента и делает выводы о возможном влиянии их на развитие ХОБЛ с учетом стажа. Для развития профессиональной ХОБЛ имеет значение факт наличия на рабочем месте промышленных аэрозолей, газов, паров, дымов, а также показатели интенсивности указанных факторов (на уровне установленных гигиенических нормативов, выше установленных нормативов) и, особенно для факторов, имеющих преимущественно кумулятивный характер действия, продолжительность воздействия с суммарным экспозиционным уровнем воздействия (ПН) за весь период профессионального контакта с фактором.

• Рекомендуется оценка клинических признаков обратимости и вариабельности бронхообструкции, таких как приступы экспираторного удушья, приступы кашля, для своевременной диагностики коморбидной бронхиальной астмы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Одновременное наличие симптомов астмы и ХОБЛ и документированная экспозиция веществ сенсибилизирующего действия и/или ирритантов определяет необходимость обследования с целью исключения/подтверждения бронхиальной астмы как второго профессионального заболевания.

Ранняя диагностика

• Рекомендуется проведение ранней диагностики работающим в условиях воздействия промышленного аэрозоля с участием врача-терапевта, врача-профпатолога во время проведения периодических медицинских осмотров с целью своевременного начала проведения профилактических и лечебных мероприятий [233-240].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Данный подход должен обеспечить работникам сохранение здоровья и трудовое долголетие. С целью ранней диагностики профессиональной ХОБЛ в рамках проведения периодических медицинских осмотров у всех лиц, работающих в контакте с промышленным аэрозолем, проводится спирометрия.

При профессиональной ХОБЛ в случае сочетания с табакокурением тяжесть вентиляционных нарушений ожидается выше, чем в общей популяции больных ХОБЛ [248, 253], при формировании ХОБЛ в условиях экспозиции токсичных газов ожидается небольшая тяжесть бронхообструкции, но значительная выраженность эмфиземы, при формировании ХОБЛ от действия пыли, содержащий диоксид кремния, тяжесть бронхообструкции выше, чем при «химической» ХОБЛ, но меньше эмфизема и значительно выражены сопутствующие интерстициальные изменения в легких [251].

При диагностике профессиональной ХОБЛ проводят лабораторные и инструментальные методы исследования, изложенные в соответствующих параграфах настоящих рекомендаций.

Лечение профессиональной ХОБЛ проводится по тем же принципам, что и ХОБЛ другой этиологии. Особенностями являются – значимость рационального трудоустройства, учет фенотипических отличий.

• Рекомендуется пациенту с установленным диагнозом профессиональная ХОБЛ прекратить работу в условиях экспозиции промаэрозолей при установлении достоверного диагноза ПХОБЛ [238, 254].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. Прекращение действия экзогенного этиопатогенетического фактора позволяет замедлить прогрессирование ремоделирования бронхолегочной системы [238, 254].

• Рекомендуется больным профессиональной ХОБЛ при сухом, навязчивом кашле назначить муколитические препараты–(R05CB) ацетилцистеин** (R05CB01), карбоцистеин (R05CB03) [252].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Одной из основных особенностей профессиональной ХОБЛ является развитие атрофии слизистой дыхательных путей. В этой связи большинство больных нуждаются в назначении муколитических препаратов [252].

Возможно при лечении больных профессиональной ХОБЛ, развившейся в условиях воздействия токсичных газов рассмотреть назначение ИГКС [154].

Высокая частота эозинофильного воспаления при развитии профессиональной ХОБЛ в условиях воздействия токсичных газов является дополнительным обоснованием к назначению ИГКС у данной группы больных [251].

Проведение экспертизы связи ХОБЛ с профессией

С 2012 г ХОБЛ включена в перечень профессиональных заболеваний Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012№ 417 н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», зарегистрирован в Минюсте 15.05.2012г, рег. №24168). Экспертиза связи с профессией проводится в соответствии с Российским законодательством (Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке расследования и учета случаев профессиональных заболеваний работников» от 5 июля 2022 года N 1206; Приказ МЗ РФ «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания» от от 31 января 2019 года N 36н).

Первично диагноз ХОБЛ устанавливается врачом-пульмонологом, врачом-терапевтом или врачом профпатологом, имеющим дополнительно сертификат терапевта или пульмонолога.

Связь заболевания ХОБЛ с профессией, диагноз профессионального заболевания (профессиональной ХОБЛ) устанавливает врачебная комиссия, в которую входят врачи-профпатологи и врачи-специалисты, которые имеют действующий сертификат профпатолога. Проводится анализ санитарно-гигиенической характеристики условий труда, заверенной копии трудовой книжки, представленной медицинской документации. Связь ХОБЛ с профессией устанавливается при документальном подтверждении следующих обстоятельств: дебют заболевания при наличии профессионального контакта с промышленными аэрозолями при превышении установленных гигиенических нормативов (ПДК) и, для пылей с преимущественно кумулятивным действием – суммарных экспозиционных доз (ПН над КПН для АПФД) за весь период профессионального контакта по данным СГХ в 2,5 – 4 раза и более [233-243]. Как факторы, ускоряющие развитие ПХОБЛ, учитываются выполнение работ в условиях воздействия неблагоприятного (охлаждающего, попеременно охлаждающего-нагревающего микроклимата) и/или со значительной физической нагрузкой. Может быть установлена связь ХОБЛ с профессией у работников, которые в течение значительного времени (от 20 лет и более) работали в условиях воздействия промышленных аэрозолей, умерено (в 1,1-2,5 раза) превышавших ПДК [233-243] при отсутствии других причин (курение), которые могли бы вызвать ХОБЛ.

Дополнительными фактами, указывающими на профессиональный генез ХОБЛ, могут быть: фенотипические характеристики болезни, соответствующие ее формированию в условиях действия того или иного вида промаэрозоля, наличие атрофического бронхита и поражения ЛОР органов, наличие в анамнезе начальной реакции на промаэрозоль в виде гиперреактивности бронхов [243].

Важно, что при сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой экспертиза связи заболевания с профессией проводится отдельно для каждого из заболеваний.

При установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание (профессиональная ХОБЛ) «извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания» у работника в 3-дневный срок направляется в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора, который в 2-недельный срок со дня получения извещения представляет в медицинскую организацию санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника. Медицинская организация, установившая предварительный диагноз – профессиональная ХОБЛ, в течение месяца обязано направить пациента на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное лечебно-профилактическое учреждение или его подразделение (центр профессиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля, далее именуется - центр профессиональной патологии) с представлением выписки из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного пациента, сведений о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, копии трудовой книжки. Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами), составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет извещение об установлении заключительного диагноза хронического профессионального заболевания (ХОБЛ), его уточнении или отмене в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора. Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику, а также направляется страховщику и в медицинскую организацию, направившую пациента.

2. Экспертиза профессиональной пригодности

Экспертиза профессиональной пригодности пациентов ХОБЛ проводится по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров, а также может проводится при наличии соответствующего направления при обследовании больных в отделениях и центрах профессиональной патологии. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. N 29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры".больным с ХОБЛ (как и другими хроническими заболеваниями органов дыхания) устанавливаются противопоказания для работы в контакте с промышленным аэрозолями (вредными химическими веществами):

1. Заболевания с ДН III степени (общие),

2. Рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 4 раза и более за календарный год.

Указанный нормативный акт не устанавливает оснований для ограничений профессиональной трудоспособности пациентов с начальными и умеренно выраженными явлениям ХОБЛ, если частота её обострений менее 4 раз за год. Однако, учитывая важность скорейшего прекращения воздействия на больного вредных производственных факторов, вызвавших профессиональную ХОБЛ, после установления связи заболевания с профессией профцентр или отделение профпатологии указывают в рекомендательном порядке на желательность трудоустройства пациента на работы, где исключено воздействие условий труда, которые могут способствовать прогрессированию заболевания.

Экспертиза профессиональной пригодности проводится в соответствии с Приказом МЗ России от 5 мая 2016 г. № 282н.

1. Медико-социальная экспертиза

Пациенты с установленным диагнозом ПХОБЛ подлежат медицинской, социальной и профессиональной реабилитации по результатам государственной медико-социальной экспертизы по месту жительства или прикрепления пациента (МСЭ). Направление пациента на реабилитацию осуществляется по результатам МСЭ в соответствии со степенью утраты трудоспособности.

Бюро МСЭ указывает на противопоказания для продолжения работы в условиях воздействия вредных производственных факторов, которые могут способствовать прогрессированию ХОБЛ. Определяются степень утраты профессиональной трудоспособности, а также группа инвалидности (при наличии её признаков). Бюро МСЭ составляет программу реабилитации пострадавшего, в которой указывается нуждаемость в медикаментозном, санаторно-курортном лечении, при необходимости указывается нуждаемость в обеспечении больного небулайзером, кислородным концентратором, а также нуждаемость в профессиональном переобучении.

Согласно Приказу Минтруда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» указанные классификации определяют основные виды стойких расстройств функций организма человека, степени их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий. В Приказе дана количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма граждан в возрасте 18 лет и старше, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека).

Так для подпункта 10.1 «Хронические болезни нижних дыхательных путей (исключая астму)» указано (таблица 6).

Таблица 6. Оценка степени выраженности стойких нарушений функций органов дыхания [Приказ Минтруда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года № 585н].

Организация экспертизы связи ХОБЛ с профессией и особенности диспансерного наблюдения больного с профессиональным заболеванием.

• В случае выявления у больного признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания – профессиональной ХОБЛ, врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет больного на консультацию в кабинет врача-профпатолога медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации). Больной в случае подозрения на наличие признаков хронического профессионального заболевания вправе самостоятельно с целью консультации обратиться в кабинет врача-профпатолога.

• В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-профпатолог устанавливает предварительный диагноз хронического профессионального заболевания и направляет больного в центр профессиональной патологии или иную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям "профпатология", "экспертиза связи заболевания с профессией", "экспертиза профессиональной пригодности", для оказания при наличии показаний медицинской помощи, а также проведения экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профессиональной пригодности.

• В центре профессиональной патологии проводится экспертиза связи заболевания с профессией в установленном порядке.

• Больной с установленным заключительным диагнозом хронического профессионального заболевания после оказания медицинской помощи: направляется в медицинскую организацию по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации) для проведения лечения в амбулаторных условиях и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий; направляется врачом-профпатологом медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации) для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы; регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии; подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации).