Системная красная волчанка

Системная красная волчанка – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органонеспецифических антител к антигенам ядер клеток и иммунных комплексов с развитием иммунного воспаления в тканях многих органов[1,2].

Этиология СКВ до настоящего времени остается неясной, что определяет трудности диагностики и лечения. Предполагается роль различных эндо- и экзогенных факторов.

СКВ возникает у генетически предрасположенных лиц при воздействии комплекса гестационных и перинатальных факторов, гормональных нарушений и воздействия факторов окружающей среды, таких как солнечный свет, лекарственные препараты, вирусные инфекции и загрязнители воздуха (окись углерода, диоксид серы, диоксид азота, озон и твердые частицы) [1–6].

Генетическая предрасположенность

О роли наследственности свидетельствуют высокая частота развития СКВ в семьях больных, многократно более высокий показатель конкордантности (частота поражения обоих партнеров близнецовой пары) среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, выявление у клинически асимптомных родственников пациентов антинуклеарных АТ, ложноположительной реакции Вассермана и др. При наличии заболевания у матери риск развития СКВ у дочери составляет 1:40, у сына – 1:250.

СКВ в большинстве случаев является полигенным заболеванием. Выявлено более 80 различных генов, полиморфизмы которых ассоциированы с СКВ, поскольку имеют отношение к регуляции различных путей иммунного ответа [7]. Моногенная волчанка, обусловленная дефектами отдельных генов, встречается очень редко, патогенетические механизмы ее развития ассоциированы с нарушениями в системе комплемента (в том числе дефицит C1q, C2, С4), системе оксидазы фагоцитов, апоптоза, репарации нуклеиновых кислот, деградации ДНК, зондирования ДНК, ИФН I типа и формированием В-клеток (Таблица 1) [8–10].

Таблица 1. Генетическая предрасположенность к СКВ [1–5,8].

Иммунологический процесс	Гены, ассоциированные с СКВ	Национальность
Активация Т и В лиф	LYN HLA DR3, HLA DR2 RASGRP3 MSH5 AFF1	EUR AFR, EAS EUR, HIS EUR, EAS EAS
Элиминация иммунных комплексов	ITGAM, FCGR2A	AFR, EAS, EUR, HIS
Продукция иммунных комплексов	MECP2 PTPN22, TNFSF4, IL-10, STAT4 BANK1, BLK, ETS1 PXK, IL-21 IKZF2	EUR AFR, EAS EUR, HIS AFR, EAS EUR, HIS AFR, EUR, HIS, EAS
Воспаление	PRKCB, SLC15A4 UBE2L3, TNFAIP3 TNIP1	EAS AFR, EAS EUR, HIS
TLR/IFN сигнал	IRAK1 IRF8, TYK2, IRF7 IRF5, IFIH1, PRDM1 TNP03 JAK2	EAS, EUR, HIS AFR, EAS EUR, HIS AFR, EAS EUR, HIS, EAS, EUR

Примечание: AFR – афроамериканцы, EAS – жители восточной Азии, EUR - европейцы, HIS - латиноамериканцы.

Гормональные факторы

Среди пациентов с СКВ преобладают женщины. У девочек-подростков начало заболевания связано с наступлением менархе, активность заболевания повышается во время беременности и после родов, что связывают с различным воздействием половых гормонов на иммунный ответ [11].

Эстрадиол способствует увеличению продукции IgG, путем повышения активности В-клеток и выработки ИЛ-10, а тестостерон, напротив, обладает противовоспалительным действием и ингибирует синтез АТ к ДНК [12]. У женщин с СКВ уровни андрогенов снижены из-за повышенной активности ароматаз, которые конвертируют предшественников андрогенов в эстрадиол. Патологическую активность ароматаз связывают с синтезом провоспалительных цитокинов.

Эстрадиол повышает продукцию интерферонов и усиливает ИФН I ответ [12]. Хроническая активация сигнальных путей ИФН-I является одним из важных патогенетических механизмов развития СКВ.

Факторы внешней среды

Первостепенное значение имеет инсоляция. Ультрафиолетовое облучение (УФО) способно изменять антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя развитие аутоиммунных реакций у предрасположенных индивидуумов, а также усиливает высвобождение интерлейкинов (ИЛ) 1, 3, 6 и ФНО-α, способствуя развитию локального воспаления [13,14].

К факторам внешней среды, значимо ассоциированным с СКВ, относят курение, употребление алкоголя, контакт с кремнием. Менее выражена взаимосвязь развития СКВ с дефицитом витамина D, загрязнением воздуха, ожирением, некоторыми нутриентами, в частности черным чаем и кофе, Эпштейна-Барр вирусной инфекцией, контактом с пестицидами, особенностями микробиоты [15].

Патогенез

При СКВ отмечается нарушение регуляции как врожденного, так и адаптивного иммунитета, что приводит к утрате иммунологической толерантности с последующей устойчивой продукцией широкого спектра патогенных аутоантител, мишенями которых являются нуклеарные антигены, в первую очередь хроматин (нуклеосома) и его отдельные компоненты (нативная ДНК, гистоны и др.), а также значительному повышению уровней провоспалительных цитокинов, что приводит к развитию хронического аутоиммунного воспаления .

У больных СКВ отмечается повышение количества плазмацитоидных дендритных кллеток, что сопровождается повышением продукции интерферонов I типа (ИФН I) и повышенной экспрессией toll-подобных рецепторов – TLR7 и TLR9, которые способны обнаруживать антигены эндогенных РНК и ДНК [6,16,17]. Экспрессия TLR9 подоцитами больных волчаночным нефритом ассоциирована с уровнем протеинурии и повышением АТ к ДНК [18].

Сигнатуре ИФН I принадлежит ведущая роль в патогенезе СКВ. У больных отмечаются более высокие уровни ИФН-α по сравнению с таковыми у их родственников первой степени родства и здоровыми, причем они особенно повышены в периоды высокой активности заболевания, даже у пациентов, получающих лечение [19]. Сигнатура IFN-I встречалась примерно у 60% пациентов с ювенильной СКВ и была связана с повышенной экспрессией TLR7 рецепторов, связывающих цитозольные нуклеиновые кислоты. При СКВ отмечена ассоциация ИФН I с некоторыми маркерами активации иммунитета, в частности, с активацией системы комплемента и продукцией аутоантител, в том числе АТ к ДНК, которые инициируют и могут длительно поддерживать активность заболевания. ИФН I стимулируют воспаление при СКВ, активируют различные клетки иммунной системы, способствуя нарушению иммунной регуляции, усиливают функцию антиген-презентирующих клеток и способствуют апоптозу [6]. Повышенный апоптоз и нарушение клиренса апоптотических остатков позволяют представлять аутоантигены нуклеиновых кислот и поддерживать воспаление при СКВ [20]. Важную роль в деградации и удалении хроматина, образующегося во время гибели клеток, играет система комплемента, дефицит ранних компонентов которой выявляют у больных СКВ [21].

Потеря толерантности к собственным антигенам при СКВ обусловлена также аномалиями лимфоцитов [22]. В частности, большое значение в патогенезе имеют нарушения функций и фенотипические изменения Т-клеток. Неспособность Т-клеток продуцировать IL-2 приводит к снижению регуляторных Т-клеток и увеличению эффекторных Т-клеток, особенно Т-хелперов 17 фенотипа (Th17) [23–25]. Этот дисбаланс способствует формированию при СКВ провоспалительного статуса. Кроме того, изменения в Т-клеточных рецепторах, наблюдаемые при СКВ, приводят к гиперактивации их сигнального пути.

Синтез аутоантител является отличительной чертой волчанки, что обусловлено дефектами В-клеток. У больных СКВ повышены уровни стимулятора В-лимфоцитов (BLyS), что способствуют нарушению аутотолерантности [26].

Аутоантитела образуют с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, которые в виде депозитов откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов разных органов, вызывая воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождение кининов, простагландинов и других повреждающих факторов и, как следствие, повреждение тканей различных органов и систем. Системное иммунное воспаление при СКВ также может быть связано с цитокинзависимым (ИЛ-1 и ФНО-α) повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и системы комплемента, что имеет большое значение в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов, например ЦНС [27,28].

Системная красная волчанка (СКВ) – наиболее часто встречающаяся патология из группы системных заболеваний соединительной ткани; поражает преимущественно девушек и молодых женщин. СКВ редко начинается у детей в дошкольном возрасте; подъем заболеваемости отмечается с возраста 8–9 лет, а пик ее приходится на 14–25 лет. Среди пациентов в возрасте до 15 лет соотношение девочек и мальчиков составляет в среднем 4,5:1.

Распространенность СКВ у детей от 1 года до 9 лет колеблется в пределах 1,0–6,2, а в 10−19 лет – от 4,4 до 31,1 случая на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость составляет в среднем 0,3–0,9 случая на 100 тыс. детского населения в год [29–32].

В МКБ 10 Системная красная волчанка кодируется в разделе «Системная красная волчанка» (M32).

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

Примеры диагнозов

Пример №1. Системная красная волчанка, острое течение. Люпус-нефрит, IV тип, нефротический синдром. Панцитопения. SLEDAI 20 б.

Пример №2. Системная красная волчанка, подострое течение. Поперечный миелит с распространением с уровня С6 до периферических отделов на уровне конуса, нижняя вялая параплегия, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу, анестезия с уровня TH-8. SLEDAI 8 б.

Выделяют следующие степени активности СКВ [33]:

Высокая активность (III степень):

- высокая лихорадка;

- выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с нефротическим синдромом (НС), эндомиокардит, экссудативный перикардит и/или плеврит), тяжелое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит);

- СОЭ более 45 мм/ч;

- АНФ и АТ к ДНК в высоком титре;

- значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов С₃, С₄).

«Волчаночный криз»:

- функциональная недостаточность какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса.

Умеренная активность (II степень)

- лихорадка обычно субфебрильная;

- полиартралгии или полиартрит;

- дерматит;

- умеренная реакция со стороны серозных оболочек;

- нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций;

- СОЭ повышена в пределах 25-45 мм/час;

- АНФ, АТ к ДНК, ЦИК в умеренном титре.

Низкая активность (I степень):

- общее состояние больных обычно не нарушено;

- лабораторные показатели изменены мало;

- признаки поражения внутренних органов определяются только при комплексном инструментальном обследовании;

- отмечаются неяркие проявления кожного и суставного синдромов.

Ремиссия:

- отсутствие у больного клинических и лабораторных признаков активности процесса.

Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы.

Оценка активности СКВ

Оценка врачом активности болезни по визуальной аналоговой шкале.

Индексы активности:

SLEDAI (The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index);
SLAM (The Systemic Lupus Activity Measure);
BILAG (The British Isles Lupus assessment Group Index);
ECLAM (The European Consensus Lupus Activity Measured)

В педиатрической ревматологии чаще используются шкалы SLEDAI и BILAG. Применение BILAG в повседневной клинической практике ограничено трудоемкостью его вычисления, используется в клинических исследованиях [29–32,34].

Ювенильная СКВ по сравнению с СКВ у взрослых отличается острым началом и тяжелым течением, большей частотой рецидивов, что обуславливает более высокие показатели летальности. У детей и подростков чаще, чем у взрослых пациентов с СКВ в дебюте заболевания и при дальнейшем течении развивется полиорганное поражение: нефрит, нейропсихиатрический, гематологический синдромы и синдром активации макрофагов [6,14,35–44]. Моноорганные варианты дебюта наблюдаются только у 20% пациентов.

Клинические симптомы СКВ у детей характеризуются выраженным полиморфизмом.

Общие проявления

Лихорадка (обычно неправильного типа), нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Поражение кожи и ее придатков

Наблюдается у 80–95% больных детей.

Волчаночная «бабочка» – симметричные эритематозные высыпания на коже лица – отмечается у 80% детей, из них у 40% – уже в дебюте заболевания. Располагается на скуловой области и переносице. Может распространяться на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и мочки.

Эритематозные высыпания также могут отмечаться на открытых участках кожи: в области верхней трети груди и спины (область декольте), над локтевыми, коленными суставами и др.

Дискоидные очаги – эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией – локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи; наблюдаются обычно при хроническом течении СКВ.

Фотосенсибилизация – эритематозные высыпания на коже – появляются у детей в весенне-летний период. Их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФ-облучением.

Капиллярит – отечная эритема с телеангиоэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп – наблюдается у большинства детей в остром периоде заболевания.

Геморрагические высыпания – петехиальные или пурпурозные элементы – обычно располагаются симметрично на коже дистальных отделов конечностей.

Сетчатое ливедо – синевато-фиолетовые пятна, образующие сетку – локализуются на коже нижних, реже – верхних конечностей и туловища.

Синдром Рейно – периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов. У детей с СКВ наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Алопеция характерна для больных СКВ. Истончение и повышенное выпадение волос приводит к гнездному или диффузному облысению. По краю ростковой зоны надо лбом у пациентов нередко располагаются «столбики», образовавшиеся из обломанных волос. Возможно выпадение бровей и ресниц.

Неспецифические кожные высыпания наблюдаются у больных при высокой активности СКВ; представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов – от пятнисто-папулезных до буллезных. Располагаются симметрично, причем на разных участках кожи одновременно могут наблюдаться различные элементы. В активном периоде заболевания также часто наблюдаются ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.

Поражение слизистых оболочек

Диагностируется более чем у 30% детей в активном периоде болезни.

Волчаночная энантема – эритематозно-отечные пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром. Пятна располагаются в области твердого нёба. По периферии пятен нередко образуются телеангиоэктазии.

Афтозный стоматит – безболезненные эрозивные или (реже) более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Располагаются преимущественно на внутренней поверхности щек и деснах.

Хейлит – поражение красной каймы губ – проявляется подчеркнутостью ободка по краю губы, отечностью, гиперемией. Чаще поражается нижняя губа. Формируются трещинки, эрозии или язвочки, покрытые серозными или серозно-кровянистыми корочками с последующим развитием рубцовой атрофии.

Поражение суставов

У 90% больных наблюдаются артралгии в крупных и мелких суставах конечностей, артрит. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер.

Для острого артрита типично множественное и чаще симметричное поражение суставов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные и локтевые суставы. Характерны выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры.

Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции – преходящее, утренняя скованность – непродолжительная.

При хроническом артрите формируется веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. При рентгенологическом исследовании диагностируют остеопороз.

Поражение костей

У 10−15% заболевших развивается асептический некроз (костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) эпифиза головки бедренной кости. Другие кости поражаются редко. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава. У детей возникает значительно реже, чем у взрослых.

Поражение мышц

Наблюдается у 30−40% детей в активном периоде СКВ. Чаще поражаются проксимальные мышцы конечностей: развиваются миалгии с вовлечением симметрично расположенных мышц и полимиозит, характеризующийся болями в мышцах, болезненностью их при пальпации, умеренным повышением активности ферментов мышечного распада.

Поражение серозных оболочек

Плевра, перикард или брюшина вовлекаются в патологический процесс у 30–50% пациентов.

Плеврит – симметричный, чаще сухой. При высокой активности заболевания может носить экссудативный характер. Протекает бессимптомно, но может проявляться сухим кашлем, болями в грудной клетке. При аускультации выявляется шум трения плевры.

Перикардит у детей наблюдается чаще, чем у взрослых. В большинстве случаев протекает без яркой клинической манифестации и обнаруживается только при ЭхоКГ (утолщение и сепарация листков эпи- и перикарда). При высокой активности заболевания сопровождается скоплением экссудата; в отдельных случаях при появлении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца.

Асептический перитонит сопровождается клинической картиной острого живота. Отмечается ограниченное поражение брюшины (перигепатит, периспленит). Могут наблюдаться боли в подреберье.

Поражение дыхательной системы

Наблюдается у 10−30% заболевших.

Острый волчаночный пневмонит развивается при высокой активности заболевания. Клинически проявляется кашлем, одышкой, акроцианозом, ослаблением дыхания и возникновением хрипов в легких. При рентгенографии: симметрично расположенные инфильтративные тени в легких, дисковидные ателектазы, плевродиафрагмальные спайки.

Хроническое интерстициальное поражение легких клинически проявляется признаками медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности. При рентгенографии: усиление и деформация интерстициального рисунка.

Легочные (альвеолярные) геморрагии клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; сопровождаются выраженной гипоксемией. У детей отмечаются очень редко. Могут привести к летальному исходу.

Легочная гипертензия формируется в рамках АФС, у детей наблюдается редко.

Тромбоз сосудов и инфаркт легких наблюдаются у детей крайне редко.

Поражение сердца

Развивается у 52–89% заболевших. Наиболее часто поражаются оболочки сердца и миокард, реже – коронарные сосуды.

Перикардит (см. выше).

Миокардит характеризуется расширением границ сердца, изменением звучности тонов, снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости, появлением признаков сердечной недостаточности. Клинические проявления чаще скудные и обнаруживаются только при комплексном инструментальном исследовании.

Эндокардит в последние годы наблюдается реже. Выявляют вальвулит митрального, реже – аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок. Формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко.

Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса – специфичный признак СКВ. Характеризуется образованием бородавчатых наложений диаметром 1−4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда. Возможны появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд: при ЭхоКГ в этих случаях выявляют вегетации на клапанах. Наблюдается нечасто.

Коронарит у детей наблюдается редко. Протекает бессимптомно, диагностируется на основании инструментального обследования. В редких случаях развиваются аневризмы коронарных артерий.

Поражение почек

Нефрит при СКВ клинически диагностируют у 70–75 % детей. У большинства больных он развивается в течение первых 2 лет с момента начала заболевания, а примерно у 1/3 – уже в его дебюте.

Волчаночный нефрит классифицируют на основе данных морфологического исследования биоптатов почек (Таблица 2).

Наиболее часто у больных с активным волчаночным нефритом выявляют диффузные пролиферативные изменения в почках (IV класс ВН).

Клинические проявления ВН варьируют от умеренной изолированной гематурии или протеинурии до нефротического синдрома с возможным развитием острого повреждения почек и/или формированием хронической болезни почек [45]. Клинические проявления не всегда коррелирует с тяжестью поражения почек, и не могут рассматриваться в качестве предикторов исхода ВН.

Таблица 2. Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов ISN\RPS, 2003 г. [46]

Класс	Описание
I	Минимальные изменения в мезангиуме
II	Мезангиально-пролиферативный ВН
III	Очаговый ВН (<50% пораженных клубочков) III A – активные поражения III A\C - активные и хронические поражения III C – хронические поражения
IV	Диффузный ВН (> 50% пораженных клубочков) Диффузно-сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G) IVA - активные поражения IV A\C - активные и хронические IV C – хронические
V	Мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения III и IV классов
VI	Нефросклероз без признаков активности

Поражение желудочно-кишечного тракта

Наблюдают у 30–40% детей с СКВ. Клинически отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея. При эндоскопическом исследовании выявляют эзофагит, гастрит и (или) дуоденит; у части больных – эрозии и язвы.

Поражение кишечника проявляется геморрагиями, инфарктами и некрозами последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Встречается редко, существенно ухудшает прогноз, определяет развитие волчаночного абдоминального криза.

Поражение печени характеризуется гепатомегалией, гепатитом. При сочетании СКВ и АФС развиваются инфаркты печени, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–Киари).

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК.

Поражение нервной системы

Диагностируют у 30–50% больных детей, обусловлено двумя различными патофизиологическими процессами: аутоиммунным воспалением и тромботическими/ишемическими повреждениями, ассоциированными с сосудистой окклюзией, микроангиопатией и кровоизлияниями [47].

Психические расстройства могут быть представлены острым нарушением сознания – острым психозом, в том числе с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; шизофреноподобные расстройства; аффективные синдромы (маниакальный и депрессивный); двигательное беспокойство; нарушения сна и др.

Органический мозговой синдром – прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.).

Головная боль может носить мигренеподобный характер и быть единственным проявлением СКВ.

Судорожный синдром – генерализованные эпилептиформные припадки.

Хорея односторонняя или генерализованная.

Транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч.

Ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, и обычно при сочетании СКВ с АФС.

Поражение спинного мозга (поперечный миелит) проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовыми расстройствами, выраженной болью в спине.

Поражение черепно-мозговых нервов – глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного.

Поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, редко – множественной мононейропатии.

В отдельных случаях развивается синдром Гийена−Барре (острая воспалительная полирадикулонейропатия).

Поражение органа зрения

Встречается достаточно редко – у 3–5% заболевших. Клинически может проявляться в виде эписклерита, иридоциклита, неврита зрительного нерва, ретиноваскулита (окклюзия сосудов, субретинальный и ретинальный отек, геморрагии), пролиферативной ретинопатии и нарушения зрения.

Антифосфолипидный синдром

У детей с СКВ при развитии АФС наиболее часто (44%) наблюдается тромбоз мелких сосудов. Венозные тромбозы развиваются у 60% пациентов, артериальные – у 32%, смешанные – у 3% [48]. Характерен рецидивирующий тромбоз сосудов любого калибра и локализации. Это определяет широту спектра его клинических проявлений.

Патологические состояния, сопровождающие СКВ

Мочевыделительная система: артериальная гипертензия, почечная недостаточность.

Сердечно-сосудистая система: атеросклероз, кардиомиопатия.

Иммунная система: частые инфекционные заболевания, функциональная аспления, злокачественные новообразования.

Скелетно-мышечная система: остеопороз, компрессионные переломы, аваскулярные некрозы крупных трубчатых костей.

Орган зрения: катаракта, глаукома, слепота.

Эндокринная система: диабет, задержка роста, полового развития, ожирение, не вынашивание беременности [1,2,29–32,36–38,49].

Обследование пациентов с подозрением на системную красную волчанку

Рекомендуется проведение анализа жалоб у всех пациентов с подозрением на СКВ с целью разработки плана обследования [1,2,6,35,39,40]. (УДД С, УУР 5)

Комментарии: пациенты могут жаловаться на:

— повышение температуры тела выше 38°С от одного до нескольких раз в сут.,

— высыпания на коже, усиливающиеся при пребывании на солнце (фотодерматит),

— геморрагические высыпания,

— изменение цвета кожных покровов,

— изменение чувствительности кожных покровов (синдром Рейно),

— слабость,

— плохое самочувствие на высоте лихорадки,

— боли в мышцах, боли и/или припухлость в суставах и/или утреннюю скованность,

— отеки на лице и конечностях,

— выпадение волос,

— афты в полости рта,

— изменение цвета мочи,

— изменение настроения и поведения,

— судорожный синдром,

— кровотечения из носа,

— обильные менструации,

— потерю аппетита,

— потерю массы тела.

Рекомендуется проведение анализа гинекологического и акушерского анамнеза матерей у всех пациентов с подозрением на СКВ с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,6,35,39,40]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.), которые могут быть триггерами СКВ у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей.

Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией, а также о течении антифосфолипидного синдрома. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

Рекомендуется проведение анализа анамнеза жизни у всех пациентов с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,6,35,39,40]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, наличие животных, птиц в доме. Необходимо обратить внимание на наличие таких заболеваний как фотодерматит, аутоиммунный или недифференцированный гепатит, аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эпилепсия, алопеция, стоматит, хронический артрит.

Рекомендуется проведение анализа наследственного анамнеза у всех пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,6,35,39,40]. (УУР С, УУР 5)

Комментарии: необходимо установить, есть ли у пациента родственники первой или второй линии родства, страдающие следующими заболеваниями: ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией, синдромом Шегрена, болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом, фотодерматитом, аутоимунным тиреодитом, аутоимунным гепатитом.

Рекомендуется проведение анализа анамнеза заболевания у всех пациентам с целью выявления особенностей течения патологического процесса [1,2,6,35,39,40]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения почек); возможные триггерные факторы заболевания. Триггерными факторами чаще всего являются респираторная, кишечная инфекция, физический или психологический стресс, переохлаждение, инсоляция, травма. Необходимо выяснить получал ли пациент антибактериальные препараты системного действия и/или глюкокортикоиды: какие, какова была их доза и продолжительность приема.

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на СКВ [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение термометрии общей у всех пациентов с целью оценки выраженности и характера лихорадки [1,2,6,30,35,39–41]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при СКВ температура тела может быть субфебрильной и фебрильной.

Рекомендуется проведение оценки общего состояния у всех пациентов с целью последующего динамического мониторинга [1,2,6,30,35,39–41]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: на высоте лихорадки общее состояние детей среднетяжелое, тяжелое. При снижении температуры тела самочувствие нормализуется, ребенок становится активным.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов у всех пациентов с целью выявления сыпи и признаков васкулита [1,2,6,30,35,39–41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражение кожи наблюдается у 80–95% детей.

Волчаночная «бабочка» отмечается у 80% детей, из них у 40% – уже в дебюте заболевания. Представляет собой симметричные эритематозные высыпания на коже лица.

Располагается на скуловой области и переносице. Может распространяться на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и ее мочки.

Дискоидные очаги – эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией. Локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи; наблюдаются обычно при хроническом течении СКВ.

Фотосенсибилизация – эритематозные высыпания на коже появляются у детей в весенне-летний период. Их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФ-облучением.

Капиллярит – отечная эритема с телеангиоэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп. Наблюдается у большинства детей в остром периоде заболевания. Геморрагические высыпания – петехиальные или пурпурозные элементы, обычно располагаются симметрично на коже дистальных отделов конечностей.

Сетчатое ливедо – синевато-фиолетовые пятна, образующие сетку. Локализуются на коже нижних, реже – верхних конечностей и туловища.

Алопеция характерна для больных СКВ. Истончение и повышенное выпадение волос приводит к гнездному или диффузному облысению. По краю ростовой зоны надо лбом у больных нередко располагаются «столбики», образовавшиеся из обломанных волос. Возможно выпадение бровей и ресниц.

Неспецифические кожные высыпания наблюдаются у пациентов при высокой активности СКВ; представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов – от пятнисто-папулезных до буллезных. Располагаются симметрично, причем на разных участках кожи одновременно могут наблюдаться различные элементы.

В активном периоде заболевания также часто наблюдаются ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.

Рекомендуется проведение осмотра слизистых оболочек у всех пациентов с целью выявления энантемы и афт [1,2,6,30,35,39–41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражения слизистых оболочек диагностируется более чем у 30% детей в активном периоде болезни. Волчаночная энантема – эритематозно-отечные пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром. Пятна располагаются в области твердого нёба. По периферии пятен нередко образуются телеангиоэктазии.

Рекомендуется проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов у всех пациентов с целью выявления их поражения [1,2,6,30,35,39–41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: у пациентов с СКВ редко выявляется увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко - или плотноэластической консистенции. Необходимо проводить для дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов сердечно-сосудистой системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,2,6,30,35,39–41,44]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: наиболее часто поражаются оболочки сердца и миокард, реже – коронарные сосуды. Перикардит развивается чаще у детей более старшего возраста, протекает, как правило, бессимптомно, но может сопровождаться одышкой, болью в области сердца, усиливающейся в горизонтальном положении, иррадиирущей в спину, плечи, шею; на высоте обострения системных проявлений в любые сроки болезни, сопровождается системной воспалительной реакцией. Часто диагностируется при проведении эхокардиографии. В отдельных случаях при появлении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца. Миокардит характеризуется расширением границ сердца, изменением звучности тонов, снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости, появлением признаков сердечной недостаточности. Вышеуказанные клинические проявления обнаруживаются только при комплексном инструментальном исследовании. Эндокардит в последние годы наблюдается реже. Выявляют вальвулит митрального, реже – аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок. Формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса – специфичный признак СКВ. Характеризуется образованием бородавчатых наложений диаметром 1−4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда при эхокардиографии в этих случаях выявляют вегетации на клапанах. Возможно появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд: наблюдается нечасто. Коронарит у детей наблюдается редко. Протекает бессимптомно, но может сопровождаться болями за грудиной, диагностируется на основании инструментального обследования. В редких случаях развиваются аневризмы коронарных артерий.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов дыхательной системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,2,6,30,35,39–41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражение дыхательной системы наблюдается у 10−30% заболевших.

Острый волчаночный пневмонит развивается при высокой активности заболевания. Клинически проявляется кашлем, одышкой, акроцианозом, ослаблением дыхания и возникновением хрипов в легких. Хроническое интерстициальное поражение легких клинически проявляется признаками медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности. При рентгенографии: усиление и деформация интерстициального рисунка. Легочные (альвеолярные) геморрагии клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; сопровождаются выраженной гипоксемией. У детей отмечаются очень редко. Могут привести к летальному исходу. Легочная гипертензия формируется в рамках антифосфолипидного синдрома (АФС), у детей наблюдается редко. Тромбоз сосудов и инфаркт легких наблюдаются у детей крайне редко.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,2,50]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражение пищеварительной системы наблюдается у 30–40% детей с СКВ. Клинически отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея. Поражение кишечника проявляется геморрагиями, инфарктами и некрозами последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Встречается редко, существенно ухудшает прогноз, определяет развитие волчаночного абдоминального криза.

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК.

Рекомендуется проведение осмотра суставов у всех пациентов с целью выявления активного артрита [1,2,6,30,35,38–41,51]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: у 90% заболевших наблюдаются артралгии в крупных и мелких суставах конечностей, артрит. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер. Для острого артрита типично множественное и чаще симметричное поражение суставов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные и локтевые суставы. Характерны выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры. Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции – преходящее, утренняя скованность – непродолжительная. При хроническом артрите формируется веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей.

Рекомендуется определение объма движения во всех суставах: определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости с целью выявления функциональной недостаточности [1,2,6,30,35,39,40,51]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание – 40°).
Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.
Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.
Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).
Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).
Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.
В норме пальцы легко касаются ладони.
Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).
Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.
Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.
Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.
Проверить симптом баллотации надколенника.
Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.
Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – угол 45°), подошвенное разгибание (в норме – угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь – 30°), пронация (поворот стопы кнаружи – 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

Рекомендуется проведение оценки походки у всех пациентов с целью выявления характера ее нарушения [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: варианты походки:

с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),
«утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности.

Рекомендуется проведение осмотра скелетно-мышечной системы у всех пациентов с целью выявления характера ее поражения [51]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: у 10−15% заболевших развивается асептический некроз (костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) эпифиза головки бедренной кости. Другие кости поражаются редко. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава. У детей возникает значительно реже, чем у взрослых.

Поражение мышц наблюдается у 30−40% детей в активном периоде СКВ. Чаще поражаются проксимальные мышцы конечностей: развиваются миалгии с вовлечением симметрично расположенных мышц и полимиозит, характеризующийся болями в мышцах, болезненностью их при пальпации, умеренным повышением активности ферментов мышечного распада.

Рекомендуется исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой, у всех пациентов перед назначением противоревматической терапии [52–60]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза:

злокачественные новообразования (нейробластому, солидные опухоли, гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания);
аутовоспалительные синдромы; ВЗК;
другие ревматические болезни (системный ювенильный идиопатический артрит, дерматополимиозит, узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, саркоидоз, болезнь Кастлемана, геморрагический васкулит, системный склероз);
иммунодефицитные состояния;
инфекционные заболевания (острый воспалительный ответ, туберкулез, бактериальный эндокардит, острую ревматическую лихорадку, иерсиниоз, сальмонеллёз, токсоплазмоз, болезнь Лайма, боррелиоз, лейшманиоз, микоплазменную инфекцию, инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и др.);
токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты, гематологические заболевания (гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемобластозы);
болезни почек (гломерулонефрит);
лекарственная волчанка;
неопластический волчаночно-подобный синдром;
болезни нервной системы (эпилепсия, энцефалит, миелит, полинейропатия и др.).

Оценка патологических изменений и воспалительного процесса

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [1,2,6,30,35,39,40,61–68]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются лейкопения с лимфопенией, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, возможна тромбоцитопения

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,2,50,69–75] . (УДД 5, УУР С)

фКомментарии: Повышение уровня КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ может наблюдаться при миопатическом синдроме.

Повышение уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, АСТ, ЛДГ может наблюдаться при ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

Необходимо также проводить исследование СКФ по формуле Шварца для определения наличия или степени выраженности почечной недостаточности.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [51]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: уровень С-реактивного белка в сыворотке крови при СКВ не повышается.

Повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови наблюдается при развитии бактериальных осложнений и/или анитифосфолипидного синдрома, и/или вторичного гемофагоцитарного синдрома

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам для оценки состояния иммунного статуса [6,30,35,39,40,76,77]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов крови при СКВ может быть повышен при наличии высокого титра аутоантител.

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью верификации диагноза и определения активности болезни [6,30,35,39,40,78]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется у 93-98% больных; специфичность признака невелика, поскольку он нередко бывает положительным у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.

Антитела к двуспиральной ДНК выявляются у 40–70% больных; высокоспецифичны для СКВ, их уровень обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и наличием нейропсихических расстройств. При наличии АНФ в высоком титре СКВ может быть диагностирована у ребенка и при отсутствии антител к двуспиральной ДНК и антител к экстрагируемым ядерным антигенам (ENA).

Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, но выявляются также у больных волчаночным нефритом.

Антитела к нуклеосомам ассоциированы с активностью СКВ, их обнаруживают у 60-90% больных волчаночным нефритом, и у большинства больных лекарственной волчанкой.

Антитела к Sm-антигену выявляются у 10–30% пациентов, высоко специфичны для СКВ, однако могут выявляться у больных с другими системными заболеваниями соединительной ткани и у пациентов с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.

Антитела к SSA/Ro-антигену выявляются у 22-50% больных СКВ, ассоциированы с фотосенсибилизацией и гематологическими нарушениями, наблюдаются у 37% пациентов с волчаночным нефритом, характерны для подострой кожной волчанки (70-80%).

Антитела к SSB/La-антигену не специфичны для СКВ, указывают на низкую вероятность развития волчаночного нефрита, выявляются у трети пациентов с подострой кожной волчанкой.

Антитела к SSA/Ro- и SSB/La-антигенам являются предикторами развития неонатальной волчанки и врожденной полной поперечной блокады сердца, характерны для синдрома Шегрена, их обнаруживают при системной склеродермии, дермато/полимиозите.

Антитела к U1РНП низкоспецифичны для СКВ, обнаруживаются лишь у 20-30% больных, но рассматриваются в качестве предиктора неблагоприятного течения с развитием синдрома Рейно и тяжелого поражения внутренних органов.

Антитела к PCNA высокоспецифичны для СКВ, но выявляются лишь у 5-10% больных, ассоциированные с гипокомплементемией.

При подозрении на диагноз СКВ обследование на антитела к Sm-антигену, анти-Ro и анти-La должны быть обязательно включены в план обследования детей.

Антитела к фосфолипидам крови (антитела к фосфолипидам, к кардиолипину, к бета-2-гликопротеину в крови, волчаночный антикоагулянт) обнаруживаются у 50–60% детей с СКВ и, как и ложноположительная реакция Вассермана, являются серологическими маркерами АФС. Ревматоидный фактор нередко выявляют у детей с СКВ с выраженным суставным синдромом.

Снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов (С3, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита, в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов всем пациентам с целью выявления/исключения иммунодефицитных состояний и оценки иммунологической активности заболевания [79,80]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СКВ может быть выявлено повышение числа В-лимфоцитов.

Оценка системы гемостаза

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1,2,50,81–85]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Для СКВ характерны изменения в системе гемостаза по типу гипокоагуляции и гиперкоагуляции.

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1,2,50]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза и кровотечения [1,2,50,81,86]. (УДД 4, УУР С)

Гемолитическая анемия

Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем пациентам с целью выявления гемолитической анемии [87–89]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для СКВ характерна прямая положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии, а также гемолитическая анемия с ретикулоцитозом.

Поражения щитовидной железы

Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита [90]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: аутоиммунный тиреоидит может протекать в рамках СКВ.

Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения [90]. (УДД 4, УУР С)

Оценка функции почек

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам с целью подтверждения/исключения и/или определения степени поражения почек [1,2,6,35,39,40,91]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита. Целесообразно определение протеин/креатининового соотношения, как критерия волчаночного нефрита, а также определения альбумин/креатининового соотношения как прогностического фактора при наличии ХБП.

Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью подтверждения/исключения поражения почек [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита.

Инфекции

Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А [69]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие СКВ.

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью выявления/исключения сепсиса [1,2,92,93]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при остром воспалительном ответе уровень прокальцитонина крови повышен. При СКВ без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений.

Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [94–98]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при СКВ [1,2,50,99]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при СКВ [1,2,100–102]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при СКВ [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [1,103–106]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии:

Литературные данные свидетельствуют о возможных ложноположительных результатах серологических исследований, которые могут быть интерпретированы как первичная или реактивированная инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), что, вероятно, является следствием иммунной дисрегуляции, вторичной по отношению к СКВ. В связи с чем, для подтверждения активной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), необходимо проведение диагностики методом ПЦР.

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [1,104,107,108]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [1,109–113]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [107]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104,114–116]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104,114–116]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104,114–116]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса [1,50,60,111–113,117]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью исключения лейшманиоза [53,118]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [119]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: при СКВ может развиться аутоиммунный гепатит, ГФС и АФС, сопровождающиеся цитолизом.

Рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [119]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с признаками иммунодефицита с целью выявления/исключения инфицированности ВИЧ [120,121]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью своевременного выявления/исключения контаминации носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой [1,2,122,123]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам с целью выявления/исключения острого воспалительного ответа (сепсиса) и бактериемии [60,124–129]. (УДД 4, УУР С)

Исследования перед проведедением инвазивных исследований

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости) [1,2,6,35,39,40,130–133]. (УДД 5, УУР С)

Оценка функции почек, печени, селезенки

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов всем пациентам с целью выявления увеличения размеров и изменения паренхимы почек, печени, селезенки, лимфаденопатии [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Оценка функции сердца

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [1,2,134,135]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите – сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Выявление признаков эндокардита, вальвулита. В случае наличия поражения эндокарда необходимо исключать острую ревматическую лихорадку, септический эндокардит.

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [1,2,50]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на электрокардиограмме. Исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда.

Суставы

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сустава всем пациентам с целью оценки выраженности выпота в полость сустава и состояния синовиальной оболочки, хряща [51,136–138]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при артрите при СКВ определяется увеличение количества синовиальной жидкости, реже утолщение (разрастание) синовиальной оболочки, разволокнение хряща, эрозии хряща.

Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с поражением суставов с целью выявления деструктивных изменений костной ткани суставов, типичных и нетипичных для СКВ [51,136,138]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются: остеопороз, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. При агрессивном течении СКВ развивается асептический некроз тазобедренных и коленных суставов.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с артритом с целью исключения травматического повреждения сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолей с целью выявления роста паннуса, патологических изменений синовиальной оболочки и хряща у пациентов с СКВ [51,136–139]. (УДД 5, УУР С)

ЖКТ

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам для исключения воспалительных, а также эрозивно-язвенных процессов [140–147]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения патологии ЖКТ, связанной с Helicobacter pylori [140–147]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии, биопсии желудка с помощью эндоскопии, биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии, биопсии тощей кишки с помощью эндоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки, патолого-анатомическим исследованием материала тощей кишки пациентам с воспалительными и/или эрозивными, и/или язвенными изменениями слизистой оболочки с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [140–147]. (УДД 3, УУР С)

Рекомендуется проведение колоноскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с биопсией толстой кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала толстой кишки пациентам с лихорадочным синдромом и/или клиническими проявлениями поражения кишечника, и/или повышенным уровнем кальпротектина в кале с целью выявления/исключения ВЗК [140–147]. (УДД 3, УУР С)

Легкие

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления поражения легких при СКВ и выявления/исключения других ревматических болезней, онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза [1,2,6,35,39,40,56,148–153]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СКВ могут развиваться пневмонит, плеврит, альвеолит, инфаркт легкого.

Рекомендуется проведение флоуметрии дыхания всем пациентам с целью оценки состояния бронхолегочной системы [1,2,50]. (УДД 5, УУР С)

Миопатии

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мышечной системы с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с миопатическим синдромом с целью выявления/исключения воспалительной миопатии [138,154,155]. (УДД 4, УУР С)

Головной мозг

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления поражения органов при СКВ и выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [58,59,151,152,156–159]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: по данным магнитно-резонансной томографии можно выявить объемные образования, поражение головного мозга, паренхиматозных органов, окклюзию сосудов, органомегалию, поражение органов боюшной полости и забрюшинного пространства, жидкость в брюшной полости и в малом тазу; инфаркиы и инсульты.

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при наличии противопоказаний к проведению МРТ с целью исключения поражения внутренних органов при СКВ и выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/ лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [151,153,156–162]. (УДД 4, УУР С)

Спинной мозг

Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (один отдел) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с нижней вялой параплегией, нарушением тазовых функций с целью выявления/исключения объемных образований и выявления поперечного миелита [59,163]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления/исключения других причин неврологических симптомов[37,163–166]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и гистологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов всем пациентам на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/ лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга, ГФС [58,59,151,156,158,165,167]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: исследование проводится на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП. В случае применения ГК или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 нед. после их отмены.

Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям – внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла всем пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов с целью выявления/исключения гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, метастатического поражения лимфатического узла [58,59,151,158,159]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, при необходимости, позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических лимфопролиферативных заболеваний [58,59,151,158,159,168,169]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для СКВ с целью выявления/исключения злокачественных и доброкачественных опухолей костей и метастатического поражения костей [58,59,151,158,159,168,170–172]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для СКВ деструкция костной ткани не характерна. Очаги деструкции характерны для мультифокального остемиелита, злокачественных новообразований, гемобластозов, при которых могут развиваться эпизоды фебрильной лихорадки с болевым синдромом в области живота, грудной клетки, в суставах и костях. Для проведения дифференциального диагноза необходимо проведение биопсии кости.

Рекомендуется проведение трепанобиопсии костей таза под контролем компьютерной томографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге пациентам при нетипичном течении СКВ на этапе обследования, до назначения ГК, и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга [50,58,59,151,158,159,168,173]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: в случае применения ГК или иммунодепрессанта исследование проводится не ранее, чем через 2 нед. после их отмены.

Рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для СКВ, с целью выявления/исключения злокачественных, доброкачественных опухолей и метастатического поражения костей [58,59,151,158,159,168]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение капилляроскопии ногтевого ложа пациентам с синдромом Рейно с целью оценки состояния сосудов микроциркуляторного русла [174,175]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования слюнных желез всем пациентам с целью исключения/подтверждения их поражения [176]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мягких тканей головы с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения поражения слюнных желез при синдроме Шегрена [177–179]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии почки с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почек пациентам с признаками поражения почек с целью проведения дифференциального диагноза с другими ревматическими и неревматическими болезнями и определения класса люпус-нефрита [6,35,35,40,91,92,180,181]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются различные варианты поражения почек (табл. 2).

Сопутствующие заболевания и осложнения

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–детского кардиолога первичный пациентам с поражением сердца с целью исключения других заболеваний сердца [6,35,39,40,134,135,182,183]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследований заподозрено онкологическое или онко-гематологическое заболевание с целью их исключения [1,2,158,168]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится по результатам обследования (компьютерной томографии органов грудной полости; магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием; цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологического и иммуноцитохимического исследования отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге; цитологического исследования препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала лимфоузла; позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)); сцинтиграфии полипозиционной костей; патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиоптат) с применением иммуногистохимических методов, биопсии кости с патолого-анатомическимое исследованием биопсийного (операционного) материала кости костной ткани.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный пациентам с положительными очаговыми пробами с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или инфильтративными очагами в легких с целью исключения туберкулеза [95,152,184]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–травматолога–ортопеда первичный пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для СКВ [1,50]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–оториноларинголога первичный всем пациентам с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов [1,2,50]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с целью выявления поражения органа зрения [185–188]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный всем пациентам с целью определения состояния ротовой полости [189,190]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–психиатра детского первичный пациентам с психическими нарушениями с целью проведения оценки степени их выраженности [37,191]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: у пациентов с СКВ могут быть психические нарушения – острый психоз с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; шизофреноподобные расстройства; аффективные синдромы (маниакальный и депрессивный); двигательное беспокойство; нарушения сна и др.

Консультация врача-психиатра детского проводится после получения необходимо получить письменного согласия родителей (законных представителей) пациента и ребенка старше 15 лет.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой с целью исключения патологии центральной и периферической нервной системы, в том числе при злокачественных и доброкачественных новообразованиях [50,163,166]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: у пациентов с СКВ может развиваться органический мозговой синдром – прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.). Головная боль может носить мигренеподобный характер и быть единственным проявлением СКВ. Судорожный синдром – генерализованные эпилептиформные припадки. Хорея односторонняя или генерализованная. Транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч. Ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, и обычно при сочетании СКВ с АФС. Поражение спинного мозга (поперечный миелит) проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовыми расстройствами, выраженной болью в спине. Поражение черепно-мозговых нервов – глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного. Поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, редко – множественной мононейропатии. В отдельных случаях развивается синдром Гийена−Барре (острая воспалительная полирадикулонейропатия).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–нефролога первичный всем пациентам с поражением почек с целью разработки плана обследования [41,91]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача сурдолога–оториноларинголога первичный и проведение тональной аудиометрии и импедансометрии пациентам с подозрением на аутовоспалительные синдромы с целью исключения/подтверждения наличия тугоухости [192,193]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–генетика первичный пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, с подозрением на аутовоспалительные синдромы с целью решения вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования и исключения наследственных заболеваний/моногенных аутовоспалительных синдромов [1,194]. (УДД 5, УУР С)

Анестизиология и реаниматология

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом–анестезиологом–реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [195–198]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом–анестезиологом–реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [199,200]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется суточное наблюдение врачом–анестезиологом–реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (волчаночный криз, полиорганная недостаточность, катастрофический АФС, ГФС, ОПН), с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [199,200]. (УДД 5, УУР С)

Психологическая помощь

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от возраста ребенка) с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; достижения психологической адаптации в социуме; разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [201–203]. (УДД 2, УУР С)

Критерии установления диагноза «Системная красная волчанка»

Для установления диагноза СКВ наиболее широко используют классификационные критерии Американской коллегии ревматологии (табл. 3) и классификационные критерии SLICC, 2012 г. (табл. 4).

Таблица 3. Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики СКВ (1997 г.) [204].

Критерии	Определение
1. Высыпания в скуловой области	Фиксированная эритема: плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
2. Дискоидные высыпания	Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах могут встречаться атрофические рубчики
3. Фотосенсибилизация	Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию, по данным анамнеза или наблюдениям врача
4. Язвы полости рта	Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные, выявляет врач при осмотре
5. Артрит	Неэрозивный артрит ≥ 2 периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом
6. Серозит	Плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот) и/или Перикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ-признаки)
7. Поражение почек	Стойкая протеинурия > 0,5 г/сут. или Цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры)
8. Неврологические нарушения	Судороги или психоз, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями, вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса
9. Гематологические нарушения	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом Лейкопения (< 4,0 × 10⁹/л) при 2-х или более определениях Лимфопения (<1,5 × 10⁹/л) при 2-х или более исследованиях Тромбоцитопения (<100 × 10⁹/л), не связанная с приемом лекарств
10. Иммунные нарушения	Антитела к нативной ДНК в повышенных титрах Наличие антител к Sm-антигену Наличие АФЛ: 1) повышенный титр АКЛ (IgM или IgG); 2) выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом; 3) ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 мес. при отсутствии сифилиса, подтвержденном с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител
11. Антинуклеарный фактор (антинуклеарные антитела)	Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции или в другом сходном тесте, не связанном с приемом лекарств, способных вызывать лекарственную волчанку

При наличии у больного 4-х или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным, при наличии 3-х признаков – вероятным. Чувствительность данных критериев составляет 78-96%, а специфичность – 89-96%.

Таблица 4. Классификационные критерии СКВ (SLICC,2012г.) [205].

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
1	Острое, активное поражение кожи:
	-	Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)
	-	Буллезные высыпания
	-	Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ
	-	Макулопапулезная сыпь
	-	Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет
	-	Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические солнечный свет повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)
2	Хроническая кожная волчанка:
	-	Классическая дискоидная сыпь
		-	Локализованная (выше шеи)
		-	Генерализованная (выше и ниже шеи)
	-	Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
	-	Панникулит
	-	Поражение слизистых
	-	Отечные эритематозные бляшки на туловище
	-	Капилляриты (красная волчанка обморожения, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
	-	Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3	Язвы слизистых: (В отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета, инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)
	-	Ротовой полости
		-	Неба
		-	Щек
		-	Языка
	-	Носовой полости
4	Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (в отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа, и андрогенная)
5	Артрит:
	-	Синовит 2 или более суставов, характеризующийся отеком или выпотом
	-	Или болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность, по крайней мере, 30 мин.
6	Серозит:
	-	Типичный плеврит в течение более чем 1 дня
		-	Или плевральный выпот
		-	Или шум трения плевры
	-	Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более чем 1 дня
		-	Или перикардиальный выпот
		-	Или шум трения перикарда
		-	Или электрокардиографические признаки перикардита (в отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия, и перикардит Дресслера)
7	Поражение почек:
	-	Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа
	-	Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более
8	Нейропсихические поражения:
	-	Эпилептический приступ
	-	Психоз
	-	Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)
	-	Миелит
	-	Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета)
	-	Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)
9	Гемолитическая анемия:
10	-	Лейкопения (<4,0 × 10⁹/л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, лекарственные и портальной гипертензии)
	-	Или Лимфопения (<1,0 × 10⁹/л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как: кортикостероиды, лекарства, и инфекция)
11	Тромбоцитопения (<100 × 10⁹/л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: лекарства, портальная гипертензия, и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
1	АНФ выше уровня диапазона референс-лаборатории
2	Анитела к двуспиральной ДНК выше уровня диапазона референс-лаборатории (или >2-х кратного увеличения методом ELISA)
3	Анти-Sm наличие антител к ядерному антигену Sm
4	Антифосфолипидные антитела положительные, определенные любым из следующих способов:
	-	Положительный волчаночный антикоагулянт
	-	Ложно положительная реакция Вассермана
	-	Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)
	-	Положительные антитела к β2-гликопротеину I в крови (IgA, IgG, или IgM)
5	Низкий комлемент
	-	Низкий С3
	-	Низкий С4
	-	Низкий СH50
6	Положительный прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) при отсутствии гемолитической анемии

Для установления диагноза СКВ необходимо наличие 4 критериев, из которых 1 должен быть клинический и 1 иммунологический. Чувствительность 95%, специфичность 74%.

Обследование пациентов с подозрением на антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) – невоспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием антител к фосфолипидам в крови (АФЛ), у пациентов с артериальным или венозным тромбозом и/или повторными осложнениями беременности.

АФС – наиболее частый вариант приобретенной тромбофилии аутоиммунного генеза, который может существовать изолированно, что наблюдается почти в половине случаев, или в ассоциации с некоторыми заболеваниями, в первую очередь, с системной красной волчанкой.

У 21% детей с первичным антифосфолипидным синдромом в последующем развивается СКВ или волчаночноподобный синдром, вместе с тем, у больных ювенильной СКВ может в дальнейшем возникнуть АФС.

У больных с ювенильным дебютом СКВ и АФС венозный тромбоз наблюдается в 60,0% случаев, артериальный тромбоз в 32% случаев, тромбоз мелких сосудов в 13% случаев, смешанный – 4%.

Клинические проявления АФС

Тромботические клинические проявления АФС определяются типом, локализацией и калибром вовлеченных сосудов.

Венозный тромбоз может быть представлен тромбофлебитом поверхностных вен (гиперемия в виде полос, уплотнения по ходу поверхностных вен, боль в ходу сосудов), тромбозом глубоких вен конечностей, симптомами которого являются: распирающая боль в конечности, усиливающаяся при ходьбе, отек конечности, бледность или синюшность кожных покровов холодных при пальпации, с последующим развитием венозных коллатералей на поверхности голени, бедра, боковых сторонах таза, внизу живота, возможно появлением трофических язв.

Синдром верхней полой вены (нарушение оттока венозной крови от головы, рук и верхней части туловища вследствие обтурации и непроходимости ВПВ) может быть обусловлен длительным пребыванием в полой вене ЦВК. Симптомы: отек лица, шеи, верхних конечностей; цианоз, расширение поверхностных вен; одышка в покое, кашель; у 1/3 больных стридор из-за отека гортани; невозможность спать в положении лежа. Возможно формирование внутрисердечных тромбов.

Синдром нижней половой вены проявляется различными симптомами в зависимости от уровня тромбоза: инфраренальный (отеки нижних конечностей, половых органов, ягодиц, брюшной стенки до пупка, боль в пояснице); интерренальный (боль внизу спины, отек половых органов с баланитом, нефротический синдром, затруднение мочеиспускания и дефекации, при снижении оттока по мезентериальным венам – тошнота, рвота, диарея, боль в животе); супраренальный (синдром Бадда-Киари – сильная боль в животе, гепатомегалия, асцит, повышение температуры).

Тромбы, возникшие в глубоких венах нижних конечностей, реже тромбы из вен таза, полости живота, верхних конечностей и правых отделов сердца могут явиться причиной тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей, клинические проявления и исход которой зависят от калибра закупоренного сосуда, локализации тромба, количества закупоренных сосудов. Самым первым симптомом обычно является внезапная одышка, кроме того, наблюдаются: боль в грудной клетке, отдающая в плечо, руку; кровохаркание; сердцебиение; при обширном объеме закупорки сосуда, появляется синюшность верхней половины тела, набухание поверхностных вен шеи.

Церебральный венозный тромбоз у детей отмечается нечасто. Тромбоз церебральных венозных синусов характеризуется возникновением рефрактерной головной боли, тошноты/рвоты, судорог, фокального неврологического дефицита, внутричерепной гипертензии.

Артериальный тромбоз у детей наиболее часто представлен транзиторным нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом. Клинические проявления ишемического инсульта неспецифичны и варьируют в зависимости от возраста. Кроме очаговых симптомов наблюдаются головные боли, нарушение сознания, судороги, расстройства зрения, дисфазия, возможна лихорадка. Локальной симптоматики может и не быть, возможно, бессимптомное течение.

При тромбозе коронарных артерий возникает инфаркт миокарда, возможны транзиторные нарушения коронарного кровообращения. Инфаркты при АФС также могут формироваться в легких, почках, печени, селезенке, поджелудочной железе, надпочечниках. Возможен тромбоз центральной артерии сетчатки глаза с утратой зрения.

У детей с аФЛ часто наблюдаются различные «не критериальные» проявления, возникновение которых может быть обусловлено нетромботическими патогенетическими механизмами: АФС-васкулопатией, опосредованным АТ разрушением клеток и др., что следует учитывать при назначении лечения. Их перечень включает: неврологические (хорея, мигрень/головные боли, судороги/эпилепсия, поперечный миелит, синдром псевдоопухоли мозга, когнитивные расстройства, нарушения настроения); офтальмологические (Amaurosis Fugax), гематологические (тромбоцитопения, гемолитическая анемия, синдром Evans, лейкопения, кровоточивость), дерматологические (сетчатое ливедо, синдром Рейно, фулминантная пурпура, кожные изьязвления, псевдоваскулит, хронические уртикарные высыпания), костно-мышечные (остеонекроз, артрит), кардиальные (поражение сердечных клапанов), легочные (легочная гипертензия, интерстициальные изменения в легких), почечные (интраренальная васкулопатия/АФС-нефропатия, гломерулярная болезнь, артериальная гипертензия), эндокринные (надпочечниковая недостаточность) [206–211].

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на антифосфолипидный синдром [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение оценки выраженности и характера лихорадки всем пациентам с целью определения тактики лечения [207–211]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая), всегда устойчива к противоинфекционному лечению.

Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью разработки тактики диагностики и лечения [207–211]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: течение варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления типичных проявлений для АФС [207–211]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: типичные поражения кожи и мягких тканей при АФС представлены сетчатым ливедо, ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами, гангреной пальцев, геморрагическая сыпь; около- и подногтевые инфаркты.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [207–211]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:. поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда, внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии, артериальной гипертензии. При АФС развиваются тромбозы вен и редко артерий.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления патологических изменений [32]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при АФС возможно развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, что сопровождается дыхательной недостаточностью, кашлем, болью в области грудной клетки, характерной аускультативной картиной. При развитии инфаркта легкого, легочных геморрагий возможно появление кровохарканья.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [212]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при антифосфолипидном синдроме развиваются гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, портальная гипертензия, инфаркт селезенки; синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари.

Для острого синдрома Бадда-Киари характерны: сильная боль в животе и в области правого подреберья, тошнота и рвота; умеренная желтуха, резкое увеличение размеров печени (гепатомегалия). При тромбозе нижней полой вены, то отмечается отечность нижних конечностей, расширение подкожных вен на теле. Через несколько суток развивается почечная недостаточность, асцит и гидроторакс, которые трудно поддаются терапии и сопровождаются кровавой рвотой. Как правило, эта форма заканчивается комой и смертью пациента.

Для подострого течения синдрома Бадда-Киари характеры гепатомегалия, асцит, спленомегалия.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации суставов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [32,213]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: опорно-двигательного аппарата при АФС проявляется асептическими некрозами костей (чаще всего головки бедренной кости). При развитии асептического некроза пациенты жалуются на боли в области пораженного сустава в покое и при движении. При осмотре выявляются припухлость в области сустава (в случае поражения костей, формирующих коленный сустав), болезненность и ограничение движений. Походка нарушена.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии и пальпации почек всем пациентам всем пациентам с целью выявления патологических изменений [214]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при АФС может развиться внутриклубочковый микротромбоз, острая почечная недостаточность; лабильная и злокачественная артериальная гипертензия.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Подтверждение диагноза

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для АФС [62–64,207–211,215]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома являются: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, повышение СОЭ, синдром Эванса (панцитопения, артралгии, абдоминальные боли, общая слабость, гипертермия, нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, подкожные кровоизлияния, петехиальная сыпь, субконъюнктивальные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистую ротовой полости, эпистаксис, маточные геморрагии. Лабораторные проявления синдрома Эванса: анемия, тромбоцитопения, высокий ретикулоцитоз; непрямая гипербилирубинемия; прямая проба Кумбса; повышение количества эритроидных клеток и мегакариоцитов в миелограмме.

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для АФС [1,62–64,216–218]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при синдроме Бадда-Киари возможно повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) крови, при синдроме Эванса – повышение уровня коньюгированного билирубина в сыворотке крови; повышение уровня амилазы и липазы – при панкреонекрозе; повышение уровня мочевины, креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, амилазы – при тромботической микроангиопатии.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [51,219,220]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: для АФС характерно повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.

Рекомендуется определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам с целью подтверждения диагноза АФС [216–218]. (УДД 4, УУР С)

Оценка системы гемостаза

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [82–85,216–218]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Для АФС характерна гиперкоагуляция по данным ориентировочного исследования системы гемостаза.

При АФС исследуют также волчаночный антикоагулянт, который у большинства пациентов положительный.

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза и степени риска развития тромбоза/кровотечения [1,2,86,219,221]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для АФС характерна гиперкоагуляция.

Сепсис

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [92,127]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при повышении уровня прокальцитонина следует заподозрить присоединение инфекции и развитие сепсиса.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Оценка функции почек, печени, селезенки

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) всем пациентам с целью выявления патологических изменений в печени, почках и селезенки [216–218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС могут выявляться увеличение размеров печени и селезенки, инфаркт печени, селезенки, почек, надпочечников

Тромбозы

Рекомендуется проведение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) верхних конечностей, ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей всем пациентам с целью подтверждения/исключения тромбоза и его локализации [216–218]. (УДД 4, УУР С)

Оценка функции сердца

Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [216–218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда.

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [216–218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: довольно часто при АФС выявляется поражение клапанов сердца – от незначительной регургитации, выявляемой с помощью эхокардиографии, до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности.

Также могут выявляться наложения на клапанах и признаки легочной гипертензии.

ТЭЛА, инфаркт легких

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения ТЭЛА и инфаркта легких [216–218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС возможно развитие тромбоэмболии ветвей легочных артерий и последующее развитие инфарктной пневмонии.

Неврологическая симптоматика

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления патологических изменений [216–218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС могут выявляться ишемические/геморрагические инсульты, очерченные очаги демиелинизации, а также задняя обратимая энцефалопатия (PRES).

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (один отдел) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с вялыми параличами, нарушением тазовых функций с целью выявления патологических изменений [222–224]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС может развиваться поперечный миелит.

Рекомендует

Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза СКВ, в условиях ревматологического стационара [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Лечение системной красной волчанки без волчаночного нефрита, антифосфолипидного синдрома и гемофагоцитарного синдрома

Рекомендуется назначение только НПВП (М01А) у пациентов с неустановленным диагнозом СКВ с целью купирования лихорадки и болевого синдрома на этапе обследования [1,2,300–303]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онко-гематологических заболеваний и установления диагноза СКВ (см. разделы 2, 3) назначение иных лекарственных препаратов – ГК (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (^#метотрексата**, ^#микофенолата мофетила**, ^#микофеноловой кислоты**, ^#циклоспорина**, азатиоприна**, циклофосфамида**), и/или ГИБП^#белимумаба** или^#ритуксимаба**) и/или ^#тофацитиниба** – не проводится [1,2].

Применение ГК, иммунодепрессантов (метотрексата**, ^#микофенолата мофетила**, ^#микофеноловой кислоты**, циклоспорина**, азатиоприна**, циклофосфамида**), ГИБП (^#белимумаба** или^#ритуксимаба**),^#тофацитиниба** при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской СКВ, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом СКВ [1,117,300–305]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуются следующие режимы назначения НПВП:

— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— ^#нимесулид (M01AX) - детям старше 2 лет в дозе 1,5 мг/кг в 2–3 приема, (не более 5 мг/кг/сут.), детям старше 12 лет в дозе 3–5 мг/кг/сут., или

— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

— ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [1,2,306–309]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

^#Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6–8 ч.

^#Диклофенак** (M01AB),^#нимесулид (M01AX),^#мелоксикам(M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Терапия НПВП используется для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов с волчанкой в сочетании с ^#гидроксихлорохином** [75,310,311]. Пациенты с артралгиями и миалгиями часто поддаются лечению НПВП; однако пациентам с полиартритом или миозитом часто требуется дополнительное назначение иммунодепрессантов. Пациентам с почечной недостаточностью следует избегать приема этого класса лекарств.

^#Ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах (75 мг/сут.) часто назначают детям с умеренным и высоким уровнем антител к фосфолипидам в крови [75,301] хотя нет конкретных доказательств того, что это снижает число случаев тромбозов у пациентов с положительным титром антител к фосфолипидам в крови.

Глюкокортикоиды

Рекомендуется назначение ГК (H02AB) всем пациентам с СКВ с целью быстрого достижения противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта [1,2,117,301]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение пульс-терапии^#метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при высокой и кризовой активности СКВ и/или опасных для жизни системных проявлениях с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1,2,117,301,302,312–314]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пульс-терапия ^#метилпреднизолоном** (H02AB) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение^#преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-1,5-2 мг/кг/сут. или^#метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при высокой и кризовой активности СКВ (не более 60 мг – для метилпреднизолона, 80 мг/сут. – для преднизолона) с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2-0,3 мг/кг/сут.) [1,2,117,301,309,312–315]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при высокой и кризовой активности СКВ длительность приема максимальной дозы составляет 8-10 нед., затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей, длительность приема составляет несколько лет. При развитии обострения заболевания доза ^#преднизолона** может повышаться до максимальной.

Рекомендуется назначение^#преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5-0,7–1,0 мг/кг/сут. или^#метилпреднизолона** (H02AB), в дозе, эквивалетной преднизолону, при умеренной активности СКВ с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 мг/кг/сут.) [1,2,117,309,316]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при умеренной активности СКВ длительность приема – 6-8 нед. с постепенным снижением дозы до поддерживающей; длительность приема – несколько лет. При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение ^#преднизолона** менее 7.5мг/сут. и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГК.

Рекомендуется назначение^#преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сут. или^#метилпреднизолона** в дозе, эквивалетной преднизолону, при низкой активности СКВ с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 мг/кг/сут.) [1,2,117,316,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при низкой активности СКВ длительность приема – 4-6 нед., затем дозы снижается до поддерживающей. При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение ^#преднизолона** менее 7.5 мг/сут., и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГК.

Гидроксихлорохин**

Рекомендуется назначение^#гидроксихлорохина** (P01BA) в дозе 5,0 мг/кг/сут. (не более 400 мг/сут.) всем пациентам с СКВ на любом этапе лечения с целью достижения иммуносупрессивного и антитромботического эффектов [75,311,318]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:^#гидроксихлорохин** (P01BA) назначают в комбинации с ГК для лечения кожно-суставного варианта СКВ любой степени активности, поддержания ремиссии и предупреждения рецидивов при снижении доз ГК или отмене ^#циклоспорина**, а также в сочетании с антиагрегантами, кроме гепарина для профилактики тромботических осложнений у пациентов с СКВ.

^#Гидроксихлорохин** (P01BA) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Иммунодепрессанты и противоопухолевые препараты

Рекомендуется назначение иммунодепрессантов всем пациентам с активным течением СКВ с целью подавления иммуноагрессивного процесса [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: показанием для назначения иммунодепрессантов являются:

высокоактивный нефрит;

тяжелое поражение ЦНС;

резистентность к предшествующей терапии ГК;

необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при наличии выраженных побочных эффектов ГК;

реализация стероидосберегающего эффекта;

поддержание более стойкой ремиссии;

если нет возможности снизить дозу ^#преднизолона**;

при низкой и средней активности гематологических изменений;

при гемолизе и снижении уровня гемоглобина.

Рекомендуется назначение^#метотрексата**(L01BA) в дозе 10−15,0 мг/м²поверхности тела в нед. (не более 25 мг/нед.) подкожно пациентам с нетяжелыми вариантами СКВ без поражения почек с резистентным кожным и мышечно-суставным синдромами с целью более быстрого достижения ремиссии и снижения дозы ГК [1,2,6,117,301,309,315,319,320]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: предпочтительно подкожное введение ^#метотрексата**(L01BA).

^#метотрексат** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение ^#фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема ^#метотрексата** или 2,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема ^#метотрексата**(L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения ^#метотрексата** (L01BA) [1,2,117,309,321–327]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: ^#фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение циклофосфамида** (L01AА) в дозе 500 мг/м²внутривенно каждые 15 дней в течение 3 мес. (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) или в дозе от 0,5-0,75 г/м² (не более 1,0 г) внутривенно в виде пульс-терапии при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес. с переходом на поддерживающую терапию ^#микофенолата мофетилом** или азатиоприном** при СКВ высокой активности, волчаночном нефрите, поражении легких, ЦНС, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6,117,328–330]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: риски аменореи и бесплодия остаются проблемой при лечении циклофосфамидом**. Возраст на момент начала лечения и кумулятивная доза циклофосфамида** являются наиболее важным предиктором гонадной недостаточности (> 7,5 г/м²).

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение препарата ^#месна** в дозе 240 мг/м² или 20% от дозы циклофосфамида** в/в струйно (медленно) одновременно с введением циклофосфамида** и через 4 и 8 часов после инфузии всем пациентам, получающим циклофосфамид** с целью уменьшения риска уротоксичности [1,2,6,318,331–333]. (УДД 5, УУР С)

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение^#микофенолата мофетила**(L04AA) в дозе 1200 мг/м²/сут. (600 мг/м²поверхности тела 2 раза/сут. не более 2000 мг), при недостаточном эффекте повышение дозы до 1800 мг/м²/сут. (не более 3000 мг) или^#микофеноловой кислоты**(L04AA) в дозе 450 мг/м²поверхности тела 2 раза в сут. в качестве стартовой терапии волчаночного нефрита III/IV классов и поражении ЦНС, с целью индукции ремиссии в случаях неэффективности циклофосфамида**, при невозможности проводить лечение циклофосфамидом** в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента, а также с целью поддержания индуцированной циклофосфамидом** ремиссии волчаночного нефрита; купирования экстраренальных проявлений СКВ при резистентности к другим иммунодепрессантам[6,117,309,334]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: препараты^#микофеноловой кислоты**(L04AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение азатиоприна** (L04AХ) в дозе 2,0–3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) перорально в случае индуцированной циклофосфамидом** или другими иммунодепрессантами ремиссии волчаночного нефрита для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжелыми вариантами СКВ (тромбоцитопенией, выраженным и распространенным кожным синдромом и др.) с целью индукции ремиссии СКВ [1,2,6,35,39]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: назначают азатиоприн** под контролем числа лейкоцитов (≥ 4,5–5,0 × 10⁹/л).

^#Азатиоприн** (L04AХ) детям младше 3-х лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение ^#циклоспорина**(L04AD01) в дозе 2,0–5,0 мг/кг/сут. перорально при непереносимости и/или неэффективности других иммунодепрессантов, показан при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6,117,301,309]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: ^#Циклоспорин** (L04AD01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Лечение ^#циклопорином** проводится под контролем его концентрации в крови Концентрация ^#циклоспорина** в крови при применении в терапевтических дозах (пиковая концентрация) через 12 часов после приема составляет 150-400 мг/мл. Токсическая концентрация – более 400 мг/мл.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение ^#белимумаба** (L04AA) в дозе 10 мг/кг внутривенно по схеме: 0, 2, 4 нед. и далее каждые 4 нед. для лечения активной СКВ у пациентов, получающих стандартную терапию, и наличием аутоантител, как препарата первой линии в сочетании или без иммунодепрессантов с целью индукции ремиссии СКВ [310,335–341]. (УДД 2, УУР А)

Комментарии: ^#Белимумаб** (L04AA) вне возрастных показаний назначается, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям младше 5 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Ритуксимаб**

Рекомендуется назначение^#ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных недель или 750 мг/м² поверхности тела дважды с интервалом 14 дней при СКВ высокой активности с поражением почек, ЦНС, легочным васкулитом, при катастрофическом антифосфолипидном синдроме, тромбоцитопенией, резистентной к стандартной комбинированной терапии с целью индукции ремиссии СКВ при неэффективности ГК в сочетании с иммунодепрессантами [6,117,297,337,338]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:курсы лечения^#ритуксимабом**(4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22-24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.

^#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Тофацитиниб**

Рекомендуется назначение^#тофацитиниба**(L04AA29) в дозе 2,5-5 мг 2 раза/сут. перорально при СКВ с поражением суставов, кожи и ее придатков с целью индукции ремиссии СКВ [342,343]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии:^#тофацитиниб** (L04AA29) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Антитромботические и антифибринолитические средства

Рекомендуется назначение антитромботических средств: препаратов из группы гепарина или прямых ингибиторов фактора Xа и/или антиагрегантов, кроме гепарина при активном васкулите, гиперкоагуляции по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии, тромботических осложнениях, антифосфолипидном синдроме с целью корреции состояния системы гемостаза [35,117,344–346]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Гемотрансфузии

Рекомендуется проведение гемотрансфузии пациентам с коагулопатией потребления, кровотечением [126,129,236,237]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII**, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

Простагландины

Рекомендуется назначение простагландина (C01EA) -^#алпростадила**(C01EA01) внутривенно в дозе 40 мкг/сут. дважды в день в течение 2 часов в течение 14-21 дня пациентам с синдромом Рейно, некрозами, гангренами, а также при поражении нервной системы с целью сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия (С01ЕA) [347–354]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем электрокардиограммы. При наличии нарушения функци почек, целесообразно снизить начальную дозу до 20 мкг/сут дважды в день.

^#Алпростадил** (С01ЕA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Иммуноглобулин человека нормальный**

Рекомендуется назначение^#иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 2 г/кг/курс в течение 2-х дней всем пациентам с катастрофическим АФС, тромбоцитопенией, распространенным поражением кожи и слизистых оболочек с целью подавления иммуноагрессивного процесса [117,209,355]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:^#иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Противоэпилептические препараты

Рекомендовано назначение противоэпилептических препаратов (N03) всем пациентам с поражением нервной системы и повторяющимися судорогами с целью их купирования [181,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: противоэпилептические препараты (N03) назначаются на длительный срок по согласованию с врачом-неврологом.

Нежелательные лекарственные реакции

В случае развития аллергической реакции любой степени выраженности на ГИБП/иммунодепрессант рекомендуется немедленно прекратить его введение [357–361]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.

Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом дейтсвия после купирования аллергической реакции [2,357,361]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью индукции/поддержания ремиссии СКВ [357–361]. (УДД 5, УУР С)

В случае развития инфузионной реакции на введение^#ритуксимаба**(L01XC) рекомендуется прекратить инфузию с целью избежания развития жизнеугрожающих осложнений [361,362]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию^#ритуксимаба**, купируется временным прекращением его введения, назначением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии^#ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.

Профилактика инфекций

Рекомендуется назначение^#ритуксимаба** (L01XC) или циклофосфамида** (L01AА) в комбинации с^#ко-тримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. всем пациентам с СКВ в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363–365]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) перед назначением/коррекцией терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, и/или ГК [366]. (УДД 4, УУР С)

Оценка эффективности и коррекция терапии

Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI≤4) у всех пациентов с длительностью СКВ ≥2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: см. Приложения Г1-Г10.

3.1.2. Лечение системной красной волчанки с волчаночным нефритом

Рекомендуется назначение иммуносупрессивной терапии согласно классу волчаночного нефрита по результатам биопсии почки с целью индукции ремиссии [6,35,39–41,51,181,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: частичный ответ (уменьшение протеинурии более, чем на 50%, снижение соотношения белка к креатинину в моче менее 250-300 мг/ммоль) на терапию должен быть достигнут к 6 мес. терапии, но не позже 12 мес. от начала терапии. Цель терапии: достижение полного ответа со снижением соотношения белка и креатинина в моче <50 мг/ммоль и нормальной функции почек (с отклонением в 10% от нормальных значений клубочковой фильтрации). При отсутствии возможности проведения биопсии почки пациенты с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и снижением функции почек должны получать терапию как пациенты с волчаночным нефритом класса IV.

Волчаночный нефрит I-II класса

Рекомендуется назначение низких доз ^#преднизолона** (H02AB) для перорального приема <0,5 мг/кг/сут. (не более 30 мг/сут.) или^#метилпреднизолона**(H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, с последующим снижением пациентам с волчаночным нефритом I класса с целью индукции ремиссии люпус-нефрита [40,45,91,315,316,367–369]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: выбор терапии должен быть обусловлен в основном другими клиническими проявлениями СКВ. При лечении изолированного волчаночного нефрита I класса назначение иммунодепрессантов не требуется.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение ^#преднизолона** для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут. (максимально 30 мг/сут.) или^#метилпреднизолона**(H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, с последующим снижением (продолжительность терапии 3-6 мес.) пациентам с волчаночным нефритом II класса с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [40,45,91,316,367–369]. (УДД 5, УУР С)

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение иммунодепрессантов пациентам с волчаночным нефритом II класса при персистирующей протеинурии, при отсутствии ремиссии через 3 мес. от начала стероидной терапии и/или при ухудшении состояния при снижении дозы ^#преднизолона** (H02AB) или^#метилпреднизолона**(H02AB) для перорального приема через 3 мес. терапии с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [40,45,91,316,367–369]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется следующие схемы терапии первой линии волчаночного нефрита II класса:

— ^#микофенолата мофетила**(L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м² поверхности тела (600 мг/м²2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м²/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. [6,45,315]

— или^#микофеноловой кислоты**(L04AA) в дозе 450 мг/м²поверхности тела 2 раза в сут. перорально [315,334]

— или^#циклофосфамида** внутривенно в виде пульс-терапии в дозе от 0,5 г/м² поверхности тела до 0,75 г/м² (не более 1,0 г) при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес.[45] или внутривенно в дозе 500 мг/м² каждые 15 дней в течение 3 месяцев (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) [45] с последующим переходом на поддерживающую терапию в комбинации с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии ^#метилпреднизолоном** внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут. в течение 3 последовательных дней, затем ^#преднизолон** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут. или^#метилпреднизолон** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, не более 40 мг/сут. в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы [45,316]

— или ^#преднизолон** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг/сут. или^#метилпреднизолон** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону (не более 60 мг/сут.) в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы пациентам с волчаночным нефритом III/IV класса ассоциированным или нет с нефритом V класса с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,301,302,315,316,367–370]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: препараты ^#микофеноловой кислоты** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Волчаночный нефрит III/IV класса

Рекомендуется назначение^#микофенолата мофетила**(L04AA) в сут. дозе 1200 мг/м² поверхности тела (600 мг/м² 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м²/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 месяцев или^#азатиоприна**(L04AХ) в дозе 2,0–3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) в качестве препаратов первой линии с целью поддержания ремиссии пациентам с волчаночным нефритом III/IV класса [6,40,45,91,117,302,367–370]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: данных о длительности поддерживающей терапии у детей недостаточно, рекомендовано продолжать ее минимум до 3 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Волчаночный нефрит V класса

Рекомендуется назначение^#микофенолата мофетила**(L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м² поверхности тела (600 мг/м²2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 месяца возможно повышение дозы до 1800 мг/м²/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. в комбинации с ^#преднизолоном** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5 мг/кг/сут. или^#метилпреднизолоном**(H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, в качестве препарата первой линии пациентам с волчаночным нефритом V класса с целью индукции ремиссии [6,40,45,91,117,302,316,367–370]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при отсутствии эффекта назначают интермиттирующую пульс-терапию ^#циклофосфамидом** или ингибиторы кальциневрина (^#циклоспорин**, ^#такролимус**)[117,371–373].

Рекомендуется назначение ингибиторов кальциневрина (L04AD)^#циклоспорина** (L04AD01) в дозе 2,0–5,0 мг/кг/сут. перорально или^#такролимуса**(L04AD02) в дозе 4 мг/сут. в сочетании с ^#микофенолата мофетилом** в дозе 1 г/сут. или 0,06–0,1 мг/кг/сут. в два приема в сочетании с преднизолоном** для перорального приема в дозе 0,6 мг/кг/сут. или ^#метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при отсутствии эффекта терапии ^#микофенолата мофетилом** в комбинации с ^#преднизолоном** (H02AB) или^#метилпреднизолоном**(H02AB) для перорального приема, с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,45,117,301,309,371–374]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: ^#циклоспорин** и ^#такролимус** могут быть рассмотрены для лечения отдельных случаев волчаночного нефрита. С учетом их нефротоксичности ингибиторы кальциневрина следует применять с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек в анамнезе и рСКФ ≤45 мл/мин/1,73 м ²[6,45,117,301,309,371–374].

^#Такролимус** обычно сочетается с ^#микофенолата мофетилом**+ГК или ГК [117,371–373].

^#Циклоспорин** при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК [117,371–373].

^#Циклоспорин** (L04AD01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение^#микофенолата мофетила**(L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м²поверхности тела (600 мг/м² 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м²/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. или^#азатиоприна**(L04AХ) в дозе 2,0–3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) в качестве препаратов первой линии с целью поддержания ремиссии пациентам с волчаночным нефритом V класса (L04AХ) [6,40,45,91,117,302,367–370]. (УДД 2, УУР В)

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется повышение дозы ^#преднизолона** (H02AB) или ^#метилпреднизолона** (H02AB) для перорального приема, или смена иммунодепрессанта при развитии не тяжелого обострения волчаночного нефрита III/IV или V классов с целью индукции ремиссии [6,40,45,91,117,302,367–370]. (УДД 2, УУР В)

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется проведение пульс терапии ^#метилпреднизолоном**(H02AB) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно и назначение высоких доз ^#преднизолона**(H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг/сут. или^#метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону при тяжелом обострении (при клубочковой фильтрации менее 80 мл/мин/1,73м², протеинурии более 3,5 г/сут., по данным биопсии гломерулонефрит с полулуниями) с целью купирования обострения волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,302,367–370,375,376]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: проводится 3-5 сеансов пульс-терапии ^#метилпреднизолоном** (H02AB) ежедневно или через день. Максимальная доза ^#преднизолона** (H02AB) или^#метилпреднизолона**(H02AB) для перорального приема применяется в течение 3-4-х нед., при необходимости 8-10 нед. После купирования обострения доза ^#преднизолона** (H02AB) или^#метилпреднизолона** (H02AB) постепенно снижается до поддерживающей – 0,2-0,3 мг/кг/в сут.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется переключение на другой препарат –^#микофенолата мофетил**(L04AA) или^#циклофосфамид** (L01AA) для внутривенного введения, или^#ритуксимаб**(L01XC) пациентам с рефрактерным течением волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса при низкой эффективности и недостаточном ответе на препараты первого выбора с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,302,367–370,375,376]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и режим введения см. выше.

У пациентов с рефрактерным течением волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков V класса^#ритуксимаб** может рассматриваться как препарат стартовой терапии, так и поддерживающей в сочетании с другими иммунодепрессантами. ^#Циклоспорин** и ^#такролимус** могут быть рассмотрены для лечения отдельных случаев волчаночного нефрита с учетом их нефротоксичности.

Ингибиторы кальциневрина следует применять с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек в анамнезе и рСКФ ≤45 мл/мин/1,73 м ².

^#Такролимус** обычно сочетается с ^#микофенолата мофетилом**+ГК или ГК

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение ^#белимумаба** (L04AA) в дозе 10 мг/кг внутривенно по схеме: 0, 2, 4 нед. и далее каждые 4 нед. для лечения активного волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса при низкой эффективности и недостаточном ответе на препараты первого выбора в сочетании с иммунодепрессантами с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [335–337,377–380]. (УДД 4, УУР С)

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10

Ингибиторы АПФ

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–нефролога всем пациентам с волчаночным нефритом с целью решения вопроса о необходимости назначенияингибиторов АПФ (C09AA) при протеинурии [6,35,39–41,317,356]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначениеингибиторов АПФ (C09AA) илиантагонистов рецепторов ангиотензина II (C09CA) пациентам с волчаночным нефритом, с целью достижения нефропротективного и гипотензивного эффекта [40,45,91,367,368,381]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (C09AA) иантагонисты рецепторов ангиотензина II (C09CA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Профилактика инфекций

Рекомендуется назначение^#ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. всем пациентам с СКВ, получающим ^#ритуксимаб** (L01XC) или ^#циклофосфамид** (L01AА), в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363,365]. (УДД 5, УУР С)

Нежелательные лекарственные реакции

Рекомендуется немедленно прекратить введение/прием ГИБП/иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [357]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом дейтсвия после купирования аллергической реакции с целью индукции/поддержания ремиссии СКВ [2,357,361]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: выбор препарата и

Рекомендуется проведение услуги по медицинской реабилитации пациента с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями. [201,202]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: проводится у всех пациентов; разрабатывается индивидуальная программа реабилитации; формулируются цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий на основе реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала на день, на нед., на весь период реабилитации; определяются двигательный режим, индивидуальные границы интенсивности применяемых воздействий на пациента, имеющего нарушения функций; разрабатывается индивидуальная программы ЛФК; определяются методы реабилитации: медикаментозные средства, кинезотерапия, механотерапия, в том числе лечебная механотерапия в воде, физиотерапия, экзоскелеты, информационные технологии, клинико-психологическая коррекция, эрготерапия; выбираются формы медицинской реабилитации на различных этапах ее применения, в различные периоды течения заболевания (индивидуальное, групповое занятие, занятие с применением телемедицинских технологий); осуществляется консультирование законных представителей детей, нуждающихся в медицинской реабилитации, и обучение их реабилитационным методикам, разрешенным к применению в домашних условиях, и навыкам ухода за тяжелобольными детьми.

Рекомендуется проведение физиотерапии всем пациентам с поражением суставов, мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении низкой степени активности заболевания, стадии неактивной болезни/ремиссии [201,202]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения физиотерапии у пациента с СКВ при реализации индивидуальной программы реабилитации; методы физиотерапии, механотерапия, методы санаторно-курортного лечения (воздействие климатом, грязевые ванны, ванны минеральные лечебные) выбираются в зависимости от различных периодов течения заболевания.

Рекомендуется проведение школы психологической реабилитации для пациентов с СКВ и их родственников [201,202]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: медицинская реабилитация обязательно сочетается с психологической реабилитацией детей и их родителей; разрабатывается индивидуальная программа психологической реабилитации и психотерапевтической программы с учетом клинической картины заболевания, выявленных психологических и психосоциальных механизмов психического расстройства, с учетом клинической картины, особенностей личности, психотерапевтической гипотезы, психотерапевтических мишеней, выбираются методы психологической интервенции (психотерапии, психологического консультирования, клинико-психологической коррекции и психологической реабилитации); виды психотерапии (динамическая, когнитивно-поведенческая, экзистенциально-гуманистическая, психотерапии с помощью неосновных ее направлений – арт-терапия, телесно ориентированная психотерапия, психодрама, суггестивная психотерапия и т.п.); формы психотерапии (индивидуальная, семейно-супружеская, групповая, психотерапии в условиях естественной среды, средовой психотерапии).

Рекомендуется проведение «Школы системной красной волчанки» с целью повышения информированности детей и их родителей о заболевании, терапии, методах профилактики и реабилитации [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: задачей «Школы» является информировать родителей и детей об особенностях, механизмах развития, клинической картине болезни, лечении, механизмах действия лекарственных препаратов, их эффективности, возможных побочных эффектах; методах медицинской и психологической реабилитации, исходах заболевания; вакцинации, профилактике обострений, осложнений болезни и нежелательных эффектов противовоспалительных и противоревматических препаратов. Обучение методам контроля эффективности и безопасности лекарственных препаратов по общепринятым ревматологическим шкалам и опросникам.

5.1. Профилактика

Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология СКВ окончательно не установлена.

Профилактика осложнений СКВ и побочных эффектов противоревматической терапии

Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений всем пациентам с СКВ с целью предотвращения прогрессирования заболевания инвалидизации детей [2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для профилактики обострений и осложнений СКВ под постоянным контролем клинических и лабораторных показателей активности заболевания проводится длительная поддерживающая терапия, разработанная с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни, а при необходимости ее коррекция; обеспечивается охранительный режим (ограничиваются психо-эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); исключаются инсоляция, поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и применение УФО, обязательно используются солнцезащитные кремы, рекомендуется ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; предупреждается переохлаждение; разрабатывается индивидуальный подход к вакцинации; исключается применение живых вакцин и иммуномодуляторов.

Рекомендуется проведение профилактики побочных эффектов противоревматической терапии всем пациентам с СКВ с целью предотвращения развития тяжелых последствий [2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для снижения риска развития побочных эффектов противовоспалительных и противоревматических препаратов проводится регулярный мониторинг безопасности терапии (см. Приложения Г1-Г10), исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих токсичность ГК, иммунодепрессантов и ГИБП.

Вакцинопрофилактика

Не рекомендуется проведение вакцинации живыми и живыми ослабленными вакцинами одновременно с терапией ГИБП и иммунодепрессантами [100,444]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: безопасность подобного сочетания не установлена. Может развиться обострение СКВ. Отсутствуют данные о вторичной передаче инфекции от пациентов, иммунизированных живыми вакцинами, к пациентам, получающих ГИБП.

Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, получающим иммунодепрессанты, и/или ГИБП, и/или ГК, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) одновременно с терапией ГИБП, иммунодепрессантами, ГК [366]. (УДД 3, УУР С)

5.2. Диспансерное наблюдение пациентов с системной красной волчанкой в условиях стационара/дневного стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта

Обследование проводится 1 раз в 3–6 мес.: через 3 и 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии, выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии.

Жалобы и анамнез - см. пункт 2.1.

Физикальное обследование - см. пункт 2.2.

Рекомендуется проведение оценки эффективности лечения и безопасности противоревматической терапии всем пациентам с установленным диагноз СКВ в условиях ревматологического стационара, через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: основная цель лечения – клиническая ремиссия (отсутствие симптомов воспалительной активности, включая системные проявления (SLEDAI=0). Минимальная (или низкая) активность болезни (SLEDAI≤4). – альтернативная цель исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием), см. Приложения Г1-Г10.

Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI≤4) у пациентов, с длительностью СКВ ≥2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: см. Приложения Г1-Г10.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов [6,30,35,39,40,62–67,117]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: показатели общего (клинического) анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть признаком обострения болезни и/или нежелательным проявлением лечения ГИБП и/или иммунодепрессанта.

Лейкопения наиболее часто развивается при применении^#ритуксимаба**, реже – на фоне^#белимумаба**.

Тромбоцитопения может развиваться на фоне лечения любым ГИБП и иммунодепрессантом.

При наличии данных о повторных эпизодах развитии тромбоцитопении проводится коррекция терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом.

Рекомендуется прекращение инфузий ГИБП и/или инъекций/приема иммунодепрессантов (в течение 7 дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов ≤150>100×10⁹/л, числа нейтрофилов <1,5≥1,0×10⁹/л, в общем (клиническом) анализе крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Общий (клинический) анализ крови повторить через нед.

Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного числа нейтрофилов <1,0×10⁹/л и/или числа тромбоцитов <100×10⁹/л в общем (клиническом) анализе крови, с целью предотвращения прогрессирования цитопении [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Общий (клинический) анализ крови повторить через нед.

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора ^#филграстима** (LO3AA) в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно при лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0× 10⁹/л в течение 3–5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов [1,2,117,421]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора ^#филграстима** (LO3AA) 5–10 мкг/кг/сут. подкожно в сочетании с антибактериальными препаратами системного действия (JO1) внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0×10⁹/л [1,2,117,421,422,424]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение ^#филграстимом** (LO3AA) проводится в течение 3–5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.

Рекомендуется продолжение лечения антибактериальными препаратами системного действия (JO1) всем пациентам с фебрильной нейтропенией (нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой) с целью купирования фебрильной лихорадки и нормализации лейкоцитарной формулы по данным общего (клинического) анализа крови [1,2,117,421,422,424]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется возобновление лечения иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам после восстановления числа нейтрофилов ≥1,5х10⁹/л. по данным общего (клинического) анализа крови с целью поддержания ремиссии СКВ [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах снижения числа клеток крови в общем (клиническом) анализе крови развернутом, с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2,117].

Рекомендуется назначение флуконазола** внутривенно 3-12 мг/кг/сут. в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении пациентам с нейтропенией с целью профилактики грибковых инфекций, развившихся результате лечения иммунодепрессантами и/или ^#ритуксимабом** [1,2,445]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса всем пациентам в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [1,2,39,70–75,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:

Повышение уровня креатинина и/или мочевины, и/или мочевой кислоты, и/или общего билирубина, и/или К, и/или холестерина, и/или триглицеридов; повышение активности ЛДГ и/или АЛТ, и/или АСТ, и/или ГГТ, и/или ЩФ, и/или амилазы может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП, и/или ГК.

Железо сыворотки крови в стадии ремиссии заболевания соответствует референсным значениям.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП при повышении уровня АЛТ, АСТ в сыворотке крови ≥ 1,5 раза выше верхней границы нормы и/или повышении уровня общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина, и/или мочевины, и/или креатинина, и/или мочевой кислоты и/или другого (их) биохимического (их) показателя (ей) выше верхней границы нормы всем пациентам с целью предотвращения развития жизнеугрожающего осложнения [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Повторить анализ крови биохимический общетерапевтический через нед.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам в той же дозе после нормализации показателей анализа крови биохимического общетерапевтического с целью поддержания ремиссии СКВ [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антител к РНК в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью контроля активности заболевания в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [6,30,35,39,40,78]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: нарастание уровня антител к антигенам ядра клетки и ДНК; антинуклеарных антител к Sm-антигену; антитела к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену), РФ снижение уровня С3, С4 фракции комплемента свидетельствует об обострении заболевания.

Рекомендуется определение содержания антител к фосфолипидам в крови определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам с целью выявления маркеров активного АФС [216–218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: нарастание содержания антител к фосфолипидам в крови (антител к кардиолипину, антител к бета-2-гликопротеину в крови) свидетельствует об активности антифосфолипидного синдрома.

Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем с целью выявления гемолитической анемии [87–89]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита [90]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения [90]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [1,2,39,117,220,446]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышении уровня С-реактивного белка в сыворотке крови – признак присоединения вторичной инфекции и/или развития АФС, и/или ГФС.

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью выявления вторичного иммунодефицитгого состояния в условиях иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [77]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения^#ритуксимабом** в условиях деплеции В лимфоцитов.

Рекомендуется назначение ^#иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня иммуноглобулинов крови в дозе 500 мг/кг не реже 1 раза в 2-4 нед. до нормализации уровня иммуноглобулинов крови в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях развития иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [447–449]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется пропустить плановую инфузию ^#ритуксимаба**, продолжить лечение иммунодепрессантом и прием ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2,117,450–452]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется вобновление инфузий ^#ритуксимаба**, после восстановления уровня иммуноглобулинов крови с целью поддержания ремиссии СКВ [1,2,117,450–452]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса [1,2,92,93]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При СКВ без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений.

Рекомендуется проведение комплекса исследований для исключения сепсиса: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ануса, тромбоэластография, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства) в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [60,124–127,129,425]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: проводится пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой, лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью СКВ.

Рекомендуется при развитии сепсиса назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем в зависимости от клинической ситуации внутривенно антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB), и/или макролиды (J01FA)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в сочетании с^#иммуноглобулином человека нормальным** (JO6BA) в дозе 400 мг/кг/курс (5 дней) в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [60,117,124–127,129,425,426,453]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вне возрастных показаний антибактериальные препараты системного действия (JO1) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

При развитии сепсиса введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

При нарастании активности СКВ проводится пульс-терапия ^#метилпреднизолоном** (см. выше) и/или назначаются (повышается доза) ГК для перорального приема (см. лечение СКВ).

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии всем пациентам с целью поддержания ремиссии СКВ [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение, активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [30,35,39,231,417]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки эффективности антикоагулянтной терапии и определения дальнейшей тактики лечения [30,81,86,237]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза и эффективности антикоагулянтной терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение/коррекция терапии антитромботическими средствами (В01А): препаратами из группы гепарина (В01В), антиагрегантами кроме гепарина (В01АС), антифибринолитическими средствами (В02А), прямыми ингибиторами фактора Xа (В01АF) при развитии тромботических осложнений, коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластограммы [30,35,39,231]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вне возрастных показаний антитромботические средства (В01А) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется проведение гемотрансфузии в соответствии с показаниями пациентам с коагулопатией потребления/кровотечением [126,129,236,237]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

Рекомендуется проведение исследование популяций лимфоцитов всем пациентам, получающим^#ритуксимаб** (L01XC), а также пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) [1,2,79,454]. (УДД 3, УУР В)

Комментарии: снижение уровня субпопуляций Т и/или В лимфоцитов, и/или натуральных киллеров свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния в условиях лечения иммунодепрессантом и/или ГИБП. Полная деплеция СD19+В лимфоцитов развивается в условиях лечения моноклональными антителами СD20+В лимфоцитам^#ритуксимабом**.

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,103–105,117]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование, всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,104,107,108,117]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,109–113,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [104,107,108,116,272]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна -Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение^#ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки (не более 1000 мг/сут.) детям в возрасте старше 2 лет или в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов при развитии локальной герпетической инфекции; назначение ^#ацикловира** в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте <1 года; в дозе 500 мг/м²внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте ≥1 года при развитии Herpes zoster в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус [2,112,117,404–408]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:^#ацикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение ^#ацикловиром** проводится в течение 7-10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

Рекомендуется назначение^#ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии цитомегаловирусной инфекции или^#ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии Эпштейна-Барр вирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [2,108,408,410–412]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:^#ганцикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [1,2,117,405]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии [1,2,117,405]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (очаговая проба с туберкулином, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, компьютерная томография органов грудной полости) всем пациентам, получающим ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании (или без) с ГК, не реже 2 раз в год [95,117,281,282,357,405]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма, и/или поражения легких, и/или внутригрудных лимфатических узлов [1,2,95,117,281,282,357]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма и/или поражением легких и/или внутригрудных лимфатических узлов с целью решения вопроса о дальнейшем обследовании и проведении специфической терапии [1,2,95,117,281,282,357,405]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при выявлении туберкулезной инфекции без очага проводится специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3-6 мес. (по решению врача-фтизиатра). Лечение иммунодепрессантом продолжается под контролем врача-ревматолога, общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови; вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

Рекомендуется назначение ГК перорально всем пациентам при развитии обострения СКВ на время проведения специфической противотуберкулезной терапии с целью поддержания ремиссии СКВ [1,2,95,117,281,282,357,405]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вопрос о возобновлении терапии и выборе ГИБП и/или иммунодепрессанта решается после окончания специфической химиотерапии и консультации врача-фтизиатра.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам после завершения специфической противотуберкулезной терапии и консультации врача-фтизиатра [1,2,95,117,281,282,357,405]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,100,101,117,242]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,100,101,117,242]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica), к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению кишечной инфекции у детей [1,2,100–102,117,242]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибактериальными препаратами системного действия. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после снижения лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Рекомендуется проведение определения антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности микоплазмами и хламидиями, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis), к хламидии птичьей (Chlamydia Psittaci), хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови всем пациентам в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению микоплазменной и хламидийной инфекции у детей [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки всем пациентам для выявления контаминации носоглотки патогенными или условно патогенными микроорганизмами, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании с ГК [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при выявлении контаминации носоглотки патогенными и/или условно патогенными микроорганизмами проводится консультация врача-оториноларинголога для решения вопроса о санации.

При отсутствии клини

6.1. Показания к госпитализации и выписке пациентов

Подозрение на СКВ

Проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики и назначения противоревматической терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования; постановка диагноза СКВ.
Назначение противоревматической терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости.
Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, снижение активности суставного синдрома.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз СКВ, активная стадия.

Обследование и коррекция терапии при ее неэффективности всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.
Коррекция терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз СКВ с активным гемофагоцитарным синдромом

Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, и назначение терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.
Назначение терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.
Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов.
Купирование клинических и лабораторных признаков гемофагоцитарного синдрома.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности СКВ.

Установленный диагноз СКВ

Обследование и коррекция терапии при развитии осложнений/непереносимости медикаментозного лечения проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.
Купирование побочных эффектов.
Коррекция терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.
Отсутствие признаков активности заболевания.

Установленный диагноз СКВ в стадии ремиссии

Контроль эффективности и безопасности противоревматической терапии проводится в условиях ревматологического отделения стационара через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес.

Показания к выписке

Ремиссия или низкая степень активности по SLEDAI (≤4) через 3 мес.
Ремиссия SLEDAI (=0) или низкая степень активности по SLEDAI (≤4) через 6 мес.; и далее каждые 6 мес.
Отсутствие нежелательных явлений/непереносимости лекарственных препаратов

Пациент с установленным диагнозом СКВ при развитии обострения/осложнений болезни, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта должен быть в неотложном порядке госпитализирован в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта, для обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения.

6.2. Нормативные правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с системной красной волчанкой

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 года № 441н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «ревматология» (с изменениями на 12 октября 2016 года), зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 года, регистрационный N 26370.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 12.11.2015 №39696). Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022) Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 года, регистрационный № 39438.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 года № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей», Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 декабря 2019 года, регистрационный № 56954.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.12.2022 № 789н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н.
Поправка 14.1. к Статье 37. Организация оказания медицинской помощи Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022) «В стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации допускается включение зарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным Правительством Российской Федерации. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, устанавливается Правительством Российской Федерации.
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 16 мая 2022 г. №1180-р «Перечень заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показаниями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению».
Постановление Правительства РФ от 27.10.2023 № 1799 "Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации" (вступ. в силу 01.09.2024).

Рекомендуется направлять детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статуса «ребенок-инвалид».

При наличии статуса «ребенок-инвалид» ребенок и его родители будут иметь права на ряд социальных услуг; льготный проезд; льготы на лечебные аппараты, инструменты, лекарства; льготы при поступлении в среднее и высшее учебные заведения; бесплатный проезд ребенку и сопровождающему его взрослому до места лечения (санаторий, курорт) и обратно; ежегодную путевку на санаторно-курортное лечение ребенку и взрослому, который его сопровождает.

Присвоение статуса «ребенок инвалид» детям с СКВ проводится в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами:

Постановлением Правительства РФ от 20.02.2016 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 № 89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882, от 06.08.2015 № 805, от 10.08.2016 № 772, от 24.01.2018 № 60, от 29.03.2018 № 339, от 21.06.2018 № 709, от 22.03.2019 № 304, от 16.05.2019 № 607, от 04.06.2019 № 715, от 27.06.2019 № 823, от 14.11.2019 № 1454).
Приказом Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 г. № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
В соответствии с подпунктом 5.2.105 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868; 2015, № 2, ст. 491; № 6, ст. 963; № 16, ст. 2384; 2016, № 2, ст. 325; № 4, ст. 534; № 23, ст. 3322; № 28, ст. 4741; № 29, ст. 4812; № 43, ст. 6038; № 47, ст. 6659; 2017, № 1, ст. 187; № 7, ст. 1093; № 17, ст. 2581; № 22, ст. 3149; № 28, ст. 4167; 2018, № 10, ст. 1494; № 24, ст. 3530; № 36, ст. 5634; № 46, ст. 7052; № 49, ст. 7600; № 53, ст. 8678; 2019, № 1, ст. 31; № 5, ст. 408; № 21, ст. 2563)
Приложение № 2 к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 г. № 585н
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. № 231н (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 29.07.2021 № 64445) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 03.09.2021) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643).
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 № 696н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н.

7.1 Исходы и прогноз

Течение болезни обычно волнообразное, с чередованием периодов обострений и ремиссий. В целом СКВ у детей отличается более острым началом и течением, более ранней и бурной генерализацией и менее благоприятным исходом, чем у взрослых.

При раннем установлении диагноза и длительном лечении 5-летняя выживаемость больных СКВ составляет 95−100%, 10-летняя – более 80%.

Факторы неблагоприятного прогноза: мужской пол; начало заболевания в возрасте до 20 лет; нефрит в дебюте заболевания; диффузный пролиферативный нефрит (IV класс); атрофия канальцев в биоптатах; снижение клиренса креатинина; выявление фибриноидного некроза; интерстициальный фиброз; артериальная гипертензия; высокие титры АТ к ДНК и низкая концентрация С3; наличие волчаночного антикоагулянта, криоглобулинемии; присоединение инфекции; поражение ЦНС; значительное повышение индекса SLICC/ACR Damage Index с 1-го по 3-й годы болезни; тромбоз [6,35,39,317].

Системная красная волчанка
Код: 606 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

2. Диагностика

Обследование пациентов с подозрением на системную красную волчанку

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные исследования

2.4 Инструментальные исследования

2.5 Иные исследования

Критерии установления диагноза «Системная красная волчанка»

Обследование пациентов с подозрением на антифосфолипидный синдром

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Лечение системной красной волчанки без волчаночного нефрита, антифосфолипидного синдрома и гемофагоцитарного синдрома

3.1.2. Лечение системной красной волчанки с волчаночным нефритом

4. Реабилитация

5. Профилактика

5.1. Профилактика

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Показания к госпитализации и выписке пациентов

6.2. Нормативные правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с системной красной волчанкой

7. Дополнительная информация

7.1 Исходы и прогноз

Системная красная волчанкаКод: 606 • Редакция: 3

Обследование пациентов с подозрением на системную красную волчанку

Критерии установления диагноза «Системная красная волчанка»

Обследование пациентов с подозрением на антифосфолипидный синдром

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Лечение системной красной волчанки без волчаночного нефрита, антифосфолипидного синдрома и гемофагоцитарного синдрома

3.1.2. Лечение системной красной волчанки с волчаночным нефритом

5.1. Профилактика

6.1. Показания к госпитализации и выписке пациентов

6.2. Нормативные правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с системной красной волчанкой

7.1 Исходы и прогноз

Системная красная волчанка
Код: 606 • Редакция: 3